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Diego Armus (2005) LEGADOS Y TENDENCIA SEN LA HISTORIOGRAFA SOBRE LA ENFERMEDAD EN AMRICA LATINA MODERNA

En las ltimas dos dcadas el tema de la enfermedad ha comenzado a ganar un lugar destacado en la historiografa latinoamericana. Esta ostensible presencia de la enfermedad como objeto de reflexin ha sido, y sigue siendo, el resultado de contribuciones originadas en distintas agendas de trabajo. En primer lugar los esfuerzos por renovar la tradicional historia de la medicina. Luego, la diseminacin de modelos interpretativos provenientes de otras disciplinas que por diversas vas encontraron en la enfermedad un nudo problemtico. Finalmente, los estudios histricos de la poblacin y sus condiciones materiales de existencia. Lo que est surgiendo de este dinmico proceso historiogrfico ha sido etiquetado como historia de la medicina, historia de la salud pblica, o historia sociocultural de la enfermedad. Todas ellas reconocen que a las enfermedades como fenmenos complejos, algo ms que un virus o una bacteria. Adems de su dimensin biolgica, las enfermedades cargan con un repertorio de prcticas y construcciones discursivas que reflejan la historia intelectual e institucional de la medicina. Tambin pueden ser una oportunidad para desarrollar y legitimar polticas pblicas, canalizar ansiedades sociales de todo tipo, facilitar y justificar el uso de ciertas tecnologas, etc. Escribiendo la historia de la enfermedad: nueva historia de la medicina, historia de la salud pblica e historia socio-cultural de la enfermedad Tradicionalmente el tema de la enfermedad ha sido controlado por los historiadores de la medicina. Ms all de sus especficos aportes, estas historias parecen haberse empeado en reconstruir el inevitable progreso generado por la medicina diplomada. La nueva historia de la medicina, por el contrario, tiende a destacar los inciertos desarrollos del conocimiento mdico, dialoga con la historia de la ciencia, discute no slo el contexto en el cual algunos mdicos, instituciones y tratamientos triunfaron, hacindose un lugar en la historia, sino tambin el de aquellos otros que quedaron perdidos en el olvido. Es una narrativa que se esfuerza por pensionar la historia natural de la enfermedad y algunas dimensiones de su impacto social. La historia de la salud pblica, por su parte, destaca la dimensin poltica, dirige su mirada al poder, la poltica, el estado, la profesin mdica. Es, en gran medida, una historia atenta a las relaciones entre instituciones de salud y atencin con estructuras econmicas, sociales y polticas. Es una historia que se piensa til e instrumental, que busca en el pasado lecciones para el presente y para el futuro. El nfasis est puesto no en la salud individual, sino en la de los grupos, en el estudio de las acciones polticas para preservar o restaurar la salud colectiva y en los momentos en que el Estado o algunos sectores de la sociedad han impulsado acciones destinadas a combatir una cierta enfermedad a partir de una evaluacin que excede lo estrictamente mdico y est definitivamente marcada por factores polticos, econmicos, culturales, cientficos y tecnolgicos. La historia sociocultural de la enfermedad es ms reciente. Se trata de trabajos que han descubierto la riqueza, complejidad y posibilidades de la enfermedad y la salud, no slo como problema sino tambin como excusa o recurso para discutir otros tpicos. Es una historia que apenas dialoga con la historia de la biomedicina y se concentra en las dimensiones sociodemogrficas de una cierta enfermedad, los procesos de profesionalizacin y medicalizacin, en los instrumentos e instituciones del control mdico y social, en el rol del Estado en la construccin de la infraestructura sanitaria y en las condiciones de vida y de trabajo y sus efectos en la mortalidad. La narrativa socio-cultural de la enfermedad tambin se ha apoyado en las interpretaciones foucaultianas de la medicalizacin y el disciplinamiento. As las iniciativas estatales en materia de salud pblica fueron entendidas como esfuerzos de racionalizacin que estaban destinados a controlar a los individuos y sus cuerpos. En estos tres renovados abordajes hay un indudable esfuerzo por escapar de las limitaciones y estrecheces que han marcado a la tradicional historia de la medicina. Todos entienden a la medicina como un terreno incierto, donde lo biomdico est penetrado tanto por la subjetividad humana como por los hechos objetivos. Todos se proponen discutir la enfermedad como un problema que adems de tener una dimensin biolgica se carga de connotaciones sociales, culturales, polticas y econmicas. Escribiendo sobre las epidemias como un problema histrico Fue en torno de las epidemias donde la literatura ha sido ms prolfica. stas ponen al descubierto el estado de la salud colectiva y la infraestructura sanitaria y de atencin. Pueden facilitar iniciativas en materia de salud pblica y de ese modo jugar un papel acelerador en la expansin de la autoridad del estado, tanto en el campo de las polticas sociales como en el mundo de la vida privada. Sin embargo, la familiaridad de la sociedad con un cierto mal bien puede preparar el terreno para que se la ignore, precisamente porque su persistente presencia la vaca de caractersticas asociadas a lo extraordinario y sorpresivo o porque el contexto (poltico, social, geogrfico, etc.) no las transforma en una cuestin pblica. Las epidemias quedaron estrechamente asociadas al mundo urbano, en particular al de las grandes ciudades y, desde fines del siglo XIX, a la cuestin social. A veces la lucha antiepidmica desplegaba campaas cuasi militarsticas en su retrica y tambin en su prctica, alentando intervenciones

intrusivas y violentas. Otras veces, a esas estrategias se sumaban empeos que enfatizaban en la persuasin y la educacin, apuntando a difundir entre la poblacin un cdigo higinico que, en el mediano plazo, logr una tremenda aceptacin e impacto en la vida cotidiana. Sin afectar masivamente a la poblacin, algunas enfermedades como la sfilis o la lepra fueron calificadas, en algunos contextos, como epidmicas. Otras enfermedades, crnicas como la tuberculosis, o las gastrointestinales, o endmicas como la malaria, la anquilostomiasis y la fiebre amarilla no siempre lograban movilizar recursos materiales, profesionales o simblicos para ser percibidas como serios problemas colectivos. Escribiendo sobre la enfermedad, las influencias externas y los procesos de construccin de los estados nacionales Otro tpico relevante ha sido el de la llegada de la medicina europea y norteamericana a Amrica Latina. Se trata de una reaccin contra las interpretaciones difusionistas que asuman una pasiva recepcin de conocimientos y prcticas articuladas fuera de la regin. nfasis en el proceso de seleccin y ensamblaje, en la creativa reelaboracin y modificacin de acuerdo a especficos contextos culturales, polticos e institucionales. En ese marco interpretativo, los mdicos higienistas y los cientficos de la perifrica Amrica Latina aparecen como aliados y/o como competidores de la hegemona cientfico/cultural europea o norteamericana. Lo interesante es que las enfermedades que desde finales del siglo XIX permitieron articular estos esfuerzos no han sido necesariamente las mismas en cada pas. As, cargan con una relevancia, una significacin simblica, que slo puede aprehenderse cuando se las contextualiza en la historia nacional, regional o local, cuando se las pensiona con las estructuras demogrficas, niveles de urbanizacin, etc. En el centro mismo de estos asuntos est el papel jugado por ciertas agencias internacionales como la Fundacin Rockefeller. Sus misiones, presentes entre las dcadas del diez y del treinta en casi todos los pases de Amrica Latina son una prueba ms del aumento de influencia de los Estados Unidos en la regin as como su decisivo rol en la organizacin de servicios independientes por enfermedad y la promocin de la medicina curativa y de control tcnico de las dolencias en desmedro de una medicina ms integral y educativa. . En muchos pases de la regin la salud como cuestin pblica es anterior a la llegada de estas misiones. Hacia finales del siglo XIX la bacteriologa moderna tomar la iniciativa, marcando profundamente la dinmica de muchos de los emprendimientos en materia de salud pblica. Fue en ese contexto que algunas comunidades cientficas nacionales tendieron a jerarquizar el estudio de ciertas enfermedades tropicales. Sin embargo, la llegada de las misiones Rockefeller fue decisiva en la orientacin de las reformas sanitarias, en particular en el mundo rural. Ms all de las singularidades y los resultados, los empeos de la Fundacin Rockefeller movilizaron la opinin pblica respecto de las condiciones de vida y de salud de los pobres del campo, facilitaron la centralizacin de los esfuerzos sanitarios, contribuyeron a consolidar el poder del gobierno central frente a las tradicionales estructuras de poder local y regional y galvanizaron la posicin de Estados Unidos como referencia externa dominante en materia de salud pblica. Escribiendo la historia socio-cultural de la enfermedad El ltimo tpico que permea a muchas de las nuevas narrativas histricas sobre la enfermedad destaca sus dimensiones culturales y sociales en sentido amplio. Estudios particularmente interesados en el examen de dispositivos a la Foucault y de discursos originados o asociados con la medicina. En ese contexto se enfatiz en la emergencia de un poder mdico dedicado a disciplinar los cuerpos, normativizar los umbrales sanitarios generales e influir en las prcticas polticas de la sociedad no tanto como exterioridades sino como inmanencias. El enfoque ahora dominante busca distanciarse de la repeticin mecnica y simplificadora de los postulados foucaultianos, tratando de usar de ellos de un modo matizado y cauteloso, apoyndose en informacin emprica y explorando tanto los contenidos disciplinadores como los asistenciales de las prcticas psiquitricas. Los discursos sobre las enfermedades de transmisin sexual, en particular la sfilis y con ella la ms vasta problemtica de la sexualidad tambin fueron discutidos desde perspectivas fuertemente foucaultianas. As, la lucha contra las enfermedades venreas aparece como un recurso para construir implcita o explcitamente una poblacin ms permeable a los intereses de una cierta biopoltica que postula frente a los imperativos del sexo, el autocontrol y la asuncin racional y consciente de las responsabilidades biolgicas. En ese contexto algunos trabajos analizaron la generacin de modelos mdicos de exclusin -que definen estereotipos, estigmatizan y patologizan comportamientos- respecto de la sexualidad y condicin de la mujer, de la homosexualidad y de ciertos grupos inmigratorios y raciales. Otros estudios, en particular los enfocados en el SIDA, discuten la compleja y porosa frontera entre lo privado y lo pblico en cuestiones de polticas de salud. El tema de la creciente presencia del saber y prcticas mdicas tambin ha estimulado historias generales de la medicina o la salud pblica. Desde hace ya un tiempo el tono lo han estado dando enfoques ms acotados en un estilo que parece haberse propuesto evitar tanto los determinismos foucaultianos, economicistas o de cualquier otro tipo. Uno de ellos ha sido el de la eugenesia latinoamericana como una eugenesia dominantemente preventiva. Otro enfoque se ha centrado en el estudio de la degeneracin como tpico relevante en la construccin de la nacionalidad. Esta problemtica, articulada en torno a la preocupacin del estado por construir saludables razas nacionales, tambin permea muchos de los estudios centrados en discursos y polticas pblicas de bienestar. Como ocurre en otras historiografas, las lecturas foucaultianas o post-foucaultianas de la concentracin de poder que

los mdicos logran como resultado del as llamado proceso de medicalizacin de la sociedad han hecho un impacto en las historias de la prostitucin y del alcoholismo en la regin. Fue en el marco de estos esfuerzos por historiar el proceso de medicalizacin que se han explorado las respuestas de los sectores populares urbanos frente a las prcticas compulsivas e intrusivas originadas en las iniciativas de salud pblica. Lo que estos estudios estn revelando es que no slo las resistencias a ciertas iniciativas en materia de salud pblica fueron indicativas de la distancia social, racial, cultural, poltica y religiosa que separaba a los pobres de los esfuerzos del estado por higienizar el medio urbano sino tambin que las medidas preventivas de una enfermedad pueden tener distintos significados entre distintos grupos sociales. Al final, estos estudios sobre la viruela, la tuberculosis, el cncer, la malaria, el clera y al fiebre amarilla, parecen estar indicando por lo menos tres asuntos. En primer lugar, la aceptacin, resistencia o abierto empeo por acceder a tratamientos y recursos ofrecidos por las intervenciones de salud pblica y prcticas mdicas de acuerdo a condiciones dadas por el contexto local, cultural y especfico de cada enfermedad. En segundo lugar, la necesidad de estudiar las intervenciones de salud pblica y su receptividad en la poblacin en el corto y largo plazo. Por ltimo, la existencia de un cierto grado de protagonismo por parte de los enfermos y, en ese sentido, la necesidad de reconocerlos como sujetos histricos y no meramente como blancos inermes del saber y de las prcticas mdicas. Este mismo inters por la perspectiva de los enfermos y los pacientes jerarquiz el estudio de las percepciones sobre la enfermedad, la salud, el cuerpo y la muerte entre distintos grupos tnicos, raciales o sociales. Se constata la existencia, y no la mutua exclusin, de varios sistemas de salud que, segn las circunstancias, aparecen como las referencias de atencin dominantes. Otros estudios jerarquizaron el impacto en comunidades rurales de las experiencias laborales modernas, el nivel de ingresos y las relaciones de clase como factores claves en los modos en que la gente comn percibe y confronta los problemas de la salud y la enfermedad. La historia de la enfermedad en la historiografa de Amrica Latina moderna ha crecido de modo desparejo. En Brasil el subcampo existe como tal. Hay revistas acadmicas, debates, una produccin sostenida de tesis de maestria y doctorado sobre temas vinculados a la enfermedad. En el resto de Amrica Latina el balance es muchsimo ms modesto y el cuadro que resulta destaca publicaciones peridicas an en proceso de consolidacin, iniciativas individuales, y una suerte de puntillismo que no puede ofrecer ms que, en el mejor de los casos, una meda docena de trabajos para un cierto tema.

[Diego Armus, Legados y tendencias en la historiografa sobre la enfermedad en Amrica Latina moderna, en Diego Armus (compilador), Avatares de la medicalizacin en Amrica Latina (1870-1970), Lugar Editorial, Buenos Aires, 2005, pp. 13-40.]