UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA OFICINA DE ATENCION AL USUARIO SISTEMA DE INFORMACION

7. GUA DE ORTODONCIA

SISTEMA DE CALIDAD EN SALUD FACULTAD DE ODONTOLOGIA BOGOTA D.C.

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GUIAS CLNICAS DE ATENCION ODONTOLOGICA

7. GUA CLNICA DE ORTODONCIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE ODONTOLOGA

BOGOT

REALIZACIN: UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 2006

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7. GUA CLINICA DE ORTODONCIA INTRODUCCION

Etimolgicamente la palabra ortodoncia quiere decir diente recto. La ortodoncia es la parte de la Odontoestomatologa que se ha dedicado a colocar las piezas dentarias bien alineadas, para conseguir un buen efecto esttico. Este concepto, hoy en da es totalmente obsoleto, ya que la ortodoncia moderna entre otros objetivos busca la esttica, pero adems se dedica al estudio del crecimiento de las estructuras craneofaciales y al tratamiento de las posibles desviaciones y modificaciones que se salen de la normalidad. Es obvio que debemos buscar una esttica dental y facial, pero es muy importante conseguir una buena oclusin dentaria, no solo para poder cumplir con la funcin de la masticacin, sino tambin para preservar nuestras piezas dentarias. Una maloclusin dentaria puede conllevar a la patologa oclusal y sus consecuencias que se describen en otro apartado de la web.

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El problema est en que la mayora de los casos acuden al especialista solamente por el problema esttico. Es tarea nuestra hacer ver al paciente y sobretodo a los padres, si el paciente es infantil, la importancia que tiene la ortodoncia ms all del punto de vista esttico. Es bastante desconocida la ciruga ortogntica, los pacientes deben saber que podemos hacer cambios impresionantes no solo a nivel dentario, sino a nivel seo con lo cual hay grandes variaciones estticas y hoy en da se practican, cada vez ms, intervenciones quirrgicas de este tipo. La ortodoncia tiene, adems de las funciones esttica y funcional, la funcin de preservar las' piezas dentarias desde el punto de vista periodontal. Tambin iene una funcin preprottica, podemos reposicionar piezas dentarias a su lugar de origen para poder utilizarlas como pilares de puente. Otra funcin muy importante est relacionada con el habla del paciente, as hay una gran interrelacin entre la ortodoncia y la logopedia. Tenemos varios tipos de ortodoncia. Ortodoncia preventiva: nuestro tratamiento va a prevenir la aparicin de una maloclusin, un ejemplo sera los mantenedores de espacio. Ortodoncia interceptiva: vamos a tratar causas o hbitos que sabemos que nos llevaran a una maloclusin, un ejemplo son las rejillas o rastrillos para evitar hbitos de succin. Ortodoncia curativa, es la que trata la maloclusin una vez instaurada.

Desde el punto de vista de la aparatologa usada podemos definir diferentes tipos de tratamientos de ortodoncia: Ortodoncia removible: utiliza aparatos removibles. Ortodoncia fija: utiliza aparatos fijos. Ortodoncia funcional: utiliza aparatos funcionales Ortodoncia elstica: utiliza aparatos elsticos.

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Ortodoncia quirrgica: se precisa de la ciruga para corregir la maloclusin

CLASIFICACION DE LAS MALOCLUSIONES Para comprender las diferentes maloclusiones debemos conocer la oclusin normal. Una mal posicin dentaria es cuando uno o varios dientes estn situados en posicin anormal. La mal posicin dentaria conlleva que las piezas dentarias superiores e inferiores no articulen, encajen o engranen con normalidad, y por tanto es causa de maloclusin dentaria. Las maloclusiones dentarias se clasifican segn sus causas: dentarias, esquelticas, funcionales y mixtas. Hoy, gracias a los estudios cefalomtricos podemos saber el tipo de maloclusin con exactitud como veremos ms adelante. El origen de las maloclusiones dentarias es la malposicin de los dientes, siendo normales las bases seas (maxilar superior y mandbula). En las maloclusiones seas el defecto est en las bases seas. Pueden ser debidas a falta o exceso de crecimiento de los maxilares y a una mal posicin del macizo craneofacial. Las maloclusiones funcionales se deben generalmente a una alteracin en la dinmica mandibular por alteraciones musculares que conduce a una oclusin dentaria anormal.

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La OCLUSIN DENTARIA normal tiene unas caractersticas comunes a la mayora de los humanos. Brevemente diremos que tenemos 16 piezas dentarias en cada arcada. En posicin de maxima intercuspidacin (PIM), que es cuando las piezas dentarias tienen los mximos contactos dentarios en posicin de cierre, cada pieza dentaria articula con dos piezas antagonistas, excepto los incisivos centrales inferiores y los ultimos molares superiores que articulan solamente con su pieza antagonista. Debido al mayor tamaflo de los incisivos superiores, stos resaltan sobre los inferiores cuando ocluyen con ellos. Adems, toclas las piezas superiores estn ms distalizadas que las inferiores. Por ejemplo, el canino superior est ms atras que el inferior y articula en PIM con el canino inferior y con el primer premolar inferior.

ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES Hoy se conocen casi todas las causas o factores que pueden llevar a una maloclusin dentaria y los clasificamos en: Factores generales Factores locales

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FACTORES GENERALES Los factores generales son: herencia, defectos congnitos, alteraciones musculares, traumatismos del parto, hbitos, etc.

HERENCIA Es evidente la influencia gentica en la formacin de los huesos y de los dientes, por ello podemos decir que hay malposiciones hereditarias, genticamente se hereda el tamao, forma de los dientes y de los huesos y ello conlleva a que haya patrones morfolgicos establecidos y que se repitan. Padres con discrepancia en el crecimiento de los maxilares hace que sus hijos puedan sufrir la misma anomala y as hay casos con el maxilares o mandbulas ms grandes o pequeas segn el patrn establecido de normalidad.

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En la foto de la izquierda el maxilar superior y la mandbula estn prcticamente en la misma, en la foto del centro el maxilar superior sobresale a la mandbula y en las fotos de la derecha sobresale la mandbula.

Estos diferentes perfiles faciales, vienen dado por la discrepancia de crecimiento entre ambos maxilares, se pueden dar varios casos segn crezca ms de la cuenta uno de ellos, o viceversa, que crezca menos. Esta diferencia de crecimiento de los maxilares, suele llevar a una disposicin dentaria tpica en cada caso.

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Foto de la izquierda: hay un resalte a consecuencia de un exceso de crecimiento maxilar superior, bien un defecto del crecimiento mandibular. Foto de la derecha hay mordida cruzada (dientes invertidos al ocluir) debido al exceso de crecimiento de la mandbula o defecto de crecimiento del maxilar superior.

Aparte del hereditario, hay otros factores que intervienen en los cambios de crecimiento de los maxilares. Hay defectos congnitos que pueden llevar a una alteracin en el crecimiento de los maxilares, como pueden ser las fisuras palatinas, hoy se intervienen de forma precoz.

ALTERACIONES MUSCULARES Cuando estamos en posicin de reposo mandibular (las piezas dentarias no tienen contacto), en los adultos los labios se deben tocar, se produce el llamado sellado labial, que es necesario para hacer la deglucin y para evitar la carda de saliva. Este sellado es necesario y cuando no se produce, hay una accin supletoria de la lengua, lo que hace que se desequilibren las fuerzas entre labios y lengua, que en condiciones normales neutralizan sus fuerzas y hace que los dientes estn en una posicin llamada neutra.

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Esto hace que se produzca el desplazamiento dentario superior hacia delante, y por ello es causa de maloclusin. Tambin influyen la morfologa labial y lingual, as como el tono muscular de los labios.

HABITOS Aunque los incluimos dentro de los factores generales, se pueden incluir perfectamente en los factores locales. Dentro de los hbitos anormales describiremos: Lactancia artificial Lactancia materna Succin de los dedos Succin labial y hbitos de la lengua Chupete Respiracin oral Deglucin anormal

La lactancia materna es muy importante para el desarrollo normal de todo el sistema estomatogntico (estructuras seas, msculos, articulaciones y dientes) adems aporta una inmunidad al recin nacido, ya que ste nace con las defensas de la madre, pero en los primeros meses hay una disminucin de anticuerpos maternales, y hasta que el recin nacido no genera su propia inmunidad, debe ser la leche materna la que proteja al nio de posibles enfermedades.

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Independientemente del tema inmunolgico, es importante lactancia materna para que se produzca un buen desarrollo de todas las estructuras buco dentarias. El succionar el pezn comporta un esfuerzo del nio, que hace que todas las estructuras seas, musculares y articulares crezcan con armona, y el nio succiona y deglute sin abrir la boca, por tanto su respiracin fisiolgica es nasal. Cuando el nio ha ordenado" el pecho materno, debido al esfuerzo queda dormido, y con esta forma de lactancia puede evitarse que muchos maxilares queden atrficos y sean origen de muchas maloclusiones. Por motivos varios, entre los frecuentes la imposibilidad de amamantar al recin nacido por falta secrecin lctea, la falta de tiempo que impone la vida moderna y la preservacin esttica de las glndulas mamarias, muchas madres optan por la lactancia artificial. Los biberones han mejorado mucho, pero los recin nacidos no deben hacer el mismo esfuerzo que cuando se amamantan del pecho materno, la alimentacin con bibern el nio traga, por eso el crecimiento es menor y los maxilares quedan pequeos y los dientes entre otros problemas no caven en las arcadas. Los nios amamantados con biberones, al hacer poco esfuerzo les cuesta ms dormirse tras la ingesta y adems muchos recurren a la succin de los dedos y al chupete. Est claro que cuando se hace lactancia mixta, el nio por lo general suele aborrecer el pecho materno, ya que implica mucho ms esfuerzo. La succin de los dedos es muy habitual en los nios, podramos decir que anteriormente hemos explicado una posible causa, pero lo ms seguro es que haya muchas ms causas que actualmente desconocemos. Se ha hablado de trastornos de ansiedad, inestabilidad emocional en el nio, por tanto se busca orgenes psicolgicos en la gnesis de la succin de los dedos. Se pueden chupar cualquier dedo, pero el ms frecuente es la succin del pulgar, y como consecuencia de ello nos lleva a que los dientes superiores se desplacen hacia delante, los inferiores hacia atrs y quede una "mordida abierta", que se caracteriza por haber contacto dentario en las piezas posteriores y falta de contacto en las anteriores. Si conseguimos que dejen de succionar antes de los 3 aos de edad, la mordida abierta se suele recuperar de forma espontnea, si persiste el hbito, la deformacin es mayor y los tratamientos son ms complicados (lo veremos ms adelante).
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La interposicin de la lengua puede dar una mordida abierta anterior, si la interposicin es a nivel de premolares y molares nos dar una mordida abierta posterior. El chupete causa una mordida abierta anterior y puede causar una mordida cruzada posterior, hoy se le da menos importancia al chupete como origen de las maloclusiones, solo en casos que perdure anos su uso nos llevar a una maloclusin. Se suele perder el hbito de succionar el chupete antes de que quede establecida la oclusin definitiva del nio. De todas maneras es aconsejable intentar retirar el chupete entre los 3 y 4 anos. La respiracin oral, o sea respirar por la boca y no por la nariz es otro tema de discusiones, ya que hay varias teoras distintas para explicar que los respiradores bucales sufren con ms frecuencia maloclusin. Esta claro que la impermeabilidad de las vas respiratorias superiores, no permite el paso de aire y entonces el nio debe respirar por la boca, y ello lleva a que baje la lengua para dejar pasar el aire, lo que comporta que el efecto equilibrante que ejerce la lengua sobre el maxilar y las piezas dentarias se pierda, o sea: los msculos de las mejillas y de los labios, ejercen presin sobre el maxilar y los dientes, provocando un cambio de crecimiento y por tanto instauracin de la maloclusin. Si la obstruccin es debida a una hipertrofia de las vegetaciones adenoideas, est indicada su extirpacin, pero muchas veces no hay acuerdo con el otorrinolaringlogo (ORL), ya que ste defiende las vegetaciones adenoides como factor defensa a enfermedades infecciosas. Otros autores defienden la teora que el nio debe respirar perfectamente en su primer ano de vida, ya que estimula el crecimiento de las fosas nasales, y al respirar de forma fisiolgica, no hay deformidades seas y por tanto no hay maloclusin. Estos autores defienden que las amigdalitis de repeticin, las desviaciones de tabique, y la hipertrofia de las vegetaciones son debidas a que el nio nunca ha respirado bien por la nariz. Otros autores niegan la relacin entre maloclusin y respiracin bucal. En resumen est claro que los respiradores bucales padecen con ms frecuencia maloclusiones dentarias, no est tan claro la su etiopatogenia

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TRATAMIENTO APARATOLOGIA REMOVIBLE Los tratamientos ortodncicos suelen combinar el uso de diferentes tipos de aparatos que disponemos, aunque pueden haber pequeas discrepancias, los tratamientos que se realizan suelen ser singulares. Ya comentamos que la ortodoncia poda estar relacionada con la ciruga en ciertos casos, pero adems est relacionada con la prtesis, periodoncia y otras especialidades de la Odontologa. Podemos usar diferentes tipos de aparatos en ortodoncia: Removibles Funcionales Fijos Elsticos Extraorales

Los aparatos removibles son aquellos que el paciente puede sacarse y colocarse cuando quiera, por tanto pueden hacer una accin intermitente. Son placas de acrlico que se apoyan en los dientes y en la enca y en el superior tambin en el paladar.

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Podemos diferenciar placas activas y placas pasivas. Las placas activas tienen accin sobre las piezas dentarias y pueden producir movimientos dentarios. Las placas pasivas no realizan movimientos directos sobre las piezas dentarias. Las placas activas tienen unas indicaciones precisas, no se pueden con ellas realizar toda clase de movimientos dentarios, por ello tienen limitaciones, las fuerzas que utilizan son menos peligrosas que los aparatos fijos, ya que no son fuerzas continuas, son discontinuas con lo cual hay ms capacidad de regeneracin que si fuesen continuas. Las placas activas estn compuestas de: base de acrlico, elementos de retencin y elementos activos. La placa base sirve para: sujecin de los elementos activos de la placa, como retencin y anclaje y puede convertirse en activa si ejerce fuerza sobre los dientes.

Placas activas sobre los modelos

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ELEMENTOS DE RETENCIN Los elementos de retencin (ganchos o retenedores) son los que mantienen la placa en la boca y evitan su desplazamiento, Se usan: Adams, retenedor de bola, circunferencial, punta de flecha de Schwarz, forma de asa y Duyzings. El ms utilizado es el Adams est formado por dos puntas que van en las caras proximales y un puente que las une, se puede construir en el laboratorio o se encuentran preformas en el mercado. Se suele usar alambre de 0,7 Y los retenedores pueden colocarse en cualquier pieza, pero lo ms frecuente es colocarlos en los primeros molares. Se pueden colocar en piezas temporales. El gancho de bola, es una bola que se introduce en los espacios interdentarios. Viene en preformas. El circunferencial es el retenedor clsico de las prtesis. La flecha de Schwarz, fue muy utilizado, se forma unas puntas de flecha que se introducen en los espacios interdentarios. El gancho en forma de asa, es una asa de alambre que se apoya en el espacio interdentario entre dos piezas

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El gancho de Duyzings, est formado por dos alambres que saliendo por las caras proximales rodean el ecuador del diente en la cara vestibular.

ELEMENTOS ACTIVOS Los elementos activos de una placa son: resortes, tomillos y elsticos. RESORTES Los resortes se construyen con alambre, de diferentes grosores, que apoyados y activados sobre el diente producen su desplazamiento. Hay varios tipos de resortes: Arco vestibular o labial De protusin o colchn (abierto y cerrado) Helicoidal En Z Retractores labiales Resortes para elsticos Resorte de Coffin

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El arco vestibular o labial se construye en general con alambre de 0,7 mm. y va por la cara vestibular de incisivos y caninos. Se coloca en el maxilar superior e inferior. Un caso particular es el arco de progenie que saliendo del maxilar superior, el alambre se apoyar en la cara vestibular del grupo incisal inferior, los lingualiza y adems frenamos el crecimiento de la mandbula. El arco vestibular sirve para alinear piezas, para rotar incisivos, para retruir dientes, para contener las piezas dentarias. Suele construirse desde canino a canino, aunque hay casos que se prolongan hacia piezas posteriores. los resortes de protusin, helicoidal y en Z (doble helicoide), se usan para vestibulizar piezas dentarias. Este tipo de resorte de protusin si lo alargamos de forma que envuelva la cara proximal, puede hacer un movimiento mesio distal de la pieza dentaria. El resorte helicoidal puede realizar movimientos mesio distales.

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Los retractores labiales son resortes que se apoyan en la cara vestibular de las piezas para lingualizarlas, se usan fundamentalmente en los caninos superiores.

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Los resortes para elsticos son alambres que van a sujetar un elstico, para que ste pueda hacer traccin de una pieza dentaria y en el otro extremo colocamos otro resorte igual. Se pueden usar en aparatos removibles para distalar caninos.

El resorte de Coffin, es un alambre de 1 o 1,25 mm, que se usa para hacer pequea expansin en el maxilar superior, aunque hoy disponemos de otros medios ms efectivos como veremos ms adelante.

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TORNILLOS Los tornillos, llamados de expansin, no solo se han usado para aumentar la longitud de arcada a base de expansionarla, tambin se usan para rotar incisivos, para descruzar mordidas, para distalar piezas, para vestibulizar piezas, etc. El uso ms comn es el de expansin de la arcada, para aumentar el espacio (longitud de arcada) para poder alinear las piezas dentarias. En realidad los tornillos de expansin inclinan las piezas dentarias, no las desplazan en bloque y por tanto podemos encontrar arcadas amplias pero con un exceso de inclinacin de las piezas dentales. Se usan para pequeas expansiones.

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Segn la colocacin del tornillo en la placa, al activarlo, hace que se separe el acrlico, ste empuja a las piezas dentarias haciendo que stas se desplacen, al igual que los resortes son movimientos discontinuos y hasta que no activemos el tornillo no habr fuerza para desplazar el diente, El tornillo se activa en general una vez por semana, una vuelta entera a la rosca del tornillo representa un desplazamiento de 1 mm, Los tornillos permiten una activacin de 1/4 de vuelta, lo que equivale a un desplazamiento de 0,25 mm a la semana, Los tornillos pueden abrirse hasta una mximo de 10-12 mm, Si lo colocamos en la parte central, lograremos una expansin lateral simtrica de toda la arcada.

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Si lo colocamos central, en la parte posterior del acrlico ponemos una bisagra, al abrir el tornillo lo hace en forma de abanico, se logra la expansin del segmento anterior y no del posterior. Esto puede ser til en casos de maloclusiones en las que la arcada es de forma muy triangular con apiamiento anterior.

Si lo colocamos de forma que la presin sobre el acrlico es desigual, y lo hacemos segn los cortes que damos al acrlico, se producir una expansin asimtrica.

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Podemos disear la placa de forma que al activar el tornillo se distalicen piezas, es muy difcil, pero depende del nmero de piezas y tipo de piezas dentarias. Hay tornillos que sirven para vestibulizar piezas dentarias, se apoyan en la cara palatina y hacen un efecto parecido a los resortes que hemos visto de vestibulizacin, son individuales y se deben colocar en todas las piezas que queremos desplazar. Se usan para descruzar piezas dentarias, si tenemos que descruzar varias piezas, se puede hacer con un tornillo normal colocndolo en posicin transversal y al activarlo empujar a los dientes que se quieran vestibulizar, esto se usa mucho para descruzar mordidas anteriores.

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Se pueden descruzar segmentos posteriores, con un tornillo central y segn coloquemos los planos de elevacin y aletas acrlicas que desde el superior se apoyarn en la parte lingual del inferior, servir de anclaje si solo ponemos una aleta y si colocamos dos podemos descruzar en caso que sea bilateral.

Con los tornillos se puede rotar piezas unirradiculares, aplicando un par de fuerzas en el diente, una fuerza la har el tornillo y con el arco vestibular haremos la fuerza en sentido contrario, No es el sistema ideal ya que con otro tipo de ortodoncia conseguimos mejores resultados y adems no podemos girar piezas multiradiculares,

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ELSTICOS Los vamos a describir en el tratamiento con aparatos fijos ya vimos el elstico que se usa dentro de un mismo maxilar en los resortes para elsticos para distalar el canino. Los aparatos funcionales y elsticos removibles los describiremos en sus apartados Las placas pasivas removibles son aquellas que no ejercen ninguna fuerza, pero impiden el movimiento dentario al quedar las piezas dentarias inmovilizadas. En el apartado de Odontopediatria, vimos los mantenedores de espacio removibles, otro ejemplo de placa pasiva son las placas de retencin post tratamiento, que veremos en el apartado de ortodoncia ms adelante

TRATAMIENTO APARATOLOGIA FUNCIONAL Los aparatos funcionales son aparatos removibles (aunque algunos pueden ser fijos) que tienen una accin principal sobre los msculos y los huesos y secundariamente sobre las piezas dentarias. Al tratamiento con aparatologia funcional se le denomina tambin ortopedia funcional.

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Pueden actuar sobre la musculatura, activndola o inhibindola y sobre los huesos, estimulando el crecimiento seo o detenindolo y con ello podemos conseguir una nivelacin de las bases seas (maxilar superior y mandbula). Podemos modificar maloclusiones de clase 2 y clase 3, transformndolas en clases 1. No tienen elementos activos como las placas removibles, las fuerzas son intermitentes y las fuerzas musculares son capaces de hacer mover a las piezas dentarias y de modificar los huesos basales. El desequilibrio entre las fuerzas musculares externas (labios y mejillas) y la fuerza muscular interna (lengua) hace que los maxilares crezcan ms o menos, tanto en sentido antero posterior como transversal. Segn el crecimiento de los huesos, si no es homogneo, surgen las discrepancias entre maxilar y mandbula y por tanto la instauracin de diferentes maloclusiones. Si aplicamos un aparato que inhiba la fuerza de las mejillas sobre las piezas dentarias, es la accin de la lengua la que hace que crezcan los maxilares en sentido transversal y si lo aplicamos a nivel anterior y evitamos la fuerza de los labios sobre las piezas dentarias, el crecimiento que se produce es en sentido anteroposterior. Por ello podemos hacer crecer un hueso cuando queramos. Podemos hacer crecer la mandbula en sentido anteroposterior si obligamos su adelantamiento, los cndilos salen de la cavidad glenoidea y estos crecen en sentido de ir a buscar su ubicacin en la cavidad. Estas teoras son fuentes de controversias, pero est claro que en periodo de crecimiento de un ni'lo o adolescente, el adelantamiento de la mandbula estimula su crecimiento, fundamentalmente a partir de los cndilos. Por ello, la ortodoncia funcional est indicada en la mayora de los casos en pacientes que estn en periodo de crecimiento y debemos tener en cuenta que ste es diferente segn el sexo, los varones acaban el crecimiento craneofacial ms tarde que las mujeres y por consiguiente tenemos ms margen para tratarlos. En sentido de hacer crecer o detener el crecimiento seo, la ortodoncia funcional es totalmente ineficaz cuando el paciente ha finalizado su crecimiento craneofacial.

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Hay gran cantidad de aparatos funcionales. Vamos a describir aquellos de los que tenemos experiencia propia.

MORDIDA CONSTRUCTIVA Los aparatos funcionales se deben construir en mordida constructiva, sobretodo aquellos que vamos a confeccionar con el objetivo de adelantar la mandbula para estimular su crecimiento, o sea en las maloclusiones de clase 2 divisin 1 con gran discrepancia sea. Si cogemos los modelos de una clase 2 divisin 1 y los articulamos, veremos la distoclusin molar y el overjet en el sector anterior. Si adelantamos el modelo inferior hacia mesial, de la misma forma que haramos una protusin mandibular, el molar inferior que est en distoclusin respecto al superior, lo colocamos en neutroclusin, de forma que tambin hemos reducido la distancia de la sobremordida horizontal u overjet. En esta posicin es como debemos construir el aparato funcional, el paciente al colocrselo en boca le obligar a adelantar la mandlbula, sale el cndilo de la cavidad y el crecimiento de ste hacia la cavidad estabilizar la mandlbula en neutroclusin. Esto se consigue haciendo una mordida de cera en la clnica de forma que podremos articular los modelos y conseguir esta mordida constructiva, si la distoclusin es muy grande no es aconsejable reducirla de una vez, se hace de forma paulatina, para evitar que las estructuras musculares y ligamentosas no sufran excesiva traccin. TIPOS DE APARATOS Activador de Andressen-Haupl Modelador elstico de Bimler Regulador de funcin de Frankel Aparatos vestibulares: Bumper y Lip Bumper

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Aparatos linguales :Rejillas o rastrillos Otros: Bionator de Balters, Activador abierto de Klammt, Kinetor, placas Planas, etc.

ACTIVADOR DE ANDRESSEN El activador es un aparato que se considera como el pionero de la ortopedia funcional, en realidad aunque se llame activador es una placa pasiva ya que no ejerce fuerza directa sobre las piezas dentarias. Es un bloque de acrlico que colocado dentro de la boca obliga a adelantar la mandbula segn la mordida constructiva que hemos tomado en clnica, el acrlico superior e inferior est unido por la parte interna, es como si uniramos una prtesis completa poniendo acrlico en la cara lingual de la piezas dentarias de forma que quedara visto desde dentro de la boca un bloque de acrlico.

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Debido a que el paciente no puede hablar, es un aparato de uso nocturno, por tanto el tratamiento ser ms lento que si usamos otros aparatos que el paciente pueda llevarlo ms horas. El activador original est diseado para ir suelto en la boca, solo lleva un arco vestibular que debe ser pasivo, hace una funcin estabilizadora. Otros autores colocan espolones de apoyo para estabilizar el aparato. Nosotros colocamos muchas veces retenedores Adams en las piezas 16 y 26, el aparato no queda suelto, pero contina haciendo su funcin de adelantar la mandbula y por tanto la hace crecer, pensamos que es ms cmodo para el paciente y los resultados son buenos. El original lleva un solo arco vestibular, si colocamos un arco en la arcada inferior de forma que sea pasivo, facilitamos al paciente el posicionamiento de los dientes entre acrlico y arco cuando cierra la boca, pensemos que el paciente de forma inconsciente posiciona la mandbula segn le obliga el activador, y al adelantarla, obtiene una dimensin vertical menor, lo cual es ms cmodo para el paciente, si no adelanta la mandbula no podra cerrar la boca, con todas las incomodidades que ello representara

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De todas formas la colocacin de Adams y un arco labial en la mandbula es opcional, tambin podemos colocar resortes sobre alguna pieza dentaria que nos interese desplazar, sta funcin activa es secundaria, recordemos que el activador es un aparato pasivo. Si la distoclusin es muy grande, la reduccin a neutroclusin se debe hacer mediante activadores diferentes, por ello en estos casos usamos otro tipo de aparatologa, en la que con solo un aparato se reduce la distoclusin de forma paulatina.

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MODELADOR ELSTICO DE BIMLER El Dr. Bimler es el que inici la teraputica llamada dinmico funcional, el activador antes descrito no permite realizar movimientos de lateralidad, por ello Bimler ha diseado un aparato que permite hacer movimientos de lateralidad y adems es posible hablar, con lo cual permite llevarlo todo el da, y as evitbamos la posible recidiva que se produce durante el da con el activador, ya que hemos dicho que solo se puede llevar de noche. Tambin permite hacer movimientos linguales, por lo que se aprovechan para estimular el crecimiento seo. En un principio Bimler describi tres tipos bsicos de aparatos, posteriormente ha ido modificando sus aparatos segn las necesidades. Los aparatos bsicos de Bimler son tres:

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Bimler standard Bimler deck- biss Bimler de progenie

BIMLER STANDARD Es un aparato bimaxilar que se utiliza para las maloclusiones de clase 1 y fundamentalmente para las maloclusiones de clase 2 divisin 1, Se construye en mordida constructiva, se puede llevar todo el dia y en general con un solo aparato se reduce la distoclusin y el resalte,

En grandes resaltes o sobremordidas horizontales, el adelantamiento de la mandbula se realiza de forma paulatina, ya que el aparato permite, segn modifiquemos los alambres, diferentes posiciones de la mandbula. Es un aparato funcional, por esto todos los alambres que se puedan transformar en activos lo hacen de forma secundaria y accesoria. La parte superior del aparato consta de: Arco vestibular extenso Resortes palatinos Resorte de Coffin Terminaciones de los arcos dorsales Aletas palatinas acrlicas (incluyen todas las terminaciones almbricas) Retenedor opcional (Adams)

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El arco vestibular es amplio, se construye con alambre de 0,9 mm, sirve para controlar todo el grupo incisal superior y para lingualizarlo en caso necesario. Los resortes palatinos superiores tambin sirven para controlar los incisivos superiores. Opcionalmente podemos colocar retenedores Adams en las piezas 16 y 26.

El resorte de Coffin, se construye con alambre de 1,25 mm, une a las aletas palatinas superiores que son acrlicas y en stas se inician los arcos dorsales o asas postero laterales que desde aqu, descienden por palatino de los ltimos molares superiores, continan por lingual de las piezas inferiores, a nivel del espacio interdentario de los premolares emerge hacia vestibular y acaba el alambre en la cara vestibular de los incisivos inferiores.

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En la cara vestibular de los incisivos inferiores, se construye con acrlico el llamado escudo labial, que engloba las terminaciones almbricas de los dos arcos dorsales y de los resortes linguales inferiores. El espacio que queda entre los resortes linguales inferiores y el escudo labial es donde el paciente colocar los dientes y para ello debe adelantar la mandbula. Este complejo formado por escudo labial y resortes linguales, en sentido sagitaI lo podemos adelantar lo que queramos y cuando queramos, a travs de los arcos dorsales, ya que con alicates modificaremos la posicin.

BIMLER DECK-BISS Es un aparato que Bimler describi para las maloclusiones de clase 2 divisin 2, es un aparato bimaxilar que presenta una serie de variantes respecto al Bimler standard. En la parte superior tiene un resorte palatino, que forma dos dobleces por patino de los 1 +1, el alambre se dirige hacia mesial de los 14 y 24, sale a vestibular y por distal se introduce a palatino y acaba en el acrlico. El objetivo de este alambre es vestibulizar los 1+1, levantar la oclusin para provocar la extrusin posterior y con ello corregir el overbite. Se usa alambre del 0.9 mm y del acrilico palatino superior salen dos alambres que forman resortes que por vestibular van a lingualizar los 2+2. En el segmento anterior se pueden colocar planos metlicos para levantar mordida, ejemplo de ello es el equi-plan del Dr. Pedro Planas y el plano del Dr. Cervera.

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BIMLER DE PROGENIE Y PLACAS DE PROGENIE Es un aparato bimaxilar que se usa para las maloclusiones de clase 3, falsas o verdaderas, el objetivo es estimular el crecimiento del maxilar superior y posicionar la mandbula en una posicin retruida. En la parte superior presenta unos resortes palatinos que se usan para vestibulizar los incisivos superiores en el caso que presentan mordida cruzada anterior, se puede hacer con un tornillo central colocado de forma transversal. En la parte central lleva un tornillo de expansin o un resorte de Coffin.

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De la parte superior sale el arco de Eschler, que desciente hasta la cara vestibular de los incisivos inferiores, que tiene dos misiones: lingualizar los incisivos inferiores y la principal es la de posicionar la mandbula en la posicin ms retruida posible. El efecto que ejerce el arco sobre los dientes inferiores es transmitido a la mandbula de forma que la retruye. De la parte superior salen los arcos dorsales que terminan en la cara oclusal de los premolares inferiores, recubiertos por tubo de goma sirven para levantar la mordida y poder descruzar los incisivos, en la parte lingual de los inferiores se puede poner alambre o un escudo acrlico. Generalmente podemos simplificar el tratamiento de las progenies usando simples placas de progenie, el resultado es el mismo que un Bimler de progenie y son mucho ms sencillas de construir. Una placa de progenie consta de una placa base de acrlico, retenedores Adams en los 6+6, arco de Eschler que se apoyar en los incisivos inferiores, planos de elevacin de acrlico posteriores para descruzar la mordida anterior y resortes o tornillo colocado en sentido transversal para vestibulizar el grupo incisal superior. Son placas que van en el maxilar superior y se puede poner un arco vestibular accesorio para controlar los incisivos superiores. REGULADOR DE FUNCIN DE FRANKEL Para Frankel el componente muscular es fundamental, debe existir un equilibrio entre los msculos de mejillas y labios y la lengua. Atribuye al desequilibrio entre fuerzas musculares la causa de las maloclusiones, ya que impiden el crecimiento de los huesos. Frankel construye sus aparatos de forma que son vestibulares, actan neutralizando las fuerzas musculares, la parte interna no lleva acrlico, le lengua tiene libertad de movimientos y es la que remodela la cavidad oral, por ello se llaman regulador de funcin. Frnkel describi cuatro tipos diferentes de aparatos:

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Tipo 1: para maloclusiones de clase 1 y clases 2 divisin 1 Tipo 2: para maloclusiones de clases 2 divisin 2 Tipo 3: para progenies Tipo 4: para mordidas abiertas

DESCRIPCIN DE LOS APARATOS DE FRANKEL El Frankel tipo 1, es un aparato bimaxilar, se construye en mordida normal para las maloclusiones de clase 1 y en mordida constructiva para las maloclusiones de clase 2 divisin 1. Consta de alambres y acrlico: el acrlico es vestibular, forman unas verdaderas pantallas les que se conoce con el nombre de pelotes, va desde los ltimos molares a los caninos, van separados de las piezas dentarias 2 mm. Este acrlico evita la accin de los msculos de la mejilla y as los maxilares pueden crecer en sentido transversal debido a que solo reciben el estmulo de la lengua. En la parte antero inferior lleva acrlico en forma de botones, son la llamadas olivas vestibulares que van separadas 2-3 mm de los labios, impiden la fuerzas de estos y los maxilares pueden crecer en sentido anteroposterior. Los alambres que lleva son:

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Arco vestibular superior de 0,9 mm Retenedores para estabilizar el aparato en los 3+3 Apoyos oclusales para estabilizar el aparato en los 6+6 Resorte transpalatino de 6+6 con omega central de alambre de 1 mm para separar los pelotes de las piezas dentarias En la parte inferior lleva un alambre por debajo de los incisivos para colocar las olivas de acrlico En la parte inferior por lingual lleva un resorte de 0,8 mm. que va de 3-3 formando unas asas a nivel de los caninos.

En el caso de una maloclusin de clase 2 divisin 1, en el espacio entre resorte lingual y las olivas vestibulares es donde el paciente colocar los dientes, para ello se ver obligado a adelantar la mandbula y por tanto estimula su crecimiento. El Frankel tipo 2 es parecido al tipo 1, se construye en mordida constructiva, lleva un resorte por palatino en el maxilar superior, formando asas en los caninos.

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El Frankel tipo 3 se usa para progenies, su funcin es la de estimular el crecimiento del maxilar superior y frenar el crecimiento mandibular, posicionar la mandbula en una posicin retruida.

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El acrlico es diferente a los aparatos anteriores, en el 3 interesa que crezca el maxilar superior y no la mandbula, para ello los pelotes van a tener un diseo diferente, deben estar alejados del maxilar superior, pero deben contactar con las piezas inferiores para evitar que la mandbula crezca en sentido transversal, debemos colocar planos de elevacin de acrlico. A nivel anterior colocaremos las olivas vestibulares en el maxilar superior, as el maxilar superior va a crecer en sentido sagital y en el maxilar inferior colocaremos un alambre sobre los incisivos inferiores, de forma que har la misma misin que un arco de progenie.

APARATOS VESTIBULARES Son aparatos que actan inhibiendo la fuerza de los labios sobre los dientes, por ello permite el crecimiento de los maxilares segn lo coloquemos en el superior o inferior, la accin es semejante a la que hacen las olivas en el aparato de Frankel. Se conocen como BUMPER y cuando lo colocamos en el inferior LlP-BUMPER. Se suelen colocar en los tubos que hay en las bandas en los primeros molares. Se les conoce tambin como paralabios y hay en el mercado preformas para colocar de forma inmediata.

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REJILLAS O RASTRILLOS Son aparatos que se colocan por detrs de los incisivos, son rejillas hechas con alambre en formas de "S" que impiden la interposicin de la lengua y tambin se usa para evitar la succin del pulgar. Pueden ser removibles o fijas, stas son ms efectivas, ya que las removibles el paciente puede sacarse el aparato con mucha facilidad.

TRATAMIENTO APARATOLOGIA FIJA Se usa una aparatologa que queda fija en la cavidad oral, el paciente no puede sacrselos, se suele combinar con otros tipos de ortodoncia y se pueden realizar todo tipo de movimientos, usa fuerzas continuas y por tanto son fuerzas ms peligrosas para el diente, por ello se debe llevar un gran control de los pacientes. Hay varias tcnicas de ortodoncia fija, las tcnicas fijas ms usadas hasta hace pocos aos y que aun se usan hoy en da son la tcnica de Begg y el aparato de arco de canto, pero hoy debido a nuevos materiales, fundamentalmente la aparicin de alambres de nquel titanio, ha cambiado el sistema de tratamientos en una gran mayora de especialistas en ortodoncia. La tcnica que se va imponiendo debido a su simplicidad es la del ARCO RECTO. El arco recto (Straight Wire @) de A-company de San Diego-California, fue la primera corporacin en comercializar el desarrollo del aparato segn las teoras de su creador, el Dr. Larry Andrews. Se puede iniciar un tratamiento con ortodoncia removible y o funcional, pero siempre acabaremos retando piezas, torque radicular, extrusin, intrusin, nivelando y alineando con ortodoncia fija.

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ELEMENTOS USADOS EN ORTODONCIA FIJA Separadores de piezas Bandas Brackets Alambres Ligaduras metlicas y elsticas Elsticos y cadenas elastmeras Muelles y botones Otros aparatos fijos Aparatos extraorales

Los que van a mantener a los alambres y dems elementos fijos en la boca son las bandas y los brackets. SEPARADORES DE PIEZAS Para colocar las bandas, se debe vencer el punto de contacto de las piezas dentarias, para ello se usan ligaduras metlicas o separadores de plstico, se colocan al paciente, se consigue a las 24 horas la mxima separacin, que suele ser el doble de lo que mide la banda. BANDAS Son elementos metlicos en forma de aro que van cementadas en los molares, antiguamente se colocaban en todas las piezas dentarias, hoy en general solo se cementan en los molares con cementos de ionmero de vidrio, son de acero laminado y hay diferentes formas y nmeros (1-32), con lo cual han dejado de confeccionarse en los laboratorios dentales.

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La cara interna de la banda es mate y la externa lisa, las superiores suelen tener tres orificios y las inferiores dos, sirven para soportar alambres activos y pasivos, los alambres se suelen colocar en el orificio central de la banda superior y en el orificio superior de la banda inferior. Pueden llevar tubos para acoplar aparatos.

BRACKETS Son elementos metlicos o cermicos que van soldados a las bandas o pegados directamente sobre el diente, sirven para soportar el elemento activo que es el arco. Las bandas de molares ya suelen llevar su brackets. El bracket convencional est formado por una base con una malla que permite la adhesin al diente, una ranura para la ubicacin del arco y unas aletas o ganchos que permiten fijar elsticos o ligaduras.