Andrade Martnez JM. Psiquiatria.com. 2012; 16:16. http://hdl.handle.

net/10401/5478

Revisin terica Lo psicosomtico en la infancia

The psychosomatic in the infancy

Jos Manuel Andrade Martnez1*

Resumen Es bien sabido que los conflictos personales se muestran como pueden. Es lgico pensar que existiendo el lenguaje sea este el medio por el cual se hacen evidentes la mayora de los conflictos de los seres humanos, al menos de las personas hablantes. Cuanto mayor sea la capacidad de verbalizar menor ser la necesidad de somatizar para comunicar algo a alguien. Por esto lo psicosomtico es ms frecuente cuanto menos desarrollado est el lenguaje, en general. As cuanto ms pequeo es un nio ms va a usar el cuerpo para comunicarse. Esto sigue igual que hace aos, no ha variado. Por esto creo necesario un recuerdo que facilite la clnica diaria. Palabras claves: Infancia, psicosomtica. Abstract It is known that the personal conflicts appear since can. It is logical to think that existing the language there is the way by which there become evident the majority of the conflicts of the human beings, at least of the speaking persons. Major all that is the aptitude to verbalize minor will be the need to somatize to communicate something to someone. For this the psychosomatic thing is more frequent less developed the language is, in general. This way the smaller he is one more child is going to use the body to communicate. This continues like years ago, it has not changed. For this I believe necessarily a recollection that facilitates the daily clinic. Keywords: Infancy, psycosomatic.

Recibido: 05/12/2011 Aceptado: 08/01/2012 Publicado: 27/03/2012

* Correspondencia: jmandrademartinez@hotmail.com 1 Mdico Psiquiatra. USMIJ. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2012 Andrade Martnez JM.

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Para lograr ubicarnos mejor en esta materia voy a dividir este trabajo en varias partes con la intencin de que nos vayamos introduciendo lgicamente en ella. As iremos viendo estos puntos consecutivamente: I Lo psicosomtico y sus alrededores II- La identidad clnica psicosomtica III-Explicaciones a lo psicosomtico IV- La medicina psicosomtica infantil

I. Lo psicosomtico y sus alrededores En torno a lo psicosomtico siempre ha existido una terminologa ambigua que ha aadido dificultad a acontecimientos clnicos en s borrosos y difciles de limitar. Vamos a intentar aclararlos:

Lo funcional Uno de los trminos ms sombros y al mismo tiempo ms utilizados en la prctica, donde se han ido amalgamando dos tipos de significacin y uso, ambos definidos negativamente. Cuando decimos de algo que es funcional, se quiere decir ms exactamente que ese algo no es lesional. El trmino de esa manera actualiza la poca en que el conocimiento positivo de los hechos se agotaba en la investigacin morfolgica, y en definitiva en el terreno anatomopatolgico. Cuando es cierto que en la actualidad ni lesional ni funcional pueden querer ya lo que decan, ni tal uso hace otra cosa que postergar el tema a un enfoque ms riguroso. Pero cuando decimos que algo es funcional decimos tambin su contrario: esto es que algo es disfuncional, y ese es el sentido que transmitimos con el trmino. Es funcional as (alesional y disfuncional) una gastralgia una ceguera histrica, significndose que una funcin se halla alterada abolida sin que una lesin orgnica lo justifique. Pero esa significacin ha creado tpicos. Porque no se dice, en cambio, que unas crisis convulsivas infantiles, inducidas por la fiebre, transitorias y sin hallazgo electroencefalogrfico, sean funcionales, cuando a tenor de lo dicho resultan un acabado ejemplo de patologa disfuncional sin lesin subyacente. Esto es as por una razn encubierta: el termino funcional lleva aparejada para los mdicos, sigilosamente, la connotacin de psicgeno. Tanto que podemos comprobar en la literatura la equivalencia entre alteraciones funcionales y alteraciones psicofuncionales.

Lo vegetativo Con esta expresin se alude a manifestaciones, generalmente anmalas (distnicas) del Sistema Nervioso Autnomo. Decir de algo que es vegetativo suele suponer pasar sobre ello. Vale decir que lo funcional y lo vegetativo vienen a ser moneda corriente y de escaso valor. El mdico suele decir de un enfermo que solo presenta trastornos vegetativos o funcionales con la impresin

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de alivio o menosprecio que le permiten ir a prestar su ayuda a enfermos con manifestaciones ms respetables. Se podra decir que padecer trastornos vegetativos o funcionales disminuye la credibilidad del sufrimiento de cara al mdico. Funciona as el esquematismo de otorgar al par vegetativo-funcional el carcter de leve, al tiempo que se reserva la gravedad (y la atencin) para aquello que es, por el contrario, lesional y orgnico. Contra ese tipo de esquematismo est la llamada Medicina Psicosomtica.

Lo psicgeno Se emplea en Medicina de forma equiparable a lo funcional, y antes que aludiendo a un sentido positivo, su uso recoge ms bien lo que parece negar: la existencia de razones o trastornos ms reales. Dos usos sancionan el trmino: Aquel que da por sentado que hace alusin a una gnesis psquica, que sera su significacin literal Aquel que dice que algo, por ser psicgeno, es significativo, comporta un sentido, un mensaje humano de significacin.

Si atendemos a la primera acepcin, dentro del trmino caben muchas realidades clnicas. Si atendemos a la segunda, aparecen limitaciones. En el primer sentido una lcera de estrs podra tenerse como psicgeno pero en el segundo sentido no es psicgeno porque la lcera carece de la significacin y el simbolismo que tiene, por ejemplo, la crisis histrica. Esta s es psicgena en los dos sentidos: tiene una causa psquica y comporta un mensaje de significacin que es posible poner de manifiesto ante el enfermo los dems. La lcera no psicgena en cuanto objeto directamente significante del mundo psquico del enfermo (porque el sntoma psicosomtico no significa nada en s mismo, el sntoma psicosomtico es tonto dicen los autores franceses. Parece lo ms sensato retrotraer el trmino Psicgeno a su acepcin literal: es psicgeno lo que tiene una gnesis psquica aquello donde la gnesis psquica es prevalente. Lo que significa, a la postre, respetar los tres grandes campos etipatognicos: Psicgeno, Exgeno, Endgeno, sin entrar disquisiciones sobre ellos. Ya sabemos que aceptar esos planos originarios implica reconocer que nada pertenece absolutamente a una de esas categoras, sino que cualquier proceso es el resultado de su concurso variable. En ese esquema, lo sociognico no es sino una perspectiva o forma de abordar y entender lo Psicgeno; mejor an; lo Psicgeno es lo Socigeno en la realidad personal de cada individuo.

Lo psquico No hay que insistir en que lo Psquico constituye la categora general de donde lo Psicgeno se deriva. No todo lo Psquico es Psicgeno (como la obnubilacin de una uremia alta) y a su vez no todo lo psicgeno es psquico (como en el ejemplo de una ulcera de estrs)

Lo histrico La confusin y los paralelismos se hacen ms estrechos entre lo funcional, lo psicgeno y lo histrico. Algunas significaciones autnticas de lo histrico son:

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La conversin de problemas psquicos en manifestaciones somticas. Alteracin neurtica en la cual la ansiedad se convierte en sntomas fsicos a travs del mecanismo de conversin. La latencia en la manifestacin histrica de una necesidad o un deseo de comunicacin a los dems. La simbolizacin del sntoma encarna un mensaje que existe, precisamente, para ser ofrecido a los dems, de ah el carcter pblico de lo histrico. La histeria no es la Simulacin.

Lo conversivo La conversin es el proceso por el cual energa psquica es trasladada a manifestaciones fsicas, orgnicas, tal y como en la histeria, tal y como tambin-para algunos- en los procesos psicosomticos. A nivel psicodinmico es un mecanismo defensivo del YO, y uno de los ms insaludables por el callejn sin salida a que conduce los problemas psicolgicos subyacentes. El mecanismo es oneroso psicolgicamente: las neurosis histricas no son las ms agradecidas teraputicamente y los trastornos psicosomticos (si los hacemos depender de la conversin) resultan caracterizados, entre otros criterios, por su gravedad.

La somatizacin Muchos autores rehsan el concepto de Conversin para la patologa psicosomtica. Pero no resulta fcil establecer diferencias entre Conversin y Solarizacin. Si seguimos la exposicin de Coderch (1975) la Somatizacin vendra a ser una especie de forma particular de conversin, que implicara: Una conversin a nivel visceral A simblica Precedente a la instauracin de la alteracin psicosomtica orgnica

Laplanche y Pontalis (1971) lo enjuician as: En el campo actualmente llamado psicosomtico parece que se tiende a diferenciar la Conversin histrica de otros procesos de formacin de sntomas para los cuales se ha propuesto el nombre de Somatizacin. El sntoma de conversin histrica guardara una relacin simblica ms precisa con la historia del sujeto, sera ms difcil de aislar en una entidad nosogrfica somtica (ulcera, hipertensin), sera menos estable, etc.; ahora bien, an cuando en muchos casos la distincin clnica se impone, la distincin terica sigue resultando difcil de elaborar. Autores de influencia Kleiniana consideran artificial e inoperante la oposicin Conversin/Somatizacin, as como la discusin sobre si hay no participacin del YO en la formacin del sntoma psicosomtico.

Lo psicosomtico De todo lo dicho debe deducirse que su mbito ha de estimarse como singular y propio. Para su precisin realizo el prximo punto de este artculo.

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II. La identidad clnica psicosomtica Que es lo que entendemos por psicosomtico es lo que vamos a tratar aqu. Para lo cual consideramos dos opciones: A La medicina Psicosomtica no es una especialidad mdica sino una necesaria actitud del mdico, en general. Este punto de vista se ve enfatizado por las consecuencias de la tecnificacin de la medicina actual, que mueven a la reflexin al mdico humanista y le hacen escandalizarse del protagonismo de ese aspecto de la medicina de su tiempo. Se trata de considerar holsticamente toda enfermedad humana, acucindonos a estimar en todo momento la personalidad del enfermo y acentuando las valencias personales de la situacin de enfermedad, el sentido existencial de los trastornos, la modulacin psicolgica de los mismos, la singular manera de padecer la enfermedad. Esta es para muchos la Medicina Psicosomtica. B La Medicina Psicosomtica se corresponde con una amplia gama de trastornos, y no otros, trastornos que son peculiares por su gnesis, por su clnica, por su evolucin por sus requerimientos teraputicos.

Este tipo de patologas tienen estas caractersticas: 1- Lesionalidad El primer aspecto clnico relevante en ellas es la presencia de una lesionalidad orgnica, o en su caso de una disfuncionalidad orgnica, mantenida o reiterada, generalmente a nivel autonmico-visceral y que puede ser objetivada mdicamente. 2- Autonoma El segundo aspecto de estos cuadros es la facilidad con que su curso se halla divorciado de los acontecimientos de la vida exterior o interior del sujeto, incluso de los acontecimientos que pudieron ser un factor de primer orden para su desencadenamiento. La evolucin del cuadro no esta tan en funcin del entorno, como sucede en los trastornos histricos. Aqu es el entorno quien se halla condicionado por la presencia del enfermo y su enfermedad. 3- Estilo de las resistencias Son frecuentes en estos enfermos las dificultades de ecforiacin de las conflictivas psicoafectivas, Las constelaciones de conflictos del enfermo, que suelen hacerse evidentes, por ejemplo a los restantes miembros de la familia, permanecen como escotomizadas para l mismo, que en ltima instancia se muestra reacio a admitir la relacin posible entre esas conflictivas y la patologa orgnica. 4- Carcter desvinculante de la realidad Este enfermo huye ante determinadas zonas de la realidad : la negacin de una relacin razonable, la manipulacin de materiales biogrficos que resultan distorsionados, la aceptacin de racionalizaciones que las situaciones reales contradicen burdamente, tanto, a veces, como para pensar que el enfermo se mueve, frente a determinados hechos y relaciones, con actitudes que en otro tipo de pacientes llamaramos psicticas.

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5- Refractariedad Todo lo anterior condiciona la refractariedad de muchos de estos cuadros al tratamiento, la torpidez de su evolucin y el gran nmero de abandonos teraputicos que se producen. 6- Gravedad Estos cuadros comportan una gravedad inusual en relacin con los cuadros neurticos. El dao orgnico que en ltima instancia puede derivar para el paciente de una ulcera, hipertensin o asma no tiene paralelo en psicopatologa.

III. Explicaciones a lo psicosomtico Los tres enfoques fundamentales de la patologa psicosomtica correspondieron a: Von Weizsaecker, representante de la Escuela alemana, de inspiracin biolgica y filosfica Bycov, desde la reflexologa rusa y F. Alexander y F. Dunbar que desarrollaron, desde el psicoanlisis, la escuela americana

Pero es la Escuela de Paris, constituida por diversos autores franceses de inspiracin analtica quien estudia ms profundamente el fenmeno psicosomtico. Los autores ms destacados en ella son Pierre Marty, Fain, de Muzan y David, siendo el principal Marty con dos libros importantes: Movimientos individuales de vida y muerte y El orden psicosomtico, que contienen sustancialmente la doctrina. P. Marty habla de los procesos de somatizacin que para l son los que conforman el desarrollo humano. Para Marty, el recin nacido est constituido por una serie de funciones que an no estn organizadas y cuya jerarquizacin es muy imperfecta; es lo que denomina mosaico primero. Posteriormente tiene lugar el desarrollo evolutivo, donde habr organizaciones funcionales de evolucin corta en el tiempo (la mayora de las funciones viscerales) y otras de evolucin ms larga (como la funcin visual). El inters para la psicosomtica es el de las evoluciones funcionales largas. Cuanto ms larga es una lnea evolutiva funcional en el tiempo, ms posibilidades tiene de instalar sistemas de fijacin, lugares posteriores de regresiones que servirn de topes escalonados, y luego de reorganizaciones (movimientos de vida) cuando aparezcan las desorganizaciones contraevolutivas (movimientos de muerte). En cuanto al orden psicosomtico, P. Marty orden as las distintas fases en las que se producira lo psicosomtico: 1/ Regresin psicosomtica. Marty sita las alteraciones de os procesos de somatizacin en dos categoras: las regresiones y las desorganizaciones progresivas. Las regresiones psicosomticas (en adelante pm) tienen por caracterstica comn la capacidad de provocar la detencin de los movimientos contraevolutivos de desorganizacin que son originados por traumatismos afectivos. A partir de este escaln de detencin, son previsibles esperanzas de recuperacin para el individuo.

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Cuando ningn sistema regresivo detiene la desorganizacin, esta prosigue peligrosamente, Se trata de una desorganizacin progresiva, constituida por una sucesin de disociaciones y anarquas funcionales. 2/ Desorganizaciones progresivas. La desorganizacin progresiva representa el tipo mismo de movimiento contraevolutivo persistente. Su desarrollo se efecta en sentido contrario al de la evolucin individual. A la inversa de la evolucin compuesta por una cantidad de conjuntos funcionales y de jerarquizaciones, la desorganizacin progresiva se realiza por divisiones sucesivas y anrquicas. Basada en la presencia permanente de los instintos de Muerte, la desorganizacin progresiva ve desaparecer organizaciones funcionales cada vez menos evolucionadas que las precedentes. Cuando ninguna de estas organizaciones funcionales comporta un nivel regresivo (de fijacin) suficiente para detener el curso de la desorganizacin, esta puede llevar tericamente hasta la muerte. 3/ Depresin esencial. Cuando los sucesos traumticos dan lugar a la desorganizacin del aparato mental, se llega al pensamiento operatorio, siendo la depresin esencial uno de sus elementos. La depresin esencial acompaa siempre al pensamiento operatorio. La depresin esencial traduce la bajada de tono de los Instintos de Vida. Se califica de esencial debido a que esta bajada de tono se encuentra en estado puro, sin coloracin sintomtica. El diagnostico de una depresin esencial se establece a la vez por la existencia de una amplia sintomatologa negativa hecha de desapariciones y ausencias funcionales y sobre la ausencia de sntomas positivos. En ella se mantienen unos niveles automticos de funcionamiento mental pero lo ms importante del funcionamiento psquico ha desaparecido, as: El ELLO no est vaco pero se encuentra casi bloqueado, las pulsiones han bajado de energa, las relaciones afectivas han descendido de tono, no se encuentran ya deseos, no persisten ms que intereses maquinales y automticos. En el YO deja de haber representaciones psquicas y es incapaz de cumplir sus misiones de unin, distribucin y defensa; la comunicacin con el ELLO no se produce.

Todo esto se acompaa de la siguiente sintomatologa: Desaparicin de los sntomas inconscientes de culpa, que constituye uno de los acontecimientos principales de la depresin esencial ( recordemos, por el contrario, como la culpa es uno de los principales sntomas de la depresin normal ) Desaparicin de los sueos. O si aparecen estos, lo hacen con un contenido muy bajo en fantasa y en ideas latentes, tratndose de casi exactas reproducciones de los acontecimientos habituales del da. La depresin esencial, que no es sino una manifestacin ms del pensamiento operatorio, se acompaa, al igual que este de muy diversos trastornos pm

4/ Pensamiento operatorio. El YO del enfermo pm se caracteriza por funcionar de una manera operatoria. El pensamiento operatorio es un pensamiento fijado en lo concreto, que tiene limitadas sus actividades de representacin y fantasmatizacin, lo que influye en sus capacidades para integrar las energias pulsionales.

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Dado que la capacidad de fantasear y regresar es necesaria para absorber, transportar y canalizar las energias pulsionales, asegurando determinadas salidas a las mismas con un mnimo de energa, el pm, al no poseerlas, no puede dar salida a sus pulsiones ms que desvindolas directamente a travs de los sistemas sensitivos, motores y perceptivos sin pasar por elaboraciones mentales. En el pm dominan los intereses por los hechos las situaciones actuales desconectadas tanto del pasado como del futuro. Lo que aunque puede abocar a una adaptacin social aparente, significa en el fondo una desconexin con el mundo interno. El YO operatorio del paciente pm es un YO dominado por el principio de inercia, de descarga inmediata a cero. Fallan las funciones del preconsciente que ni filtra, ni dirige, ni ordena, no ligando los restos diurnos con los infantiles, por lo que la actividad onrica de estos pacientes es escasa nula. Otra importante caracterstica del pensamiento operatorio es que constituira una defensa contra la psicosis. El paciente pm es un sujeto muy regresado capaz al menos de hacer regresiones profundas, lo que de alguna manera lo aproxima al psictico; sin embargo el pensamiento operatorio constituira una defensa contra la desorganizacin psictica. Sobre este tipo de pensamiento hay otras aportaciones de autores que estuvieron fuera de la escuela de Paris. Aqu van las ms importantes: A Desoill inspirndose en las teoras de Jung acerca del valor diagnostico y teraputico de los sueos, crea la tcnica llamada del Sueo Inducido. Esta consiste en inducir al sujeto por sugestin a vivir lo ms ntidamente posible una situacin fantasiosa. Podra ser una tcnica aplicable a los pacientes pm. B Sifneos introdujo el trmino Alexitimia para designar la falta de capacidad para expresar verbalmente los afectos, una caracterstica bsica de los enfermos pm. C Habla Castilla del Pino de ciertos sndromes depresivos en los que el paciente adquiere una suerte de hiperrealismo respecto de su situacin. Al que llam Hiperrealismo depresivo. Se presta exclusiva atencin a su inmediato presente sin tener en cuenta el pasado ni el futuro, viven su situacin agudamente, adheridos estrechamente a ella, sin que los acontecimientos vitales puedan apartar su atencin de la misma. D El drama simblico de Leuner ha sido propuesto como terapia para conseguir el incremento de las fantasas. Leuner crea una tcnica en la que lo primordial no es la accin sino la imaginacin. E La teora del psicodrama de Moreno gira en torno a la nocin de espontaneidad Factor e. Ese vector espontneo que activa las conductas, aparta lo estereotipado y verifica la comunicacin.

IV. La medicina psicosomtica infantil Segn el modelo de nio enfermo pueden distinguirse varias etapas en la historia de la Psiquiatra infantil, las cuales, sin excluirse, han ido acumulando una diversidad de pticas que constituyen el acervo propio de esta parte de la Medicina. Esta sera la secuencia histrica: 1/ Etapa del nio biolgico. El nio es visto como portador de un cerebro en desarrollo y la Psiquiatra que corresponde a ello es la Paidopsiquiatra pesada clsica, la que estudia en su centro la subnormalidad, la de las demencias precocsimas, etc.,

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2/ Etapa del nio intrapsquico. Es la imagen del nio con conflictos entre las instancias de un aparato en formacin. Es el nio de la neurosis infantil, tomado como un ser artificialmente aislado de su entorno. El modelo terico subyacente es el aportado por Freud y el Anlisis. 3/ Periodo de las madres malas. Se estudian las influencias patgenas de las madres que ejercen conductas hiperprotectoras, esquizofrengenas, etc., de las que el nio seria vctima. 4/Diada Madre-Nio. En esa estrecha relacin, el nio influencia las conductas de la madre, cuyas respuestas resultan condicionadas. Esquemas E-R. 5/ La presencia del Padre. Se descubre al padre, que empieza a cobrar importancia en la literatura 6/ La familia. Las tres generaciones. Se postula que los padres van depositando en el aparato psquico de los hijos las huellas de sus propias estructuras familiares, y se llega as a la teora de las tres generaciones de Bowen: hacen falta tres generaciones con deterioro progresivo de las funciones psquicas y de la comunicacin para hacer un esquizofrnico. Es el enfoque familiar de los problemas. 7/ Etapa del nio ecolgico. Donde el nio resulta ya situado en su amplio contexto bio-psicosocial

La terminologa utilizada para describir estos trastornos ha sufrido una serie de cambios a lo largo de las ltimas dcadas. As por ejemplo, la categora de Trastornos Psicosomticos se sustituy en el DSM-III y DSM-IV por la de Factores psicolgicos que influyen en las afecciones mdicas. Vamos a ver, dentro de todos estos trastornos, los ms especficamente infantiles: 1 Trastornos del sistema nervioso 1.1.- Cefalea. Representa la manifestacin ms frecuente del SNC. Suele aparecer en la edad de escolarizacin. La etiologa habra que buscarla en: tensin y ansiedad, estados de fatiga fsica psquica, componente depresivo 1.2.- Migraa. Conjunto de manifestaciones sintomticas, de las que la cefalea es el sntoma principal. Se acompaara de nauseas, palidez, sudoracin, etc., La peculiaridad psicolgica de estos nios seria: personalidad rgida y fuerte, agresividad reprimida, hipersensibilidad o irritabilidad. 2 Trastornos del aparato digestivo 2.1. Dolores abdominales Tienen como causa, trastornos emocionales, vivencias de culpabilidad, problemas escolares, inadaptacin social conflictos intrafamiliares 2.2. Vmitos psicgenos

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Son expresin de estados de frustracin y ansiedad. 2.3.-Ulceras de estrs. Se caracteriza por epigastralgias, vmitos y hematemesis. En la personalidad del nio suele haber tendencia a la timidez, pasividad y sumisin. 3 Trastornos del aparato respiratorio 3.1.-Asma infantil. Dificultades respiratorias debidas a un espasmo bronquial. Aparte de una motivacin por alergia, la causalidad podra hallarse en factores emocionales (miedo, preocupacin, excitacin), inseguridad, ansiedad desconfianza en s mismo, todo ello generado a menudo por una excesiva dependencia de los padres. Los estudios demuestran que entre los nios asmticos, predominan tres tipos de madres: vulnerable, ansiosa o con elevado nivel de aspiracin intelectual. 4 Trastornos de la piel 4.1. Eczema. Se manifiesta en nios ansiosos, sensibles y egocntricos, que entran en conflicto con madre ansiosa, hiperprotectora o rechazante. 4.2. Alopecia. Se trata de una cada del cabello y suele coincidir con una situacin traumtica, como el fallecimiento de algn familiar, una operacin o el nacimiento de un hermano. 5 Propensin a los accidentes. Los accidentes pueden ser un recurso somtico que tiene el nio para resolver problemas de relaciones interpersonales, o bien la existencia de conflictos en torno a la expresin de impulsos agresivos, de sentimientos de culpa, de temor a la muerte de angustia de castracin.

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Referencias Psicopatologa del nio y del adolescente. 3 edicin. Wicks-Nelson, Israel. Editorial Prentice hall. Resmenes de patologa psicosomtica, volmenes I Y II. Jos Mara Lpez Snchez. Crculo de Estudios Psicopatolgicos. Granada. Psiquiatra dinmica. Coderch, J. Ed. Herder, Barcelona.

Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Andrade Martnez JM. Lo psicosomtico en la infancia. Psiquiatria.com [Internet]. 2012 [citado 27 Mar 2012];16:16. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5478

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