PRACTICA 3: HISTORIA CLÍNICA

FICHA BÁSICA:

Nombre y apellidos: Carmen Diaz Fermandez

Dirección: Av San salvador; 31 C.P 08913 Badalona
Número de teléfono: 657332605

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: Carmen
Edad: 26
Fecha de nacimiento: 19/09/2008
Lugar de nacimiento: Barcelona
Estado civil: Soltera
Hijos (género y edad): Ninguno
Estudios realizados: C.O.U y PAAU
Profesión: Estudiante universitaria
Trabajo que desempeña: Atención telefónica.

MOTIVO DE CONSULTA:

Se trata de Carmen, estudiante universitaria de 26 años se siente sola, triste y deprimida. Advierte
dificultades para relacionarse con los demás. Últimamente ha notado que se irrita con facilidad. Se
despierta de madrugada y luego ya no puede volver a conciliar el sueño. Está malhumorada y
cuando llega a casa se encierra en su habitación. Evita ir a eventos sociales, como cenas entre
compañeros de trabajo, tiene miedo de ser rechazada por los demás o a que se burlen de ella. En el
trabajo, hace los descansos sola, solamente si algún compañero/a le expresa abiertamente su deseo
de hacer el descanso con ella, lo hace acompañada. Tiene tan solo un amigo íntimo al que conoce
desde hace casi 10 años, el cual fue su pareja durante 3 años. En clase, evita el contacto con los
grupos grandes, al inicio de curso no habla con nadie, espera que sean los demás que rompan el
hielo, entonces sólo cuando tiene la seguridad que no va a ser rechazada, se abre. Incluso ha llegado
a evitar a gente con la que ya no mantenía contacto desde hace tiempo si se la cruzaba por la calle o
por los pasillos de la facultad, por evitar la situación de ansiedad e incertidumbre con la que vive el
encuentro.

HISTORIA DEL TRASTORNO:

La paciente relata que ya desde niña evitaba el contacto con extraños, sentía vergüenza. Si las
parejas de sus hermanos subían a casa, bajaba la mirada evitando el contacto ocular directo, no
hablaba con ellos, si venía de visita algún familiar directo, se escondía en su habitación y evitaba
salir hasta que se marchaban. Recuerda que ya en parvularios, evitaba el contacto con los otros
niños, se sentaba siempre sola en clase, no hablaba con nadie y durante el recreo, para evitar ser
vista sola, se escondía pues tenía miedo de ser agredida por algunos niños conflictivos, no
solamente en la escuela sino también en el barrio donde ha vivido siempre. La paciente mantuvo
hasta bien entrada la adolescencia el miedo a pasar cerca de un grupo de “gamberros” al caminar
por las calles de su barrio pues era objeto de constantes burlas e insultos. Incluso, relata que en la
actualidad todavía mantiene cierto recelo hacia los niños y evita relacionarse con ellos, pues le
recuerdan a esa época penosa de su vida. Las agresiones por parte de sus compañeros continuaron
hasta 2º de BUP, en aquel entonces ya había cumplido los 15 años. En el instituto contaba con
escasos o nulos amigos. Intentó integrarse en un grupo de la clase vecina, con el que coincidía en el
recreo y a la salida.
El padre de una de las chicas, las esperaba al salir de clase para traerlas de vuelta a casa en coche,
sin embargo, una tarde, como de costumbre, cuando se disponía a reunirse con el grupo, en la clase
vecina, vio como las demás integrantes del grupo huían corriendo para evitar encontrarse con ella,
incluso escuchó comentarios refiriéndose a ella, este hecho fue interpretado rápidamente por la
paciente que se sintió rechazada y humillada; el grupo la rechazaba. Al parecer no había sitio para
todas en el coche. La paciente no volvió a reunirse con ellas. A los 18 años se va a vivir a Lérida
por motivo de estudios. Inicia estudios superiores de Ingeniería Forestal especialidad Industrias
Forestales. Es acogida en Juncosa de Les Garrigues por la familia de una ex-compañera de facultad
de una de sus hermanas. Sin embargo, no consigue adaptarse; se aisla, no habla con nadie, se
encierra en su habitación, no colabora en las tareas de la casa. En cambio, se relaciona con una
chica del pueblo, que le presentó la madre que le acoge y cada mañana esa chica, la espera para
acercarla a Lleida, lugar donde está la escuela de Ingenieros Agrónomos. Finalmente, la familia que
la acogía la expulsa. Encuentra alojamiento en la ciudad, en un piso de estudiantes. Compartiría
piso durante todo el curso académico con tres chicas. La paciente relata que a partir de ese momento
trata de cambiar su actitud y abrirse más. Se muestra más comunicativa y aparenta normalidad.
Pronto hace amistad con una chica que conoce en la facultad, con la que saldría los jueves por la
noche. En el piso donde convive es aceptada y se esfuerza por abrirse, sin embargo, se sentía poco
querida e inferior con respecto a sus compañeras de piso, porque ella no había salido nunca con
chicos, no había tenía todavía su primera experiencia sexual, nunca se había emborrachado, etc.
Temía que esto se supiera y que fuera rechazada y ridiculizada. Esto le llevó a querer llamar la
atención de los demás fingiendo estar contagiada de SIDA a perder su virginidad y a emborracharse
por primera vez en aquel curso académico. Al final del curso, superó los créditos mínimos de
permanencia. Al curso siguiente, cambió de piso, pero no fue a clase, se sentía deprimida,
finalmente abandonó la carrera, y volvió a su núcleo familiar de origen en Barcelona. Una vez en
Barcelona se matriculó en una nueva carrera, estudios que continua en la actualidad.

Antecedentes familiares.

No se conocen en la familia antecedentes con este trastorno.

Exploración psicopatológica:
La paciente se presenta a la consulta aseada y vestida informal pero adecuadamente. Se expresa
correctamente, no se aprecia lenguaje disgregado ni incoherente, no hay trastornos formales ni del
contenido del pensamiento. Su actitud es de cooperación, responde a las preguntas.No hay sospecha
de alteración de la orientación. Adecuada orientación en el espacio, el tiempo y alopsíquia. No se
observa estrechamiento del campo de conciencia ni por entrevista; la claridad con la que se percibe
el ambiente es la adecuada; no presenta somnolencia; capacidad para captar el mundo interno y
posee el sentido de integridad. Estos datos se contrastan con los resultados del EEG y la resonancia
magnética. La paciente se muestra apática y con expresión de tristeza en la cara. No se observa
alteración de la percepción; ni alucinaciones ni ilusiones. Impresión subjetiva de la paciente de
buena memoria contrastable con los resultados del Wechsler Memory Scale. CI dentro de la media
según WAIS-III.

ANMESIS O BIOGRAFÍA:

Embarazo:
. No deseado
.Condiciones físicas de la madre: vómitos durante el embarazo y contrajo la varicela
. Sin amenazas ni prácticas de aborto
.Condiciones psíquicas: preocupaciones económicas y relación con la pareja tensa.
.Trastornos psicológicos graves: padeció depresión.
.Hábitos de la madre durante el embarazo: no fumó ni bebió alcohol.

Postnatal:
.complicaciones postparto:
. madre fisicas: no
i psicológicas: depresión
.niño: no

Lactancia:
.Tipo: le dió el pecho
.Complicaciones: no
.Duración: 3 meses
.Úso del chupete: si
.Vivencias psíquicas de la madre durante la lactancia: dolor al dar el pecho

Alimentación:
.Reacción óptima a la introdución de nuevos alimentos
. Buen apetito
.Intolerancias no observables
.Pautas de alimentación adecuadas

Alteraciones:
No ingirió cosas extrañas, no comestibles.
Regurgitación normal

Variables familiares:

Constelación familiar o genograma

++
+ ++ + +

Jose Manuel Elisa Ana Pedro

.
60 60 55 53 50

Sr Diaz Sra Fernandez Toño Luis Jose

35 33 29 27

Juan Rosa Laura Carmen

.Ocupación de los padres: el padre funcionario de correos y la madre geriatra

.Estudios de los padres: el padre bachillerato superior y la madre básica.
.Religión e ideologías: la madre cristiana no practicante y el padre ateo

Parto:
. A término
.Presentación del feto: normal
.Complicación del parto: se puso de parto, lo advirtió a la enfermera pero la enfermera valoró
erróneamente que todavía era pronto.

Test Adgar:
. Peso:3000 g
. Talla: 48 cm
.Sufrimiento fetal: no reportado
.no malformaciones ni enfermedad del feto

Desarrollo motor:
. Aguantar la cabeza: a los 3 meses
.Sentarse: 9 meses solo
.Gateo: 7 meses
.Aguantarse derecho: 11 meses
.Caminar solo: 14 meses
.Tendencia a caerse.
. Sin tics
. Dificultades en la lateralidad. Confunde derecha/izquierda

Desarrollo del lenguaje:

. Pautas de adquisición:
balbuceo: 7 meses
primeras palabras inespecíficas: 8 meses
comprensión de palabras:11 meses
primeras palabras específicas: 13 meses
unión de dos palabras:22 meses
uso de pronombres: 25 meses
uso de verbos: 34 meses
. Alteraciones, déficit: no

Sueño:
. Horas de sueño:
al nacer: 21 horas
1-3 meses: 20 horas
4-5 meses: 16 horas
9-10 meses: 15 horas
. Edad de separación de los padres: no dormía en la misma habitación que los padres
. Cohabitación: en la misma habitación que el hermano mayor hasta los 16 años
. Dificultades para dormirse/ para despertarse: durante la pre-adolescencia recuerda que sufrió una
época de insomnio porque el hermano mayor que dormía en la misma habitación que la paciente, la
despertaba al llegar a casa de madrugada, pues hacía mucho ruido ambiental. Acabó durmiendo en
la terraza para evitar que el hermano la despertara
. Trastornos del sueño: pesadillas durante la niñez después de ver películas de terror por las noches.
Control esfinteriano:
. Pautas de adquisición y aprendizaje:
vesical: diurno
anal: diurno
. Problemas: no enuresi primaria y no encopresi primaria

Sexualidad:
. Enfoque de los padres: No recibió educación sexual por parte de los padres
. Masturbación: edad de inicio temprana y se mantiene hasta la actualidad.
.Mantuvo su primera relación sexual a los 18 años, motivada por la curiosidad y por la presión del
grupo de compañeras con las que compartía piso durante la época que estudiaba en Lleida. La
vivencia de la experiencia fue traumática. En la actualidad, la frecuencia de las relaciones sexuales
es escasa, con periodos de interrupción de varios años, durante los cuales, su actividad sexual se
reduce a la masturbación.

Relación psicosocial
. Con la familia:
Relación tensa. Vivió episodios de agresión del padre hacia la madre, de la madre hacia el padre, del
padre hacia ella, de la madre hacia ella, y entre hermanos. Explosiones de ira frecuentes de ambos
progenitores y tensión en el matrimonio. Tanto la paciente como sus dos hermanas mayores
sufrieron “tocamientos” indebidos por parte del padre. Esto provocaba después enfrentamientos
dentro del matrimonio
. Pautas educativas:
refuerzos positivos y negativos: pocos refuerzos positivos; educación basada fundamentalmente en
refuerzos negativos por medio del castigo físico.
horarios: poco establecidos.
responsabilidades: se le delegaron pocas responsabilidades, en favor de las hermanas mayores
adquisición de hábitos: poca autonomía en limpieza, vestido, orden, etc.
. Reacciones atípicas afectivas:
falta de contacto ocular con los adultos,
rechazo de los abrazos del padre

. Juegos:
jugaba sola normalmente o con el padre o en el grupo de amigos de la hermana que la cuidaba
juegos preferidos: pelota, juegos de sobremesa como ajedrez, parchís, cartas, etc.

Escolaridad:
. Edad de inicio: 3 años
. Cambios de escuela: no
. Relación con los compañeros: agresión e intimidación por parte de algunos compañeros
conflictivos de la misma clase durante parvularios y la EGB.
.Relación con el profesor: es considerada como buena alumna. Buen recuerdo de su relación con
una de las tutoras en 5 de EGB ; sin embargo, durante 1º y 2º de bachillerato hubo tensión con la
profesora de Educación Física. La madre intervino y se entrevistó con la profesora. Recuerda que
vivió con angustia y miedo aquella época, en particular cuando tenía que enfrentarse a las diferentes
pruebas. Logró aprobar en septiembre.
Inicio de la vida laboral
. Trabajos realizados: atención de cara al público, limpieza, teleoperadora.
.Mantenimiento en el trabajo: causas de los cambios. Frecuentes cambios por no superar periodo de
prueba o por despido.
. Grado de satisfacción obtenido: actualmente mantiene un puesto de trabajo de teleoperadora en
horario nocturno desde hace un año. Se siente integrada, satisfecha con el ambiente, ha obtenido
estabilidad económica. Valora ventajas que le ofrece este trabajo que le permite compaginarlo con
estudios universitarios aunque la faena a desempeñar es monótona, no se siente motivada, y a
menudo se irrita y tiene humor cambiante por el trato telefónico con el cliente.

Cambios en la vida social que han sido importantes

. A los 18 años se va a vivir a Lérida por motivo de estudios. Inicia estudios superiores de
Ingeniería Forestal especialidad Industrias Forestales. Comparte piso con otros estudiantes.
.Modificaciones en la vida personal o familiar: fallece la abuela materna con la que convivía

Antecedentes patológicos:

Del paciente:
Enfermedades físicas: Asma por reacción alérgica a los ácaros del polvo y otros alergójenos
Tratamiento recibido: inhaladores
Enfermedades Psíquicas: se le diagnostica de distimia
Tratamiento recibido: antidepresivos ISRS Seropram y Vandral Retard
en la actualidad no se medica, suspendió el tratamiento por decisión propia
No operaciones quirúrgicas. Hospitalización durante 1 noche, monitor izada, en observación por
hiperventilación debido a abuso de Ventolín a consecuencia de crísis asmática

Del resto de la familia:

Enfermedades psíquicas:
de la madre depresión
Tratamiento recibido: antidepresivos.
del padre: alcoholismo
de la hermana mayor: anorexia-bulimia

Semiología:

1. Semiología de la conciencia
1.1 conciencia de lo que es externo a uno mismo. La capacidad para captar el mundo
externo es la adecuada
1.1.2 vigilancia. El paciente no presenta somnolencia Conservación de respuesta al dolor,
tono muscular y reflejos
1.1.3 claridad de conciencia La calidad con la que se percibe el ambiente es óptima
1.1.4 campo de conciencia No se observa estrechamiento del campo de la conciencia
1.2 conciencia del yo La capacidad para captar el mundo interno y poseer el sentido de
integridad es el adecuado

2. Semiología de la orientación. Adecuada orientación en el espacio, el tiempo y alopsíquia

3. Semiología de la atención. Adecuada capacidad para cambiar de estímulo o situación a otro
diferente y para no perder la atención puesta en un estímulo o situación. El l volumen de estímulos
que el paciente puede atender es el adecuado.
4. Semiología de la memoria El paciente no reporta alteración respecto a la calidad o el tipo de
recuerdo, tampoco relata pérdida de memoria.
5. Semiología de la percepción El sujeto interpreta los estímulos de forma adecuada No hay
historia de ilusiones ni alucinaciones.
6. Semiología del pensamiento. No se observan trastornos formales del curso del pensamiento.
En cuanto al contenido del pensamiento, el paciente no reporta ideas delirantes ni obsesiones, sin
embargo se advierte fobia a situaciones sociales.
7. Semiología del lenguaje. La comunicación verbal y no verbal estan en consonancia y presentan
un curso normal
8. Semiología de la psicomotricidad. Durante la entrevista no se observa ni agitación psicomotriz
ni inhibición psicomotora
9. Semiología del sueño La exploración del sueño durante la entrevista revelan la existencia de
insomnio de segunda hora.
10. Semiología de la afectividad. La paciente presenta alteración del estado anímico; presenta
disforia.
11. Semiología de la heteroagresividad y las ideas suicidas.
No autolesiones ni automutilaciones
No deseos ni intentos de suicidio
No heteroagresividad

11. Semiología de la sexualidad: vaginismo

Exploraciones complementarias:
. Pruebas neurológicas y biológicas:
Los resultados del EEG revelan que la conciencia del paciente no está alterada
La resonancia magnética muestra ausencia de daño cerebral
. Test de diagnóstico psicológico: MMPI-II
. Test de inteligencia: WAIS-III
. Test de memoria: Wechsler Memory Scale

Orientación diagnostica:
Según los criterios de diagnostico del DSM-IV y a partir de la información recabada durante la
entrevista clínica, en la anmesis, la semiología, la exploración psicopatológica y las pruebas
neurológicas, biológicas y psicométricas, la hipótesis planteada es que el paciente presenta un
trastorno de la personalidad por evitación, con unas características de personalidad de base que
debido a factores estresores (acontecimientos traumáticos en la esfera de las relaciones afectivas y
sociales), precipitan el desarrollo del trastorno.

Curso clínico:
A medida que la paciente construya y valide creencias mas positivas para reemplazar a las viejas
creencias desadaptativas se espera que la calidad de vida de la paciente mejore a nivel interpersonal
sobretodo. Se espera que la paciente haga nuevas amistades y profundizar las ya existentes.

Epicrisis:
Devolución al paciente del diagnostico en base a toda la información recabada, las pruebas e
indicadoes. Se le explica como se va a proceder, el abordaje del tratamiento y el pronóstico. En este
caso se le explica a la paciente que lo que le ocurre se remonta a la infancia, a episodios en los que
fue ridiculizada o y criticada por personas de su entorno, y por las situaciones conflictivas que
vivió en su entorno familiar. A consecuencia de ellos ha generado patrones cognitivos, esquemas
erróneos sobre la creencia de ella misma y los demás que le predisponen a actuar de acuerdo a estas
percepciones erróneas de si misma. El abordaje terapéutico consiste en la terapia cognitiva