REFLUJO GASTROESOFAGICO

El reflujo gastroesofgico (RGE) fisiolgico o patolgico es un trastorno muy frecuente en la consulta clnica, y su valoracin exacta es difcil por el gran espectro clnico de sus manifestaciones y porque muchos pacientes son automedicados; por lo tanto su verdadera incidencia es difcil de evaluar por una compleja relacin patologa / sntoma y depende del perfeccionamiento de los mtodos y criterios diagnsticos. En nuestro pas no se han encontrado estudios realizados en poblacin general, pero los datos en otros pases estiman que la prevalencia de los sntomas indicativos de ERGE vara entre un 10 y un 50%. En un consenso latinoamericano se la define asi: es una afeccin recurrente, relacionada con el reflujo retrgrado del contenido gstrico, con o sin contenido duodenal, hacia el esfago. Presenta un variado espectro de sntomas que pueden alterar la calidad de vida del paciente y puede presentarse con o sin dao tisular. El esfnter esofgico inferior (EEI) regula el flujo de alimentos entre el esfago y el estmago. Ahora est claro que tanto el msculo liso intrnseco del esfago distal, como el msculo esqueltico del diafragma crural constituyen el mecanismo de esfnter en el extremo inferior del esfago. Ms an, en sujetos normales y pacientes con reflujo gastroesofgico la relajacin transitoria de ambos esfnteres, ms que la disminucin de la presin del EEI, es el principal mecanismo fisiopatolgico implicado. Otros mecanismos asociados son: factores cidos (alteracin del aseo esofgico, pH esofgico inadecuado y factores gstricos), factores ambientales y constitucionales (obesidad y sobrepeso, posicin corporal postprandial, hbitos alimentarios, tabaquismo, consumo de frmacos relacionados al RGE), entre otros (infeccin por Helicobacter pylori, estrs, embarazo, enfermedades del tejido conectivo, reflujo postquirrgico, etc).

ANATOMA
El hiato esofgico del diafragma se encuentra localizado a la izquierda de la lnea media a nivel de la dcima vrtebra torcica; es un anillo musculotendinoso compuesto por fibras de los pilares derecho e izquierdo del diafragma, que provienen de la cara anterior y disco intervertebrales de las cuatro primeras vrtebras lumbares, rodean la aorta y el esfago y se insertan en el centro tendinoso del diafragma.

EPIDEMIOLOGA
Se ha estimado que aproximadamente un 36% de la poblacin presentan pirosis al menos una vez al mes. La prevalencia del reflujo patolgico, en los pases occidentales, de aproximadamente un 5%. La prevalencia de la ERGE es difcil de estimar debido a la ausencia de una prueba o patrn diagnstico de referencia (gold standard).

FISIOPATOLGIA
Los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en esta entidad incluyen elementos defensivos que se oponen al ascenso del contenido gstrico, representados por la barrera antirreflujo, y el clearence o aclaramiento esofgico mediante la peristalsis primaria y secundaria, y la secrecin salival. Existen estructuras en la pared del esfago que favorecen la neutralizacin del cido. El ascenso del contenido gstrico es favorecido por la distensin gstrica y la presin intraabdominal que es positiva con respecto a la torcica. La barrera antireflujo est formada por el esfnter esofgico inferior (EEI) y fibras crurales del diafragma las cuales actan como un auxilio en el mecanismo de cierre; ste se pone en juego cuando la presin del EEI es sobrepasada como en casos de aumentos bruscos de la presin intraabdominal por como la tos. Estas contracciones son inhibidas durante la relajacin esfinteriana y el vmito. El tono de reposo del EEI y la contraccin del diafragma crural constituyen los componentes ms importantes de la barrera antireflujo. -

CUERPO DEL ESFAGO.

La peristalsis primaria se inicia a partir de la deglucin mediante la actividad coordinada entre la contraccin faringea y la relajacin del EES que permite la transferencia del bolo hacia el esfago. Luego del cierre del EES se inicia una contraccin circular progresiva a lo largo del cuerpo del esfago que permite el pasaje del bolo al estmago a travs de un EEI relajado que luego se cierra con una contraccin sostenida. Para que esta actividad sea efectiva debe existir una adecuada coordinacin entre el cuerpo del esfago y sus esfnteres. Una contraccin peristltica, coordinada y progresiva, ocurre luego de un tiempo o latencia, despus de una deglucin y requiere de una determinada amplitud para movilizar un bolo. Una latencia anormal puede producir contracciones rpidas o simultneas y la falta de regulacin en la amplitud genera contracciones pequeas o ineficaces como ocurre en la ERGE, o de gran amplitud que pueden asociarse a dolor o disfagia como ocurre en el espasmo difuso del esfago (EDE) y en nutcracker (NT). Una contraccin esofgica es peristltica cuando en un trazado manomtrico se ve como un frente que se mueve en direccin distal. Hay un tiempo de latencia entre el momento de la deglucin y la contraccin esofgica y sta latencia aumenta progresivamente en sentido distal. La peristalsis, entonces, depende de la latencia y su gradiente y de la magnitud de la contraccin.

CLEARENCE ESOFGICO

El cuerpo del esfago es un componente importante del mecanismo antireflujo. Una vez que el reflujo ocurre la eficacia con la cual el material refludo es clareado desde el esfago es el mayor determinante del tiempo de exposicin de la mucosa esofgica y por consiguiente del grado de dao sobre la misma. La peristalsis esofgica primaria es el mayor mecanismo de aclaramiento cido, primero por remover el volumen refludo y luego por transportar la saliva que neutraliza el cido residual. Alrededor del 50% de pacientes con ERGE muestran un clearence esofgico anormalmente lento. La peristalsis secundaria gatillada por distensin esofgica es el evento inicial en alrededor del 40% de los episodios de reflujo en normales y parece ser particularmente importante durante el perodo nocturno, siendo el evento inicial en el 80% de los episodios de reflujo que ocurren en ste perodo. La peristalsis secundaria ocurre menos frecuentemente,17%, en respuesta al reflujo en pacientes con ERGE sugiriendo un defecto en el inicio de sta respuesta en tales pacientes. Diferentes estudios en pacientes con ERGE permiten inferir que ste grupo muestra significativas anormalidades en la respuesta del esfago a la distensin incluyendo un defecto en el inicio de la peristalsis secundaria y una debilidad en las contracciones esofgicas, las cuales se relacionan con el grado de severidad de la ERGE.

FACTORES DE RIESGO
La edad y segn algunos estudios el ser varn son factores de riesgo de ERGE. La mayor prevalencia que existe en los pases occidentales no permite confirmar la raza como factor de riesgo, ya que los factores ambientales podran tener su papel. Los hbitos higinico-dietticos no parece que sean factores de riesgo dominantes en la ERGE. Tanto la dieta grasa, como los dulces, la cebolla cruda y las especias, la cafena y los ctricos, presentan en los estudios realizados hasta ahora datos contradictorios y una evidencia cientfica dbil. Las bebidas carbonatadas y las comidas copiosas son factores de riesgo con una evidencia moderada y poco concluyente para la aparicin de reflujo posprandrial. El consumo de alcohol y el de tabaco presentan como factores de riesgo una evidencia cientfica dbil, obtenindose resultados contradictorios en diferentes estudios. El ejercicio fsico, y en particular la carrera a pie, se considera un factor de riesgo provocador de sintomatologa de ERGE con una evidencia cientfica dbil. Los estudios muestran que el ejercicio puede provocar un aumento de las relajaciones transitorias del EEI. Los sntomas de la ERGE interrumpen el sueo en una minora de los pacientes. Parece haber datos para afirmar que el hecho de dormir sobre el lado izquierdo comporta un menor grado de reflujo que el observado cuando se adopta la posicin contraria. Este hecho podra atribuirse a que la unin

gastroesofgica se sita por encima del nivel del jugo gstrico en la posicin de decbito lateral izquierdo. Se han relacionado varios indicadores del estrs psicolgico y enfermedades psiquitricas, con sntomas de la ERGE. La obesidad ha sido clsicamente descrita como un factor de riesgo para el desarrollo de la ERGE. No obstante, en un reciente estudio se ha demostrado que el reflujo gastroesofgico ocurre independientemente del ndice de masa corporal. Sin embargo, en ocasiones variaciones significativas del peso pueden tener importancia como factor precipitante de los sntomas. La hernia de hiato y su relacin con la ERGE es un tema controvertido. Su presencia es mayor en pacientes con reflujo y, aunque ello no significa que sea la causa de ERGE, puede favorecerla. Existe un grupo heterogneo de medicamentos que pueden provocar reflujo, ya que producen disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior. El consumo de cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroides (AINE) est asociado con erosiones esofgicas o con el desarrollo de estenosis, aunque su contribucin en la patogenia de la ERGE y sus complicaciones no est aclarada.

SINTOMATOLOGA
La pirosis (sensacin de ardor o quemazn que surge del estmago o bajo trax y que asciende hacia el cuello) y la regurgitacin cida (el retorno sin esfuerzo del contenido gstrico al esfago y frecuentemente a la boca) se consideran los sntomas ms comunes de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). En el Genval Workshop Report se han revisado tambin otros aspectos que se han de tener en cuenta al realizar la historia clnica sobre reflujo: La ERGE tiene gran probabilidad de estar presente cuando la pirosis ocurre dos o ms das por semana. Los sntomas ocurren predominantemente despus de las comidas. Los sntomas raramente despiertan al paciente, aunque s pueden afectar al sueo de un grupo minoritario de ellos. En ausencia de lcera pptica crnica o esofagitis por reflujo, los sntomas abdominales superiores y retroesternales inferiores que mejoran con anticidos probablemente son debidos a la ERGE. Aquellos pacientes que presentan sntomas que sugieren ERGE complicada (disfagia, odinofagia, sangrado, prdida de peso, etc.) deberan ser sometidos a endoscopia.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

ENDOSCOPIA.

La endoscopia es la tcnica de eleccin para evaluar la presencia de esofagitis, pero su sensibilidad en el diagnstico de ERGE es baja. En ms del 50% de los pacientes que padecen pirosis dos o ms veces por semana no se encuentran lesiones endoscpicas de esofagitis (erosiones o ulceraciones). Tampoco existe una buena correlacin entre la intensidad o frecuencia de los sntomas de ERGE y la gravedad de las lesiones endoscpicas. La indicacin de una primera endoscopia cuando se requiere un tratamiento prolongado, si hay fracaso teraputico o los sntomas de ERGE son recurrentes, es un tema controvertido, y no se han encontrado estudios que apoyen o desaprueben su realizacin. Los miembros del Genval Workshop Report, por consenso y justificado por el hecho de que estos pacientes en algn momento requerirn una endoscopia, aconsejan su realizacin temprana. La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda la realizacin de la endoscopia en las siguientes situaciones: presencia de disfagia u odinofagia, sntomas que persisten o progresan a pesar del tratamiento, sntomas extraesofgicos de ERGE, sntomas esofgicos en pacientes inmunodeprimidos, presencia de masas, estenosis o lceras en un esofagograma previo y/o presencia de hemorragia digestiva o anemia ferropnica. Respecto a los hallazgos encontrados en la endoscopia se han de considerar diversos aspectos: Las amplias variaciones inter e intraobservador hacen que la presencia de eritema, edema o friabilidad esofgica sean poco valorables en el diagnstico de la esofagitis por reflujo. Un resultado con estos cambios mnimos debera considerarse como de endoscopia normal.

RADIOLOGA.

Su empleo en la ERGE es cada vez ms restringido. Es til en la valoracin de segmentos estenticos largos e infranqueables con el endoscopio y en el diagnstico de hernia hiatal. Pero ni los episodios fluoroscpicos de reflujo tienen valor diagnstico, ni el hallazgo de una hernia de hiato implica la existencia de enfermedad por reflujo.

PH-METRA DE 24 HORAS.

Permite efectuar una correlacin temporal entre los episodios de reflujo, sus posibles desencadenantes y los sntomas que percibe el paciente. La pH-metra de 24 horas debe restringirse a casos especiales o atpicos en que no es posible establecer el diagnstico por otros mtodos.

MANOMETRA ESOFGICA.

Posibilita la deteccin y diagnstico de trastornos motores esofgicos, y la medida de la longitud y el tono del EEI. Al aportar informacin sobre la funcin propulsiva del esfago permite conocer su capacidad de aclaramiento. En pacientes que van a someterse a ciruga antirreflujo es esencial para descartar un trastorno motor primario. No se debe ignorar que la existencia de una presin media del EEI en valores normales (entre 15 y 30 mmHg) no descarta la existencia de reflujo.

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms habituales asociadas a la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) son: estenosis esofgica, lcera esofgica, hemorragia digestiva, esfago de Barrett y ms raramente adenocarcinoma de esfago. El reflujo crnico se ha considerado una causa importante del esfago de Barrett (metaplasia intestinal de la mucosa escamosa del esfago distal). La prevalencia estimada en la bibliografa para el esfago de Barrett, en pacientes con ERGE que precisaron endoscopia, ha sido de un 12%, aunque recientes publicaciones apuntan a una sobreestimacin por diferentes sesgos de publicacin, rectificndola hacia un 3-4% para pacientes no seleccionados39. El esfago de Barrett se ha asociado a un incremento de riesgo del adenocarcinoma de esfago, que se estima entre un 0,5 y un 1% anual. Hasta ahora los sntomas de ERGE no se consideraban factores de riesgo importantes para el adenocarcinoma esofgico. No obstante, los resultados de un reciente estudio poblacional que reproduce los datos previos de un pequeo estudio confirman que la mayor intensidad y la duracin de los sntomas de la ERGE son factores de riesgo para el desarrollo del adenocarcinoma de esfago, de forma independiente del esfago de Barrett. Este riesgo aumenta con la frecuencia, la gravedad y la duracin de los sntomas. La incidencia del adenocarcinoma de esfago, la complicacin ms temida de la ERGE, ha aumentado durante las ltimas dos dcadas en Europa y Estados Unidos. A pesar de este aumento, si nos limitramos a hombres mayores de 40 aos, con sntomas tan importantes como para tener un riesgo 20 veces mayor de desarrollar un adenocarcinoma de esfago, un mdico tendra que realizar 1.400 endoscopias en un ao para detectar un solo caso de esta neoplasia. En el futuro podra perfilarse algn subgrupo de pacientes con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones, y por tanto con la necesidad de un seguimiento diagnstico ms estrecho.

TRATAMIENTO
Los principios de un tratamiento racional parten de la fisiopatologa de la enfermedad. Con este criterio el tratamiento mdico consiste en medidas generales (estilo de vida e higinico-

dietticas) y en los distintos frmacos disponibles, cuyo efecto teraputico se deriva de su capacidad para potenciar los mecanismos defensivos del reflujo gastroesofgico y/o para interferir con los elementos agresivos de ste, en concreto la secrecin cida gstrica. Los objetivos teraputicos son los siguientes: remisin de los sntomas, curacin de las lesiones, resolucin y prevencin de las complicaciones, evitar la recidiva, mejorar la calidad de vida, minimizar los efectos adversos del tratamiento y maximizar los recursos.

ESTILO DE VIDA.

Las medidas generales que podran tenerse en cuenta, sobre todo si desencadenan alguna sintomatologa de ERGE, son: Ayudar al paciente a que detecte qu alimentos originan con mayor frecuencia el reflujo y evitar su consumo. Evitar que las comidas sean copiosas. Evitar el sobrepeso. Evitar el tabaco. Evitar las bebidas alcohlicas. Evitar las bebidas carbonatadas, con cafena, ctricos y zumos. Evitar el ejercicio fsico intenso si le desencadena sntomas. Dormir con la cabecera elevada y/o sobre el lado izquierdo en caso de predominio nocturno de los sntomas. Evitar el decbito las 2-3 horas que siguen a las comidas para disminuir la exposicin cida del esfago en caso de predominio nocturno de los sntomas. Evitar en lo posible los medicamentos que desencadenan el reflujo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

Los frmacos disponibles para uso clnico se pueden diferenciar, segn su accin farmacolgica, en dos grandes grupos: los que actan sobre la secrecin cida gstrica (anticidos, alginatos y antisecretores) y los que activan la motilidad digestiva (procinticos). En este momento, se distinguen tres tipos de tratamiento mdico de la ERGE: el emprico, el de los pacientes sin esofagitis y el de los pacientes con esofagitis. Para los diferentes tipos de tratamientos evaluados, los ensayos clnicos han tenido en cuenta, segn proceda, las siguientes medidas de resultados: la remisin de sntomas, la curacin de la esofagitis, la prevencin de las recurrencias y la prevencin de complicaciones. Actualmente se estn probando nuevas alternativas de tratamiento: el intermitente y a demanda. Estos tratamientos se basan en la administracin del frmaco para el control de los sntomas segn la necesidad del paciente. Buscan tanto la comodidad y el beneficio del paciente como incrementar la relacin coste-efectividad. Estas alternativas son estrategias simples que podran ser fcilmente aplicables en atencin primaria.

1. ANTICIDOS Y ALGINATOS.
Actan neutralizando la secrecin cida y durante muchos aos han sido los frmacos ms utilizados. Algunos ensayos clnicos, aunque no todos, han demostrado que los anticidos y los alginatos, solos o combinados entre ellos, son ms efectivos que el placebo para el control puntual de los sntomas leves. No existe evidencia sobre su impacto en la curacin. Los antagonistas H2 consiguen una mejora de los sntomas de la ERGE ms rpida y eficaz que los anticidos, y han relegado a stos y a los alginatos, incluso en la administracin a demanda.

2. ANTISECRETORES.
Existen dos tipos de agentes inhibidores de la secrecin cida gstrica: los antagonistas H2, que bloquean el receptor de histamina de la clula parietal, y los IBP, que actan sobre la bomba de protones celular bloqueando la enzima H+/K+ATPasa.

3. ANTAGONISTAS H2.
Los frmacos disponibles son: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y raxatidina. Son bien tolerados, y es muy raro que tengan que suprimirse por presentar efectos secundarios. En conjunto, se consideran frmacos seguros, habindose aceptado su comercializacin para libre dispensacin. Los antagonistas H2, comparados con placebo, benefician a los pacientes con sntomas de ERGE, a los que no se les ha realizado endoscopia o sta es negativa, en el tratamiento a corto plazo51. Este beneficio se observa en la remisin de los sntomas y en su mejora global. Los ensayos clnicos publicados posteriormente evaluando dosis de ranitidina inferiores a las convencionales (25-125 mg) muestran resultados similares. Los antagonistas H2, comparados con el placebo, tambin presentan en su conjunto un beneficio superior para la curacin de la esofagitis (grado II a IV de Savari-Miller). Aumentar la dosis de antagonistas H2 (ranitidina) a dosis superior a la estndar no ha demostrado ningn beneficio. No se han encontrado ensayos clnicos que comparen los antagonistas H2 versus placebo en la prevencin de las recidivas ni de las complicaciones.

4. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.

En el momento actual se dispone de cuatro frmacos: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol, a los que se aadir el esomeprazol. Los IBP pueden presentar algunas interacciones medicamentosas y mnimos efectos adversos. Los IBP, comparados con placebo, benefician a los pacientes con sntomas de ERGE, a los que no se les ha realizado endoscopia o sta es negativa. Este beneficio se observa en la remisin de los sntomas a corto plazo y en su mejora global. La utilizacin de los IBP a demanda, y con resultados a 6 meses, segn los ensayos clnicos, realizados con omeprazol y esomeprazol, han demostrado ser eficaces. El tratamiento intermitente con IBP en pacientes con sntomas a los que no se les ha realizado endoscopia o sta presenta una esofagitis leve, durante un seguimiento a 12 meses, es moderadamente eficaz y coste-efectivo. No se han encontrado ensayos que comparen el tratamiento con IBP intermitente con el continuo. Un estudio de coste-efectividad concluye que el tratamiento emprico con IBP seguido de tratamiento a demanda/intermitente es ms coste-efectivo en pacientes con ERGE no complicada. No obstante, los ensayos realizados apuntan que el omeprazol a la dosis diaria de 20 mg es superior a la de 10 mg, mientras que lansoprazol resulta igual a la dosis de 15 mg y de 30 mg al da.

5. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES FRENTE A ANTAGONISTAS H2.

Los IBP, comparados con los antagonistas H2, en los pacientes tratados de forma emprica han demostrado, en el tratamiento de los sntomas a corto plazo, ser ms efectivos. En estudios posteriores se confirma la eficacia de los diferentes IBP sobre los antagonistas H2. Los IBP, comparados con los antagonistas H2, tambin son ms beneficiosos en la curacin de la esofagitis (grado II a IV de Savari-Miller). Los resultados de los ensayos clnicos publicados posteriormente muestran resultados similares. Los IBP, comparados con los antagonistas H2, son ms eficaces en los pacientes que por su esofagitis importante requieren, a pesar de la curacin de los sntomas, un tratamiento de mantenimiento y control de las recurrencias.

6. PROCINTICOS.
En este grupo se incluyen metoclopramida, domperidona, cisaprida y cinitaprida, pero ha sido la cisaprida el ms utilizado y estudiado. La indicacin de estos frmacos se basa en su capacidad para estimular la motilidad esofagogstrica, aumentar el tono del EEI y acelerar el vaciamiento gstrico. La cisaprida se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la ERGE tanto en los pacientes con o sin esofagitis, y su efecto es comparable al de los antagonistas H2.

No hay relacin entre la dosis de cisaprida y su respuesta clnica. El tratamiento de mantenimiento con cisaprida ms un antagonista H2 es mejor que con cualquiera de los dos por separado, pero es menos eficaz que con un IBP. El resto de procinticos (metoclopramida, cinitaprida, cleboprida, domperidona) han demostrado un cierto efecto, sobre todo para mejorar los sntomas de reflujo, aunque con un mayor nmero de efectos secundarios en el sistema nervioso central. La evidencia es muy limitada como para recomendar su uso, tanto de forma aislada como asociados a los antagonistas H2, y son necesarios ms estudios para valorar su verdadero papel tras las nuevas directrices para el uso de la cisaprida. Aunque basndonos en la observacin clnica, algunos autores sugieren que los procinticos podran ser de especial utilidad en los casos en que el sntoma dominante sea la regurgitacin, no disponemos de estudios hasta la actualidad que avalen esta afirmacin. La utilizacin de cisaprida ha ocasionado importantes efectos adversos cardiovasculares en algunos pacientes (arritmias ventriculares). Se aconseja evitar su administracin concomitante con frmacos que prolonguen el intervalo Q-T (especialmente antifngicos y antimicrobianos, como fluconazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol, claritromicina y eritromicina).

TRATAMIENTO QUIRRGICO.

El tratamiento quirrgico tiene como objetivo reconstruir una barrera antirreflujo. La tcnica quirrgica ms ampliamente aceptada es la funduplicatura, que consiste en reforzar la funcin del cardias, arropando la parte superior del estmago (gastric fundus) alrededor de la porcin inferior del esfago. El abordaje de la intervencin quirrgica puede ser por la va abierta o clsica o por va laparoscpica. Actualmente, las posibles indicaciones de la ciruga son el fracaso de la medicacin (recurrencias frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacolgico) y/o el deseo expreso del paciente. Se acepta que la funduplicatura obtiene los mejores resultados a largo plazo, y por ello es la tcnica preferida. Las funduplicaturas totales y las parciales, en ensayos no controlados, obtienen resultados positivos, con un porcentaje de xito prximo al 90% a 10 aos, en el control de los sntomas de la ERGE, exposicin al cido y ausencia de lesiones endoscpicas. Se ha observado que la experiencia del cirujano en relacin con la tcnica aplicada es determinante en los resultados de la ciruga antirreflujo, tanto a corto como a largo plazo. A la hora de valorar la ciruga para un paciente es conveniente tener informacin sobre la morbimortalidad local, pues tendremos datos ms exactos acerca de los riesgos de someterse a una determinada intervencin en nuestro hospital de referencia.

Existen pocos ensayos que comparen, sobre todo a largo plazo, el abordaje convencional frente a la va laparoscpica, tanto en el control de sntomas (en principio igual de efectivas) como el coste-beneficio, y los resultados por el momento no son concluyentes. Aunque no existe suficiente informacin acerca de los beneficios a largo plazo del tratamiento quirrgico comparado con el mdico, en pacientes con esofagitis, los datos preliminares apuntan hacia una efectividad similar. En un ensayo aleatorizado en pacientes con ERGE y esofagitis se compar el tratamiento mdico a largo plazo con IBP (omeprazol) frente a la ciruga antirreflujo practicada por va convencional. Los resultados a 3 aos y a 5 aos mostraron una efectividad y un impacto favorable sobre la calidad de vida ligeramente superiores para la ciruga, pero similares si se ajustaba la dosis de omeprazol hasta 40-60 mg/da. Recientemente, un estudio ha aportado resultados a largo plazo (12 aos), concluyendo que ambos previenen de manera similar la estenosis y el adenocarcinoma de esfago. Una gran parte de los pacientes de este estudio, todos con ERGE grave, continuaban necesitando tratamiento mdico 10 aos despus (62% de los sometidos al tratamiento quirrgico y 92% de los del grupo de tratamiento mdico). No se dispone de ensayos clnicos con pacientes sin esofagitis, ni en relacin con la prevencin de las recurrencias ni de las complicaciones. La mortalidad operatoria es generalmente inferior al 0,5%, y no est relacionada con el tipo de intervencin realizada. El riesgo de someterse a este tipo de intervencin quirrgica es mayor que el de presentar un adenocarcinoma esofgico, incluso en la poblacin de alto riesgo. La morbilidad global de grupos con amplia experiencia en este tipo de intervenciones es cercana al 5%, incluyendo complicaciones mdicas y quirrgicas, y los sntomas referidos por los pacientes despus de la correccin quirrgica son escasos, pero de diversa ndole (disfagia, imposibilidad de eructar), imposibilidad de vomitar, plenitud posprandial, saciedad precoz, dolores abdominales o torcicos y aerofagia o incremento del meteorismo)

HERNIA HIATAL
La hernia hiatal es una condicin adquirida que constituye uno de los diagnsticos endoscpicos ms frecuentemente realizados, aunque el sobrediagnstico no es infrecuente. Se presenta generalmente en forma asintomtica o con sntomas inespecficos y cuando hace manifestaciones clnicas, stas son principalmente debidas a reflujo gastroesofgico (RGE). Se pueden presentar complicaciones ya sea secundarias al reflujo cido o al encarcelamiento del estmago en el trax, que puede llegar a comprometer la vida del paciente.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Se define como hernia hiatal el prolapso del estmago proximal hacia el trax a travs del hiato esofgico del diafragma. La hernia hiatal es una condicin esencialmente adquirida que no slo es la ms frecuente de las hernias diafragmticas, sino una de las anormalidades ms frecuentes que afectan el TGI superior. Clsicamente la hernia hiatal se ha clasificado en tres tipos: Tipo I o hernia hiatal por deslizamiento (axial) donde se presenta desplazamiento superior de la unin esfago-gstrica hacia el mediastino posterior. Se denomina hernia por deslizamiento ya que tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior est formada por el estmago. Tipo II o hernia paraesofgica caracterizado por desplazamiento superior del fondo gstrico, anterior y lateral al esfago, con la unin esfago-gstrica localizada en su posicin intraabdominal normal. Tipo III o mixta donde hay desplazamiento superior tanto de la unin esfago-gstrica como del fondo gstrico.

EPIDEMIOLOGA
La incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por 1000 en la poblacin general, la prevalencia exacta es desconocida, lo cual obedece a la diversidad de criterios, principalmente radiolgicos, para la definicin de hernia hiatal. Casi el 90% de las hernias hiatales verdaderas corresponden a las hernias de tipo I, axiales. Las hernias de tipo II, paraesofgicas (3-5%), las tipo III (5%), y tipo IV menos del 1%.

ANATOMA
El hiato esofgico del diafragma se encuentra localizado a la izquierda de la lnea media a nivel de la dcima vrtebra torcica; es un anillo musculotendinoso compuesto por fibras de los pilares derecho e izquierdo del diafragma, que provienen de la cara anterior y discos intervertebrales de las cuatro primeras vrtebras lumbares, rodean la aorta y el esfago y se insertan en el centro tendinoso del diafragma. Aunque existen variaciones anatmicas, se ha encontrado que en ms del 80% de los casos, el hiato esofgico se forma principalmente de fibras del pilar derecho del diafragma. El esfago pasa a travs del hiato esofgico desde el mediastino posterior hacia el abdomen; en su porcin ms inferior es intraabdominal (1 a 3 cm) y a este nivel est recubierto por dos diferentes capas: el peritoneo visceral y la membrana frenoesofgica. La membrana frenoesofgica o fascia de Laimer, es una capa de tejido conectivo elstico, profundo al peritoneo, que se extiende desde la crura hasta la pared del esfago, tanto por

encima como por debajo del diafragma, y es importante en el mantenimiento del esfnter esofgico inferior (EEI) dentro del abdomen.

ETIOLOGA
Normalmente durante la deglucin se produce un acortamiento esofgico debido a la contraccin de las fibras musculares longitudinales, con lo cual la unin esfagogstrica (UEG) es desplazada en sentido ceflico uno o ms centmetros por encima del hiato diafragmtico, pero por la elasticidad intrnseca de la membrana frenoesofgica, la UEG retorna a su posicin normal por debajo del diafragma al completar la deglucin. Existe entonces un balance entre las fuerzas que empujan el esfago a travs del hiato esofgico y las estructuras de soporte que tratan de mantener la UEG en su posicin anatmica normal. Por el proceso repetitivo y la degeneracin progresiva que puede ocurrir con la edad, adems de otra serie de factores asociados, la elasticidad de la membrana frenoesofgica puede disminuir y como consecuencia, el balance dinmico entre la deglucin y la herniacin puede comprometerse, llevando al desplazamiento superior de la UEG como consecuencia de la mayor presin intrabdominal. Aquellas condiciones que produzcan un incremento repetitivo o sostenido de la presin intraabdominal, tales como ascitis, obesidad y embarazo, pueden contribuir en la formacin de hernia hiatal. La hernia hiatal se ha descrito ms frecuentemente en pases occidentales donde se han implicado como posibles factores la dieta baja en fibra, que conlleva a mayor presin intraabdominal durante la deposicin, y a dieta alta en grasa que produce retardo en el vaciamiento con posterior distensin gstrica. Las hernias paraesofgicas se presentan cuando existe un defecto o debilidad localizada en la membrana frenoesofgica y el hiato esofgico anterior y lateral al esfago.

SINTOMATOLOGA
La mayora de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento son asintomticos. Cuando se hacen manifiestas, la sintomatologa est dada bsicamente por pirosis, regurgitacin y dolor retroesternal, sntomas clsicos del RGE que es la manifestacin ms significante en los pacientes con hernia hiatal. Puede presentarse disfagia generalmente asociada a esofagitis, estenosis pptica, anillo de Schatzki o por la compresin de la crura diafragmtica en la porcin herniada del estmago. El dolor torcico en los pacientes con hernia hiatal puede ser explicado por la asociacin con RGE, aunque otros mecanismos, como desgarro o separacin de la crura diafragmtica por el estmago herniado, o algn grado de isquemia del segmento herniado, pueden contribuir a la presencia del dolor.

Las hernias paraesofgicas en general son asintomticas, incluso cuando alcanzan grandes tamaos. Grandes herniaciones pueden producir dolor retroesternal o disnea por disminucin de la reserva respiratoria. Se puede presentar disfagia secundaria a la compresin esofgica por la hernia o a la rotacin de la UEG dentro del saco herniario. Sntomas de RGE se presentan tambin en un alto porcentaje de pacientes con hernia paraesofgica.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS RADIOLOGA.

En la radiografa de trax se puede evidenciar una masa dependiente de tejidos blandos en el mediastino posterior, con nivel hidroareo en el caso de grandes hernias. Los estudios con medio de contraste baritados son ms exactos si se logra definir la relacin del hiato esofgico del diafragma con la UEG. La presencia de una indentacin por encima del diafragma, lo que usualmente se considera como el sitio de transicin entre el cardias gstrico y el vestbulo esofgico, implica la existencia de una hernia hiatal. Otro hallazgo radiogrfico incluye la presencia de pliegues gstricos en posicin supradiafragmtica. El esofagograma tambin es til para diagnosticar el acortamiento esofgico como ya se mencion. En el caso de hernias paraesofgicas, los estudios con medio de contraste muestran la porcin del fondo gstrico situado por encima del diafragma con la UEG ubicada en posicin normal a nivel del diafragma; adicionalmente puede demostrarse la presencia de un volvulus gstrico. La exactitud de estos estudios en el diagnstico de las hernias paraesofgicas es mayor que para las hernias por deslizamiento, puesto que stas ltimas pueden reducir espontneamente.

ENDOSCOPIA.

Normalmente la unin de la mucosa escamocolumnar (lnea Z), que corresponde aproximadamente a la localizacin de la UEG, se encuentra a menos de 2 cm por encima del hiato diafragmtico, de tal forma que una distancia mayor entre estas estructuras es consistente con la presencia de una hernia hiatal. La posicin del hiato diafragmtico puede hacerse ms evidente durante una inspiracin profunda. En el cuerpo gstrico y con el endoscopio en retroflexin, se puede observar un hiato diafragmtico patuloso, amplio, a travs del cual los pliegues gstricos ascienden hacia la hernia hiatal. Las hernias paraesofgicas se aprecian mejor con el endoscopio en retroflexin, donde se ve el fondo gstrico hernindose a lo largo del esfago, mientras la UEG se mantiene en posicin normal.

Otros estudios como la manometra y pHmetra, no son tiles para el diagnstico de hernia hiatal, pero son de utilidad en el estudio del RGE asociado. La manometra es fundamental para determinar la localizacin, tamao y presin del EEI, como tambin para descartar trastornos de la motilidad esofgica previo al tratamiento quirrgico.

COMPLICACIONES REFLUJO GASTROESOFGICO.

El papel de la hernia hiatal en la patogenesis del RGE ha sido motivo de controversia durante muchos aos. Aunque la hernia hiatal claramente contribuye al RGE en muchos pacientes, es difcil cuantificar su precisa contribucin; adems es evidente que no siempre la hernia hiatal est asociada a RGE y viceversa. La prevalencia de hernia hiatal en pacientes con evidencia endoscpica y radiogrfica de RGE vara entre 63% a 94%, mientras la prevalencia es menor en la poblacin control. En un estudio endoscpico de 670 pacientes, el 63% de los pacientes con esofagitis tenan hernia hiatal comparado con slo el 8% de los pacientes sin esofagitis. En pacientes con ERGE documentado, se ha encontrado adems una relacin directa entre el tamao de la hernia hiatal y el grado de disfuncin del EEI, la duracin de los episodios de reflujo, el aclaramiento cido y por consiguiente con la severidad de la esofagitis. Estudios fisiolgicos han demostrado que la competencia de la UEG depende principalmente de las caractersticas del EEI (presin, longitud expuesta a presin positiva intraabdominal y longitud total) y de la funcin como esfnter extrnseco de la crura diafragmtica. Una deficiencia en cualquiera de estas caractersticas del EEI, estn asociadas con incompetencia de la UEG, independiente de la presencia o no de hernia hiatal. Con el desplazamiento superior de la UEG en las hernias por deslizamiento, el EEI y el esfago distal dejan de estar sometidos a la presin positiva intraabdominal, quedando como nico mecanismo antirreflujo la presin intrnseca del EEI, la cual est frecuentemente disminuida, lo cual predispone al reflujo cido. La funcin como esfnter del diafragma est dada principalmente durante la inspiracin y situaciones de estrs dinmico, como durante la deglucin y en incrementos sbitos de la presin intraabdominal (tos), de tal forma que los episodios de reflujo relacionados a incremento de la presin intraabdominal son ms probables que ocurran en pacientes con hernia hiatal. Adicionalmente, en los pacientes con hernia hiatal, hay compromiso del vaciamiento esofgico, lo cual retarda el aclaramiento cido despus de un episodio de reflujo. La crura diafragmtica en presencia de una hernia hiatal queda ejerciendo su presin alrededor del fondo gstrico, por lo que se produce un atrapamiento de cido en la hernia

hiatal que refluye hacia el esfago con cada episodio de deglucin cuando se relaja el EEI; estos eventos junto con una alteracin de la motilidad esofgica en pacientes con RGE, incrementa el tiempo de contacto con cido del esfago distal, aumentando la probabilidad de desarrollar secuelas por la exposicin prolongada al cido.

SANGRADO.

Sangrado oculto o moderado puede encontrarse hasta en un tercio de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento sintomtica, siendo el sangrado masivo poco frecuente.

VOLVULUS. ACORTAMIENTO ESOFGICO.

El acortamiento esofgico se piensa que sucede como consecuencia de un RGE crnico con cicatrizacin y fibrosis que lleva al acortamiento del esfago tubular. Este acortamiento es identificado radiolgicamente como una hernia hiatal por deslizamiento que no reduce en la posicin de pie o que mide ms de 5 cm entre la crura diafragmtica y la UEG.

OTROS.

Pueden presentarse lesiones polipoideas benignas de caractersticas inflamatorias a nivel de la unin escamocolumnar. El anillo de Schatzki o anillo B consiste de un pliegue mucoso en el esfago distal, dentro de los 3 mm proximal a la unin escamocolumnar, que siempre est asociada con hernia hiatal y constituye una causa de disfagia en estos pacientes.

TRATAMIENTO
Los sntomas asociados a hernia hiatal que son susceptibles de manejo mdico son aquellos debidos a RGE. Las principales modalidades teraputicas incluyen modificacin en el estilo de vida, uso de drogas supresoras de la secrecin cida y agentes proquinticos. Dado que la recada sintomtica es frecuente posterior a la suspensin del tratamiento mdico, lo que obliga a tratamiento de mantenimiento por largos perodos de tiempo, la edad, la aceptacin del paciente a tratamientos prolongados y la aparicin de complicaciones deben ser tenidos en consideracin cuando se compara tratamiento mdico continuo con tratamiento quirrgico definitivo. -

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

FUNDUPLICATURA DE NISSEN

El paciente se coloca en decbito supino, situndose el cirujano entre las piernas del enfermo. El primer ayudante se sita en el lado izquierdo de la mesa y el segundo en el lado derecho de la misma. Habitualmente utilizamos 2 monitores, uno a cada lado de la mesa, para permitir que todo el equipo trabaje con comodidad. El material imprescindible para realizar esta intervencin es similar al utilizado en la realizacin de una colecistectoma laparoscpica. A este material hay que aadir, en nuestra opinin, otros elementos que van a facilitar la consecucin de la operacin, como el uso de una ptica de 30, un separador heptico y un sistema de coagulacin por ultrasonidos (Autosonix- TYCOautosuture).

Tras realizar un neumoperitoneo, habitualmente con aguja de Verres hasta alcanzar una presin intrabdominal de 10-12 mmHg, colocamos 5 trcares operatorios, 4 de ellos de 10 mm y uno de 5 mm. La colocacin de los trcares, por encima del ombligo, como propone Bailey, se realiza en forma de "w" invertida: un primer trcar supraumbilical para la ptica, en lnea media, a 1/3 de la distancia del ombligo a la apfisis xifoides. Otros dos trcares laterales a ste, en la lnea media clavicular y en posicin ms proximal, y otros dos, justo debajo de ambos rebordes costales y laterales a los anteriores (fig. 1). Actualmente estamos utilizando un sistema de fijacin para instrumental laparoscpico con el cual mantenemos fija la ptica y el separador del hgado, lo que permite realizar la intervencin sin la necesidad de un segundo ayudante. En este caso estamos modificando el trcar lateral derecho a una posicin subxifoidea. Los trcares laterales al de la ptica estn en una posicin ms ceflica que este, con la finalidad de evitar que en hernias muy grandes los instrumentos laparoscpicos queden cortos para efectuar la diseccin. Una vez introducidos los trcares, el paciente se coloca en posicin de antiTrendelemburg posicin de Fowler, aproximadamente unos 20-30. Vamos a dividir la intervencin en seis tiempos operatorios, los que nos permitir explicar el procedimiento de una forma sencilla y prctica. 1.- Exposicin y diseccin del pilar derecho. Hay que conseguir una buena exposicin de la regin medial del hiato esofgico. Esto se logra con el desplazamiento del hgado, hacia arriba (separador heptico en trcar lateral derecho o en regin subxifoidea), y con una pinza atraumtica (trcar lateral izquierdo) que traccione del estmago, al nivel del ngulo de Hiss. El primer paso para exponer el pilar derecho y el hiato esofgico consiste en la incisin del epipln menor y del

peritoneo anterior, del ligamento freno-gstrico, hasta localizar el pilar izquierdo. Esto se puede realizar con electrocauterio o mejor (ms hemosttico), con el sistema de coagulacin por ultrasonidos (Autosonix-TYCO-AutoSuture). (fig.2). Una vez expuesto el pilar derecho hay que disecarlo de forma atraumtica, hacia la unin de ambos pilares. Esto es muy importante, ya que permite una correcta liberacin del espacio retroesofgico. 2.-Diseccin del espacio retroesofgico. Una vez localizada la unin del pilar derecho con el pilar izquierdo, se realiza una diseccin cuidadosa, atraumtica, y siempre con visin directa del espacio retroesofgico. Se debe respetar el nervio vago posterior. Para este tiempo operatorio utilizamos dos pinzas atraumticas (trcares mediales, laterales y en posicin ceflica del trcar de la ptica), que de forma progresiva van abriendo este espacio. Para una mejor visin puede ser necesario recolocar la pinza atraumtica que desplazaba a la izquierda la unin cardioesofgica. En este caso desplaza hacia arriba y lateralmente a la izquierda el esfago. Realizada la apertura retroesofgica, hay que ampliarla. Aunque se puede realizar de varias formas y con algunos instrumentos (retractores), nosotros lo realizamos con la ayuda de un dren de penrose, que pasamos por detrs del esfago para poder traccionar hacia arriba y hacia la izquierda, exponiendo de este modo los pilares. (fig. 3) 3.- Cierre de los pilares. Siempre se deben cerrar los pilares con puntos de material irreabsorbible. No vamos a comentar las distintas tcnicas que existen para la sutura de las mismas. Lo que si es importante es el cierre de los mismos, ya que forman parte del sistema antirreflujo al contraerse y dificultar el reflujo de material gstrico. Se debe tener la precaucin de no cerrar excesivamente los pilares, para ello Sledzianowski utiliza un baln de Fogarty, de 8G (4 ml), para calibrar el cierre evitando otra causa de disfagia. (fig. 4)

4.-Movilizacin del fundus gstrico y paso retroesofgico de la vlvula. Esto es un tema de controversia entre los distintos autores. En la mayora de los casos, una buena diseccin del espacio retroesofgico y del ligamento freno-gstrico es suficiente para permitir un buen paso del fundus sin tensin; este es el caso de la modificacin de Rosseti. En el caso de que existiera tensin en el fundus (no mantiene su posicin una vez pasado por detrs del esfago), se recomienda la seccin de los vasos cortos. Esto se pude realizar

mediante la utilizacin del sistema de coagulacin por ultrasonidos (Autosonix- TYCOautosuture), ayudado en ocasiones de endoclips si el tamao de los vasos lo precisara. Una vez liberado el fundus se pasa por detrs del esfago. Para ello nos ayudaremos de dos pinzas atraumticas. 5.-Fundoplicatura segn tcnica de Nissen. Siempre la fundoplicatura debe ser realizada sobre un tutor, en este caso una sonda de Faucher mayor igual a 50F (aunque algunos autores recomiendan una sonda de 33F). Se aconseja que la vlvula no sea mayor de 2-3 cm., lo que requiere aproximadamente, la colocacin de 2 3 puntos. El punto ms proximal o superior debe unir la porcin anterior del estmago con la pared anterior esofgica y con la vlvula gstrica creada, para evitar deslizamientos del estmago a travs de la misma. Nosotros realizamos los nudos intra corpreos con material de sutura irreabsorbible, aunque existen otras posibilidades de realizar estas suturas, como por ejemplo con puntos extracorpreos. (fig. 5)

6.-Fijacin de la vlvula. Para evitar deslizamientos de la vlvula creada nosotros pensamos que es necesario fijarla al pilar derecho y al diafragma. Pensamos que es una maniobra que puede evitar la posible rotacin de la vlvula, una causa de disfagia postoperatoria, y por otro lado evita la migracin de la vlvula al trax. Solemos dar 2 puntos que unen el pilar derecho con la vlvula y un punto desde el diafragma a la misma en su cara anterior. Para finalizar la intervencin se revisar la hemostasia y se colocar un dren en la regin dependiendo del criterio del cirujano. FUNDUPLICATURA DE TOUPET Esta es la fundoplicatura parcial ms utilizada en Francia. Los pasos de la intervencin son los mismos que para la fundoplicatura de Nissen, salvo que es muy infrecuente la necesidad de seccionar los vasos cortos. En el caso de la tcnica de Toupet la vlvula creada (hemivalva posterior) debe ser fijada con un mnimo de 3 puntos al pilar derecho. Es necesario fijar las paredes de la vlvula a ambos lados del esfago. En este caso la vlvula suele medir de 3-4 cm. FUNDUPLICATURA DE HILL En este caso la intervencin es similar a la intervencin de Nissen. Es necesario cerrar los pilares y se fija la vlvula (en la misma sutura) al ligamento arqueado (orificio artico del

diafragma). No es necesario explicar el riesgo de esta maniobra por lo que se aconseja por prudencia fijarla al pilar derecho.

En el postoperatorio de estas intervenciones no se recomienda la colocacin de una sonda nasogstrica, y aunque puede ser aconsejable la realizacin al da siguiente de un control radiolgico para descartar fugas y/ estenosis, algunos autores no lo creen necesario. Normalmente el paciente suele ser dado de alta al segundo o tercer da.

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