SOLICITUD DE ESTACIONAMIENTO

CODIGO GFT - FO - 240 -003

GESTION DE AMBIENTE FISICO Y

TECNOLOGICO
SERVICIOS GENARALES

VERSION: 6

CONSECUTIVO

No______________

INFORMACION PERSONAL

Nombre:________________________________________________________________________________

Cedula de ciudadania No:______________________________________

De:_______________________________________

Cargo:_____________________________________________________

Dependencia:_______________________________

No de extension:_____________________________

Celular:_________________________________________________________

INFORMACION DEL VEHICULO

1. Tipo de Vehiculo:_________________________________________

Color:_______________________________________

Marca:___________________________________________________

Placa:_______________________________________

Tarjeta de propiedad No:_____________________________________

2. Tipo de Vehiculo:_________________________________________

Color:_______________________________________

Marca:___________________________________________________

Placa:_______________________________________

Tarjeta de propiedad No:_____________________________________

TIPO DE VINCULACION AL HOSPITAL

Funcionario:_____________

Planta:___________________

Contrato:_______________

Docente:_______________________

Residente:_______________

Interno:_________________

Otro:___________________________

Coordialmente.
______________________________

_________________________________

Nombre:________________________________

Firma:____________________________

pAG1de1