Estmago

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Estmago

Imagen de las estructuras digestivas; en la imagen, el estmago

Ilustracin sealando las estructuras del estmago: 1. Fundus 2. Curvatura mayor 3. Cuerpo 4. Antro pilrico 5. Ploro 6. Canal pilrico 7. Incisin angular 8. Curvatura menor

9. Pliegues de la mucosa gstrica E. Esfago D. Duodeno Latn Gray Sistema Nervio Linfa Ventricular Tema #247 1161 Digestivo Ganglios celacos, Nervio vago Nodulo preaortico linftico celiaco. Enlaces externos Dorlands/Elsevier MeSH Estmago Estmago

El estmago es la primera porcin del aparato digestivo en el abdomen, excluyendo la pequea porcin de esfago abdominal. Funcionalmente podra describirse como un reservorio temporal del bolo alimenticio, deglutido hasta que se procede a su trnsito intestinal, una vez bien mezclado en el estmago. Es un ensanchamiento del tubo digestivo situado a continuacin del esfago. Sirve para que el bolo alimenticio se transforme en una papilla que de ah en adelante ser llamada quimo. Su diametro oscila entre los 8 y 11 cm. La palabra estmago deriva del latn stomachus, del griego stomachos (), stoma (), "boca". Los prefijos gastro- y gstrico (relacionados con el estmago), ambos derivados de la palabra griega gaster ().

Contenido
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1 Embriologa del estmago 2 Anatoma del estmago o 2.1 Forma y relaciones del estmago o 2.2 Irrigacin arterial del estmago o 2.3 Retorno venoso del estmago o 2.4 Drenaje linftico del estmago 3 Histologa del estmago o 3.1 La tnica mucosa o 3.2 Tnica submucosa o 3.3 Tela muscular o 3.4 Tela serosa 4 Fisiologa gstrica

5 Enfermedades del estmago o 5.1 Infeccin del estmago 6 Aplicaciones del estmago o 6.1 Deportes o 6.2 Comidas 7 Vase tambin 8 Referencias

[editar] Embriologa del estmago

Su estructura y disposicin hay que entenderlos teniendo en cuenta su desarrollo embrionario. El estmago en el segundo mes de vida embrionaria comienza como una simple dilatacin del intestino anterior. A continuacin sufre una rotacin sobre un eje longitudinal de tal modo que la cara izquierda del estmago se hace anterior, y la parte derecha se hace posterior. Por esta razn el tronco vagal del lado izquierdo, que en el trax desciende por el lado izquierdo del esfago, pasa a una localizacin anterior, mientras que el derecho se sita en el estmago en la parte posterior. El estmago tiene adems otra rotacin sobre un eje posterior, de tal modo que la parte inferior, por la que se contina con el duodeno, asciende y se coloca a la derecha, bajo el hgado. Hay que tener presente que el estmago tiene en esta fase de la vida un meso en la parte posterior (mesogastrio dorsal) y otro en la parte anterior (mesogastrio ventral) que alcanza hasta la porcin superior del duodeno. Ambos mesos tambin sufren las rotaciones anteriores de tal modo que determinan una serie de pliegues en el peritoneo visceral que los recubre. El mesogastrio dorsal forma el omento mayor (tras fusionarse con el meso del colon transverso), lo que determina el cierre por la parte inferior de la bolsa omental. El mesogastrio ventral da origen al omento menor, que se extiende entre el borde derecho del estmago y la porcin superior del duodeno hasta el hgado y la porta heptica.

[editar] Anatoma del estmago

Divisiones del estmago. (Por error, el fundus aparece escrito como fudus).

[editar] Forma y relaciones del estmago

El estmago se localiza en la parte alta del abdomen. Ocupa la mayor parte de la celda subfrnica izquierda. La parte de estmago que queda oculta bajo las costillas, recibe el nombre de Tringulo de Traube, mientras que la porcin no oculta se denomina Tringulo de Labb. Topografa: Hipocondrio izquierdo y epigastrio. El cardias (extremo por donde penetra el esfago) se localiza a nivel de la vrtebra D11, mientras que el ploro lo hace a nivel de L1. Sin embargo, hay considerable variacin de unos individuos a otros. El esfago determina la incisura cardial, que sirve de vlvula para prevenir el reflujo gastroesofgico. Hacia la izquierda y arriba (debajo de la cpula diafragmtica) se extiende el fundus [tuberosidad mayor] (ocupado por aire y visible en las radiografas simples), que se contina con el cuerpo, porcin alargada que puede colgar ms o menos en el abdomen, luego progresivamente sigue un trayecto ms o menos horizontal y hacia la derecha, para continuar con la porcin pilrica, que consta del antro pilrico y del conducto pilrico cuyo esfnter pilrico lo separa del duodeno. En este punto la pared se engrosa de manera considerable por la presencia de abundantes fibras circulares de la capa muscular que forman el esfnter pilrico. La forma aplanada del estmago en reposo determina la presencia de una cara anterior, visible en el situs abdminis, y una cara posterior que mira a la transcavidad de los epiplones (cavidad omental), situada detrs. Asimismo, determina la presencia de un borde inferior (curvatura mayor) que mira abajo y a la izquierda, y un borde superior (curvatura menor) que mira arriba y a la derecha. Como consecuencia de los giros del estmago en perodo embrionario, por la curvatura mayor se contina el estmago con el omento (epipln) mayor, y la menor con el omento (epipln) menor.

El aparato digestivo es una serie de rganos huecos que forman un largo y tortuoso tubo que va de la boca al ano. La luz del estmago tiene la presencia de unos pliegues de mucosa longitudinales, de los cuales los ms importantes son dos paralelos y prximos a la curvatura menor que forman el canal del estmago o calle gstrica. Los pliegues disminuyen en el fundus y en la porcin pilrica. La pared gstrica consta de una serosa que recubre tres capas musculares (longitudinal, circular y oblicua, citadas desde la superficie hacia la profundidad). La capa submucosa da anclaje a la mucosa propiamente dicha, que consta de clulas que producen moco, cido clorhdrico y enzimas digestivas. El estmago tiene unos sistemas de fijacin en sus dos extremos, los cuales quedan unidos por la curvatura menor a travs del omento (epipln) menor. A nivel del cardias existe el ligamento gastrofrnico por la parte posterior, que lo une al diafragma. Por la parte pilrica queda unido a la cara inferior del hgado por el ligamento gastroheptico, parte del tumulto menor. Estos sistemas de fijacin determinan sus relaciones con otros rganos abdominales. Sin embargo, y debido no slo a los giros del estmago, sino tambin al desarrollo embrionario del hgado, las relaciones del estmago se establecen a travs de un espacio que queda por detrs, la cavidad omental o transcavidad de los epiplones,

[editar] Irrigacin arterial del estmago

La irrigacin corre a cargo de ramas de la aorta abdominal. El tronco celaco da lugar a la arteria gstrica izquierda, que recorre la curvatura menor hasta anastomosarse con la arteria gstrica derecha, rama de la arteria heptica comn (que a su vez sale tambin del tronco celaco); estas dos arterias llegan a formar lo que es la coronaria gstricamente superior. De esta arteria heptica comn surge tambin la arteria gastroduodenal, que da lugar a la arteria gastroepiploica derecha que recorre la curvatura mayor hasta anastomosarse con la arteria gastroepiploica izquierda, rama de la arteria esplnica (que proviene del tronco celaco); estas forman lo que es la coronaria gstrica inferior. Esta irrigacin viene complementada por las arterias gstricas cortas que, procedentes de la arteria esplnica, alcanzan el fundus del estmago.

[editar] Retorno venoso del estmago

El retorno venoso es bastante paralelo al arterial, con venas gstricas derecha e izquierda, adems de la vena prepilrica, que drenan en la vena porta; venas gstricas cortas y gastroepiploica izquierda que drenan en la vena esplnica; vena gastroepiploica derecha que termina en la mesentrica superior. A travs de las venas gstricas cortas se establece una unin (anastomosis) entre el sistema de la vena porta y de la vena cava inferior por medio de las venas de la submucosa del esfago. En casos de hipertensin portal (la sangre que penetra en el hgado por medio de la vena porta no puede alcanzar la cava inferior, por

lo que se acumula retrgradamente en las venas que drenan y forman la vena porta), la sangre dilata estas anastomosis normalmente muy pequeas, dando lugar a las vrices esofgicas. Si estas vrices se rompen pueden dar una hemorragia mortal.

[editar] Drenaje linftico del estmago

El drenaje linftico viene dada por cadenas ganglionares que recorren la curvatura mayor (ndulos gastroepiploicos derechos e izquierdos y ndulos gstricos derecho e izquierdo). Se complementan con los ganglios linfticos celacos y pilricos. Estos ganglios tienen gran importancia en el cncer gstrico, y hay que extirparlos en caso de extensin del cncer. Existen distintas tcnicas de reseccin con diferentes extensiones de la linfadenectoma. La ms comn es la linfadenectoma D1 pese a que en paises asiticos con alta incidencia de la enfermedad, los cirujanos expertos realizan una linfadenectoma D2 de rutina (ms amplia pero con mayor morbilidad postoperatoria). La extirpacin se hace de acuerdo a las barreras ganglionares, existen 15 grupos ganglionares que son:

Barrera 1 (N1): corresponde a los ganglios perigstricos. o Grupo 1: cardial derecho o Grupo 2: cardial izquierdo o Grupo 3: curvatura menor o Grupo 4: curvatura mayor o Grupo 5: suprapilricos o Grupo 6: infrapilricos Barrera 2 (N2): corresponde a los ganglios localizados en los troncos arteriales principales del estmago. o Grupo 7: arteria coronaria estomquica o gstrica izq. o Grupo 8: arteria heptica o Grupo 9: tronco celaco o Grupo 10: hilio esplnico o Grupo 11: arteria esplnica Barrera 3 (N3): corresponde a los ganglios alejados del estmago. o Grupo 12: ligamento hepatoduodenal o Grupo 13: retropancreticos o Grupo 14: arteria mesentrica superior o Grupo 15: arteria clica media o Grupo 16: Paraaorticos

La extirpacin oncolgica siempre debe obtener la ltima barrera ganglionar libre.

[editar] Histologa del estmago

La pared del estmago est formada por las capas caractersticas de todo el tubo digestivo:

La tnica mucosa La tela submucosa La tnica muscular

La tnica serosa.

[editar] La tnica mucosa

La tnica mucosa del estmago presenta mltiples pliegues, crestas y foveolas. Presenta a su vez tres capas:

El epitelio La lmina propia de la mucosa La lmina muscular de la mucosa

Epitelio superficial: es un epitelio cilndrico simple mucparo, que aparece bruscamente en el cardias, a continuacin del epitelio plano estratificado no queratinizado del esfago. En el polo apical de estas clulas aparece una gruesa capa de moco gstrico, que sirve de proteccin contra las sustancias ingeridas, contra el cido estomacal y contra las enzimas gstricas. Glndulas del cardias: estn situadas alrededor de la unin gastroesofgica. Las clulas endocrinas que posee en el fondo, producen gastrina. Glndulas oxnticas, gstricas o fndicas: se localizan sobre todo en el fondo y cuerpo del estmago y producen la mayor parte del volumen del jugo gstrico. Estn muy juntas unas con otras, tienen una luz muy estrecha y son muy profundas. Se estima que el estmago posee 15 millones de glndulas oxnticas, que estn compuestas por cinco tipos de clulas:

Principales o zimgenas: son las clulas que producen el pepsingeno (I y II) Oxnticas o parietales: son las clulas que segregan el cido clorhdrico y el factor intrnseco gstrico o factor intrnseco de Castle. Mucosas del cuello: segregan mucosa alcalina. Endocrinas: pueden ser clulas G (liberadoras de gastrina), D (segregan somatostatina), EC (segregan serotonina) o clulas cebadas (liberadoras de histamina). Clulas madre: se supone que generan todos los tipos clulares, excepto las clulas endocrinas.

Glndulas pilricas: estn situadas cerca del ploro. Segrega principalmente secrecin viscosa y espesa, que es el mucus para lubricar el interior de la cavidad del estmago, para que el alimento pueda pasar, protegiendo as las paredes del estmago. Lmina propia de la mucosa: formada por tejido conectivo laxo, posee glndulas secretoras de mucus y enzimas. Lmina muscular de la mucosa: que presenta dos capas, poco diferenciadas entre s.

[editar] Tnica submucosa

Formada por tejido conjuntivo moderadamente denso (tejido de sostn que conecta o une las diversas partes del cuerpo), en el cual se encuentran numerosos vasos sanguneos, linfticos y terminaciones nerviosas. Esta debajo de la mucosa.

[editar] Tela muscular

Dentro de ella se encuentran tres capas de msculo liso que son : interna u oblicua, medio o circular y externa o longitudinal. La tnica muscular est formada de adentro hacia afuera por fibras oblicuas, el estrato circular y el estrato longitudinal. La tnica muscular gstrica puede considerarse como el msculo gstrico porque gracias a sus contracciones, el bolo alimenticio se mezcla con los jugos gstricos y se desplaza hacia el ploro con los movimientos peristlticos. La tnica muscular posee sus fibras en distintas direcciones, desde ms interno a ms externo, teniendo fibras oblicuas, un estrato circular y un estrato longitudinal. En un corte transversal se distingue claramente esta diferencia en la disposicin de las fibras musculares. Se puede observar que el estrato circular, en algunos lugares est engrosado formando los esfnteres que regulan el paso de los alimentos.

[editar] Tela serosa

La tnica serosa, constituida por tejido conectivo laxo tapizado por una capa epitelial llamada mesotelio, envuelve al estmago en toda su extensin, expandindose en sus curvaturas para formar el omento menor, el omento mayor y el ligamiento gastrofrnico.

[editar] Fisiologa gstrica

El estmago est controlado por el sistema nervioso autnomo, siendo el nervio vago el principal componente del sistema nervioso parasimptico. La acidez del estmago est controlada por tres molculas que son la acetilcolina, la histamina y la gastrina.

[editar] Enfermedades del estmago

Gastritis: es la irritacin de la mucosa gstrica que suele provocar su inflamacin. lcera pptica: es una herida originada por la destruccin de la mucosa gstrica que pasa la muscular de la mucosa. Cncer gstrico Enfermedad de Menetrier

[editar] Infeccin del estmago

Histricamente, se crea que el ambiente sumamente cido del estmago mantendra el estmago inmune de la infeccin. Sin embargo, un gran nmero de estudios ha indicado que la mayor parte de casos de lceras de estmago, gastritis, linfoma e incluso el cncer gstrico son causados por la infeccin de Helicobacter pylori. Uno de las causas por la que

esta bacteria es capaz de sobrevivir en el estmago es por la produccin de una determinada enzima llamada ureasa que metaboliza el amoniaco y el dixido de carbono para neutralizar el cido clorhdrico producido por el estmago.

[editar] Aplicaciones del estmago

El estmago es un rgano animal con muchas aplicaciones para el uso humano. La mayor parte (sino todas) las formas de utilizarlo son artesanales ya que es demasiado complicado el diseo de mquinas que puedan aprovecharlo, ya sea por cuestiones mecnicas o histricas.

[editar] Deportes
Algunas culturas antiguas, en pocas previas al descubrimiento del hule, ya conocan formas de entretenerse con algo muy parecido a algunos deportes actuales como el ftbol o rugby. Muchas de ellas encontraban en el estmago de un animal (vacas en Europa, bisontes en Norteamrica, camellos en el norte de frica) el material adecuado para la elaboracin de pelotas. Si bien no eran completamente esfricas, resultaban muy tiles para proporcionar un rato de diversin a los estresados soldados o aburridos nios.

[editar] Comidas
En la zona de la Cuenca del Plata (en Sudamrica), existen deliciosas comidas muy baratas y ricas en nutrientes cuya base de elaboracin es el estmago. La ms conocida es el estofado de mondongo con garbanzos (mondongo es como se le dice all al estmago vacuno que en Espaa se conoce como "Callos" y en Mxico como "menudo"). Tradicionalmente, se utilizaba el estmago de cordero como cuajo para elaborar queso.[1 Gastritis Ulcera gstrica Lesiones tumorales y pseudotumorales del estmago

Gastritis
Gastritis Aguda
Existen gastritis agudas catarrales secundarias a infecciones virales o bacterianas generales, en tales casos el compromiso gstrico no es lo importante de la enfermedad. Actualmente son raras las gastritis supuradas en el curso de sptico-piohemias. Gastritis aguda erosiva o ulcerada La gastritis aguda erosiva o ulcerada se observa principalmente en dos situaciones:

1) Secundaria a cuadros patolgicos graves con repercusin multiorgnica: estrs, shock, sepsis, lesiones graves del sistema nervioso central. 2) Secundaria a ingestin de alcohol, cido acetilsaliclico, antiinflamatorios no esteroidales Morfologa: Mucosa gstrica hipermica, edematosa, con petequias dispersas, erosiones e incluso lceras. Patogenia: se han propuesto los siguientes mecanismos, aunque no se demuestran en todos los casos: hipersecrecin de cido clorhdrico, modificaciones microcirculatorias inducidas por el shock o la sepsis que determinan isquemia, menor produccin de mucus, dficit de prostaglandinas (los antiinflamatorios inhiben su sntesis). Evolucin: cuando es secundaria a enfermedades graves, a veces constituye un fenmeno agnico terminal; en general pasa inadvertida. En algunas ocasiones, las lesiones erosivas o ulceradas pueden sangrar o , rara vez, perforarse. Cuando cede el fenmeno inflamatorio, las erosiones curan por regeneracin de la mucosa. Las lceras curan por tejido granulatorio (que deja una cicatriz a menudo imperceptible) y regeneracin de la mucosa.

Gastritis corrosiva Se denomina gastritis corrosiva a una lesin gstrica producida por sustancias custicas, ingeridas por accidente o con fines suicidas. No es primariamente un proceso inflamatorio, sino una necrosis con fenmenos reparativos variables. Hay sustancias como el sublimado (bicloruro de mercurio) o el cido fnico, que producen coagulacin de la mucosa. Otras, como la soda y la potasa (hidrxido de potasio) producen reblandecimiento. La necrosis, en las formas menos graves, afecta las cspides de los pliegues de la mucosa gstrica; pero puede ser difusa, superficial o profunda, a veces con necrosis, desgarro y perforacin de la pared. Si el individuo sobrevive, las partes necrosadas o escaras de la mucosa son aisladas de los tejidos remanentes por un proceso de reblandecimiento, y terminan desprendindose. Se forman lceras longitudinales que corresponden a los pliegues de la mucosa, o bien lceras ms extendidas. Cuando estas lceras curan, quedan cicatrices que retraen el estmago y eventualmente pueden estenosar u obliterar completamente el cardias, el ploro y aun el resto del estmago.

Gastritis Crnica

Las gastritis crnicas con gran fibrosis o granulomas, de causa tuberculosa o sifiltica son muy raras. La gastritis crnica ms frecuente es la llamada gastritis crnica simple o gastritis crnica comn o, simplemente, gastritis crnica. Gastritis crnica Es una inflamacin que afecta slo la mucosa; no tiene alteraciones macroscpicas caractersticas, ni sintomatologa definida; puede ser asintomtica. Es una entidad de diagnstico histopatolgico. Histolgicamente se reconocen dos variedades principales: Gastritis crnica superficial: caracterizada por alteraciones degenerativas en las clulas del istmo, infiltracin de linfocitos y plasmocitos preponderantemente en la porcin superficial de la lmina propia, entre las fovolas gstricas; la infiltracin generalmente incluye variable cantidad de neutrfilos. Gastritis crnica atrfica: mucosa adelgazada, con disminucin de glndulas y simplificacin de las glndulas remanentes; infiltracin linfocitaria y plasmocitaria en todo el espesor de la lmina propia, acompaada de neutrfilos (Fig. 4-3); en la mucosa fndica puede producirse un reemplazo de las glndulas caractersticas por glndulas de tipo pilrico (metaplasia pilrica); tanto en la mucosa fndica como en la pilrica puede haber tambin una metaplasia intestinal: el epitelio de las fovolas y de las glndulas est reemplazado principalmente por clulas caliciformes y clulas cilndricas similares a las clulas de funcin absortiva del intestino (enterocitos).

Figura 4.3 Gastritis crnica atrfica

Existen tres formas clinico-epidemiolgicas de gastritis crnica: Gastritis crnica atrfica de predominio corporal: relativamente frecuente en pases nrdicos de Europa, infrecuente en Chile. Se asocia con anemia perniciosa y puede coexistir con lesiones tiroideas y suprarrenales de tipo autoinmune. Se han demostrado anticuerpos anticlulas parietales. La atrofia extensa de las glndulas fndicas determina aclorhidria o hipoclorhidria. Se la denomina tambin gastritis autoinmune. Gastritis crnica de predominio antral: comn en pacientes con lcera duodenal, suele ser una gastritis superficial, sin atrofia. Se considera que esta gastritis es causada por Helicobacter pylori, un bacilo que se encuentra muy frecuentemente en el estmago, sobre el epitelio foveolar y en el lumen de las fovolas. Gastritis crnica atrfica multifocal antral y corporal: muy frecuente, comienza en la curvatura menor, en forma de numerosos foquitos dispersos; a medida que aumenta la edad, se extiende principalmente por la curvatura menor, y puede continuar comprometiendo ambas caras del cuerpo gstrico. En los casos muy extensos puede provocar aclorhidria. Se ha sugerido que esta gastritis es producida principalmente por factores externos, por lo que tambin se la denomina gastritis "ambiental". Entre tales factores, se considera que el ms importante en la iniciacin de la gastritis es el bacilo Helicobacter pylori. Se postula que las clulas foveolares tienen receptores para esta bacteria, la cual tiene una proteasa que destruye las glicoprotenas del mucus, lo que expondra las clulas a la accin destructiva del jugo gstrico.

Ulcera Gstrica
Ulcera gstrica es una prdida focal de tejido que compromete al menos todo el espesor de la mucosa y parte de la submucosa, pudiendo extenderse a todo el espesor del rgano; cura por reparacin de las tnicas subyacentes a la mucosa y por regeneracin atpica de la mucosa. Se diferencia de la erosin gstrica en que sta es una prdida focal de tejido que compromete solamente parte del espesor de la mucosa, con destruccin de epitelios y lmina propia, que cura por regeneracin de la porcin de la mucosa perdida.

Ulcera gstrica aguda

Las lceras gstricas agudas forman parte del cuadro de la gastritis aguda erosiva (ver ms arriba). Se trata en general de lceras mltiples, situadas en cualquier zona del estmago, coexisten con hemorragias y erosiones. Tambin puede haber lceras agudas en la porcin distal del esfago o proximal del duodeno. Las lceras agudas suelen ser pequeas (miden algunos milmetros y en general menos de un centmetro), circulares u ovaladas, de bordes no solevantados y fondo negro.

Ulcera gstrica crnica (Ulcera pptica)

La lcera pptica, a diferencia de la aguda, se considera una enfermedad en s. Se presenta en forma de crisis recurrentes que se resuelven por la cicatrizacin de la lcera; estas crisis suelen repetirse meses o aos despus.

Macroscopa Las zonas donde ms frecuentemente se produce una lcera pptica son las siguientes:

1. Duodeno:

cara anterior de la primera porcin cara posterior de la primera porcin segunda porcin 2. Estmago: curvatura menor del antro otras zonas con gastritis crnica atrfica 3. Esfago: tercio inferior, en zonas de metaplasia gstrica. 4. Zona yeyunal de las anastomosis gastroyeyunales. 5. Divertculo de Meckel (en mucosa de tipo intestinal vecina a mucosa de tipo fndico).

La lcera pptica generalmente es nica, aunque no es infrecuente la existencia de dos; se encuentra en zonas vecinas a mucosa productora de cido clorhdrico y pepsina; pero no en esa misma mucosa (en el estmago generalmente en zonas de gastritis crnica atrfica multifocal). Miden 1 a 3 cm. de dimetro, son circulares u ovaladas, de borde neto, solevantado; paredes verticales. En las lceras gstricas antiguas, los pliegues de la mucosa convergen hacia el margen de la lcera (Fig. 4-4).

Figura 4.4 Ulcera gstrica. En el fondo de la lcera, arteria corroda

Figura 4.5 Ulcera gstrica. Los bordes, delimitados por tejido necrtico (punteado)

Histologa El aspecto caracterstico de una lcera activa que ha ha sufrido varias crisis previas es el siguiente: el fondo de la lcera est formado, desde la superficie a la profundidad, por las siguientes capas: tejido necrtico y fibrina; polinucleares; tejido granulatorio; tejido conectivo fibroso (base de la lcera o callo) (Fig. 4-5). La mucosa de los bordes presenta anaplasia de regeneracin, con formacin de pequeas fovolas y una capa de epitelio aplanado que comienza a reepitelizar el fondo de la lcera. La muscular de la mucosa y la muscular propia estn interrumpidas; los cabos de la muscular propia, a ambos lados del callo, estn ascendidos hacia la muscular de la mucosa.

Patogenia de la lcera pptica Los principales factores considerados en la patogenia de la lcera pptica se pueden agrupar en factores fisiopatolgicos y factores genticos. Factores fisiopatolgicos: a) condiciones que determinan un aumento absoluto o relativo de cido clorhdrico y pepsina; parecen ser ms importantes en la gnesis de la lcera duodenal. Entre ellas se mencionan: aumento de la masa de clulas parietales y principales de la mucosa fndica; mayor respuesta de las clulas G del antro productoras de gastrina, por aumento de su nmero o de su funcin; vaciamiento gstrico acelerado, con la consiguiente disminucin del pH duodenal;

b) condiciones que deterioran la barrera mucosa y favorecen la retrodifusin de protones. En este sentido es importante la inflamacin crnica de la mucosa: en el estmago, gastritis crnica atrfica multifocal. En el duodeno, dao de la mucosa por accin del cido clorhdrico, reaccin con metaplasia gstrica de la mucosa duodenal, colonizacin por Helicobacter pylori, duodenitis que hace ms susceptible la mucosa a la destruccin por jugo gstrico. Otros factores considerados son: episodios de isquemia focal, por apertura de anastmosis arteriovenosas de la submucosa; menor sntesis de prostaglandinas (las prostaglandinas son inhibidas por el uso de antiinflamatorios, que favorecen la aparicin de lcera pptica). Factores genticos. Los siguientes caracteres condicionados genticamente se asocian con una mayor frecuencia de lcera duodenal; pero no de lcera gstrica: tendencia familiar a la lcera duodenal, tendencia familiar al vaciamiento gstrico acelerado, a la respuesta anormal de las clulas G y a la hiperpepsinogenemia, ausencia de secrecin de antgenos de grupos sanguneos en la saliva y en el jugo gstrico. Evolucin de la lcera pptica 1) Cicatrizacin: la evolucin ms comn de la lcera pptica, en particular si media tratamiento, es hacia la curacin por reparacin y regeneracin. La lcera cicatrizada y reepitelizada se aprecia como una depresin, que en general ha disminuido a algunos milmetros de dimetro por la retraccin del callo, cubierta por mucosa; los pliegues de la mucosa tienden a converger hacia ella. 2) Recidiva: en esta enfermedad, estando la lcera ya cicatrizada, existe el riesgo de que se reactive en el mismo foco o que se produzca otra lcera en la mucosa de otra zona. 3) Complicaciones: 1) hemorragia: en alrededor del 20% de los pacientes puede sobrevenir un sangramiento, que puede ser lento y oculto por hemorragia del tejido granulatorio, o violento e incluso fulminante por la rotura de una arteria de la submucosa o de las tnicas subyacentes, corroda por el jugo gstrico (diabrosis); 2) perforacin: en alrededor del 5% de los casos el proceso necrotizante puede atravesar toda la pared del rgano y comprometer estructuras vecinas. Si la lcera duodenal est ubicada en la pared anterior, puede perforarse a la cavidad peritoneal, sobreviniendo una peritonitis. Si est ubicada en la cara posterior, puede perforarse al pncreas, provocando dolor intenso, o a la trascavidad de los epiplones, y producirse una peritonitis localizada; 3) obstruccin: en 5 a 10% de los pacientes la extensin del callo puede determinar retraccin y distorsin de la pared y producirse obstruccin a nivel del ploro y, menos frecuentemente, del cardias o de la porcin media del estmago;

4) carcinoma: se ha observado una frecuencia levemente mayor de desarrollo de carcinoma en el borde de las lceras gstricas; esto no ocurre en las duodenales.

Lesiones Tumorales y Pseudotumorales y del Estmago

PRINCIPALES LESIONES PROLIFERATIVAS PRIMARIAS DEL ESTMAGO Plipos no neoplsicos: Tumores benignos: Tumores malignos: plipo hiperplstico adenoma, leiomioma carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma

Plipo hiperplsico
Es una hiperplasia focal de clulas foveolares. Aunque poco comn, es la lesin poliposa benigna ms frecuente del estmago. Son ssiles o pediculados, generalmente menores de 1,5 cm. Histologa: fovolas elongadas, irregulares y tortuosas, entre las cuales la lmina propia est edematosa. Se lo considera una manifestacin de hiperregeneracin secundaria a destruccin focal de la mucosa.

Adenoma
Es infrecuente, tiene la forma de un plipo ssil, ubicado casi siempre en el antro. Microscpicamente, generalmente se origina en mucosa con metaplasia intestinal; es un adenoma tubular o papilar (velloso) con displasia. Las clulas neoplsicas recuerdan al epitelio de intestino: cilndricas con chapa estriada y muy escasas clulas caliciformes. La displasia se manifiesta con ncleos hipercromticos, alargados, pseudoestratificados, a veces prdida de la polaridad de las clulas y ramificacin anormal de las estructuras tubulares.

Carcinoma
Es el tumor clnicamente ms frecuente en el estmago y la primera causa de muerte por cncer en Chile. La tasa de mortalidad por cncer gstrico en Chile es la segunda en el mundo despus de la de Japn.

Ms frecuente en varones (2/1); ms de las tres cuartas partes de los pacientes son mayores de 50 aos, predominantemente en la sptima dcada de la vida. Puede originarse en cualquier zona del estmago; sin embargo, es ms frecuente en el tercio antral y en la curvatura menor. Tipos histolgicos principales Adenocarcinoma tubular. Puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o poco diferenciado. En las formas mejor diferenciadas las clulas neoplsicas presentan diferenciacin de tipo intestinal, por lo que se les denomina "carcinomas gstricos de tipo intestinal". Adenocarcinoma de clula en anillo de sello. Tiende a infiltrar en forma dispersa la pared gstrica. Carcinoma anaplstico.

Tipos segn nivel de invasin de la pared Carcinoma incipiente. Invade slo la mucosa (intramucoso), o bien la mucosa y la submucosa (submucoso); pueden tener metstasis ganglionares regionales, lo que no invalida la clasificacin como incipiente. Los pacientes operados por cncer incipiente tienen una sobrevida mayor de 90% a los cinco aos. El trmino "incipiente" se refiere a que se trata de un cncer curable. Carcinoma avanzado. Invade hasta la muscular propia (intermedio), hasta la suberosa o hasta la serosa. En conjunto, tienen una sobrevida inferior a 50% a los 5 aos; sin embargo, el intermedio tiene un pronstico ms favorable. La mayora de los carcinomas gstricos se diagnostican en etapa avanzada. Las formas macroscpicas del carcinoma avanzado son (Fig. 4-6): a) tipo I de Borrmann: poliposo, bien delimitado, sin ulceracin marcada, es poco frecuente; b) tipo II de Borrmann: tumor bien delimitado por rodete, ulcerado; c) tipo III de Borrmann: carcinoma en parte delimitado por rodete, en parte sin lmites netos, ulcerado; es el ms frecuente; tipo IV de Borrmann: carcinoma de forma macroscpica infiltrativa (sin lmites netos), con ulceracin superficial (como un crter) e infiltrativo con lcera superficial. La forma poliposa es excepcional.

Figura 4.6 Carcinoma gstrico avanzado. Tipos de Borrmann El carcinoma gstrico de tipo linitis plstica es una variedad del tipo IV de Borrmann: carcinoma de forma macroscpica infiltrativa, que se extiende difusamente a todo el estmago. Corresponde a un carcinoma, generalmente de clulas en anillo de sello, con abundante estroma fibroso en las tnicas submucosa, muscular y serosa. El estmago conserva su forma, pero es ms pequeo, rgido y de pared uniformemente engrosada.

Diseminacin El carcinoma gstrico infiltra las tnicas gstricas y la serosa. Cuando est vecino al cardias tiende a infiltrar el esfago; en cambio es rara la invasin del duodeno en los del tercio inferior, con excepcin del carcinoma de clulas en anillo de sello. Da metstasis linfgenas, en primer lugar a los ganglios de curvatura menor, mayor, pilricos y cardiales, segn la ubicacin del tumor primario. Da metstasis hematgenas siguiendo el modelo porta.

Etiologa y patogenia El cncer del estmago tiende a ser ms frecuente en estratos socio-econmicos bajos y en poblaciones rurales. A medida que aumenta el grado de desarrollo de un pas, disminuye la incidencia de cncer gstrico. Se ha comprobado un descenso de su frecuencia en todo el mundo. Los estudios en grupos humanos que migran apoyan la idea de que los factores ms importantes en la gnesis del carcinoma gstrico son ambientales. A partir de observaciones epidemiolgicas y experimentales, se ha sugerido que los siguientes factores de la dieta estn asociados con el carcinoma gstrico:

a) La cantidad de nitritos de los alimentos, provenientes del suelo, del agua, o de la adicin de nitrato para preservar alimentos (cecinas). Los nitratos pueden ser convertidos a nitrito bajo la accin de bacterias; la velocidad de esta reaccin es proporcional a la temperatura del ambiente; b) Alimentos ahumados (Islandia) o salados (Japn); c) Consumo de arroz preparado con talco y contaminado con asbesto (Japn).

Las siguientes condiciones se han definido como de riesgo para el desarrollo de carcinoma gstrico: a) La gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal; b) La anemia perniciosa, la lcera pptica (discutible) y el antecedente de gastrectoma con gastro-enteroanastomosis; el factor comn en estas tres condiciones es la gastritis atrfica; c) El adenoma gstrico. Como se ha sealado, la gastritis crnica con metaplasia intestinal parece ser la condicin de riesgo ms frecuente; sin embargo, no puede considerarse lesin precancerosa propiamente tal, porque las clulas no presentan heterotipa. Es posible que la gastritis favorezca la accin de agentes cancergenos y llevan en una baja proporcin de los casos a una displasia del epitelio, que es la lesin precancerosa. Correa ha elaborado la siguiente hiptesis para explicar el desarrollo del carcinoma tubular de tipo intestinal del estmago: el tumor es el resultado final de una serie de fases sucesivas en una evolucin de decenios; la primera se realiza en la niez o en la juventud, con una gastritis crnica superficial producida por infeccin con Helicobacter pylori . La gastritis superficial pasa a gastritis atrfica; esta fase sera consecuencia de un consumo exagerado de sal (NaCl) en la dieta. La atrofia de la mucosa determina una elevacin del pH, que favorece la transformacin de nitratos en nitritos; stos intervienen en el desarrollo de la metaplasia intestinal. En estas condiciones se favorecera la sntesis y la accin de compuestos mutagnicos de la dieta, o sintetizados a partir de sustancias de la dieta.

Linfoma
Los linfomas primarios del estmago constituyen el 2% de todos los linfomas y de alrededor de la mitad de los linfomas del tubo digestivo. Se originan en la mucosa. Son tumores solevantados, o ulcerados, a veces con mltiples mamelones, o con extensa infiltracin de la mucosa y submucosa, lo que se manifiesta por pliegues gstricos gruesos e irregulares. Histolgicamente son linfomas no-Hodgkin. En el examen anatomo-patolgico

puede ser difcil distinguir un linfoma de un carcinoma anaplstico, un linfoma nodular de una hiperplasia folicular linftica benigna (pseudolinfoma ), y un linfoma gstrico primario del compromiso secundario del estmago a partir de un linfoma de origen extra-gstrico.

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Enfermedades del estmago

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El estmago es un rgano que se encuentra entre el esfago y el intestino delgado. En l comienza la digestin de las protenas. El estmago cumple con tres funciones. Almacena la comida deglutida. Mezcla la comida con los cidos gstricos. Luego enva la mezcla hacia el intestino delgado. Probablemente ya tuvo un problema en el estmago alguna vez. La indigestin y la acidez son problemas comunes. Es posible aliviar algunos problemas gstricos con medicinas sin receta mdica y cambios en el estilo de vida, tales como evitar las comidas grasosas o comer ms lentamente. Otros problemas como las lcera ppticas o la enfermedad por reflujo gastroesofgico o ERGE necesitan atencin mdica. Debe ver a un mdico si tiene alguno de los siguientes sntomas:

Presencia de sangre en las heces Dolor abdominal severo Acidez que no mejora con los anticidos Prdida de peso no intencional Vmitos o diarrea persistentes

Patologa peritoneal

Autores: L. Diego Bermdez, E. Marn Serrano, A. Piero Garca, J. MartnVivaldi Jimnez

Localizacin: Medicine, ISSN 0304-5412, Serie 9, N. 6, 2004 (Ejemplar dedicado a: Enfermedades del aparato digestivo (VI). Patologa intestinal y del peritoneo) , pgs. 387-395 Resumen: o Sndromes peritoneales. Se denomina ascitis a la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal, cuya etiologa ms frecuente es la cirrosis heptica. El sndrome de irritacin peritoneal, el neumoperitoneo y el sndrome de peritonitis fibroplstica son las otras formas sindrmicas de la patologa peritoneal. Paracentesis diagnstica. Es el mtodo diagnstico bsico, ya que examina el aspecto macroscpico del lquido y permite determinar el contenido en protenas (albmina), el recuento celular y diferencial, tinciones de Gram y cido-alcohol resistentes, cultivos y examen citolgico. Enfermedades del peritoneo. Se clasifican en tres grandes grupos: peritonitis infecciosas (peritonitis bacteriana espontnea y peritonitis bacteriana secundaria, abscesos intraperitoneales, peritonitis durante la dilisis peritoneal, peritonitis de la enfermedad inflamatoria plvica, peritonitis tuberculosa, mictica, parasitaria) y no infecciosas (peritonitis granulomatosas, enfermedades del tejido conectivo, fiebre mediterrnea familiar, peritonitis encapsulante y peritonitis eosinfila); tumores peritoneales (mesoteliomas, tumores metastticos peritoneales, pseudomixoma peritoneal, lipomatosis pelviana, quistes peritoneales benignos) y otras enfermedades del peritoneo (endometriosis, esplenosis, linfangiectasia peritoneal, encapsulacin peritoneal)

La cavidad peritoneal y sus reflexiones, incluyendo el mesenterio y el omento, estn con frecuencia afectados por procesos infecciosos, inflamatorios, neoplsicos y traumticos. La patologa peritoneal es bastante frecuente y generalmente el radilogo debe ser capaz de orientar sobre la naturaleza de las lesiones observadas, sugiriendo el diagnstico correcto. Con la introduccin del TC multidetector puede llevarse a cabo un examen eficaz de la anatoma compleja de la cavidad peritoneal, que representa la clave para comprender los procesos patolgicos que la afectan. En este sentido, la TC es la principal tcnica de imagen en el estudio del peritoneo. El estudio radiolgico del omento, del peritoneo, la presencia de ascitis o la afectacin ganglionar puede determinar la etiologa, previo a la realizacin de la biopsia que representa el diagnstico de certeza. Por tal motivo, evaluamos de forma retrospectiva los estudios con TCMD registrados durante el ltimo ao en el Hospital General de Segovia con diagnstico radiolgico de afectacin peritoneal; de ellos seleccionamos los seis casos ms representativos (tuberculosis peritoneal, pseudomixoma peritoneal, mesotelioma peritoneal, carcinomatosis peritoneal o peritonitis qumica entre otros). PERITONITIS TUBERCULOSA (Imgenes 1 y 2): La peritonitis tuberculosa representa una localizacin extrapulmonar infrecuente causada por Mycobacterium tuberculosis. La incidencia de tuberculosis debido a la migracin y a la tuberculosis multirresistente han aumentado su frecuencia en la actualidad. El riesgo aumenta en inmunodeprimidos.

Su dignstico es importante, porque es uno de os pocos procesos peritoneales que tiene un tratamiento especfico eficaz. Se produce por la extensin directa desde la serosa de un rgano infectado (tracto gastrointestinal, trompa de Falopio...), por diseminacin linftica (rotura de un ganglio mesentrico infectado) o hematgena desde un foco pulmonar (1). La localizacin superficial que muestra el omento mayor permite su correcta valoracin. La afectacin omental se clasifica en nodular, plastrn omental (omental cake) y engrosamiento regular o irrregular. El CT tiene mayor sensibilidad que la ecografa para mostrar los cambios omentales (2,4). El engrosamiento peritoneal y los pequeos ndulos son los hallazgos ms frecuentes en la tuberculosis peritoneal. La ecografa muestra el engrosamiento peritoneal difuso o engrosamiento irregular nodular mejor visualizado en presencia de ascitis (2, 3, 4). El CT muestra el engrosamiento mnimo, regular y/o una captacin pronunciada del peritoneo. Con menor frecuencia se encuentran ndulos (2). La ascitis libre o loculada es visualizada en el 30% de los casos con afectacin peritoneal y se demuestra con ecografa y CT. Sin embargo, la ecografa es recomendada como primera modalidad porque puede detectar pequeas cantidades de ascitis y mltiples bandas mviles de fibrina y debris. En el CT el lquido presenta alta densidad (25-45 UH), que refleja el alto contenido de protenas y clulas del lquido (2, 3). El mesenterio est afectado en la mayora de los pacientes. Los cambios ms frecuentes son lesiones nodulares, engrosamiento del mesenterio y prdida de su configuracin normal (aspecto estrellado con engrosamiento y rigidez del mesenterio) que son demostrados mejor con CT (2, 3). La ecografa y el CT permiten visualizar adenopatas que predominan en reas mesentrica y peripancretica, siendo ms raras en retroperitoneo y pelvis. En el 40% de los pacientes se observan con centro hipodenso y realce perifrico con contraste (3, 4, 5). Aunque estas caractersticas son muy indicativas de peritonitis tuberculosa, no son patognomnicas, y otras enfermedades como la peritonitis no tuberculosa, el mesotelioma, el pseudomixoma peritoneal y sobre todo la carcinomatosis peritoneal deben incluirse en el diagnstico diferencial (3, 4, 6); y que a continuacin describiremos de manera individual ms detenidamente. En pacientes VIH + se plantea el diagnstico diferencial con la infeccin por Mycobacterium aviumintracellulare hasta en un 25% de los casos, en las que las linfadenopatas presentan una densidad similar a la de partes blandas (3, 4). Por ltimo, comentar que la tuberculosis peritoneal tiene un curso insidioso y el diagnstico no se sospecha con frecuencia. Debe incluirse en el diagnstico diferencial de cualquier paciente con dolor abdominal de varias semanas, fiebre, ascitis y prdida de peso.

La determinacin del ADA del lquido asctico es un mtodo til para lograr un diagnstico vlido y mnimamente invasivo, ya que sus niveles tienen alta sensibilidad y especificidad usando valores de corte de 36 a 40 IU/L (8). Un estudio de TC con ascitis, engrosamiento peritoneal suave y regular con captacin pronunciada de contraste, afectacin omental y mesentrica y adenopatas, hablan a favor de tuberculosis peritoneal (3, 4). El diagnstico de certeza se obtiene mediante el crecimiento de Mycobacterim en el lquido asctico o una biopsia peritoneal (1). CARCINOMATOSIS PERITONEAL (Imgenes 3 a 5): La diseminacin metastsica difusa de la cavidad peritoneal se produce con frecuencia en tumores abdminoplvicos. Los tumores que se propagan de esta forma con mayor frecuencia son el carcinoma de ovario en mujeres y los carcinomas de estmago, pncreas y colon en ambos sexos (9, 10). Las localizaciones preferidas de implantacin tumoral dependen del flujo del lquido asctico, por lo que son ms frecuentes en el fondo de saco de Douglas, el receso paraclico derecho y el epiplon mayor (9, 10). Los implantes localizados en la superficie heptica y ligamento falciforme son ms caractersticos del carcinoma de ovario y se deben principalmente al drenaje linftico a hemidiafragma derecho. La introduccin del TC multidetector (TCMD) ha supuesto una mejora en la deteccin los hallazgos semiolgicos de la carcinomatosis peritoneal. Los hallazgos de la siembra tumoral peritoneal en el TCMD incluyen los siguientes (9, 10): - Habitualmente hay ascitis; los signos que orientan a ascitis de semiologa maligna son: distribucin en toda la cavidad peritoneal excepto el fondo de saco de Douglas, loculada, engrosamiento peritoneal acompaante o ascitis de localizacin en saco menor. Es preciso comentar que incluso aunque no haya ndulos slidos, la presencia de ascitis en un paciente oncolgico debe considerarse signo potencial de carcinomatosis (especialmente en el caso del carcinoma de ovario). - Los ndulos tumorales aparecen como masas con densidad de partes blandas, que pueden confluir dando lugar al llamado "pastel epiploico" o ometal-cake. El pastel epiploico describe, por tanto, el aspecto nodular engrosado de la afectacin del epiplon mayor por el tumor; que desplaza el intestino, alejndolo de la pared abdominal anterior. El omental-cake se asocia con mayor frecuencia a origen ovrico, y parece que en la carcinomatosis presenta contornos ms iregulares que en la tuberculosis. - Engrosamiento y realce peritoneal con morfologa difusa o nodular. - La presencia de ndulos calcificados orienta el diagnstico hacia tumores productores de mucina, pero sobre todo el origen ovrico (cistoadenocarcinoma papilar seroso de ovario) (11). - Se puede observar un patrn reticular o nodular en mesenterio como signos de invasin de la grasa mesentrica. El patrn estrellado se asocia con mayor frecuencia a carcinomatosis, sobre todo de origen gstrico, pancretico, ovrico y de mama. La presencia de adenopatas mesentricas tambin es frecuente. - Masa tumoral primaria u otras lesiones metastsicas. - El engrosamiento y nodularidad de la pared intestinal estn producidos por las implantaciones tumorales en la serosa.

-El TCMD, an teniendo en cuenta su mayor resolucin espacial respecto al TC convencional, habitualmente puede pasar por alto los implantes diminutos. A diferencia de la tuberculosis peritoneal, la carcinomatosis peritoneal presenta con mayor frecuencia implantes nodulares y engrosamiento y realce peritoneal irregular adems de afectacin epiploica prominente (omental-cake) (5, 6).

MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO (Imgenes 6 a 9): Se trata de un tumor maligno que procede de las clulas mesoteliales que recubren la pleura y peritoneo. Ms raro en pericardio y tnica vaginal. La afectacin del peritoneo ocurre en el 30-45% de los casos de mesotelioma, ya sea de forma aislada (1020%) o asociada a afectacin pleural. La forma maligna es la ms frecuente. El mesotelioma maligno peritoneal es un tumor raro, siendo ms frecuente en hombre de edad media (55-65 aos). En el 50% de los casos se recogen antecedentes de exposicin al asbesto, habitualmente entre 20-30 aos antes de las manifestaciones clnicas (12). El mesotelioma papilar bien diferenciado es un subtipo de mesotelioma epitelial, de pronstico m favorable y ms frecuente en mujeres, que se caracteriza por la formacin de ndulos peritoneales que pueden contener cuerpos de pasamoma calcificados. Su presentacin clnica ms habitual es la de sntomas progresivos de dolor y distensin abdominal. El pronstico es, en la mayora de los casos, desfavorable. El diagnstico del mesotelioma maligno puede hacerse mediante puncin aspirativa con aguja fina (PAAF); sin embargo el diagnstico diferencial con el adenocarcinoma metastsico es difcil y puede obligar a recurrir a tcnicas especiales de tincin o a microscopa electrnica. La presentacin radiolgica del mesotelioma peritoneal es variable, siendo el TCMD la tcnica de estudio ms rentable ya que permite un examen detallado de todo el abdomen. Se distinguen tres variantes clnico-radiolgicas: - Variante seca, que es la ms frecuente, que cursa con masa dominante nica o pequeas masas peritoneales sin o con escasa cantidad de ascitis; cursando clnicamente con dolor. - Variante hmeda (menos frecuente), que a diferencia de la anterior cursa con ascitis predominante con mltiples ndulos peritoneales sin masa dominante. Clnicamente cursa con distensin abdominal. - Variante mixta que representa una combinacin de hallazgos y clnica. Otros autores reconocen una variante sarcomatoide, que se presenta como masas peritoneales slidas y una epiteloide, ms frecuente, indistinguible de la carcinomatosis peritoneal, salvo cuando hay afectacin pleural por exposicin al asbesto. Hemos de considerar el diagnstico de mesotelioma peritoneal maligno, ante los siguientes hallazgos de imagen (siempre teniendo en cuenta la historia de exposicin al asbesto) (6, 12, 13, 14, 15):

- Engrosamiento nodular e irregular del peritoneo, incluyendo omento y mesenterio (patrn estrellado), con tendencia a confluir dando lugar a grandes placas. Es menos frecuente ver masas porque generalmente se disemina "en sbana". - Ascitis moderada, no siendo frecuente una ascitis masiva. En este sentido, algunos autores indican que una escasa y desproporcionada cantidad de ascitis en relacin a la masa slida sugiere el diagnstico. - Cuando alcanza gran tamao ejerce efecto masa, desplazando generalmente las asas hacia la pared posterior. - A diferencia de la carcinomatosis peritoneal, muy raramente calcifican. - Puede infiltrar rganos intraabdominales, siendo ms frecuente hgado y colon. - Hallazgos concomitantes en trax (hasta en el 65% de los casos), cursando con engrosamiento y calcificaciones pleurales irregulares como hallazgo ms frecuente; la afectacin bilateral y simtrica, sobre todo con presencia de placas calcificadas en diafragma, es prcticamente patognomnico de afectacin pleural relacionada con asbesto. - Se incluyen como signos de mal pronstico, la presencia de enfermedad difusa, obstruccin parcial o completa del intestino delgado o la presencia de ndulos adyacentes a pared intestinal. Aunque estas caractersticas son bastante indicativas de mesotelioma peritoneal maligno, no son patognomnicas, y es preciso incluir otras enfermedades como la carcinomatosis peritoneal, el pseudomixoma peritoneal o la peritonitis tuberculosa en el diagnstico diferencial. No obstante, en el mesotelioma peritoneal maligno, la ascitis desproporcionalmente mnima en relacin al grado de diseminacin tumoral, la historia previa de exposicn al asbesto, los septos en la ascitis o el patrn estrellado del mesenterio orientarn hacia el diagnstico correcto (6, 12, 15).

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL (Imgenes 10 y 11): Representa una forma infrecuente de carcinomatosis, resultado de la ruptura intraperitoneal de un cistoadenoma o cistoadenocarcinoma mucinoso, con liberacin de material gelatinoso y epitelio formador de moco en la cavidad peritoneal. El origen ms frecuente es el ovario y, en el varn, el apndice, representando el 90% de la totalidad de los casos; ms raramente el origen se sita en el colon, tero, pncreas, estmago, recto, uraco, coldoco o conducto onfalomesentrico (16). El cuadro clnico es similar al de la carcinomatosis, aunque su curso suele ser ms lento, dado que su origen puede ser una lesin benigna (cistoadenoma o mucocele apendicular). De modo que cursa con dolor abdominal, distencin y pridada de peso. De forma eventual puede haber obstruccin intestinal. El pronstico depende del tumor originario, siendo peor si se procede de un adenocarcinoma. La tasa de supervivencia global puede ser hasta de un 40% a los 5 aos. El tratamiento de eleccin es la ciruga, siendo precisas las reintervenciones en recurrencias. Es preciso considerar el diagnstico de pseudomixoma peritoneal por TCMD ante los siguientes hallazgos por imagen (6, 13, 16):

- Presencia de colecciones de baja densidad, con frecuencia loculadas, generalmente lquidas, aunque pueden ser de mayor densidad (15-30 UH) que no realzan tras la administracin de contraste intravenoso. Puede haber mltiples ndulos qusticos de diverso tamao dispersos en la cavidad abdominal. - Septos (corresponden a las paredes de ndulos mucinosos que confluyen) y/o partes slidas que pueden realzarse ligeramente. - Festoneado (scalloping) de la superficie visceral con las que contacta (sobre todo el hgado), que representa un signo muy caracterstico, aunque no exclusivo del pseudomixoma. - Efecto de masa con desplazamiento de asas intestinales hacia la pared posterior, lo que diferencia a estas colecciones de material mucinoso de la ascitis. - Engrosamiento peritoneal. - Calcificaciones curvilneas o punteadas de la pared de los quistes. - Tumor mucinoso primario: Ovrico en la mujer o apendicular en el hombre. El diagnstico diferencial se realiza fundamentalmente con carcinomatosis sin asicitis mucinosa, peritonitis bacteriana o tuberculosa o con sarcomatosis peritoneal. No obstante, en el pseudomixoma peritoneal como hallazgos diferenciadores destacan como hemos comentado anteriormente las colecciones loculadas de baja densidad en la cavidad peritoneal, omento y mesenterio, engrosamiento peritoneal y festoneado de la superficie visceral sobre todo hgado (16). PERITONITIS QUIMICA POR BARIO: (Imgenes 12-15) Es una patologa poco frecuente, con una incidencia que va de 0,02 al 0,23%, pero con una alta mortalidad que alcanza hasta un 50%, por las complicaciones sistmicas que implica. En la mayora de los casos la peritonitis por bario es ocasionada por estudios como el enema opaco. Se conocen dos mecanismos por la que se producen, ya sea por perforacin iatrognica al colocar el catter o por insuflacin excesiva del baln lo que lleva a laceracin y perforacin del recto. El segundo mecanismo es por debilidad de la pared rectal como en patologa que afectan al intestino (colitis ulcerativa crnica idioptica, Crohn, diverticulitis) por biopsias, polipectoma o tratamiento con esteroides. Por otro lado el megacolon es una contraindicacin absoluta para realizar enema opaco. El diagnstico temprano es de suma importancia, ya que a la hora el bario ya se empieza a aglutinar, a las tres horas se adhiere a las estructuras, a las seis horas se forman adherencias fibrinosas, las cuales se vuelven sumamente firmes a los tres o cuatros das. Segn el tipo de perforacin se ha hecho una clasificacin: - Perforacin del canal anal debajo del msculo elevador del ano. - Perforacin incompleta. - Perforacin hacia el retroperitoneo. - Perforacin intramural a vsceras adyacentes. - Perforaciones a la cavidad peritoneal.

Segn sea el tipo de perforcin presenta diferentes caractersticas radiolgicas. El bario libre en la cavidad pritoneal forma flculos bien definidos de diferentes tamaos, al igual que se puede observar el medio de contraste que diseca las paredes del colon o localizado en el retroperitoneo. Cuando el bario entra en contacto con el peritoneo el paciente presenta dolor abdominal intenso asociado a datos de irritacin peritoneal que puede llevar al paciente a shock. De forma crnica los pacientes se pueden complicar con leo de repeticin, abscesos, estenosis rectales, fstulas o fibrosis retroperitoneal que eventualmente comprometen y obstruyen el urter. Cuando se sospecha de perforacin, se debe mantener el catter rectal para permitir el mayor drenaje posible. En las perforaciones intramurales retroperitoneales pequeas, se puede dar manejo conservador con reposo intestinal combinado con soporte nutricional parenteral, con fluidos intravenosos y antibiticos de amplio espectro. El manejo quirrgico es necesario slo en caso de grandes fugas o abscesos intramurales o en pacientes que no responden al manejo conservador. Por tanto, la alta mortalidad de la peritonitis qumica se ha logrado disminuir gracias al manejo agresivo con ciruga inmediata en caso necesario y manejo en cuidados intensivos. En el futuro este tipo de problemas desaparecer con el uso de otro tipo de estudios menos invasivos, ms seguros y con mejores tcnicas como la colonografa por TC o resonancia magntica.

Patologa esofgica El esfago es un conducto en forma de tubo que comunica la boca con el estmago. Su funcin primordial es la de propulsar los alimentos que ingerimos hasta el estmago, en donde se comenzarn a digerir. Las patologas (enfermedades) que pueden afectar a este rgano se clasifican en: alteraciones estructurales del esfago, trastornos motores, patologa inflamatoria, infecciosa y, por ltimo, de tipo tumoral. a.) Alteraciones estructurales Divertculos esofgicos: Dilataciones de la pared del esfago en forma de saco. Divertculo de Zenker: Localizado en 1/3 superior del esfago. Ocasiona disfagia ("dificultad para tragar") y regurgitacin de alimentos (eliminar comida ya digerida por la boca). Se diagnostica por radiologa y tan slo se opera si son de gran tamao o producen muchos sntomas. Ver imagen Divertculos de 1/3 medio e inferior esofgico: Casi siempre son asintomticos y no suelen requerir tratamiento quirrgico salvo que den trastornos motores en el esfago. Membranas y anillos esofgicos: Entre las que cabe destacar las membranas del sndrome de Plummer-Vinson y el anillo de Schatzki.

Son pliegues de la mucosa que crecen hacia la luz del esfago, dificultando el paso

de los alimentos y produciendo disfagia.

Si la disfagia que producen es severa, puede ser necesario dilatar el esfago (hacer el calibre del esfago mayor mediante la insercin de un globo que se hincha y dilata el esfago).

Disfagia "lusoria": Es una malformacin anatmica que consiste en que uno de los vasos que se originan en la aorta (arteria subclavia derecha), nace en un punto anmalo y para llegar al brazo derecho sigue un trazado distinto, provocando una compresin del esfago. Esta compresin puede llegar a provocar disfagia y en tal caso requerir correccin quirrgica. b.) Trastornos motores del esfago b-1.) Primarios: No asociados con otras enfermedades.

Acalasia: Enfermedad poco frecuente y de causa desconocida. Se caracteriza por tener alteradas las conexiones nerviosas del esfago, lo que impide que la comida avance correctamente desde la boca hasta el estmago. Esta anomala va a provocar disfagia ("dificultad para tragar") y en ocasiones dolor en el trax. Se diagnostica por radiologa, endoscopia (tubo flexible de goma provisto de una microcmara, mediante la que nos permite ver el tubo digestivo por dentro) y manometra (medicin de las presiones en el esfago y de la actividad motora en el mismo). Un hallazgo caracterstico de estos pacientes es la imposibilidad de relajar el esfnter que separa el esfago del estmago. Para tratar la disfagia que ocasiona esta patologa se puede dilatar el esfnter por endoscopia o ciruga. Espasmo esofgico difuso: Consiste en episodios de contracciones caticas del esfago que ocasionan que el alimento no avance desde el esfago hacia el estmago, ocasionando que el paciente experimente un dolor en el pecho prcticamente indistinguible del ocasionado por una angina o un infarto de miocardio. Se diagnostica mediante pruebas de radiologa, endoscopia y manometra. El tratamiento de estos pacientes suele ser mdico (frmacos tipo nitrito y calcio antagonistas), aunque en ocasiones puede requerir ciruga (Miotoma de Heller).

b-2.) Secundarios a otras patologas como la esclerodermia (enfermedad de la piel que puede afectar a otros rganos como el esfago) o la polimiositis/dermetomiositis (enfermedad de los msculos y la piel). c.) Patologa inflamatoria

c-1.) Enfermedad por reflujo gastroesofgico: es la principal patologa inflamatoria del esfago. En esta enfermedad el contenido cido del estmago pasa hacia el esfago provocando ulceras e inflamacin en este ltimo. Las causas de este reflujo al esfago son mltiples: alimentos que relajen el esfnter que separa el esfago del estmago (chocolate, naranja, etc), el consumo de alcohol y tabaco, esfnter esofgico hipotnico ("que tiene menos fuerza o menor tensin de la requerida para actuar como barrera que impida el paso de cido al esfago"). Esta enfermedad se caracteriza por producir ardor y quemazn en el trax, que se inicia en la parte alta del abdomen y sube hasta el cuello. Si la inflamacin es severa (esofagitis severa) o produce ulceras, el paciente puede experimentar dolor en el trax. En algunos pacientes con reflujo prolongado durante aos, puede desarrollarse lo que denominamos un "esfago de Barrett" (cambios reparativos en la parte ms distal del esfago en respuesta a la inflamacin crnica por el cido). Es importante realizar un seguimiento clnico de estos pacientes, ya que esta patologa puede degenerar en un carcinoma del esfago en ciertas ocasiones (1-5% de los casos). El diagnstico de esta patologa se realiza mediante radiologa, endoscopia con o sin biopsia (diagnstico histolgico). La manometra y sobre todo la pHmetra (medicin del cido en el esfago) nos darn el diagnstico final. El tratamiento va a depender del grado de severidad de la enfermedad. Se suelen recomendar las siguientes medidas con el fin de mejorar la sintomatologa del reflujo:

Evitar las grasas, el chocolate, el caf y el alcohol. No tomar tabaco. No tomar frmacos que relajen el esfnter inferior del esfago: relajantes musculares, Beta-adrenrgicos, anticolinrgicos. Cenar 3 horas antes de ir a dormir. Elevacin del cabecero de la cama unos 15-20 cm. Reducir peso.

Si con estas medidas no se consiguen controlar los sntomas, se suelen instaurar tratamientos con medicamentos que disminuyan la secrecin de cido (tipo omeprazol o pantoprazol) y medicacin procintica (por ejemplo primperan o cinitaprida) que permita mejorar el aclaramiento del cido por el esfago. Por ltimo, en casos ms severos, se recomienda realizar un tratamiento quirrgico (Fundoplicatura de Nissen) con el fin de aumentar la presin en el esfnter inferior del esfago. d.) Patologa infecciosa

El esfago se puede inflamar (esofagitis) por diversas causas infecciosas. Entre ellas conviene destacar: la esofagitis por cndidas, por virus del herpes simple y por citomegalovirus. Este tipo de infecciones aparecen sobre todo en gente inmunodeprimida ("bajas de defensas") por tener un tumor, estar infectados por el virus de inmunodeficiencia humana, etc. e.) Patologa tumoral (ver seccin carcinoma de esfago).

Definicin y prevalencia:
La lcera pptica es una erosin ( desgaste o corrosin) en el revestimiento de estmago o el duodeno. Se extiende ms all de la muscularis mucosa y que permanece como consecuencia de la actividad de la secrecin cida del jugo gstrico. ste cido daa tanto al estmago como al intestino ( duodeno) porque los mecanimos protectores estn alterados, de forma que su revestimiento habitual se destruye ocasionando una inflamacin (gastritis) o una lcera. Una lcera presente en el estmago se llama lcera gstrica y en el duodeno lcera duodenal y ambas se conocen con el nombre de lceras ppticas.

Mecanismos de produccin de secrecin cida por el estmago

La prevalencia actual se estima entre el 5 y el 10 % de la poblacin general, habindose observado marcadas variaciones regionales y raciales.

Etiologa:
Desde comienzos de los aos ochenta se ha producido un cambio espectacular en los

conocimientos etiopatognicos de la enfermedad ulcerosa pptica. De tal modo que hoy da las dos causas ms frecuentemente relacionadas con la etiologa de esta enfermedad son: - la infeccin por Helicobacter pylori ( la mayora de las personas con lceras tienen este organismo viviendo en el tracto gastrointestinal, pero hay otras muchas que no tiene lcera y s que lo tiene viviendo en su interior) ---- contribuye no solo a destruir el manto mucoso protector del estmago sino que induce reacciones inflamatorias en la pared que daran lugar a lceras gastroduodenales. - el consumo de frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) , como por ejemplo la aspirina - otras causas menos frecuentes ( por ejemplo: tabaco, alcohol..)

Patologa del peritoneo

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Contenido
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1 ANOMALAS DEL DESARROLLO INTESTINAL 2 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL o 2.1 Introduccin o 2.2 Prevalencia o 2.3 Patogenia o 2.4 Evolucin clnica o 2.5 Morfologa o 2.6 Tratamiento o 2.7 Pronstico 3 ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG (o megacolon aganglinico congnito) o 3.1 Morfologa o 3.2 Etiologa o 3.3 Manifestaciones clnicas o 3.4 Diagnstico o 3.5 Tratamiento 4 PERITONITIS o 4.1 Cambios anatomopatolgicos y clnicos o 4.2 Clasificacin o 4.3 Manifestaciones clnicas 4.3.1 Sintomatologa o 4.4 Exploracin fsica 5 TUMORES PERITONEALES

5.1 Introduccin 5.2 TUMORES PERITONEALES PRIMARIOS: MESOTELIOMA 5.2.1 Clnica 5.2.2 Diagnstico 5.2.3 Histopatologa 5.2.4 Tratamiento o 5.3 TUMORES PERITONEALES PRIMARIOS: TUMOR DESMOPLSICO DE CLULAS REDONDAS o 5.4 TUMORES PERITONEALES SECUNDARIOS 5.4.1 CARCINOMATOSIS PERITONEAL 6 BIBLIOGRAFA

o o

ANOMALAS DEL DESARROLLO INTESTINAL

Las anomalas congnitas ms frecuentes son:

Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica. El tipo ms frecuente es aquel en el que el extremo superior del esfago est intacto pero termina en un fondo de saco. Existe una zona central de atresia completa y el esfago distal es normal en la unin gastroesofgica, pero se estrecha hacia arriba y se comunica con la trquea (grave riesgo de aspirado). Onfalocele. Resultado de la falta de retorno del instestino a la cavidad abdominal durante la rotacin normal del intestino medio. El desarrollo completo de todo el intestino fuera de la cavidad abdominal se denomina "eventracin." Gastrosquisis. Secundaria a un defecto de la pared abdominal anterior que causa protrusin de las vsceras en la cavidad amnitica. Falta de rotacin del intestino. Se debera producir cuando vuelve al abdomen, y si no ocurre aparecen diferentes tipos de malformacin. En ausencia de rotacin, el intestino delgado se sita a la derecha del abdomen y el colon a la izquierda. Otras alteraciones provocan obstruccin intestinal por retorcimiento del intestino sobre s mismo (vlvulo). Atresia intestinal. Es ms frecuente en el leon, pero tambin se produce ne zonas ms proximales como el duodeno. Provoca obstruccin intestinal. Divertculo de Meckel. Anomala del saco vitelino. Otras alteraciones son la fijacin del leon al ombligo por una banda fibrosa, la formacin de un quiste en esa misma banda o la persistencia de una comunicacin entre leon y ombligo.

Ano imperforado. Ms frecuente en varones que en mujeres y suele ir asociado a otras anomalas. El conducto anal puede terminar en forma de saco o, ms comnmente, existir una comunicacin con vagina o uretra. Este defecto se debe a una separacin defectuosa de la cloaca por el tabique urorrectal. Duplicaciones intestinales. Por alteraciones en la tunelizacin del intestino. Existen dos tipos: tunelaciones qusticas cerradas (ms frecuente) y tunelaciones tubulares comunicantes (muy infrecuente).

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL

Introduccin
La enterocolitis necrotizante neonatal es un tipo importante de enfermedad intestinal isqumica. Se caracteriza por necrosis de la mucosa o de capas incluso ms profundas del intestino, afectando principalmente al leon terminal, ciego y colon derecho, aunque puede localizarse en cualquier parte del intestino delgado o del intestino grueso.

Prevalencia
Suele ocurrir en recin nacidos prematuros, y la incidencia de la enfermedad es inversamente proporcional a la edad gestacional. Se produce en 1 de cada 10 recin nacidos de muy bajo peso (< 1.500 g).

Patogenia
La etiologa de la enterocolitis necrotizante neonatal es multifactorial. En la mayora de los recin nacidos pretrmino, los sntomas de esta enfermedad no aparecen hasta despus de la introduccin de la alimentacin oral, lo que sugiere que alguna agresin posnatal (como la introduccin de bacterias) precipita la cascada que culmina en la destruccin tisular. La isquemia intestinal parece ser un requisito previo, y puede deberse a hipoperfusin generalizada o a reduccin selectiva del flujo sanguneo intestinal para derivar el oxigeno a los rganos vitales como el cerebro. Los mediadores inflamatorios, especialmente el factor activador plaquetario, se han implicado en el aumento de la permeabilidad de la mucosa. Finalmente, la prdida de las funciones de la barrera de la mucosa permite la migracin transluminal de las bacterias intestinales, lo que da lugar a un crculo vicioso de inflamacin, necrosis mucosa y nueva entrada de bacterias, que pueden culminar en sepsis y shock.

Evolucin clnica

Es bastante tpica, con la aparicin de deposiciones sanguinolentas, distensin abdominal y colapso circulatorio. Las radiografas de abdomen suelen demostrar la presencia de gas en la pared intestinal (neumomatosis intestinal).

Morfologa
El segmento intestinal afectado est distendido, friable y congestionado, o puede ser francamente gangrenoso; puede observarse perforacin intestinal con peritonitis asociada. Microscpicamente, se puede encontrar necrosis coagulativa mucosa o transmural, ulceracin, colonizacin bacteriana y burbujas de gas submucoso. Los cambios de reparacin, como la formacin de tejido de granulacin y fibrosis, pueden empezar poco despus del episodio agudo.

Tratamiento
Cuando se detecta precozmente, habitualmente la enterocolitis necrotizante neonatal se puede tratar de forma conservadora, pero muchos casos (20 al 60%) requieren la reseccin de segmentos de intestino necrticos.

Pronstico
Esta enfermedad se asocia con una mortalidad perinatal elevada; los recin nacidos que sobreviven suelen presentar estenosis post-enterocolitis necrotizante por la fibrosis causada por el proceso de curacin.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG (o megacolon aganglinico congnito)

El megacolon congnito es una enfermedad autosmica recesiva caracterizada por la aganglionosis de una porcin del intestino. Presenta una prevalencia de un caso por cada 5.000 nacidos vivos, es predominante en los varones (4:1) y se asocia con el sndrome de Down, la hidrocefalia, la comunicacin interventricular y las malformaciones genitourinarias.

Morfologa
El plexo entrico se desarrolla a partir de la migracin crneo caudal hacia la pared intestinal de las clulas de la cresta neuronal. La aganglionosis es producida por la detencin (antes de alcanzar el ano) de la migracin de estas clulas o por la muerte prematura de las clulas ganglionares y conduce a la

ausencia del plexo mientrico de Auerbach y del submucoso de Meisnner a nivel del colon (principalmente en el recto). Como consecuencia, se produce una anormalidad en la motilidad intestinal. As, en la porcin del colon afectada se produce la parlisis de la musculatura, que se queda contrada producindose una obstruccin funcional. La musculatura sana prxima a la zona afectada se hipertrofia y aumenta de dimetro para compensar dicha obstruccin. Como consecuencia, en la parte proximal se produce una acumulacin excesiva de heces y gas.

Etiologa
An se desconoce la causa de esta enfermedad, aunque se han identificado ocho genes cuyas mutaciones se asocian con distintos grados de agangliosis. As, segn el segmento intestinal comprometido se distinguen dos tipos:

Enfermedad de segmento corto: afectacin del recto y del sigma. Enfermedad de segmento largo: afectacin de todo el colon.

Entre estos genes se encuentra el RET (el cual favorece la supervivencia, el crecimiento y la migracin de las clulas de la cresta neural y cuya mutacin produce la inactivacin de la actividad cinasa del receptor) y el sistema endotelina/ receptor endotelina (que regula la morfognesis)

Manifestaciones clnicas
La enfermedad de Hirschsprung se manifiesta durante el periodo neonatal con la ausencia de emisin del meconio, estreimiento obstructivo, vmitos biliosos, distensin y dolor abdominal y desnutricin e inapetencia. Las principal complicaciones son la enterocolitis, cuyos sntomas son vmitos, distensin abdominal, deposiciones lquidas purulentas y signos de sepsis y la perforacin intestinal (en ciego y apndice).

Diagnstico

Radiografa de abdomen: muestra la ausencia de haces cerca del ano y segmentos dilatados del intestino grueso. Enema opaco: muestra si existen anomalas en el intestino. Rectoscopia Biopsia: se busca si existen o no clulas nerviosas. Manometra anorrectal: mide los reflejos de los nervios que estn ausentes en la enfermedad.

Tratamiento

Quirrgico. Se extirpa la porcin del recto e intestino que carece de clulas nerviosas y se realiza un colostoma, que ser transitoria o permanente segn la porcin de intestino extirpada.

PERITONITIS
La peritonitis constituye uno de los cuadros clnicos mms importantes en la ciruga general. Consiste en la inflamacin aguda de la serosa peritoneal debida a:

Un agente mecnico (intervenciones quirrgicas, herida abdominal penetrante...) Llegada de grmenes a la cavidad abdominal (por infecciones agudas como la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas...) Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos, estrangulacin o infarto intestinal. Presencia de cuerpos extraos (gasas, talco...) como consecuencia de errores cometidos en intervenciones quirrgicas previas. Presencia de sustancias ajenas a la cavidad peritoneal debido a la perforacin del conducto biliar, pancretico o del urter. Infecciones producidas por microorganismos que acceden de forma directa (por perforacin de vscera hueca o por invasin de la serosa), sangunea o linftica.

Cambios anatomopatolgicos y clnicos

Respuesta primaria: Se produce produce una reaccin inflamatoria con aumento de la capacidad de absorcin peritoneal y de la permeabilidad. Las clulas mesoteliales segregan lisozima y los macrfagos producen citoquinas, TNF, IL-1, IL-6 e interfern gamma. Se forma un exudado que contiene granulocitos y fibringeno, por lo que se forman placas de fibrina en las superficies peritoneales inflamadas as como adherencias en las asas intestinales que tienden a delimitar anatmicamente la infeccin con la formacin de colecciones supuradas o abscesos. A nivel sistmico, la presencia de bacterias y sus toxinas desencadenan una respuesta inflamatoria sistmica con la activacin y liberacin de citoquinas y factores humorales con efectos citotxicos. Este sndrome puede cursar con inestabilidad hemodinmica, disfuncin multiorgnica y muerte. En los pacientes con peritonitis terciaria, la mala respuesta al tratamiento y la gravedad del cuadro se atribuyen a una liberacin exagerada e incontrolada de citoquinas que no responde a ninguna teraputica.

Se produce una parlisis intestinal como respuesta al dao producido, por lo que las asas se dilatan debido al acmulo de gas y lquido en su interior.

Respuesta secundaria: Se manifiesta por los fallos en diferentes sistemas orgnicos como consecuencia del manejo tardo de la patologa.

El paciente se encuentra plido, sudoroso y taquicrdico. Disminuye el retorno venoso y la presin venosa central por lo que se reduce el gasto cardiaco producindose un bajo aporte de oxgeno y nutrientes a las clulas (riesgo de isquemia y alteracin de la contraccin del miocardio). Este hecho produce un metabolismo celular anaerobio como resultado as como la disminucin de la filtracin glomerular. Todo ello desencadena una acidosis metablica.

Clasificacin

Peritonitis primaria o peritonitis bacteriana espontnea

Es muy poco frecuente (1-2%). En la poblacin adulta se presenta principalmente en pacientes afectos de ascitis o cirrosis heptica, aunque tambin puede estar asociada a la insuficiencia cardiaca, linfedema, ascitis metastsica, nefropata lpica, o muy raramente puede producirse espontneamente en ausencia de patologa previa. La peritonitis tuberculosa, la secundaria a infecciones del tracto urinario femenico as como la relacionada con la dilisis peritoneal tambin se encuentran dentro de este particular grupo. En la poblacin peditrica puede darse en nios con sndrome nefrtico. El 70% de las PBE en pacientes cirrticos estn causadas por Escherichia Coli. Aunque la Klebsiella pneumoniae, el Streptococcus pneumoniae as como algunos anaerobios (5%) tambin pueden ser causantes de la enfermedad. En la poblacin infantil los microorganismo causales ms habituales son el Streptococcus pneumoniae y el Streptococcus pyogenes aunque en los ltimos aos el nmero de casos ha experimentado un descenso considerable. Las peritonitis de los pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria estn causadas por Staphylococcus epidermidis, corinebacterias y Staphylococcus aureus. La infeccin puede producirse por va hematgena, linftica o por migracin transmural a travs de la luz intestinal. Es necesario realizar un estudio citolgico, bioqumico y biolgico de una muestra de lquido asctico obtenida mediante paracentesis para poder establecer el diagnstico definitivo. En la PBE el lquido contendr:

glucosa: <10 g/L. protenas, < 50 mg/dL. polimorfomucleares < 250/mm3.

Para confirmar definitivamente el diagnstico es estrictamente necesario realizar un hemocultivo del lquido peritoneal.

Peritonitis secundaria

Puede presentarse como complicacin de casi cualquier patologa abdominal por lo que su etiologa posee una abrumante diversidad: Enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal:

Apendicitis. Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-mtica, neoplasia gstrica. Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

Inflamacin o lesin intestinal:

Perforaciones traumticas. Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, lcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc. Perforacin de asa intestinal estrangulada debido a brida, vlvulo, intususcepcin, etc.

Lesiones de las vas biliares o del pncreas: colecistitis supurativas, necrosis pancretica aguda, perforacin de un absceso heptico. Lesiones de rganos genitales femeninos: salpingitis gonorreica, aborto sptico, spsis puerperal. Lesiones post-quirrgicas: filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis,una infeccin nosocomial producida en quirfano as como la presencia de gasas o talco en la cabidad peritoneal y la perforacin de los conductor, biliar, pancretico o urter ya mencionados anteriormente. Sin embargo las causas ms frecuentes son la apendicitis y las perforaciones secundarias a una diverticulitis, ulcus pptico o vescula biliar gangrenosa. Otras causas menos comunes son las neoplasias, la isquemia mesentrica con necrosis intestinal, las hernias estranguladas o incarceradas, los vlvulos, las invaginaciones con necrosis y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Peritonitis localizadas o focalizadas

Son aquellas producidas en un determinado espacio como consecuencia de una inflamacin en un rgano contenido en la cavidad abdominal. Si no se establece su diagnstico con la suficiente antelacin el cuadro clnico puede agravarse producindose la evolucin a una peritonitis localizada que compromete a toda la cavidad abdominal.

Peritonitis sptica

Ocurre cuando el sistema inmune en incapaz de resolver adecuadamente una infeccin bacteriana en la cavidad peritoneal. Los microorganismos patgenos ms comunes son: bacilos coliformes aerbicos gram negativos (Escherichia coli), anaerobios (Bacteroides fragilis) o de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo).

Peritonitis aguda

Engloba a todas la mayora de peritonitis secundarias que producen procesos infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucionan rpidamente.

Peritonitis crnica

Engloba a toda patologas peritoneal cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos, etc.

Manifestaciones clnicas
La enfermedas suele manifestarse rpidamente en los casos de perforacin por vscera hueca o gradualmente en el casos de lesions no perforadas o consecuentes a procedimientos quirrgicos. Normalmente la peritonitis aguda se manifiesta como causa secundaria a una enfermedad previa ya evidente, en caso contrario, es facilmente diagnosticable realizando una correcta exploracin fsica. Sin embargo, en ocasiones no existen sntomas que ayuden a diagnosticar la lesin causal, por lo que nicamente se pone de manifiesta mediante una laparotoma exploratoria.

Sintomatologa
Dolor abdominal, nuseas y vmitos, hipo, diarrea o estreimiento, anorexia y sed.

Apariencia general: el paciente generalmente se encuentra inmvil y postrado por el dolor con las piernas flexionadas en posicin fetal. Signos de shock: ms frecuentes en peritonitis secundaria por perforaciones de vscera hueca o peritonitis sptica. Temperatura: muy variable. Cae cuenado el paciente se encuentra en estado grave. En casos fulminantes se acerca a la normalidad. Pulso: frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia. Respiracin: taquipnicas. De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma. Apariencia de la lengua: saburral (presenta un acmulo excesivo de clulas de descamacin, restos alimentarios, microorganismos, etc. ...) y hmeda, posteriormente se torna acartonada y seca.

Exploracin fsica

Inspeccin: abdomen distendido con ausencia o marcada disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. La distensin ser ms acusada si nos encontramos ante un cuadro clnico crnico. Auscultacn: los ruidos intestinales van siendo sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa la patologa. Palpacin: siempre se le pedir al paciente que miccione o defeque previamente si le resulta posible para poder detectar ms facilmente la presencia de masas o megalias anormales. El signo ms claro para establecer el diagnstico es el "vientre en tabla" y la defensa muscular, tambin se presentan los signos de Rosving y de Blumberg.

TUMORES PERITONEALES
Introduccin
Respecto a las patologas del Peritoneo (de las cuales ya hemos hablado con anterioridad)se clasifican en tres grandes grupos: peritonitis infecciosas; y no infecciosas, TUMORES PERITONEALES (mesoteliomas, tumores metastticos peritoneales, pseudomixoma peritoneal, lipomatosis pelviana, quistes peritoneales benignos) y otras enfermedades del peritoneo (endometriosis, esplenosis, linfangiectasia peritoneal, encapsulacin peritoneal). En este apartado desarrollaremos toda la patologa neoplsica Peritoneal. Prcticamente todos los tumores del peritoneo son malignos y se pueden dividir en formas PRIMARIAS y SECUNDARIAS.

TUMORES PERITONEALES PRIMARIOS: MESOTELIOMA

Los Tumores primarios que nacen del mesotelio del peritoneo son extremadamente raros y se conocen como MESOTELIOMAS. Duplican con exactitud los Mesoteliomas hallados en pleura y pericardio, pero el pronstico es desfavorable. Como los tumores supradiafragmticos, los Mesoteliomas peritoneales guardan relacin con exposicin al amianto en por lo menos el 80% de los casos, pero a pesar de esta particularidad, sigue siendo un misterio el mecanismo por el que el amianto inhalado induce neoplasia peritoneal; aunque se plantea que las fibras seran transportadas desde los pulmones por va linftica. El riesgo estara en relacin con la duracin e intensidad de la exposicin y el tipo de fibra. El tiempo de exposicin al asbesto hasta el desarrollo de mesotelioma peritoneal puede alcanzar 20 a 30 aos. Adems de la exposicin al asbesto, considerado como el principal factor de riesgo para desarrollar mesotelioma peritoneal, existen tambin otros factores de riesgo sospechosos, como la exposicin a heroinita y al contraste radiolgico Thorotrast, as como la infeccin por el virus 40 de los simios.

El diagnstico Histopatolgico del Mesotelioma no siempre es claro. En muchos casos se requieren tinciones inmunohistoqumicas para diferenciar este tumor de algunas formas de adenocarcinoma (hablaremos de ello ms adelante). Afecta principalmente a varones con una edad media de 65-69 aos.

Clnica
Las indicaciones y los sntomas del mesotelioma peritoneal pueden incluir:

Inflamacin abdominal. Terrones de tejido en el abdomen. Dolor abdominal. Un cambio en los hbitos intestinales, como por ejemplo diarrea o estreimiento frecuente. Prdida de peso inexplicable

Desafortunadamente, es comn que el mesotelioma peritoneal no muestre sntomas de forma clara hasta que el cncer ha avanzado bastante.

Diagnstico
Las personas que finalmente son diagnosticadas con mesotelioma peritoneal, generalmente primero visitan a su doctor por sntomas de inflamacin abdominal. Existen otras posibles causas de la inflamacin abdominal aparte del mesotelioma peritoneal, como cirrosis del hgado; y adems, puede llevar bastante tiempo y una amplia gama de exmenes mdicos la identificacin correcta de un mesotelioma peritoneal.

TAC Mesotelioma peritoneal

Una vez que el mesotelioma peritoneal se diagnostica correctamente, es difcil predecir la agresividad con que cursar en un paciente, porque esta variante de mesotelioma ha mostrado un comportamiento muy diverso. Es posible, o no, en este tipo de cuadro, que un paciente pueda tener dolor abdominal severo y recurrente. El cncer, adems, tambin puede extenderse por metstasis del peritoneo a los nodos de linfa. Se describen dos tipos de mesotelioma peritoneal segn los hallazgos del estudio tomogrfico: El tipo seco presenta uno o mltiples ndulos con escasa o nula ascitis; y el tipo hmedo con pequeos ndulos esparcidos, con presencia de ascitis.

Cuando la ascitis est presente, se debe realizar una paracentesis para el estudio citolgico. Sin embargo, su valor diagnstico es limitado. El diagnstico definitivo se logra mediante la biopsia de la lesin intrabdominal.

Histopatologa

El tipo epitelial, supone el 50 al 70% de los mesoteliomas pleurales y la inmensa mayora de los peritoneales; y puede a su vez adoptar diferentes patrones (tubulopapilar, adenomatoide, slido, clulas pequeas, pleomrfico, etc.); El tipo Mesenquimal est compuesto de clulas que adoptan un patrn sarcomatoso, tambin puede presentar subtipos; y el tipo Mixto que toma una disposicin intermedia.

En lneas generales, histolgicamente el mesotelioma epitelioide maligno debe diferenciarse de las metstasis de los adenocarcinomas, particularmente los de origen digestivo. El tipo sarcomatoso puede confundirse con fibrosarcoma, osteocondroma, etc. La inmunohistoqumica ha contribuido de manera importante para lograr un diagnstico histolgico apropiado; sin embargo, para la interpretacin se requiere conocer laheterogeneidad inmunofenotipica de las diferentes formas histolgicas del mesotelioma. Hay diferencias establecidas en la expresin de marcadores entre el mesotelioma de tipo epitelioide y sarcomatoide. La inmunohistoqumica emplea un amplio panel de diversos marcadores mesoteliales como la calretinina, trombomodulina, citoqueratina, podoplanina, vimentina y muchos otros ms. La dificultad de esta situacin radica en que tambin pueden ser expresados por otros tumores, por lo que se requiere disponer de varios marcadores mesoteliales para llegar a un diagnstico apropiado. Tambin se pueden emplear otros marcadores tumorales(CEA, Ca125, etc.).

Tratamiento
Las opciones teraputicas son limitadas y poco efectivas, generalmente porque el diagnstico es tardo. Actualmente el tratamiento de eleccin es la terapia combinada de ciruga con quimioterapia o radioterapia. Dicha modalidad lograra una supervivencia

media de 50-60 meses. Son alentadores los reportes iniciales que estn usando terapia triple: citorreduccin quirrgica, quimioterapia intraperitoneal e hipertermia. Las pacientes mujeres tendran un mejor pronstico que los hombres, como comentbamos con anterioridad. Se ha observado que el pronstico tambin estara relacionado con edad, tipo histolgico y crecimiento invasivo del tumor. Actualmente existe un medicamento especifico para el tratamiento del mesotelioma (aprobado por la FDA), llamado permetrexed, que es un agente antineoplsico que bloquea los procesos dependientes del acido flico; su uso conjunto con cisplatino -un agente quimioterpico- es considerado actualmente, como el tratamiento de primera lnea en pacientes no operables. Recientemente Robinson identific en la sangre una protena SMRP (soluble mesothelinrelated protein), que puede ser til como marcador tumoral para el control de la respuesta teraputica y el tamizaje en individuos de riesgo, por sus antecedentes de exposicin a asbesto. 09 de agosto de 2010 (OMS): Unos 125 millones de personas viven expuestas al asbesto en sus lugares de trabajo, alert la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Se estima que la exposicin laboral a esa sustancia causa ms de 107000 muertes anuales por cncer de pulmn, mesotelioma, y asbestosis. El asbesto, un grupo de minerales naturales fibrosos, sigue usndose comercialmente, especialmente en el aislamiento de edificios, como componente de materiales de construccin y como aditivo en la industria automovilstica. En ese sentido, urgi a detener el uso de todos los tipos de asbesto, a suplirlos por productos ms seguros, as como tambin, a mejorar el diagnstico precoz de las enfermedades relacionadas, y adoptar medidas para evitar la exposicin.

TUMORES PERITONEALES PRIMARIOS: TUMOR DESMOPLSICO DE CLULAS REDONDAS

Se trata de un tumor raro originado en el peritoneo. Todava no se conocen la histogenia ni la patogenia exactas. Los estudios moleculares han sugerido que este tumor pertenece a la familia de los tumores de clulas redondas pequeas, como el Sarcoma de Edwing, el miosarcoma rabdoide y el tumor neuroectodrmico primitivo. La edad promedio descrita es de 22 aos, y es ms frecuente en el sexo masculino, con marcaje inmunohistoqumico epitelial, muscular y neural, que se plantea como una coexpresin epitelial (keratina, antgeno de membrana epitelial) mesenquiMal muscular (desmina y vimentina) y neural (neuroenolasa especfica), adems de una traslocacin +(11;22)(p13;q12)que conduce a la fusin EWS-WT199. Los enfermos se presentan con enfermedad diseminada y su tratamiento multidisciplinario combina la ciruga y la quimioterapia agresiva, incluye trasplante de mdula sea o de clulas progenitoras perifricas y radiaciones ionizantes. Hasta el momento la supervivencia reportada es de 4 aos. El trmino tumor de clulas pequeas y redondas (TCPR) de partes blandas ha sido empleado tradicionalmente para designar un grupo heterogneo de neoplasias que aparecen

sobre todo en la niez y la adolescencia. A pesar de su diferente origen tisular y diferenciacin histotpica, estos tumores malignos comportan aspectos morfolgicos semejantes, que coexisten en una densa proliferacin de clulas pequeas redondas de aspecto muy primitivo e indiferenciado. Por esta razn, el trmino TCPR no es aceptable como categora diagnstica y slo representa una definicin provisional que debe llegar a un diagnstico preciso. Tincin con hematoxilina eosina, donde pueden observarse nidos de clulas tumorales redondas pequeas y estroma fibroso circundante abundante (A). Vicentina (B). Fenotipo caracterstico CAM 5.2 (C). Desmina. Tincin peroxidasa, expresa citoqueratina y EMA (D).

TUMORES PERITONEALES SECUNDARIOS

Los tumores secundarios del Peritoneo son, en contraste, bastante comunes. En cualquier forma de cncer avanzado pueden ocurrir penetracin de la membrana serosa y siembra metastsica (Carcinomatosis peritoneal). Los tumores ms comunes que producen implantacin serosa difusa son los ovricos y los pancreatticos. Los carcinomas mucinosos apendiculares pueden ocasionar Seudomixoma peritoneal, como se describi anteriormente. Sin embargo, cualquier tipo de neoplasia maligna intraabdominal, y en ocasiones los tumores extraabdominales, pueden implicarse en la siembra peritoneal. Se puede hacer mencin adicional de lo tumores muy poco comunes que pueden nacer de los tejidos retroperitoneales (es decir, grasa, tejido firboso, vasos anguneos, linfticos, nervios y los ganglios linfticos a lo largo de la aorta). Estas estructuras nativas pueden dar lugar a tumores benignos o malignos, desde cualquiera de los tipos de clulas mesenquimales indgenas, que recuerdan a sus equivalentes originados en otros lugares del cuerpo.

CARCINOMATOSIS PERITONEAL
La carcinomatosis peritoneal es una forma de diseminacin intraabdominal de los tumores malignos gastrointestinales y ginecolgicos y de los sarcomas abdominoplvicos, con o sin evidencia de enfermedad metastsica sistmica. Existe una gran variedad individual en la magnitud de la carcinomatosis peritoneal, desde pequeos ndulos superficiales cercanos al tumor primario hasta una completa ocupacin de la cavidad abdominal por grandes depsitos tumorales invasivos.

Esquema de la Carcinomatosis Peritoneal Tradicionalmente, la carcinomatosis peritoneal ha sido considerada un estadio avanzado e incurable de la enfermedad neoplsica, nicamente subsidiaria de quimioterapia sistmica paliativa, con o sin ciruga reductora de la masa tumoral (debulking). Sin embargo, estudios llevados a cabo desde los aos 80 sugieren que la carcinomatosis peritoneal debe plantearse como un estadio locorregional y que una siembra peritoneal limitada puede ser curada (hasta en un 40% de los casos de origen gastrointestinal) usando una combinacin de ciruga citorreductora y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria. El Tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal incluye la Cirugia citoreductora y la Quimioterapia intraperitoneal hipertermica intraoperatoria. El grupo de enfermos en el que el peritoneo es la nica localizacin metastsica de un tumor primario controlado o controlable, conocidos como "de localizacin peritoneal predominante", son los que pueden beneficiarse del tratamiento con intencin curativa de la carcinomatosis peritoneal si la reseccin es completa o casi completa desde el punto de vista macroscpico. El carcter invasivo o no invasivo del tumor sobre la superficie peritoneal resulta tambin un factor determinante en el manejo de la carcinomatosis peritoneal. As, tumores no invasivos como el 'pseudomixoma peritoneal', sarcoma grado I o mesotelioma peritoneal mnimamente invasivo, pueden ser completamente citorreducidos pese a presentarse con grandes masas y elevado ICP. Del modo contrario, tumores invasivos con ICP bajo pero que inflitran lugares anatmicos cruciales de difcil reseccin como intestino delgado y su meso o la va biliar tendrn un mal pronstico. Los tumores susceptibles de tratamiento radical combinado de la carcinomatosis peritoneal son, segn diferentes grados de evidencia alcanzados en la actualidad:

Carcinomas epiteliales de ovario. Cncer colorrectal. Cncer gstrico. Mesotelioma peritoneal difuso. Pseudomixoma peritoneal. Sarcomatosis peritoneal.

En las siguientes situaciones, ante los esperables mecanismos de implantacin de clulas tumorales en el peritoneo, es preciso aplicar quimioterapia intraperitoneal: a. Contaminacin neoplsica intraoperatoria. b. Afectacin de ganglios linfticos en los lmites de reseccin. c. Mrgenes positivos de reseccin.

d. Cncer perforado. e. Implantes peritoneales confirmados mediante biopsia. f. Afectacin ovrica. g. Invasin de rganos o estructuras vecinos. h. Carcinomatosis peritoneal con un indice menor o igual a 10.

ABDOMEN AGUDO MEDICO (Cont) Luis A. Solari Beatriz E. Quintana Antonio Abdala Yez CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO MEDICO
52,107,132

Las causa de dolor abdominal son muy amplias y variadas. De esta manera podemos hablar de causas abdominales propiamente dichas y causas extrabdominales. Por otra parte se las puede considerar como de resolucin quirrgica o mdica. En las tablas 1 y 2 se exponen las causas ms frecuentes de Abdomen Agudo Mdico de causa abdominal y extraabdominal respectivamente. Tabla 1 CAUSAS ABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MEDICO Patologa Gastroduodenal Enfermedad Ulcero Pptica Gastritis.

Patologa Intestinal Afeccin Del contenido Dilatacin Intestinal (ileo de variadas causas) Pseudo obstruccin intestinal. Colon irritable. Enfermedad Inflamatoria (Crohn, Colitis Ulcerosa). Megacolon txico. Diverticulitis aguda. Colitis seudomembranosa. Tuberculosis. Gastroenteritis eosinfila.

Patologa Heptica Hepatitis viral aguda.

Hepatitis txicas. Sndrome de Budd-Chiari.

Patologa Pancretica Pancreatitis Aguda o Crnica Reagudizada.

Patologa Del Mesenterio Paniculitis mesentrica. Mesenteritis retrctil. Carcinomatosis mesentrica.

Patologa Del Peritoneo Afeccines de la Pared Peritonitis (ver tabla 2)

Hematomas Infecciones Traumatismos

Tabla 2 CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO MEDICO Trax Neumona, Neumotrax, Tromboembolismo de pulmn. Infarto agudo de miocardio (IAM), Pericarditis. Dilatacin vesical. Ovulacin. Enfermedad inflamatoria pelviana (EPI), Endometriosis. Pielonefritis. Clico renal. Dilatacin pielocalicial. Hematomas retroperitoneales. Absceso perinefrtico. Tumor renal. Uremia. Diabetes. Insuficiencia suprarrenal. Hiper e hipoparatiroidismo. Hiperlipemia. Porfiria. Saturnismo. Anemia de clulas falciformes. Dficit de C1 esterasa asociado a edema angioneurtico. Lupus Eritematoso Sistmico. Artritis reumatoidea. Vasculitis sistmica (Poliarteritis nodosa, SchonleinHenoch). Esclerodermia. Dermatomiositis. Fiebre tifoidea. Hepatitis. Meningitis. Amebiasis. Peritonitis bacteriana espontnea. TBC. Endocarditis Bacteriana. Mononucleosis infecciosa. Herpes zoster. Diabetes. Tabes dorsal. Compresin por tumoresHernia de disco. Sndrome de compresin medular. Artrosis con o sin artritis de columna. Radiculitis por compresin. . Psicgeno.

Pelvis Retroperitoneal

Metablicas

Enfermedades Sistmicas Infecciosas

Neurgenas

PATOLOGIA GASTRODUODENAL

50.51.90.128

La patologa gstrica capaz de originar un cuadro de abdomen agudo est ligada a la llamada enfermedad ulcerosa pptica. Este trmino involucra la afeccin ulcerosa de la porcin alta de tubo digestivo, en forma particular a los segmentos proximales del esfago y el estmago. De esta manera consideramos en este grupo a la lcera duodenal (figura 2) y gstrica y una entidad asociada tumor de las clulas secretoras de gastrina: el sndrome de Zollinger-Ellison. Tambin debe ser considerada en este grupo a la gastritis, entidad sta que responde a causas diversas que la hacen considerar como forma emparentada con al enfermedad lcero-pptica pero con caractersticas particulares, sin embargo y desde un punto de vista sintomtico vamos a considerarlas en conjunto. En su gnesis intervienen activamente el cido clorhdrico y la pepsina, alteracin de la barrera mucosa del estmago. Sin embargo existe una multiplicidad de factores que intervienen en esta patologa a partir de la consideracin de los mltiple factores que regulan la secrecin cida: qumicos, nerviosos, hormonales. La etiologa puede ser el stress, ingestin de frmacos (AINE), afecciones neurolgicas (ACV), factores dietticos (?). Se ha descripto la presencia del Helicobacter pylori asociado a la enfermedad gstrica y duodenal. Clnicamente existe una amplia y variada gama de presentacin de la enfermedad. Pude ser absolutamente asintomtica o ms frecuentemente tener dolor. Este clsicamente se presenta localizado en el epigastrio, de intensidad variable y suele tener alguna relacin con la ingesta.

Figura 2 Ulcera duodenal

La referencia del mismo es muy amplia y con variaciones individuales que hacen necesario el interrogatorio exhaustivo del paciente. El abdomen se presenta doloroso a la palpacin en epigastrio, con ligera defensa abdominal pero sin signos de irritacin peritoneal, con ruidos hidroareos positivos. Lo que lo distingue de la lcera perforada en cavidad donde aparece el abdomen en tabla. Al diagnstico se llega a travs del interrogatorio minucioso del dolor y sus caractersticas. Con el estudio radiolgico contrastado con bario se llegan a detectar hasta un 80 % de las lceras. Pero es sin dudas la endoscopa digestiva alta el mtodo diagnstico por excelencia. El tratamiento habitual tiene un trpode de sustentacin que incluye la neutralizacin de la acidez, disminucin de la produccin del cido y la recomposicin y proteccin de la mucosa gstrica. Debemos considerar adems como causa de dolor abdominal los cuadros de alergia e intolerancia alimentaria. La fisiopatologa del cuadro involucra la interaccin de los componentes inmunolgicos y no-inmunolgicos intestinales (Ig A, activador de los mastocitos, flora intestinal, pH gstrico,

secreciones intestinales, peristaltismo, etc.) con los anticuerpos (alimentos). De esta interaccin se liberan mediadores qumicos que son los responsables de las manifestaciones generales entre ellas las gastrointestinales: dolor abdominal intenso, nuseas, vmitos y diarrea. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN INTESTINAL1
.67.111

La patologa intestinal es muy amplia y variada y adems podemos considerar que esta patologa tenga un origen estructural o funcional. En este sentido y haciendo referencia al origen intestinal del dolor abdominal, la distensin del intestino, el leo, es una causa muy frecuente de ello. ILEO
116

La primera gran diferencia debemos hacerla de acuerdo a cual sea el origen de esa distensin, de esta manera se consideran dos grandes grupos: leo obstructivo o de causa mecnica. leo de causa mdica o adinmico.

El leo adinmico, en general corresponde a repercusin intestinal de otras patologas extraintestinales, por lo que frecuentemente nos encontramos con signo-sintomatologa de caractersticas generales, a la que se le suma el dolor abdominal pudiendo constituir el cuadro de abdomen agudo mdico. Como causa de leo adinmico podemos mencionar a las peritonitis de cualquier etiologa; sepsis por Gram negativos; alteraciones hidroelectrolticas graves (hipopotasemia, hipercalcemia); traumatismo externo (fracturas vertebrales, costales, de pelvis, etc.); farmacolgicas (bloqueantes ganglionares); metablicas (uremia, diabetes). En general podemos decir que el estudio de estos pacientes debe incluir la historia clnica detallada, una exploracin fsica cuidadosa, tacto rectal, estudios radiolgicos del abdomen de pie y acostado. Eventualmente requiere la realizacin de puncin abdominal, ecografa, radiografa de trax, ECG, TAC de abdomen. El laboratorio debe incluir, adems de la rutina habitual el dosaje de amilasa y lipasa. Podemos agrupar bajo el rtulo de Pseudo Obstruccin Intestinal la un grupo de patologas que, como elementos distintivos presentan distensin abdominal, dolor crnico recidivante, vmitos y alteraciones del hbito defecatorio (tabla 3). En todos los casos el signo infaltable es la distensin abdominal, que puede ser crnica y recidivante, en muchos de ellos el dolor abdominal constituye el sntoma primordial, con nuseas y vmitos acompaando a la enfermedad de base. El cuadro puede ser agudo o crnico y adems ser primario o secundario. En el trastorno de origen primario no es posible identificar la causa del desorden. La pseudo obstruccin crnica e intermitente se observa relacionada con varias patologas: esclerodermia, dermatomiosistis, amiloidosis, distrofia muscular progresiva diabetes, hipotiroidismo, etc. el estudio radiolgico de estos pacientes raramente muestra niveles hidroareos, pero s distensin gaseosa del intestino delgado y grueso (obliga a descartar causa mecnica). El tratamiento es complejo ya que exige el tratamiento prioritario de la enfermedad de base, recurriendo a la descompresin del intestino (colocacin de sonda nasogstrica), se puede optar tambin por enemas o menos frecuentemente laxantes. Otro cuadro a considerar es la pseudo obstruccin intestinal idioptica en la que no es posible identificar una enfermedad sistmica de base. Se caracteriza por dolor abdominal recidivante, distensin abdominal, nuseas y vmitos. Muchas veces la alteracin motora del intestino va

acompaada de alteraciones funcionales de la vejiga y el esfago. En estos pacientes hay que tratar de evitar a cualquier precio el abordaje quirrgico. El tratamiento es decepcionante, los colinrgicos y la metoclopramida no han dado resultados, queda por valorar que resultado tiene el soporte nutricional en estos pacientes. El sndrome de Ogilvie o pseudo obstruccin intestinal aguda del colon, se caracteriza por la dilatacin masiva del colon sin evidencia de obstruccin mecnica. Es de etiologa desconocida, dado que ste cuadro se asocia a mltiples entidades, es probable que existan variados mecanismos fisiopatolgicos. Se presenta con dolor abdominal agudo (clico) y constipacin en forma aguda. El abdomen suele estar distendido, timpnico con ruidos hidroareos escasos o nulos. La palpacin suele revelar un abdomen doloroso pero sin signos de peritonismo ni defensa abdominal (los signos peritoneales aparecen solamente cuando se produjo perforacin intestinal). El estudio radiolgico del abdomen muestra dilatacin colnica, en particular del ciego y colon transverso, con ausencia relativa de aire en colon distal, no suele presentar distensin del delgado. Llegando en algunos casos a requerir colonoscopa, debindose evitar los estudios contrastados por el riesgo de perforacin. Este cuadro clnico lo podemos encontrar en un paciente con procesos patolgicos graves tales como: sepsis, insuficiencia respiratoria, asistencia respiratoria mecnica con o sin relajacin muscular, alteraciones hidroelectrolticas, patologa cerebro-vascular, etc. Nuevamente el tratamiento debe incluir como premisa fundamental el manejo adecuado de la enfermedad de base, luego la descompresin abdominal (sonda nasogstrica), reposo digestivo, hidratacin parenteral, en los casos de desnutricin grave es necesaria la nutricin parenteral; si existe mala absorcin secundaria y sobre crecimiento bacteriano intestinal es til la administracin de antibiticos. La administracin de corticoides y frmacos procinticos (cisapride, anticolinrgicos, eritromicina, etc.) no han dado resultado. Tabla 3 Causas secundarias de pseudo obstruccin intestinal Colagenopatas Esclerodermia Dermatomiositis Lupus Eritematoso Sistmico Parkinson Esclerosis Mltiple Psicosis Distrofia Muscular Progresiva Distrofia Miotnica Accidente cerebro vascular Diabetes Hipotiroidismo Feocromocitoma Hipoparatroidismo Anticolinrgicos Bloqueantes ganglionares Antiparkinsonianos Antidepresivos tricclicos Esprue

Alteraciones Neuromusculares

Alteraciones Neuroendcrinas

Farmacolgicas

Otros

Diverticulosis yeyunal Colon catrtico Amiloidosis Porfiria intermitente aguda

Duodeno
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1. Vas biliares: 2. Conducto biliar intraheptico 3. Conductos hepticos derecho e izquierdo 4. Conducto heptico comn 5. Conducto cstico 6. Coldoco o Conducto biliar comn 7. Ampolla de Vater o hepatopancretica 8. Carncula mayor o Papila de Vater 9. Vescula biliar 10-11. Lbulos derecho e izquierdo del hgado. 12. Bazo 13. Esfago. 14. Estmago. Intestino delgado: 15. Duodeno 16. Yeyuno 17. Pncreas: 18: Conducto de Santorini o pancretico accesorio 19: Conducto de Wirsung o pancretico. 20-21: Riones derecho e izquierda (siluetas).

El borde anterior del hgado est levantado hacia arriba (flecha en marrn). Seccin longitudinal de la vescula biliar, y frontal del duodeno y pncreas. Estmago y conductos intrahepticos en transparencia. En el sistema digestivo, el duodeno es la parte del intestino delgado que conecta el estmago con el yeyuno. El trmino duodeno procede del latn duodenum digitorum, esto es por que los antiguos anatomistas decan que meda doce traveses de dedos, es decir unos 25 centmetros. El duodeno est situado en la parte posterior y superior[1] del abdomen, en el retroperitoneo, siendo la nica porcin del intestino delgado que se encuentra fijo, y est formado totalmente por msculo liso. Comienza en el ploro, la abertura de la parte inferior del estmago por la que vaca su contenido en el intestino. Termina en la flexura duodenoyeyunal, que lo separa del yeyuno. Su inflamacin da lugar a la duodenitis, y se suele asociar a gastritis y/o lceras. Despus de que los alimentos se combinan con el cido gstrico, descienden al duodeno, donde se mezclan con la bilis proveniente de la vescula biliar y los jugos digestivos del pncreas. La absorcin de vitaminas, minerales y otros nutrientes comienza en el duodeno. Anatohistolgicamente el duodeno cuenta con 5 capas: a) Tnica serosa o peritoneal b) Tela subserosa c) Tnica muscular d) Tela submucosa f) Tnica mucosa El duodeno tiene forma de C, formando cuatro ngulos de aproximadamente 90 grados, que comprenden cuatro partes: a) Porcin superior: Se dirige hacia la derecha desde el ploro hasta el cuello de la vescula biliar, a la altura de la segunda vrtebra lumbar. Es la regin tpica de la lcera duodenal. b) Porcin descendente: Rodea el borde derecho de la cabeza del pncreas. En esta porcin desembocan el ducto coldoco y el ducto pancretico. La zona donde desembocan estos ductos se denomina papila duodenal. Esta es la porcin que se suele obstruir en los casos de cncer de pncreas. c) Porcin horizontal: Se dirige hacia la izquierda, por debajo de los vasos mesentricos superiores y de la aorta. Es la zona tpica de aplastamiento traumtico del abdomen contra la columna vertebral. d) Porcin ascendente: Por el borde izquierdo de la columna vertebral, desde la cuarta hasta la segunda vrtebra lumbar, donde termina en la flexura duodenoyeyunal.

[editar] Imgenes adicionales RECUERDO ANATOMICO Y FISIOLOGICO

 25-28 cm. Forma de "C". 1 y 4 porciones intraperitoneales. 2 y3 retroperitoneales. Angulo duodeno yeyunal y vascular de Treitz. Art. y Ven. Tronco celaco - gastroduodenal - Arcada pancreatoduodenal superior Mesentrica superior - Arcada pancreatoduodenal inferior. Linf. Hep.y Mes. Marcapasos 2 porcin: 10-12 ondas/min. Hormonas: S,CQ,G,QD,B,M,VIP,S

ANOMALIAS CONGENITAS:
Intrnsecas: - Atresias - Estenosis Extrnsecas: - Oclusion por banda fibrosa de Ladd - Malrotacin intestinal - Oclusin por pancreas anular

ATRESIAS Y ESTENOSIS
DuodenObstrCong.HTM Definicin: -Atresia: Interrupcin total de la luz duodenal -Estenosis: Estrechamiento de la luz duodenal Embriologa: Fallo en la vacuolizacin del tubo macizo primitivo Tipos: - Atresia: * Cordonal.*Fondos de saco.*Diafragma - Estenosis: *Tubular. *Diafragmtica Clinica: l- Atresias Sindrome neonatal: Vmitos a chorro:

- Por encima Vater; cidos sin bilis - Por debajo Vater; bilis Rx. Doble burbuja (camara gastrica-duodeno) sin aire distal 2- Estenosis: Vmitos (segn grado estenosis) Rx. Doble burbuja con aire distal Tratamiento: -Urgente: Reposicin hidroelectroltica Duodeno-duodenostomia o duodeno-yeyunostomia con gastrostoma temporal transanastomtica o yeyunostomia de alimentacin Si Diafragma: Reseccin parcial (control Vater) Ulcera duodenal gigante Tumor duodenal estenosante astroenterologa - Obstruccin duodenal congnita -

Fernando lvarez Lpez Cirujano Peditrico Departamento Clnico Quirrgico Universidad de Caldas Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Manizales Juan Pablo Luengas Monroy Residente de Ciruga Peditrica Universidad Militar Nueva Granada Bogot, D.C.

Objetivos

- Conocer la embriologa y anatoma bsicas del duodeno. - Describir la clasificacin de la obstruccin duodenal y sus causas. - Reconocer los signos clnicos y los hallazgos radiolgicos. - Conocer las alternativas de tratamiento.

Los defectos congnitos de la continuidad intestinal constituyen la causa ms comn de obstruccin intestinal neonatal; dentro de estos la patologa duodenal por sus mltiples etiologas se torna en un reto tanto diagnstico como teraputico para el cirujano. Embriologa del duodeno. El segmento caudal del intestino anterior y el segmento craneal del intestino medio son responsables de la gnesis del duodeno. Aproximadamente a los 24 das de gestacin el divertculo heptico origina el piso y la pared ventral del duodeno (Fig. 1), mientras que a la cuarta semana el primordio pancretico dorsal completa el resto de las paredes (Fig. 2), para este tiempo el divertculo pancretico ventral se ha diferenciado en los cordones hepticos primitivos, la vescula biliar, el conducto cstico y el conducto pancretico ventral. Hacia la tercera semana de gestacin el duodeno pasa por una fase slida en la cual su luz se ocluye completamente, algunas teoras atribuyen las atresias duodenales a la no recanalizacin subsiguiente. FIG 1 FIG 2 Anatoma. Histolgicamente el duodeno esta compuesto por una capa serosa una muscular externa, submucosa y mucosa. Se divide en cuatro porciones as.
- Primera porcin. Se extiende desde el piloro hasta el cuello de la vescula biliar. - Segunda porcin. Se extiende desde el cuello de la vescula hasta la cuarta vrtebra lumbar. - Tercera porcin. O porcin horizontal se extiende desde la cara derecha de la tercera vertebral lumbar hasta el borde izquierdo de la aorta. - Cuarta porcin. Se extiende desde el borde izquierdo de la aorta hasta la segunda vrtebra lumbar.

Dentro de la pared duodenal se encuentran estructuras tales como o la papila mayor y la ampolla de Vater. La irrigacin esta dada por la arterias gastroduodenal, pancreaticoduodenal, y algunos arcos inferiores de la arteria mesentrica superior (Fig. 3). El drenaje venoso lo hacen las venas gastroepiploicas que desembocan en la vena porta. Est inervado por los plexos de Meisner y Auerbach y el drenaje linftico lo hace a cuatro grandes grupos. FIG 3 Clasificacin de la obstruccin duodenal. La obstruccin duodenal congnita puede dividirse en dos grupos, las extrnsecas y las intrnsecas, dependiendo del lugar anatmico en el cual se ubique; cada grupo tiene diversas causas.
Clasificacin de las obstrucciones del duodeno. Causas extrnsecas - Pncreas anular. - Vena porta preduodenal. - Fosas y hernias paraduodenales. - Compresin vascular del duodeno (Sndrome de la arteria mesentrica superior o enfermedad de Wilkes). Causas intrnsecas Atresias y estenosis del duodeno. Tejido pancretico ectpico duodenal. Megaduodeno. Divertculo duodenal.

Causas extrnsecas. Pncreas anular. Es una anomala en la cual una banda pancretica rodea la segunda porcin duodenal, generalmente se asocia a estenosis duodenales y atresia esofgica tipo C. Su edad de aparicin oscila desde el recin nacido incluso hasta escolares, y el manejo sigue siendo la duodeno-duodenostomia con una supervivencia de hasta el 100% en algunas series.

Pncreas anular.

Vena porta preduodenal. Ocasionalmente durante el desarrollo de la vena porta esta puede ubicarse anterior al duodeno, esta anomala produce compresin duodenal en la primera o segunda porcin, normalmente se asocia a otras patologas como malrotacin, situs inversus visceral, atresia duodenal y pncreas anular. Fosas y hernias paraduodenales. Las fosas paraduodenales son bolsas de peritoneo en la pared abdominal posterior que se producen por fallas en la fusin del mesocolon dorsal con el peritoneo parietal, cuando un asa intestinal se hernia en estas fosas puede producir compresin duodenal. Compresin vascular del duodeno (Sndrome de la arteria mesentrica superior o enfermedad de Wilkes). Se produce como resultado de la compresin de la tercera porcin duodenal contra la aorta y la columna vertebral entre la segunda y tercera vrtebra lumbar, por la arteria mesentrica superior puede ser completa o parcial. El mecanismo de la obstruccin es claro pero las causas desencadenantes no, se describen alteraciones anatmicas como arteria mesentrica corta, excesiva motilidad del colon derecho, malrotacin y ligamento suspensorio corto. Algunos factores adquiridos como perdida excesiva de peso, deformidades de la columna especialmente en pacientes neurolgicos. Causas intrnsecas. Atresias y estenosis duodenales. Las atresias se producen cundo no existe una apoptosis adecuada de las clulas que forman el cordn fibroso del duodeno el cual se debe recanalizar entre la octava y dcima semana de gestacin se describen tres tipos
- Tipo I: Membrana de tipo diafragma en la mucosa duodenal.(Fig. 5) - Tipo II: Existe un cordn fibroso que conecta los 2 extremos del duodeno atresico. - Tipo III: Es la separacin completa de los 2 segmentos duodenales.

Las estenosis duodenales pueden ser de grado variable y se localizan en cualquier parte de su extensin siendo su manejo algo diferente al de las atresias(Fig 6) FIG 5 FIG 6 Tejido pancretico ectpico duodenal. El tejido pancretico puede ser encontrado en diferentes sitios de la pared abdominal, aunque frecuentemente se ubica en la pared duodenal, este tejido ectopico ha

sido reportado en 14% de la necropsias y es potencialmente un generador de obstruccin, lceras, alteraciones de la perstalsis y neoplasias. Megaduodeno. Se produce por una alteracin neuromotora de los plejos mientericos de Auerbach similar al que se produce en pacientes con megacolon, produce por tanto una obstruccin de tipo funcional. Divertculo duodenal. Los divertculos duodenales son encontrados usualmente entre la segunda y tercera porcin, generalmente son asintomtico pero pueden desencadenar obstrucciones. Signos y sntomas. La sintomatologa se presenta incluso desde la etapa prenatal siendo el polihidramnios el hallazgo mas importante en la madres gestantes es as como la ecografa obsttrica a cobrado un papel muy importante en el diagnstico precoz de estos pacientes. Ya en el perodo neonatal, el vmito se inicia a las pocas horas de nacido y puede ser bilioso o no dependiendo si la obstruccin es proximal o distal a la ampolla generalmente no se presenta inmediatamente postprandial y su volumen e intensidad depende del grado de obstruccin que presente el paciente, en la exploracin fsica encontramos un neonato con distensin abdominal de predominio superior e incluso se puede apreciar onda gstrica; ocasionalmente se presenta deshidratacin ictericia hiponatremia e hipocloremia . Se ven casos en los cuales no se presentan obstrucciones completas manejando estas obstrucciones duodenales como otras patologas durante mucho tiempo de hay la importancia de un buen interrogatorio y un examen fsico exhaustivo.

Obstruccin duodenal. Distensin abdominal de predominio superior.

Diagstico. Actualmente el diagnstico se puede sospechar incluso desde la vida intrauterina encontrando en la ecografa un polihidramnios importante asociado a un estomago y duodeno dilatados siendo esta altamente sensible entre la sptima y octava semana de vida intrauterina.

Ecografa que muestra el signo de la doble burbuja.

Al momento del nacimiento un cuadro clnico sugestivo, con una radiografa abdominal en la cual se evidencie el signo clsico de la doble burbuja hace el diagnstico de la obstruccin duodenal congnita.

Mltiples ejemplos del signo de la doble burbuja en atresia duodenal. En aquellos casos donde se observa aire distal, se trata de una membrana perforada.

Con obstrucciones parciales o aquellas en que existe la duda diagnostica los estudio con bario prestan una gran utilidad.

Estudios contrastados en atresia duodenal. Las obstrucciones parciales se manifiestan por el paso de medio de contraste hacia el intestino distal.

Tratamiento.

El tratamiento continua siendo indudablemente quirrgico, siendo el pilar del mismo la duodeno-duodenostomia de Kimura (Fig. 10) para las atresias duodenales, en cuanto a las otras etiologas el manejo depende del grado, lugar y tipo de obstruccin es as como por ejemplo la estenosis duodenal se beneficia de una duodenotomia y un HeinekeMiculicz (Fig. 11) en otros casos como en la porta preduodenal una gastroyeyunostomia o una duodenoyeyunostomia podra estar indicada; Es de importancia resaltar la exploracin de la luz duodenal con sonda de Foley tanto distal como proximal para as evitar el paso inadvertido de otras obstrucciones o alteraciones anatmicas.