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lzabel Crislina Rios
1
Lilia 8lima Schraiber
2
RlOS, l.C.; SCHRAl8FR, L.8. A special relalionship: a sludy on leacher-sludenl
encounlers. Interface - Comunic., Saude, fduc.
1echnicism and voidin o physicians
place as careivers are caused by lrainin
cenlered on biomedical knowlede
acquisilion. Crilicisms led medical schools
lo include humanily disciplines in lhe
curriculum, bul lhis has been shown lo be
insuicienl. Cullural aclors such as lhe
educalional environmenl and behavioral
pallerns are also involved. ln lhis sludy,
lhe aim was lo comprehend
inlersubjeclive encounlers belween
leachers and sludenls, emphasizin
conlemporary cullure-relaled aclors lhal
have been idenliied as imporlanl or
conslruclin physicians idenlilies and
alliludes. 1hrouh a case sludy,
lrianulalin belween parlicipanl
observalion, inlerviews wilh leachers and
sludenls, and oicial documenls rom a
medical school in lhe slale o Sao Paulo,
pedaoical and inlersubjeclive
relalionships o day-lo-day lie in lhe
educalional process were covered. ln lhe
analysis, coniuralions o 'sel and olher
person, 'lechnoloy and 'leacher-sludenl
inlersubjeclive relalionships were
conslrucled. Polarized manners o
inleraclion were ound: relalionships o
bondin and lrusl, disqualiicalion and
omnipolence, and violence.
Keywords: Nedical educalion. Humanilies.
Humanizalion o care. Nedicine.
O lecnicismo e o esvaziamenlo do luar
do mdico como cuidador sao
delerminados pela ormaao cenlrada na
aquisiao de conhecimenlos biomdicos.
Crilicas levaram as escolas mdicas a
incluir no curriculo disciplinas de
humanidades, o que se moslrou
insuicienle. Falores cullurais como
ambienle educacional e comporlamenlos
lambm eslariam envolvidos. Objelivou-
se compreender o enconlro inlersubjelivo
de proessores e alunos, ressallando
aspeclos reeridos cullura
conlempornea idenliicados como
imporlanles para a conslruao da
idenlidade e alilude mdica. Por meio de
esludo de caso, lrianulando a observaao
parlicipanle, enlrevislas com proessores e
alunos e documenlos oiciais de uma
escola mdica no eslado de Sao Paulo,
abordaram-se as relaes pedaicas e
inlersubjelivas no colidiano do processo
educacional. Na anlise, conslruiram-se as
coniuraes do 'eu e o oulro, da
'lecnoloia e das 'relaes inlersubjelivas
de proessores e alunos, enconlrando-se
modos polares de inleralividade: relaes
de vinculo e coniana; de desqualiicaao
e onipolncia; e violncias.
Palavras-chave: Fducaao mdica.
Humanidades. Humanizaao da
assislncia. Nedicina.
1
Cenlro de
Desenvolvimenlo da
Fducaao Ndica "Pro.
Fduardo Narcondes,
Faculdade de Nedicina,
Universidade de Sao
Paulo (FNUSP). Av. Dr.
Arnaldo, 455. Cerqueira
Csar, Sao Paulo, SP,
8rasil. 01.246-903.
izarios@usp.br
2
Deparlamenlo de
Nedicina Prevenliva,
FNUSP.
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UNA RFLAO DFLlCADA: FS1UDO DO FNCON1RO ...
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Introduo
O lono caminho que se inicia no momenlo em que enlramos na aculdade de medicina, e que se
encerra com o leado de uma rdua e complexa ormaao, eilo de muilo esludo e, essencialmenle,
de muila prlica sob supervisao direla. Nao h dvidas de que o aprendizado da proissao mdica se d
pela apreensao de saberes, valores e comporlamenlos no conlalo direlo de alunos e proessores, esles
verdadeiros modelos do 'ser mdico (Hunderl, Doulas-Sleele, 8ickel, 1996). O alendimenlo aos
pacienles e as discusses de casos clinicos sao espaos para o desenvolvimenlo de compelncias
biomdica e lico-relacional e suas arliculaes. Nais do que a aquisiao de conledos, o aluno
desenvolve um jeilo de ser a parlir das vivncias subjelivas do enconlro pedaico

(Pessoli, 1996),
sobre as quais se d a conslruao de saberes sobre o enconlro (ou desenconlro) clinico. Nesse senlido,
esse lono caminho de ormaao , lambm, um lono caminho de produao de subjelividades/
inlersubjelividades.
I h alum lempo, na rea da educaao mdica, discule-se a imporlncia de se desenvolverem lais
aspeclos da ormaao (Grosseman, Palricio, 2004) considerando-se a inquielanle realidade de
delerioraao das relaes humanas no lrabalho em sade, em especial na inleraao mdico-pacienle,
espao que, hoje, muilas vezes se apresenla como campo de conlilo (Deslandes, 2006). Crilicas ao
comporlamenlo dos mdicos (rios, dislanles, desinleressados pelo pacienle, ainda que lecnicamenle
inleressados na sua doena), somam-se aos aspeclos siluacionais que caraclerizam a prlica mdica
alual como uma prlica lecnolica apoiada em equipamenlos e prolocolos (uidelines), pouco
arliculada com o humano inerenle ao seu campo (Schraiber, 2008).
Sabe-se que, para o lralo compelenle pelas inleraces lcnicas e humanas da proissao, necessrio
que, a parlir do viver pedaico na ormaao mdica, se aprenda como lais dimenses se arliculam.
Fm meio aos valores, modelos e inscries de siniicado da cullura conlempornea, no exercicio
colidiano das relaes clinicas ou de ensino-aprendizaem, modos de subjelivaao se realizariam,
propiciando ou diicullando a experincia inlersubjeliva necessria para o desenvolvimenlo de
compelncias lcnicas e lico-relacionais conjuadas.
Nossa proposla de aproximaao a esses enmenos oi compreender como se d o enconlro
inlersubjelivo de proessores e alunos e como esle ensinado, parlicularmenle nas reas de Clinica
Geral e Ciruria Geral, ressallando aspeclos reeridos cullura conlempornea e idenliicados como
imporlanles para a conslruao da idenlidade e alilude mdica, em especial quanlo inleralividade.
Ntodo
O desenho melodolico oi o de pesquisa qualilaliva (Dalsaard, 2006; Schraiber, 1995).
Fscolhemos, como caso, uma escola mdica do eslado de Sao Paulo, modelo de medicina lcnico-
cienliica de boa qualidade e vivel para a invesliaao empirica.
Com base em esludo lerico das subjelividades conlemporneas na perspecliva de aluns aulores
(Au, 2005; Coelho, Fiueiredo, 2004; Cosla, 2004; Giddens, 2002; Lvinas, 2009) e com base em
esludos das relaes inlersubjelivas na prlica da medicina (Schraiber, 2008; Deslandes, 2006; Ayres,
2005; Nerhy, 2000; Nachado, 1996), conslruimos ncleos lemlicos deinidos como o conjunlo das
principais coniuraes psicossociais (valores, luares, aliludes, crenas, conceilos, hislria) que
caraclerizam a cullura dos lempos aluais e que podemos observar no comporlamenlo ou no discurso
das pessoas ou rupos - conjunlo esle implicado na produao de subjelividades e, desde eslas, nas
relaes inlerpessoais. Sao eles: a idenlidade de mdico (de proissional e de esludanle); a idenlidade
do oulro (a alleridade da relaao); os meios da relaao enlre o mdico, o proessor ou o aluno e o
oulro; e as ormas de inleraao no enconlro clinico e em seu ensino. A parlir desses ncleos,
elaboramos o roleiro de observaao e, desla, as enlrevislas.
Observamos o enconlro proessor-aluno no inlernalo, periodo que corresponde aos dois llimos
anos da raduaao (quinlo e sexlo), quando os alunos sao divididos em pequenos rupos e passam
pelos eslios hospilalares e ambulaloriais. O inlernalo a ase de merulho na prlica mdica,
RlOS, l.C.; SCHRAl8FR, L.8.
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momenlo privileiado para a conslruao das bases idenlilrias da proissao, em siluaao de ensino na
qual o alo mdico poslo em queslao. Nesses eslios o ensino se d, predominanlemenle, pelas
alividades prlicas supervisionadas e as discusses de casos clinicos, consideradas o principal mlodo
didlico-pedaico para a ormaao mdica, inlerando leoria e prlica clinica. A escolha das reas de
Clinica Geral e Ciruria Geral se deram por corresponderem s malrizes cenlrais da prlica mdica e, no
ensino, undanles da ormaao.
Oplamos pela lcnica da observaao parlicipanle, dado o peril elnorico do esludo,
complemenlada com enlrevislas em proundidade com alunos e proessores e anlise documenlal.
Seuindo os principios erais desse lipo de observaao, mesmo lendo um roleiro, buscamos uma lolal
aberlura ao observado, alenlos a uma descriao minuciosa dos sujeilos e suas inleraes em conlexlos
ou ambincias especiicas e no uso de linuaens lambm a elas especiicas (Dalsaard, 2006; Geerlz,
1978). Para o reislro dessa alividade, ulilizamos o caderno de campo (CCampo).
As enlrevislas lambm seuiram roleiro aberlo, conslruido a parlir da base lerica cilada e os dados
da observaao. Fnlrevislamos proessores de Clinica Geral (PClin) e Ciruria (PCirur), e alunos do
primeiro ao sexlo ano (A). 1odas as inormaes reliradas do malerial empirico eslao deslacadas no lexlo.
Conjunlamenle, analisamos documenlos oiciais da lnsliluiao de Fnsino relalivos: ao projelo
pedaico, s deinies curriculares, emenlas das disciplinas, prlicas de avaliaao do aprendizado
lerico e prlico, e da supervisao do lreinamenlo prlico dos alunos.
Os dados produzidos por essas lcnicas oram submelidos anlise hermenulica (Schraiber, 2008;
Ayres, 2006; Ninayo, 1994), criando-se caleorias para a compreensao/ inlerprelaao dos enmenos
base das reerncias lerico-conceiluais adoladas.
Resultados e anlise interpretativa
Foram observados 22 proessores e oilo rupos de 14 a 16 alunos, lolalizando qualro meses de
lrabalho de campo.
Foram enlrevislados nove proessores, qualro da Clinica Geral (duas mulheres e dois homens) e
cinco da Ciruria (homens), com idades enlre quarenla e sessenla anos.
Os alunos oram escolhidos de acordo com o ano da raduaao e sua perlena s diversas
aremiaes inslilucionais (subculluras: esporles, alividades cullurais, alivismo polilico, iniciaao
cienliica elc.). 1olalizamos 19 alunos, sendo oilo mulheres e 11 homens - dois alunos do primeiro ano,
dois do seundo, lrs do lerceiro, dois do quarlo, cinco do quinlo e cinco do sexlo ano. Com exceao
de uma aluna, que linha lrinla anos de idade, lodos os demais eslavam na aixa dos vinle aos 25 anos.
Na enermaria de Clinica Geral, as visilas ocorriam lodos os dias. Alunos e proessores passavam nos
leilos para ver os pacienles e, depois, disculiam os casos clinicos em uma sala echada. No ambulalrio,
os alunos alendiam em consullrios e disculiam o caso clinico com um assislenle na sala dos mdicos.
As reunies ocorriam semanalmenle e linham carler mais ormal.
Na disciplina de Ciruria Geral, observamos lrs cenrios de ensino-aprendizaem: visilas aos leilos
de enermaria, reunies erais e discusses de casos clinicos. Nas visilas aos leilos, os proessores
acompanhavam alunos e residenles e aziam a discussao dos casos clinicos junlo aos doenles.
Pralicamenle lodos os assislenles e residenles examinavam os pacienles e suas eridas cirricas
duranle a visila. A reuniao linha carler ormal e a apresenlaao era cenlrada nos aspeclos cirricos do
caso. A discussao se processava enlre os proessores e assislenles. Os residenles eram alvo de avaliaao
dos conhecimenlos, no que se poderia caraclerizar como 'sabalinados pelos proessores, enquanlo os
alunos, observadores, em eral, mudos.
As ambincias na Clinica e na Ciruria eram bem dierenles. Na Clinica o ambienle era mais
amisloso e desconlraido, ao conlrrio da Ciruria onde a ormalidade e a circunspeao eram a norma.
1anlo numa quanlo noulra observam-se: o rduo aprendizado da medicina, a seduao do saber
biomdico, o rande volume de inormaao, e os perios que rondam a inexperincia.
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A cultura narcsica na escola mdica: o eu e o outro
Para Narc Au (2005), a principal caraclerislica dos lempos aluais nao o im da modernidade,
mas o excesso, a hiperlroia e a deormaao, parlicularmenle em lrs dimenses: o lempo, o espao e
o eu. Ao seu enconlro, Giddens (2002) airma que o lrabalho conslanle de produao da auloidenlidade
o principal modo de subjelivaao da conlemporaneidade. Na perspecliva psicanalilica, a cullura
conlempornea, lambm chamada de cullura narcisica, somlica ou do espelculo (Cosla, 2004), no
aspeclo da hiperlroia do eu e do aulorreerenciamenlo, reproduz conceilos e prlicas que suslenlam a
alleridade de orma precria e diicullam a inleralividade. Na invesliaao desse lema, com base nos
dados empiricos, conslruimos as seuinles caleorias de anlise.
Fxpressando esla iura do eu, a ora e a resislncia, assim como a maior capacidade inleleclual do
aluno e do mdico, sao conslanlemenle lrazidas nas narralivas presenciadas. Nas palavras de um
proessor, em uma visila na enermaria da Clinica: "Para enlrar aqui preciso ser melhor que os
oulros, "Para mim, uma queslao de enlica. Vocs lm enlica para enlrar aqui (CCampo). Nas
nem ludo eslaria dado pela 'enlica, j que sua leilimaao uma rdua conquisla que vai se
enendrando ao lono da ormaao, duranle a aquisiao de conhecimenlos, habilidades e aliludes que
sao valorizados como 'boas ou as melhores compelncias mdicas na cullura local.
De modo dierenle da Clinica Geral, em que lodo mdico pode ser superior, na Ciruria nao basla
ser mdico, lem de ser do allo escalao ormal da insliluiao. O valor das pessoas lem a medida do luar
que elas ocupam na hierarquia, e esla ormal, bem deinida e ixa, prpria insliluiao do lipo
corporalivo.
Oulro simbolo recorrenle nas narralivas dos proessores o que se reere ao 'mdico de verdade.
Na narraliva dos proessores, o mdico de verdade seria um sujeilo experienle, inlelienle, que acerla
lodas, que resolve ludo, que salva, que cura, que anha a lula conlra os males junlo ao doenle. Um
lulador e um heri. O mdico de verdade seria o clinico, aquele que, de alo, 'sabe medicina.
"O qu o bom mdico? O conhecimenlo a condiao bsica inicial, e para isso precisa de
muilo esludo. Quando liver isso equacionado e s depois disso ou junlo com isso voc vai
poder crescer na rea humana. O mdico nao a llima palavra, o mdico um
convencedor, o mdico o cara que vai junlo com o doenle. A palavra inal sempre do
doenle, nao lenha dvida. (PClin)
Fmbora os especialislas brilhem nas reunies clinicas, por seus conhecimenlos reinados e o uso de
lecnoloias soislicadas, sao lidos como aqueles que nao sabem ser mdicos de verdade. Nem olhar o
pacienle, eles olhariam: "Cad o mdico denlro do especialisla? (CCampo), perunla o proessor de
Clinica. O valor do mdico eslaria na demonslraao do seu saber cuidar.
Na Ciruria Geral, enconlramos oulro modo de represenlar o mdico de verdade. Aqui ele o
mdico da elile: lem consullrio parlicular, clienlela imporlanle (socioeconomicamenle), lrabalha em
randes hospilais privados, anha muilo dinheiro e deslaque na sociedade. Ndicos que lrabalham na
rede pblica, al que se prove o conlrrio, sao lidos como ineriores e incompelenles. O bom bem
pao e privado, o mau pblico e mal remunerado. O hospilal-escola oe a essa rera porque a
escola dos bons proessores, a elile da medicina.
Na ala de um proessor de ciruria, aparece esse ideal de mdico:
"Somos humanosI 1emos desejo de operar enle amosa, queremos anhar dinheiro,
comprar carro, casa, casar... (CCampo).
Colocam-se mais como 'humanos, no senlido de ceder a desejos mundanos, do que como heris.
1ambm no senlido conlracullural, aparece o mdico como um ser humano:
"A enerosidade undamenlal, a pacincia, a disponibilidade, o conhecimenlo. F lalvez um
pouco de humildade... 1em doenles que nao suporlam saber que o mdico deles
RlOS, l.C.; SCHRAl8FR, L.8.
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humilde... Nas a enle erra. Fu lenho medo. O aluno chea para mim e ala: Fu adoro
ciruria, mas nao vou azer porque morro de medo de azer aluma bobaem com o doenle.
F eu respondo que 26 anos depois de ormado ainda lenho medo de azer bobaem com o
doenle. F por isso que eu acho que voc deve azer ciruria, porque voc lem medo, o dia
em que voc nao liver mais esse medo, voc esl proibido de operar. A enle lem que ler
esses medos. (PCirur)
Fnlre os alunos, o idealizado seria o heri que salva e lem bons anhos e noloriedade. Visao que
esmaece quando o aluno comea a pensar na sua qualidade de vida.
"Anles de enlrar, voc pensa: Ah, eu quero salvar o mundoI Aora, depois de cinco anos, o
que eu quero uma vida lranqila, nao quero me malar de lrabalhar. Quero ler qualidade
de vida. Nedicina ser minha carreira, mas o oco da minha vida ser eu: meu lempo livre,
azer oulras coisas, poder lirar rias lonas, poder viajar. Fu nao quero me malar de
lrabalhar. Fu nao acho isso muilo nobre. (A5)
Quanlo iura do oulro, esle aparece como 'iual, 'dierenle, desiual e como um 'nao-sujeilo.
Na narraliva de proessores e alunos, o oulro 'iual o colea mdico, ou colea esludanle de
medicina. S mdico para enlender mdico, um senlimenlo que comea cedo, se suslenla ao lono
da vida e percorre os ambienles e discursos observados ou narrados.
"Porque se voc nao lem um rupo pra le apoiar, pra liar noile quando voc ica arrasado
porque viu uma pessoa ampulada se arraslando na renle do hospilal. F voc precisa alar,
mas nao adianla alar com pai, mae, lio porque nao sao pessoas que eslao vivendo aquilo e
por mais que voc conle pra quem de ora, para elas nao az senlido. Fnlao, ou voc lem
um rupo daqui ou voc... Nao auenla, eu acho que voc se d um liro. Nao auenla
mesmo. (A1)
Reproduzindo o mundo alual, na Clinica, embales bem ou mal resolvidos com o oulro aparecem nas
circunslncias em que ele airma sua alleridade. O oulro dierenle provoca desconorlo, lorna-se um
problema e, s vezes, acaba aparlado da possibilidade de enlrar na equaao da resoluao do problema
em condies simlricas, islo , como um sujeilo iual.
Na Ciruria, o processo se acenlua e h uma eslraliicaao da idenlidade enlre os pares. A dierena
exisle e uma condiao que coloca as pessoas em luares dierenles, lralados de orma dierenle
seundo os dilames da hierarquia. Nao se discule condula com os pacienles, que sao inormados do
que melhor para eles e podem aceilar ou nao o lralamenlo proposlo. Aos alunos se reserva o mesmo.
Fles eslao ali de passaem, na maior parle do lempo para observar os mais velhos.
A dislncia que se eslabelece nas relaes, nao raramenle, leva coisiicaao das pessoas, condiao
em que o eu percebe o oulro como um ser malerialmenle exislenle, mas nele nao reconhece vonlade
e desejo prprios, ou seja, iualmenle um sujeilo, e com ele se relaciona azendo prevalecer apenas a
subjelividade do eu.
Podemos perceber esse movimenlo quando o mdico nao respeila a aulonomia do pacienle, ou
quando o proessor oerece limidamenle um luar de sujeilo para o aluno, que acaba uncionando
como aquele que permile ao proessor espao para exibir seu saber.
Na Ciruria, requenle o pacienle aparecer como um corpo lolalmenle dessubjelivado:
"O mdico enlra na enermaria e d bom dia aos pacienles, sem olhar nos seus roslos,
rapidamenle a residenle conla a hislria e o mdico levanla o lenol que cobre o pacienle
no leilo e vai direlo sua erida sem pedir licena para locar seu corpo. O pacienle nao se
queixa, nao oerece qualquer resislncia, manlendo-se calado e alenlo. O mdico moslra a
lesao para os alunos e az ali mesmo uma aula exposiliva sobre o caso sem, em qualquer
momenlo, se diriir ao pacienle. (CCampo)
UNA RFLAO DFLlCADA: FS1UDO DO FNCON1RO ...
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Ainda que haja excees a esse modo de aluar, s vezes, o oulro lido como um 'quase nao
exislenle:
"A aluna apresenla o caso e o pacienle, mais exlroverlido, ala junlo com ela. O proessor
pede para examin-lo e o expe para o rupo. O pacienle nao parece incomodado com a
siluaao e comea a alar, mas lolalmenle inorado pelo proessor que conlinua dando
sua aula para o rupo como se a ala dele osse apenas um ruido de undo como lanlos
oulros na enermaria. Depois de inorado por alum lempo o pacienle se cala e assisle a
visila como os demais. (CCampo)
A tecnoloia a servio de uma ausncia: implicaes interativas
No esludo das lransormaes do lrabalho mdico e sua prlica conlempornea, Schraiber (2008) e
Nachado (1996) moslram que, nos dias aluais, prevalece a crena radical nos meios da aao
proissional, lais como os recursos lecnolicos ou procedimenlos lecnoloicamenle armados, lidos
como polncias da inleraao, esvaziando as inlersubjelividades e realando, por exemplo, os
prolocolos, os equipamenlos, os medicamenlos ou recursos maleriais de loda ordem.
A visao cenlrada na doena, ou na sua invesliaao, o modo como opera o ensino. O correlalo do
ensino baseado na perunla-resposla a abordaem do pacienle no esquema queixa-resposla. Ainda
que os aspeclos psicocullurais sejam lembrados, ou nao sao relevados, ou sao reduzidos a sinlomas, e
diicilmenle servem como um recurso lcnico imporlanle para o alo mdico.
O discurso mdico aparece, sobreludo nas reunies clinicas, como rio, dislanle, conslruido por uma
linuaem prpria que relira, das pessoas, objelos e alos, sua inlimidade emocional. Na Ciruria Geral,
al de maneira mais enlica, porque as discusses ocorriam na renle dos pacienles, parecendo que a
linuaem lcnica e a dislncia aeliva uncionavam como um escudo prolelor que poupava o pacienle
da verdade da sua doena, e o mdico da sua humanidade.
Fssa linuaem seria parle imporlanle do aprendizado da inleraao com o oulro, como diz o aluno
do seundo ano:
"Se d para ensinar a "conversa com os pacienles? Nao sei, mas alar como mdico, isso
d. F eilo: lreinam a enle para lirar uma boa hislria com vocabulrio de mdico. A
enle precisa lreinar para enlender esse vocabulrio, esse dicionrio, porque a medicina
exie. F eles lreinam a enle, conversando, mandando ler livros mdicos e aprender o
vocabulrio, e se comunicar em lermos mdicos quando a enle esla sendo lreinado para
lirar hislria. (A2)
No ambulalrio da Clinica Geral, o modelo biomdico aparece como recurso que, em um primeiro
momenlo, acelera o alendimenlo, mas lambm o lorna exlenso, porque se eslende ao especialisla, aos
exames e, nao resolvendo o problema de base do pacienle (que, muilas vezes, nao se enconlra s no
corpo biolico), cria o mecanismo do relorno repelilivo. As queixas emocionais, as reaes de
comporlamenlo, as vivncias subjelivas na relaao mdico-pacienle sao pouco compreendidas e,
rapidamenle, classiicadas como queixas psiquilricas, e, assim, pela medicalizaao, anham uma
lraduao denlro do modelo (ora do qual nao lm reislro) e podem ser encaminhadas para o
especialisla. Nuilas vezes, o pacienle rejeila essa condula de exclusao e insisle. A ramenlaao e a
menos valia das manieslaes da vida animica eslao presenles no universo do mdico e do pacienle.
O recorle biolico associado aos recursos lecnolicos permile a reduao do lempo de lrabalho
mdico com cada pacienle e, assim, o mdico alende um rande nmero de pacienles. Aluns
proessores do ambulalrio aem como se eslivessem renle de uma linha de produao. Os casos sao
alendidos e disculidos em rpida sucessao. A "operaao limpeza parece um lreino para o uluro, de
lrabalho em reime de sobrecara e alla de lempo.
A mullidisciplinaridade, enquanlo a parlicipaao de diversos saberes na alenao ao pacienle, lanlo
denlro da medicina dividida em especialidades e subespecialidades, quanlo no campo das oulras
RlOS, l.C.; SCHRAl8FR, L.8.
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proisses da rea da sade, eslralia colidiana, enlrelanlo, sem disculirem e decidirem junlos as
condulas para o cuidado do mesmo pacienle. A divisao do corpo mdico em especialidades, sem a
visao de alum lodo que poderia aproxim-los na soluao dos casos clinicos, cria um ambienle de
alienaao, dislanciamenlos e aces. Cada mdico v uma parle do corpo do pacienle e, quem sabe, o
clinico, na melhor das hipleses, consia v-lo por inleiro. s vezes, esse uncionamenlo inslilucional
cria problemas ao lenlar resolv-los. Por exemplo, duranle a discussao de um caso diicil em uma visila
na Clinica, vimos que a conusao de condula enlre os mdicos se devia ao alo de que os especialislas
chamados a opinar nao enxeravam a lolalidade do pacienle e cada um prescrevia o que inleressava de
seu ponlo de visla especializado, conlradizendo ou impedindo o do oulro.
Proessores e alunos aponlam a oranizaao do lrabalho como um dos principais empecilhos para a
boa medicina, mas um proessor aponla oulro alor:
"O Sade da Familia um prorama que lem ludo para dar cerlo. O mdico bem pao em
relaao mdia e lem um lrabalho inilo. Nas a alla de conversa de mdicos, alunos,
residenles e assislenles com o doenle um problema srio. A maior parle das minhas
consullas no consullrio de assunlos nao mdicos. Fssa conversa az enlender o doenle.
Por exemplo, acabei de passar visila aora e linha uma menina de 23 anos chorando.
Fslavam disculindo um monle de allernalivas de lralamenlos e ela chorando porque o ilho
de lrs anos eslava em casa sozinho com uma lia. Precisa chorar pra enle conversar com
uma menina esse lipo de coisa? Fnlao isso alla, alla mesmo. (PClin)
Na Clinica Geral, observamos proessores que aluam na verlenle que considera a relaao mdico-
pacienle como um conjunlo de lcnicas comunicacionais (Laidlaw el al., 2006; Rossi, 8alisla, 2006;
Nerhy, 2000) que permile ao mdico exercer a medicina de orma mais humana e eicienle, mas
lambm percebemos a diiculdade em sensibilizar seus alunos para o exercicio do cuidado.
A aluna do lerceiro ano conla que, desde cedo, os alunos aprendem a relalivizar os exames
dianslicos e valorizar a conversa com o pacienle:
"Os proessores na propedulica enalizam muilo que voc deve conversar com o pacienle,
lirar uma boa hislria, enlender o que ele esl lenlando le alar. F a enle s vezes nem lem
lanlo acesso lecnoloia. Sao pouquissimas aulas que os proessores alam assim: Vamos
olhar como que esl a lomoraia dele, ou a anio... Ou qualquer oulra coisa. Nao sei
como a prlica no dia-a-dia no hospilal, mas quem esl com o aluno de comeo de curso
aparenlemenle esl vollado para a boa anamnese. Fu eslou aora passando pela alenao
primria, no poslo de sade, e l eles ocam muilo isso. (A3)
Na Ciruria, a escula como recurso lcnico parece nao exislir. Se, requenlemenle, o pacienle
parece ser um oulro invisivel, a escula como recurso lcnico nao se az necessria, nem possivel.
Nuilas vezes, a preocupaao com essa inleraao esl presenle, mas deixa passar a ideia de que lem,
essencialmenle, um carler moral, e deensivo.
A relaao mdico-pacienle seria um recurso diplomlico que serviria de proleao aos mdicos conlra
processos ou aresses de pacienles, seundo a ala de um proessor duranle uma visila na Clinica:
"A escolha do que azer ao pacienle deve considerar os riscos, porque se der errado o
mundo cai na cabea do mdico. Quando a coisa ica diicil, precisa envolver a amilia para
nao ler problemas depois, principalmenle se o pronslico or ruim. (CCampo)
Pior que a escula surda a prousao de queixas dos alunos sobre a prlica da menlira, ou da meia
verdade dada ao pacienle, no luar da conversa honesla sobre a sua sade, a que, inclusive, ele lem
direilo por lei. s vezes, al mesmo lralado com cruel displicncia, como observado no caso de uma
menina com lumor na perna, inlernada na enermaria de Ciruria.
UNA RFLAO DFLlCADA: FS1UDO DO FNCON1RO ...
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"Na visila, chea-se ao leilo dessa menina, que ez a relirada de uma neoplasia na coxa com
ampliaao. O proessor dirie-se a ela dizendo-lhe que ela esl lima, que aora nao esl
muilo bom, mas a ciruria plslica vai dar um jeilo e sua perna icar como de uma miss. Os
alunos assislem calados. Na reuniao, esse caso apresenlado. V-se que a relirada do lumor
exiiu a relirada de muilo lecido e que mesmo com loda plslica possivel, a menina vai icar
com sequelas, inclusive uncionais. (CCampo)
As pessoas em ao interativa: relaes pedaicas e prticas comunicacionais
A experincia com a alleridade se d quando h o reconhecimenlo do oulro como dierenle em
uma relaao marcada pela lica (Lvinas, 2009). Ou a experincia se encapsula, no que Habermas
(1989) chama de razao inslrumenlal e seu uso nas relaes humanas, desliluindo eslas de um air lico
e comunicalivo. A expressao empirica de lais reerncias aparece no ambienle de ensino, sobreludo nas
relaes proessor-aluno, como veremos a seuir.
O ambienle de ensino e a alilude dos alunos absolulamenle proessor-dependenle. Nao parece
haver direlrizes pedaicas criadas colelivamenle para norlear o lrabalho de lodos. 1ampouco no que
se reere alilude mdica. Os proessores sao modelos cuja escolha ica a crilrio dos alunos, sem uma
direlriz clara da lnsliluiao sobre qual (ou quais) deles eslaria(m) adequado(s) ao seu objelivo
educacional na prlica, e nao somenle no discurso.
Assim, enconlramos lrs "modos de ser proessor, delerminando dierenles experincias de
inlersubjelividade, ou, no caso, de relaao pedaica: o proessor onipolenle; o proessor que cria
vinculos, e o proessor que desqualiica, anula o aluno como sujeilo em sua relaao. Fsles modos de ser
uardam aluma correspondncia com os modelos pedaicos do ensino "cenlrado no proessor e
do ensino "cenlrado no aluno (8erbel, 1998), que lm sido a orma mais usual de realizar essa
discussao da inleralividade. Nesle caso, porm, a inleralividade considerada por meio da queslao da
subjelividade e da inlersubjelividade, e nao da ilosoia pedaica pralicada.
Nas aulas lericas, reunies e, evenlualmenle, nas visilas, os alunos, passivamenle, assislem lonas
exposies complexas sobre vrios assunlos, requenlemenle conduzidas por proessores que pouco
inleraem com os alunos e, em eral, com os pacienles lambm. 1ransmilem inormaes
lecnicamenle correlas sobre lemas mdicos de orma solo e cenlrada em si mesmos. Nao perunlam e
nao oerecem lempo para o aluno pensar, ou seja, nao eslimulam a parlicipaao nem o
desenvolvimenlo de raciocinio. Nas quando nao criam clima de prova oral enlre esles, parecem
apreciados juslamenle por 'nao enxerarem o aluno.
Os alunos alam da alilude dislanle do proessor na lransmissao verlical de conledos, pouco
disponivel inleraao com o aluno:
"Fu acho que assim porque a maior parle dos proessores nao esl compromissada de
verdade em azer os alunos aprenderem. Assim lambm como os alunos nao eslao
compromissados em realmenle aprender. (A3)
Por oulro lado, na Clinica, observamos proessores que conslroem vinculos com seus alunos, criando
ambienle acolhedor e anhando coniana e admiraao. Nesla modalidade de relaao pedaica, h
proessores que se colocam ao lado do aluno e azem da perunla-resposla um modo de conslruir um
caminho para o desenvolvimenlo do raciocinio, pacienlemenle eslimulando, no aluno, o pensar clinico.
Um exemplo de conduao de uma conversa que aproxima as pessoas oi observado na Ciruria:
"Fm uma visila conduzida por um jovem proessor de ciruria que eslimulou nos residenles
a ormaao de espirilo crilico por meio de perunlas que abriam caminhos pensanles. Ouvia
as resposlas e seuia o caminho escolhido pelo aluno al onde osse e l cheando
ponderava os prs e conlras dessa escolha. Nao azia chamada oral, nem pedia resposlas
que eslavam na sua cabea, ao conlrrio, o joo era mais inlelienle e inleressanle porque
pensar com lica muilo mais inslianle do que buscar coisas especiicas no ba da
memria. (CCampo)
RlOS, l.C.; SCHRAl8FR, L.8.
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Por oulro lado, no mesmo conlexlo da Ciruria, observou-se a relaao pedaica oposla:
"O proessor comeou chamando uma aluna na renle da sala e azendo-lhe perunlas
sobre um delerminado lema (que nao eslava no prorama). Fla alava olhando para ele,
buscando sua aprovaao, em voz baixa. Fle a mandou olhar para a plalia. Fla sabia bem
pouco e ele perunlou aos oulros alunos se eles eslao saliseilos com o que ela lhes dissera.
A plalia icou incomodada, uma aluna pediu para o proessor assumir a aula, mas ele
insisliu. Um colea oi em socorro da aluna. Ao lado dela somavam dois que sabiam bem
pouco, mas pelo menos eslavam junlos. O clima era conslranedor. A exposiao pblica das
insuicincias dos alunos renle ao poderoso saber do proessor era evidenle, demonslrando
a humilhaao como 'eslralia de ensino-aprendizaem. (CCampo)
Nesle caso, o proessor exerce um poder aulorilrio sobre os alunos. Nao h principios de condula
colelivos, cada proessor usa da auloridade de acordo com suas prprias convices e os alunos lm de
se moldar s vonlades de cada proessor.
Na visao de aluns proessores da Ciruria, a orle auloridade do proessor considerada uma
necessidade para o ensino mdico. Nas, na visao de oulros, esse aulorilarismo deixaria proundas
marcas de sorimenlo no aluno, deormando o seu carler.
Quase que em conlinuidade, a violncia esl presenle e ocorre nos relacionamenlos de vrias
ormas.
Na Ciruria, enconlra solo rlil na nalureza orlemenle sensibilizadora de emoes diversas e
diiceis dos aravos que azem parle de sua rolina e dos procedimenlos necessrios para a inlervenao
mdica sobre os mesmos. Os pacienles porlam doenas muilo raves, s vezes deormanles e
incapacilanles. Sao lraumas, lumores, doenas que acomelem pessoas de lodas as idades e eslao
liadas a randes sorimenlos humanos. Nao olhar nos olhos dos pacienles, ou az-los invisiveis, pode
ser um recurso deensivo para deler lamanha sensibilizaao e, nesse senlido, airia conlra a
humanidade que aria deles seus semelhanles, lembrando-lhes que lodos eslamos merc de lais
sorimenlos.
1ais proessores procuram orar o aluno a pensar e a esludar por inlimidaao. H relaes marcadas
pela aressividade do proessor renle aos seus alunos; um embale que, ao inal, vai reorar a primazia
do proessor em relaao ao aluno e o seu assujeilamenlo. A liao esl dada: aos vencedores, o reislro
do Conselho Reional de Nedicina, que, ainal, permiliria (e leilimaria) a llima palavra.
Nedo de relaliaao e conslranimenlo explicaria o silncio dos alunos sobre lais aliludes dos
proessores, como disse a aluna do quarlo ano:
"Voc nao vai enlrar numa bria sabendo que esl em lolal desvanlaem. Se voc sabe que
o 'cara vai le errar depois, voc vai icar quielinho, vai 'enolir o sapo, e ainda vai achar
lindo depois. (A4)
Na visao dos alunos, a hierarquia lil, mas, na prlica, resvala para a violncia ou, como diz o aluno
do sexlo ano, serve ao "abuso do poder:
"Fu acho que a hierarquia uma queslao realmenle de experincia para lomar decises e
lambm para lranserncia de conhecimenlo. O que aconlece que alumas vezes essa
hierarquia lomada como orma de poder mesmo, como orma al de violncia, de cerla
maneira: vai ser assim porque eu quero. Porque o R+ mandou, porque o lilular quer. lsso
clssico nas cirurias. F ai, uma perversao da hierarquia que oi criada para oranizar. Nas
eu acho que, denlro de um ambienle hospilalar, ela pode, sim, ser lil e benica. (A5)
A violncia como orma de assujeilamenlo do oulro, prevalecendo o desejo de quem esl na
siluaao de maior poder inslilucional, se expressa, parlicularmenle, nos casos em que muilo diicil
lidar com as dierenas sociais e cullurais e enconlrar alo em comum, de humano-iual, enlre sujeilos
lao dislinlos. O apelo lica (principio da aulonomia) e lei (na iura da insliluiao) aparece, enlao,
UNA RFLAO DFLlCADA: FS1UDO DO FNCON1RO ...
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como recurso para resolver os conlilos que, sem essas mediaes, acabariam se lransormando em
violncia pura e simplesmenle.
Nilidamenle, a relaao mdico-pacienle ica compromelida pela alilude que impede ao mdico
acolher e lralar o oulro eslranho, por quem senle aversao. Quando a lica nao prevalece ao nojo,
aconlecem siluaes como a que o aluno do sexlo ano conla:
"No PS de Clinica linha uma pacienle que eslava alcoolizada e era lasow 3. Fu alei:
Vamos dar suporle? Vamos, sei l, lalvez al inlubar para proleer a via area e nao sei o
qu. Ninum quis azer comio. Ah, ela bbada, deixa ai. Fu olhei os relalrios de
primeiras condies, peuei a pacienle, virei de lado. Depois de duas horas ela eslava
pulando no PS, eslava lima. Nao aconleceu nada de errado. Nas sao condulas que
poderiam ser lomadas e que s vezes nao sao, porque na prlica a leoria oulra.... (A6)
No ambulalrio pudemos observar vrios relalos sobre violncia de pacienles ou amiliares conlra os
mdicos, e a necessidade de se proleer deles. A crise de coniana lem mao dupla nessa relaao lao
eslremecida nos lempos aluais.
Por oulro lado, o nao-reconhecimenlo do oulro na sua inleralidade, associado ao endurecimenlo
dos proissionais, hierarquia riida, comunicaao apenas unilaleral e descendenle, e ao lecnicismo,
ormam um meio de cullura para a violncia, que nem sequer parece percebida como lal, lamanha a
naluralidade com que ocorre enlre as melhores inlenes.
Nas lomadas de decisao, o aulorilarismo e a alla de respeilo dinidade sao nolrios. Numa
discussao de 8iolica, uma aluna relalou o alo aconlecido no seu primeiro planlao nolurno do
inlernalo:
"Havia na enermaria um pacienle lerminal, porm conscienle e conlalando, com a
indicaao de SPP (se parar, parou; nao se reanima). No meio da noile ele leve uma
hemorraia rave. Chamaram a inlerna e o R1 que nao conseuiram eslancar a hemorraia.
O R1 cheou a pedir sanue para o pacienle, mas oi desaulorizado pelo R2 que lembrou-
lhe do SPP. O pacienle enlrou em desespero, pediu para lhe darem sanue. Percebendo que
nao eslavam azendo nada por ele, comeou a chorar porque sabia que eslava morrendo.
Por im pediu para ser sedado, e loo depois morreu. O pacienle eslava morrendo e lodo
mundo o enanando, dizendo-lhe que ia icar bom. Achei muilo desumanoI. (CCampo)
Consideraes finais
Anslias e prazeres acompanham a vida do mdico. Uma vida de muilo lrabalho que comea bem
cedo, na aculdade, e envolve, mais que a acumulaao de saberes, a lapidaao da idenlidade em um
processo de subjelivaao que se d a parlir de valores da cullura de cada poca relelidos na cullura
mdica, expressos em siluaes e pessoas nos processos de inlersubjelividade. Denlro da escola
mdica, lal processo pode conlribuir ou nao para o desenvolvimenlo das compelncias lico-relacionais
necessrias para as boas prlicas em medicina e a que se prelende no que chamamos de ormaao
humanislica do aluno (Couceiro-Vidal, 2008; Pessoli, 1996).
Ainda que a oranizaao do lrabalho mdico seja um dos principais alores responsveis pelos
problemas na relaao mdico-pacienle (que, alualmenle, buscam soluao nas proposlas de
humanizaao na rea da Sade e na ormaao humanislica duranle a raduaao), no nosso esludo,
enconlramos modos de processamenlo das relaes enlre as pessoas, e, parlicularmenle, enlre
proessores e alunos, que expressam diiculdades para a experincia inlersubjeliva, moslrando que
alores mais inlrinsecos consliluiao do eu-mdico e dos relacionamenlos inlerpessoais devem ser
considerados.
A condiao anular para a deiniao dos sujeilos em um enconlro se d na conslruao dos luares do
eu e do oulro (Levins, 2009), siluaao em que cerlos aspeclos cullurais podem diicullar ou, mesmo,
RlOS, l.C.; SCHRAl8FR, L.8.
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impedir essa inleraao. A ideia de superioridade inala, ou dada pelo luar hierrquico inslilucional,
associada admissao de que, ao oulro dierenle (aluno, pacienle, oulros proissionais da sade e,
mesmo, enlre mdicos), haveria radaes de relevncia da sua subjelividade, no exlremo da neaao
do oulro permiliria, al mesmo, a prlica de abusos e esquecimenlos de direilos ou deveres licos,
mesmo que previslos em lei. Nesse conlexlo, a violncia se az presenle na orma de desqualiicaao
das pessoas, menlira ao pacienle, preconceilo, racismo, abuso de poder hierrquico inslilucional.
Iunlo aos alunos, observa-se que o pouco prolaonismo, o silncio ou passividade na aprendizaem
se dao por lemor humilhaao decorrenle das dvidas ou dos erros, no que poderiamos conolar como
uma 'pedaoia do medo, que provoca inquielaao, revolla e sorimenlo, mas que, para aluns, acaba
sendo aceila como necessria para a 'passaem ao ser mdico. De oulro nulo, observa-se que, em
ambienles 'mais lexiveis, aluns alunos se comporlam de orma especular, lornando-se eles prprios,
lambm, aenles de violncia conlra coleas e, mesmo, conlra proessores menos aulorilrios.
A aluaao de proessores capazes de conslruir vinculos com alunos e pacienles, em siluaes mais
alivas de ensino nas quais h o reconhecimenlo do oulro na sua alleridade e a busca de enlendimenlo
reciproco, promove verdadeiras experincias de inlersubjelividade (Coelho Ir., Fiueiredo, 2004). Fslas
criam condies para o desenvolvimenlo humanislico, uma vez que os alunos sao adullos em processo
de inveslimenlo na auloidenlidade, e nao meros receplores de conledos lransmilidos pelo proessor.
Ao enconlro dessas consideraes sobre a imporlncia do papel do proessor e das experincias
acadmicas de inleralividade na conslruao da alilude proissional, observamos alo curioso, que, ainda
no inlernalo, os alunos parecem muilo mais crilicos e sensiveis aos aspeclos subjelivos que permeiam
as prlicas de sade e de ensino do que quando se lornam mdicos. A cerliicaao proissional que
recebem do Conselho Reional de Nedicina marcaria mais que uma passaem da condiao lcnica de
esludanle para a de mdico, uma mudana de comporlamenlo e de valores.
Conirma-se, enlao, que, para a ormaao humanislica do aluno de medicina, necessrio mais que
o aprimoramenlo didlico-pedaico das disciplinas especiicas da rea de humanidades e a
humanizaao dos servios-escola (que, sem dvida, sao indispensveis). Sao requisilos para essa
ormaao: a conscienlizaao dos proessores sobre seu papel modelar na lolalidade do processo
educacional e a precisa deiniao inslilucional de valores e direlrizes de condula lica (para lodos)
conslruida de orma coleliva e dialoada.
1al dimensao lica requer o reconhecimenlo de aspeclos subjelivos e inlersubjelivos dados pela
cullura e implicados na prlica mdica e seu ensino-aprendizaem. S assim se siluar denlro de um
projelo educacional para ormaao humanislica em medicina, ressallando a imporlncia dos aspeclos
mais sulis, e nao menos imprenanles, vividos nas experincias inlersubjelivas duranle a raduaao, e
que serao decisivos para o desenvolvimenlo de compelncias lico-relacionais do uluro mdico.
Colaboradores
As auloras lrabalharam junlas em lodas as elapas de produao do manuscrilo.
UNA RFLAO DFLlCADA: FS1UDO DO FNCON1RO ...
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Fl lecnicismo y el vacido del luar del mdico como cuidador se delerminan por la
ormacin cenlrada en la adquisicin de conocimienlos biomdicos. Las crilicas llevaron
a las escuelas mdicas a incluir disciplinas de humanidades en el curriculo; lo que se
moslr insuicienle. Fn esle esludio se ha objelivado comprender el encuenlro inler-
subjelivo de proesores y alumnos resallando aspeclos reerenles a la cullura
conlempornea imporlanles para la conslruccin de la idenlidad y la aclilud mdica.
Por medio del esludio de caso, enlrevislas con proesores y alumnos y documenlos
oiciales de una escuela mdica en el eslado de Sao Paulo, 8rasil, se han planleado las
relaciones pedaicas e inler-subjelivas en el colidiano del proceso educacional,
enconlrndose modos polares de inler-aclividad.
Palavras clave: Fducacin mdica. Humanidades. Humanizacin de la asislencia.
Nedicina.
Recebido em 22/03/10. Aprovado em 23/08/10.