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1.

DE LA HISTORIA A NUESTROS DIAS Desde que Ignaz Semmelweis en 1846 y Oliver Holmes en 1843 (1) relacionaron la naturaleza de la fiebre puerperal y su transmisin por las manos de los mdicos, la higiene de la piel y fundamentalmente de las manos, ha sido aceptada como el mecanismo primario de control en la dispersin de agentes infecciosos La intervencin de Semmelweis representa la primer evidencia que sugiere que la antisepsia de las manos con un antisptico puede reducir las infecciones cruzadas. (ver cuadro 1) Los pacientes hospitalizados son susceptibles de adquirir infecciones hospitalarias y si bien ste fenmeno no ha sido cuantificado a nivel nacional en nuestro pas, se estima que tales infecciones resultan en una sustancial morbilidad y son causa o contribuyen a 80.000 muertes anuales en los Estados Unidos. (2) Numerosos estudios han demostrado una fuerte evidencia entre el lavado de manos y la reduccin del riesgo de transmisin de patgenos hospitalarios. Sin embargo las fallas en la tcnica apropiada del lavado de manos se considera la causa principal en la dispersin de organismos multiresistentes. Entre los aos 1997 y 2000 se publicaron nueve estudios sobre el impacto del lavado de manos y el riesgo de la adquisicin de infecciones hospitalarias(3) La mayora de estos estudios muestran una relacin temporal entre el cumplimiento del lavado de manos y la reduccin de las infecciones hospitalarias. Por otra parte, se han publicado una variedad de guas y recomendaciones provenientes de sociedades cientficas en el mundo (4,5,6,7,8) (ver cuadro 2), sobre el lavado de manos y el cuidado de la piel. Sin embargo el cumplimiento del lavado de manos es inaceptablemente bajo, en algunas publicaciones ente un 30% y 50%.(9-1011) Los factores de riesgo para la reduccin en el cumplimiento del lavado de manos, han sido mostrados en varios estudios observacionales (9-10-11-12-13-14) El trabajar en unidades de cuidados intensivos, ser mdico ms que enfermera, trabajar de lunes a viernes ms que los fines de semana solamente, colocarse camisoln y guantes, realizar actividades con pacientes de alto riesgo de adquirir infecciones hospitalarias, tener pocas oportunidades de lavarse las manos con relacin al tiempo y la cantidad de pacientes asignados, son algunos de los factores de riesgo documentados. Otros estudios analizan las barreras percibidas por el personal para la poca adherencia a sta tcnica tan reconocida para la prevencin de infecciones.(15-16-17-18-) La irritacin de la piel, pocas piletas o inaccesibles, poco tiempo e ignorancia son los factores ms destacados. John Boyce (16) comenta un estudio sobre el impacto de la ubicacin de las piletas y la incidencia de las infecciones nosocomiales. En este estudio los pacientes cuyas camas estaban cerca de las piletas tenan un 26% de reduccin en el riego de infeccin, comparado con aquellos cuyas camas estaban ms lejos. Bischoff y colaboradores(19), realizaron un estudio dnde observaron el cumplimiento del lavado de manos con las prcticas recomendadas en una Unidad de Cuidados Intensivos, en tres perodos. En el primer perodo, el lavado se realiz con agua y jabn y el cumplimiento del lavado de manos fue del 25%; en el segundo perodo se coloc un dispensador de alcohol cada cuatro camas y el cumplimiento fue del 41% y en el tercer perodo se coloc un dispensador por cama y el cumplimiento ascendi al 48%. Si bien ste

estudio sugiere que las facilidades del lavado de manos estn relacionadas con el cumplimiento del mismo, continuamos observando que se trata de una tcnica de bajo acatamiento. En un estudio observacional (17) en una Unidad de Cuidados Intensivos, se consider el tiempo que consume el personal de salud con un lavado de manos habitual y el lavado seco de las manos con soluciones alcohlicas. En el primero 12 enfermeras consumieron 16 horas en el turno de trabajo para lavar sus manos obviamente con la tcnica adecuada lo que equivale decir que el 17% del tiempo de trabajo en un turno lo consume el lavado de manos. En la tcnica del lavado de manos seco con alcohol, el tiempo consumido fue de 2.7 horas, lo que equivale a menos del 3% del tiempo en el turno de trabajo. Existe adems evidencia cientfica relacionada a la contaminacin de las manos cuando se usan uas artificiales y anillos (25 -57). Es por eso que en la mayora de las normas figura la recomendacin de retirar anillos y ltimamente se agrega no usar uas artificiales.

En una reciente revisin sobre el lavado de manos e higiene de la piel, Larson(18) realiza las siguientes recomendaciones: - Para la piel daada se debe usar un jabn comn, no antibacteriano, para remover la suciedad. Si se desea accin antibacteriana se deben usar productos basados en alcohol. - En reas clnicas como quirrgicas, en unidades neonatales y de transplantes de rganos, los protocolos de lavado de manos, deben incluir lavados ms cortos y menos traumticos. No usar cepillos ni tiempos tan prolongados de lavado. - Se deben usar emolientes efectivos como cremas para manos para proteger las manos del equipo de salud y probablemente la piel de los pacientes tambin. - Los emolientes que contienen los productos para el lavado de manos, deben ser cuidadosamente seleccionados y analizados a los efectos de demostrar su compatibilidad con la accin de los germicidas y con la piel.

2. TECNICA DE LAVADO DE MANOS Las normas de ADECI(4) refieren que la efectividad del lavado de manos para reducir la dispersin de microorganismos depende de tres factores fundamentales: 1. LA OCASIN: la cantidad y tipo de grmenes no es la misma al realizar una tcnica dnde hay presencia de materia orgnica, aunque se utilicen guantes, que tocar la piel intacta de un paciente. 2. LA SOLUCIN UTILIZADA: relacionada con la calidad y procedencia de la misma. 3. LA TCNICA DE LAVADO DE MANOS: puede realizarse en momentos correctos, por ejemplo antes y despus de asistir al paciente, pero con la tcnica incorrecta. Existen varias tcnicas descriptas de lavado de manos, dependiendo de los recursos disponibles en el lugar y la situacin clnica. Consideraremos los siguientes trminos: Lavado Lavado Lavado Lavado de manos de rutina. de manos antisptico. seco de manos. quirrgico de manos.

LAVADO DE MANOS DE RUTINA El lavado de manos de rutina, se define como la remocin mecnica de suciedad y la reduccin de microorganismos transitorios de la piel (ver cuadro 3) ste lavado de manos involucra el uso de jabn comn antes del cuidado general del paciente. Los pasos para el lavado de manos de rutina son: 1. Mojar vigorosamente las manos 2. Aplicar el jabn 3. Friccionar toda la superficie de las manos y entre los dedos, por lo menos entre 10 y 15 segundos, poniendo especial atencin al lavado de las uas. 4. Enjuagar vigorosamente. 5. Secar las manos con toallas descartables o de primer uso 6. Con canillas accionadas a mano, usar toallas para cerrarlas Las guas del departamento de salud de Inglaterra (epic) (7) refieren que un lavado de manos efectivo involucra tres estados, a saber: 1. Preparacin: requiere mojar las manos bajo el chorro de agua corriente, antes de aplicar el jabn lquido o una preparacin antimicrobiana. 2. Lavado y enjuague: la solucin de lavado de manos debe tomar contacto con toda la superficie de la mano. Las manos deben fregarse vigorosamente una con otra por un mnimo de 10 a 15 segundos. Las manos deben enjuagarse vigorosamente en todas las reas incluyendo entre los dedos antes de secar. 3. Secado: con una toalla de papel de buena calidad. ANTISEPSIA DE LA PIEL Antisepsia es todo aquel procedimiento que reduce significativamente la flora microbiana de la piel o membranas mucosas. El objetivo de la antisepsia de la piel es reducir la flora residente compuesta por microorganismos aislados frecuentemente de la piel como bacterias Gram positivas y Gram negativas (ver cuadro 4) stos microorganismos no son fcilmente removidos por la friccin mecnica y es por ello que se necesita utilizar una solucin antisptica. LAVADO DE MANOS ANTISEPTICO La tcnica de lavado de manos antisptico es similar a la de lavado de manos de rutina. Obviamente este lavado de manos requiere un agente antimicrobiano. Segn diferentes normas (3-4), el lavado de manos antisptico se debe realizar antes de un procedimiento invasivo, en presencia de microorganismos multirresistentes o en caso de epidemias. Las guas del CDC establecen distintas categoras sobre la base de la evidencia cientfica para efectuar las recomendaciones. (ver cuadro 5) Las recomendaciones para el lavado de manos antisptico segn estas guas son las siguientes: - Despus del contacto con la piel intacta del paciente (IB). - Despus del contacto con fluidos corporales del paciente, piel no intacta, o tocar la curacin de las heridas (IA) - En la atencin del paciente despus de tocar un sector contaminado y dirigirse a uno limpio (II) - Despus del contacto con un objeto inanimado en la unidad de atencin del paciente (II) - Antes de cuidar a pacientes con neutropenia severa u otra forma severa de

inmunosupresin (II) - Antes de colocarse guantes estriles para la insercin de una va intravascular central (IB) - Antes de colocar un catter urinario u otro procedimiento invasivo que no requiere tcnica quirrgica (IB) - Despus de sacarse los guantes (IB) - Para favorecer el cumplimiento del lavado de manos entre el personal de salud, fundamentalmente en unidades dnde hay sobrecarga de trabajo y pacientes crticamente enfermos, se deben usar soluciones alcohlicas para el lavado antisptico de las manos. Estas soluciones deben estar disponibles al entrar a las habitaciones o al lado de las camas o en lugares estratgicamente colocados. Adems es til que los empleados de salud lleven un envase de bolsillo individual.(IA) FRICCION CON ANTISEPTICO O LAVADO DE MANOS SECO O LAVADO DE MANOS SIN AGUA Es la aplicacin de un agente antisptico sin agua, en toda la superficie de las manos para reducir el nmero de microorganismos presentes. stos antispticos estn elaborados con alcohol sin surfactantes. Como estos agentes no remueven la suciedad, si las manos estn visiblemente sucias, se deben lavar con agua y jabn. Para que sta tcnica sea efectiva se debe usar una adecuada cantidad de alcohol. Un estudio conducido por Macintosh en 1984, encontr que la aplicacin de 0.3 ml fue ms efectivo que el lavado de manos con agua y jabn y que aumentando la cantidad a 0.5 ml la efectividad se increment significativamente. Otro estudio realizado por Larson (20)en 1987 sobre la cantidad de solucin antisptica y reduccin de la flora microbiana de la piel, encontr que 1ml de solucin fue menos efectivo que 3 ml. Sin embargo stas cantidades estn relacionadas con la superficie de la mano y el grado de viscosidad y emolientes que tiene la preparacin de alcohol. Una buena cantidad que permita la friccin de 10 a 20 segundos puede ser adecuada para la antisepsia de la piel. TECNICA DE LAVADO DE MANOS SIN AGUA (3)

1. Si l as manos no estn visiblemente sucias, utilizar el lavado sin agua 2. Las unidades que dispongan de soluciones de alcohol para el lavado de manos antisptico, deben estar provistas de un jabn no antimicrobiano para utilizarlo cuando las manos estn visiblemente sucias. 3. Aplicar suficiente cantidad de solucin alcohlica. 4. Extender cubriendo toda la superficie de la mano incluyendo los dedos y entre los dedos 5. Friccionar vigorosamente las manos hasta que la solucin se seque (10-15 segundos) TECNICA DE LAVADO DE MANOS SIN AGUA EN CIRUGIA (3)

Las actuales guas de la AORN(7) recomiendan que los agentes usados para el lavado de manos quirrgico deben reducir significativamente los microorganismos sobre piel intacta, contener preparaciones antimicrobianas no irritantes, tener amplio espectro de actividad, rpida accin y/o efecto persistente.

Rotter (21) publica una revisin de 16 estudios sobre la eficacia de las soluciones alcohlicas y la reduccin de la flora de la piel en tiempo cero y a las tres horas. Los testeos se realizaron de acuerdo a las normas alemanas y europeas. La accin sostenida a las tres horas fue similar a la clorhexidina en solucin acuosa y en algunas preparaciones superior a la iodopovidona. 1. Lavar las manos y antebrazos con jabn comn 2. No usar cepillos y no es necesario usar esponjas 3. Secar las manos con compresas limpias o toallas de papel de buena calidad 4. Aplicar suficiente cantidad de alcohol para cubrir las manos, entre los dedos, los dedos, las uas y el antebrazo. 5. Friccionar por 10 a 20 segundos o hasta que se absorba 6. NO SECAR CON TOALLA Las guas de epic 2001(8) recomiendan: 1. Las manos deben estar libres de suciedad y materia orgnica. 2. La solucin alcohlica debe tomar contacto con toda la superficie de la mano, incluyendo dedos y antebrazos. 3. Las manos deben friccionarse hasta que la solucin se haya evaporado y las manos queden secas. LAVADO DE MANOS QUIRURGICO El propsito del lavado de manos quirrgico es remover mecnicamente la suciedad, los microorganismos transitorios, y reducir la flora residente durante el tiempo del procedimiento quirrgico. El objetivo del lavado de manos quirrgico es prevenir la contaminacin del sitio qurrgico por microorganismos presentes en las manos del equipo quirrgico. Por muchos aos la tcnica de lavado de manos quirrgico requiri de friccin de las manos del personal, con cepillos. Sin embargo esta prctica puede daar la piel del personal e incrementar la dispersin de las bacterias a partir de las manos. Varios estudios sugieren que ni los cepillos ni las esponjas son necesarios para reducir el conteo microbiano de la piel sobre las manos del personal quirrgico a niveles aceptables, especialmente cuando se utilizan productos basados en alcohol. (3)(22) Tcnica De Lavado De Manos Quirrgico 1. Remover anillos, relojes y pulseras 2. Limpiar las manos y antebrazos hasta el codo. 3. Limpiar las uas con un limpia uas. Si las uas estn cortas al ras de la yema de los dedos, la friccin es suficiente. 4. Enjuagar vigorosamente 5. Aplicar 3 a 5 ml de un agente antimicrobiano. 6. Friccionar vigorosamente toda la superficie de las manos, dedos, uas y antebrazos por dos minutos. 7. Enjuagar las manos mantenindolas levantadas sobre los codos. 8. Mantener las manos hacia arriba y alejadas del cuerpo. No tocar superficies o elementos. 9. Secar las manos y antebrazos con toallas estriles. Sobre los Cepillos

Si de todos modos se desean utilizar cepillos o esponjas, stos deben ser individuales para cada uso. Si los cepillos son reusables, se deben lavar y esterilizar despus de cada uso. Las esponjas no se pueden lavar y reprocesar entre usos. Deben ser descartables. La inmersin del cepillo en cualquier agente antimicrobiano es una prctica que debe ser prohibida. En caso de no contar con cepillos o esponjas, recordar que hay suficiente evidencia cientfica, para no usar ste recurso y realizar un correcto lavado de manos prequirrgico sin riesgo para el paciente. Sobre El Tiempo De Lavado De Manos Quirrgico El tiempo ideal del lavado de manos quirrgico no ha sido establecido. Sociedades cientficas como APIC, CDC/HIPAC y AORN publican diferentes recomendaciones para sta tcnica. APIC recomienda friccin de por lo menos 120 segundos. CDC/HICPAC 2 a 5 minutos de friccin. AORN no recomienda un tiempo especfico de friccin pero establece: - El lavado inicial y los subsecuentes deben tener la misma duracin y de acuerdo a procesos estandarizados. - Las manos dedos y antebrazos deben ser lavados en sus cuatro lados en forma separada. - El uso de un jabn no medicamentoso seguido de la friccin con alcohol debe ser indicada para personas del equipo quirrgico que tienen sensibilizacin de la piel a los jabones antimicrobianos. - El comit de Control de Infecciones de la Institucin debe aprobar los productos y la tcnica de lavado de manos quirrgico. Varios estudios han comparado la efectividad del lavado quirrgico, entre los que se citan: . Hingst - 1992: Este estudio compar el conteo bacteriano de las manos despus de 3 y 5 minutos de lavado con 7 productos diferentes. Los resultados mostraron que 3 minutos de fregado eran ms costo efectivos que 5 minutos, dependiendo de la frmula del agente antimicrobiano. . OFarrell 1994: Compar el conteo de la flora microbiana de las manos antes y despus de reemplazos totales de cadera, en tiempos de 5 y 10 minutos, con Clorhexidina al 4%. Si bien el conteo de la flora era menor en los lavados de 10 minutos, al finalizar la ciruga el crecimiento de grmenes era mayor en ese mismo tiempo de lavado. . POON 1998: Compar diferentes tcnicas de lavado usando iodopovidona 10%. Los investigadores encontraron que 30 segundos de lavado podan ser tan efectivos como 20 minutos, y que el fregado vigoroso no aadi ninguna ventaja. Efectos De La Higiene Sobre La Piel Una nueva capa de estrato crneo la capa superficial de la epidermis se forma por lo menos diariamente y se reemplaza totalmente cada dos semanas. Una piel saludable descama 107 partculas diariamente, las que se diseminan al medio ambiente. Cerca del 10% de sta piel contiene bacterias viables(15). Ciertos factores como humedad, contenido de agua, presencia de lpidos en la piel, temperatura y porcentajes de descamacin controlan la flora microbiana de la piel. Cada vez que la piel es lavada ocurren cambios significativos en stos factores. Por ejemplo el lavado quita los lpidos de la piel lo que permite remover otras capas, que a

su vez pueden provocar prdida de agua. Frecuentes lavados de manos o baos en los pacientes, pueden resultar en dao crnico sobre la piel, dermatitis de contacto irritativa, eczemas y cambio en la flora. La dermatitis irritativa de contacto est asociada con frecuentes lavados de manos. ste es uno de los riesgos ocupacionales ms prevalentes en los trabajadores de la salud(3-15) La piel daada incrementa el conteo de patgenos potenciales y descama mayor cantidad de microorganismos. Por lo tanto el lavado de manos en la piel lesionada es menos efectivo en reducir el conteo microbiano que en la piel sana. Sobre la base de stos hallazgos varios expertos han sugerido que las tcnicas de lavado de manos y los agentes utilizados necesitan ser re examinados. Por ejemplo el etanol resulta ser menos irritativo que el isopropanol o el n-propanol. En la tcnica de lavado de manos, el agua caliente, baja humedad relativa, ms comn en los meses de invierno, falta de lociones o cremas de manos, mala calidad de las toallas de papel, uso de guantes de ltex, o alergia a las protenas del ltex, contribuyen a las dermatitis irritativas entre un 15% y 40 % del personal de salud.(15-3-26-27) Conclusiones Sobre La Tcnica Del Lavado De Manos Basndonos en la nuevas guas del CDC (3) y otras evidencias bibliogrficas para el lavado de manos, podemos resumir algunas recomendaciones: 1. Los trabajadores de la salud no deben usar uas artificiales. La evidencia cientfica se ha incrementado con relacin a que las uas artificiales tienen un mayor desarrollo de patgenos que las uas naturales. (IA)(3-23-24-25) 2. Los agentes basados en alcohol para el lavado de manos sin agua, estn recomendados como rutina de antisepsia de las manos.(IB) 3. El lavado de manos con agua y jabn (no medicamentoso o antisptico) debe ser usado si las manos estn visiblemente sucias. 4. El lavado de manos prequirrgico se puede realizar indistintamente con agua y jabn antisptico o friccin con alcohol.(IB) 5. Para el lavado de manos quirrgico no estn recomendados los cepillos o esponjas.(IB) 6. Las cremas para manos y lociones barrera, son esenciales en el cuidado de la piel, para prevenir las dermatitis irritativas.(IA) 7. Las manos no deben lavarse si no es necesario. Frecuentes lavados hasta con jabones no medicamentosos irritan la piel. 8. Las piletas y los dispensadores para alcohol deben estar accesibles en las reas de atencin de pacientes. 9. Antes de tomar decisiones sobre un producto de lavado de manos, evaluar que los dispensadores funcionen adecuadamente y que dispensen adecuada cantidad de producto. 10. No adherir jabones o antispticos a dispensadores parcialmente vacos. La prctica de ir rellenando condiciona a la contaminacin del jabn (IA) 11. La promocin para el cumplimiento del lavado de manos debe estar asociado con productos que no lesionan la piel y comodidad para realizar el lavado (IB). 12. Cuando se utilizan guantes, la contaminacin de las manos puede ocurrir por imperceptibles agujeros en los mismos y en la remocin de los guantes, por lo tanto EL USAR GUANTES NO REEMPLAZA EL LAVADO DE MANOS. 13. No usar los mismos guantes para la atencin de ms de un paciente y no lavar las manos con guantes para seguir antendiendo pacientes (IB) (29-30-31-32)

3. PREPARACION DE LA PIEL DE LOS PACIENTES El propsito de la preparacin prequirrgica de la piel, es reducir la flora que causa infecciones del sitio quirrgico. Sin embargo la preparacin prequirrgica es uno de los rituales que generan mayor controversia con relacin a su impacto en reducir las bacterias de la piel y prevenir las infecciones del sitio quirrgico. SOBRE EL RASURADO Un reciente estudio de vigilancia realizado en los quirfanos de EEUU revel que ms de la mitad de los intervinientes, an remueven el pelo con rasuradora en el preoperatorio a pesar de la evidencia que demuestra que sta es una prctica innecesaria. Las normas para la prevencin del sitio quirrgico publicadas por el CDC y ADECI en 1999, aconsejan que si el pelo debe ser removido, debera hacerse con un mtodo que corte el pelo al ras. El estudio que ofrece la evidencia en este sentido(28) demuestra que en los pacientes que se les quit el pelo con rasuradora la tasa de infeccin del sitio quirrgico fue del 5.6% comparado con un 0.6% en aquellos que el pelo no fue removido o se realiz corte del pelo al ras. El motivo de stos resultados parecen ser las lesiones microscpicas en la piel, atribudas al corte con la rasuradora la cual produce un foco de multiplicacin microbiana. El rasurado 24 horas antes de la operacin comparado con inmediatamente antes de la misma se asoci con un incremento en las tasas de infeccin del sitio quirrgico (7.1% VS 3.1%). Si el rasurado se realiza ms de 24 horas antes de la ciruga las tasas de infeccin aumentan ms de un 20%. SOBRE LA ANTISEPSIA DE LA PIEL Un segundo componente importante en la preparacin prequirrgica de la piel es la aplicacin de un antisptico para remover bacterias de la misma. Los agentes antispticos usados comnmente para la preparacin prequirrgica de la piel incluyen el alcohol, la clorhexidina, los iodoforos y el triclosan. Si bien todos disminuyen el conteo microbiano de la piel, ellos no han demostrado definitivamente reducir las tasas de infeccin del sitio quirrgico. Sin embargo, a pesar que faltan estudios controlados que avalan sta tcnica, son varias las recomendaciones publicadas al respecto. La AORN recomienda que la preparacin prequirrgica de la piel debe realizarse con un antisptico de amplio espectro de actividad y no txico. Rawson (28) agrega que la tcnica de preparacin de la piel vara de acuerdo al estado de la misma en el momento de la operacin. La piel quemada o traumatizada debe ser preparada con irrigacin salina normal. La piel sana y las mucosas pueden ser preparadas usando antispticos. En algunos de stos aspectos, hay consenso formado, como por ejemplo que la piel debe estar limpia antes de la colocacin de un antisptico y por lo tanto se debe realizar un bao previo a la ciruga. SOBRE LAS RECOMENDACIONES BASICAS DEL CDC EN LA PREPARACION PREQUIRURGICA DE LA PIEL - Los pacientes deben ser duchados o baados con un agente antisptico por lo menos la noche anterior al procedimiento quirrgico (IB) - El rea alrededor del sitio de incisin debe ser limpiada para remover suciedad y

grasitud antes de realizar la preparacin con un antisptico (IB) - El agente antisptico debe ser apropiado para la preparacin de la piel haber demostrado ser efectivo y no irritante- (IB) - El agente antisptico debe ser aplicado en crculos concntricos moviendo del centro hacia la periferia (II) - El pelo del sitio quirrgico no debe ser removido. De ser necesario se realizar cortando el pelo al ras. (IA)

4. AGENTES ANTISEPTICOS SOBRE LA ELECCION DE LOS ANTISEPTICOS Los agentes antispticos deben ser elegidos sobre la base de criterios objetivos, a travs de procesos establecidos y de acuerdo a las normas de procedimientos de la Institucin. Es necesario tener en cuenta algunos aspectos al seleccionar un agente antisptico: Intencin de uso Eficacia con relacin al espectro microbiano Accin residual Rapidez de accin Seguridad y toxicidad Modo de dispensacin del producto Aceptacin del usuario Costos

Generalidades Los agentes antispticos tpicamente usados para la antisepsia de la piel tanto de las manos como de la piel de los pacientes- incluyen los iodoforos, alcohol, clorhexidina, triclosan, parachlorometaxylenol (PCMX) y agentes sin agua que contienen alcohol. Los jabones llamados comunes o no medicamentosos tambin son usados en el mbito de la salud para remover suciedad , materia orgnica y organismos transitorios. Los agentes antispticos remueven y matan o inhiben las bacterias transitorias y residentes de la piel. Las soluciones de friccin sin agua no tienen efecto sobre la suciedad. a. Jabn Comn Caractersticas: Los jabones comunes estn basados en detergentes ( cuadro 6 cuadro 7)y estn disponibles en una variedad de formas como lquido, en barra, paos o esponjas impregnadas. stos jabones usados muy frecuentemente como nico jabn, reducen mnimamente la flora microbiana de la piel y con el tiempo pueden incrementar el conteo de bacterias. ste incremento se relaciona con las bacterias viables de la piel descamada, que se elimina al medio ambiente. Los jabones comunes remueven pero no matan o inhiben bacterias, las que quedan adheridas a las capas de la piel (flora residente) Deben tener emolientes para cuidad la piel.

Eficacia: La mayora de los jabones comunes son efectivos para suspender la suciedad e impurezas facilitando su fcil remocin. Algunos jabones comunes estn compuestos con agentes antimicorobianos usados como preservativos o bien usando algunas de las propiedades del antimicorbiano (antitranspirante, afinidad con la piel, evita olores, etc.) pero no estn en concentraciones que reduzcan la flora colonizante de la piel (ej, Triclosan y PCMX 0.3%-0.5%) Indicaciones Para Su Uso: Muchos expertos recomiendan el jabn comn para el lavado de manos en la rutina de atencin de los pacientes y para el bao de los mismos. Los jabones comunes para el lavado de manos, deben usarse intercambiados con jabones o soluciones antispticas. b. Derivados Sintticos de los Fenoles Si bien hay decenas de derivados sintticos de los fenoles, los testeados en el campo de la salud, son el TRICLOSAN y el PCMX TRICLOSAN Caractersticas: El nombre qumico del TRICLOSAN es 2,4,4, trichloro -2- Hydroxidiphenyl ether Es un compuesto no inico, en polvo, blanquecino, color hueso y sin olor. El TRICLOSAN fue desarrollado en la dcada del 60 por la compaa CIBA GEIGY, con base en Suiza y se distribuye como IRGASAN DP 300. Ofrece excelente estabilidad qumica en frmulas compatibles(35). Su modo de accin est relacionado a la penetracin en la pared celular, rompiendo la membrana citoplasmtica, RNA, lpidos y ssntesis de protenas, resultando en la inhibicin o muerte de los microorganismos. Eficacia: La efectividad del TRICLOSAN puede verse afectada por el pH y los surfactantes base, emolientes, humectantes, y naturaleza inica de la formulacin. La formulaciones deben ser testeadas en estudios in vitro, ya que su eficacia est relacionada a las frmulas compatibles. Una reciente revisin de Rhonda Jones (36) sumariza la efectividad y seguridad del TRICLOSAN en el cuidado de la salud. Los estudios in vitro y de efectividad clnica (3637-38-39-40-41-42) demostraron buena actividad contra bacterias gram positivas, gram negativas y bacterias mutirresistentes, especialmente tiene una excelente actividad para el Staphilococcus aureus meticilino resisitente (SAMR). Varios reportes demostraron que las preparaciones con TRICLOSAN pueden ser tiles para controlar el SAMR y las epidemias por ste germen, usndolo para el lavado de manos y el bao de los pacientes. (3-36-37-38-39-40-41-42) Los estudios in vitro demostraron amplio espectro de actividad contra virus. La actividad para hongos,y micobacterias es algo inferior. El TRICLOSAN tiene rapidez de accin, excelente persistencia 4 horas- (36-41) y actividad acumulativa contra microorganismos residentes y transitorios. Su eficacia es inhibida mnimamente en presencia de materia orgnica, y tiene gran afinidad con la piel, no produciendo irritacin ni efectos txicos incluyendo unidades de

neonatologa(3-31) Ha sido testeado en concentraciones del 0.3% al 2%. La mayora de los productos antispticos tienen concentraciones del 1%. Concentraciones inferiores tienen cuestionable eficacia. Debe estar formulado con detergentes aninicos y pH cido a neutro(36). El TRICLOSAN es compatible con la iodopovidona y el alcohol. Indicaciones Para Su Uso: El TRICLOSAN est disponible en una amplio rango de productos, incluyendo jabones para la preparacin prequirrgica de la piel, lavado de manos antisptico, soluciones en base alcohlica, preservando jabones comunes, y en una amplia variedad de cosmticos, dentfricos, enjuagues bucales, etc. Se lo utiliza adems como desinfectante de superficies y lavado de manos en la industria de la alimentacin. Est indicado para el bao de pacientes prequirrgicos, bao de pacientes y lavado de manos en caso de epidemias por SAMR, lavado de manos antisptico y en soluciones con base alcohlica o con iodforos para la preparacin prequirrgica de la piel en ciruga. En concentraciones del 0.3% para el bao de rutina de los pacientes por su actividad desodorizante. PCMX Caractersticas: El nombre qumico del PCMX es 4-Chloro -3.5- dimethylphenol (P-chloro -M- Xylenol PCMX) fue desarrollado en Europa en la dcada del veinte 1920Su forma de accin es la disrupcin de la pared celular y la inactivacin de enzimas. Tiene baja solubilidad acuosa y aroma distintivo a fenol. Eficacia: Tiene buena actividad para bacterias gram positivas y menor actividad para bacterias gram negativas. Tiene probada eficacia contra la micobacteria de la tuberculosis(35) hongos y virus en soluciones no jabonosas. Para lograr esta eficacia debe poseer correctas formulaciones. Las formulaciones tpicas del PCMX son soluciones jabonosas y mostraron ser menos eficaces que la Clorhexidina y los iodoforos para reducir la flora de la piel. Es menos activo contra la Pseudomona pero la adicin de ethylene-diaminetetraacetic cido (EDTA)incrementa la actividad para ese y otros patgenos. Fue testeado en concentraciones del 0.5% al 3.75% y puede ser neutralizado por surfactantes no inicos. Tiene rapidez de accin intermedia y persistencia en la piel de tres horas. Se ha detectado penetracin percutnea aunque los incidentes de sensibilizacin de la piel son bajos. Se inactiva poco con sangre y materia orgnica. Hay mucha disparidad en los estudios publicados con relacin a la disminucin del conteo de la flora de la piel, en parte porque las concentraciones en estudio y las formulacioens fueron diferentes. Se ha detectado contaminacin en uso de una formulacin al 1% de PCMX (43) Indicaciones Para Su Uso: El PCMX es usado como ingrediente en jabones para el lavado de manos y bao no quirrgico de pacientes. Tambin es usado como preservativo de cosmticos y productos de limpieza domstica e institucional. c. Soluciones Alcohlicas

Caractersticas: Las soluciones para ser usadas sin agua estn basadas en alcoholes, que pueden ser etlicos, isoproiplicos, n-proplicos o una combianacin de alguno de ellos. Su forma de accin es por la desnaturalizacin de biomolculas escenciales en el desarrollo microbiano incluyendo el desarrollo de protenas, DNA, RNA, lpidos etc. Eficacia: Es efectivo en concentraciones del 50% al 90%. Las concentraciones del 50% al 80% son ms efectivas y concentraciones mayores son menos potentes. Esta paradoja est relacionada al hecho de que las protenas no son desnaturalizadas fcilmente en ausencia de agua. La mayora de los estudios in vivo, estn realizados con concentraciones de alcohol al 70%. Las soluciones basadas en alcohol tienen excelente actividad contra bacterias gram positivas y gram negativas incluyendo bacterias multiresistentes como SAMR y ERV, buena actividad contra las micobacterias, y estudios in vitro encontraron buena actividad contra el Virus Syncitial Respiratorio, el Virus de la Hepatitis B, el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Influenza y Herpes. Numerosos estudios in vivo e in vitro, han demostrado la actividad de las soluciones alcohlicas en la antisepsia de la piel de las manos (3-17-40-43-44-45-46-47-48-4950-51) Los alcoholes tienen rapidez germicida cuando se aplican sobre la piel aunque la persistencia es inferior a otros germicidas 3 horas- El desarrollo de grmenes despus de usar una solucin alcohlica es lento, presumiblemente por su efecto letal de bacterias sobre la piel. La adicin de amonios cuaternarios, triclosan, u octenidine pueden favorecer mayor persisitencia o accin residual. (3) La clorhexidina adicionada a formulaciones de alcohol en concentraciones bajas como 0.5% a 1% permite que stas preparaciones resulten de actividad residual mayor que el alcohol solo. Las diferencias de eficacia presentada en los distintos estudios se puede deber a la diferencia de los alcoholes, la concentracin, el tiempo de friccin o la cantidad requerida para que sea til. De los 11 estudios referenciados en las recomendaciones de lavado de manos del CDC(3) ocho estimaron tiempos de friccin tan cortos como 15 segundos incluyendo seis estudios con una duracin ms corta de diez segundos. Las soluciones de alcohol no requieren el uso de piletas ni toallas descartables, lesionana menos la piel que las soluciones usadas con agua y jabn, tiene probada reduccin en la flora microbiana y ayudan al cumplimiento del lavado de manos por ser de fcil acceso y tcnica simple. Si las manos estn visiblemente sucias, requieren un lavado previo. Indicaciones para su Uso: Antisepsia de las manos en reas crtica, no crticas y ciruga. Mostr gran utilidad en circunstancias como epidemias o hiperendemias. El alcohol debe cubrir toda la superficie de la piel de la manos, incluyendo el espacio entre los dedos y la yema de los mismos. No se debe secar con toallas o compresas. En soluciones acuosas, est indicado para la antisepsia de la piel en la colocacin de catteres centrales y perifricos, extraccin de hemocultivos, antisepsia de los tapones de goma de las guas de suero, de los frascos de medicaciones individuales o multidosis, etc. d. Gluconato de Clorhexidina

Caractersticas: El nombre qumico de la clorhexidina es 1.6-di (4-chloro phenyl-diguanida) hexane. Fue desarrollada en Inglaterra en la dcada del 50. Su forma de accin es por disrupcin de la membrana celular causando precipitacin y desnaturalizacin del contenido celular. Es una bisguanida catinica. Puede ser neutralizada por surfactantes aninicos y no inicos y jabones naturales y cremas que contienen emulsificantes anionicos .(3-51) Es compatible con materiales catinicos. Es qumicamente preservada en alcohol y se presenta en soluciones jabonosas o acuosas. parcialmente insoluble en agua. Las soluciones acuosas son mas estables, en un rango de pH de 5 a 8 (52). Eficacia: Es ms efectiva para bacterias Gram positivas y tiene pobre accin para micobacterias y hongos. Es efectiva contra virus envueltos como HIV, herpes simples, CMV e Influenza. La actividad germicida no es seriamente afectada en presencia de materia orgnica incluyendo sangre. Fue testeada en concentraciones del 0.5% al 4% , siendo efectiva para la disminucin del conteo microbiano de la piel, en concentraciones de 2% a 4%. Las concentraciones de 0.5% a 0.75% son ms efectivas que el jabn comn pero menos efectivas que en concentraciones al 2%. Las concentraciones al 4% son ms efectivas que al 2%. (3) Tiene significante actividad residual, de 4 a 6 horas, y con relacin a su rapidez de accin, la misma es intermedia . Es absorbida por distintas fibras como el algodn y persisten en la tela si el lavada con agua que contiene cloro, provocando una mancha marrn como parte de una reaccin qumica. sta mancha no es removida con el lavado habitual de la ropa. Generalmente no es irritante ni txica. La frecuencia de irritacin en la piel es concentracin dependiente, por ejemplo productos que contienen concentraciones al 4% en preparaciones para el lavado de manos, causan dermatitis irritativas. Causa ototoxicidad si es instilada en el odo medio y puede causar dao corneal si es instilado en los ojos. Los parches de solucin antisptica usados para cubrir catteres en neonatologa, pueden lesionar la piel de los neonatos(3). Su persistencia es comparable al triclosn o hexaclorofeno(51) Indicaciones para su Uso: Lavado antisptico y quirrgico de manos y bao pre quirrgico de pacientes. Las soluciones acuosas testeadas al 2% se utilizan para la antisepsia de la piel. e. Iodoforos Caractersticas: Son compuestos de yodo con un carrier que tiene por lo menos tres funciones: a) incrementar la solubilidad del yodo, b) proveer una liberacin sostenida del reservorio del algeno y c) reducir el equilibrio de concentracin de yodo libre molecular. Los carrier son polmeros neutrales tales como la polyvinylpyrrolidinone, nonylphenoxy polyethoxyethanol, polyether glycols, polyvinyl alcohol, polyacrylic acid, polyamides, etc. En estado slido el yodo es un polvo marrn o negro cristalino que generalmente no huele a yodo. Acta por liberacin lenta del yodo causando oxidacin txica y reacciones de sustitucin en el interior de los microorganismos. La iodopovidona es un iodoforo introducido en la dcada del 60, con el objetivo

primario de prevenir los efectos txicos del yodo. Tiene baja toxicidad. Eficacia: Las concentraciones testeadas son del 2% al 10%. En esas concentraciones tiene un rango de actividad amplio. Es til contra bacterias Gram positivas, Gram negativas, hongos virus y micobacterias. Son rpidamente neutralizados por sangre y materia orgnica. Tiene tiempo de accin intermedio y la persistencia en el tiempo es baja. Hay descriptas reacciones de irritacin de la piel y membranas mucosas y tiene posible induccin al hipotiroidismo en recin nacidos. Indicaciones para su uso: Las soluciones jabonosas estn indicadas para el lavado de manos antisptico y quirrgico y bao prequirrgico del paciente. Las soluciones antispticas estn indicadas para la antisepsia de la piel en el prequirrgico del paciente y para la antisepsia de la piel en la colocacin de catteres centrales y perifricos. 5. CONCLUSIN: La estricta adherencia a la tcnica de lavado de manos no elimina totalmente el riesgo de adquirir una infeccin hospitalaria. Sin embargo un adecuado lavado de manos reduce significativamente las tasas de infeccin hospitalaria, como lo demuestra la bibliografa consultada en esta puesta al da. Mucho se ha escrito sobre los porqu, cuando, dnde y cmo lavarse las manos, sobre antispticos y jabones, sobre lavado con soluciones alcohlicas sin agua, ubicacin delas piletas y salud de las manos, y se contina escribiendo e investigando, pero todo esto pierde su real magnitud, si en verdad no lo hacemos y sin excepciones. La leccin de Semmelweis fue enseada hace ms de 150 aos. Sin embargo coincido con muchos autores- parece haber sido olvidada. Richard Nenstiel (1) puntualiza claramente: Como autor, Robert Fulghum puntulaiz en su best seller: todo lo que necesito conocer lo aprend en el jardn de infantes Lava tus manos antes de comer. En todos los aspectos del cuidado de la salud, los mdicos debemos aprender a lavar nuestras manos antes de tocar! Dnde Nenstiel escribe mdicos, debe entenderse tambin, enfermeros, kinesilogos, tcnicos, y todo personal de la salud. Antes de tocar a un paciente o un elemento de la unidad del paciente es imprescindible lavarse las manos con la tcnica que se considere ms simple, pues el control est en nuestras manos!

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