You are on page 1of 8

1

I. Date generale
Date de paaport : Numele i prenumele :Morari Natalia Vrsta: 31 ani Naionalitatea: Moldoveanca Locul de trai : or. Chiinu Starea social : Cstorit Data internrii: 30. 03. 2011 Diagnostic de internare: Sarcina 31 sptmni. Prima sarcina,prima natere. Iminen de natere prematur. HTA indus de sarcin.

II. Anamneza
Acuze: Dureri moderate n regiunea inferioar a abdomenului, ncordarea uterului pe parcursul a ctorva zile. Periodic cefalee Cauzele internrii: Pacienta a fost internat n legtur cu tonusul sporit al uterului timp de cteva zile i hipertensiune arterial : 140/90 mmHg

Antecedente personale:
1. Anamneza generala Antecedentele personale: neag. Menarh la 15 ani. Funcia menstrual normal. Ciclu menstrual regulat cu durat de 28-30 zile. Durata menstruaiei este de 5 zile cu abundena fluxului moderat. Menstruaiile sunt fr dureri exagerate. Condiii de trai satisfctoare. Factori nocivi ca : alcool, nicotina, stupefiante neag. 2. Anamneza sexual Raporurile sexuale au nceput la vrsta de 18 ani. S-a cstorit la vrsta de 26 ani, prima casatorie. Nu a fost consultat sexopatologul. Metoda de contraceptive prezervativul.

Antecedente obstetricale:
Sarcini 1 Avorturi spontane 0

Avorturi artificiale 0 Nateri 0

Evaluarea sarcinii prezente:


Data ultimei menstruaii -14 august 2011. Data primei adresri la ginecolog pna la 12 sptmni de sarcin. Termenul sarcinii stabilit 7-8 sptmni. Data primei micri fetale la 20 sptmni. Sarcina n prima jumtate a decurs fr complicaii. Sarcina n a doua jumtate decurge cu iminen de natere prematur. Pe parcursul sarcinii nu a avut spitalizri. Nu este inclus n nici un grup de risc. Concediu perinatal -nu a avut necesitate. Consultarea specialitilor: ginecolog, obstetrician, imagist,genetic,infecionist. Examene de laborator pe parcursul sarcinii: Grupul de singe- I(0) Rh pozitiv Hb n limitele normei Analiza urinei fr modificri fiziologice Explorari paraclinice: USG: 22.03.2011 Termenul de sarcina 30 de sptmni Prezentatie cranian CTG: btile cordului fetal ritmice 140 bti /minut

Starea prezent:
Starea general satisfactoare. Talia de 162cm, ponderitatea 64 kg, surplus ponderal -12kg. Organele extragenitale fr patologie vizibil.

II. Examenul obstetrical:


Pelvimetria :
Diametrul bispinos -26 cm Diametrul bicristarum -28cm Diametrul bitrohanterian -31 cm Conjugata externa -21 cm

Rombul Michaelis:
Diametrul vertical -12cm Diametrul orizontal -11 cm Indicele Soloviof: 16 cm

Dimensiunile uterului:
Inaltimea fundului uterin -27 cm Circumferinta abdomenului -93 cm Palparea abomenului( Manevrele lui Leopold) M1 aplicm ambele mini pe partea superioar a abdomenului gravidei i determinm fundul uterin i hotarele lui. S-a palpat o formaiune moale, voluminoas, cu form neregulat i semnul balotrii absent prezentaie cranian. M2 am aplicat palmele i degetele pe prile laterale ale uterului la nivelul ombilicului. S-a palpat din dreapta extremitile membrelor cu simirea micrilor active. Din stnga spatele ftului ca o formaiune dur i elastic - pozitia a I-a varietate anterioar. M3. am palpat cu mna desfcut cu atenie segmentul inferior al uterului. S-a determinat un corp rotund, dur, care baloteaz, ceea ce demonstreaz nca o dat prezentaia cranian. M4. am aplicat ambele mini cu vrfurile degetelor pe partea prezentat a ftului cu faa nspre picioarele gravidei. S-a determinat c capul ftului esta angajat n strmtoarea superioar a bazinului mic.

Auscultatia BCF:
Auscultativ am determinat frecvena btilor cordului fetal - 130 bti/ minut, ritmice, clare, cu tonalitate nalt. Focarul maxim de auscultaie este la 2-3 cm mai jos i mai lateral de ombilic.

Examenul vaginal cu valve:


Vaginul fr modificri patologice, mucoasa roz cu aspect normal. Colul uterin situat central, ramolit, moale, dilatat la 3 cm. Modificri pe partea exocervical nu s-au determinat. Promontoriul inaccesibil.

Examanul vaginal digital:


Vaginul nu prezint malformaii. Mucoasa umed, de culoare roza. Colul uterin situat central, moale, ramolit, scurtat la mai puin de 1cm, nedilatat. Orificiul extern i intern nchis. Partea prezentat a ftului este cea cranian cu segmentul mic fixat la intrarea n bazinul mic. Orientarea prii prezentate sutura sagital n diametrul oblic drept. Punga amniotic i membranele integre.

III. Determinarea datei probabile a naterii i termenul sarcinii:


1. Data ultimei menstruaii: 14 august 2011 Data probabil- 14 mai 2012 Termenul actual al sarcinii 30 sptmni 2. Prima micare a ftului la a 20-a sptmn Data probabil 14 mai 2012 Termenul actual al sarcinii 31 sptmni 3. Prima adresare la ginecolog 10 noiembrie 2011 Data probabil 14 mai 2012 4. USG- 4 ianuarie 2011 Termenul actual sarcinii 31 de sptmni Data probabil 14 15 mai 2012 5. Conform datelor obiective: nlimea uterului corespunde unei sarcini de aproximativ 31 sptmni Circumferina abdomenului corespunde sarcinii de 31 sptmni. 6. Ponderitate probabil: Gurbunov= CA/IFU= 92/26= 3 ,53(indicele naterii normal) Iacubov =[(IFU+CA)/4]* 100= 2950g Bublicenco = (1/20)*GCG =3050g Jordania = IFU *CA = 2392g Rudacov = IFU* (CA/ 2) = 1196 g Jons = (IFU- 11) * 155 =2325g Lancovici = (M+T +IFU +CA)*10 =3410 g MEDIA =2553g

IV. Diagnostic
Temenul sarcinii 31 sptmni. Prima natere. Antecedente obstetricale absente. Antecedenta ginecologice absente. Antecedente somatice agravate absente. Situaia ftului n uter situs longitudinal, prezentaie cranian, poziia a I-a, varietate anterioar.

V. Planul de conduita:
Pentru determinarea strii generale a gravidei n vederea pregtirii pentru natere se recomand efectuarea urmtoarelor analize: 1. analiza general a sngelui pentru verificarea constantelor sanguine 2. analiza general a urinei pentru verificarea funciei de filtru al rinichilor i starea mucoasei aparatului urogenital 3. analiza biochimic a sngelui pentru verificarea funciei ficatului 4. USG+Doppler 5. CTG Se va supraveghea bolnava pna la dispariia semnelor de iminen a naterii premature.Tratament pentru pstrarea sarcinii. Se va efectua profilaxia detresei respiratorii la ft cu dexametazon, 6mg la fiecare 12 ore timp de 48 de ore. Se administreaza nifedipina, etamsilat sodic, cinepril(perfuzie), papaverina. Monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare 4 ore.

VI.Rezultatele examenului paraclinic


Analiza general a sngelui: 31.03.2011 Er 3.3 mln/ml Hb 108 g/l IC 0,97 Leucocite 11.3mii/ml N/segm 2 Segm 80 Eo 1 Baz 0 Lf 14 M3 Tr.-175x10(9) VSH 40 mm/h Conluzie: indicii sanguini sunt n limitele normei Analiza biochimic a sngelui: 31.03.2011 Fibrinogen 4,8 g/l Protrombina - 102% Concluzie: constantele biochimice ale sngelui au valori n limita normei admisibile

Analiza generala de urina: 22.03.2010 Cant 100 ml Leucocite-0 Culoare galben transparent Densitate 1015 Reacie acid Proteine- 0,033 Glucoza-negativ Eritrocite 0 Epiteliu tranziie 2-4 in c/v Concluzie: valorile indicilor sunt n limitele normei.

USG: 31 .03.2010 Corespunde sarcinii de 31 de sptmni. MORFOLOGIA FETAL: Cordul-4 camere Placenta localizat posterior pn la fund Cordon ombelical: inserie central Malformaii absente Concluzie: sarcin 29-32 sptmni CTG: Ritm sinusal- 80 bti/ minut, oscilant, cu amplitudinea cuprins ntre 11-24 bat/ min. AEC-intermediar, BCF-142 bti/minut n valve:Tueu vaginal Organele genitale normal conformate, colul uterin scurtat, centrat, orificiul extern ntredeschis.

VI. Evoluia zilnica: 31.03.2011(ora 9:00)


Micrile fetale se simt bine. Prima sarcin. Acuze: Dureri moderate n regiunea inferioar a abdomenului. Cefalee. Obiectiv: Abdomen moale,uter mrit corespunztor termenului, n tonus uor sporit, forma ovoid regulat. Situs fetal longitudinal, prezentaie cranian. BCF clare, ritmice (142b/min). Examen n valve: organe genitale normal conformate. Col uterin scurtat.Orificiul extern ntredeschis.

01.03.2011(ora 9:30)
Examenul cu medicul internist: Starea general a pacientei este satisfctoare. Se efectueaz perfuzie cu cinapril. Acuze la dureri periodice n regiunea inferioara a abdomenului. Micrile fetale se simt bine. Puls84,ritmic,TA-130/60mmHg. Uterul la momentul examinrii n tonus normal. BCF-clare,ritmice(142b/min. Tratamentul continu.

02.03.2011(ora 10:00)
Starea pacientei este stabil. Fr dinamic negativ. Micrile fetale se simt bine. Obiectiv: tegumentele roz-pale curate, limba umed, nesaburat. Temperatura -36,60C. Puls-82. TA120/60mmHg. FR- 19.Uter n tonus normal. BCF-clare (150). Mictiune liber, indolor.

VIII. Diagnostic clinic


n baza acuzelor pacientei (dureri moderate n regiunea inferioar a abdomenului), a tonusului uor sporit al uterului ct i valorilor ridicate a tensiunii arteriale: Sarcina 31 sptmni cu iminen de natere prematur. HTA indus de sarcin Conduita n staionar: Asemenea paciente sunt internate obligatoriu. TA arteriala se msoara la fiecare 4 ore. Monitorizaarea starii intrauterine a ftului, micrile ftului i BCF zilnic, nlimea fundului uterin. Circumferinta abdomenului; Profilul biofizic al ftului o dat pe sptmn. Regim dietetic obinuit.

IX. Epicriza
Morari Natalia, internat pe data de 30.03.2012 cu diagnosticul de sarcin 31 sptmni. n urma investigaiilor efectuate s-a confirmat diagnosticul i s-a cercetat starea ftului. Ftul are

situsul longitudinal, pozitia I, prezentaie cranian. Masa probabila a ftului 2500g. Pacienta e preconizat pentru natere natural. Indicaii pentru operaie cezarian nu prezint.

X RECOMANDRI:
Repaos la pat Plimbari la aer liber

Regim dietetic obinuit Vitaminoterapie B1,B2,B6. Preparate de fier(ex.Sorbifer) cte o pastila de 2 ori pe zi,pentru prevenirea anemiei