ndice 1. 2. 3. 4. 5.

Introduccin Cerebelo Ganglios Basales Dopamina Tratamientos

1.INTRODUCCIN La enfermedad de Parkinson es una enfermedad descrita por primera vez en el ao 1817 por el mdico ingls James Parkinson que afecta al sistema nervioso en el rea encargada de coordinar el tono muscular, la actividad y los movimientos. Est formado por una combinacin variable de temblor, rigidez, bradicinesia y una alteracin caracterstica de la marcha y de la postura. Los sntomas de la enfermedad de Parkinson se manifiestan a partir de que en una zona del cerebro se produce una importante prdida de neuronas encargadas de controlar y coordinar los movimientos y el tono muscular. La enfermedad de Parkinson es un trastorno crnico y progresivo que se manifiesta por un parkinsonismo idioptico sin que existan signos de otra afectacin neurolgica ms difusa y pertenece a un grupo de trastornos que tienen su origen en la degeneracin y muerte de las neuronas, las clulas del sistema nervioso, por lo que se puede considerar como una enfermedad neurodegenerativa. 1.1 ASPECTOS SOCIALES: La enfermedad de Parkinson suele comenzar en las etapas medias o avanzadas de la vida y conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva. Afecta a todos los grupos tnicos, a los dos sexos por igual y es frecuente, con una prevalencia del 1 a 2% en la poblacin general, y del 2% en las personas mayores de 65 aos. Los signos del parkinsonismo son muy frecuentes en la personas mayores; segn un estudio reciente, un 15% de las personas con edades entre los 65 y los 74 aos, y ms de la mitad de todos los mayores de 85, presentan en la exploracin anomalas compatibles con un trastorno extrapiramidal. A nivel social, el aumento progresivo de la esperanza de vida, sobre todo en los pases ms desarrollados, conllevar a un aumento significativo del nmero de enfermos de parkinson en la sociedad. Segn un estudio publicado en la revista estadounidense Neurology el 30 de Enero de 2007, el nmero de personas que padecen el mal de Parkinson se duplicar en los prximos 25 aos en quince de los pases ms poblados del mundo, sobre todo en los menos desarrollados. Los autores de esta investigacin advierten tambin sobre los enormes desafos que enfrentarn las naciones cuya economa conoce un rpido crecimiento junto a una mayor longevidad de la poblacin, en especial en Asia, donde muchos pases no estn preparados para afrontar la magnitud de este suceso. En los ltimos aos, los recursos financieros y humanos han estado fundamentalmente dedicados a la lucha contra el sida, la tuberculosis y el paludismo, segn el doctor Ray Dorsey,

neurlogo de la Universidad de Rochester (Nueva York, noreste). Mientras las enfermedades infecciosas han atrado la mayor atencin, en realidad son las patologas crnicas no transmisibles como el Parkinson, una enfermedad neurodegenerativa, las que representarn los costos econmicos y sociales ms pesados en los pases en desarrollo. Dorsey y un equipo de investigadores estudiaron proyecciones demogrficas de los cinco pases ms grandes de Europa occidental (Francia, Espaa, Alemania, Reino Unido e Italia) as como de las diez naciones ms pobladas del mundo (China, India, Indonesia, Estados Unidos, Brasil, Pakistn, Bangladesh, Nigeria, Japn y Rusia). Luego hicieron proyecciones de prevalencia de la enfermedad por grupos de edad en cada uno de esos pases y concluyeron que el nmero de personas afectadas de Parkinson en esos 15 pases pasar de 4,1 a 8,7 millones de aqu al 2030. Mientras el nmero de estos enfermos casi va a duplicarse en Estados Unidos a 610 000-, la progresin ms fuerte se producir en los pases en vas de desarrollo en Asia. De aqu al 2030, unos cinco millones de chinos sufrirn de Parkinson. 1.2 ASPECTOS ECONMICOS Ms de 600 000 personas en Espaa sufren la enfermedad de Parkinson y esta cifra est en constante aumento debido al envejecimiento de la poblacin. Adems, segn un estudio reciente, los costes directos ligados al tratamiento de esta enfermedad pueden alcanzar los 6.000 euros por paciente y ao, lo que hace de este mal una de las afecciones neurodegenerativas ms costosas. La sociedad paga un enorme precio por la enfermedad de Parkinson. De acuerdo con la Fundacin Nacional de Parkinson, cada paciente gasta un promedio de 2.500 dolares anuales en medicamentos. Despus de incluir como factor las visitas a los mdicos, los gastos de hogares para cuidar a personas incapacitadas y la prdida de ingresos, el coste total del Parkinson en EEUU se estima en ms de 5,6 billones de dolares anuales. Las repercusiones socioeconmicas son muy importantes, pues al propio proceso de la enfermedad hay que sumar el impacto psquico, la merma en la calidad de vida, la incapacidad laboral, la prdida de habilidades sociales, la carga fsica y psquica de los cuidadores de estos pacientes y el enorme gasto econmico que conlleva la atencin social y sanitaria de todas estas personas. No son muchos los estudios de coste-efectividad realizados en la EP, a pesar de que se trata de una enfermedad degenerativa incapacitante pero para la que existe un potencial farmacolgico importante y grandes avances en el conocimiento de su fisiopatologa. Seguramente, el advenimiento de las tcnicas quirrgicas, con su elevado coste econmico, propiciar el desarrollo de estudios del coste econmico de la enfermedad. En general, el grado de afectacin y el estado de la enfermedad, influyen directamente en el coste sanitario de la EP. La presencia de sntomas neuropsiquitricos, como alucinaciones y confusin, se correlaciona con un incremento en el uso de recursos sanitarios e incapacidad laboral, adems de con un aumento de la institucionalizacin de las personas afectadas. En trminos economicistas, tratar a un enfermo de parkinson slo con

levodopa, un frmaco barato, sera una opcin rentable. Si se utiliza slo el criterio de mejora sintomtica por unidad monetaria, los preparados de levodopa no dejan duda alguna acerca de su superioridad. Un ao de tratamiento con levodopa cuesta 90 euros, con el agonista dopaminrgico ropinirol, 360 euros. Si se consideran las complicaciones motoras que produce el tratamiento crnico con levodopa, los clculos se complican. En este contexto, el tratamiento farmacolgico representa tan solo el 50% de los costes directos, que incluyen, adems de los frmacos, la hospitalizacin de pacientes con complicaciones motoras, visitas mdicas, fisioterapia y cuidados del paciente con enfermedad de Parkinson avanzada. Adems de los costes directos (900 euros/ao/paciente) estn los indirectos (incapacidad progresiva para trabajar, complicaciones tipo neumona, y cuidados del paciente). Para hacer rentable el tratamiento de la enfermedad de Parkinson se deben evitar las complicaciones motoras tardas, fuente de cuantiosos gastos y de una gran prdida en calidad de vida. Actualmente no hay ms formas de evitar esas complicaciones motoras del tratamiento crnico con levodopa (fenmenos onoff, discinesias, alteraciones cognitivas) que recurrir a nuevos tratamientos, agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, pergolida, ropinirol, cabergolina, pramipexol), inhibidores de la MAO-B (selegilina), o inhibidores de la catecol-Ometiltransferasa, COMT (entacapona). El tratamiento y cuidados de un paciente con fluctuaciones motoras cuesta 7,3 veces ms que el de un paciente sin ellas Por ello, la prevencin de las fluctuaciones motoras no slo mejora la calidad de vida de los pacientes de parkinson sino que contribuye tambin a la reduccin de los costes totales. As, cuando se inicie el tratamiento de un paciente recin diagnosticado, debemos pensar en el curso global de su enfermedad. a. Epidemiologa La enfermedad de Parkinson afecta prcticamente por igual a hombres que a mujeres. Existe en todas las razas y todos los continentes con ligeras variaciones. Es una enfermedad muy frecuente que afecta al 0.1 % de la poblacin y suele aparecer a partir de los 50 aos. A partir de los 65 aos de edad, el nmero de afectados aumenta de tal manera que alcanza el 2%, es decir, que en un grupo de 100 personas mayores de 65 aos dos de ellas padecern prkinson. Es ms frecuente en las personas mayores aunque en la actualidad se observa cada vez con ms frecuencia casos en edades ms jvenes, afectando especialmente a las personas que se encuentran en el rango de edad de 40 a 70 aos. Se estima que hay unos 180 200 casos por cada 100.000 habitantes. En Espaa puede haber unos 100.000 afectados en este momento, y en la Comunidad Valenciana alrededor de 10.000 personas afectadas de Parkinson.

b. Manifestaciones clnicas Es caracterstico que el temblor, de 4 a 6-Hz, sea ms evidente en reposo y empeore con el estrs emocional. Suele comenzar con movimientos rtmicos de flexo-extensin de los dedos de la mano, o bien por movimientos de la mano o del pie, o con movimientos rtmicos de prono-supinacin del antebrazo, y puede afectar inicialmente solo a una extremidad o a las dos extremidades del mismo lado, antes de generalizarse. Tambin puede afectar a la boca y a la barbilla. Sin embargo, en un 10 a 15% de los pacientes el temblor es ms rpido (7 a 8Hz) y de tipo postural, recordando al temblor esencial familiar o benigno tanto por su aspecto clnico como por u respuesta al tratamiento farmacolgico. La rigidez, definida como un aumento de la resistencia al movimiento pasivo, es un signo clnico frecuente y es responsable de la postura flexionada que adoptan muchos pacientes. No obstante, la manifestacin mas incapacitante es la bradicinesia (o, en su forma ms grave, la acinesia), que consiste en lentitud de los movimientos voluntarios asociado a disminucin de los movimientos automticos, como el balanceo de los brazos al caminar. La expresin facial se vuelve fija, las hendiduras palpebrales se ensanchan y el parpadeo es escaso. Puede existir blefaroclono (aleteo de los prpados cuando estn cerrados), blefaroespasmo (cierre involuntario de los ojos) y cada de saliva por la boca. La voz se vuelve hipofnica y poco modulada. La fuerza est conservada, pero los movimientos finos y los movimientos alternos rpidos estn alterados. La combinacin de temblor, rigidez y bradicinesia hace que en la escritura la letra se vuelva pequea, temblorosa y con frecuencia ilegible. Los pacientes tienen dificultad para levantarse de la cama o de una butaca y tienden a adoptar una postura en flexin cuando estn de pie. Con frecuencia les cuesta hincar la marcha y tienen que inclinarse cada vez ms hacia delante hasta que consiguen comenzar a caminar. La marcha es a pasos cortos, arrastrando los pies, sin balanceo de los brazos e inestable (sobre todo en giros) y pueden tener dificultades para detenerse. Algunos pacientes caminan con una marcha festinante, es decir, con una velocidad cada vez mayor, para evitar caerse debido a que su centro de gravedad ocupa una posicin anormal. Los reflejos de estiramiento muscular no se alteran y las respuestas plantares son flexoras. La percusin repetida (a unos 2Hz) sobre la glabela produce un parpadeo prolongado (signo de Myerson), a diferencia de la respuesta que presentan los sujetos normales. Es frecuente la depresin y e las fases avanzadas suele ser evidente la alteracin de la funcin cognitiva, que llega algunas veces a la demencia franca. c. Etiologa Aunque an no se conocen las causas, actualmente se cree que es de origen multicausal: factores genticos, mecanismos inmunolgicos, txicos ambientales o toxinas endgenas. Se ha propuesto que una posible causa seria la exposicin a toxinas medioambientales aun no identificadas, quiz similares estructuralmente a la MPTP (neurotoxina 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina). Esta exposicin

podra haber ocurrido muchos aos antes del comienzo de cualquier manifestacin clnica, porque los sntomas no aparecen hasta que el grado de perdida celular por la exposicin a toxinas y el envejecimiento natural afecta al 80% de la poblacin celular original. Ciertas toxinas endgenas podran tambin desempear un papel, como factor nico o adicional, en la patogenia de la enfermedad. En concreto, la dopamina, un neurotransmisor normal, se oxida rpidamente produciendo radicales libres, que pueden provocar la muerte celular al oxidar diversos componentes celulares. Aunque el papel exacto de la dopamina no se conoce, continan acumulndose datos que relacionan la enfermedad de Parkinson con las lesiones producidas por los radicales libres. An no est del todo claro si existe un componente gentico significativo en la etiologa de la enfermedad de Parkinson. Los primeros estudios e gemelos monocigotos y bicigotos sugirieron que la enfermedad rara vez tenia una base gentica. Trabajos ms recientes con estudios de PET (Tomografa por Emisin de Positrones) han demostrado, sin embargo, que los gemelos asintomticos hijos de pacientes parkinsonianos presentan con frecuencia anomalas de la captacin de la dopamina en el estriado; esto sugiere que los factores genticos son importantes, aunque este hallazgo apareci por igual en gemelos monocigotos y bicigotos. Actualmente se est intentando identificar el gen o genes responsables de la enfermedad de Parkinson; recientemente se ha comunicado el ligamiento al cromosoma 4q21-23 en una extensa familia italiana con parkinsonismo autosmico dominante. La lesin primaria en la enfermedad de Parkinson es la degeneracin de unas neuronas situadas en la zona de unin entre el cerebro y la mdula espinal, el tronco del encfalo, particularmente las que se hallan en un ncleo llamado sustancia negra y, de hecho, solo en una porcin de este ncleo que se denomina la parte compacta. La sustancia recibe este nombre porque algunas neuronas de este ncleo se encargan de producir un pigmento que se llama melanina y que le confiere una coloracin oscura. En la enfermedad de Parkinson se pierden dichas neuronas, por lo que la coloracin del ncleo palidece. A medida que las neuronas pigmentadas de la sustancia negra desaparecen, se deja de producir una sustancia denominada dopamina. La dopamina es un aminocido que, en el cerebro, acta como neurotransmisor, es decir, es capaz de transportar informacin desde un grupo de neuronas a otro a travs de mecanismos qumicos y elctricos. La dopamina se encarga de transmitir informacin desde la sustancia negra a otras zonas del cerebro que forman entre si un circuito de conexiones. Como consecuencia de la degeneracin de la sustancia negra disminuyen los niveles de dopamina, apareciendo los trastornos caractersticos de la enfermedad. Los cerebros de pacientes con enfermedad de Parkinson presentan atrofia y prdida marcada de neuronas en la parte compacta de la sustancia negra pigmentada y en el locus coeruleus mesenceflicos; y en el ncleo basal de Meynert. La degeneracin de la sustancia negra afecta a la via nigro-estriatal dopaminrgica, produciendo una disminucin del contenido de dopamina en el

cuerpo estriado. Esta ltima es la alteracin neuroqumica caracterstica de la enfermedad. Tambin hay una prdida de clulas en el globo plido y en el putamen. Se observan unos grnulos de inclusin intraneurales eosinoflicos (cuerpos de Lewy) en los ganglios basales, tronco del encfalo, mdula espinal y ganglios simpticos, que no aparecen en otros trastornos parkinsonianos En la enfermedad de Parkinson la prdida de clulas dopaminrgicas en la sustancia negra produce una deplecin de dopamina en el estriado. Como la dopamina activa los receptores excitadores de D1 en la va directa y reprime los receptores inhibidores D2 en la va indirecta, su deplecin tiene como consecuencia una disminucin de la actividad de la va directa y un aumento de la actividad de la va indirecta, con la consiguiente disminucin de la excitacin que el tlamo produce en la corteza motora. Otros neurotransmisores, como la noradrenalina, tambin sufren deplecin, originando unas consecuencias clnicas an no bien conocidas, pero que podran contribuir a la aparicin de depresin.

2.EL CEREBELO

No constituye ms del 10% del volumen del cerebro, sin embargo contiene ms de la mitad de todas sus neuronas, que estn dispuestas en forma de unidades repetidas. Cada una de estas unidades constituye un mdulo de circuito bsico. A pesar de su regularidad estructural, podemos diferenciar varias regiones y cada una de ellas recibe proyecciones de diferentes zonas del cerebro y la mdula espinal, y enva proyecciones a distintos sistemas motores. De esto se desprende que las distintas regiones realizan una misma funcin, solo que sobre diferentes estructuras. Este influye en los sistemas motores evaluando las disparidades entre intencin y accin y ajustando las operaciones de los centros motores de la corteza cerebral y el tronco enceflico durante el desarrollo de un movimiento, as como durante las repeticiones de ese mismo movimiento. Tres aspectos de su organizacin acentan esta funcin. En primer lugar, el cerebelo recibe gran cantidad de informacin sobre fines, rdenes y seales de retroalimentacin asociados con la programacin y ejecucin (el nmero de axones que penetran en el cerebro es 40 veces mayor al de los que salen). En segundo lugar, las proyecciones eferentes estn enfocadas hacia sistemas promotores y motores de la corteza cerebral y el tronco enceflico que son sistemas que controlan las interneuronas medulares y las neuronas motoras. Por ltimo, la transmisin sinptica en los mdulos de circuito es modificable, lo cual es muy importante para la adaptacin y el aprendizaje motores. Regiones del cerebelo El cerebelo ocupa la mayor parte de la fosa craneal posterior. El cerebelo tiene tres regiones funcionalmente distintas. Est compuesto por una capa

externa de sustancia gris que constituye la corteza cerebelosa, y por una sustancia blanca interna y tres ncleos profundos: el fastigal, el interpuesto y el dentado. El interpuesto se divide a su vez en dos: el globoso y el emboliforme. El cerebelo est conectado a la cara dorsal del tronco cerebral por tres pares de tractos simtricos: el pednculo cerebeloso inferior (compuestos fundamentalmente por tractos que entran en el cerebelo desde el bulbo y la mdula, sobre todo tractos espinocerebeloso, vestibulocerebeloso y reticulocerebeloso), el pednculo cerebeloso medio (compuesto por tractos que llegan al cerebelo desde la protuberancia, es decir, tractos pontocerebelosos) y el pednculo cerebeloso superior (formado por tractos que van de los ncleos dentados del cerebelo al tlamo pasando por el ncleo rojo). El superior contiene la mayora de las proyecciones eferentes. Estas aferencias cerebelosas se originan en los cuerpos celulares de los ncleos profundos pero hay una excepcin ya quelas clulas del lbulo floculonodular (porcin pequea de la corteza cerebelosa) envan proyecciones a los ncleos vestibulares externos e internos del tronco enceflico. La superficie del cerebelo presenta numerosas circunvoluciones paralelas que se extienden de lado a lado. Dos cisuras transversales dividen el cerebelo en tres lbulos. La cisura principal, situada en la superficie dorsal del rgano, separa los lbulos anterior y posterior que juntos forman el cuerpo del cerebelo. As mismo, hay otros surcos ms superficiales que dividen cada lbulo en varios lobulillos. La cisura posteroexterna, situada en la superficie ventral y separa el cuerpo del lbulo floculonodular. Dos cisuras longitudinales separan tres regiones mediolaterales. Las cisuras delimitan una lnea media conocida como vermis. A cada lado del vermis estn los dos hemisferios cerebelosos, cada uno de ellos divididos en las regiones intermedia y lateral. Las tres regiones mediolaterales del cuerpo del cerebelo (el vermis y las partes intermedia y lateral de los hemisferios) y el lbulo flocunolonodular reciben aferencias diferentes, envan proyecciones a pares diferentes de los sistemas motores y representan subdivisiones funcionales distintas. Capas de la corteza cerebelosa La corteza del cerebelo es una estructura sencilla de tres capas que consta de tan slo cinco tipos de neuronas: por un lado, las estrelladas, en cestillo, de Purkinje y de Golgi, todas ellas inhibidoras; y por el otro, las clulas granulares excitadoras. La capa ms externa de la corteza cerebelosa, o capa molecular, contiene los cuerpos celulares de dos tipos de interneuronas inhibidoras, las clulas estrelladas y en cestillo, dispersas entre los axones excitadores de las clulas granulares y las dendritas de las clulas de Purkinje. Los axones de las clulas granulares de esta capa discurren paralelos al eje mayor de las lminas por lo que se les denomina fibras paralelas. Las dendritas de las neuronas de Purkinje estn orientadas de forma perpendicular a estos axones. La siguiente capa es la capa de las clulas de Purkinje, que consta una sola capa de cuerpos de estas neuronas. Estas tienen unos cuerpos grandes y sus

dendritas se extienden en abanico hacia arriba (a la capa molecular), mientras que sus axones se dirigen a la sustancia blanca subyacente hasta los ncleos cerebelosos y proporcionan eferencias de la corteza cerebelosa. Estas seales son inhibidoras mediadas por el neurotransmisor GABA. La capa ms interna denominada capa granular contiene un gran nmero de neuronas granulares y unas pocas interneuronas de Golgi de mayor tamao. Los terminales bulbosos de las fibras musgosas entran en contacto con las clulas granulares y las neuronas de Golgi e los complejos sinpticos conocidos como glomrulos cerebelosos. Circuitos cerebelosos El cerebelo recibe dos tipos principales de aferencias, a travs de las fibras musgosas y trepadoras. Ambas establecen sinapsis excitadoras con las neuronas cerebelosas, pero terminan de forma diferente en la corteza cerebelosa produciendo diferentes patrones de activacin en las neuronas de las clulas de Purkinje. Las fibras musgosas se originan en los ncleos de la mdula espinal y el tronco enceflico llevando la informacin sensitiva de la periferia e informacin de la corteza cerebral. Terminan en sinapsis excitadoras en las dendritas de las clulas granulares de la capa granular. Las fibras paralelas recorren grandes distancias a lo largo del eje mayor de las lminas cerebelosas en la capa molecular excitando a las clulas de Purkinje del mismo plano transversal. Las fibras trepadoras se originan en el ncleo de la oliva inferior y transportan informacin somatosensitiva, visual o de la corteza cerebral. Se llaman as porque se enrollan alrededor de los cuerpos celulares y las dendritas proximales de las neuronas de Purkinje estableciendo numerosos contactos sinpticos. Las fibras musgosas y trepadoras transmiten eferencias del cerebelo mediante un arco excitador principal que pasa por los ncleos profundos. Este arco est regulado por otro inhibidor secundario que pasa a travs de la corteza cerebelosa. Las fibras trepadoras tienen efectos sinpticos particularmente potentes sobre las neuronas de Purkinje. Cada potencial de accin de una fibra trepadora genera una prolongada conductancia de calcio, sensible al voltaje, en el soma y las dendritas de la clula de Purkinje postsinptica. Esto origina una prolongada despolarizacin que produce un pico complejo: un pico inicial de gran amplitud seguido de un estallido de gran frecuencia de potenciales de accin de menor amplitud. En contraste con ello, las fibras paralelas producen un breve potencial postsinptico excitador que genera un nico potencial de accin o pico sencillo. En consecuencia, es necesaria la suma espacial y temporal de las seales procedentes de las fibras paralelas antes de que la clula de Purkinje se active. La actividad de las neuronas de Purkinje es inhibida por las interneuronas estrelladas, en cestillo y de Golgi. Los axones de las clulas estrelladas estn en contacto con las dendritas de las clulas de Purkinje, y los de las clulas en cestillo discurren perpendicularmente a las fibras paralelas y establecen sinapsis con las neuronas de Purkinje por delante y por detrs del haz de fibras

paralelas. Las clulas estrelladas y en cestillo son facilitadas por las fibras paralelas. La activacin de las clulas de Golgi, iniciada por la activacin en las fibras paralelas, suprime la excitacin de la fibra musgosa de las clulas granulares y de esta forma tiende a acortar la duracin de las descargas en las fibras paralelas. Las fibras musgosas y trepadoras responden de forma muy diferente a la estimulacin sensitiva y durante la actividad motora. La actividad espontanea de las fibras musgosas produce una corriente constante de picos sencillos en las clulas de Purkinje. Los estmulos somatosensitivos, vestibulares y sensitivos de otro tipo cambian la frecuencia de los picos sencillos, que puede llegar a ser de varios cientos por segundo. Los movimientos voluntarios de los ojos o las extremidades tambin se asocian en un cambio importante en la frecuencia que puede codificar fcilmente la magnitud y duracin de los estmulos perifricos o de los comportamientos generados por la va central. Por otra parte, las fibras trepadoras se activan de forma espontanea a ritmos muy bajos y solo cambian ligeramente mediante estmulos sensitivos o durante el movimiento activo. La frecuencia de los picos complejos en las clulas de Purkinje rara vez supera 1 a 3 segundos, estas frecuencias al ser tan bajas no pueden transportar por s mismas una informacin importante sobre la magnitud de los estmulos o el comportamiento naturales. Pese a la baja frecuencia de su descarga, las fibras trepadoras pueden alterar la del cerebelo mediante la regulacin del efecto sinptico de las fibras paralelas a las clulas de Purkinje de dos maneras. En primer lugar, los potenciales de accin de las fibras trepadoras reducen ligeramente la intensidad de las aferencias desde las fibras paralelas a la clula de Purkinje. En segundo lugar, la actividad de las fibras trepadoras puede inducir una depresin selectiva a largo plazo de la actividad sinptica de las fibras paralelas que se activan a la vez. Este efecto de la fibra trepadora sobre la transmisin de las seales de la fibra musgosa, la clula granular y la fibra paralela a travs de la clula de Purkinje puede ser importante para la funcin desempeada por el cerebelo en el aprendizaje motor. Funciones del cerebelo El cerebelo muestra parecidos con el cerebro a nivel tanto estructural como funcional. La idea actual de la funcin cerebelosa es que el cerebelo realiza funciones muy diversas que complementan o ayudan al cerebro y muchas de ellas implican la planificacin y coordinacin de la actividad muscular esqueltica y mantener el equilibrio corporal. El control coordinado de la accin muscular es funcin de la parte superior del cerebelo, que acta en conjunto con la actividad motora cerebral. La accin muscular normal comprende grupos de msculos, algunos de los cuales funcionan como una unidad, por ejemplo, el primer motor se contrae y el antagonista se relaja, pero luego se contrae dbilmente en el momento justo para actuar como freno, deteniendo la accin del primer motor. Adems, los sinergistas se contraen para ayudar al primer motor y tambin se contraen los msculos fijadores de la articulacin vecina. Gracias a esta armoniosa accin

coordinada de grupo, los movimientos normales son suaves y continuos en fuerza, velocidad y extensin. Estos patrones, como la secuencia de movimientos de la pierna para caminar, se aprenden y almacenan en el cerebelo. La consecucin de estos movimientos coordinados se debe a la actividad cerebelosa aadida a la actividad cerebral. Los impulsos del cerebro iniciaran la accin, pero los del cerebelo sinergizan y combinan las contracciones y relajaciones de los diversos msculos una vez que ha comenzado. Los impulsos de las reas de control motor del cerebro recorren el tracto corticoespinal y llegan por los nervios perifricos al tejido muscular esqueltico. Al mismo tiempo, pasan los impulsos al cerebelo. El cerebelo compara las rdenes motoras del cerebro con la informacin que le llega de los receptores del musculo (propiocepcin). Usando los mapas sensitivos del cuerpo, el cerebelo compara el movimiento pretendido con el estado real del cuerpo y su posicin o movimiento actual. Los impulsos pasan despus del cerebelo al cerebro y al tejido muscular para ajustar o coordinar los movimientos y producir la accin pretendida.

Adems, el cerebelo participa cuando una persona se est planteando realizar cierta actividad, de forma que se prepara para el movimiento posterior. Algunos fisilogos consideran que la planificacin y coordinacin del movimiento es la principal funcin del cerebelo.

Se piensa tambin que una parte del cerebelo se ocupa de excitar e inhibir los reflejos posturales, que nos ayudan a mantener una posicin corporal estable. Los estmulos sensitivos de los receptores del equilibrio del odo llegan al cerebelo. Usando esta informacin el cerebelo podr estimular o inhibir diversos msculos necesarios para estabilizar el cuerpo. Las evidencias actuales indican que el cerebelo tambin ayuda al cerebro a todo y es planificador de diversas funciones que se suelen asociar al cerebro. Las enfermedades cerebelosas (absceso, hemorragia, tumores, traumatismos, etc.) producen ciertos sntomas caractersticos. Predominan en ellos ataxia (incoordinacin muscular), hipotona, temblor y trastornos de la marcha y del equilibrio. La perdida de funcin cerebelosa no origina parlisis. La funcin cerebelosa se puede resumir en: 1. Acta con la corteza cerebral para producir movimientos hbiles, coordinando las actividades de grupos de msculos. 2. Ayuda a mantener la postura. Funciona por debajo del nivel de conciencia para hacer movimientos suaves en vez de espasmdicos, continuos en vez de temblorosos y efectivos y coordinados en vez de inefectivos, torpes e incoordinados. 3. Controla los msculos esquelticos para mantener el equilibrio. 4. Coordina la informacin sensitiva entrante y acta por otros medios para completar y ayudar en diversas funciones al cerebro. 3.GLANGLIOS BASALES Los ganglios basales, al igual que el cerebelo, constituyen otro sistema motor accesorio que no funciona por s mismo, sino siempre en ntima relacin con la corteza cerebral y el sistema motor corticospinal. Los ganglios basales son un amplio grupo de ncleos localizados en el telencfalo, pero con represtacin en el diencfalo y el tronco enceflico. La porcin de los ganglios basales del telencfalo constituye el cuerpo estriado, formado por el ncleo caudado y el putamen, y el globo plido. Estos ncleos telenceflicos estn interconectados con otras estructuras de los ganglios basales, el ncleo subtalmico en el diencfalo y la sustancia negra en el mesencfalo. Algunas de stas desempean una parte importante en el movimiento voluntario normal mientras que otras intervienen en las funciones de cognicin, estado de nimo y comportamiento no motor. Diversas observaciones clnicas fueron las primeras en sugerir que los ganglios basales estn implicados en el control del movimiento y la aparicin de los trastornos. La enfermedad el Parkinson es un ejemplo de trastorno en los ganglios basales, ms especficamente dicha enfermedad implica la destruccin de la porcin de la sustancia negra que enva fibras nerviosas secretoras de dopamina al ncleo caudado y el putamen.

Anatoma de los ganglios basales. Los ganglios basales constan, de varios ncleos interconectados y con importantes prolongaciones a la corteza cerebral, el tlamo y algunos ncleos del tronco enceflico. Su informacin la reciben principalmente de la corteza y el tlamo, mientras que transmiten la suya de nuevo a la corteza (a travs del tlamo) y al tronco enceflico. Estos cuatro ncleo, como ya hemos dicho, son: el cuerpo estriado, el globo plido, la sustancia negra y el ncleo subtalmico. El cuerpo estriado es el principal receptor de aferencias para los ganglios basales procedentes de la corteza cerebral, el tlamo y el tronco enceflico. El cuerpo estriado est dividido en el putamen y el ncleo caudado separados por la cpsula interna. Sus neuronas envan prolongaciones al globo plido y a la sustancia negra. Juntos, estos dos ncleos, que tienen una morfologa similar originan las principales prolongaciones de salida en los ganglios El globo plido se encuentra por dentro del putamen, y se divide en un segmento interno y otro externo. El segmento interno est relacionado funcionalmente con la parte reticulada de la sustancia negra. Las clulas del segmento interno y la parte reticulada utilizan GABA como neurotransmisor. Al igual que el ncleo caudado est separado del putamen por la cpsula interna. La sustancia negra tiene una parte reticular y una parte compacta la cual es un ncleo diferente que se encuentra por encima de la parte reticular, aunque algunas de sus neuronas estn dentro de aquella. Las clulas de la parte compacta son dopaminrgicas. El ncleo subtalmico est conectado anatmicamente de una forma ntima con ambos segmentos del globo plido y la sustancia negra. Se encuentra inmediatamente debajo del tlamo y por encima de la parte anterior de la sustancia negra.

Circuitos de conexin entre la corteza y los ganglios basales Los ganglios basales se consideran centros de integracin motora que reciben numerosas aferencias corticales y envan seales de retorno a la corteza, a travs del tlamo. Se trata de circuitos o bucles de ida y vuelta que permiten la modulacin de la funcin motora. Aunque existen numerosos circuitos, todava en fase de investigacin, en la actualidad se han establecido cuatro: circuito corteza-putamen, circuito corteza-caudado, circuito oculomotor y circuito lmbico. En nuestro estudio centraremos la explicacin en los dos circuitos ms relacionados con el Parkinson: el circuito del caudado y el circuito del putamen, que tambin son las principales vas de accin de los ganglios. Circuito corteza putamen (circuito motor) Una de las principales funciones de los ganglios basales en el control motor es aquella que se relaciona con el sistema corticospinal para controlar patrones complejos de actividad motora. Este circuito se relaciona, por tanto, con la ejecucin subconsciente de patrones de movimiento aprendidos. Un ejemplo es la escritura de las letras del alfabeto. El sistema cortical del control motor no permite la ejecucin de estos patrones cuando complejos de actividad motora. Un ejemplo es la escritura de las letras del alfabeto; el sistema cortical del control motor no permite la ejecucin de estos patrones cuando hay un dao grave en los ganglios basales, y de este modo la persona escribe de manera burda, como si estuviera aprendiendo a hacerlo. Otros patrones que requieren de los ganglios basales son por ejemplo cortar papel con tijera, martillar clavos, encestar un baln en un aroy casi cualquier otro movimento aprendido que requiera habilidad especial. Vas nerviosas del circuito del putamen: en este dibujo podemos observar las principales vas que atraviesan los ganglios basales para ejecutar patrones de movimiento aprendidos. Estas vas se inician sobre todo en las reas promotora y suplementaria de la corteza motora, y tambin en el rea somatosensorial de la corteza sensorial. A continuacin pasan al putamen;en seguida a la porcin interna del globo plido y a continuacin a los ncleos vetroanterior y vetrolateral del tlamo. Por ltimo, regresan a la corteza motora primaria y a las porciones de las reas premotora y suplementaria estrechamente relacionadas con la corteza motora primaria. Tambin existen circuitos laterales a travs de la sustancia negra y del subtlamo. Por tanto, este circuito recibe impulsos aferentes de las partes del cerebro adyacentes a la corteza motora primaria, pero muy pocos de la corteza motora primaria misma.

Anomalas del circuito del putamen: ciertos patrones de movimiento sufren anomalas graves cuando se daa o bloquea cualquier porcin de este circuito. Por ejemplo Las lesiones del globo plido a menudo conducen a movimientos espontneos de retorcimiento de una mano, un brazo, el cuello o la cara, movimientos denominados atetosis. Una lesin en el subtlamo con frecuencia produce movimientos de cada sbita de toda una extremidad, padecimiento que se conoce como hemibalismo. Mltiples lesiones pequeas en el putamen producen movimientos vacilantes en las manos, cara y otras partes del cuerpo que se denominan corea. Las lesiones en la sustancia negra generan, como ya se ha dicho, la enfermedad del Parkinson, sumamente grave con rigidez, acinesia y temblores Circuito corteza caudado (circuito cognitivo) La mayor parte de las acciones motoras ocurren como consecuencia de ideas generadas en la mente, un proceso denominado control cognoscitivo de la actividad motora. El ncleo caudado desempea un papel principal en este control. Las conexiones nerviosas entre el sistema corticospinal de control motor en el ncleo caudado son algo diferentes de las vas del circuito del putamen. Esto se debe en parte a que el ncleo caudado se extiende al interior de todos los lbulos del cerebro; inicia por delante en los lbulos frontales, luego pasa por detrs a travs de los lbulos parietal y occipital y por ltimo se encurva hacia delante en forma de letra C al interior de los lbulos temporales. Adems el ncleo caudado recibe gran cantidad de esos impulsos aferentes de las reas de asociacin de la corteza cerebral, las reas que integran los diferentes tipos de informacin sensorial y motora en patrn a este pensamiento utilizado. Despus de que las seales pasen de la corteza cerebral al ncleo caudado, se transmiten al globo plido interno, despus a los ncleos de relevo del tlamo vetroanterior y vetrolateral,y por ltimo regresan a las reas motoras prefrontal , premotora y suplementaria de la corteza cerebral, pero casi ninguna de las seales que retorna pasa directamente a la corteza motora primaria. Las seales de retorno ms bien se dirigen a las regiones motoras accesorias relacionadas con el establecimiento de patrones

secuenciales de movimiento, en lugar de excitacin de movimientos de msculos individuales. Ejemplo: una persona que ve aproximarse a un len y en seguida responde de manera instantnea y automtica: 1) alejndose en direccin opuesta al len, 2) empezando a correr y 3) incluso intentando trepar a un rbol. Sin las condiciones cognoscitivas, la persona no tendra el conocimiento instintivo y que no requiere de mucho tiempo de reflexin para responder con rapidez y de manera apropiada. Por tanto, el control cognoscitivo de la actividad motora determina qu patrones de movimiento se emplean en conjunto y en qu secuencia se ejecuta un objetivo complejo.

Funcin de los ganglios basales para cambiar la secuencia y graduar la intensidad de los movimientos. Dos capacidades movimientos son: del cerebro muy importantes para controlar los

1- determinar con qu rapidez se debe efectuar el movimiento. 2- controlar la amplitud del movimiento. En pacientes con lesiones graves en los ganglios basales estas funciones de secuencia y graduacin son muy escasas, en realidad a veces estn ausentes. Por supuesto, aqu, una vez ms, los ganglios basales no funcionan solos, sino en estrecha relacin con la corteza cerebral. Un rea cortical muy importante es la corteza parietal posterior, que es el sitio de la coordinacin espacial para todas las partes del cuerpo y tambin para la relacin del cuerpo y sus partes con el medio que los rodea.

VIAS DE LOS GANGLIOS BASALES: el cuerpo estriado enva prolongaciones a los ncleos de eferencia a travs de vas directas e indirectas. Los dos ncleos de eferencia de los ganglios basales, segmento interno del globo plido y la parte reticulada de la sustancia negra, inhiben tnicamente a sus ncleos efectores situados en el tlamo y en el tronco enceflico. Se piensa que esta seal inhibidora est regulada por dos vas paralelas que discurren desde el cuerpo estriado hasta los dos ncleos de eferencia: una directa, que activa el movimiento y otra indirecta, que tiende a inhibir el movimiento. VA DIRECTA. La va directa tiende a transformar la idea abstracta de un movimiento en la realizacin del mismo. La idea abstracta del movimiento se origina en la corteza asociativa, y sta tiene conexiones activadoras con el caudado y putamen. El caudado y putamen tienen conexiones inhibidoras con el globo plido interno y con la parte reticular de la sustancia negra, de manera que cuando el caudado se activa, el globo plido interno y la parte reticular de la sustancia negra disminuyen su actividad. El globo plido interno y la parte reticular de la sustancia negra tienen conexiones con los ncleos talmicos, y estas conexiones tambin son inhibidoras. Por tanto, cuando se activa el caudado y putamen aumenta la actividad de los ncleos talmicos, porque se inhibe la inhibicin del glbo plido y la sustancia negra, y dos vas inhibidoras en serie producen activacin. Los ncleos talmicos activan a la corteza motora suplementaria, la cual remite la orden del movimiento a la corteza motora primaria, y esta finalmente enva la orden a las motoneuronas de la mdula espinal para que se ejecute el movimiento. Por esta va la idea de un movimiento se transforma en su ejecucin. VA INDIRECTA. Existe una va indirecta que tiende a producir el efecto contrario, y a inhibir los movimientos. Algunas neuronas del caudado y putamen tienen conexiones inhibidoras con el globo plido externo, este inhibe al ncleo subtalmico y el ncleo subtalmico a su vez activa al globo plido interno y parte reticular de la sustancia negra. Cuando se activa esta va, el caudado y putamen inhiben al globo plido externo, esto desinhibe al ncleo subtalmico, que a su vez activa al globo interno y parte reticular de la sustancia negra. Entonces, el aumento de actividad en el globo plido interno y parte reticular de la sustancia negra inhiben a los ncleos talmicos, lo cual produce inhibicin de la corteza motora. Esta va inhibe los movimientos porque tiene tres sinapsis inhibidoras en serie en lugar de dos como la va directa, y esto invierte el sentido de la estimulacin.

La va directa tiende a activar los movimientos voluntarios, y la va indirecta a inhibir la aparicin de componentes involuntarios en el movimiento. Un adecuado equilibrio entre las dos produce los movimientos normales. Por lo tanto, la va directa puede proporcionar una retroalimentacin positiva, y la va in directa una negativa en el circuito entre los ganglios basales y el tlamo. Estas vas eferentes tienen efectos opuestos sobre los ncleos de eferencia de los ganglios basales, y de esta forma, sobre las zonas efectoras de estos ncleos. La activacin de la va directa desinhibe al tlamo, y as aumenta la actividad talamocortical, mientras que la activacin de la va indirecta inhibe an ms las neuronas talamocorticales. Las dos vas de eferencia del cuerpo estriado se ven afectadas de forma diferente por la proyeccin dopaminrgica de la parte compacta de la sustancia negra al cuerpo estriado. Las neuronas de ste, que envan prolongaciones directas a los dos ncleos de eferencia, tienen receptores de dopamina D1, que facilitan la transmisin; mientras que las de la va indirecta tienen receptores D2 que reducen la transmisin. Aunque sus acciones sinpticas son diferentes, las aferencias dopaminrgicas a las dos vas tienen los mismo efectos, a saber, reducir la inhibicin de las neuronas talamocorticales y, de esta forma, facilitar los movimientos iniciados en la corteza. Ahora podemos ver cmo la disminucin de dopamina en el cuerpo estriado, como sucede en la enfermedad del Parkinson, puede producir alteraciones del movimiento. Tambin se encuentran sinapsis dopaminrgicas en el globo plido, el ncleo subtalmico y la sustancia negra. La accin dopaminrgica en esos sitios, y en la corteza, podra regular an ms las acciones de las vas directas e indirecta del cuerpo estriado. Algunos trastornos del movimiento se producen como consecuencia de desequilibrios en las vas directa e indirecta de los ganglios basales. El comportamiento motor normal depende de un equilibrio crtico entre ambas vas que van del cuerpo estriado al globo plido. De este modo, la hiperactividad en la va indirecta con relacin a la va directa produce trastornos hipocinticos como la enfermedad del Parkinson, y la hipoactividad en la va indirecta ocasiona el corea y el galismo. La hiperactividad de la va indirecta es un factor esencial en los signos parkinsonianos. La prdida de aferencias dopaminrgicas desde la parte compacta de la sustancia negra hasta el cuerpo estriado, induce una mayor actividad de la va directa y una menor actividad de la indirecta debido a los diferentes efectos de la dopamina sobre ambas vas ( a travs de los receptores D1 y D2 respectivamente). Ambos cambios provocan un aumento de actividad en el segmento interno del globo plido, lo que causa una mayor inhibicin de las neuronas talamocorticales y tegmentales del mesencfalo, y de esta forma la aparicin de los sntomas hipocinticos de la enfermedad. Por tanto, la cinesia y la bradicinesia ya no se consideran signos negativos que reflejan la prdida de funcin de los ganglios sino ms bien como signos positivos que,

como la rigidez y el temblor, se deben a una actividad excesiva y anormal en estructuras intactas. 4.DOPAMINA La dopamina es una monoamina presente en ciertas proyecciones en el SNC, de suma importancia en afecciones clnicas como la enfermedad del Parkinson y la esquizofrenia. La dopamina (DA) fue descubierta en 1958 por Arvid Carlsson, y desde entonces fue uno de los neurotransmisores ms estudiados en el SNC. Resumen La dopamina es el neurotransmisor catecolaminrgico ms importante del Sistema Nervioso central (SNC) de los mamferos y participa en la regulacin de diversas funciones como la conducta motora, la emotividad y la afectividad as como en la comunicacin neuroendcrina. La dopamina se sintetiza a partir del aminocido L tirosina y existen mecanismos que regulan de manera muy precisa su sntesis y liberacin. Las tcnicas de clonacin molecular han permitido la identificacin de 5 tipos de receptores dopaminrgicos, todos ellos acoplados a protenas G y divididos en dos familias farmacolgicas denominadasD1 y D2. Los receptores de la familia D1 (subtipos D1 y D5) estn acoplados a protenas Gs y estimulan la formacin de AMPc como principal mecanismo de transduccin de seales. Los subtipos pertenecientes a la familia D2 (D2, D3 yD4) inhiben la formacin de AMPc, activan canales de K+ y reducen la entrada de iones de Ca2+ a travs de canales dependientes del voltaje, efectos mediados tambin por protenas G (Gai yGao). Los receptores dopaminrgicos se encuentran ampliamente distribuidos en diversas reas del SNC (aunque de manera diferencial de acuerdo al subtipo) donde son responsables de las diversas acciones fisiolgicas de la dopamina. El estudio de los sistemas y receptores dopaminrgicos del SNC ha generado gran inters, debido a que diversas alteraciones en la transmisin dopaminrgica han sido relacionadas, directa o indirectamente, con transtornos severos como la enfermedad de Parkinson y la esquizofrenia, as como con la adiccin a drogas (anfetaminas y cocana por ejemplo). La dopamina tiene muchas funciones en el cerebro, incluyendo papeles importantes en el comportamiento y la cognicin, la actividad motora, la motivacin y la recompensa, la regulacin de la produccin de leche, el sueo, el humor, la atencin, y el aprendizaje. Las neuronas dopaminrgicas estn presentes mayoritariamente en el rea tegmental ventral (VTA) del cerebro-medio, la parte compacta de la sustancia negra, y el ncleo arcuato del hipotlamo. Las neuronas dopaminrgicas forman un sistema neurotransmisor que se origina en la parte compacta de la sustancia negra, el rea tegmental ventral

(VTA) y el hipotlamo. Sus axones son proyectados a travs de varias reas del cerebro mediante estas vas principales: Va Va Va Va mesocortical mesolmbica nigroestriada tuberoinfundibular

Sinpsis dopaminrgica: Por lo que respecta a la sntesis de la dopamina, se lleva a cabo mediante una serie de reacciones: . La tirosina se va a transformar en Dihidroxifenilalanina (DOPA) gracias a la accin de la tirosina hidroxilasa. . La DOPA se transformar en Dopamina gracias a la DOPA descarboxilasa, tambin conocida como descarboxilasa de aminocidos aromticos. . Si continua la accin de otra serie de enzimas a partir de la Dopamina tambin podremos obtener Noradrenalina y Adrenalina, que tambin son neurotransmisores catecolaminrgicos. La capacidad de la neurona de sintetizar un producto u otro depender de los factores limitantes de estas reacciones, es decir, de la presencia o no de estas enzimas. Una vez llevada a cabo la sntesis de Dopamina, el siguiente paso ser su empaquetamiento en las vesculas que despus la liberarn a la hendidura sinptica para que pueda ser recogida por los receptores de la neurona postsinptica. Este empaquetamiento en las vesculas se producir gracias a la accin del transportador vesicular de monoaminas (VMAT). El siguiente paso en el recorrido de la Dopamina ser su liberacin a la hendidura sinptica. Para que se produzca tal liberacin primero es necesario que se de una serie de procesos: En la neurona presinptica vamos a observar cmo una serie de corrientes locales van a determinar la creacin de un potencial de accin en esta neurona. Para que se produzca tal potencial de accin ser necesario que estas corrientes locales superen el denominado potencial umbral (Vumbral). Todo ste proceso se producir en el cono axnico de la neurona. Si se produce tal potencial de accin, ste determinar una despolarizacin en la clula, debido a la apertura de canales de Na +, lo que

estimular la apertura de los canales de Ca 2+ en el terminal sinptico. Se producir as la entrada de Ca 2+ en la clula. Dicha entrada de Ca 2+ es muy importante, ya que permitir la liberacin de la Dopamina a la hendidura sinptica. Las vesculas que contienen a la Dopamina, estn unidas a una serie de protenas (SNARES, Sinaptotagmina). Cuando se produzca el flujo de Ca 2+, la concentracin de ste va a aumentar en zonas cercanas a las vesculas ya que su funcin ser unirse a la Sinaptotagmina. La unin del Ca 2+ a la Sinaptotagmina permitir que se produzca la exocitosis de stas vesculas, liberando al fin la Dopamina a la hendidura sinptica. Una vez la Dopamina se encuentra libre en la hendidura sinptica, sta puede tener distintos destinos: . La Dopamina puede ser recaptada por los receptores postsinpticos, y una vez en la neurona postsinptica este mensajero qumico ser transformado en una seal elctrica que producir un potencial postsinptico. Otra opcin es que se produzca la eliminacin de la Dopamina. Esta eliminacin puede ser de dos tipos: . La Dopamina puede ser degradada enzimticamente por los enzimas COMT o MAO, producindose como producto de esta degradacin el cido Homovanlico. . La dopamina tambin puede ser recaptada por la dopamine transporter (DAT). Este proceso es el ms importante en lo que respecta a la eliminacin de la dopamina. VA DOPAMINRGICA Las neuronas de la parte compacta de la sustancia negra son origen de una va dopaminrgica que acta sobre el caudado y putamen. Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo plido interno y parte reticular de la sustancia negra tienen receptores para la dopamina de tipo D1, que son activadores, por lo que la dopamina activa la va directa estimuladora de los movimientos. Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo plido externo tienen receptores para la dopamina de tipo D2, que son inhibidores, por lo que la dopamina inhibe a la va indirecta inhibidora del movimiento. La dopamina por tanto, estimula el movimiento por las dos vas, porque estimula la va estimuladora e inhibe a la va inhibidora Dopamina y enfermedad del Parkinson

Los casos tpicos la enfermedad del Parkinson aparecen en edades avanzadas como consecuencia de la prdida progresiva de clulas dopaminrgicas en el mesencfalo. Ocurre cuando algunas clulas nerviosas, o neuronas, en un rea del cerebro conocida como sustancia negra, mueren o sufren deterioro. Normalmente, estas neuronas producen un producto qumico cerebral importante conocido como dopamina. La dopamina es un mensajero qumico responsable de transmitir las seales entre la sustancia negra y la siguiente "estacin relevadora" del cerebro, el cuerpo estriado, para producir actividad muscular fluida y con un propsito. La prdida de dopamina hace que las clulas nerviosas del estriado acten sin control, dejando al paciente incapaz de dirigir o controlar sus movimientos de forma normal. Ello provoca sobretodo alteracin en la funcin de los ganglios basales, lo que genera trastornos en la esfera motora. Los sntomas cardinales del Parkinson son hipocinesia, rigidez, y temblor de reposo, y aparecen cuando los pacientes de Parkinson tienen una prdida del 80% o ms de las clulas productoras de dopamina en la sustancia negra; la causa de esta muerte o deterioro celular se desconoce. El descubrimiento del dficit dopaminrgico en estos pacientes llev a intentar reemplazar la dopamina faltante con administracin de su precursor (la L-Dopa). Los terminales dopaminrgicos todava presentes pueden captar L-dopa, incorporarlo en las vesculas y sintetizar dopamina nueva. Tambin se valora la posibilidad de que la enfermedad de Parkinson pueda ocurrir cuando una toxina externa o interna destruye selectivamente las neuronas dopaminrgicas. Un factor de riesgo ambiental tal como la exposicin a pesticidas, o una toxina en el suministro de alimentos, es un ejemplo de la clase de desencadenante externo que pudiera hipotticamente ocasionar la enfermedad de Parkinson. La teora se basa en el hecho de que hay cierto nmero de toxinas, tales como 1-metil-4-fenil-1,2,3,6,-tetrahidropiridina (MPTP) y medicamentos neurolpticos, que se saben inducen sntomas de Parkinson en los seres humanos. Sin embargo esto aun no se ha confirmado definitivamente. El principal sntoma de la enfermedad de Parkinson es la disminucin de los movimientos voluntarios (acinesia o hipocinesia), por hipoactividad de la va directa e hiperactividad de la va indirecta. El temblor en la enfermedad de Parkinson se acenta en el reposo y disminuye al realizar un movimiento, lo que le distingue del temblor intencional de las lesiones del cerebelo, que aumenta con los movimientos voluntarios. La causa del temblor no se conoce bin, pero probablemente se debe a la aparicin de circuitos oscilantes en el tlamo. Las neuronas de la parte compacta de la sustancia negra son origen de una va dopaminrgica que acta sobre el caudado y putamen. Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo plido interno y parte reticular de la sustancia negra tienen receptores para la

dopamina de tipo D1, que son activadores, por lo que la dopamina activa la va directa estimuladora de los movimientos. Las neuronas del caudado y putamen que proyectan al globo plido externo tiene receptores para la dopamina de tipo D2, que son inhibidores, por lo que la dopamina inhibe a la va indirecta inhibidora del movimiento. La dopamina por tanto, estimula el movimiento por las dos vas, porque estimula la va estimuladora e inhibe a la va inhibidora. Actualmente se aceptan dos receptores dopaminrgicos centrales: D1 y D2, y otros dos receptores dopaminrgicos perifricos: DA1 y DA2. Los receptores D1 son postsinpticos y los D2 postsinpticos y presinpticos. Los receptores D1 utilizan el segundo mensajero (AMPc) para su actuacin y su consecuencia immediata es la activacion de la adenilatociclasa. Sin embargo, los receptores D2 inhiben la actividad de la adenilatociclasa. Es, por tanto, indudable que las consecuencias de su alteracin funcional, as como de la actividad de agonistas y antagonistas depender de la densidad de receptores de uno u otro tipo que se presenten en las estructuras enceflicas y del umbral de sensibilidad que presentan en respuesta a la dopamina. Parece ser que los receptores D1 son mayoritarios en las proyecciones nigroestriadas y mesolmbicas y que los D2 lo son en las proyecciones mesocorticales. Los receptores D1 modifican sus umbrales y presentan una mayor sensibilidad en la esquizofrenia y no en el Parkinson; luego sus antagonistas podran tener un buen efecto antipsictico sin alterar la regulacion motora. La densidad de los receptores D2 es mayor en la esquizofrenia y en el Parkinson, por lo que sus antagonistas podran presentar fuertes efectos antipsicticos, pero tambin extrapiramidales. A nivel perifrico, el receptor DA1 es postsinptico y el receptor DA2 es presinptico o autorreceptor. Los agonistas dopaminrgicos presinpticos podran ser definidos como antipsicticos al controlar la liberacin de dopamina, mientras que los agonistas dopaminrgicos postsinpticos, como la apomorfina, que es un agonista D1 y D2 ofrecera una clara consecuencia psictica y extrapiramidal. Un antagonista D1 selectivo tendra un valor potencial antipsictico muy importante al no producir efectos extrapiramidales. En la enfermedad de Parkinson hay, como hemos referido, una degeneracin de la sustancia negra y consecuentemente una deficiente proyeccin dopaminrgica sobre el ncleo caudado y putamen; stos, a travs del plido, regulan la actividad motora. Parece ser que las neuronas del estriado estn reguladas por la acetilcolina, cuyo papel es excitador, y la dopamina, que tiene una accin inhibidora al estar regulada por el GABA; al faltar esta ltima se producen muchos efectos motores extrapiramidales que resultan de una hiperactividad colinrgica. En teraputica del Parkinson, como la DA no atraviesa la barrera hematoenceflica, se ha recurrido a la L-dopa, que es el precursor inmediato y que a su vez se administra con carbidopa que la protege de la accin

enzimtica degradante de la MAO, lo que permite que las dosis de L-dopa sean mucho ms elevadas , garantizando as una menor presencia de los efectos perifricos indeseables. Los alcaloides del cornezuelo del centeno presentan una amplsima gama de actividades psicotrpicas. Son antagonistas a-adrenrgicos y agonistas dopaminrgicos. Derivan de una estructura tetracclica, la ergolina, y entre ellos se encuentra, por ejemplo, la dietilamida del cido lisrgico (LSD). Entre otros derivados de la ergolina, se encuentran la bromocriptina, empleada para inhibir la secrecin de prolactina y por tanto en la interrupcin de la lactancia natural, la limida, y otros, que en general coinciden en su accin agonistas de los receptores dopaminrgicos D2. Por otra parte, los antagonistas utilizados como neurolpticos o antipsicticos, presentan dos grandes grupos: las fenotiacinas y las butirofenonas. La caracterstica ms esencial de las fenotiacinas es el bloqueo de los receptores dopaminrgicos postsinpticos D2, aunque el representante ms caracterstico de este grupo, la clorpromacina, es tambin un potente antagonista dopaminrgico D1, y tambin presenta efectos anticolinrgicos y antiadrenrgicos. El problema de estos antipsicticos ha sido y sigue siendo, la tremenda repercusin sobre la regulacin motora provocada por sus efecto antidopaminrgicos, y sobre todo, la cronicidad de su tratamiento. De ah que actualmente se incida en la utilizacin de antidopaminrgicos selectivos, de manera que antagonizando o bloqueando los receptores dopaminrgicos D2 el efecto no sea generalizado, sino que la actuacin se circunscriba a reas cerebrales concretas, con lo que podramos perfectamente situar una accin de bloqueo D2 en el sistema lmbico que no afecte a los receptores D2 de los ncleos grises basales, evitando por tanto cualquier efecto de tipo motor al no alterar la funcionalidad de las vias extrapiramidales.

5.TRATAMIENTOS

TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS Los medicamentos para la enfermedad de Parkinson comprenden tres categoras. La primera categora comprende medicamentos que funcionan directa o indirectamente para aumentar el nivel de dopamina en el cerebro. Los medicamentos ms comunes para la enfermedad son precursores de la dopamina, sustancias como levodopa que cruzan la barrera sangunea-cerebral y luego cambian a dopamina. Otros medicamentos imitan a la dopamina o previenen o retrasan su descomposicin.

La segunda categora de medicamentos para la enfermedad de Parkinson afecta a otros neurotransmisores corporales con el fin de aliviar algunos sntomas de la enfermedad. Por ejemplo, losmedicamentos anticolinrgicos interfieren con la produccin o la captacin del neurotransmisor acetilcolina. Estos medicamentos ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular, que pueden deberse a tener ms acetilcolina que dopamina. La tercera categora de medicamentos recetados para la enfermedad comprende medicamentos que ayudan a controlar los sntomas no motores de la enfermedad, o sea, los sntomas que no afectan el movimiento. Por ejemplo, se puede recetar antidepresivos a las personas con depresin relacionada con la enfermedad.

LEVODOPA
El fundamento de la terapia para la enfermedad de Parkinson es el medicamento levodopa (llamado tambin L-dopa). Levodopa (del nombre completo L-3,4-dihidroxifenilalanina) es una sustancia qumica simple hallada naturalmente en las plantas y en los animales. Levodopa es el nombre genrico utilizado para esta sustancia qumica cuando se formula para la utilizacin medicamentosa en los pacientes. Las clulas nerviosas pueden utilizar levodopa para fabricar dopamina y volver a llenar el suministro cerebral decreciente. Las personas no pueden simplemente tomar pldoras de dopamina porque sta no cruza fcilmente la barrera sangunea-cerebral, un revestimiento de clulas dentro de los vasos sanguneos que regula el transporte de oxgeno, glucosa y otras sustancias hacia el cerebro. Generalmente, los pacientes reciben levodopa combinada con otra sustancia llamada carbidopa. Cuando se aade a la levodopa, la carbidopa retarda la conversin de levodopa a dopamina hasta que llega al cerebro, evitando o disminuyendo algunos de los efectos secundarios que acompaan a menudo al tratamiento con levodopa. La carbidopa tambin reduce la cantidad necesaria de levodopa. Levodopa tiene mucho xito en la reduccin de temblores y otros sntomas de Parkinsondurante las etapas tempranas de la enfermedad. Permite a la mayora de las personas con Parkinsonextender el perodo de tiempo en el que pueden llevar vidas relativamente normales y productivas. Aunque levodopa ayuda a la mayora de personas con enfermedad de Parkinson, no todos los sntomas responden de igual manera al medicamento. Levodopa generalmente ayuda ms con la bradicinesia y la rigidez. Los problemas con el equilibrio y otros sntomas no motores pueden no aliviarse en absoluto. Las personas que han utilizado otros medicamentos antes de iniciar el tratamiento con levodopa tal vez deban reducir o eliminar esos medicamentos con el fin de sentir el beneficio completo de la levodopa. Luego de comenzar la

terapia con levodopa, a menudo las personas ven mejoras dramticas de sus sntomas. Sin embargo, es posible que necesiten aumentar la dosis gradualmente para obtener un beneficio mximo. Debido a que una dieta rica en protenas puede interferir con la absorcin de levodopa, algunos mdicos recomiendan que los pacientes que toman el medicamento restrinjan su consumo de protenas durante la primera parte del da o que eviten tomar sus medicamentos con comidas ricas en protenas. A menudo la levodopa es tan eficaz que algunas personas pueden temporalmente olvidar que tiene enfermedad de Parkinson durante las etapas tempranas de la enfermedad. Pero la levodopa no es una cura. Aunque puede reducir los sntomas, no sustituye las clulas nerviosas perdidas y no detiene la evolucin de la enfermedad. La levodopa puede tener una variedad de efectos secundarios. Los efectos secundarios iniciales ms comunes son nuseas, vmitos, baja presin arterial e inquietud. El medicamento tambin puede causar somnolencia o inicio sbito del sueo, lo que puede hacer que conducir y otras actividades se vuelvan peligrosas. A veces el uso prolongado de levodopa causa alucinaciones y psicosis. Las nuseas y los vmitos causados por la levodopa se reducen mucho combinando levodopa con carbidopa, lo cual aumenta la eficacia de una dosis menor. Las discinesias, o movimientos involuntarios comolos tics, retorcimientos y contorsiones comnmente se desarrollan en las personas que toman grandes dosis de levodopa por un periodo prolongado de tiempo. Estos movimientos pueden ser leves o graves y muy rpidos o muy lentos. A menudo se reduce la dosis de levodopa con el fin de disminuir los movimientos inducidos por el medicamento, sin embargo los sntomas de la enfermedad reaparecen an con dosis menores. Los mdicos y pacientes deben trabajar en estrecha colaboracin para encontrar un equilibrio tolerable entre los beneficios del medicamento y sus efectos secundarios. Si las discinesias son graves, puede considerarse el tratamiento quirrgico. Debido a que las discinesias tienden a producirse con el uso prolongado de levodopa, a menudo los mdicos comienzan con otros medicamentos que aumentan la dopamina en los pacientes ms jvenes con Parkinson y cambian a levodopa solamente cuando esos medicamentos se vuelven ineficaces. Pueden ocurrir otros problemas preocupantes e inquietantes con el uso prolongado de la levodopa. Los pacientes pueden comenzar a notar sntomas ms pronunciados antes de su primera dosis matutina de medicamento, y pueden tener espasmos musculares u otros problemas cuando cada dosis comienza a disiparse. El perodo de eficacia despus de cada dosis puede comenzar a acortarse, llamado efecto de disipacin. Otro problema potencial se denomina efecto de on-off cambios sbitos e impredecibles del movimiento, de normal a parkinsoniano y otra vez al normal. Estos efectos probablemente indiquen que la respuesta del paciente al medicamento est cambiando o que la enfermedad est evolucionando.

Un enfoque para aliviar estos efectos secundarios es tomar la levodopa con mayor frecuencia y en menores cantidades. Las personas con enfermedad de Parkinson no deben dejar de tomar levodopa sin el conocimiento o el consentimiento de su mdico debido a que la suspensin rpida del medicamento puede tener potencialmente efectos secundarios serios, como inmovilidad o dificultad para respirar. MEDICAMENTOS PARKINSON PARA SINTOMAS NO FSICOS RELACIONADOS CON

Agonistas de la dopamina. Estos medicamentos, que comprenden bromocriptina, apomorfina, pramipexol y ropinirol, imitan el papel de la dopamina en el cerebro. Pueden administrarse solos o junto con levodopa. Pueden usarse en las etapas tempranas de la enfermedad, o ms tarde con el fin de alargar la duracin de la respuesta a levodopa en pacientes que experimentan efectos de disipacin o efectos de on-off. Generalmente son menos eficaces que la levodopa para controlar la rigidez y la bradicinesia. Muchos de los efectos secundarios potenciales son similares a aqullos asociados con el uso de levodopa, incluidos la somnolencia, inicio sbito del sueo, alucinaciones, confusin, discinesias, edema (hinchazn debida al exceso de lquido en los tejidos del cuerpo), pesadillas y vmitos. En casos raros, pueden causar conducta compulsiva, como un deseo incontrolable de jugar, hipersexualidad, o hacer compras compulsivamente. La bromocriptina a veces tambin causan una acumulacin de tejido fibroso en las vlvulas cardacas o en la cavidad pectoral. Generalmente la fibrosis desaparece al suspender los medicamentos. Inhibidores de la MAO-B. Estos medicamentos inhiben la enzima monoaminooxidasa B, o MAO-B, que descompone la dopamina en el cerebro. Los inhibidores de la MAO-B hacen que la dopamina se acumule en las clulas nerviosas supervivientes y reducen los sntomas de enfermedad de Parkinson. La selegilina, tambin llamada deprenyl, es un inhibidor de la MAO-B comnmente usado para tratar el Parkinson. Los estudios patrocinados por la NINDS han mostrado que la selegilina puede retrasar la necesidad de terapia con levodopa hasta por un ao o ms. Cuando se administra selegilina con levodopa, sta parece aumentar y prolongar la respuesta a la levodopa, reduciendo as las fluctuaciones de la disipacin. Generalmente la selegilina se tolera bien, aunque los efectos secundarios son las nuseas, la hipotensin ortosttica o el insomnio. No debe tomarse con el antidepresivo fluoxetina o el sedante mepiridina, ya que combinar seligilina con estos medicamentos puede ser perjudicial. Un estudio de seligilina patrocinado por NINDS al final de la dcada de 1980 sugiri que sera til retrasar la prdida de clulas nerviosas en la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, los estudios de seguimiento ponen en duda este hallazgo. Se est estudiando otro inhibidor de la MAO-B, rasagilina, para determinar si sera til para retardar la evolucin de la enfermedad.

Anticolinrgicos. Estos medicamentos, que comprenden trihexifenidil, benztropina y etopropazina, disminuyen la actividad del neurotransmisor acetilcolina y ayudan a reducir los temblores y la rigidez muscular. Slo la mitad de los pacientes que reciben anticolinrgicos se benefician, generalmente durante un breve perodo y solamente con un 30 por ciento de mejora. Los efectos secundarios pueden ser boca seca, estreimiento, retencin urinaria, alucinaciones, prdida de la memoria, visin borrosa y confusin.

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS DE APOYO A LA ENFERMEDAD

Puede usarse una amplia variedad de terapias de apoyo y complementarias para la enfermedad de Parkinson. Entre stas se encuentran las tcnicas fisioteraputicas estndar, ocupacionales y del lenguaje, que pueden ayudar con problemas tales como los trastornos de la marcha y de la voz, temblores, rigidez, y deterioro cognitivo. Pero para poder tratar esta enfermedad tenemos que hacer una clasificacin del grado de evolucin de la misma.

ESCALAS DE VALORACIN La ms conocida es la escala de incapacidad de Hoehn-Yahr que diferencia 5 estadios que no necesariamente padecern todos los pacientes: - Estadio I: comprende el inicio de la enfermedad. Afectacin unilateral, con dao leve, correspondiente a la trada parkinsoniana (rigidez, temblor y bradicinesia) que todava permite la vida cotidiana y profesional normal. Algunos enfermos inician su sintomatologa en ambos lados y por consiguiente no presentan esta fase. La duracin media de esta fase es de tres aos. - Estadio II: afectacin bilateral y axial. Por lo general persiste una asimetra en la intensidad de la sintomatiloga, siendo el lado inicial el ms afectado. Aparecen en esta fase los primeros trastornos posturales, con aumento de la cifosis dorsal y adduccin de los miembros superiores, volviendo ms difcil la vida profesional. La duracin media de la enfermedad en esta fase es de seis aos. - Estadio III: afectacin bilateral. Aparicin de trastornos del equilibrio y afectacin de los reflejos posturales y de enderezamiento. Aparecen cadas espontneas, marcha festinante y congelacin del movimiento. Los pacientes

en esta fase son independientes en las actividades de la vida diaria. La duracin media de la enfermedad en esta fase es de siete aos. - Estadio IV: afectacin bilateral con inestabilidad postural importante. Empieza a experimentar los efectos secundarios de la medicacin dopaminrgica: fenmeno on-off (el paciente alterna fases de mejora on con fases en las que queda prcticamente inmovilizado por completo, off). Presenta incapacidad para realizar una marcha autnoma y se vuelve indispensable una ayuda exterior para los actos de la vida cotidiana. La duracin media de esta fase es de nueve aos. - Estadio V: enfermedad grave, totalmente desarrollada. El enfermo es totalmente dependiente de sus familiares o cuidadores. Se trata de una fase de postracin cama-silln. La duracin media de la enfermedad en esta fase es de 14 aos. Otra escala usada comnmente es la Escala Unificada de Valoracin de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS, siglas en ingls). Esta escala mucho ms complicada tiene valoraciones mltiples que miden el funcionamiento mental, la conducta y el nimo; las actividades de la vida cotidiana y la funcin motora. Tanto la escala de Hoehn y Yahr como la UPDRS se usan para medir cmo le va a los individuos y cunto les estn ayudando los tratamientos. Una clasificacin ms simple, que traduce de manera global la progresin de la discapacidad motora, permite distinguir tres estadios evolutivos (ZieglerBleton): - Primer estadio: pocas manifestaciones clnicas (estadios I y II de Hoehn y Yahr) - Segundo estadio: enfermedad instalada (estadios III y IV de Hoehn y Yahr) - Tercer estadio: incapacidad importante (estadio V de Hoehn y Yahr) La escala de CURS (Columbia University Rating Scale) es una de las escalas ms utilizadas. Valora siete tems (bradicinesia, marcha, postura, temblor en reposo, temblor postural, discinesias y posturas distnicas) a los cuales se les puede otorgar una puntuacin entre 0 y 4. Entre las desventajas que se encuentran es esta escala es que no valora las actividades de la vida diaria y el tiempo que el paciente se encuentra en off en relacin con el tiempo total que est despierto. FISIOTERAPIA El ejercicio puede ayudar a las personas con Parkinson a mejorar su movilidad y flexibilidad. Algunos mdicos indican fisioterapia o ejercicios de fortalecimiento muscular para tonificar los msculos y para someter a los msculos rgidos y poco usados a un rango completo de movimiento. Los ejercicios no detendrn la evolucin de la enfermedad, pero pueden mejorar la fuerza corporal para que la persona est menos incapacitada. Los ejercicios tambin mejoran el equilibrio, ayudando a minimizar los problemas de la marcha, y pueden fortificar ciertos msculos para que las personas puedan hablar y tragar mejor. El ejercicio tambin puede mejorar el bienestar emocional de las personas con Parkinson, y puede mejorar la sntesis de dopamina en el cerebro o aumentar los niveles de compuestos beneficiosos llamados factores neurotrficos en el cerebro. Aunque los programas estructurados de ejercicios ayudan a muchos

pacientes, tambin es beneficiosa una mayor actividad fsica general como caminar, hacer jardinera, nadar y usar mquinas para hacer ejercicios. Las personas con la enfermedad siempre deben consultar con sus mdicos antes de comenzar un nuevo programa de ejercicios. Objetivos principales de la fisioterapia - Potenciar la actividad muscular y el buen funcionamiento de todas las articulaciones para prevenir a largo plazo dolores y deformidades. - Aumentar el volumen respiratorio permitiendo una mejor adaptacin al esfuerzo fsico. - Reeducar la postura para prevenir o mejorar dolores relacionados con ella. - Prevenir trastornos circulatorios ocasionados por la falta de movilidad. - Mejorar la movilidad, coordinacin, equilibrio, marcha y reacciones de enderezamiento. - Mantener y/o restablecer la autonoma del paciente. MASAJE Esta tcnica crea una dilatacin de los vasos sanguneos que favorece la nutricin celular, ayudando as a disminuir la tensin muscular y la ansiedad. - El masaje relajante puede ayudar a disminuir la rigidez y la tensin muscular. Acta sobre la circulacin de la sangre mejorando la atrofia muscular. - El masaje circulatorio aliviar posibles problemas circulatorios. - El drenaje linftico mejorar los edemas maleolares o piernas hinchadas, tan frecuentes en pacientes con enfermedad de Parkinson.

HIDROTERAPIA La hidroterapia aplicada a enfermos de parkinson conlleva una serie de efectos beneficiosos para aliviar y mejorar algunos de sus sntomas, ya que el agua, debido a sus peculiares caractersticas, posee muchos beneficios cientficos, siendo los ms notorios: la flotacin, la resistencia, la presin hidrosttica, el movimiento fluido y la transferencia de energa termal. Uno de los signos que caracteriza a la enfermedad de Parkinson es la rigidez muscular, por eso, los pacientes con esta enfermedad degenerativa, tienen dificultades para realizar ejercicios de fisioterapia para mejorar su movilidad debido a la falta de flexibilidad en su musculatura. Por todo ello, al utilizar el medio acutico, sobretodo si la temperatura es adecuada, se favorece la relajacin, con lo que se realizan mejor los movimientos y las articulaciones pueden alcanzar una amplitud mayor. Los beneficios del ejercicio para mantener la salud integral han sido reconocidos desde hace mucho tiempo. Los programas acuticos se basan en estos beneficios y se concentran en los problemas que puede causar la enfermedad del parkinson. Al estar en el agua, el paciente experimentar que:

- El agua ayuda a moverse libremente y por esto mejora la movilidad y aumenta la fuerza funcional. - Hacer ejercicio en agua caliente produce un efecto termal que puede alterar el tono muscular y reducir el dolor. - El agua caliente procura un efecto suavizante y una mayor tolerancia para hacer ejercicio. - El efecto calmante del agua permite que los msculos se relajen, se estiren y que disminuya la rigidez. - La flotacin y la ingravidez que tienen lugar en el agua, combinadas con la resistencia, originada por el movimiento en la misma, ayudan a mejorar la fuerza muscular y la resistencia, particularmente en una persona debilitada por la falta de ejercicio. - El movimiento de las distintas partes del cuerpo en el agua genera el conocimiento del mismo y favorece una mejor postura. El continuo ajuste al dinmico entorno acutico aumenta el conocimiento del cuerpo, lo que puede mejorar el control motor cuando se camina. - El agua hace que los movimientos sean ms lentos, dando tiempo para una respuesta, y proporciona una retroalimentacin sensorial esto puede mejorar el control motor al caminar. El agua es un entorno seguro para desafiar al equilibrio, pero con supervisin. - El ejercicio acutico reduce el aislamiento y la depresin. PSICOTERAPIA Lo primero que conviene hacer cuando se detectan problemas emocionales es explicrselo a su neurlogo. A l le corresponde valorar si precisa reajustar los medicamentos antiparkinsonianos, o estudiar si hay otros problemas "mdicos" que se deben tratar. En algunos casos, siguiendo estas recomendaciones se resuelven los problemas emocionales. En otros casos, los trastornos emocionales precisarn tratamiento psiquitrico con medicamentos especficos para este problema. Tambin pueden tratarse con terapias psicolgicas, como alternativa al tratamiento farmacolgico, cuando no se toleran bien los frmacos, o cuando este tipo de medicamentos est contraindicado (es decir, cuando tomarlo podra ser perjudicial para el enfermo). En algunos casos puede ser necesario tratar el trastorno emocional con una combinacin de ambas terapias (tratamiento psiquitrico y tratamiento psicolgico de forma conjunta).Dependiendo de las caractersticas de cada caso, los profesionales decidirn qu tratamiento o tratamientos son los ms adecuados. La terapia psicolgica se aconseja principalmente cuando el problema emocional tiene una base psicosocial, es decir, cuando est ms relacionada con el estrs o con dificultades para adaptarse a la situacin. Mediante la intervencin psicolgica se ayuda al afectado de enfermedad de Parkinson a comprender mejor su enfermedad y a aceptarla, aclarando dudas. Se le ayuda a buscar recursos que faciliten su adaptacin a los problemas que van surgiendo en su vida cotidiana, y se le puede ensear mtodos para afrontar el estrs. La intervencin psicolgica puede realizarse a nivel individual o grupal.Los trastornos emocionales son potencialmente tratables, y por ello su identificacin

tiene una importancia clnica incuestionable. Es importante poner mayor atencin en los aspectos no-motores de la enfermedad de Parkinson, porque la calidad de vida de los afectados y de sus familiares puede mejorarse reconociendo precozmente los sntomas emocionales y neuropsiquitricos. Adems del tratamiento farmacolgico, se podr aplicar psicoeducacin, psicoterapia o tratamiento psiquitrico, segn las necesidades de cada caso. Muchas personas con la enfermedad continan trabajando tiempo parcial o completo, aunque finalmente deban ajustar su horario y ambiente laboral para enfrentar la enfermedad. TERAPIA OCUPACIONAL El objetivo general de la Terapia Ocupacional es mantener al mximo la independencia del paciente en la realizacin de las actividades de la vida diaria, es decir, que el enfermo sea capaz de valerse por s mismo, de ser productivo y de disfrutar del ocio. Los objetivos especficos son: - Mantener la mxima independencia en las actividades funcionales para prevenir limitaciones articulares debido a la rigidez o el temblor. - Mantener el movimiento articular y prevenir contracturas musculares. - Estimular el aumento de la velocidad y la coordinacin de los movimientos. - Adaptar los objetos de uso cotidiano cuando sea necesario. - Asesorar, orientar y entrenar sobre las ayudas tcnicas cuando sea necesario. - Favorecer la realizacin de movimientos amplios y rtmicos. - Ayudar a evitar los movimientos en bloque. - Mantener las capacidades que an conserva. - Mejorar y/ o mantener la destreza y habilidades manuales. - Mejorar y/ o mantener las habilidades cognitivas. - Entrenar y/ o adaptar la comunicacin escrita.

ACUPUNTURA La acupuntura es una prctica que ha existido en la sociedad china durante miles de aos. Hoy, est ganando mayor aceptacin e integracin en prcticas mdicas del mundo occidental. Su mecanismo, sin embargo, sigue siendo evasivo y motivo de estudio para la medicina occidental, la cual busca datos objetivos en los actos empricos de la medicina oriental. La acupuntura se ha utilizado para el tratamiento de problemas mdicos (en la medicina tradicional china) durante miles de aos. Se basa en la premisa de que una sustancia conocida como "Qi" fluye a travs de canales en todo el cuerpo y que estos canales son accesibles en varios puntos. En una enfermedad, hay un desequilibrio en el flujo de Qi. Se cree que la insercin y manipulacin de agujas en distintos puntos de acupuntura puede conducir a un mayor equilibrio en el flujo de Qi y el restablecimiento de la salud. Se ha postulado que las agujas insertadas promueve la liberacin de endorfinas y mejora del flujo local de sangre.

Uno de los principales beneficios de la acupuntura es que es muy segura, con efectos secundarios insignificantes, y no se conocen interacciones con medicamentos. La acupuntura ayuda a retrasar la progresin del Parkinson y mejora tanto signos como la lentitud extrema de los movimientos y temblor en reposo, o sntomas de la enfermedad como la fatiga, por lo que posibilita la disminucin de frmacos y reduce los efectos secundarios. A nivel neurobioqumico la acupuntura disminuye la muerte neuronal, aumenta los niveles de dopamina y de ciclofilina, y cambia la expresin proteica del sistema nervioso a favor de la supervivencia neuronal. Disminuye la prdida del transportador de dopamina y mejora su actividad, aumenta la expresin del factor neurotrfico, el nmero de clulas madre y el de neuronas transformadas en ellas, y potencia los sistemas anti-oxidantes.

ESTIMULACION CEREBRAL PERIFERICA

La estimulacin cerebral perifrica (PBS) no es una simple acupuntura, sino una verdadera tcnica de tratamiento. Su punto de partida es la propia oreja, que est ligada al cerebro a travs de muchos nervios. Todas las enfermedades con origen en el sistema nervioso central pueden ser tratadas con esta terapia, aunque la mayora de pacientes que tratamos padecen Parkinson, en la que estn paralizados los mecanismos teraputicos del propio cuerpo que autoregulan la produccin de dopamina. Centrndonos en este aspecto, reactivamos su funcin a travs de un estmulo neuronal permanente proveniente de la oreja. Para conseguir este efecto se implantan pequeas agujas de titanio en el cartlago de la oreja. Los microimplamtes provocan en el tejido humano un estmulo permanente natural, que es transmitido inmediatamente al cerebro y as lo hace reaccionar. Este mtodo fue descubierto en el ao 2001 por el investigador alemn Ulrich Werth, partiendo de la auriculomedicina, descubierta en el siglo pasado por el mdico francs Paul Nogier. Al tratar a una paciente con neuralgia trigeminal (que se estaba sometiendo a tratamientos de acupuntura tradicional debido a la depresin que padeca) no se dio cuenta que durante la sesin dos de las agujas tradicionales se haban partido y las puntas se haban quedado en la oreja. Cuando la paciente regres a la consulta pasados 14 das, cont que se encontraba muchsimo mejor y que sus dolores se haban aliviado. Fue entonces cuando mediante una exploracin se encontraron las dos puntas de

metal de las agujas, y en ese momento naci la acupuntura con microimplantes. Seguidamente se perfeccion el mtodo, se ampli el espectro de los puntos de implantacin en funcin de los sntomas y, lo ms importante, se us solamente agujas de titanio puro con una superficie adecuada. En el caso de Parkinson, las clulas de la sustancia negra producen el neurotransmisor llamado dopamina, que activa otras regiones cerebrales (como el estriato) responsables del control de la movilidad. Es por ello que sin la funcin de la sustancia negra, disminuye la movilidad y la fluidez. Tras tomar LDopa, la composicin se distribuye al cerebro por igual a travs del flujo sanguneo, a pesar de que solamente sea necesario en la sinapsis, es decir, en terminaciones neuronales especficas. Por ello de esta forma nunca podr sustituirse la coordinacin natural de los movimientos. A travs de la estimulacin cerebral perifrica se produce un estmulo continuo que aumenta las sustancias transportadoras y la produccin de dopamina. Para un mejor diagnstico y control de la evolucin de la terapia, tambin se aconseja, aunque no es necesario, un examen DaTSCAN antes del tratamiento, que posteriormente deber ser repetido para avalar objectivamente el xito de la terapia.

AROMATERAPIA Los aceites esenciales en la enfermedad de Parkinson pueden ser tiles, para el dolor y rigidez muscular aplicar localmente compresas con aceites esenciales de jengibre o enebro comn que mejoran la circulacin y relajan los msculos. Se echan de 1-2 gotas de jengibre o enebro en un pequeo recipiente con agua templada a caliente, se empapa en ella un trozo de algodn y se estruja para que no gotee, luego se coloca sobre la zona rgida o dolorida, se le cubre con una toallita templada y se deja un par de horas. Como relajante muscular se puede tambin usar la mejorana que est especialmente indicada en los parkinsonianos que sufren calambres nocturnos. Una gota de manzanilla o camomila romana frotada en el plexo solar alivia la tensin mental o fsica. Se usan vaporizadores con esencia de lavanda para el estrs, el romero contra la fatiga y dolores musculares y, para el dormitorio, se usa esencia de manzanilla o camomila romana que es antidepresiva, sedante y facilita el sueo. En general, como estimulantes se usan la menta y el eucalipto, el nerol (naranjo amargo) es sedante, el bergamoto (tipo de lima o naranja) tiene efecto antidepresivo y el geranio equilibrador de cuerpo y mente.

En estados de especial ansiedad, se aconseja un bao relajante con una combinacin de esencias de lavanda, geranio y bergamoto en aceite de almendras dulces. Para conciliar el sueo, el bao se har con aceite esencial de manzanilla y geranio. Los baos con esencia de lavanda producen una agradable sensacin de bienestar y hace olvidar los pensamientos negativos o los sentimientos de enfado y frustacin. Para los parkinsonianos se aconsejan baos aromticos con la siguiente frmula: 5 gotas de nerol, 5 gotas de bergamoto y 10 gotas de lavanda (de esa mezcla se echan 5 gotas en cada bao). VITAMINAS - MULTIVITAMINAS: los que toman preparados multivitamnicos tienen menos riesgo de Parkinson y, si llegan a sufrirlo, los sntomas aparecen ms tarde. - VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA): es cofactor de la MAO, y por eso interviene en la descomposicin de la selegilina (un frmaco antiparkinsoniano que inhibe la MAO). - VITAMINA B3 (NIACINA): en un estudio sobre dietas se concluy que hay menos riesgo de Parkinson en los que tomaban caf, vino, licores, carnes, jamn ahumado, huevos, pan blanco y tomates. Alimentos que destacan por su alto contenido en B3. Y a la inversa, en los que toman poca niacina las posibilidades de sufrir Parkinson son significativamente mayores. - VITAMINA B5 (CIDO PANTOTNICO): es sintetizada por bacterias de la flora intestinal. Favorece muchas reacciones metablicas esenciales para el crecimiento y el bienestar del organismo. No se conocen deficiencias espontneas de esta vitamina pero si se quita de la dieta de los animales de experimentacin, dejan de crecer, la piel se estropea y se les pone gris el pelo. Ser por eso por lo que algunos creen que los suplementos de B5 disminuyen las arrugas y retrasan las canas, y los recomiendan (sin apoyo cientfico) contra el envejecimiento y las enfermedades neurovegetativas como el Parkinson. - VITAMINA B6 (PIRIDOXINA): compite con la levodopa y frena su paso al cerebro, se insiste en que no se d en los parkinsonianos tratados con esta sustancia. Esa contraindicacin tiene ya poco sentido con dosis normales de vitamina B6 porque ahora la levodopa se toma asociada a carbidopa (Sinemet) o benserazida (Madopar), lo que evita esos problemas. - VITAMINA C (CIDO ASCRBICO): para algunos la ingesta de vitamina C y su concentracin en suero no guarda relacin con el riesgo de Parkinson. Sin embargo, son ms los que defienden la importancia de esta vitamina cuyo dficit daa estructural y funcionalmente a las clulas cerebrales favoreciendo el Parkinson y otras neurodegeneraciones. La dieta rica en frutas y vegetales con suficiente contenido de vitaminas C y E disminuyen el riesgo de Parkinson. - VITAMINA D (CALCIFEROL): hay ms riesgo de Parkinson en hombres que toman abundantes derivados de la leche, lo que se relaciona con su contenido en calcio, vitamina D, calcio y lactosa. Sin embargo, no hay relacin con la vitamina D de origen no lcteo.

VITAMINOIDES (sustancias de accin similar a las vitaminas, con la diferencia de que el organismo las sintetiza) - CIDO FLICO (VITAMINA B9): es necesario para el metabolismo de cidos nucleicos y la formacin de hemoglobina pero tambin retira de la sangre la homocistena (sustancia que aumenta el riesgo de trastornos cardiovasculares, demencia vascular e ictus, tambin de Parkinson, depresin, enfermedades psiquitricas e incluso algunos cnceres). En el adulto es neuroprotector, previene el envejecimiento fisiolgico y disminuye el riesgo de Parkinson. - FLAVONOIDES (VITAMINA P): se encuentran en frutas y vegetales, vino y t. Se les considera beneficiosas en el Parkinson y otras neurodegeneraciones por su poder antioxidante pero tambin protegen a las neuronas por otros mecanismos. - CARNITINA: transporta fuentes de combustible a las mitocondrias de las neuronas y tambin es antioxidante. Protege a los animales de laboratorio del parkinsonismo por txicos. - COENZIMA Q-10: interviene en procesos clave de produccin de energa intracelular y tambin es antioxidante. Abunda en las vsceras, ternera, sardinas, caballa y cacahuetes. Atena los efectos del envejecimiento y contra enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson y otras. MINERALES - MAGNESIO: el mecanismo de neurodegeneracin en general y del Parkinson en particular se asocia a exceso de aluminio coincidiendo con falta de magnesio. El magnesio evita que el aluminio y otros metales se depositen en las clulas. El magnesio es muy abundante en la dieta pero el organismo no lo retiene por lo que hay que darlo continuadamente. Cuando tomamos mucha leche se menos magnesio porque compite con el calcio. Hay ms riesgo de Parkinson en los que toman muchos productos lcteos (ms calcio) y menos en los que toman frutos secos, verduras y chocolate (ricos en magnesio). El magnesio interviene en muchas funciones corporales, incluyendo la relajacin muscular, la conduccin nerviosa y el sueo. Equilibra el neurovegetativo y es un buen sedante neuromuscular y muchos de los sntomas parkinsonianos pueden aliviarse con suplementos de magnesio: el temblor y la rigidez, calambres y sndrome de piernas inquietas; tambin estabiliza el nimo (se parece al litio) y favorece el sueo. - HIERRO: consumir mucho hierro aumenta el riesgo de enfermedad de Parkinson. Se recomienda sumistrar quelantes de hierro (sustancias para eliminarlo del organismo) como prevencin y terapia en los parkinsonianos.

- ALUMINIO: es neurotxico. En autopsias de parkinsonianos hay depsitos de aluminio en los ganglios de la base y sustancia gris. Todos debemos evitar el aluminio: no debemos usa anticidos clsicos (de sales de aluminio), no se cocinar en utensilios de aluminio antiguos no protegidos (hoy la mayora lo estn), y se evitarn la levadura en polvo, los encurtidos (vegetales conservados en vinagre contienen bastante aluminio), conservas cidas en latas no forradas (mejor comprarlas en cristal o cartn). NUTRIENTES AMINOCIDOS ESENCIALES En el Parkinson disminuyen los aminocidos esenciales en el LCR, y ms en relacin a su concentracin en sangre; eso sugiere algn trastorno de transporte de aminocidos a travs de la barrera hemato-enceflica. Se darn suplementos de aminocidos cuando la alimentacin no los aporta suficientemente por cualquier causa. - FENILALANINA: abunda en quesos, frutos secos y carne. Mejora la alerta mental y la libido, aumenta la serotonina y dopamina por lo que la aconsejan contra la depresin y el Parkinson. Mejora el control motor de los parkinsonianos y disminuye el temblor, pero interfiere con la levodopa por lo que se consultar al neurlogo. - TRIPTFANO: se convierte en serotonina, que es antidepresiva, regula el sueo y disminuye la sensibilidad al dolor. En el Parkinson, los suplementos de triptfano combinados con Sinemet mejoran la depresin y las oscilaciones clnicas. Pero nunca se darn solos porque, al aumentar la serotonina sin que suba en paralelo la dopamina, empeora la rigidez y otros sntomas. Todava es ms peligroso mezclarlos con selegilina porque el exceso de serotonina dara complicaciones. AMINOCIDOS NO ESENCIALES - GLUTAMINA: alimento cerebral contra la fatiga y el envejecimiento. Lo recomiendan en el Parkinson y otras neurodegeneraciones alegando que la glutamina es el substrato para producir glutamanto y GABA adems de una fuente de energa cerebral. En parkinsonianos algunos observan variaciones de glutamina y glutamato en sangre o LCR y otros no. - GLUTATION: la falta de glutatin daa las neuronas dopaminrgicas y favorece el desarrollo de la enfermedad de Parkinson. Reponer ese dficit cerebral de glutation puede ser clave en el tratamiento del Parkinson, pero que eso se condiga con suplementos dietticos es ms difcil: el glutation no atraviesa la barrera hematoenceflica. - TIROSINA: es el precursor directo de la levodopa y, puede resultar til como suplemento diettico en parkinsonianos siempre que no tomen ya levodopa porque compite e interfiere con ella. - CISTENA: potente antioxidane que, adems, aumenta la produccin de glutation y mejoran la actividad mitocondrial de las neuronas de la substancia nigra en parkinsonianos. - HOMOCISTENA: es txica y est aumentada en sangre en parkinsonianos, sobre todo en los tratados con levodopa (60%). No slo no se dar como

suplemento sino que se intentar disminuir con cido flico junto a las vitaminas B6 y B12. CIDOS GRASOS ESENCIALES Si faltan en la dieta, se daan las neuronas predisponiendo al Parkinson, Alzheimer y a todo lo que se relacione con envejecimiento. Una alimentacin rica en cidos grasos omega-3 (tambin son buenos los omega-6 y omega-9) puede retrasar el comienzo o la progresin de estas enfermedades. - ACEITES DE LINAZA, PRMULA Y ONAGRA: son aceites de plantas que contienen valiosos cidos omega-3, de los que tan faltos estn los parkinsonianos, y que son difciles de encontrar en una alimentacin normal.la ingesta de estos cidos y sus derivados poli-insaturados mejora el sistema inmune, previene procesos inflamatorios y enfermedades cardiovasculares y mejora las funciones cerebrales y de nervio perifrico. LPIDOS Y RELACIONADOS En la sustancia nigra de los parkinsonianos se producen cambios adaptativos o compensatorios para incrementar el metabolismo de los fosfolpidos. Favorecerlo sera una de las posibilidades de tratamiento. La fosfatidilserina es un lpido esencial importante para la funcin cerebral normal y la eficaz transmisin del impulso nervioso. Mejora la memoria y el aprendizaje de pacientes con deterioro mental. Los parkinsonianos tratados con levodopa tienen niveles bajos de fosfatidilserina y, al darla como suplemento (obtenido de cerebros de vaca), les mejora el nimo y las funciones mentales pero no mejora el control motor. Desde la extensin del mal de las vacas locas ya no es de origen animal sino que los suplementos comercializadosson de origen vegetal (soja). LPIDOS MARINOS CONCENTRADOS Ayudan a bajar el colesterol y triglicridos, reparan el dao tisular isqumico, mejoran la artritis e inflamacin articular y protegen de la depresin, Alzheimer y Parkinson. DIETAS ESPECIALES y ALIMENTACIN Ningn alimento, vitamina, mineral o nutriente cura la enfermedad de Parkinson, pero una dieta equilibrada y nutritiva es muy beneficiosa, retrasa el envejecimiento y disminuye el riesgo de enfermedades neurodegenerativas. Tambin ayudan las dietas bajas en caloras, el ayuno intermitente, alimentos ricos en fibra, abundancia de agua y lquidos, y algunos suplementos. Por tanto, se debe tomar mucha fruta, fibra y verduras (preferentemente crudas), con una proporcin 5:1 de carbohidratos a protenas sin grasas animales. Sera aconsejable aficionarse al tomate y frutos secos, y aadir algn suplemento con vitaminas y minerales variados pero en cantidades muy pequeas. FITOTERAPIA Los antiguos empleaban las semillas de estramonio contra el temblor por su efecto anticolinrgico. Las habas y otras legumbres exticas como la mucuna contienen levodopa y se emplean desde hace siglos contra la enfermedad de Parkinson. El cornezuelo es un hongo de los cereales del que se obtienen agonistas dopaminrgicos como la bromocriptina y pergolide. Otro

antiparkinsoniano, la serengilina es un inhibidor de la monoaminooxidasa, similar a los que hay en las hojas del tabaco y de la banisterina. Otras terapias complementarias que usan algunos individuos con enfermedad de Parkinson comprenden terapia con yoga, tai chi, hipnosis, y la tcnica de Alexander, que optimiza la postura y la actividad muscular. Existen estudios limitados que sugieren beneficios leves con algunas de estas terapias.

BIOGRAFA

. En Internet, Neurology: http://www.neurology.org/Fuente: Washington, 30-12007 (AFP)

www.geosalud.com/neurologia/parkinson.html