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Princpios ticos como norteadores no cuidado domiciliar Ethical principles as a home care guide

ARTIGO ARTICLE

Letcia Rosa Santos 1 Casandra Genoveva Rosales Martins Ponce de Leon 2 Silvana Schwerz Funghetto 2

Abstract Home care is a health care strategy that aims to emphasize the autonomy of the patient as well as to enhance their functional skills in their home. The aim is to reflect the observance of ethical principles in home care, in the form of home assistance. The study is exploratory and descriptive, addressing a critical review of the literature, according to the analysis of Bardin. Home care is becoming indispensable in reducing hospital costs, hospitalization, number of hospitalizations and number of clinical complicationsm as well as increased family participation in patient care, providing a better quality of life. However, it is necessary to take into consideration the purpose and quality of care delivered, analyzing it from the perspective of ethical principles in order not to make this kind of care only beneficial to one party, but a common good to all subjects involved in this care. Key words Nursing, Ethics, Home care

Resumo O cuidado domiciliar uma estratgia de ateno sade que visa enfatizar a autonomia do paciente, bem como realar habilidades funcionais em seu contexto domiciliar. O objetivo refletir a observncia dos princpios ticos no cuidado domiciliar, na modalidade de assistncia domiciliar. O estudo do tipo exploratrio descritivo, contemplando uma reviso crtica da bibliografia, segundo a anlise de contedo de Bardin. O cuidado domiciliar vem se tornando imprescindvel para reduzir custos hospitalares, permanncia hospitalar, nmero de reinternaes e o nmero de complicaes clnicas, bem como o aumento da participao da famlia no cuidado ao paciente, proporcionando uma melhor qualidade de vida. Entretanto, necessrio levar em considerao a finalidade e qualidade desta assistncia prestada, analisando-a sob a tica dos princpios ticos, de modo a no tornar este tipo de cuidado benfico apenas para uma das partes, e sim um bem comum a todos os sujeitos envolvidos nesse cuidado. Palavras-chave Enfermagem, tica, Cuidado domiciliar

1 Ministrio da Sade. Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 9 andar, Asa Sul. 70058-900 Braslia DF. tenenteleticia@yahoo.com.br 2 Universidade de Braslia.

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Introduo
Atualmente, o cuidado de enfermagem domiciliar est em pauta, em decorrncia, principalmente, de necessidades sociais e de sade da populao. A ateno no domiclio agrega mais que um tratamento mdico residencial padronizado, pois reala as habilidades funcionais do paciente, enfatizando sua autonomia1. O foco deste estudo reside no que se refere modalidade de assistncia domiciliar. Tal modalidade engloba situaes de cuidado intermitente por um dano agudo ou agravo de longa durao, envolvendo aes educativas e/ou realizao de procedimentos que visam reduo do dano e preveno. Vrios os fatores justificam a tendncia implantao de servios de cuidado domiciliar, tais como diminuio de complicaes clnicas, reinternaes, hipertrofia dos servios de emergncia, custos hospitalares e bitos, bem como uma maior participao da famlia no cuidado2. Entretanto, para que tal estratgia seja benfica para todos os seguimentos da sociedade, necessrio relacionar suas justificativas luz dos princpios ticos. Existem vrias perspectivas de abordagem tica, as quais consideram diferentes caractersticas e modelos explicativos, desenvolvidos a partir de diferentes referenciais tericos no contexto da tomada de deciso moral. Um dos modelos mais difundidos na rea da sade o principialista, defendido por Tom Beauchamp e James Childress3. A abordagem dos quatro princpios de tica biomdica de Beauchamp e Childress3 ou principialismo, como ficou conhecida mundialmente, se orienta por quatro princpios: o princpio da beneficncia diz respeito obrigao moral de agir em benefcio dos outros, ou seja, fazer ou promover o bem, assim como impedir e eliminar males ou danos; o princpio da no maleficincia, que preconiza acima de tudo no causar mal ou dano as pessoas; o princpio da justia, obrigao tica de tratar cada pessoa de acordo com o que certo e adequado e dar o que lhe devido; e, por fim, o princpio da autonomia, condio de liberdade ou independncia para a escolha de alternativas sem qualquer tipo de controle e a capacidade do indivduo agir intencionalmente. O principialismo teve grande destaque na dcada de setenta e at hoje adotado; porm, tem sido criticado por aplicar os princpios de modo essencialmente objetivo e racional. Embora existam diversas abordagens das questes ti-

cas que divergiram em decorrncia das diferentes vises de mundo e da evoluo dos conhecimentos, algumas noes ainda perduram, como a de agir de acordo com o bem. Os princpios constituem um referencial tico concreto, que apresenta um valor metodolgico importante, que permite reduzir incertezas no campo das aes biomdicas. Frente a este contexto, faz-se necessrio refletir a observncia dos princpios ticos no cuidado domiciliar, na modalidade de assistncia domiciliar.

Mtodo
Trata-se de um estudo exploratrio descritivo, caracterizado por uma reviso crtica da bibliografia sobre como o cuidado domiciliar discute os princpios ticos luz da teoria de Beauchamp e Childress3. Para tanto, realizou-se uma busca de publicaes indexadas nas seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, SciELO, BDENF e CAPES, utilizando-se como descritor controlado o cuidado domiciliar (na modalidade assistncia domiciliar), foco deste estudo. Posteriormente, as fontes encontradas foram confrontadas com teoria dos quatro princpios para que fossem selecionadas para a anlise final. A localizao dos documentos ocorreu por intermdio de comutao bibliogrfica, avesso de acervo disponvel online e acervos particulares de pesquisadores da rea. Os estudos foram analisados com base na tcnica de anlise de contedo de Bardin4, em que foram elaboradas trs categorias preestabelecidas. Assim, respondeu-se s seguintes questes: . Os profissionais de sade respeitam o princpio da beneficncia e no-maleficncia ao delegarem suas funes aos cuidadores informais, e estes tm condies de atuarem como provedores do cuidado no domiclio? . Estamos oferecendo o cuidado domiciliar obedecendo ao princpio de justia, como uma modalidade, ou impondo como uma alternativa mais conveniente para a instituio e/ou sistema de sade? . O cuidado domiciliar oportuniza a autonomia do paciente e da famlia no que se refere a esta estratgia assistencial? Os princpios ticos foram respeitados, procurando proteger os direitos devido utilizao dos referenciais bibliogrficos, para a construo deste estudo.

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Resultados
Os temas relacionados s categorias foram relacionados no Quadro 1. Beneficncia e no-maleficncia Observa-se que os servios de atendimento domicilirio no Brasil estiveram quase sempre ligados rea da Sade Pblica, visando promoo da sade e preveno de doenas2. Mundialmente, essa estratgia assistencial est difundindo-se rapidamente, devido questo econmica, sendo esta um dos trs fatores mais importantes no seu crescimento5. Diante desse contexto, as implementaes de programas de cuidado domiciliares precisam privilegiar o cuidado humano no seu contexto natural, bem como fatores que justificam tal implementao, que se referem transio do perfil demogrfico e epidemiolgico da populao brasileira, ocasionando um aumento de doenas crnico-degenerativas acompanhadas do risco de complicaes e do nvel de dependncia; inadequao do atual sistema de sade, em que questes no emergenciais poderiam ser resolvidas em nvel de ateno bsica, bem como a existncia de uma boa articulao com os demais nveis de ateno, fato este que denota uma importante falha no sistema de referncia e contrarreferncia, sendo isto percebido atravs da hipertrofia em emergncias; adoo do Programa de Sade da Famlia (PSF), que tem a maio-

ria de suas aes em nvel primrio de ateno, sendo necessrio complementar as aes atravs do Programa de Sade Domiciliar, com a enfermeira implementando aes de promoo sade, sendo o foco na educao em sade; a famlia passa por transformaes na sua organizao de extensa para nuclear - em que as funes de cuidado so, paulatinamente, compartilhadas com instituies criadas para esse fim2,3,6,7. Vrios estudos apontam que o cuidado domiciliar diminui o tempo mdio de internao hospitalar, reduz o nmero de reinternaes, reduz custos de ateno sade, aumenta a aderncia ao tratamento do paciente sob assistncia domiciliar. Alm disso, nota-se a melhora da qualidade de vida do paciente e familiar, desenvolve-se como um novo instrumento de ensino aos graduandos e abertura de um novo campo de ao em pesquisa. Portanto, tal estratgia proporciona maior conscientizao ao paciente e cuidador do quadro patolgico atual e, consequentemente, maior autonomia no tratamento, bem como as prioridades de cuidado ao paciente no domiclio so muito diferentes do cuidado realizado no hospital3,5,8-11. Entretanto, o despreparo do cuidador pode tambm trazer srios prejuzos ao paciente, resultando inclusive em frequentes hospitalizaes12. Alm disso, o despreparo pode gerar ansiedade e maior desgaste fsico, ocasionando situaes de risco para ambos13,14. Estudo demonstra que 67,5% dos cuidadores relataram ter dificuldades para realizar o cuidado. As dificuldades

Quadro 1. Categorias e temas. Categorias Beneficncia e no-maleficncia Temas - Justificativa do cuidado domiciliar - Aes dos profissionais e dos cuidadores informais - Condies da famlia de atuar como cuidadores - Condies dos profissionais e das instituies para atuar - Vnculo do sistema de sade com a famlia - Definio e modalidade de cuidado domiciliar - Objetivos do cuidado domiciliar - Objetivos da famlia - Objetivos do paciente - Objetivos da instituio - Processo de deciso - Relao familiar - Relao da famlia x equipe

Justia

Autonomia

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manifestadas pelos cuidadores no expressam apenas dificuldades especficas a atividades referentes ao cuidado, mas relacionadas dinmica familiar e aos sentimentos dos cuidadores15,16. Para cuidar de um adulto dependente, necessrio ter condicionamento fsico capaz de dar conta de tarefas pesadas, como a locomoo e outras, alm de recuperar-se rapidamente, por exemplo, de uma noite mal dormida. Quanto ao aspecto tico-legal, o mesmo tanto na instituio como no domiclio. Porm, os profissionais devem estar cientes e conscientes quanto perda do manto corporativo hospitalar que at hoje encobriu o abuso de poder, omisses, negligncias e impercias6. As aes do Programa de Sade da Famlia (PSF), na sua maioria, contemplam o nvel primrio de ateno, sendo necessrio complementar as aes atravs do Programa de Sade Domiciliar, com a enfermeira implementando aes de promoo sade, tendo o foco na educao em sade6. Para o cuidado domiciliar acontecer, deve-se iniciar o planejamento no ambiente hospitalar, em que a famlia/cuidador submetida s limitaes que porventura podem surgir; assim, permite-se gradativamente garantir um cuidado adequado no domiclio. O acompanhamento do paciente no domiclio pode ser dirio, semanal, quinzenal, mensal, de acordo com a sua situao clnica2,9. Alguns estudos apontam que o planejamento do cuidado domiciliar inicialmente uma proposta do mdico e enfermeira, os quais decidem se o paciente tem condies de receber esse tipo de acompanhamento no domiclio. No entanto, so poucos os estudos que destacam a participao da famlia/cuidador no momento da deciso sobre a utilizao dessa estratgia assistencial6,17. Nesse momento, deve-se considerar a organizao familiar e comunitria para integrar-se o sistema de cuidado do profissional de sade com o sistema de cuidado popular exercido pelo grupo familiar ou rede de apoio social do paciente. Assim, a parceria entre profissionais e pessoas que cuidam deve possibilitar a sistematizao de tarefas a serem realizadas no domiclio, privilegiando aes de promoo sade, preveno de incapacidades, manuteno da capacidade funcional, evitando, na medida do possvel, hospitalizaes, asilamentos, outras formas de segregao e isolamento3,7,18. O espao domiciliar permite lidar com situaes novas, proporcionando constante aprendizado ao profissional de sade. Porm, tal estra-

tgia coloca o enfermeiro numa posio que exige capacidade de deciso e autonomia, perante o paciente que est sob sua responsabilidade tcnica e legal . Frente a este contexto, a falta de capacitao em assistncia domiciliar gera dificuldades quanto ao exerccio profissional, exerccio da autonomia, habilidades de relacionamento interpessoal, bem como de relao de ajuda5,6. Em relao ao acesso e vnculo, autores do Estados Unidos destacam que o cuidado domiciliar deve assegurar acesso a todos os servios de sade do pas, independente de onde o paciente resida. Na Espanha, o cuidado domiciliar e o hospital devem estar organizados adequadamente, financiados e integrados para prover tal atendimento de forma contnua e eficaz. No Brasil, o cuidado domiciliar seria a interface entre a Unidade Bsica de Sade e a rede hospitalar, implementando terapias no prprio domiclio e, quando necessrio, nos locais para cuidados de ateno de sade primria8,19. Justia Os custos relacionados ao sistema de sade so sempre questes preocupantes para os envolvidos com a rea. Estudos mostram que as intervenes na assistncia domiciliria equivalem a aproximadamente um tero do custo das intervenes realizadas em ambiente hospitalar, sendo seu custo mdio dirio de paciente em cuidado domiciliar de R$6,48, bem inferior ao dos pacientes internados2,20. O modelo de cuidado domiciliar apresenta inmeras vantagens para as instituies e sistemas de sade; entre elas, reduzir o custo do tratamento, diminuir o nmero de dirias, baixar os custos dos servios de sade (gastos com instalaes e equipamentos), no pagar servios cobrados por pacotes (como taxa de aplicaes, soro, etc.)2,18,21. Esta modalidade de cuidado nas instituies permite uma maior rotatividade de seus leitos, otimizando a dinmica de ocupao dos mesmos. A transferncia dos pacientes crnicos e convalescentes para o cuidado domiciliar libera o leito hospitalar, abrindo espao para pacientes instveis que precisam realmente de UTI, cirurgias, politraumatizados e outras enfermidades agudas, ampliando assim a oferta de leitos, diminuindo a mdia de permanncia hospitalar, as reinternaes e, consequentemente, os custos assistenciais. Alm disso, o paciente crnico gera menor receita em sua estada/dia para as instituies e sistemas de sade, o que o tornaria um

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paciente ideal para ser indicado ao cuidado domiciliar22. A otimizao de leitos acarretar uma maior margem de lucro pelo fato da instituio no precisar elevar o seu efetivo de pessoal, mas permitir capacit-lo melhor com treinamentos mais especficos. Por sua vez, o dinheiro que seria destinado a obras de expanso poderia ser canalizado para a melhoria do atendimento, aquisio de equipamentos mais modernos e outras prioridades antes no previstas8,20. A implantao de servios de sade domiciliar pode ser a estratgia que possibilitar um maior aproveitamento dos leitos hospitalares, oferecendo servios de sade ao pblico com maior eficincia e economia possveis, reduzindo custos atravs da diminuio tanto do tempo das estadas nos hospitais quanto dos ndices de internao hospitalar23. Sem exceo, todos os modelos de sade visam baixar o custo, aumentar a produtividade dos profissionais e aumentar o benefcio para a clientela. Os custos gerados por essa dependncia so to grandes quanto o investimento de dedicar um membro da famlia ou um cuidador para ajudar continuamente uma pessoa que, muitas vezes, ir viver mais dez ou vinte anos. Sendo assim, esta modalidade de cuidado no poder ter como nica finalidade baratear custos e transferir responsabilidades20. importante ressaltar, no entanto, que isso no significa que a assistncia domiciliria seja barata, mas que, comparativamente ao sistema hospitalar, seu custo significativamente inferior2,24. O cuidado domiciliar tambm visa benefcios para os clientes, sendo este tipo de assistncia uma forma de, na atual conjuntura de nosso sistema de sade, sobrecarregado e sem recursos suficientes para a presente demanda de clientes, garantir a continuidade da assistncia com o apoio de uma equipe de sade interdisciplinar e viabilizar ao cliente os recursos teraputicos e a assistncia profissional que teria no hospital8,23,25,26. O cuidado domiciliar visa melhorar a qualidade de vida e propiciar acompanhamento domicilirio dos pacientes crnicos e daqueles nos quais j foram esgotadas todas as possibilidades de tratamento especializado. Essa assistncia engloba a visitao domiciliar e cuidados domiciliares que vo desde o fornecimento de equipamentos, at aes teraputicas mais complexas3,18. E, como salientado, a reduo do tempo de internao e reinternaes no traz somente vantagens para as instituies no que tange aos custos, mas tambm aos indivduos que correm

menos riscos em consequncia das hospitalizaes, e propicia a utilizao dos leitos por um nmero maior de pessoas, ampliando a oferta de leitos, ou seja, agiliza a liberao de leitos da unidade hospitalar destinados a doentes passveis de hospitalizao ou a portadores de casos mais graves6. Diante dos custos hospitalares elevados e do baixo benefcio resultantes das internaes, os cuidados secundrios esto sendo deslocados para os ambulatrios e para o domiclio do cliente. Pois a manuteno do atual modelo centrado na hospitalizao significar criar uma situao de superlotao das unidades hospitalares, ocupadas por doentes idosos, com doenas crnico-degenerativas, aumentando os custos da assistncia sade e comprometendo a qualidade do atendimento5,6,8,20. A assistncia domiciliar um prolongamento do tratamento hospitalar e pode permitir a alta precoce dos doentes internados, diminuindo seu tempo de permanncia e, em decorrncia, ampliando a capacidade de internao, suprindo o problemas de carncia de vagas11,23,27. O atual contexto econmico e social, com um aumento crescente da demanda dos servios de sade, necessita de um modelo de ateno sade que otimize os recursos escassos. Desta forma, o cuidado domiciliar surge como modelo harmnico com a economia vigente e que propicia uma adequada assistncia s necessidades dos usurios8,18,20. Autonomia A tomada de deciso quanto permanncia em casa ou no hospital do paciente pode ocorrer de diversas formas: por indicao mdica3,8,28, um trabalho da equipe interdisciplinar no qual se realiza a discusso de casos em conjunto e as decises so conhecidas por toda equipe23, ou em conjunto, num processo dinmico entre a famlia os profissionais de sade e o paciente3,5,29. Outro estudo aponta questes importantes quanto s formas de indicao dos pacientes para este tipo de assistncia. A seleo pode ocorrer de diversas formas; alm da j citada deciso prvia de um integrante da equipe de sade, existem ainda a sobrecarga da equipe ou envio de pacientes pesados e incmodos para as instituies hospitalares8, no existindo nestas ltimas opes quaisquer critrios benficos para o cliente. Com relao compreenso sobre a assistncia domiciliar sade, observa-se que os profissionais podem consider-la sob duas perspec-

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tivas: a de uma prtica hierarquizada e impositiva, na qual so destacados os aspectos envolvidos diretamente com a dimenso biolgica do adoecimento e a facilitao do atendimento; e a perspectiva relacional e interativa, como forma de ateno diferenciada e de prticas inovadoras de construo da sade30. Na Europa, a forma de financiamento determina quem toma a deciso de encaminhar os doentes para assistncia domiciliar. Nos servios pblicos , o acesso independe do encaminhamento do mdico. J nos que so financiados pela rede privada de sade, a questo se inverte e a indicao mdica passa a ser pr-requisito. No Brasil, no existe um padro preestabelecido, mas h um predomnio da indicao mdica, uma vez que a Lei no 10.424 de 200231 e a Portaria no 2.421 de 199832 j colocam as diretrizes para o funcionamento do home care e como os servios de sade atendem os seus clientes. Assim, necessrio que o mdico indique e solicite a internao ou assistncia domiciliar para esse paciente ao servio de home care. No setor privado, os casos so detectados pelos mdicos assistentes ou mdicos auditores, que identificam situaes de internaes prolongadas ou de reinternaes mltiplas5. Porm, deve-se levar em conta que a deciso uma escolha entre duas ou mais opes ou alternativas. Quando uma pessoa no tem opo, no decide. Apenas adere a uma situao31,33. Atualmente, a tendncia do governo reduzir os investimentos na rede hospitalar e transferir estes gastos para os programas de sade da famlia e de cuidado domiciliar1,34. Um dos grandes objetivos da assistncia domiciliar a busca da autonomia do paciente no processo de tomada de decises sobre seu cuidado. No hospital, o doente que se adapta ao meio; no domiclio, o profissional que precisa se adaptar2,5,27. O atendimento domiciliar representa uma estratgia de ateno sade que engloba muito mais do que o simples fornecimento de um tratamento mdico residencial; um mtodo aplicado ao cliente que enfatiza sua autonomia e esfora-se em realar suas habilidades funcionais dentro de seu prprio ambiente2,35, visa proporcionar maior tranquilidade famlia no cuidado de seu familiar doente3 e, principalmente, ajudar o cliente e a famlia a ter um estilo de vida saudvel, independente da doena ou problema de sade e de seu tratamento6,34,36. A autonomia inclui a capacidade para a autodeterminao, para resistir a presses sociais, para pensar e agir de maneira mais independente. A relao entre os membros de uma famlia,

no cuidado domiciliar durante o processo da doena, mantida, existe uma autonomia em ocupar o seu espao, ou seja, cada um ocupa uma posio na estrutura familiar. Durante a hospitalizao, os papis esto predefinidos, uns so doentes, outros acompanhantes e os profissionais de sade, os mandantes. Todos submetidos a regras elaboradas para garantir o andamento do servio, o que nem sempre significa o melhor para quem est hospitalizado29. Um estudo realizado com pacientes hospitalizados revelou que o nvel de autonomia dos mesmos quando internados era muito baixo, ficando os mesmos submissos s decises de terceiros32,34. A concorrncia pela ocupao de leitos hospitalares e as filas de espera das instituies podem acarretar, por parte das famlias, uma insegurana quanto a uma possvel reinternao. Cabe equipe de sade respeitar a deciso da famlia e proporcionar uma assistncia adequada ao espao e condies ou circunstncias em que a situao se apresenta29. Autonomia tambm deve ocorrer por parte dos profissionais, embora ainda seja pouco observada. Desta forma, os enfermeiros devem questionar o sistema de sade e reivindicar recursos que respondam s necessidades dos pacientes, tendo estes direito ao cuidado: dever dos enfermeiros prestar esses cuidados37, tendo todo o respaldo legal, conforme a Lei no 10.42431, j citada, e a Resoluo do COFEN n 267/0138. Para a realizao da assistncia domiciliar sade, os profissionais apontam para a necessidade das prticas diferenciadas, mas ainda existem algumas dificuldades em sua implementao29.

Discusso e concluses
Ao refletir sobre as questes ticas no cuidado domiciliar, percebemos a necessidade das instituies de sade e de seus profissionais proporcionarem ao paciente e cuidador um atendimento que realmente contemple as necessidades de sade no domiclio. As perspectivas relacionadas ao cuidado domiciliar so crescentes. Observa-se o interesse de muitos profissionais, bem como o incremento na formao de profissionais capacitados para abordar o planejamento, coordenao e avaliao das aes, a fim de constituir um processo contnuo de articulao com demais setores, cujas aes estejam relacionadas ao paciente e a famlia. O futuro aponta para novos espaos e novas relaes de trabalho para a enfermagem no que

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se refere ao atendimento domiciliar, em que o trabalho empregado na prestao do cuidado deve ser revisado, bem como as formas contratuais exercidas atualmente. Refletindo sobre os fatores que justificam o cuidado domiciliar e relacionando com os princpios ticos, como a beneficncia, percebemos que a permanncia hospitalar prolongada, e as re-hospitalizaes contribuem para a elevao dos custos ao Sistema nico de Sade e um maior risco ao paciente em contrair infeces nosocomiais. Assim, justifica-se a internao domiciliar, por se caracterizar em um cuidado que proporciona uma melhor qualidade de vida ao paciente e sua famlia. Em contrapartida, a famlia inserida nesta ao de cuidado toma para si a responsabilidade que seria de um profissional. Assim, necessrio avaliar e respeitar as condies e limitaes da famlia. Quando esta no consegue conviver com a presena de um paciente em casa, o cuidado domiciliar pode acarretar malefcios para o usurio e para a famlia. A respeito do princpio da justia, uma vez que as instituies de sade visam reduo dos custos com internaes e uma maior utilizao de seus leitos, a indicao do cuidado domiciliar para alguns usurios apresenta-se como uma alternativa de assistncia sade. Por outro lado, cuidado domiciliar garante ao cliente condies de recuperao de sua sade e continuidade do acompanhamento para alm do hospital. Em decorrncia da carncia de recursos na rea da sade, o cuidado domiciliar se mostra como forma de garantir a ateno e atendimento s necessidades dos clientes. necessrio questionar se estamos oferecendo o cuidado domiciliar como uma modalidade ou como a alternativa mais conveniente para a instituio e/ou sistema de sade. Diante de algumas reflexes, a capacidade de decidir por si mesmo, ou seja, a autonomia tanto do paciente como da famlia, para a opo do cuidado domiciliar, pode ser desrespeitada, pois deixa de ser uma opo e passa a ser uma imposio das instituies hospitalares.

E, por outro lado, este tipo de cuidado oportuniza a autonomia do paciente e da famlia no que se refere ao autocuidado no espao domiciliar. Esta estratgia possibilita uma autonomia do cliente e da famlia, uma vez que o primeiro deixa de ser o doente e a famlia deixa de ser o acompanhante, passando todos a ocupar uma posio na estrutura familiar, ou seja, a me continua sendo me, a filha, sendo filha. Finalizamos que o cuidado domiciliar de uma forma inovadora vem se tornando imprescindvel para reduzir custos hospitalares, permanncia hospitalar, nmero de reinternaes e o nmero de complicaes clnicas, bem como o aumento da participao da famlia no cuidado ao paciente, proporcionando uma melhor qualidade de vida. Entretanto, necessrio levar em conta a finalidade e qualidade desta assistncia prestada, analisando-a sob a tica dos princpios ticos, de modo a no tornar este tipo de cuidado benfico apenas para uma das partes envolvidas e sim um bem comum. Os indicadores de avaliao usualmente utilizados so a adeso teraputica por parte dos pacientes, a segurana na realizao de cuidados no domiclio, a satisfao por parte do paciente e sua famlia com o atendimento fornecido, o grau de ansiedade com a situao vivenciada, a identificao de riscos, a participao da famlia no tratamento, o alcance do autocuidado, a adeso a aes de educao e sade, o nmero de intercorrncias e reinternaes, a otimizao do leito hospitalar e do atendimento ambulatorial e a reduo de custos. A valorizao da famlia27 uma atitude fundamental para estabelecer vnculo e confiana, como cumprir as combinaes, sensibilizar-se com as situaes encontradas no domiclio, estando abertos flexibilizao do plano. Salienta-se3 que o cuidado realizado pelo enfermeiro no domiclio tem por objetivo a avaliao de indicadores de risco para infeco e orientaes para o autocuidado e cuidado familiar frente s necessidades humanas bsicas afetadas que influenciam no desenvolvimento das atividades de vida dirias.

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Colaboradores
LR Santos participou da concepo e desenho e da pesquisa bibliogrfica, anlise, interpretao e escrita do artigo; SS Funghetto e CGRM Ponce de Leon participaram da reviso crtica e da aprovao final do artigo.

Referncias
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Artigo apresentado em 05/12/2008 Aprovado em 26/06/2009 Verso final apresentada em 17/07/2009