Diretriz para Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC) em Adultos Imunocompetentes

RESUMO EXECUTIVO
A presente verso fruto da anlise criteriosa das ltimas publicaes e ampla discusso entre os membros da nossa Sociedade sobre o tema. Em um resumo de suas recomendaes, destacam-se: DE.INIO Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admisso. RADIOGRA.IA DE TRAX A radiografia de trax deve ser feita em PA e perfil. A radiografia do trax essencial para o diagnstico, avaliao da gravidade e deteco de complicaes da PAC. EXAMES COMPLEMENTARES GERAIS Em pacientes com PAC de baixo risco, tratadas em domiclio, exames adicionais radiografia de trax so em geral desnecessrios. Saturao perifrica do O 2 e gasometria arterial Saturao perifrica de O 2 deve ser obtida de rotina, antes do incio de oxigenoterapia. SpO2 < 90% na ausncia de doena pulmonar crnica indica PAC grave. Saturao < 90% com altos fluxos de O2 (acima de 4L/min) por cateter nasal ou por mscara de Venturi sugere remoo imediata para UTI. O hemograma mostra-se til como critrio de gravidade e de resposta teraputica. Leucopenia (< 4.000 leuccitos/mm 3) denota mau prognstico, independente do agente etiolgico. Outros exames, como as dosagens de uria, glicemia, eletrlitos e transaminases, tm pouco valor diagnstico, mas so teis na identificao de co-morbidades e como critrios de gravidade, podendo influenciar a deciso para hospitalizao. Devem ser solicitados na emergncia em pacientes que podem precisar de internao e naqueles com mais de 65 anos ou com doenas coexistentes.

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EXAMES PARA DETERMINAO DA ETIOLOGIA Hemoculturas A atual diretriz recomenda que as hemoculturas devem ser reservadas para pacientes com PAC grave e aqueles no responsivos ao tratamento. Testes sorolgicos So indicados: para confirmao retrospectiva de uma suspeita diagnstica; quando nmero significativo de casos semelhantes surge em uma comunidade; e em pacientes com PAC grave ou que no respondem a tratamento emprico adequado. Antgenos urinrios Medidas de antgenos urinrios para Legionella pneumophila e S. pneumoniae devem ser realizadas para pacientes com PAC grave, e para Legionella especificamente em todos os pacientes no responsivos a tratamento prvio. GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO O escore britnico foi escolhido para caracterizar a gravidade da(s) PAC(s) e indicar o local de tratamento, por sua simplicidade. Um escore de seis pontos (um ponto para cada achado-CURP65: C = confuso mental; U = uria elevada (> 50mg/dL), fr > 30cpm; P = presso arterial, hipotenso arterial (PAS < 90mmHg e/ou PAD < 60mmHg; 65, idade acima de 65 anos) permite estratificar os doentes de acordo com risco crescente de mortalidade. Pacientes com escore de zero ou de um (se apenas a idade pontuar) poderiam ser tratados em domiclio. Pacientes com escores maiores devem ser internados; porm, em pacientes com escore baixo deve-se avaliar ainda a presena de co-morbidades descompensadas, a extenso da PAC e complicaes avaliadas por SpO2 e radiografia, e fatores psicossociais e socioeconmicos que possam ditar a necessidade de internao. A deciso final deve ser feita individualmente. TRATAMENTO Antimicrobianos especficos devem ser prescritos quando o diagnstico etiolgico obtido. 5 

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Entretanto, a grande maioria dos casos recebe tratamento emprico. Pacientes no internados Para pacientes tratados em ambulatrio, recomenda-se o uso de um macroldeo como monoterapia, para aqueles previamente sadios. Macroldeo mais um betalactmico ou fluoroquinolona sozinha recomendado para tratamento inicial emprico de pacientes com doenas associadas, que no preenchem critrios para internao. Amoxicilina-clavulanato ou outro betalactmico com inibidor de betalactamase deve ser preferido para pacientes com suspeita de aspirao e infeco por anaerbios. Pacientes internados Em pacientes internados em enfermarias o tratamento deve ser feito com antibiticos dados por via parenteral. Um macroldeo como azitromicina ou claritromicina associado a um betalactmico como cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam ou uma fluoroquinolona respiratria isolada (gatifloxacino, levofloxacino, moxifloxacino) deve ser prescrito para pacientes sem uso recente de antibiticos. Pacientes internados em UTI O tratamento de pacientes sem fatores de risco com PAC grave, sem risco para etiologia por pseudomonas, semelhante ao sugerido para os tratados em enfermarias. Pseudomonas aeruginosa raramente causa PAC grave adquirida na comunidade (3%); porm, na presena de fatores de risco especficos, tratamento com agentes antipseudomonas deve ser prescrito. Incio do tratamento O tratamento antibitico deve ser iniciado dentro das primeiras quatro horas aps o diagnstico. Mudana para tratamento oral Os antibiticos intravenosos podem ser trocados para o uso oral quando o paciente melhora clinicamente, apresenta estabilidade hemodinmica e tem condies de ingesto do medicamento. Profilaxia A vacina previne pneumonia pneumoccica em adultos jovens, mas a eficcia tende a declinar com a idade e em pacientes imunocomprometidos. INCIDNCIA E MORTALIDADE A incidncia anual de PAC diagnosticada na comunidade situa-se em torno de 12:1.000 habitantes, de acordo com o estudo considerado o mais abrangente, realizado em quatro municpios da .inlndia, nos anos de 1981-82(1). A incidn5

cia maior nos extremos de idade (em torno de 35:100 mil abaixo dos cinco anos e acima dos 75 anos). Considerando-se a incidncia por faixa etria e extrapolando-se essa percentagem para o Brasil, dois milhes e 100 mil casos de PAC anuais so estimados. Apesar de sua incidncia e custos elevados, existem poucos estudos sobre a freqncia da PAC no Brasil e no se conhece diretamente sua real ocorrncia na populao. No Brasil as pneumonias adquiridas na comunidade so a segunda causa de internao, respondendo por 783.480 casos em 2003, sendo a proporo maior nos meses de inverno (Datasus). A maior ocorrncia de internao d-se nas faixas etrias menores de cinco anos e nos maiores de 70 anos, com leve predominncia no sexo masculino. Trinta mil bitos foram relatados por pneumonia em 2001, 59% dos quais em maiores de 65 anos e 12% nos menores de cinco anos (Datasus). Existem evidncias de diminuio na freqncia e mortalidade geral por pneumonia no Brasil nos ltimos anos, mas com aumento ou manuteno da taxa de mortalidade hospitalar, que era 2% em 1998 e foi de 2,9% em 2003. Inquritos sobre os critrios de internao e acurcia diagnstica so necessrios no Brasil, desde que o nmero de internaes muito elevado. CRITRIOS DIAGNSTICOS Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admisso (2). Pneumonia pode ser definida como: Sintomas de doena aguda do trato respiratrio inferior: tosse e um ou mais dos seguintes sintomas expectorao, falta de ar, dor torcica. Achados focais no exame fsico do trax. Pelo menos um achado sistmico (confuso, cefalia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura > 37,8oC). Infiltrado radiolgico no presente previamente. Excluso de outras condies que resultam em achados clnicos e/ou radiolgicos semelhantes. Pacientes com pneumonia usualmente apresentam tosse (82%), febre (78%), dispnia (40-90% em vrios estudos) e estertores (80%). Achados

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clssicos de consolidao ao exame fsico ocorrem em apenas 30% dos casos(3). Taquipnia (.R > 26cpm)(4) e taquicardia (> 100bpm) so observadas em torno de 2/3 dos idosos com pneumonia e podem preceder outros achados clnicos por trsquatro dias. Macicez percusso com transmisso reduzida dos sons respiratrios sugere derrame pleural ou obstruo proximal das vias areas. Essas percentagens mudam nos pacientes idosos. Tosse, febre e dispnia so menos prevalentes em comparao com os indivduos mais jovens. .reqentemente, a apresentao clnica em idosos d-se por confuso mental, mudanas abruptas na capacidade funcional e descompensao de uma doena previamente estvel, como diabetes, DPOC e ICC (5,6). A presena de doenas concomitantes e a apresentao atpica no idoso freqentemente resultam em investigao clnica inadequada, com retardo no diagnstico e tratamento(7). No existe nenhuma combinao de achados da histria e do exame fsico que confirmem ou afastem com segurana absoluta o diagnstico de pneumonia(8). Quando certeza diagnstica requerida, uma radiografia de trax deve ser realizada. O limiar para solicitao de radiografia deve ser menor em idosos, em portadores de doenas pulmonares prvias e em pacientes com ICC. Em contraste com as limitaes para estabelecer ou afastar pneumonia, os dados clnicos so essenciais para avaliar a gravidade da PAC, como ser visto abaixo. Pneumonia aspirativa pode decorrer de: 1) aspirao do contedo gstrico, estril, sendo, portanto, uma pneumonia qumica; 2) aspirao de material da orofaringe colonizado, sendo, portanto, uma pneumonia infecciosa(9). A pneumonia aspirativa infecciosa associa-se com condies clnicas predisponentes (alterao de conscincia, disfagia, dentes em mau estado de conservao) e manifesta-se radiologicamente atendendo a uma distribuio gravitacional. Predomina no pulmo direito, envolvendo, sobretudo, os segmentos posterior do lobo superior, superior e posterior dos lobos inferiores, alm dos subsegmentos axilares. Os patgenos anaerbios so a etiologia usual. Considerando-se a participao de germes que produzem necrose, comum a presena de cavitao. Escarro ftido, nem sempre presente, caracterstico de infeco por anaerbios.

DIAGNSTICO RADIOLGICO A radiografia de trax deve ser feita em PA e perfil. A radiografia do trax essencial para o diagnstico e avaliao da gravidade, ao identificar comprometimento multilobar; sugerir etiologias ou condies como abscesso e tuberculose; identificar condies coexistentes tais como obstruo brnquica ou derrame pleural; monitorizar a evoluo e a resposta ao tratamento. No passado, a pneumonia foi classificada como lobar, forma broncopneumnica ou intersticial. Como demonstrado em vrios estudos, essa classificao de utilidade limitada porque o padro no pode ser usado para predizer o agente causal, ou mesmo separar grupos de agentes, como bacterianos e no-bacterianos(10,11). Metade dos casos diagnosticados como PAC em nosso meio inexistem (12). A maior dificuldade diagnstica reside na interpretao da radiografia por no especialistas. Presena de cavidade sugere etiologia por anaerbios, S. aureus e eventualmente bacilos gram-negativos. Tuberculose deve ser sempre pesquisada nesses casos. Abaulamento de cissura achado inespecfico, refletindo intensa reao inflamatria. Tomografia computadorizada pode ser til quando h dvida sobre a presena ou no de infiltrado radiolgico, quando o quadro clnico for exuberante e a radiografia normal (13), para deteco de complicaes tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda no aberto nas vias areas, e para separar infiltrado pneumnico de massas pulmonares(14). Qualquer derrame pleural significativo (mais de 1cm na radiografia em decbito lateral) ou loculado deve ser puncionado para excluir empiema ou derrame parapneumnico complicado. Progresso radiolgica aps a admisso ocorre com qualquer etiologia e no deve ser um indicativo de mudana no regime teraputico, desde que esteja havendo melhora do quadro clnico(10). A resoluo radiolgica ocorre de maneira relativamente lenta, depois da recuperao clnica. Resoluo completa das alteraes radiolgicas ocorre em duas semanas aps a apresentao inicial na metade dos casos e, em seis semanas, em dois teros dos casos(15). Idade avanada, DPOC, imunossupresso, alcoolismo, diabetes e pneumonia multilobar relacionam-se independentemente com 5 !

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resoluo mais lenta. Pneumonias causadas por Mycoplasma resolvem-se mais rapidamente. Pneumonia por Legionella sp tem resoluo particularmente lenta(10). Leses residuais so encontradas em 25% dos casos de Legionella sp e pneumonia pneumoccica bactermica. Radiografia de trax deve ser repetida aps seis semanas do incio dos sintomas em fumantes com mais de 50 anos (risco de carcinoma brnquico) e na persistncia de sintomas ou achados anormais ao exame fsico. Considerar broncofibroscopia e tomografia computadorizada de trax nesses casos. ABORDAGEM SINDRMICA O termo pneumonia atpica representa uma sndrome clnica que inclui diversas entidades e tem valor clnico limitado(16,17). A resposta do hospedeiro influencia a expresso clnica da pneumonia, independentemente do agente etiolgico. Vrios estudos demonstraram sobreposio dos achados clnicos quando diferentes agentes etiolgicos foram comparados (18-22). Estratgia teraputica dirigida de acordo com a apresentao clnica (tpica ou atpica) ou independentemente da mesma, incluindo cobertura para ambos os grupos etiolgicos, demonstrou falhas em nmero significativamente maior no primeiro grupo (23). Alguns autores sugeriram que a etiologia da pneumonia por Legionella poderia ser inferida por certos achados clnicos e complementares (diarria, achados neurolgicos, febre > 39 oC, hiponatremia, disfuno heptica, hematria), mas esses dados so insuficientes para confirmar ou afastar o diagnstico(24-26). Nesta Diretriz o termo agentes atpicos ser utilizado para designar em conjunto M. pneumoniae, C. pneumoniae e Legionella, porm os termos pneumonia tpica e pneumonia atpica sero evitados. ETIOLOGIA Embora inmeros patgenos possam causar PAC, os usuais so em nmero limitado. O patgeno predominante o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Outros agentes mais encontrados so: Haemophylus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (antes Chlamydia pneumoniae), Legionella sp, bactrias 5 "

entricas -negativas (enterobactrias), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, anaerbios, e vrus respiratrios (influenza, adenovrus, vrus sincicial respiratrio, parainfluenza, coronavrus). A maioria dos estudos a respeito da etiologia das pneumonias adquiridas na comunidade foi feita em pacientes internados, mas, nos ltimos anos, estudos realizados em pacientes no internados foram publicados (27-31). Nestes, no total 1.091 casos foram avaliados, sendo a mdia ponderal das etiologias: S. pneumoniae, 22%; Mycoplasma pneumoniae, 18%; Chlamydia pneumoniae, 16%; vrus, 10%; H. influenzae causou 4% dos casos e Legionella sp foi rara. Em sete estudos de pacientes com PAC internados, publicados nos ltimos cinco anos, foram calculadas as mdias das diversas etiologias (21,22,3236) . As etiologias mais comuns foram: S. pneumoniae, 17%; M. pneumoniae, 6%; C. pneumoniae, 6%; Legionella, 4%; vrus respiratrios, 7%; etiologias incomuns foram: bacilos gram-negativos, 2%; S. aureus, 1%; e P. aeruginosa, < 1%. A utilizao de PCR em vrios materiais e deteco de antgeno pneumoccico urinrio permitiu, em estudos recentes, confirmar que a freqncia da pneumonia por pneumococo foi subestimada nesses estudos. Em seis estudos, todos envolvendo doentes internados, incluindo 1.375 casos, S. pneumoniae respondeu por 40% das etiologias(32,37-41). O mesmo talvez seja vlido para pneumonias ambulatoriais e de pacientes graves, admitidos em UTI, mas mais estudos so necessrios. A prevalncia dos agentes atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella) varia largamente entre os estudos. A prevalncia depende de uma variedade de fatores, incluindo os testes diagnsticos e os critrios sorolgicos usados, e a populao de pacientes estudados, bem como variaes geogrficas e temporais. Pelos dados levantados em estudos recentes, esses microrganismos causam em torno de 1/3 das PAC e 15% dos casos em pacientes internados. Mesmo assim, essas freqncias podem estar subestimadas, porque (com a exceo da L. pneumophila) no h um teste especfico, rpido ou padronizado para sua deteco(42). bem reconhecido que Legionella sp associada com alta mortalidade e morbidade. J o curso das infeces por M. pneumoniae e C. pneumoniae variado(43), mas s vezes

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grave (44,45). Embora muitas PACs por Mycoplasma se curem sem tratamento adequado, antibitico especfico resulta em menor morbidade e durao dos sintomas(46). Mycoplasma sp mais freqentemente identificado em pacientes com < 50 anos e sem comorbidades importantes, enquanto que o S. pneumoniae mais comum em doentes mais idosos ou com doenas associadas(31,47). Bacilos gram-negativos raramente causam PAC em indivduos previamente hgidos. Como so muitas vezes desconsiderados quando isolados do escarro, sua freqncia , entretanto, subestimada. Um grande estudo recente encontrou que os bacilos gram-negativos, incluindo Pseudomonas sp, causam em torno de 10% das PACs em doentes internados e devem ser considerados na presena de provvel aspirao, admisso prvia ao hospital, uso de antibiticos ou corticosterides prvios e na presena de co-morbidades (48). Em uma anlise de um subgrupo das pneumonias por P. aeruginosa, co-morbidade pulmonar e admisso prvia ao hospital foram fatores de maior risco. PAC por mais de um patgeno pode ocorrer (42). Infeces virais podem ser complicadas pelo envolvimento direto do tecido pulmonar ou por infeco bacteriana secundria causada por S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, ou outros patgenos(49,50). Infeco por C. pneumoniae pode tambm ser seguida por uma infeco secundria por S. pneumoniae. Um estudo de 338 pacientes(51) encontrou que os vrus respiratrios (influenza, parainfluenza, VSR e adenovrus) causaram 18% das PAC, em 9% de maneira isolada. O vrus da influenza foi o mais freqente. Insuficincia cardaca congestiva mostrou-se fator de risco. PAC grave Ainda no h disponvel uma definio de PAC grave que seja universalmente aceita. Ela representa uma condio ameaadora vida que necessita tratamento em unidade de terapia intensiva(52). Diversos fatores prognsticos indicam maior mortalidade em PAC, sendo, portanto, indicativos de PAC grave. Mais de 40 preditores correspondentes foram identificados em estudos com anlises multivariadas (53). Uma metanlise de 122 estudos que investigaram os fatores prognsticos em PACs encontrou 10 preditores independentes

de morte: 1) sexo masculino, 2) diabetes mellitus, 3) doena neoplsica, 4) doena neurolgica, 5) taquipnia, 6) hipotenso, 7) hipotermia, 8) leucopenia, 9) bacteremia, 10) infiltrado multilobar(54). Os critrios para caracterizar a gravidade da PAC diferem nas vrias diretrizes publicadas(2,55,56). Os critrios de Ewig, validados recentemente e descritos adiante, sero os adotados pela presente Diretriz para identificao desses pacientes (57). A apresentao clnica da PAC grave caracterizada pela presena de insuficincia respiratria, sepse grave ou choque sptico(58). Corresponde a 10% dos casos de pneumonia tratados em hospital. A taxa de mortalidade nesse grupo de pacientes particularmente elevada, variando de 22% a mais de 50%(59-62). Cuidado deve ser tomado para extrapolar dados de vrias partes do mundo ao decidir-se por esquema emprico local para PAC grave; existem variaes etiolgicas especialmente para S. aureus e bacilos gram-negativos(63). Oito estudos realizados nos ltimos cinco anos avaliaram a etiologia da PAC em 977 pacientes admitidos em UTI(21,22,33,49,63-66). S. pneumoniae foi o agente mais freqentemente isolado, em torno de 20% dos casos. Outros patgenos freqentemente identificados, por ordem decrescente, foram os bacilos gram-negativos (10%); Legionella pneumophila (7%); H. influenzae (6%) e S. aureus (5%). Patgenos atpicos como Mycoplasma pneumoniae podem esporadicamente causar PAC grave. Legionella tem freqncia semelhante de pacientes internados fora da UTI e no to comum como relatado em estudos anteriores, embora deva ser sempre considerada. Pseudomonas aeruginosa raramente causa PAC grave adquirida na comunidade (3%), mas deve ser considerada principalmente em portadores de bronquiectasias difusas, associadas ou no fibrose cstica, e em portadores de DPOC avanada, tratados previamente com cursos repetidos de antibiticos ou usurios de corticosterides e em pacientes com internao recente em hospital.

ESTUDOS DIAGNSTICOS E COMPLEMENTARES

Em pacientes de baixo risco, tratados em consultrio, no h necessidade de nenhum exame, alm da radiografia de trax. 5 #

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TABELA 1 Patgenos mais comuns em PAC, em ordem decrescente PAC ambulatria (leve) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Vrus respiratrios H. influenzae Internados, no em UTI S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae (Vrus respiratrios) H. influenzae Legionella spp Internados em UTI (grave) S. pneumoniae Bacilos -negativos H. influenzae Legionella sp S. aureus

Saturao perifrica do O2 e gasometria arterial Saturao perifrica de O2 (SpO 2) deve ser obtida de rotina, antes do uso eventual de oxigenoterapia. Gasometria arterial deve ser realizada na presena de saturao < 90% ou em casos de pneumonia grave. essencial registrar a concentrao de O2 inspirado quando destas medidas, para uma interpretao correta. Saturao < 90% com altos fluxos de O2 (4L/min ou mais) por cateter nasal ou por mscara de Venturi sugere remoo imediata para UTI. EXAMES COMPLEMENTARES Sorologia para HIV deve ser feita em qualquer paciente com fator de risco e considerada em qualquer internado com idade entre 15 e 54 anos. Uria acima de 50mg% um forte indicador de gravidade (ver abaixo). O hemograma tem baixa sensibilidade e especificidade no diagnstico de pneumonia e na identificao do agente etiolgico. Mostra-se til como critrio de gravidade e de resposta teraputica. Leucopenia (< 4.000 leuccitos/mm3) denota mau prognstico, independente do agente etiolgico. Outros exames, como as dosagens de glicemia, eletrlitos e transaminases, tm pouco valor diagnstico, mas so teis na identificao de co-morbidades e como critrios de gravidade, podendo influenciar a deciso para hospitalizao. Devem ser solicitados na emergncia em pacientes que podem precisar de internao e nos com mais de 65 anos ou com doenas coexistentes. Estudos recentes (67-70) sugerem que a medida da protena C reativa poderia fornecer informaes relevantes para diagnstico, avaliao de gravidade, etiologia e resposta ao tratamento nas 5 $

PACs, porm estudos adicionais so necessrios para definir seu papel. INVESTIGAO ETIOLGICA A definio etiolgica implicaria menores custos e menor toxicidade, por permitir melhor seleo do agente antimicrobiano, alm de potencialmente reduzir a induo de resistncia bacteriana. Todavia, a realizao de testes que procuram identificar a etiologia no deve retardar o incio do tratamento. No existem estudos randomizados que demonstrem que a comprovao da etiologia da PAC (22,71) resulte em menor mortalidade, quando comparada com a evoluo dos pacientes com antibioticoterapia emprica adequada instituda precocemente. Em um estudo de pacientes admitidos em UTI, melhor racionalizao do tratamento aps o isolamento etiolgico foi verificada, com menor mortalidade(72). No necessrio realizar investigaes microbiolgicas de rotina em cada paciente com PAC. Essas investigaes devem ser guiadas pela gravidade da pneumonia, fatores epidemiolgicos de risco e resposta ao tratamento. Diagnstico etiolgico tem rendimento diagnstico imediato muito baixo e desnecessrio em doentes ambulatoriais, pela alta eficcia do tratamento emprico e baixa mortalidade (< 1%). O diagnstico etiolgico tem valor limitado em pacientes internados(73), mas deve ser buscado em pacientes com PAC grave. Em casos que no respondem ao tratamento emprico adequado, pesquisas de diversos agentes no escarro, incluindo BAAR e fungos e culturas, devem ser solicitadas. Escarro Amostras de escarro devem ser enviadas para bacterioscopia pelo mtodo de gram e cultura em

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pacientes internados com PAC, que so capazes de expectorar material purulento e no tenham recebido ou foram tratados, mas sem melhora com seu emprego antibitico prvio. O escarro deve ser rapidamente transportado e processado no laboratrio. Centros capacitados e experientes na avaliao do escarro como instrumento diagnstico de pneumonias tm papel relevante em estudos de vigilncia epidemiolgica, incluindo a deteco de resistncia do S. pneumoniae aos antibiticos usualmente empregados no tratamento. Limitaes: Nem todos os pacientes tm expectorao; a interpretao observador-dependente; patgenos atpicos no podem ser vistos; a sensibilidade do escarro para pneumococo no alta(74). O impacto clnico pequeno(75). As culturas de escarro s devem ser valorizadas se h correlao com o patgeno predominante identificado pelo mtodo de gram(76). A rea de maior purulncia deve ser avaliada; devem ser processadas em cultura as amostras que, ao exame direto, mostrem < 10 clulas epiteliais e > 25 PMNs, em campo de pequeno aumento (x100). A presena de mais de 10 diplococos grampositivos tem boa especificidade (85-90%) para o diagnstico de pneumonia pneumoccica. A presena de muitos cocobacilos pleomrficos, freqentemente dentro do citoplasma de leuccitos, sugere fortemente pneumonia por H. influenzae. Em dois grandes estudos, o exame do escarro foi de auxlio em 32%(77) e 14%(78) dos casos de PAC, tendo alta especificidade para pneumonia pneumoccica e por H. influenzae. Os resultados no foram influenciados pela gravidade da pneumonia(78). Bactrias gram-negativas freqentemente crescem aps uso de antibiticos, no devendo ser valorizadas nesta situao. Alm da colorao pelo gram, a pesquisa de bacilos lcool-acidorresistentes, pela tcnica de Ziehl-Neelsen, e a pesquisa de fungos devem ser consideradas. Hemoculturas Estudos recentes demonstraram que em casos de PAC as hemoculturas falso-positivas so comuns, tm baixo rendimento, especialmente se houve uso de antibitico prvio, e raramente resultam em mudana de conduta(79-82). A atual Di-

retriz recomenda que a coleta de hemoculturas deve ser reservada a pacientes com PAC grave e queles no responsivos ao tratamento(83). Outras tcnicas para exames microbiolgicos Um nmero de testes invasivos para obter espcimes de vias areas inferiores, no contaminadas por flora orofarngea, foi descrito, incluindo aspirao transtraqueal, broncoscopia com cateter protegido e puno pulmonar. Esses procedimentos no so indicados na maioria dos pacientes com PAC, mas so teis nos no responsivos a tratamento emprico correto e naqueles admitidos em UTI(84). Entretanto, a puno pulmonar transcutnea contra-indicada em indivduos sob ventilao mecnica. Culturas quantitativas de material coletado por broncoscopia (cateter protegido ou lavado broncoalveolar) tm boa sensibilidade e especificidade quando realizadas de acordo com a tcnica correta. A broncoscopia acarreta menores riscos aos pacientes em comparao com o aspirado transtraqueal e a puno pulmonar. A broncoscopia permite ainda a deteco de anormalidades das vias areas(85), coleta de material para pesquisa de diversos agentes e a realizao de bipsias transbrnquicas, dados relevantes em no respondedores ao tratamento e que podem tambm exibir doenas que imitam a PAC(86). Tendo em vista a significativa correlao entre o rendimento do aspirado endotraqueal e as amostras broncoscpicas em estudos comparativos em pacientes com pneumonia associada ventilao mecnica (87,88), justifica-se a utilizao do aspirado endotraqueal na investigao nos pacientes com PAC grave admitidos em UTI e intubados, o que pode ser de importncia ainda maior para os locais que no dispem de fibrobroncoscopia diuturnamente. Recomenda-se a utilizao de culturas quantitativas, sendo significativas quando o nmero de colnias situa-se acima de 105ufc/mL(89,90). Estudo recente demonstrou como vantagens associadas a essa estratgia o reconhecimento dos agentes etiolgicos da PAC grave e a conseqente racionalizao do tratamento (72). Testes sorolgicos Estes no so teis na avaliao inicial de pacientes com PAC e no devem ser rotineiramente 5 %

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solicitados. Contudo, testes sorolgicos com amostras tomadas na fase aguda e na convalescena podem ocasionalmente ser teis para confirmao retrospectiva de uma suspeita diagnstica e quando nmero significativo de casos semelhantes surge em uma comunidade (Legionella e Mycoplasma, que causa surto a cada quatro-cinco anos). Alm disso, testes sorolgicos devem ser realizados em todos os pacientes com PAC grave e naqueles no responsivos a tratamento emprico adequado. O diagnstico de infeco por C. pneumoniae varivel, devido inexistncia de um teste-padro para o diagnstico. Elevao de quatro vezes no ttulo da IgG ou ttulo nico de IgM > 1:16, usando microimunofluorescncia, vlido para o diagnstico. Os mtodos convencionais para deteco do M. pneumoniae tm limitaes. A cultura demorada e insensvel. Os mtodos sorolgicos, particularmente o teste de fixao do complemento, so muito usados. Ensaios para deteco de IgM so mais sensveis, mas a resposta pode ser inespecfica ou ausente, particularmente em adultos(91). Alm disso, os kits comerciais tm grandes variaes de sensibilidade (92). Antgenos urinrios Quando h suspeita de Legionella (pacientes com PAC grave, no resposta a betalactmicos em internados), a pesquisa qualitativa do antgeno urinrio valiosa, sendo positiva em torno de 80% dos pacientes com Legionella pneumophila sorogrupo 1, mas o teste pode permanecer positivo por muitos meses aps a infeco aguda (93). A especificidade elevada (> 95%). Considerando-se a simplicidade do mtodo, sua acurcia, a rapidez e o custo competitivo do exame, esse teste deve ser disponvel na rotina. A positividade do teste maior a partir do terceiro dia de sintomas. Um teste negativo em uma etapa mais precoce pode resultar de nveis baixos do antgeno, devendo ser repetido, a critrio clnico, alguns dias mais tarde. Cultura para Legionella deve ser solicitada em casos de PAC grave ou com suspeita em bases epidemiolgicas, na presena do antgeno urinrio e sempre que amostras forem obtidas invasivamente. Teste para deteco de antgeno urinrio para pneumococo (BINAX NOW ) rpido, simples e 5 &

tem maior sensibilidade do que o exame do escarro e as hemoculturas (37,94) . semelhana da pesquisa para Legionella, teste para antgeno urinrio para pneumococo deve ser realizado para pacientes com PAC grave(95-96). A sensibilidade varia de 50 a 80% e a especificidade , aproximadamente, de 90%(37, 94,97-99). A especificidade pode ser mais baixa na populao peditrica, em que a colonizao da via area superior pelo pneumococo mais freqente. Testes futuros O maior potencial de utilizao da reao em cadeia da polimerase reside na identificao de L. pneumophila, M. pneumoniae e C. pneumoniae, e de alguns outros patgenos que no costumam estar presentes nas vias areas na ausncia de doena. Os mtodos so complexos e mais estudos so necessrios para estabelecer seu papel na rotina(100). Os exames gerais e os utilizados para deteco etiolgica so mostrados na tabela 2. GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO A avaliao da gravidade da doena serve para determinar o local onde o doente ser tratado. O estudo mais conhecido o de .ine et al., que desenvolveram o PSI (Pneumonia Severity Index)(101). Nesse estudo foram identificadas cinco classes de risco, com base na mortalidade. Classes I, II e III tinham taxas de mortalidade de 0,1%, 0,7% e 2,8%, respectivamente. As classes de risco IV e V tinham as mais altas taxas de mortalidade, de 8,2% e 29,2%, respectivamente. Com bases nesses nmeros os autores sugeriram que os pacientes de classes I a III no necessitariam admisso ao hospital, sendo que alguns Consensos sugeriram tratamento ambulatorial para os pacientes das classes I e II(2,102). Entretanto, vrios estudos recentes demonstraram que muitos pacientes que necessitaram internao por diversas razes (sociais, co-morbidades, falncia de tratamento ambulatorial, IRA em pacientes jovens) pertenciam s classes I e II(57,103-106). A estratificao proposta por .ine et al. realizada em duas etapas distintas: a Classe I compreende os indivduos com idade inferior a 50 anos, na ausncia de co-morbidades, com sinais vitais normais ou pouco alterados, e sem distrbios sensoriais (Anexo 1).

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TABELA 2 Testes indicados para pacientes com pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) Para etiologia PAC domiciliar PAC Enfermaria/PS Em geral desnecessrios Bacterioscopia pelo mtodo de gram e cultura do escarro* Duas hemoculturas** Primeira amostra para sorologia Testes para deteco de antgenos de pneumococo e Legionella na urina** Toracocentese se derrame pleural significativo PAC em UTI Todos os acima e broncoscopia ou aspirado traqueal na intubao, com culturas quantitativas Avaliao Apenas radiografia de trax Hemograma, uria transaminases, glicemia, ionograma SpO2 Gasometria arterial se SpO2 < 90% Sorologia para HIV (fatores de risco ou idade entre 15 e 54 anos)

Todos os acima e monitorizao ventilatria hemodinmica e de trocas gasosas

* Com escarro purulento, na ausncia de antibioticoterapia prvia ou falha desta. ** Doentes mais graves ou sem resposta a tratamento. Na suspeita especfica, em surtos ou para estudos epidemiolgicos. Amostras para M. pneumoniae, Chlamydophila e vrus respiratrios (gripe A e B, parainfluenzae 1,2,3, vrus sincicial respiratrio e adenovrus). Solicitar cultura para Legionella em adio s culturas usuais.

Os indivduos no alocados na Classe I passam, automaticamente, s classes II-V. A tabulao de pontos obedece a trs variveis demogrficas (idade, sexo e local de habitao asilos para idosos), cinco co-morbidades, cinco alteraes de exame fsico e sete anormalidades laboratoriais e/ou radiolgicas (Anexo 2). Outra regra preditiva foi proposta por Lim et al. em 2001(32) e posteriormente incorporada ao Consenso Britnico sobre PAC(107). Essa regra baseia-se em quatro fatores simples (CURB-C = confuso mental; U = uria elevada (> 50mg/dL); R = respiratory rate, fr > 30cpm; B = Blood pressure, hipotenso arterial (PAS < 90mmHg e/ou PAD < 60mmHg). Um ponto para cada fator presente dado. Posteriormente, a idade > 65 anos foi incorporada ao escore, que foi validado (108) e incorporado s normas de atualizao do Consenso Britnico sobre PAC(56). Um escore de seis pontos (CURB-65) baseado na informao disponvel na avaliao inicial no pronto-socorro permite estratificar os doentes de acordo com risco crescente de mortalidade (escore 0, 0,7%; escore 1, 3,2%; escore 2, 13%; escore 3,

17%; escore 4, 41,5%; e escore 5, 57%). Um padro semelhante de gravidade crescente foi observado quando apenas os parmetros clnicos foram considerados (CRB-65), resultando em um escore de cinco pontos (risco de mortalidade para cada escore: escore 0, 1,2%; escore 1, 5,3%; escore 2, 12,2%; escore 3, 32,9%; escore 4, 18,2%). Pacientes com escore de zero ou de um, se apenas a idade pontuar, podem ser tratados em domiclio. Pacientes com escores maiores devem ser internados. O critrio BTS modificado (CURP-65), por ser mais simples, o proposto para adoo na presente Diretriz. Numa segunda etapa recomendase a avaliao de co-morbidades descompensadas que podem ditar a necessidade de internao, tais como DPOC, alcoolismo, diabetes, insuficincia cardaca, neoplasias, insuficincia renal, hepticas e outras e a extenso da pneumonia, medida pela radiografia de trax e pelo efeito na oxigenao arterial. .inalmente, fatores psicossociais devem ser considerados. Todos esses fatores devem ser sistematicamente avaliados inicialmente em casos de PAC, com o intuito de definir claramente o local de tratamento, mas a deciso clnica soberana (Tabela 3). 5 '

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TABELA 3 Critrios de gravidade e internao na PAC

.atores progn sticos adversos

Idade > 65 anos Confus o mental recente Ur ia > 50mg/dl .requ ncia respiratria 30cpm PAS < 90 e/ou PAD 60mmHg

CURP - 65

Co-morbidades descompensadas Satura o 90% recente RX multilobar/bilateral

COX

.atores: psicossociais socioeconmicos Impossibilidade de uso da via oral

PSO

Tratamento ambulatorial

Julgamento clnico

Tratamento internado

So considerados casos de PAC grave aqueles com o potencial de evoluir com deteriorao do quadro clnico ou com alto risco de mortalidade. Os critrios propostos por Ewig et al.(109) so os mais utilizados e devem ser seguidos para definir PAC grave (Tabela 4). Recomenda-se a admisso na UTI, quando presentes, pelo menos, dois dos trs critrios menores ou pelo menos um dos dois critrios maiores.

Em um estudo recente (57) as diversas regras preditivas e ndices de gravidade foram comparados quanto capacidade de predizer necessidade de internao em UTI, em 731 pacientes com PAC, concluindo-se que a regra proposta por Ewig et al. permanece a de escolha. Nesse mesmo estudo o PSI e o CURB tiveram o mesmo desempenho para predizer a boa evoluo em pacientes de baixo risco.

TABELA 4 Critrios para definio de PAC grave(109) Critrios maiores Necessidade de ventilao mecnica Choque sptico Critrios menores PaO 2/.IO2 < 250 Envolvimento de mais de um lobo Presso arterial sistlica < 90mmHg Presso arterial diastlica < 60mmHg

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TRATAMENTO Para a presente Diretriz foram feitas metanlises comparando-se os tratamentos com antimicrobianos disponveis no mercado brasileiro para o tratamento da PAC (Rocha R. et al. Dados a serem publicados (Anexo 3). Para tal, uma exaustiva busca na literatura, baseada em estratgia sugerida pela fundao Cochrane, foi realizada. Os estudos foram separados de acordo com o local de tratamento. Trs estudos em PAC ambulatorial foram includos (110-112), totalizando 1.007 pacientes. Em apenas um(110) se comparou um macroldeo x betalactmico, sendo as falhas teraputicas de 14 e 21%, respectivamente (p = 0,06, NNT = 14, isto , haveria uma falha teraputica a mais em cada 14 casos tratados com betalactmico em comparao com o tratamento com um macroldeo). Os outros estudos compararam macroldeos e quinolonas, no havendo diferena entre os grupos. Em pacientes internados, dois estudos compararam quinolonas contra betalactmicos (113,114), totalizando 827 pacientes. .alhas teraputicas ocorreram em 16% no grupo tratado com quinolonas e 22% no grupo betalactmico (p = 0,03, NNT = 17). Trs estudos compararam quinolonas contra betalactmicos associados a macroldeos(115117) . No houve diferena significativa entre os grupos (p = 0,31). Em vrios estudos, pacientes que poderiam ser tratados em regime ambulatorial foram internados e, portanto, poderiam ser estudados separadamente. Quatro estudos compararam betalactmicos com quinolonas(113,114,118,119); 1.739 pacientes foram includos. A taxa de falhas no grupo betalactmicos foi de 17,6% e no grupo tratado com quinolonas, de 11,8% (p = 0,0007, NNT = 17). RESISTNCIA BACTERIANA A resistncia do S. pneumoniae penicilina uma preocupao universal(120). As grandes variaes regionais devem ser consideradas para seleo dos esquemas de tratamento das PACs. A resistncia do pneumococo penicilina caracterizada nos estudos de sensibilidade se o MIC (concentrao inibitria mnima) se situa acima de 0,06mg/ml. MIC > 2mg/ml caracteriza alta resistncia e nveis entre 0,06 e 2mg/ml, resistncia intermediria(121). O Centers for Disease Control (CDC), entretanto, sugere que, em casos de pneu-

monia, sejam considerados pneumococos resistentes aqueles com MICs acima de 1mg/ml; altamente resistentes seriam os com MIC de 4mg/ml ou mais e resistentes intermedirios aqueles com MIC de 2mg/ml(122). Os pneumococos com MICs < 1mg/ ml seriam sensveis. Essa diferena deve-se a que os MICs iniciais foram propostos para pneumococos isolados em meningite, em que a penetrao da penicilina menor. Isso explica a dissociao entre resistncia in vitro do S. pneumoniae e a boa resposta in vivo ao tratamento com penicilina e derivados (120). Quatro estudos recentes, incluindo dados at 2002, relataram a sensibilidade dos agentes etiolgicos comuns de PAC, no Brasil(123-126). Todos utilizaram os pontos de corte inicialmente acima assinalados. Alta resistncia do pneumococo foi relatada entre 2 e 8%. Resistncia intermediria variou entre 18 e 28%. De maneira interessante, embora a resistncia do S. pneumoniae independa da produo de betalactamase, demonstrouse resistncia do pneumococo amoxicilina-clavulanato em apenas 1,3% das cepas isoladas em um estudo na Amrica Latina, em que mais de 50% exibiram resistncia intermediria ou alta (124). No estudo mais recente, englobando os anos de 2001 e 2002, as taxas de resistncia do S. pneumoniae para outras drogas foi de 9,5% para azitromicina e claritromicina, 33,7% para sulfametoxazol-trimetoprim e 11,7% para cefuroxima. Todos os pneumococos isolados eram sensveis a levofloxacino, ceftriaxona e vancomicina. Para H. influenzae, a produo de betalactamase foi de 14,7%. Houve aumento da resistncia ampicilina nos ltimos anos, assim como para claritromicina, e manteve-se elevada para sulfametoxazoltrimetoprim (42,8%). Todos os isolados eram sensveis a azitromicina, ceftriaxona, levofloxacino e cefuroxima(125). ESQUEMAS DE TRATAMENTO PARA PAC 1. Pacientes no internados Estudos orientando o tratamento antibitico em pacientes ambulatoriais so insuficientes para recomendao baseada em evidncias. Somente trs estudos randomizados, controlados, foram realizados em pacientes no internados, envolvendo 622 pacientes com idade acima de 12 anos com diagnstico de PAC. Desses trs estudos, dois comparavam frmacos de classes iguais (claritromici5 

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na e eritromicina) e outro comparou uma quinolona (esparfloxacina) a um macroldeo (claritromicina). No houve diferena significante na eficcia dos antibiticos nesses estudos (127). As decises relacionadas terapia especfica so guiadas por vrias consideraes, como espectro de atividade, farmacocintica, eficcia, perfil de segurana, custo e se um agente microbiano especfico isolado(128). Os pacientes com PAC sem necessidade de internao so tratados empiricamente, sendo a seleo de um regime antimicrobiano especfico baseada no patgeno mais provvel. Os patgenos mais comuns associados com PAC ambulatorial so S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae e H. influenzae. Os antibiticos geralmente considerados efetivos para esses patgenos incluem: os macroldeos e as fluoroquinolonas respiratrias. Os antibiticos betalactmicos (penicilina e cefalosporinas) so efetivos contra a maioria dos isolados de S. pneumoniae e H. influenzae, mas no so clinicamente efetivos para os patgenos atpicos (128). Macroldeo recomendado como monoterapia para tratamento de pacientes ambulatoriais previamente sadios. Azitromicina, claritromicina e telitromicina so ativos contra a maioria dos patgenos, incluindo agentes atpicos. Azitromicina e claritromicina so mais bem tolerados e podem ser utilizados por tomada nica diria (128). A vantagem da telitromicina sobre os demais macroldeos marginal, j que a resistncia do pneumococo penicilina e aos outros macroldeos destituda de relevncia clnica no Brasil. Macroldeo mais um betalactmico ou fluoroquinolona sozinha so recomendados para tratamento inicial emprico de pacientes com doenas associadas, tais como DPOC, diabetes, nefropatia crnica, insuficincia cardaca congestiva e neoplasias malignas, que no preenchem critrios para internao. Betalactmico com inibidor de betalactamase deve ser preferido para pacientes com suspeita de aspirao e infeco por anaerbios. No caso de alergia penicilina, utilizar clindamicina(129,130). Um betalactmico ou uma fluoroquinolona respiratria deve ser utilizado em pacientes com influenza e PAC por superinfeco bacteriana, para cobertura contra S. pneumoniae, H. influenzae e eventualmente S. aureus (129). 5 

A via de administrao do antibitico para esses pacientes a oral. A durao do tratamento, geralmente, baseada no patgeno isolado, resposta ao tratamento, doenas associadas e complicaes. Em geral, recomenda-se que pneumonias por S. pneumoniae sejam tratadas at que o paciente se torne afebril por 72 horas; C. pneumoniae por 7-14 dias; Legionella por 10-21 dias e patgenos que causam necrose por duas semanas ou mais. O tempo de durao do tratamento para pneumonia por Mycoplasma incerto (129). Estudos clnicos randomizados com fluoroquinolonas respiratrias e macroldeos novos tm mostrado desfechos favorveis com cinco dias de tratamento(131,132). Se o paciente tornar-se afebril aps 48-72 horas, o tratamento com esses agentes poder ser encurtado para cinco dias. Do contrrio, o tratamento dever estender-se por 7-10 dias. 2. Pacientes internados A terapia emprica de pacientes internados com PAC orientada pelo patgeno provvel aps classificao pela gravidade da doena, presena ou ausncia de doenas cardiopulmonares ou fatores modificadores especficos. Se houver isolamento do patgeno, a terapia deve ser direcionada (133), como mostrado na Tabela 5. Estudos retrospectivos de grande nmero de pacientes internados mostraram que, quando a terapia inclui um macroldeo ou uma quinolona, os desfechos, incluindo mortalidade e durao de internao, so mais favorveis, quando comparados com os observados em pacientes tratados apenas com betalactmicos (134-137). Outros estudos retrospectivos demonstraram que a combinao de dois antibiticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumoccica bactermica, em comparao com a monoterapia(138-140). Os pacientes internados devem receber tratamento antibitico correto e o mais rpido possvel. Em pacientes com PAC grave, a melhora da sobrevida ocorre se a terapia inicial acurada e conduz a resposta clnica rpida(60). A primeira dose de antibitico deve ser administrada no prazo mximo de quatro(141) horas aps a chegada ao hospital, de modo que o incio do tratamento no deve ser retardado. Anteriormente, o tempo sugerido era de oito horas(142).

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TABELA 5 Agente S. pneumoniae sensvel Resistncia intermediria Altamente resistente H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella sp S. aureussensvel oxacilina Resistentes oxacilina Bacilos entricos negativos Pseudomonas aeruginosa Anaerbios Antimicrobiano Amoxicilina, cefalosporinas ou macroldeo

(133)

Amoxicilina 500mg 3x/dia ou cefuroxima 500mg 2x/dia Cefotaxima 1g IV 8/8h, ceftriaxona 2g IV/dia, penicilina G 2 milhes 4/4h ou fluoroquinolona respiratria Cefalosporinas 3a, 4a gerao ou betalactmico/inibidor betalactamase Macroldeo Macroldeo +/- rifampicina ou fluoroquinolona Oxacilina Vancomicina Cefalosporinas de 3a ou 4a gerao +/- aminoglicosdeo ou fluoroquinolona* Betalactamico antipseudomonas** + ciprofloxacina ou aminoglicosdeo Betalactmico/inibidor de betalactamase ou clindamicina

** Gatifloxacino, levofloxina ou moxifloxacino ** Ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem ou meropenem

2.1. Tratamento em pacientes internados em enfermarias Embora alguns estudos, englobados em uma metanlise recente(143), tenham demonstrado equivalncia entre os antibiticos orais e intravenosos em pacientes com PAC internados, os pacientes selecionados tinham pneumonias menos graves, de modo que mais estudos so necessrios para definio desta relevante questo. O tratamento, portanto, em pacientes internados deve ser feito com antibiticos dados por via parenteral. Um macroldeo como azitromicina ou claritromicina associado a um betalactmico como cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam ou uma fluoroquinolona respiratria isolada (gatifloxacino, levofloxacino, moxifloxacino) devem ser prescritos para pacientes sem uso recente de antibiticos. Para pacientes que tomaram antibiticos previamente, o regime a ser escolhido depender do antibitico recentemente usado(129).

2.2. Tratamento de pacientes internados em unidades de terapia intensiva O tratamento de pacientes sem fatores de risco com PAC grave, sem risco para etiologia por pseudomonas, semelhante ao sugerido para os tratados em enfermarias, isto , um betalactmico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam, ertapenem) mais um macroldeo novo ou uma fluoroquinolona respiratria. Pseudomonas aeruginosa raramente causa PAC grave adquirida na comunidade (3%), porm, na presena de fatores de risco (ver etiologia), tratamento com agentes antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem, ou cefepima) mais ciprofloxacina ou agente antipseudomonas mais um aminoglicosdeo mais uma fluoroquinolona respiratria ou um macroldeo deve ser prescrito. O risco de leso renal com o uso de aminoglicosdeos situa-se entre 10 e 20%(144). 5 !

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TABELA 6 Tratamento emprico em PAC para adultos imunocompetentes(122) Local de tratamento Paciente ambulatorial Previamente sadio Sem terapia prvia Terapia antibitico recente ou Doenas associadas (DPOC, DM, ICC, neoplasia) Contra-indicao para fluoroquinolona Suspeita de aspirao Influenza + superinfeco bacteriana Paciente internado Enfermaria Sem terapia prvia Recomendao teraputica Macroldeo: azitromicina 500mg VO 1x/dia-5 dias*, ou claritromicina 500mg VO 12/12h 7-10 dias, ou telitromicina 800mg VO 1x, 5 dias* .luroquinolona respiratria: Levofloxacino 500mg VO 1x/dia 7 dias, ou gatifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 dias, moxifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 dias Betalactmico + macroldeo: cefuroxima 500mg VO 2x/dia + macroldeo ou amoxicilina 500mg VO 8/8h + macroldeo Betalactmico mais inibidor de betalactamase (ex.: amoxicilinaclavulanato 1g VO 12/12h) ou clindamicina 600mg VO 6/6h Betalactmico ou fluoroquinolona respiratria .luoroquinolona respiratria: Levofloxacino 500mg IV 1x/dia ou gatifloxacino 400mg IV 1x/dia, ou moxifloxacino 400mg IV 1x/dia OU Betalactmico + macroldeo: Ceftriaxona 2g IV/dia + claritromicina 500mg IV 12/12h ou + Azitromicina 500mg IV 1x/dia Semelhante, a depender da terapia prvia Betalactmico + macroldeo ou fluoroquinolona: Ceftriaxona 2g IV/dia + claritromicina 500mg 2x/dia ou + Levofloxacino 500mg/dia ou gatifloxacino 400mg IV 1x/dia ou moxifloxacino 400mg IV 1x/dia Agente antipseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas + aminoglicosdeo + fluoroquinolona ou macroldeo: ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou cefepima 2g IV 12/12h ou piperacilina-tazobactan 4,5g IV 8/8h, ou imipenem 500mg IV 6/6h, ou meropenem 1g IV 6/6h + ciprofloxacina 400mg IV 12/12h + claritromicina 500mg IV 12/12h ou ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou cefepima 2g IV 12/12h ou piperacilina-tazobactam 4,5g IV 8/8h, ou imipenem 500mg IV 6/6h, ou meropenem 1g IV 6/6h + **amicacina 500mg IV 2x + levofloxacino 500mg 1x/dia

Terapia antibitico recente UTI Sem risco de P. aeruginosa

UTI Com risco de P. aeruginosa

** Na presena de resposta evidente aps 48-72 horas. ** Evitar em idosos e insuficincia renal.

Pacientes com fatores de risco para pseudomonas e alergia a betalactmicos podem ser tratados com aztreonam mais levofloxacino, ou gatifloxacino ou moxifloxacino com ou sem aminoglicosdeos. CRITRIOS DE MUDANA PARA TRATAMENTO ORAL E ALTA As taxas de morte, readmisso e demora no retorno s atividades normais em 30 dias so substanciais entre os pacientes com PAC que tinham 5 "

instabilidade na alta(145). A identificao adequada dos pacientes para troca do antibitico de intravenoso para via oral seguida de alta hospitalar no dever afetar a evoluo e deve minimizar a durao da internao e os custos do tratamento. Diversos estudos avaliaram os critrios para mudana do tratamento antimicrobiano de parenteral para oral em portadores de PAC internados e suas conseqncias(146-150). Os pacientes devero ser avaliados para essa troca quando houver evidncia de melhora clni-

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ca, o que ocorre, normalmente, por volta do terceiro dia aps o incio do tratamento(147). Entretanto, o tempo necessrio para o paciente com PAC mostrar evidncia de melhora clnica e tornar-se um candidato troca de antibitico de intravenoso para via oral depende de diversos fatores, tais como, seleo do regime antibitico emprico, imunocompetncia do hospedeiro e a virulncia do agente etiolgico, fatores estes que influenciam clinicamente a gravidade da doena. Na avaliao do paciente candidato troca da via de administrao do antibitico, alguns fatores devero ser avaliados. Os pacientes internados que tenham suas condies clnicas deterioradas enquanto recebem antibiticos intravenosos no so candidatos troca de tratamento intravenoso para via oral; entre os pacientes que respondem a antibitico intravenoso, um subgrupo de pacientes ter uma resposta clnica mais lenta e, portanto, tambm no sero candidatos troca da medicao para via oral; pode haver ainda melhora das achados relacionados pneumonia nos trs primeiros dias, mas no h melhora das condies associadas. Os fatores considerados de instabilidade em 24 horas previamente alta so: temperatura 37,8oC, freqncia cardaca 100 batimentos por minuto, freqncia respiratria > 24cpm, presso arterial sistlica < 90mmHg, saturao de oxi-

gnio < 90%, incapacidade para manter a via oral e estado mental anormal. O paciente no deve ter mais de um desses fatores (a no ser que represente seu estado basal)(147). Os achados sugeridos por .ine et al. (150) para converso do tratamento parenteral para oral e para alta de pacientes com PAC so mostrados na Tabela 7. A durao do tratamento para pacientes internados em hospital de uma a duas semanas. A depender do esquema antibitico utilizado e condies clnicas do paciente, h possibilidade de tratamento em tempo menor(151). A resoluo clnica de PAC costuma ser rpida, mas a melhora radiolgica mais lenta. O tempo para resoluo dos infiltrados radiolgicos costuma variar com agente etiolgico, com as condies do hospedeiro e com a extenso inicial da pneumonia. Pode variar de duas a trs semanas em indivduos previamente hgidos(15). A resoluo radiolgica mais lenta em pacientes idosos com doenas associadas, bacteremia, envolvimento multilobar, pneumonia por bacilo gram-negativo entrico. O tempo para resoluo pode variar de trs a 12 semanas em pacientes idosos (152). .ALHA TERAPUTICA Todos os pacientes com PAC devero ser reavaliados para falha teraputica, mesmo aqueles que faro o tratamento ambulatorial (128). .alha

TABELA 7 Orientao para converso de terapia antibitica de intravenosa para via oral e alta hospitalar (150) Abordagem da estabilidade para converso do antibitico de intravenoso para via oral Recomendao quando o paciente apresentar os seguintes critrios: a) deglutio adequada para comprimidos, a) cpsulas, ou lquidos b) sinais vitais estveis por mais de 24 horas b) - temperatura 38oC b) - freqncia cardaca 100bpm b) - freqncia respiratria 24irpm Presso arterial sistlica 90mmHg Abordagem da estabilidade para alta hospitalar Recomendao para alta quando o paciente apresentar os seguintes critrios: a) critrio para converso do antibitico para a) via oral b) estado mental basal c) nenhuma evidncia de anormalidade aguda c) na doena de base ou laboratorial que c) necessite continuar internado* d) oxigenao adequada em ar ambiente ou d) menos de 2L/minuto de oxignio (PaO2 > d) 60mmHg ou saturao de oxignio > 92%), d) e a basal para pacientes com hipoxemia crnica

* razes para continuar internado: Transferncia para unidade coronariana ou de terapia intensiva; Insuficincia coronariana, insuficincia cardaca, tromboembolismo pulmonar, arritmia com hipotenso arterial, parada cardiorrespiratria, hemorragia gastrointestinal, convulses, exacerbao da asma ou doena pulmonar obstrutiva crnica com necessidade de corticosteride intravenoso, hemoptise, insuficincia renal aguda, reteno urinria necessitando interveno cirrgica e procedimento cirrgico.

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teraputica pode ser precoce ou tardia. .alha precoce definida como ausncia de resposta ou piora do quadro clnico e radiolgico em 48-72 horas(153). .alncia tardia caracterizada por piora aps 72 horas(154,155). Caso os achados clnicos do paciente no mostrem melhora ou revelem sinais de deteriorao aps o incio do tratamento emprico, algumas causas devem ser consideradas. Se o paciente est clinicamente estvel no terceiro dia e os fatores do hospedeiro relacionados demora na resposta esto presentes, pode-se continuar o antibitico. Ajustar se culturas positivas forem disponveis. Se o paciente no tem explicao para uma resposta demorada ou h deteriorao clnica, deve-se tentar identificar uma causa tratvel. As etiologias mais comuns para deteriorao clnica dividemse em quatro categorias. 1. Seleo antimicrobiana inadequada O microrganismo pode ser resistente droga usada no regime emprico inicial, ou no ser coberto pelo esquema antibitico. Deve-se considerar possvel resistncia na presena de fatores associados a S. pneumoniae resistente, ou que possam sugerir a presena de Pseudomonas aeruginosa ou S. aureus. Sempre checar as culturas realizadas para ajuste das drogas. A infeco pode ser causada por um agente viral e no ser responsiva a nenhum esquema antibitico(154). 2. Patgenos no usuais O paciente pode ter PAC causada por um organismo no usual. Considerar essa possibilidade quando h persistncia dos sinais clnicos e radiolgicos. O diagnstico diferencial inclui tuberculose, micobacteriose atpica, fungos endmicos, Pneumocystis. Muitas vezes, o paciente apresenta uma pneumonia que parece melhorar (sobretudo se em uso de quinolona ou claritromicina) e depois deteriora; nesse caso, deve-se considerar tuberculose, nocardiose, bem como se devem verificar fatores de imunossupresso, como infeco por HIV ou uso de corticosterides e a presena de colagenoses (154,156). Rever a histria do paciente e atentar para fatores epidemiolgicos, tais como viagens recentes, exposio a animais, enchentes e contato com ratos, que poderiam sugerir histoplasmose, leptospirose, hantavirose, psitacose e o uso de drogas, que pode resultar em infiltrado pulmonar e febre(154,157). 5 $

3. Complicaes Um paciente com pneumonia pode apresentar complicaes extrapulmonares. Aproximadamente 10% dos pacientes com pneumonia pneumoccica bactermica podem ter infeces a distncia que incluem meningite, artrite, endocardite, pericardite, peritonite e empiema(154,158). Pensando em empiema, todo paciente com resposta inadequada terapia deve repetir a radiografia e realizar tomografia ou ultra-sonografia de trax; qualquer lquido pleural dever ser puncionado para anlise com cultura, contagem de clulas e exames bioqumicos. A tomografia de trax tambm poder auxiliar no diagnstico de abscesso pulmonar e tromboembolismo. Considerar coleta de lquor e ecocardiograma para afastar meningite ou endocardite. Se o paciente desenvolve sepse com falncia de mltiplos rgos, o quadro clnico e radiolgico piora em funo da sndrome do desconforto respiratrio do adulto. Pneumonia nosocomial pode sobrepor-se PAC e resultar em nova piora clnica(145,159). 4. Doenas no infecciosas As doenas no infecciosas podem imitar pneumonia. Estas incluem embolia pulmonar, insuficincia cardaca congestiva, carcinoma bronquoloalveolar, linfoma, hemorragia intrapulmonar, doenas inflamatrias do pulmo como bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao, granulomatose de Wegener, sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade, pneumonite intersticial aguda, pneumonias eosinoflicas e doena pulmonar induzida por frmacos (154,157). Avaliao e testes para pacientes com falha teraputica A investigao microbiolgica deve ser iniciada com testes no invasivos, como exame do escarro com coloraes especiais para M. tuberculosis, Nocardia sp, Pneumocystis; antgenos urinrios para pesquisa de S. pneumoniae e Legionella sp; culturas de sangue, sorologias para C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella sp e fungos(160). Os exames invasivos na avaliao de pacientes com falha teraputica incluem aspirado endotraqueal, broncoscopia para coleta de lavado broncoalveolar e bipsia transbrnquica, escovado protegido e bipsia pulmonar aberta(160).

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O aspirado endotraqueal pode ser realizado em locais onde no h disponibilidade de fibrobroncoscopia. Ele fornece informaes sobre patgenos incomuns. A cultura do material obtido deve ser tambm avaliada para agentes resistentes(154). A broncoscopia deve ser considerada para remoo de secrees, diagnstico de anormalidades da rvore brnquica (tumores, corpo estranho, distores adquiridas), obteno de amostras para anlise microbiolgica para diagnstico de agentes bacterianos, micobactrias e fungos, para anlise da celularidade do lavado broncoalveolar e, ocasionalmente, para obteno de amostras de bipsia transbrnquica(161). Lavado broncoalveolar (LBA) e escovado protegido so recomendados antes da troca de antibiticos para que no se impea o isolamento de microrganismos incomuns ou resistentes. A anlise da celularidade do LBA auxilia com informaes para diagnstico diferencial. O predomnio de neutrfilos sugestivo de doena infecciosa; a presena de mais 20% de eosinfilos sugere pneumonia eosinoflica, infeco por fungo, drogas e infeco por parasitas. A presena de sangue ou mais de 20% de macrfagos fagocitando hemossiderina sugere hemorragia pulmonar, cuja causa pode ser pesquisada com outros testes, como pesquisa de auto-anticorpos, ANCAp e ANCAc, anticorpos contra membrana basal, bipsia trans-

brnquica ou pulmonar e medidas de funo renal; o aumento de linfcitos pode ser visto em pneumonite de hipersensibilidade e sarcoidose(160). O rendimento diagnstico da bipsia transbrnquica (BTB) em pacientes com falha teraputica no est bem estabelecido e depende das etiologias suspeitas(160). Estudos recentes em pacientes em ventilao mecnica e com infiltrado pulmonar tm mostrado rendimento e segurana com a combinao de LBA e BTB. O diagnstico correto pode ser feito em pacientes graves com necessidade de diagnstico rpido e com essa combinao pode-se ganhar tempo; o rendimento diagnstico, histologicamente, equipara-se ao da bipsia pulmonar aberta. Essa combinao no recomendada em pacientes com SDRA tardia, devido elevada morbidade (36,4%)(162). Bipsia pulmonar aberta est indicada quando todos os outros mtodos diagnsticos foram esgotados ou, independentemente da realizao de procedimentos no-invasivos, quando a insuficincia respiratria progride rapidamente. Alguns autores referem que essa tcnica raramente altera o prognstico(160), porm, entre ns, Santos et al. obtiveram diagnstico em nove de 16 pacientes com falncia teraputica, utilizando-se de bipsia pulmonar aberta(157). Abordagem em casos de falncia mostrada na .igura 1.

Pacientes com fal ncia terap utica

Diagnstico incorreto

Diagnstico correto

Insuficincia cardaca congestiva Embolia Neoplasia Sarcoidose Rea o droga Hemorragia

.atores - Hospedeiro .ator local obstru o ou corpo estranho Resposta inadequada Complica o pulmonarsuperinfec o Empiema

.atores Drogas Erro na sele o da droga Erro na dose ou via Ades o Rea o adversa

.atores Patgenos Resistncia do organismo droga Outros organismos patognicos Micobactria Nocardia .ungos Vrus

.igura 1 .atores a serem considerados quando ocorre falncia teraputica (163)

5 %

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PRO.ILAXIA: VACINAS Durante epidemias de influenza, ocorre um aumento na freqncia de pneumonia primria por influenza e pneumonia bacteriana complicando os casos de influenza. A vacina de influenza efetiva em limitar a gravidade da doena causada pelo vrus influenza. Uma reviso de 20 estudos envolvendo 30.429 adultos entre 14 e 60 anos mostrou que a vacinao reduziu sorologicamente casos confirmados de influenza A, mas foi menos efetiva em reduzir a influenza-doena(164). A vacina de pneumococo previne pneumonia pneumoccica em adultos jovens. A eficcia da vacina tende a declinar com a idade e em pacientes imunocomprometidos. Uma metanlise avaliou 14 estudos controlados envolvendo 48.837 pacientes e mostrou que a vacina polissacardica contra pneumococo preveniu pneumonia pneumoccica definitiva em 71%, pneumonia pneumoccica presuntiva em 40% e mortalidade devida pneumonia em 32%. O benefcio foi menor em um subgrupo de 7.907 pacientes com idade maior que 55 anos(165). Uma metanlise mostrou um efeito protetor menor ou nenhum efeito em pacientes idosos e grupos de alto risco(166). No h contra-indicao para o uso de vacina pneumoccica e vacina de influenza aps um episdio de PAC. Em estudos onde foram administrados simultaneamente, houve reduo na necessidade de internao por influenza, pneumonia e doena pneumoccica invasiva(167).

RE.ERNCIAS
1. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern .inland. Am J Epidemiol 1993;137: 977-88. 2. Bartlett JG, Dowell S., Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82. 3. Mabie M, Wunderink RG. Use and limitations of clinical and radiologic diagnosis of pneumonia. Semin Respir Infect 2003; 18:72-9. 4. Mc.adden JP, Price RC, Eastwood HD, Briggs RS. Raised respiratory rate in elderly patients: a valuable physical sign. Br Med J 1982;284:626-7. 5. .ein AM, .einsilver SH, Niederman MS. Atypical manifestations of pneumonia in the elderly. Clin Chest Med 1991;12: 319-36. 6. Metlay JP, Kapoor WN, .ine MJ. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997;157:1453-9.

7. Riquelme R, Torres A, el-Ebiary M, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clinical and nutritional aspects. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1908-14. 8. Metlay JP, Kapoor WN, .ine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-5. 9. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344:665-71. 10. Mac.arlane JT, Miller AC, Smith WH, et al. Comparative radiographics features of community acquired legionnaires disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia, and psittacosis. Thorax 1984;39:28-33. 11. Tew J, Calenoff L, Berlin BS. Bacterial or nonbacterial pneumonia: accuracy of radiographic diagnosis. Radiology 1977; 124:607-12. 12. Morrone N, .reire JAS, Pereira CAC, et al. Erros diagnsticos em pneumonia adquirida na comunidade: freqncia, causas e conseqncias. J Pneumol 1987;13:1-6. 13. Syrjala H, Broas M, Suramo I, et al. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998;27:358-63. 14. Beall DP, Scott WW Jr, Kuhlman JE, et al. Utilization of computed tomography in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Md Med J 1998;47:182-7. 15. Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, Goin JE, Albeida SM, Miller WT. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630-5. 16. Sarosi GA. Atypical pneumonia. Why this term may be better left unsaid. Postgrad Med 1999;105:131-2, 135-8. 17. Gleason PP. The emerging role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Pharmacotherapy 2002;22:2S11S. 18. Woodhead MA, Macfarlane JT. Comparative clinical and laboratory features of Legionella with pneumococcal and Mycoplasma pneumonias. Br J Dis Chest 1987;81:133-9. 19. .arr BM, Kaiser DL, Harrison BDW, et al. Prediction of microbial etiology at admission to hospital for pneumonia from the preventing clinical features. Thorax 1989;44:1031-5. 20. Marrie TJ, Peeling RW, .ine MJ, et al. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and clinical course. Am J Med 1996;101:508-15. 21. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martinez JA, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397405. 22. Luna CM, .amiglietti A, Absi R, et al. Community-acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and outcome at a teaching hospital in Argentina. Chest 2000;118:1344-54. 23. Ruiz A, .alguera M, Sacristan O, et al. Community-acquired pneumonia: usefulness of clinical presentation in the selection of antibiotic treatment. Med Clin (Barc) 2002;119:6413. 24. Mulazimoglu L, Yu VL. Can Legionnaires disease be diagnosed by clinical criteria? A critical review. Chest 2001;120: 1049-53. 25. Gupta SK, Imperiale T., Sarosi GA. Evaluation of the Winthrop-University Hospital criteria to identify Legionella pneumonia. Chest 2001;120:1064-71. 26. .ernandez-Sabe N, Roson B, Carratala J, et al. Clinical diagnosis of Legionella pneumonia revisited: evaluation of the Community-Based Pneumonia Incidence Study Group scoring system. Clin Infect Dis 2003;37:483-9.

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Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(Supl 4) Novembro de 2004

157. Santos JWA, Torres A, Michel GT, .igueiredo CWC, et al. Non-infectious and unusual infectious mimics of community-acquired pneumonia. Respir Med 2004;98:488-94. 158. Marrie TJ. Bacteremic pneumococcal pneumonia: a continuously evolving disease. J Infect 1992;24:247-55. 159. Arancibia ., Ewig S, Martinez JA, et al. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic implications. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:154-60. 160. Menndez R, Perpi M, Torres A. Evaluation of nonresolving and progressive pneumonia. Semin Respir Infect 2003;18:103-11. 161. Pereira Gomes JC, Pedreira WL Jr, Araujo EMPA, et al. Impact of BAL in the management of pneumonia with treatment failure: positivity of BAL culture under antibiotic therapy. Chest 2000;118:1739-46. 162. Bulpa PA, Dive AM, Mertens L, et al. Combined bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy: safety and

163.

164. 165. 166.

167.

yield in ventilated patients. Eur Respir J 2003;21:48994. Bartlett JG, Dowell S., Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000;31:347-82. Demicheli V, Rivetti D, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;1. Cornu C, Yzebe D. Efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccine in immunocompetent adults: a meta-analysis of randomized trials. Vaccine 2001;19:4780-90. Melegaro A, Edmunds WJ. The 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Part I. Efficacy of PPV in the elderly: a comparison of meta-analyses. Eur J Epidemiol 2004; 19:353-63. Christenson B, Hedlung J Lundbergh P, et al. Additive preventive effect of influenza and pneumococcal vaccine in elderly persons. Eur Respir J 2004;23:363-8.

ANEXOS
ANEXO 1
Paciente tem mais de 50 anos de idade? Sim No Apresenta alguma das co-morbidades? Doena neoplsica Insuficincia cardaca Doena cerebrovascular Doena renal Doena heptica

ANEXO 2 QUADRO 1 ESCORE PARA CLASSI.ICAO DA PAC (PSI) Pontos Sexo masculino Idade Sexo feminino Idade 10 Reside em abrigo + 10 Doena neoplsica + 30 Doena heptica + 20 Insuficincia cardaca + 10 Doena cerebrovascular + 10 Doena renal + 10 Confuso mental + 20 .R 30 com + 20 PAs < 90mmHg + 20 Temperatura < 35oC ou 40oC + 15 .C 125bpm + 10 pH < 7,35 + 30 Uria 70mg% + 20 Sdio < 130mEq/L + 20 Glicose > 250mg% + 10 Hematcrito < 30% + 10 PaO2 < 60mmHg ou SaO2 < 90% + 10 Derrame pleural + 10 Total de pontos obtidos Pontos cumulativos

Sim Paciente alocado nas classes de risco II-V conforme a pontuao cumulativa

No Apresenta alguma das anormalidades fsicas descritas abaixo? 1. Confuso mental 2. FC 125 bpm 3. FR 30 cpm No

Sim

Paciente alocado na classe de risco I

.igura 1 Algoritmo de definio (PSI)

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ANEXO 3 Grficos da metanlise realizada para tratamento de PAC

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