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208. GOLPE DE CALOR O. Agudo. M.P. Anguiano Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Garca Orcoyen de Estella INTRODUCCIN La temperatura corporal es el resultado del balance entre la produccin (actividad muscular y reacciones metablicas) y la prdida de calor (radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin). Los trastornos por el calor, son el resultado del fracaso de los mecanismos fisiolgicos que mantienen la temperatura corporal ante una sobrecarga importante de calor interna ambiental. CONCEPTO Se denomina hipertermia a una elevacin de la temperatura corporal por encima de lo normal a causa de una alteracin de la termoregulacin, de forma que la produccin de calor por el organismo supera a la cantidad que se puede perder. Las tres urgencias por calor que vamos a ver son los calambres musculares, agotamiento por calor y el golpe de calor. ETIOLOGA 1. Aumento de la produccin de calor Ejercicio Fiebre Tireotoxicosis y feocromocitoma Drogas alucingenas Anfetaminas 2. Disminucin de la prdida de calor Altas T ambientales con alto grado de humedad Deshidratacin Falta de aclimatacin Edad avanzada Enfermedades SNC, cardiovasculares, renales y pulmonares Alteraciones de la piel Frmacos: anticolinrgicos, diurticos, butirofenonas, betabloqueantes, fenotiacinas. CALAMBRES POR CALOR Se produce tpicamente en jvenes que realizan un ejercicio fsico intenso y que reponen las prdidas por sudoracin slo con lquidos. Diagnstico: espasmos dolorosos de la musculatura estriada + hiponatremia aislada. Pruebas complementarias: en algunos casos bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, CPK y calcio. Tratamiento: reposo en ambiente fresco + reposicin de lquidos con sal (si domicilio 3 litros limonada alcalina; si ingreso 3 litros SSF 0.9%). Criterios de ingreso: sintomatologa intensa; Sodio < 130 sin fiebre, normotenso y funcin renal normal. AGOTAMIENTO POR CALOR Tpico de individuos que sin estar aclimatados, realizan una intensa actividad muscular expuestos durante horas das a T ambientales elevadas. Prdidas aumentadas de agua libre, por lo que la deshidratacin es hipernatrmica con hemoconcentracin. Clnica: sudoracin profusa, debilidad muscular, hipotensin, taquicardia, cefalea, vmitos, diarrea. Se distingue del golpe de calor porque la funcin mental est conservada Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica (iones, urea, creatinina, glucosa, CPK y calcio), iones en orina, ECG y gasometra arterial. Tratamiento: reposo en ambiente fresco + rehidratacin por va oral si domicilio por intravenosa si ingreso (suero fisiolgico 9% y suero glucosado 5%).

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Criterios de ingreso: anciano con deshidratacin importante, sntomas neurolgicos, sntomas que no ceden con rehidratacin T > 38-39C. GOLPE DE CALOR Es la forma ms severa de los sndromes relacionados con el calor aunque afortunadamente la menos frecuente. Debido al fallo de los mecanismos de eliminacin de calor, se produce un aumento extremo de la temperatura corporal acompaado de anhidrosis. A temperatura > 41C comienza a aparecer dao en los tejidos. Clasificacin: Forma clsica tras exposicin en ambientes excesivamente calurosos, en 1-2 das presenta MEG, fatiga, nauseas y vmitos. Forma post-ejercicio en paciente joven tras ejercicio intenso estado confusional y prdida de conciencia. Mejor pronstico que la forma clsica. Clnica: Neurolgico: desde disminucin del nivel de conciencia, irritabilidad hasta coma profundo. A la exploracin signos de descerebracin, crisis oculogiras, anomalas pupilares y signos de disfuncin cerebelosa. Hiperreflexia arreflexia con Babinski (+). Convulsiones por hemorragia edema cerebral. La mayora transitorias y revierten con el enfriamiento. Hemodinmica: en jovenes sin patologa cardaca respuesta hiperdinmica (gasto cardaco aumentado y resistencias sistmicas disminuidas). En ancianos cardiopata previa respuesta hipodinmica (gasto cardaco disminuido, resistencias y PVC aumentadas). Hematolgicas: petequias, equimosis y datos compatibles con CID. Respiratorio: SDRA por dao endotelial directo y EAP por disfuncin miocrdica. La hiperventilacin es frecuente con alcalosis respiratoria. Renal: IRA (10%) por lesin trmica directa sobre el tbulo + por deshidratacin e hipotensin arterial. Digestivo: nuseas, vmitos y diarreas. En el 80% evidencia analtica de dao heptico directo por calor. Msculo-esquelticas: mialgias, calambres, rabdomiolisis con aumento notable de CPK y mioglobinuria. Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, iones en orina, ECG y Rx de trax. Si no existe otra causa de alteracin del nivel de conciencia solicitaremos hemocultivos, urocultivo, txicos en orina, puncin lumbar y TAC craneal. Diagnstico diferencial: S. Hipertrmicos (hipertermia maligna, S. neurolptico maligno). Enfermedades SNC (hemorragia cerebral, hidrocefalia aguda). Enf. Endocrinas (coma diabtico, feocromocitoma, crisis tiroidea). Enf. Infecciosas (meningitis, encefalitis, leptospirosis, ttanos, sepsis). Tratamiento: Enfriamiento externo: desnudar al paciente, bolsas de hielo en axilas, ingles y cuello. Cubrir con sbanas toallas hmedas. No son tiles los antipirticos (alterados mecanismos termoreguladores). Enemas fros, lavado gstrico con suero fro y soluciones intravenosas a baja temperatura. Se deben evitar los escalofros durante el enfriamiento: clorpromacina 10-25 mg IV diacepam 5-10 mg IV. Masaje con el objetivo de favorecer el retorno de sangre perifrica enfriada y disminuir la vasoconstriccin provocada por el fro. Oxigenoterapia, permeabilidad de la va area e intubacin orotraqueal si precisa. Reposicin de lquidos: suero salino fisiolgico 0.9% Ringer lactato. Frmacos inotrpicos si precisa. Factores de mal pronstico: T rectal > 42.2C.

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GOT > 1000. Hiperpotasemia y acidosis lctica. Coagulopata. IRA. Criterios de ingreso: todo paciente que ha sufrido un golpe de calor debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos. En casos de hipertermia leve sin alteraciones neurolgicas pueden ingresar en Observacin de Urgencias.

BIBLIOGRAFA 1. Yarbrough B, Vicario S. En: Rosen. Medicina de Urgencias. Conceptos y prctica clnica. 5 Edicin. Madrid: Elsevier Science SA, 2003; Volumen 3; 1997-2009. 2. Bjar A, Bonet A. Golpe de calor. En: Montejo JC et al, eds. Manual de Medicina Intensiva. 2 Edicin. Madrid: Ediciones Harcourt SA, 2001; 508-512. 3. Rodriguez Sanchez R, Rivilla Marugn L, Julin Jimenez A. Urgencias por calor. En: Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 2 Edicin. Bayer Healthcare, 2005; 1197-1202. 4. Sanchez Morillas L, Moya Mir MS. Agentes fsicos irritantes y animales: Hipertermia. En: Normas de actuacin en Urgencias. 3 Edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2005; 567-572.

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