AMBASSADE DE FRANCE EN TUNISIE Service de Coopration et dAction Culturelle

( remplir par lInstitut)

Dossier N

FONDS SOCIAL DE DEVELOPPEMENT (FSD) TUNISIE Dossier de demande de subvention

I- Prsentation de lassociation ou de lorganisme assimil Nom :

Sigle : Activit principale : Adresse : Code postal : Tl. : E-mail : Ville : Fax : Site Internet : Pays/Gouvernorat :

Nom du Prsident : Date de cration : Rseau ou organisme de rattachement : Bnvoles actifs (nombre) : Responsable du projet : Fonction : Tlphone professionnel : Portable : E-mail : Statut juridique : Salaris (nombre) : Adhrents (nombre) :

Le cas chant, financements obtenus par le pass auprs de lAmbassade de France : Anne Titre du projet Montant obtenu

87, avenue de la Libert BP 180 Tunis Cedex

Tlphone : (216) 71 105 200 Tlcopie : (216) 71 105 263

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II Prsentation du projet

Titre du projet :

Prsentation du projet (2 pages maximum, rdiger ci-dessous). Cette prsentation visera notamment rpondre aux points suivants : 1 - Prsentation du contexte 2 - Objectifs du projet 3 - Rsultats concrets attendus 4 - Calendrier prvisionnel 5 - Modalits dvaluation (Indiquer la manire dont le projet sera valu et selon quelle priodicit.)

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Tlphone : (216) 71 105 200 Tlcopie : (216) 71 105 263

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III Budget prvisionnel du projet

( remplir en dinars tunisiens ou en euros)

Dpenses Indiquer toutes les dpenses TOTAL :

Recettes Subvention sollicite au SCAC Autres financements TOTAL :

IV Dclaration du Prsident de lassociation ou de lorganisme assimil Je soussign (e), prsident (e) de l'association ou de lorganisme assimil, certifie que toutes les informations donnes dans cette demande sont exactes. Nom Date et lieu Signature

V- Envoi du dossier Merci de veiller joindre votre dossier les pices suivantes : 1) Statuts de lassociation ou de lorganisme assimil 2) Lettre de demande de subvention, signe par le Prsident de lassociation ou de lorganisme assimil, adresse Monsieur le Conseiller de Coopration et dAction culturelle

DATE LIMITE DE DEPOT DU DOSSIER : 15 MAI 2012 (dlai de rigueur)

Envoi du dossier effectuer, au choix : - par courrier lectronique : societecivile2012@institutfrancais-tunisie.com - par dpt laccueil de lInstitut Franais de Tunisie 87, avenue de la Libert - Tunis - par envoi postal ladresse indique ci-dessous (le cachet de la Poste faisant foi) :

Monsieur le Conseiller de Coopration et dAction culturelle

Service de Coopration et dAction Culturelle Ambassade de France en Tunisie 87, avenue de la Libert BP 180 1080 Tunis cedex

87, avenue de la Libert BP 180 Tunis Cedex

Tlphone : (216) 71 105 200 Tlcopie : (216) 71 105 263