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Carga de trabajo y falta de personal Como principales estresores laborales destacan la sobrecarga de trabajo y la falta de personal.

Otro factor que incide sobre este problema es el elevado porcentaje de personal de enfermera eventual, lo que condiciona una gran rotacin de plantilla en los servicios. Para el personal fijo supone una carga extra de trabajo el estar continuamente formando a nuevos compaeros, en los que no confa y sobre los que piensa que no puede delegar ciertas tareas. La experiencia previa del trabajador eventual, fundamentalmente en cuanto al tipo de pacientes y patologa tratada, no es tenida en cuenta a la hora de asignarle un nuevo puesto de trabajo. Esto hace que cada nueva contratacin suponga un nuevo perodo formativo y de adaptacin, lo que resulta estresante tanto para el personal fijo como para el eventual. Asimismo, los mdicos en perodo de formacin contribuyen a aumentar la carga de trabajo dado el elevado nmero de pruebas y exploraciones complementarias que solicitan, a lo que habra que aadir la inseguridad que crean en el personal de enfermera debido a su falta de experiencia. Las tareas administrativas constituyen una carga ms de trabajo pero siempre es relegada a un segundo plano, ya que para el profesional de enfermera la atencin al enfermo es prioritaria. o. En general, las/os enfermeras/os se quejan de no poder planificar adecuadamente su trabajo, ya que ste depende de la organizacin particular del trabajo de cada mdico (horarios de visita en sala, policlnicas, Una situacin especialmente estresante para el personal de enfermera que atiende a los pacientes hospitalizados es la no disponibilidad del mdico en caso de urgenciael problema radica fundamentalmente en que no existe una delimitacin clara de las tareas que deben realizar cada uno de ellos, lo que da lugar a situaciones conflictivas. Situaciones especialmente conflictivas se producen en el caso de pacientes exigentes, poco colaboradores, y sobre todo, cuando se trata de pacientes agresivos. Frente a estas situaciones el personal de enfermera se siente totalmente desprotegido y no apoyado por los estamentos superiores. Por ltimo, con respecto a la figura del supervisor/a las opiniones son dispares segn las experiencias previas que se hayan tenido. Hay quien piensa que se trata de un cargo de confianza de la Direccin, sin libertad de actuacin y, por lo tanto, sin capacidad para establecer modificaciones en la organizacin del servicio. En otros casos, el supervisor/a s que ha sido una fuente de apoyo y estmulo para los miembros del equipo. En cualquier caso, existe un acuerdo unnime en cuanto a la importancia que una buena o mala supervisin puede tener en el tema del estrs laboral.

Infravaloracin del trabajo realizado En general, tanto enfermeras/os como auxiliares de enfermera, piensan que su trabajo no es valorado adecuadamente, tanto por el resto de personal del equipo sanitario como por el propio paciente. Adems, consideran que no reciben ningn tipo de reconocimiento o recompensa por parte de los estamentos superiores por la calidad del trabajo realizado (retribucin econmica, facilidades para la asistencia a cursos o reuniones cientficas, promocin profesional, etc.). Instrumental y nueva tecnologa Por una parte, destaca en primer lugar, la insuficiencia de recursos materiales para trabajar adecuadamente. Este tema es especialmente importante en el caso de las auxiliares de enfermera en relacin a la escasez de material de lencera del que disponen, lo que no les permite atender al paciente en buenas condiciones. En segundo lugar, el rpido avance de la tecnologa y la gran especializacin a la que se ha llegado endeterminados temas, hace que el personal de enfermera se enfrente en muchas ocasiones a aparatos de los que desconoce su funcionamiento correcto, pudiendo esto conducir a situaciones estresantes. En otros casos, la situacin es totalmente la opuesta, ya que se trata de mquinas obsoletas, con frecuentes averas, que colapsan el servicio. Ambiente fsico El ambiente fsico en el que se realiza el trabajo aparece como un importante estresor. Fundamentalmente, son problemas relacionados con una temperatura ambiental desagradable, espacio fsico insuficiente o mal distribuido, deficiencias estructurales que pueden dar lugar a cadas o golpes, etc. el personal de enfermera hospitalario est sometido a numerosos factores de riesgo en su ambiente de trabajo. Clsicamente se han estudiado factores de riesgo de tipo fsico, qumico o biolgico propios del entorno hospitalario. Sin embargo, en las dos ltimas dcadas los investigadores han centrado su atencin en los llamados factores de riesgo psicosocial y su relacin con el estrs laboral Bajo esta perspectiva, se hace necesario el

planteamiento de intervenciones poblacionales dirigidas a una mejora de las condiciones y de la organizacin del trabajo del personal de enfermera en el mbito hospitalario.
Para que un sistema de Atencin en Salud sea seguro es necesario la participacin responsable de los diversos actores involucrados en el. Cuando ocurre un evento adverso, el paciente sufre dao y el profesional de la salud tambin pues en muchas ocasiones se seala como culpable a este sin detenerse a analizar que no ha habido intencin de daar ni la cadena de procesos de la atencin en salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales situaciones. La Seguridad del Paciente implica la evaluacin permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atencin en salud para disear e implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias.

El profesional de enfermera El profesional de enfermera debe proporcionar una atencin oportuna, personalizada, humanizada, continua, eficiente y basada en conocimientos cientficos, caractersticas que en conjunto con la profesin misma lo convierten en el responsable de la proteccin del paciente frente a las consecuencias potencialmente peligrosas de los eventos adversos. Es por esto que para cada rea del cuidado, se hace necesario que el profesional, cuente con una formacin acadmica especfica, con experiencia y capacitacin continua que le proporcione conocimientos avanzados para desarrollar habilidades para el cuidado. Varios estudios sealan que los factores que influyen en la aparicin de los incidentes, es el nmero de enfermeras y su formacin, aunque no hay un consenso sobre el nivel ptimo de enfermeras para una poblacin, hay evidencia amplia de que su nmero y calidad est asociada con mejores resultados.(16-19) Las Unidades de Cuidado Intensivo, caracterizadas por tener equipamiento y tecnologa avanzada son un reto para el profesional de enfermera en la oferta del cuidado. La insuficiencia de capacidad tcnica del profesional es factor determinante de la seguridad de los pacientes y elemento importante en la clasificacin de eventos adversos. No siempre la aparicin del incidente depende en su totalidad de la formacin puesto que el error puede estar presente en todos los profesionales an en los ms hbiles y con mayores conocimientos; sin embargo, la prevalencia de aparicin del evento es menor cuando se compara con los profesionales que no tienen formacin. El rendimiento ptimo del profesional de enfermera, tiene que ver con factores propios, relacionados con el conocimiento y habilidades adquiridas para ejercer en el rea especfica, pero este rendimiento influye en la calidad de la atencin y es proporcional a la sobrecarga laboral cuando se manejan pacientes que demandan mayor atencin dada su condicin crtica. De igual forma existen polticas de reduccin de personal que ofrecen relaciones dispares enfermera paciente y un aumento en las horas laboradas, este aumento en las horas de trabajo tiene que ver con el cumplimiento de un nmero de horas/mes trabajadas, falta de personal y necesidad de cubrir esas falencias, adems de las necesidades econmicas personales del profesional; estas afirmaciones son respaldadas por los resultados de estudios que demuestran que trabajar 12,5 o ms horas consecutivas disminuye la capacidad cognitiva, retrasa el nivel de reaccin, genera

dficit motor y produce un estado comparable con el que se asocia con niveles elevados de alcohol en sangre.(19) La institucin y el sistema La caracterstica principal del sistema que favorece la aparicin de EA es la falta de implementacin de polticas claras con relacin a la seguridad de los pacientes, la poca importancia que hasta ahora tiene la necesidad manifiesta y comprobada de contratar personal calificado para las diferentes reas, la pobre exigencia que se le hace a los entes prestadores con relacin a la calidad, el hecho de que, en general, los sistemas de calidad y seguridad del paciente son todava muy recientes y no proveen las herramientas suficientes para evitar la ocurrencia de estos eventos y sus consecuencias, y finalmente que el sistema se limita a suplir necesidades bsicas de los pacientes o a la respuesta de una queja.(20) En el mbito institucional, la presentacin de los EA se traduce en la falta de protocolos y guas, en la poca adherencia, desuso o desconocimiento por parte del personal o simplemente a la poca pertinencia que estos tengan y su actualizacin. A esto se le debe agregar la ausencia y poca divulgacin en las instituciones de un grupo especializado en el manejo de la seguridad de los pacientes. El paciente en estado crtico El paciente crticamente enfermo sufre lesiones orgnicas que modifican y deterioran su estado fisiolgico, comprometen sus funciones vitales y ponen en peligro su supervivencia, es un estado vulnerable, de alta dependencia y mayor susceptibilidad a cualquier cambio en su entorno. Un estudio multinacional realizado en el 2006 por enfermeras, con la participacin de 1.913 pacientes, arroj como resultado que hay una elevada probabilidad de experimentar un evento adverso o centinela en los pacientes con puntajes altos de morbi - mortalidad (SOFA y NEMS), pacientes de edad avanzada y estancias prolongadas.(21) Por otro lado, la presencia de agitacin, la personalidad del individuo atendido, las barreras de comunicacin, el grado y nmero de intervenciones, la polifarmacoterapia y las caractersticas de los medicamentos, desencadenan una disminucin en la capacidad de respuesta, mayor susceptibilidad, mayor dao y menor posibilidad de recuperacin. Equipo de salud El factor principal del equipo de salud es la falta de una adecuada comunicacin(22) en las unidades de cuidado intensivo y se presenta por la omisin o informacin incompleta en la entrega de turno, informacin poco oportuna al resto del equipo; dficit de un lenguaje estandarizado que facilite la compresin de la informacin recibida, subregistro de medicamentos, inadecuada identificacin del usuario en la tarjeta de medicamentos, desinformacin de procedimientos pendientes, valoraciones de enfermera incompletas y poco oportunas (al ingreso o durante la estancia) la ausencia de informacin de actividades a realizar o realizadas que son propias de enfermera y manejo inadecuado de relaciones interpersonales. La falla en la comunicacin se presenta entre el personal de enfermera y en todo el equipo de salud, lo que favorece la presencia de mayores complicaciones.(23) Otro factor coadyuvante en la aparicin del evento adverso es la ausencia en la notificacin y distribucin de la informacin ante la ocurrencia de un evento adverso, esta divulgacin no se hace por la tendencia a responsabilizar, culpabilizar o demostrar mala calidad en la atencin, situacin que impide la identificacin de factores y retrasa la construccin de estrategias tendientes a la disminucin de eventos adversos y de su impacto.(24)

EVENTOS ADVERSOS EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO En el mbito internacional y nacional existe un sinnmero de situaciones catalogadas como eventos adversos que surgen a partir del Estudio Nacional sobre eventos adversos ligados a la hospitalizacin (ENEAS) del Ministerio de Sanidad y Consumo espaol y de la Resolucin 1446 del 8 de mayo de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social. En el entorno de cuidado intensivo los que son reportados de manera ms frecuente por enfermera son los relacionados con: (25, 26) Los medicamentos y balance hdrico: error en la prescripcin y distribucin de medicamentos e insumos, su disponibilidad, reaccin adversa medicamentosa, omisin o suministro de medicamentos en un horario anticipado o atrasado, error en la dosificacin y en la administracin al paciente equivocado, medicacin cruzada, proporcionar dosis errada y por una va no indicada, sin la dilucin o tiempo de infusin apropiados. Asociar medicamentos por poli farmacoterapia desconociendo sus interacciones y efectos, omitir valoraciones antes, durante y despus de administrarlos. Estos errores o EA se han asociado con circunstancias tales como la rutina, poca claridad de sistemas de perfusin a utilizar segn el medicamento (bolo, intermitente, continua), estrs, fatiga, sobrecarga laboral, inadecuada comunicacin y falta de conocimiento y experiencia.(27-32) Respecto al balance hdrico(33) se ha encontrado imprecisin e inconsistencia en la cuantificacin y totalizacin de las prdidas, ganancias y de la fluidoterapia, lo que puede alterar la osmolaridad sangunea, el clculo del gasto energtico, la nutricin, los electrolitos y propiciar la aparicin de complicaciones (insuficiencia renal pre-renal o inducida por medios de contraste, derrame pleural, edema pulmonar). Inadecuado control de la glicemia: la hipoglicemia se ha convertido en uno de los eventos adversos ms frecuentes y menos reportados en las unidades de cuidado intensivo porque su control y manejo es rutinario y sus consecuencias pasan desapercibidas a pesar de que es el evento centinela de mayor importancia. Los factores de riesgo en la aparicin de la hipoglicemia se asocian con: falta de conocimiento de los valores ideales de la glicemia segn el tipo de paciente y sus patologas, ausencia de protocolos y estandarizacin del manejo de la glicemia, administracin inapropiada de insulina, errores en el manejo de los dispositivos de control (tiras reactivas, calibracin y manejo de los glucmetros), intervalos de tiempo inadecuados y tomas de muestras incorrectas.(34-36) La monitorizacin del paciente o los cuidados que necesita: lceras por presin, desplazamiento, salida, retiro no programado, obstruccin, fijacin inadecuada, desconexin accidental de catteres, tubos endobronquiales, sondas, drenajes o cualquier dispositivo invasivo. Aspiracin broncopulmonar, flebitis, hematuria por insercin o retiro traumtico de la sonda vesical, intubacin con prtesis y fallo en el mecanismo de alarma del sistema de monitorizacin, entre otras.(37-39) La infeccin nosocomial: Infeccin del lugar quirrgico, infeccin del tracto urinario en pacientes con sondas vesicales, bacteriemia relacionada con el catter, sepsis, neumona, infeccin de prtesis, contaminacin de sistemas de drenaje.(40) Maniobras de reanimacin: deterioro del paciente sin asistencia ni tratamiento, demora en el reconocimiento de la situacin clnica del paciente o en la instauracin del tratamiento, soporte inadecuado de la funcin hemodinmica y/o respiratoria, retardo en el inicio o prolongacin de maniobras de reanimacin cerebro cardiopulmonar, quemaduras o fracturas tras las maniobras, utilizacin inadecuada de terapias, falta de insumos o falla en los equipos y error en la administracin de medicamentos.(41-43) PREVENCIN DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA UCI

La aparicin de eventos adversos durante la atencin de enfermera es responsabilidad de todos los actores susceptibles de modificacin (del profesional, instituciones, polticas y academia). Por esto se presentan estrategias de deteccin oportuna y minimizacin de los eventos adversos con el fin de obtener mejores resultados en el marco de la calidad alcanzando estndares que ofrezcan seguridad. Estrategia para la deteccin oportuna de los eventos adversos Es necesario implementar en los servicios de atencin asistencial una matriz de priorizacin de los problemas hallados en la cual se analiza la frecuencia de los eventos adversos notificados, y su impacto en trminos de recuperacin del paciente, repercusiones para el profesional de la salud, costos de atencin, secuelas y finalmente la prevenibilidad, es decir el anlisis de los eventos adversos reportados que se consideren prevenibles y sus correspondientes acciones de mejora.(43) Una de las principales acciones para la deteccin de los eventos adversos es la notificacin, estrategia clave para aprender del error y evitar su recurrencia. Los sistemas de notificacin pueden cumplir dos funciones: garantizar la responsabilidad social y que los profesionales proporcionen informacin til sobre el perfeccionamiento de la seguridad. Los sistemas de registro y notificacin no intentan ser una valoracin de la frecuencia de los EA y de los incidentes, sino una forma de obtener informacin valiosa sobre la cascada de acontecimientos.(44,45) Por otro lado, es necesario conocer que existen barreras que generan ausencias, infra o sobre notificacin tales como: percepcin del beneficio al notificar, aumento en la carga de trabajo, el trabajador se siente culpable, la cultura punitiva, falta de apoyo y divulgacin acerca del fundamento terico de la seguridad clnica de los pacientes. Para romper estas barreras las instituciones y en especial los servicios especializados como las unidades de cuidado intensivo deben desarrollar sistemas de notificacin que tengan caractersticas particulares que permita comunicacin oportuna (tabla 2). ESTRATEGIAS DE MINIMIZACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO Para la minimizacin de los eventos adversos se deben conocer los criterios que permitan implementar prcticas seguras, estos son: la magnitud y gravedad del problema a prevenir, la importancia de la evidencia que soporte la necesidad de modificar el problema de seguridad mediante intervenciones efectivas y viables en relacin con la complejidad y los costos. Algunos estudios han demostrado que el conocimiento de estos criterios as como la implementacin de estrategias dirigidas a los factores de riesgo y a los eventos adversos ms frecuentes se asocian con reduccin de costos y morbimortalidad.(46,47)

A continuacin se plantean algunas estrategias que de forma general pueden servir como insumo en la minimizacin de factores de riesgo y prevencin de los EA en las unidades de cuidado intensivo, teniendo en cuenta que cada unidad debe generar sus propios mtodos de acuerdo con su dinmica y comportamiento: El profesional de enfermera En lo que respecta al profesional de enfermera la literatura coincide en la necesidad de: (48-50) Brindar educacin de acuerdo con su campo de accin y con el rol que desempean que proporcionen suficientes bases, criterios y racionalidad al actuar con veracidad y eficiencia. Instruir es talvez una de las principales estrategias pues no siempre se posee suficiente informacin, no todo se sabe y adicionalmente en el campo de la salud, y lo que a ste compete, la informacin est en constante evolucin, lo que justifica la necesidad de aprender y de actualizar peridicamente lo que se sabe. Realizar protocolos, estandarizar los procedimientos y desarrollar procesos de evaluacin, elaborando listas de chequeo como indicadores de seguimiento. Desarrollar capacitaciones en el manejo de nuevos equipos, medicamentos, procedimientos novedosos y su correspondiente evaluacin y seguimiento de aprendizaje. Promover que los profesionales (enfermero, mdico, fisioterapeuta) y auxiliares de enfermera que lleven poco tiempo en las UCI expresen cualquier duda por insignificante que sea a los colegas ms expertos antes de realizar cualquier intervencin de cuidado, para lograrlo es necesario que exista canales de comunicacin adecuados, colegaje, apoyo continuo, colaboracin y procesos permanentes de retroalimentacin. Implementar procesos de retroalimentacin, autoevaluacin y fortalecimiento en el reconocimiento de los errores, incidentes o eventos adversos con el fin de aprender y compartir lecciones de seguridad. Establecer programas de entrenamiento y reentrenamiento a los profesionales de enfermeraauxiliares de enfermera que ingresen o se encuentran laborando en la unidad, estos programas

deben estar consignados en estndares operacionales y fundamentarse no slo en las funciones asistenciales, administrativas, educativas que debe desarrollar el personal sino en la informacin obtenida sobre los incidentes o eventos adversos ms frecuentes y en el conocimiento de la poltica de seguridad. Elaborar indicadores de cuidado nuevos a partir de los eventos o errores ms frecuentes, adems de la aplicacin de los indicadores bsicos establecidos en las unidades de cuidado intensivo. Las instituciones Las instituciones deben acompaar la educacin de cada profesional con la creacin y seguimiento de polticas, estndares operacionales, protocolos y guas de manejo de manera tal que mediante la descripcin detallada de actividades que deben cumplirse a cabalidad y que previamente se encuentran fundamentadas, analizadas y validadas en funcin de resultados, orienten el cuidado, asegurando una mejor atencin, unificando lenguaje, criterios y procesos. Establecer polticas de contratacin del recurso humano idneo para los servicios especializados, orientadas a la adquisicin de personal con caractersticas como formacin posgraduada, un mnimo de experiencia clnica en cualquier rea, competencias comunicativas, liderazgo, pro actividad, motivacin y deseo de crecimiento profesional y personal. Realizacin de procesos de evaluacin peridica de conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes (autoevaluacin, coevaluacin, heteroevaluacin), que aseguren que los profesionales y tcnicos, continan siendo competentes para desempearse en el rea. Garantizar adecuada remuneracin y acciones de reconocimiento que evite que los profesionales especialistas tengan doble jornada laboral, pues est demostrado que trabajar 12,5 o ms horas consecutivas incrementa el riesgo de aparicin de eventos adversos. El equipo de salud Optimizar las relaciones interpersonales y propiciar mejor comunicacin entre los diferentes actores relacionados con la atencin en salud a travs de reuniones interdisciplinarias, revisin en conjunto de los pacientes en cada turno, seguimiento comn de datos, resultados y procedimientos realizados que se constituyen en un punto primordial para la disminucin y prevencin de los EA, Sin embargo, poco sirven las medidas antes descritas si no se reconoce, divulga y analiza el problema de la ocurrencia del evento adverso. Desarrollar espacios para la divulgacin, discutir y analizar los EA, sin conductas punitivas, lo que permite reconocerlos, tipificarlos y caracterizar las condiciones de ocurrencia. Implementar en las unidades de cuidado intensivo comits de calidad en el cuidado, donde se realizan reuniones interdisciplinarias que evalen los procesos en la unidad a partir del anlisis de los indicadores, adherencia a los estndares, reporte de los incidentes y eventos adversos. Participacin de un profesional de enfermera, mdico intensivista, auxiliar de enfermera en los comits generales de seguridad que permitan enriquecer los anlisis de los eventos adversos y las posibles soluciones desde su experticia y formacin acadmica, ya que es ms fcil hacer anlisis de las situaciones cuando se conoce el contexto y el funcionamiento de reas especializadas. Finalmente a partir de los eventos adversos ms frecuentes reportados en la literatura por enfermera y en nuestra propia experiencia en la prctica, se recomienda:

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Disear programas de deteccin de problemas relacionados con errores en la administracin de medicamentos utilizando como punto de partida y de control herramientas validadas, tales como el instrumento de la taxonoma de errores de medicamentos para seguimiento en la UCI, el cual permite obtener informacin del error, consecuencias, medicamentos implicados, caractersticas de error, causas, factores contribuyentes y tipo de errores.(51) Con este instrumento y sus indicadores se logra seguimiento estricto de los EA de los medicamentos y el inicio de investigaciones que proporcionen evidencia. Disear, implementar y evaluar peridicamente los protocolos y estndares en el proceso de administracin de medicamentos haciendo nfasis en los medicamentos de mayor riesgo y los involucrados en los incidentes o EA ms frecuentes (sedantes, antibiticos, analgsicos, anticoagulantes, hipoglicemiantes, fibrinolticos, antiagregrantes plaquetarios, soluciones hipertnicas, inotrpicos, vasopresores, antiarrtmicos, etc.). Realizar rondas de seguridad utilizando listas de chequeo en las que se verifique la forma de preparacin de mezclas, su tiempo de duracin, concentracin, compatibilidades, programacin de bombas o perfusores, identificacin de medicamentos y soluciones (rotulacin de bombas, equipos y vas), de forma habitual mnimo dos veces por turno, al momento de recibir el turno y en el transcurso del mismo. Balance de lquidos Evaluar en cada turno que el aporte de lquidos endovenosos sea adecuado segn la condicin clnica del paciente: edad, pruebas de funcin renal, fraccin de eyeccin, requerimientos, prdidas sensibles e insensibles y factores de comorbilidad. Incorporar las prdidas insensibles en el balance de lquidos de 24 horas. Estandarizar criterios especficos que justifiquen la colocacin de dispositivos invasivos (catter central de insercin periferica o catter central). Incluir en el control horario de constantes vitales el gasto urinario como una variable determinante del seguimiento hemodinmico. Determinar los lquidos que no se contabilicen en el balance de lquidos (irrigaciones, lavados, Dianeal, etc.) Incluir el balance acumulado y diario en los registros de enfermera haciendo el respectivo anlisis de los mismos con el fin de determinar, el requerimiento, aporte y restriccin de lquidos. Hipoglicemia Disear, implementar y evaluar protocolos soportados con evidencia cientfica en el que se incluyan los siguientes elementos:(52,53) Establecer las indicaciones de cuando iniciar infusin de insulina teniendo en cuenta las cifras de glucometra y glicemia (mayor de 180 mg/dl) documentadas en estudios actuales.(54) Construir una escala que permita determinar la cantidad de insulina requerida segn las cifras de la glucometra, de acuerdo con las condiciones clnicas particulares de los pacientes.

Seguimiento de las cifras de glucometra y glicemia determinando un intervalo de tiempo segn los requerimientos de insulina. Valoracin estricta de signos de hipoglicemia segn intervalo de tiempo establecido ante los requerimientos de insulina con mayor seguimiento en los turnos de la noche. Realizar controles peridicos de los dispositivos utilizados para el control con el fin de minimizar el margen de error producido por el equipo. Validar las cifras obtenidas en los controles con los signos del paciente. La monitorizacin del paciente o los cuidados que necesita Utilizar en la valoracin de ingreso y estancia del paciente en estado crtico escalas validadas (Branden y Cubbin Jackson) que permitan identificar oportunamente los factores de riesgo y prevencin de las lceras por presin.(55) Disear protocolos de sedacin(56) que proporcionen lineamientos en donde se establezca peridicamente el objetivo de la sedacin-analgesia para cada paciente, evaluacin de las respuestas en forma continua, valoracin de los efectos adversos de los sedantes- analgsicos, medidas de prevencin del delirium y el sndrome de abstinencia, aplicacin de escalas para la evaluacin del dolor y grado de sedacin as como las medidas especficas en el manejo del paciente ansioso y agitado. Establecer lineamientos que orienten el uso correcto de la sujecin donde se establezca que el objetivo principal de la inmovilizacin es evitar el retiro voluntario o accidental de dispositivos (tubos, sondas, drenajes, catteres) as como impedir la lesin involuntaria al personal de salud, y slo debe ser usada en situaciones apropiadas y no como un procedimiento de rutina, comodidad y tranquilidad para los profesionales de enfermera, debe ser lo menos invasiva, capaz de optimizar la comodidad, seguridad del paciente y dignidad, utilizada el menor tiempo posible y su indicacin debe quedar escrita en la historia clnica.(56) Incluir en la ronda de seguridad la verificacin de la programacin las alarmas con los valores mnimos y mximos de acuerdo con los valores de las variables hemodinmicas y de la condicin clnica del paciente, esta actividad debe hacerse al recibo y entrega de turno. Reconocer los sistemas de telemetra como un instrumento de apoyo en el seguimiento, control y reconocimientos de cambios clnicos, que no funciona como una herramienta teraputica y no remplaza la valoracin directa del paciente. Infeccin nosocomial Implementar paquetes de medidas bandles para la prevencin de la neumona nosocomial y bacteriemia por catter, los cuales contienen informacin precisa de prevencin basada en evidencia cientfica, que permite estandarizar procesos de manejo en el cuidado del paciente en estado crtico.(57) Maniobras de reanimacin El aprendizaje de reanimacin no est dado solamente por un componente terico sino que es necesario un aprendizaje prctico, siendo imprescindible la prctica secuencial repetida a travs de simulacros de las diversas maniobras de reanimacin hasta su realizacin casi automtica. La

periocidad de estos simulacros idealmente debe ser mensual, no obstante tambin se hace necesario la programacin de cursos de reentrenamiento como mnimo cada seis meses que permita desarrollar y mantener destreza y habilidades adquiridas. Realizacin de registros que permitan llevar una informacin ordenada respecto al nmero de paros cardiorrespiratorios intrahospitalarios, causas, duracin del paro, tiempo de reanimacin, sobrevida de las reanimaciones, secuelas de las reanimaciones, errores durante la reanimacin, todos estos datos se transformarn en indicadores de calidad que permitan medir el xito o fracaso de las reanimaciones; a la vez que se convierten en insumo para iniciar trabajos de investigacin que permitan evaluar el xito de las reanimaciones, el impacto de la educacin continua y los cursos de reentrenamiento en los profesionales. CONCLUSIONES Divulgar, caracterizar y analizar los eventos adversos que ocurren alrededor del proceso de atencin de enfermera al paciente en cuidado crtico dentro de una cultura de no culpabilidad como primer paso para mejorar procesos y hacer sistemas ms seguros y de mayor calidad. Minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso es una meta de trabajo conjunto y requiere compromiso de tres actores: los profesionales de la salud con la cultura de desarrollar buenas prcticas, las instituciones de salud como centros seguros y finalmente la implementacin de la poltica de seguridad que genere cambios en el Sistema Nacional de Salud y en la sociedad. Se requiere unificar conceptos relacionados con la seguridad clnica de manera que todos los involucrados en la prestacin de servicios de salud hablen un mismo lenguaje y posean claridad para su divulgacin, identificacin y prevencin de los eventos adversos. Las unidades de cuidado intensivo, caracterizadas por tener equipamientos y tecnologas avanzadas son un reto para el profesional de enfermera en la oferta del cuidado, siendo importante el reconocimiento de factores de riesgo como la falta de formacin acadmica, sobrecarga laboral, dficit en la implementacin de polticas, ausencia de estandarizacin de procesos, protocolos, elaboracin de guas, complejidad de los pacientes y las barreras de comunicacin para prevenir y minimizar la ocurrencia de errores y eventos adversos. Para la minimizacin de los eventos adversos se debe conocer la magnitud y gravedad del problema a prevenir, la importancia de la evidencia que soporte la necesidad de modificar el problema de seguridad mediante intervenciones efectivas y viables en relacin con la complejidad y los costos implementando estrategias dirigidas a los factores de riesgo y a los eventos adversos ms frecuentes en las unidades de cuidado intensivo.

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En la actualidad, la seguridad de los pacientes durante el proceso de atencin en salud ha alcanzado una relevancia prioritaria, determinando la necesidad urgente de garantizarles que sus necesidades de salud se vean satisfechas en las mejores condiciones posibles, sin verse complicadas por eventos adversos ocurridos durante el proceso de la atencin. Las causas de los eventos adversos pueden ubicarse en numerosas situaciones, desde la posibilidad de fallas en la estructura, fallas en el proceso que incluyen: la cultura de la organizacin, el proceso mismo de la atencin mdica, la competencia profesional y los factores inherentes al paciente. Se enuncian a continuacin: Fallas en la estructura Deficiencias en el entorno: factores ambientales. Diseo arquitectnico inadecuado. Diseo de servicios inseguros. Equipo insuficiente. Fallas en el equipo. Mantenimiento insuficiente. Personal insuficiente. Deficiente capacitacin del personal. Medicamentos insuficientes o de mala calidad. Fallas en el proceso Cultura de la organizacin. Diseo organizacional inadecuado. Deficiencias en los sistemas. Procesos no estandarizados. Carencia de sistemas de alarma.

Deficiencias en la coordinacin del personal. Deficiencias en la comunicacin entre el personal. Deficiente comunicacin con la familia. Deficiente comunicacin con el paciente. Falta de supervisin. Vigilancia no profesional o insuficiente. Presencia de personal extrao. Proceso de la atencin mdica. Identificacin deficiente del paciente. Relacin mdico-paciente deficiente. Registros deficientes en el expediente clnico. Disponibilidad de informacin insuficiente. Riesgos del procedimiento. Medidas de seguridad insuficientes. Proteccin insuficiente en traslados. Competencia profesional insuficiente. Carencia de guas clnicas. Razonamiento clnico inadecuado. Criterios clnicos incorrectos. Desatender a la medicina basada en evidencias. Conocimientos mdicos no actualizados. Falta de experiencia. Fatiga. Prisa. Exceso de confianza. Falta de conciencia de los riesgos. Falta de aceptacin de las limitaciones propias. Factores inherentes al paciente. Falta de informacin. Desconocimiento de sus problemas. Participacin insuficiente del paciente y la familia. Intolerancia a medicamentos o material de curacin. Alergia no conocida a medicamentos. Idiosincrasia a medicamentos. Negativa a colaborar en su atencin.

IMPORTANCIA DE APLICAR EL PENSAMIENTO CRTICO EN ENFERMERA Lic. Enf. Macrina Salgado Brito Adscrita al Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera La lgica, desde la perspectiva de Kant, es una ciencia que fundamenta el quehacer cientfico, porque posibilita que el entendimiento piense sin contradiccin. Lo que le ocupa a la lgica es "poner de acuerdo los conocimientos en general con la forma del entendimiento" Es decir, sirve para rectificar y criticar el conocimiento y el pensamiento en general. Lo que pretende la lgica no es saber cmo pensamos, sino cmo debemos pensar, cmo debemos aplicar el entendimiento de un modo necesario, no contingente. El sentido crtico es una premisa bsica de la libertad de los sujetos, en tanto que es esa capacidad de discernimiento y juicio propio la que otorga una autonoma en la toma de decisiones. Ahora bien, el sentido crtico de cualquier individuo fundamenta su formacin en la educacin que haya recibido previamente y su correcta asimilacin, que es la que le otorgar los elementos de juicio indispensables para extraer conclusiones por s mismo que determinen sus ulteriores posicionamientos ante cualquier mensaje recibido, sea ste personal, profesional, informativo, acadmico, artstico o de cualquier otra ndole. Segn Kurland, D.J.,; en sentido amplio, pensar crticamente est relacionado con la razn, la honestidad intelectual y la amplitud mental en contraposicin a lo emocional, a la pereza intelectual

y a la estrechez mental (mente estrecha). En consecuencia, pensar crticamente involucra seguir el hilo de las evidencias hasta donde ellas nos lleven, tener en cuenta todas las posibilidades, confiar en la razn ms que en la emocin, ser precisos, considerar toda la gama de posibles puntos de vista y explicaciones, sopesar los efectos de las posibles motivaciones y prejuicios, estar ms interesados en encontrar la verdad que en tener la razn, no rechazar ningn punto de vista as sea impopular, estar concientes de nuestros sesgos y prejuicios para impedir que influyan en nuestros juicios. El pensamiento crtico es esa forma de pensar sobre cualquier tema, contenido o problema con la cual el que piensa mejora la calidad de su pensamiento al aduearse de las estructuras inherentes al acto de pensar y someterlas a estndares intelectuales. Entendemos el pensamiento crtico como un juicio autorregulado y con propsito que conduce a interpretacin, anlisis, evaluacin e inferencia; as como a la explicacin de la evidencia, concepto, metodologa, criterio o contexto sobre el que se basa ese juicio El pensador crtico ideal es habitualmente inquisitivo, bien informado, de raciocinio confiable, de mente abierta, flexible, evala con justicia, honesto en reconocer sus prejuicios, prudente para emitir juicios, dispuesto a reconsiderar, claro con respecto a los problemas, ordenado en materias complejas, diligente en la bsqueda de informacin relevante, razonable en la seleccin de criterios, enfocado en investigar y persistente en la bsqueda de resultados que sean tan precisos como lo permitan el tema, la materia y las circunstancias de la investigacin. 81 Un pensador crtico y ejercitado es aquel qu: Formula problemas y preguntas fundamentales, con claridad y precisin; Rene y evala informacin relevante utilizando ideas abstractas para interpretarla efectivamente; Llega a conclusiones y a soluciones bien razonadas, y las somete a prueba confrontndolas con criterios y estndares relevantes; Piensa, con mente abierta dentro de sistemas alternos de pensamiento; reconociendo y evaluando, segn sea necesario, los supuestos, implicaciones y consecuencias prcticas de estos. Se comunica efectivamente con otros para idear soluciones a problemas complejos. El pensamiento analtico crtico en el mbito de la enfermera permite focalizar la valoracin y emitir un diagnstico de la situacin, con el cual sustentar el resto de las etapas del proceso de enfermera. La obra de Alfaro ayuda al profesional de enfermera a explorar y expandir sus habilidades innatas para el pensamiento crtico, habilidades vitales para conseguir la mxima eficacia en el tumultuoso mundo profesional actual. Debemos desarrollar habilidades de razonamiento, de pensamiento lgico dirigido al logro de un objetivo; algo que debera adquirirse antes de intentar trabajar desde una perspectiva profesional. Las habilidades del pensamiento crtico se presentan no slo como instrumento para el juicio clnico, o como ayuda para el proceso de enfermera, sino como componentes esenciales de los diversos aspectos de la enfermera, incluyendo la enseanza, el aprendizaje y el razonamiento moral y tico. As pues la enfermera moderna nos exige tener un pensamiento crtico en todo lo relacionado con la prctica profesional para: Obtener respuestas relevantes a las preguntas formuladas durante nuestro ejercicio profesional

Tomar decisiones bien informadas, basadas en el uso juicioso de los resultados de investigaciones. Desempear un ejercicio profesional basado en la evidencia. BIBLIOGRAFA Alfaro-LeFevre, R. Aplicacin Proceso Enfermero. Editorial Masson. Pas, Barcelona Ed.1.Espaa. Ao.2003.Pg.224 Krouac, Pensamiento Enfermero. Editorial Masson. Pas, Barcelona Espaa. Pg. 184.Ao 2005. Kant Emmanuel. Critica de la Razn Pura. Ao:1997.Ed. Porrrua http://www.mty,itesm.mx/dhcs/ http://www.deptos/ri/ri95-80//ptrevino/criti-pp

El pensamiento crtico en enfermera


Arch Salud Sin 2009; 3(1) : 31-32
Desde el (siglo VI a.n.e), en la Grecia antigua, Parmnides, expres: Pensar es lo mismo que aquello que se encamina al pensamiento. Y qu es el pensamiento crtico? Rosalinda Alfaro en 1998, plante que es; saber aprender, razonar, pensar de forma creativa, generar y evaluar ideas, ver las cosas con el ojo de la mente, tomar decisiones y resolver problemas. Segn Kurland, D.J., en sentido amplio, pensar crticamente est relacionado con la razn, la honestidad intelectual y la amplitud mental en contraposicin a lo emocional, a la pereza intelectual y a la estrechez mental. En consecuencia, pensar crticamente involucra seguir el hilo de las evidencias hasta donde ellas nos lleven, tener en cuenta todas las posibilidades, confiar en la razn ms que en la emocin, ser precisos, considerar toda la gama de posibles puntos de vista y explicaciones, sopesar los efectos de las posibles motivaciones y prejuicios, estar ms interesados en encontrar la verdad que en tener la razn, no rechazar ningn punto de vista as sea impopular, estar concientes de nuestros sesgos y prejuicios para impedir que influyan en nuestros juicios. En enfermera, se debe aprender a desarrollar el pensamiento crtico, aprender a escuchar, principalmente a las personas con ms experiencias para poder ser cada da mejores en la atencin que brindan a la poblacin. Por todo esto compartimos la opinin de Henry Brooks Adams cuando expres: Saben lo suficiente aqullos que saben cmo prender.