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Revista Mexicana de Camacho S y cols. Obstruccin pieloureteral del polo inferior en un sistema urinario duplicado incompleto. CASO CLNICO Rev Mex Urol 2002; 62(1): 34-36

UROLOGIA
2002; 62(1): 34-36

Obstruccin pieloureteral del polo inferior en un sistema urinario duplicado incompleto

Sergio Camacho,* Jos Luis Cadena,** Leandro Bermdez,*** Jos Camacho****

RESUMEN Las anomalas congnitas urinarias pueden ser detectadas a travs de ultrasonido prenatal, sin embargo, an existen mujeres embarazadas que no se han beneficiado con esta tecnologa, por lo cual el diagnstico de alteraciones urinarias de nacimiento se realiza tardamente. El presente reporte comparte la experiencia en el manejo de un nio de 11 aos que present dolor abdominal crnico como manifestacin de obstruccin pieloureteral izquierda en un sistema renal duplicado incompleto. clave: Palabras clave Duplicacin urinaria incompleta, obstruccin pieloureteral.

ABSTRACT Congenital urinary anomalies can be detected by prenatal ultrasound, but there are still some pregnant women who have not received this benefit, thus this urinary newborn problem are diagnosed late in life. The present report shares the experience in the management of an eleven year old boy who had chronic pain as a cause of a left ureteropelvic junction obstruction in an incomplete renal duplication. Key words: Incomplete urinary duplication, ureteropelvic junction obstruction.

INTRODUCCIN La evaluacin prenatal de toda mujer embarazada mediante ultrasonido es una prctica rutinaria casi universal, mediante esta tecnologa se pueden establecer diagnsticos que orienten al clnico a investigar oportunamente la causa.1 Sin embargo, an existen circunstancias en las que una mujer embarazada no se beneficia con este estudio de imagen y el recin nacido en caso de tener alguna alteracin en el sistema urinario, podra no mostrar datos clnicos iniciales de enfermedad urinaria. El dolor abdominal crnico en un nio mayor es una manifestacin clnica que debe orientar hacia un estudio integral para detectar el origen de este sntoma. Presentamos el caso clnico de un nio con obstruccin pieloureteral del polo renal inferior asociada a duplicacin incompleta del sistema urinario colector. REPORTE DEL CASO CLNICO Se trata de un varn de 11 aos de edad, proveniente de una zona rural del estado de Oaxaca, cuyos padres mencionaron que padeca de dolor abdominal desde haca cuatro aos, localizado en el rea de la fosa renal izquierda, la presentacin del dolor era intermitente y se acompaaba de nusea y vmito de contenido gstrico, la

molestia ceda con la administracin de analgsicos. El dolor se repeta aproximadamente cada tres a cuatro meses con las caractersticas antes descritas. El paciente recibi durante algn tiempo medicamentos para combatir parasitosis intestinal y algunos antiespasmdicos. Los siguientes estudios de imagen fueron realizados antes de ser valorado en nuestra clnica: en diciembre del 2000 se realiz ultrasonido abdominal el cual report doble sistema colector del rin izquierdo con hidronefrosis del polo inferior, urografa excretora la cual revela la presencia de dilatacin de los grupos caliciales medio e inferior del rin izquierdo, con cliz superior izquierdo normal, no se menciona la posibilidad de duplicacin urinaria, en enero del 2001 tomografa axial computada la cual report datos en relacin con neoplasia en la zona media renal izquierda sugestiva de un hipernefroma, en junio del 2001 otro ultrasonido abdominal report hidronefrosis izquierda de etiologa obstructiva, en junio del 2001 otra urografa excretora (Figura 1). Una vez que valoramos al paciente decidimos repetir el ultrasonido renal y vesical para determinar si efectivamente haba la presencia de doble sistema colector izquierdo con hidronefrosis y evaluar si exista una tumoracin renal (Figura 2). El uretrocistograma miccional se report como normal. El paciente fue sometido a intervencin quirrgica y se le realiz pielografa ascendente izquierda (Figura 3). A travs de lum-

* Urlogo pediatra. ** Cirujano pediatra. *** Anestesilogo pediatra. **** Radilogo pediatra. Solicitud de sobretiros: Dr. Sergio Camacho Clnica del Paseo y Hospital UPAEP. Calle 3 Poniente # 1309-203, Col. Centro. Puebla, Pue., Mxico. C.P. 72000. Telfono/Fax (2) 242 28 14. E-mail: sefrac2000@yahoo.com

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Figura 1. Doble sistema colector izquierdo con hidronefrosis de clices inferior y medio.

Figura 2. Hidronefrosis renal izquierda con dilatacin de sistemas colectores mediales e inferiores, doble sistema urinario y ausencia imagenolgica de tumoracin renal.

DISCUSIN La duplicacin ureteral incompleta resulta de una bifurcacin temprana que se desarrolla de una yema ureteral, lo que origina un segmento ureteral distal comn y dos segmentos ureterales que actan sobre el blastema metanfrico, existen dos problemas que se asocian a esta anomala: obstruccin pieloureteral y peristalsis ureteral retrgrada (reflujo en yo-yo); la obstruccin pieloureteral se presenta habitualmente en el sistema urinario inferior duplicado.2 La presencia de obstruccin en un polo renal superior duplicado orienta a pensar que la causa se asocie a ureterocele o ectopia ureteral, sin embargo, se ha reportado la asociacin de obstruccin pieloureteral del polo superior con duplicacin ureteral completa o incompleta.3,4 Diversos autores han reportado su experiencia en relacin con obstruccin pieloureteral asociada a duplicacin renal y coinciden que esta anomala congnita es rara, la evaluacin de la anatoma exacta es indispensable para optar por el mejor tratamiento quirrgico, por lo tanto el paciente puede requerir de mltiples estudios de imagen para determinar el panorama completo.5,6 Para la evaluacin integral de esta anomala es necesario solicitar ultrasonido renal y vesical, uretrocistograma miccional, urografa excretora, cuyos resultados en ocasiones no evidencian la anatoma exacta de la duplicacin ureteral ante lo cual es necesario efectuar pielografa ascendente en forma preoperatoria para identificar correctamente si se trata de duplicacin completa o incompleta, porque si el segmento ureteral que emerge del polo inferior es corto, se puede optar por realizar anastomosis pieloureteral trmino-lateral y en el caso que el segmento ureteral sea largo se sugiere realizar pieloplastia desmembrada tipo Anderson-Hynes.5 Es importante mencionar que la existencia de obstruccin pieloureteral y reflujo vesicoureteral pueden asociarse, por lo tanto si estas dos entidades se presentan en un mismo paciente, se sugiere efectuar primero la pielo-

Figura 3. Doble sistema urinario incompleto con hidronefrosis del polo inferior izquierdo y acodamiento del urter inferior en su unin con la pelvis renal.

botoma izquierda se encontr hidronefrosis del polo inferior izquierdo con duplicacin ureteral, del polo inferior izquierdo emerga un vaso que oclua la unin pieloureteral inferior y produca la obstruccin, se realiz diseccin del vaso polar y corte de la unin pieloureteral izquierda, posteriormente efectuamos pieloplastia desmembrada tipo Anderson-Hynes colocando la unin pieloureteral por encima del vaso polar disecado. Adems, se dej sonda de nefrostoma. El paciente evolucion satisfactoriamente y fue dado de alta; a las dos semanas se solicit pielografa descendente izquierda la cual mostr permeabilidad de la unin pieloureteral y se retir la sonda de nefrostoma.

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plastia y posteriormente, de ser necesario, reimplante ureteral.7 La utilidad de dejar un tubo de nefrostoma depende de la preferencia del cirujano, sin embargo, ante esta asociacin congnita compleja, me parece prudente emplear la nefrostoma, a travs de la cual se puede realizar pielografa descendente como evaluacin postoperatoria antes de retirarla. El reporte de este caso que present duplicacin ureteral incompleta, con obstruccin pieloureteral del polo inferior izquierdo y el hallazgo de un vaso renal como causa de la obstruccin, demuestra la gran diversidad de asociaciones renales anormales que deben estudiarse minuciosamente.8 REFERENCIAS
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