PAN AMERICAN SANITARY BUREAU OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

PUBLICACIN No. 178 . JUNIO, 1942

Tratamiento de las Quemaduras

Reimpreso del Boletn de la Oficina SanitariaPanamericana, Mayo, 1942.

WASHINGTON, D. C. E. U. DE A.

FUNCIONARIOS
DB LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA (OPPICERS "O THE PAN AMERICAN SANITARY BUREAU)
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Bwugeon General (Retired), U. 8. Public Healdt S8~ei VICEDIRECTOR

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Costa Rica DIRECTOR AUXILIAR (ASSISTANT DIRECTOR) Seicio de Sanidad Pblicade los Estados Unidos SECRETARIO (SECRETARY)

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Ch;le

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DR. DR. DR. DR. DR. DR.

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TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS

Acerca del tratamiento de las quemaduras se han publicado ltimamente muchos interesantes trabajos, hacindose en particular hincapi en la importancia de complementar el tratamiento local temprano con la administracin de plasma sanguineo. Aunque vara bastante la opinin actual, podra sumarizarse asi: aplicacin local temprana de cido tnico y nitrato de plata; repetidas transfusiones pequeas de plasma desde el principio, o si no hay plasma, de sangre integra; administracin de uno de los sulfonamidos; asepsia absoluta constante; e injertos cutneos en todo caso de quemaduras extensas, cuanto antes, para impedir la toxemia sptica, y transfusiones. Prueba de la discrepancia de opiniones que todava existe la ofrecen los trabajos de Trusler, Egbert, y Williams, para quienes no hay aplicacin local que pueda salvar la vida despus de una quemadura extensa, y que la causa primordial de la muerte es el choque. Para ellos la aplicacin del cido tnico no tiene mucha razn de ser, ni tampoco la introduccin forzada de lquidos simples, por lo cual recomiendan transfusiones repetidas de sangre e inyecciones masivas de suero dextrosado. Blackfield y Goldman a su vez condenan el empleo de pomadas, y recomiendan la pulverizacin de cido tnico, y la aplicacin de nitrato de plata, o de violeta de genciana. Recapitulando sus observaciones, Lavender declara que, principalmente en los nios, el desbridamiento debe ser completo y con la tcnica ms asptica. Independiente de la teraputica local, el esfacelo forma parte de la defensa de los rganos naturales. Los apsitos hmedos, con la solucin de Burowya dbil o biclorurada tienen su puesto en la teraputica y lo mismo los coagulantes tales como el cido tnico, ya solo o combinado con nitrato de plata o en bases de pomadas, o la solucin de metilrosanilina sola o combinada; los baos cuando el tronco est afectado y en particular los genitales, y la compresin. En algunos casos habr que combinar los distintos mtodos En las quemaduras las dosis de plasma deben ser grandes, por ejemplo, en los casos extensos se necesitan unos 700 gm de plasma albmina o sean unos 10 litros de plasma. Todos los autores hacen hincapi en la necesidad de combatir rpidamente las manifestaciones generales de las quemaduras graves que se deben, por lo general, a la prdida de tejidos y en particular protena plasmtica. La magnitud de esa prdida es tal que hay que administrar sin tardanza 10 ce de plasma y 20 ce de sangre ntegra por kg de peso repetidamente si es necesario. Tambin es necesario un rgimen rico en protenas apenas sea posible la alimentacin bucal. Si no hay sangre a mano, puede emplearse una sola inyeccin de goma arbiga, pero es muy inferior al plasma. En las quemaduras graves la inyeccin de grandes cantidades de suero dextrosado y salino no medicado puede hacer dao. El tratamiento de las quemaduras, naturalmente, se condiciona en gran parte por su naturaleza, incluso extensin y grado. La extensin es ms fcil de determinar que el grado y el mtodo de Berkow ofrece un medio sencilloy rpido de calcular la proporcin (por ciento) de piel afectada. Segn los clculos de Berkow, la piel est distribuida en la forma siguiente en las distintas partes del cuerpo: adultos, nios (12 aos): tronco, 38%, 40%; miembros inferiores, 38%, 16%; cabeza, 6%, 6%; miembros superiores, 18%, 38%. Uno de los trabajos ms completos y recientes sobre el asunto, aparece en el nmero de abril, 1942, del Army Medical Bulletin, del cual se toman las informaciones siguientes. Este estudio contiene las recomendaciones formuladas por un 1

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grupo de peritos distinguidos en una conferencia convocada el 7 de enero de 1942, por el Cirujano General del Ejrcito de Estados Unidos, habindolas repasado la Comisin de Cirugia del Consejo Nacional de Investigacin: El tratamiento se divide en tratamiento de urgencia o inmediato y tratamiento definitivo. Como en su inmensa mayoria las quemaduras son estriles o casi estriles en el momento mismo que tienen lugar, es de rigor hacer todo lo posible a fin de seguir manteniendo la asepsia. Para ello hay que prohibir en absoluto que se toquen las zonas quemadas antes de aplicar el tratamiento, ya de urgencia o definitivo. El tratamiento definitivo, por supuesto, se aplicar cuanto antes. Tratamiento de urgencia.-La teraputica de urgencia debe comprender lo siguiente: una dosis adecuada (por lo menos 0.35 gm) de morfina para aliviar el dolor, si la quemadura alcanza cierta gravedad; una inyeccin inicial (500 cc) de plasma; mantener al enfermo en calor, pero teniendo cuidado de que la frazada u otro cobertor no entre en contacto con la zona quemada; cubrir a pasto todas las superficies quemadas, aparte de la cara, manos y genitales, con una jalea hidrosoluble que contenga 10% de cido tnico y 5% de sulfadiazina, y si no hay tal jalea a mano, sese pomada tanicada, cubrindola con gasa estril (no se quite ms ropa que la necesaria para poner al descubierto las superficies quemadas); cubrir las quemaduras de la cara, manos y genitales, con una emulsin hidrosoluble que contenga 5% de sulfadiazina, y si no hay a mano esta emulsin, emplese pomada boricada; cubrir luego esta superficie con una gasa fina (No. 44); no se aplique vendaje alguno a la cara o genitales, pero sese en las manos un vendaje compresor de algodn basto o un material semejante; si los ojos necesitan tratamiento, hgase una sola instilacin de la pomada oftlmica de butina al 2%, advirtiendo al enfermo que no se frote los ojos despus de aplicarla, pues de otro modo puede lastimarse seriamente la crnea. Tratamiento definitivo.-En el tratamiento definitivo lo primero que tiene que recibir atencin es el choque y entre las providencias aconsejadas, que hay que saber escoger con inteligencia, considrense las siguientes: (1) Mantener al enfermo en calor, pero si el estado de choque es extremado y los miembros se encuentran fros y el pulso es dbil y filiforme, tngase cuidado de no aplicar con demasiado rapidez el calor externo. (2) Administrese morfina segn sea necesario, pues estos enfermos requieren y toleran bien grandes dosis de morfina, aunque siempre hay que graduarlas por las necesidades del caso dado. (3) Transfusin de plasma sanguneo para suplantar el volumen de suero perdido, y como se necesita en toda quemadura grave puede administrarse desde el principio. La administracin es a dosis fraccionadas e invariablemente por via venosa: si la quemadura afecta 10% de la superficie del cuerpo, la dosis. de plasma es de 1,000 ce en las primeras 24 horas; si afecta 20% de la superficie del cuerpo, la dosis ser de 2,000 cc. En los enfermos muy edematosos tal vez sea imposible utilizar las venas superficiales, de modo que hay que echar mano de la femoral, por lo general en un punto 4 cm ms abajo del ligamento de Poupart. Si se puede emplear el hematocrito, las siguientes reglas servirn de gua: por cada punto ms de 50% de glbulos, inyctense con lentitud 100 ce de plasma. (4) La inyeccin de otros lquidos, incluso suero fisiolgico normal y glucosado, no exceder por regla general el volumen de plasma inyectado en un periodo de 24 horas. La nica excepcin es en un estado de intensa hemoconcentracin (el hematocrito revela ms de 70% de glbulos), en que pueden inyectarse lentamente dosis mayores. Toda administracin de cantidades mayores de sales sdicas neutras, tales como cloruro de sodio, intensifica el edema. Pueden permitirse dosis moderadas de agua por va bucal, pero no se suministrar alimento hasta que pueda retenerlo el estmago y haya pasado la fase de choque.

QUEMADURAS

(5) No se empleen transfusiones de sangre en el tratamiento temprano a menos que haya sobrevenido verdadera hemorragia. Tratamiento de la zona quemada.-En todas las quemaduras, menos en las de las manos, cara y genitales, quitese cuidadosamente toda la ropa y apsitos, cortndolos si es necesario; si la superficie quemada est cubierta de aceite, limpiese con un detergente apropiado; branse todas las ampollas (flictenas) y excindase toda la epidermis esfacelada con un mnimo de traumatismo y la mayor asepsia posible. Limpiese entonces suavemente, pero bien, la superficie de las quemaduras y la piel circundante, empleando jabn y agua e hisopos de algodn. No se friegue. Despus de esta limpieza enjuguese la superficie con suero fisiolgico en abundancia. Crtase entonces la superficie empleando dos soluciones: una solucin recin preparada al 10% de cido tnico y una solucin al 10% de nitrato de plata. Para aplicarla se emplean dos asperjadores, uno de los cuales contiene exclusivamente la solucin tanicada y el segundo las dos soluciones a partes inguales. La aplicacin produce menos dolor si se emplea primero la solucin tanicada. Estas mezclas deben de nuevo pulverizarse en la quemadura cada media hora hasta cuatro veces. Si para entonces no est terminado el curtido, continese la pulverizacin cada media hora hasta alcanzar el objetivo. Una vez curtidas las quemaduras, no se quite la capa curtidora. Si la quemadura es de segundo grado, la piel regenerar debajo y la capa se desprender espontneamente, pero si es de tercer grado, se necesitarn injertos cutneos, pero no se quite el recubrimiento si permanece intacto sino al cabo de seis semanas, cortndose entonces y preparando la superficie para los injertos. No se curta una quemadura de ms de 24 horas: trtese como quemadura infectada y esto reza con toda herida macroscpicamente infectada aunque no tenga 24 horas. Quemaduras de las manos, cara y genitales.-Quitese toda la ropa, limpiese la superficie quemada y utilicese el desbridamiento en la misma forma descrita para las quemaduras de otras zonas. Cbranse entonces las zonas quemadas con una aplicacin generosa de una solucin acuosa que contenga 5% de sulfadiazina y si no hay sta a mano, emplese pomada boricada, cubriendo entonces la zona con una gasa fina (No. 44) y reaplicando a las manos los apsitos compresores. Hay que mantener la canalizacin quirrgica y cambiar los apsitos nicamente cuando resulte necesario. Quimioterapia.-La sulfanilamidoterapia se emplear sistemticamente en toda quemadura que no sea muy leve y la sulfadiazina es la droga de eleccin, administrndose por va bucal a dosis de 1 gm cada seis horas de da y de noche por espacio de 10 dias. Si la miccin no es normal (1,000 ce diarios) determinese a diario la concentracin sanguinea de la droga y graduando en forma descendente la dosis hasta alcanzar una concentracin de 10 mg por 100 cc. (Si no hay sulfadiazina a mano, puede emplearse sulfanilamida o sulfatiazol.) Si hay anuria, omitase la droga y furcense los lquidos por via bucal si es posible y si no, inyctense sueros glucosado y fisiolgico por va venosa. Infecci6n subyacente.-Si despus de curtir una quemadura el enfermo revela signos generalizados o locales de septicemia, inspeccinese cuidadosamente el recubrimiento para descubrir si hay infeccin subyacente. Si alguna zona parece sospechosa, perfrese encima. Si se encuentra pus, descbrase toda la zona con instrumentos afilados y esterilizados, de preferencia sin anestesia general, pero con el menor traumatismo posible. Lvese entonces la superficie supurante, emplendose para ello suero salino aplicado suavemente con torundas de algodn. Espolvorese luego esa superficie con sulfanilamida cristalina. Si la zona infectada es extensa la absorcin de sulfanilamida puede ser excesiva, de manera que no hay que emplear ms de 15 gm de droga en un perodo de 24 horas. Cbrase toda la zona con compresas empapadas en suero fisiolgico, humedecindolas

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cada tres o cuatro horas por medio de los tubos de Dakin o vertiendo suero salino sobre los apsitos. Cada vez que se cambien los apsitos apliquese un ligero recubrimiento de cristales de sulfanilamida a las zonas infectadas, continuando esto hasta que termine la cicatrizacin. Otro tratamiento de las quemaduras infectadas en un miembro consiste en emplear para riego bolsas impermeables que contienen suero fisiolgico con ms de 0.2% de sulfanilamida. Tngase cuidado de no apretar el sitio en que se aseguran las bolsas a la piel del miembro a tal punto que impida la circulacin. Injertos.-Apllquense injertos cutneos apenas la superficie est preparada. La ms importante de las precauciones que hay que tomar consiste en que cuando se apliquen la zona est absolutamente exenta de infeccin, por lo cual conviene obtener cultivos de la superficie de granulacin y si se descubren estreptococos hemoliticos, hay que continuar la aplicacin local de los cristales de sulfanilamida. Factores biolgicos.-Los factores biolgicos que afectan la curacin de las quemaduras son los mismos que intervienen en las heridas y es muy importante que la alimentacin sea adecuada durante todo el periodo de convalencencia. Para Martin, sin tratar de menospreciar los efectos beneficiosos del cido tnico y de otros medicamentos similares, el meticuloso cuidado general sigue constituyendo el tratamiento ms importante de las quemaduras, y no hay teraputica local que reemplace los procesos de regeneracin y cicatrizacin en una piel completamente destruida. En cada caso hay que realizar una investigacin clnica y de laboratorio para determinar las lesiones internas, a fin de implantar la apropiada teraputica orgnica. Durante la evolucin subsiguiente, tienen que ser tratadas con el mismo esmero que inmediatamente despus de la lesin. En los enfermos en que se haya afectado menos de 20% de la superficie orgnica, precisa el mayor cuidado, pues a pesar de los conocimientos actuales suele errneamente limitarse el tratamiento de este grupo a la aplicacin de apsitos, sin prestar atencin a las alteraciones generales que pueden presentarse. Refirindose a las quemaduras de guerra, Maitland repasa sus observaciones recientes, sumarizando asi los propsitos generales del tratamiento: (1) atencin al choque; (2) eliminacin de la infeccin; (3) impedir la deshidratacin. Para el primer fin utiliza inyecciones intravenosas de plasma sanguneo o suero glucosado, as como las medidas reconocidas contra el choque, y el empleo juicioso de eucortona. Contra la infeccin echa mano a los colorantes de la anilina y la sulfapiridina; toca las superficies quemadas con una solucin de violeta de cristal al 1% y las pulveriza con un soplador o con sulfanilamida al 5% en cido brico, secndolas con un secacabello elctrico. Tambin hace hincapi en el tratamiento general con una alimentacin rica en protenas y vitaminas, usando cido ascrbico, aceite de higado de bacalao y extracto de malta, y recalca la importancia del aire libre, la luz solar, el aliento y la fisioterapia ms adelante. En el tratamiento tardo seala el valor de los injertos cutneos y la movilidad general cuanto antes. Bibliografa
Blackfield, H. M., y Goldman, L.: Jour. Am. Med. Asan., jun. 3,1939, p. 2235. Drew, C. H.; Scudder, J.; y Papps, J.: Surg. Gyn. &Obst., mayo 1940, p. 859. Lavender, H. J.: "Management of Burns in Children," Jour. Am. Med. Assn., eno. 31, 1942, p. 344.
Maitland, A. I. L.: Jour. Roy. Nav. Med. Serv., eno. 1942. Martin Jr., J. D.: "Experiences in Treatment of Burns," South. Med. Joour., 513, mayo 1942. Trusler, I. M.; Egbert, H. L.; y Williams, H. S.: Jour. Am. Med. Assn., dbre. 16, 1939, p. 2207.

EL BOLETN ha publicado bastante informacin sobre el tratamiento de las quemaduras con distintos medicamentos y mtodos: vanse, por ejemplo, datos

QUEMADURAS

sobre el empleo del cido pcrico y violeta de genciana, en el nmero de obre. 1933, p. 1097; cido tnico, jun. 1935, p. 586;loe, eno. 1940, p. 66; colorantes, nbre. 1939, p. 1127; extracto crticoadrenal, jun. 1941, p. 622; foille, ab. 1939, p. 367; hidratacin, mzo. 1941, p. 221; jalea de violeta de genciana con mertiolato, mayo 1941, p. 481; organo, mayo 1940, p. 497; salicilato de anilo, jun. 1937, p. 522; tioglicerol, sbre. 1935, p. 914; vitamina A, ab. 1937, p. 384. Al comentar sobre la consulta publicada en el BOLETIN de mayo 1942, p. 496, el Dr. A. L. Briceo Rossi comunica que el Bachiller Rincn, de los hospitales de Caracas, ha obtenido gran xito con el siguiente tratamiento: (1) Lavado con solucin salina de las quemaduras de primero, segundo, y algunas de tercer grado; (2) aplicacin de solucin de sulfadiazina al 3% en liquido neutro "trionalamida," cada tres horas, hasta formarse costra; (3) inyeccin de suero fisiolgico y morfina; (4) administracin bucal de 200 cce de lquido cada dos horas durante 12 das. Inmediatamente despus de la primera curacin, es decir, despus de separar el esfacelo epidrmico, romper las flictenas, etc., los enfermos son colocados en camas cubiertas hermticamente con sbanas estriles, aplicando luz y calor directo. En algunos sitios infectados emplanse compresas de Dakin, aplicando luego pomada de aceite de bacalao y sulfadiazina. Utilizase tambin el triple colorante y el cido tnico ms plata.

PUBLICACIONES DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

No. 1.-Prevenci6n de las Enfermedades Transmisibles. 60 pginas. No. 3.-Higiene Pre-natal. 7 pginas. No. 5.-Ordenanza Modelo para Leche. 11 pginas. No. 7.-Organizacin del Servicio de Sanidad Pblica de los Estados Unidos. 26 pginas. No. 9.-La Profilaxis del Bocio Endmico. 10 pginas. No. 17.-Conservacin de la Vista. 6 pginas. No. 19.-Colecta, Examen e Identificacin de las Pulgas Murinas. 11 pginas. No. 23.-Meningitis Cerebroespinal Epidmica (Meningoccica). 4 pginas. No. 25.-Amgdalas y Adenoides (Vegetaciones Adenoideas). 6 pginas. No. 26.-Tifoidea: Su Causa y Profilaxia. 4 pginas. No. 30.-Tratamiento del Paludismo. 4 pginas. No. 36.-Nomenclatura Internacional de las Causas de Muerte. 16 pginas. No. 37.-El Interrogatorio en el Diagnstico Precoz de la Tuberculosis Pulmonar. 3 pginas. No. 43.-Cdigo Sanitario Panamericano. 23 pginas. No. 45.-La Declaracin Obligatoria del Embarazo. 10 pginas. No. 46.-La Difteria en el Trpico. 15 pginas. No. 47.-Los Censos en Sanidad y en Epidemiologia. 13 pginas. No. 48.-Higiene Comunal para el Pre-escolar. 5 pginas. No. 49.-El Diagnstico de la Fiebre Amarilla. 14 pginas. No. 50.-Acta Final, II Conferencia Panamericana de Directores Nacionales de Sanidad. 16 pginas. No. 51.-Milk. 8 pages. No. 52.-Summary of Proceedings, II Pan American Conference of National Directors of Health 14 pages. No. 53.-Vacunacin Antidiftrica. 8 pginas. No. 55.-A Lucta Anti-Larvaria no Impaludismo. 6 pginas. No. 57.-Diagnstico Retrospectivo de la Fiebre Amarilla. 6 pginas. No. 58.-El Problema de la Alimentacin en el Uruguay. 9 pginas. No. 61.-Immunizacin Profilctica de los Recin Nacidos con BCG. 22 pginas. No. 62.-Epidemiologa de la Lepra. 5 pginas. No. 65.-La Higiene Mental. 11 pginas. No. 70.-Diagnstico de la Tuberculosis. 6 pginas. No. 82.-Narcomana. 46 pginas. No. 88.-Antirratizacin de los Buques. 40 pginas. No. 90.-Control de las Enfermedades Transmisibles. 70 pginas. No. 97.-Acta Final, Novena Conferencia Sanitaria Panamericana. 20 pginas. No. 98.-El Problema de la Fiebre Amarilla en Amrica. 10 pginas. No. 99.-Profilaxia de la Fiebre Amarilla. 6 pginas. No. 101.-Ninth Pan American Sanitary Conference. 8 pages No. 102.-El Saneamiento del Suelo. 17 pginas. No. 103.-Report of the Director of the Pan American Sanitary Bureau. 8 pages. No. 104.-Profilaxia y dominio del paludismo. 24 pginas. No. 105.-Fumigacin de buques. 14 pginas. No. 106.-Snake-Bites. 10 pages. No. 108.-Las Repblicas Americanas ante las Convenciones Internacionales de Sanidad 5 pginas. No. 109.-La Lucha Antivenrea. 27 pginas. No. lO0.-Third Pan American Conference of National Directors of Health-Summary of Proceedings. 10 pages. No. ll1.-Venenos Antirrata. 4 pginas. No. 112.-Tratamiento Anti-Leprotico. 14 pginas. No. 113.-Pautas de Organizacin Sanitaria. 12 pginas. No. 118.-Servigo de Peste. 6 pagins. No. 121.-Actas de la Tercera Conferencia Panamericana de Directores Nacionales de Sanidad. 396 pginas. No. 125.-Pautas para Abastos de Agua. 16 pginas. No. 126.-Dcima Conferencia Sanitaria Panamericana, Acta Final. 20 pginas. No. 127.-Lepra: Epidemiologia-Clasificacin-Tratamiento. 17 pginas. No. 128.-A ClassificaCo da Lepra. 5 pginas. No. 129.-Final Act: Tenth Pan American Sanitary Conference. 13 pages. No. 130.-Dixime Conference Sanitaire Panamricaine: Acte Final. 20 pages. No. 131.-X Conferencia Sanitria Panamericana: Ata Final. 12 pginas. No. 132.-Modelos de Certificados de Defuncin, de Nacimiento Viable, y de Defuncin Fetal. 4 pginas.

133.-Tenth Pan American Sanitary Conference. 14 pages. 134.-Los Preventorios en la Lepra. 8 pginas. 135.-Proyecto de Escalafn Sanitario. 12 pginas. 136.-Actas de la Dcima Conferencia Sanitaria Panamericana. 941 pginas. 7 13 .- Nomenclatura Internacional de las Causas de Muerte. 25 pginas. 138.-La Enfermerfa Sanitaria. 10 pginas. 139.-Mate. 8 pages. 140.-Alimentacin. 22 pginas. 141.-Sociedades e Instituciones Cientificas de la Amrica Latina (Scientific Societies and Institutiona in Latin America). 50 pginas. No. 142.-Demografa de las Repblicas Americanas. 16 pginas. No. 143.-Educacin Sexual Destinada a los Padres. 9 pginas. No. 144.-Estudio de Ciertas Cuestiones Relativas a las Vitaminas. 14 pginas. No. 145.-Lo que Debemos Saber sobre Cncer. 6 pginas. No. 146.-A las Madres. 2 pginas. No. 147.-IV Conferencia Panamericana de Directores Nacionales de Sanidad: Acta Final. 9 pginas. No. 148.-The Pan American Sanitary Bureau and ita Cooperative Work in the Improvement of Milk Supplies. 4 pages. No. 149.-Half a Century of Medical and Publie Health Progress. 20 pages. No. 150.-Medio Siglo de Adelanto en Medicina y Sanidad. 22 pginas. No. 151.-IV Pan American Conference of National Directors of Health (Final Act). 8 pages. No. 152.-Medical and Public Health Journals of Latin America (Revistas de Medicina y Sanidad de la Amrica Latina). 51 pginas. No. 153.-Annual Report of the Director of the Pan American Sanitary Bureau: 1939-1940. 34 pages. No. 154.-Reaccin a la tuberculina. 6 pginas. No. 155.-Informe Anual del Director de la Oficina Sanitaria Panamericana: 1939-1940. 39 pginas. No. 156.-Pan American Public Health Quiz. 14 pages. No. 157.-Epitome del Segundo Suplemento (1939) de la Farmacopea E.U. XI. 20 pginas. 'No. 158.-Public Health and Medicine in Stamps of the Americas. 7 pages. No. 159.-Some Pan American Pioneers in Publio Health. 5 pages. No. 160.-Scientifie Institutions in Latin America: Part I. 47 pages. No. 161.-Indices Sanitarios Panamericanos. 3 pginas. No. 162.-IV Conferencia Panamericana de Directores Nacionales de Sanidad: Resumen de sus labores. 29 pginas. No. 163.-Huertos escolares. 7 pginas. No, 164.-Clave diagnstica para la clasificacin en columna (tabulacin) de las causas de morbidad. 18 pginas. No. 165.-Contribuciones al estudio de la peste bubnica en el nordeste del Brasil. 331 pginas. No. 166.--Health and Living Conditions in Latin America. 11 pages. No. 167.-The Work of the Pan American Sanitary Bureau in Relation to Child Welfare. 4 pages No. 168.-La enseanza mdica en Estados Unidos. 22 pginas. No. 169.-El lanzallamas en la lucha antipestosa. 9 pginas. No. 170.-El entierro de la basura bajo un recubrimiento eficaz en Cristbal, Zona del Canal. 11 pginas. No. 171.-Fourth Pan American Conference of National Directora of Health: Resum. 26 pages. No. 172.-Pautas mnimas para el saneamiento de las minas del Per en lo relativo a viviendas. 8 pginas. No. 173.-La fiebre amarilla en las Amricas. 15 pginas. No. 174.-Diagnstico y tratamiento de ciertas afecciones de los tropicos. 12 pginas. No. 175.-Housing and Hospital Projects of Latin American Social Security Systems. 15 pages. No. 176.-Annual Report of the Director of the Pan American Sanitary Bureau: 1940-1941. 39 pages. No. 177.-Public Health in the Americas. 68 pages. No. 178.-Tratamiento de las quemaduras. 5 pginas.

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