PROGRAMA DE FORMAO EM DILISE

Acesso Vascular Parte I

Introduo

Acesso Vascular
Definio

Uma forma de aceder ao sistema circulatrio

Vascular = vasos sanguneos, semelhante a um vaso

Objectivo

A Hemodilise por definio, necessita de acesso ao sistema circulatrio para ser realizada

Acesso Vascular
Tipos de Acesso Vascular - Reviso

Acesso Interno

Fstula arteriovenosa (FAV) Enxerto arteriovenoso (EAV)

Acesso externo

Cateter intra-jugular
Cateter Subclvio Cateter Femoral

Acesso Interno
A Fstula AV o acesso de eleio

Orientaes EBPG e DOQI

Local de eleio para qualquer FAV ou EAV = Antebrao ou pulso do brao no-dominante

Brao no-dominante significa que

Se dextro, o seu brao esquerdo

Se canhoto, o seu brao direito

Acesso Interno
Outros locais para acessos vasculares internos

Parte superior do brao Coxa Outro

Acesso Interno
Fstula arteriovenosa (FAV)

Utiliza os vasos sanguneos prprios do doente Criada atravs da ligao de uma artria ou veia prxima

side-to-side (latero-lateral) end-to-side (termino-lateral) end-to-end (termino-terminal)

Fstula Arteriovenosa - 3 Tipos

side-to-side end-to-side end-to-end

Factos sobre as Fstulas

Esperana de vida

Perodo de tempo que capaz de manter um fluxo sanguneo adequado Menor nmero de hospitalizaes

Taxa de complicaes

Revises
Trombectomia

Factos sobre as Fstulas

Uma maior presso na artria contribui para uma veia mais madura

Permite um fluxo sanguneo mais rpido na veia A veia alarga

Permite a insero (canulao) mais fcil da agulha Permite a utilizao de agulhas de maior calibre Melhor fluxo sanguneo + agulhas de maior calibre BFR = melhoria da qualidade do tratamento

Factos sobre as Fstulas

A maturao leva 1 a 4 meses Educao do doente

Exerccio para acelerar a maturao

Exemplo: compresso da bola de tnis

O fluxo sanguneo no acesso deve ser de pelo menos 800 ml/min.

Fluxos < 800 ml/min associados com risco de complicaes e perda do acesso

Factos sobre as Fstulas

Nem todos os doentes so candidatos para fstula AV O doente deve ter:

Veias saudveis Veias perto da superfcie Veias relativamente rectas

Enxertos Arteriovenosos (AV)

Segunda escolha para o acesso interno

Construdo quando os vasos no so bons para fstula

Vasos muito profundos Vasos muito tortuosos (demasiadas tores e voltas) Vasos muito fracos

Construdo quando a realiazao da fstula no foi bem sucedida

Enxertos Arteriovenosos (AV)

Factos sobre os Enxertos

A maioria dos enxertos colocados actualmente so sintticos

PTFE (politetrafluoretileno) Impra (um tipo dacron) O crescimento do tecido dentro e volta do material do enxerto

Os materiais so seleccionados para permitir

Fixa o enxerto Permite a cicatrizao das punes

Enxertos Arteriovenosos (AV)

Mais factos sobre os enxertos

Necessitam de 3-6 semanas para cicatrizar antes de usar

Diferentes formas

Recta

Curva
Ansa Antebrao, brao, coxa, eventualmente torx

Diferentes localizaes: exemplos

Enxertos Arteriovenosos (AV)

Definio - Estenose Uma Constrio ou Estreitamento de um Vaso dentro de um orifcio ou passagem

Estenose - Definio e Factores de Risco

Enxerto AV

O espessamento tende a ocorrer no terminal venoso Tende a ocorrer mais centralmente

Fstula AV

onde existem ramificaes venosas vlvulas venosas pontos de presso

Estenose - Interveno e Tratamento

A correco da estenose exige interveno, cirrgica ou percutnea

A deteco precoce fundamental

O que posso fazer?

Reportar e documentar

Edema da extremidade do acesso Alterao na natureza ou intensidade do frmito e/ou sopro Hemostase ps-tratamento prolongada Presses venosas persistentemente elevadas Dificuldade na obteno de fluxo de sangue adequeado/prescrito

A canulao possvel, mas com fluxos sanguneos reduzidos

Avaliao do Acesso Interno

Sopro e frmito: Conceitos Chave

Sopro

Definio: o som que o sangue faz enquanto se desloca atravs de uma fstula ou enxerto que funciona bem

Descrito muitas vezes como um som swooshing Frmito

Definio: a sensao que o sangue proporciona enquanto se desloca atravs de uma fstula ou enxerto que funciona bem

Sente-se como uma pulsao muito forte e vibrante

Avaliao do Acesso Interno

Outras avaliaes

Questionar o doente sobre:

hemorragia edema hematomas vermelhido drenagem dor alterao no frmito

Avaliao do Acesso Interno

Avaliao da integridade da pele

A pele est limpa e intacta? Existe presena de drenagem? Os locais de insero de agulhas anteriores parecem estar a cicatrizar bem? Parece existirem algumas reas onde a pele est em eroso (desgaste ou enfraquecimento) sobre os vasos do acesso?

Avaliao do Acesso Interno

Observar a temperatura e a colorao

A pele deve estar morna ao toque

Nem quente nem fria

Os tons de pele devem estar normais

Sem descolorao Sem hematomas

Avaliao do Acesso Interno

Dor e dormncia

Dor

Quando comeou?
aguda, incmoda? H quanto tempo dura?

Aconteceu alguma coisa antes de ter surgido?

Pode indicar problemas com o fluxo sanguneo ou funo nervosa

Entorpecimento

Sndrome do roubo

Avaliao do Acesso Interno

Edema

Pode ser resultado de cirurgia recente Pode ser resultado de drenagem venosa deficiente

Seria um indcio de que o acesso no est a funcionar correctamente Medir a circunferncia

Se o inchao persistente, deve ser monitorizado

Avaliao do Acesso Interno

Anlise

Sentir o frmito palpvel

uma pulsao apenas pode indicar um fluxo sanguneo pobre

< 450 ml/min Ouvir o sopro

do som pode significar que existe um estreitamento no acesso

Ausncia de som, normalmente indica que o acesso est trombosado

As alteraes devem ser avaliadas por profissionais habilitados

Acesso Interno Educao do Doente

No utilizar roupas ou jias que possam restringir o fluxo de sangue No transportar pesos com o brao do acesso No permitir que a puno da veia seja feita por algum que no seja profissional com formao em dilise

Amostras de sangue no hospital ou noutros ambientes

Medicamentos IV enquanto est hospitalizado

No permitir que a tenso arterial seja avaliada no brao do acesso No dormir sobre o brao do acesso

PROGRAMA DE FORMAO EM DILISE

Acesso Vascular PARTE II Seleco e Preparao dos Locais para a Insero da Agulha para Acessos Internos

Seleco e Preparao dos Locais

Definies

Aneurisma

Um alargamento de um vaso, geralmente devido ao enfraquecimento da parede do vaso

As fstulas so propcias formao de aneurisma Pseudo-aneurisma

Um alargamento de um vaso que no contido por todas as camadas do vaso ou enxerto

Seleco e Preparao dos Locais

Consideraes para a escolha dos locais de insero da agulha

Puno afastada da anastomose em pelo menos 6-8cm Rotao dos locais de puno As extremidades das agulhas so separadas por 2,5-5cm Segmento do vaso em linha recta O vaso tem um tamanho adequado O vaso no muito profundo e firme ao toque

Rotao do Local
recomendada a rotao dos locais de puno

Reduz o risco de

Formao de aneurisma Formao de tecido cicatricial Desenvolvimento de estenose

Seleco e Preparao dos Locais

Procedimento adequado para preparar um acesso Lavar o acesso com gua e sabo (doente) Opo 1: Preparar o local utilizando desinfectante base de lcool Utilizar o movimento de frico Movimento da rea interna para a externa (deixar actuar por 30 a 60
segundos, segundo indicao do fabricante)

Opo 2: Preparar o local utilizando Gluconato de clorexidina Procedimento semelhante ao anterior Aguardar 30 a 60 segundos, para secar ao ar, segundo indicao do
fabricante)

Opo 3: Preparar o local com soluo alclica com gluconato de

clorexidina

Procedimento semelhante ao anterior

Seleco e Preparao dos Locais

Procedimento adequado para preparar um acesso

Conceito chave

Tratar cada local separadamente

Utilizar novas compressas para cada local

No tocar nos locais aps a preparao final

Em caso de toque acidental, a preparao deve ser

repetida!

Seleco e Preparao dos Locais

Nota sobre a utilizao de Anestsicos Tpicos

Todos os anestsicos tpicos enfraquecem e secam a pele sobre o acesso Devido s repetidas punes, a pele sobre o acesso tornase menos sensvel

Colocao de Agulha Arterial

colocada mais prximo do local de anastomose (habitualmente a agulha mais distal)

NO na anastomose A favor do fluxo sanguneo ou contra o fluxo sanguneo

Pode ser realizada em qualquer direco Utilizao de agulhas de calibre 15 ou 14 quando possvel

A utilizao de agulhas de menor calibre com fluxos sanguneos > 350 ml/min podem levar ruptura de clulas sanguneas (hemolise)

Colocao da Agulha Venosa

habitualmente colocada mais prxima da raiz do membro (agulha mais proximal) Sempre inserida na direco do fluxo sanguneo Os biseis (extremidades) das duas agulhas devem ser separados por, pelo menos, 2,5-5cm

Evita a recirculao

Que a agulha arterial capte o sangue dialisado recentemente

Resulta em dilise inadequada

Colocao da Agulha

Direco da Agulha

Agulha venosa direccionada para o corao

Agulha arterial tambm direccionada para o corao (antergrada)

Medidas Adequadas para a canulao

Lavar as mos e colocar luvas novas e limpas Determinar a direco do fluxo atravs do acesso Aplicar o garrote Seleccionar os locais de puno Soltar o garrote e preparar os locais Reaplicar o garrote Remover a agulha da embalagem e remover a tampa de
proteco

Medidas Adequadas para a Insero da Agulha

Manter a pele esticada Inserir a agulha

ngulo de 20 - 30 graus para a fstula ngulo de 45 graus para o enxerto

Observar o flashback (aparecimento de sangue a pulsar no tubo da agulha) Reduzir o ngulo da agulha para 15 graus

Medidas Adequadas para a Insero da Agulha

Introduzir lentamente a agulha totalmente no vaso

Ter em ateno o flashback

A perda de pulsao pode indicar que a agulha est

encostada parede do vaso ou infiltrada

Soltar o garrote Abrir a braadeira do tubo da agulha, se no estiver ainda aberta

Observar o fluxo sanguneo dentro do tubo da agulha e

voltar a fechar

Fixar a agulha com adesivo

Fixar as Agulhas A Tcnica de Chevron

Medidas Adequadas para canulao

Repetir as etapas para a agulha venosa

NOTA A agulha venosa inserida sempre no

sentido do fluxo sanguneo

Antes de Conectar as Linhas de Sangue

Verificar se: O circuito extracorporal foi lavado com soluo de substituio ou salina e se est isento de ar O clamp na agulha arterial est fechado A linha arterial est conectada com segurana com todos os locais de conexo A linha de infuso salina est duplamente fechada se utilizar soluo salina Verificar se: O clamp na agulha venosa est fechada A linha venosa est conectada com segurana em todos os locais de conexo No existe ar na linha venosa O detector de ar est activo

Notas Importantes Sobre os Acessos

O acesso deixado descoberto TODO o tempo

Esta uma poltica de segurana obrigatria e no-negocivel

PROGRAMA DE FORMAO EM DILISE

Acesso Vascular Parte III

Cuidados com o Acesso Externo

Cateteres Venosos Centrais

Acesso Externo

O cateter venoso central, utilizado para realizar o tratamento de hemodilise, inserido cirurgicamente numa veia central por um mdico Pode ser inserido na

veia jugular interna ou externa veia subclvia veia femoral

Cateteres Venosos Centrais (CVC)

Orientaes EBPG e DOQI para CVCs

Cateteres tunelizados, com cuffs so cateter de eleio A veia jugular interna direita o local de insero preferido O acesso subclvio deve ser utilizado APENAS quando as opes das veias jugulares no esto disponveis

Cateter intra-jugular

Cateter Subclvio

Cateteres na Veia Femoral

Cateteres Venosos Centrais

Utilizado como acesso temporrio e de longa durao

Acesso temporrio

Dilise de urgncia
Insuficincia renal aguda A aguardar que o acesso de longa durao (interno) amadurea Protegido por sutura

NOTA: Verificar a sutura antes de iniciar o tratamento Se a sutura se soltou ou abriu

Deve ser comunicado imediatamente No pode ser utilizado at uma colocao segura e adequada, (eventualmente verificada por raio-X/fluoroscopia)

Cateteres Venosos Centrais

Acesso de longa durao

Doentes cujos vasos no suportam um acesso

interno

Cuff de Dacron no local de insero (sada)

O prprio tecido do doente cresce no Dacron
Mantm o cateter no local A pele uma boa barreira contra infeces

Cateteres Venosos Centrais

PARA CATETERES SUBCLVIOS E JUGULARES

A colocao correcta DEVE ser verificada por radiografia ao trax ou fluoroscopia antes da primeira utilizao

Cateteres Venosos Centrais

Tipos de cateter e terminologia

Lmen =

Espao dentro do tubo

Por vezes utilizado para descrever o tubo inteiro

Lmen nico
Por exemplo, cateter Tesio

Lmen duplo Lmen triplo

No geralmente utilizado em dilise de ambulatrio

PROGRAMA DE FORMAO EM DILISE

Acesso Vascular Parte IV

Inspeccionar e Trocar o Penso em Cateteres Venosos Centrais

Cateteres Venosos Centrais

Penso do cateter

Definio = materiais colocados no local da insero

para proteger de infeco e/ou leso

A infeco a maior complicao dos CVCs O tipo de solues, pomadas e materiais de

revestimento variam de acordo com a marca do cateter

A marca do cateter deve ser verificada

Justificao: Algumas solues podem danificar os

materiais utilizados no fabrico do cateter

Cateteres Venosos Centrais

Orientaes EBPG e DOQI sobre os cuidados com o cateter

O local de sada deve ser inspeccionado em todos os tratamentos

Avaliar os sinais de infeco

A substituio do penso deve ser feita em todos os tratamentos

Permite a inspeco

Cateteres Venosos Centrais

Orientaes EBPG e DOQI sobre os cuidados com o cateter

Os doentes devem ser ensinados a manter o penso limpo e seco

Cateteres Venosos Centrais

Recomendaes EBPG e DOQI

As tampas dos ramos do cateter ou conectores da linha de sangue devem ser embebidos em soluo desinfectante adequada, por exemplo skin prep e, em seguida, deixados a secar antes da sua abertura O lmen do cateter deve ser mantido estril Para prevenir a contaminao, o lmen e a extremidade nunca devem permanecer em contacto com o ar

Uma tampa ou seringa deve ser colocada sobre ou dentro do lmen do cateter, mantendo um campo limpo sob as conexes do cateter

Cateteres Venosos Centrais

Recomendaes EBPG e DOQI

Os doentes devem usar uma mscara cirrgica em todos os procedimentos com cateter em que se removam as tampas do cateter e exista acesso corrente sangunea do doente A equipa de dilise deve usar luvas e uma mscara cirrgica ou viseira em todos os procedimentos em que se removam as tampas do cateter e exista acesso corrente sangunea do doente Deve ser utilizada uma mscara cirrgica pelo doente e uma mscara ou viseira pela equipa de dilise em todas as trocas do penso do cateter

Cateteres Venosos Centrais

Inspeco do penso

Avaliao de um penso bom e do local de sada

Penso intacto Penso seco Penso limpo Sutura intacta
NOTA: As suturas nos cateteres de longa durao devem
ser removidas 2-3 semanas aps a colocao Justificao: podem tornar-se numa fonte de infeco

Cateter na posio correcta

Cateteres Venosos Centrais

Inspeco do penso

Avaliao de um penso mau e do local de sada

O penso est parcialmente ou totalmente desprendido

O penso est manchado ou sujo A sutura est solta ou ausente

Apresenta drenagem

clara purulenta (pus) com cor (verde, castanha, etc.) o cateter no est na posio correcta

Cateteres Venosos Centrais

Inspeco do Local

Questionar o doente (sintomas)

Sente comicho? Sente dor? Est sensvel?

Olhar para (sinais)

Sinais de irritao

Vermelhido Edema O enfermeiro DEVE avaliar quaisquer sinais ou sintomas antes de iniciar o tratamento e document-los correctamente

PROGRAMA DE FORMAO EM DILISE

Acesso Vascular Preparao e Incio do Tratamento

Cateteres Venosos Centrais

Remover as tampas das extremidades

Etapas

Desinfectar as conexes, respeitando o tempo de actuao do desinfectante. Exercer procedimento de limpeza com as compressas (remoo mecnica)

Cateteres Venosos Centrais

NOTA

Consultar as instrues de uso do produto, ou contactar o fabricante, para determinar os cuidados adequados para cada marca de cateter

Cateteres Venosos Centrais

Verificar os clamps

Cada ramo (lmen, tubo) tem um clamp

Vermelho para o ramo arterial Azul para o ramo venoso

Mensagem chave

Os Clamps devem estar SEMPRE fechadas quando o cateter no est a uso!

Justificao: Se o doente estivesse a inspirar, poderia entrar ar para a sua corrente sangunea = EMBOLIA GASOSA

Cateteres Venosos Centrais

Verifique os seus clamps CADA e TODAS as vezes que as tampas das extremidades ou as seringas sejam removidas ou as linhas de sangue sejam conectadas ou desconectadas!

Cateteres Venosos Centrais

Precaues adicionais na abertura dos cateteres

Solicitar ao doente que sustenha a respirao antes de abrir o cateter

Justificao: Ajuda a prevenir a entrada de ar na

circulao atravs do cateter

O doente deve ter colocado a mscara cirrgica e virado a cabea na altura da abertura do cateter

Justificao: reduz a possibilidade de contaminao por germes do ar

Cateteres Venosos Centrais

Depois de verificar os clamps de presso e remover as tampas das extremidades

Adaptar uma seringa de 10 ml estril, vazia Descartar a tampas das extremidades utilizadas

O cateter no deve ser deixado sem tampa ou desconectado por mais tempo do que o necessrio

Cateteres Venosos Centrais

Remover a heparina antiga ou qualquer outra soluo de obstruo dos ramos do cateter

A heparina encontra-se no lmen do cateter entre os tratamentos

Justificao: Inibe a coagulao (do sangue no lumen) do cateter

Com a seringa de 10 ml anexada, o clamp aberto e so retirados 2-3 ml.

Ambos os ramos arterial e venoso

Se encontrar resistncia, reportar ao enfermeiro-chefe ou ao Mdico

Cateteres Venosos Centrais

Lavar cada ramo com 10 - 20 ml de soluo salina normal

Cateteres Venosos Centrais

Se encontrar resistncia durante a lavagem do cateter com a soluo salina

Parar imediatamente Reportar o enfermeiro-chefe ou ao Mdico

Justificao: Forar a resistncia poderia resultar na libertao de um cogulo de sangue para o doente ou leso de um vaso

Cateteres Venosos Centrais

Iniciar o tratamento

Adaptar a linha arterial ao ramo arterial do cateter

Assegurar que a conexo luer-lock est fixa de modo seguro Assegurar que a conexo slipfit est apertada Assegurar que a conexo luer-lock est segura Assegurar que a conexo slipfit est apertada

Adaptar a linha venosa ao ramo venoso do cateter

Cateteres Venosos Centrais

Mensagens chave

Todas as conexes devem ser feitas de forma assptica

Assepticamente = evitar a contaminao

As pontas do cateter e extremidades das linhas de sangue

no devem contactar com nada antes da conexo

Todas as conexes devem ser verificadas duplamente no incio e durante as verificaes de segurana ISTO OBRIGATRIO

Cateteres Venosos Centrais

Ligar a bomba de sangue

Tal como acontece com todos os tratamentos, averiguar que todas as verificaes de segurana foram realizadas e que a soluo salina est duplamente encerrada

Alterar o fluxo sanguneo para 100 ml/min

Observar a linha de sangue relativamente traco, suco, colapso Se >100 mm/Hg, parar a bomba, clampar a linha, avaliar a possvel presena de dobras. Notificar o enfermeirochefe ou ao Mdico

Verificar a presso venosa

Cateteres Venosos Centrais

Regular LENTAMENTE a bomba de sangue para o fluxo sanguneo prescrito

A presso venosa nunca deve ser superior a 250 mm/Hg

Regra de ouro

Em qualquer acesso a funcionar correctamente (interno ou externo), a presso venosa deve ser 1/2 velocidade da bomba de sangue