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DESCRIPCION DEL PROCESO DE ATENCION EN UN CENTRO DE SALUD EN EL MARCO DE LA PANDEMIA H1N1

Autores: Melgratti, Ignacio Augusto . Medico. Residente de Primer Ao de Carrera de Posgrado de Medicina General y Familiar. UNR Vignoni, Fernando Raul. Medico. Especialista en Medicina General y Familiar. Tello, Brian Nicholas. Estudiante de 5 ao de la Carrera de Farmacia. UNR Cullera, Maria Luisa. Farmaceutica. UNR Institucin: Centro de Salud Juana Azurduy. Gnova 2701. Rosario. C.P. 2000. TEL. 0341- 4804815. Fecha: Rosario, 2 de Octubre de 2009. Trabajo indito.

DESCRIPCION DEL PROCESO DE ATENCION EN UN CENTRO DE SALUD EN EL MARCO DE LA PANDEMIA H1N1 Autores: Melgratti, Ignacio A; Tello, Brian N; Collura, Maria L; Vignoni, Fernando R. Institucin: Centro de Salud Juana Azurduy. Direccin de Atencin Primaria. Secretaria de Salud, Municipalidad de Rosario Direccin: Cordoba 2791 Piso 4 Depto B. Rosario. CP.2000. Tel.0349715687695. melgrattiignacio@hotmail.com Modo de presentacin: Oral (power point) Resumen: La estrategia de Atencin Primaria y la adscripcin de pacientes que se pone en prctica se pus a prueba durante la epidemia de Influenza A H1N1. Fue un momento de incertidumbre, con alta demanda de la poblacin, y modificaciones en las sugerencias de atencin. Sin embargo, no siempre estas modificaciones se realizan en el momento adecuado, y las intervenciones que se implementan no siempre resultan efectivas para la poblacin. Objetivo: Describir como afect la pandemia H1N1 a la poblacin atendida en el centro de salud Juana Azurduy, y valorar la respuesta del efector al respecto. Metodologa: Trabajo de corte cuali-cuantitativo, descriptivo. Se utilizaron observacin participante, entrevistas a integrantes del equipo y fuentes secundarias (fichas de denuncia epidemiolgica, planillas de consulta diaria e Historias Clnicas). Se analizaron variables demogrficas, comorbilidades, criterios de tratamiento, referencias al segundo nivel y georeferencia. Se recuperaron los nudos crticos sobre los cambios organizacionales, y la modalidad de trabajo. Resultados: Durante los meses de junio y julio, se realizaron 5286 consultas: VVAS (n=1020), NAC (n=178) y ETI (n= 376). La indicacin de tratamientos fue n=105 y profilaxis n=45. El pico de consultas fue en la semana 27, y desciende a partir de las medidas de distanciamiento social. La medicacin masiva con antiviral fue posterior al descenso de la curva. Las medidas de reorganizacin del centro se concluye que fueron adecuadas pero tardas. Se lograron mantener las estrategias prioritarias de trabajo y la poblacin que accedi mayoritariamente fue la de las microareas mas criticas. Palabras Claves: Adscripcin; Micro-reas; Equidad; Influenza H1N1, Estrategias poblacionales

Introduccin La estrategia de atencin primaria que lleva adelante la Secretara de Salud Municipal, es entendida esencialmente como una estrategia para la constitucin de sujetos capaces de luchar contra las condiciones que limitan la vida (1). Se plantea as una estrategia basada en la universalidad, la integralidad y la equidad como ejes que la estructuran. En ella, los centros de salud, como las instituciones estatales del sector ms cercanas a la comunidad, tienen la responsabilidad de asegurar el desarrollo de prcticas amplias y contextualizadas de atencin, que permitan la efectividad del diagnstico y las respuestas ofrecidas en la realidad social y cultural en la que se desarrolla el proceso de salud y enfermedad. Las mismas deben asegurar la integralidad y continuidad del abordaje de cada problema de salud, y estar dirigidas a garantizar la equidad en la utilizacin de servicios de salud segn necesidad.(2) Para esto, la poltica de adscripcin de personas a equipos de referencia, conformados por mdicos y enfermeros, se convierte en una herramienta fundamental. La misma es entendida como un contrato entre el Estado y los ciudadanos, que se suscribe a travs de los trabajadores de la salud, donde cada equipo de referencia asume en relacin con su poblacin adscripta la responsabilidad por el cuidado de la salud, y acta como su agente en la red de servicios, a fin de asegurar procesos teraputicos integrales (3). En esta propuesta, la adscripcin no es solo un empadronamiento o un listado de potenciales pacientes, sino que implica una responsabilizacin de los trabajadores por la poblacin adscripta. Esto se acompaa de un proceso de descentralizacin hospitalario, donde se pretende asignar a cada ciudadano que es atendido en alguno de los hospitales del segundo nivel, un equipo de referencia en el centro de salud ms cercano a su domicilio, para que este equipo lo adscriba. En este marco, durante los meses de junio/julio del ao de 2009, el centro de salud Juana Azurduy, como el resto de la red de atencin de muchos lugares del pas, debi afrontar la epidemia por gripe H1N1, o tambin llamada Gripe A, por lo cual se debieron realizar constantes cambios en cuanto a su funcionamiento, para mejorar la calidad de atencin y mantener la resolutividad de los problemas de salud de su poblacin a cargo. Esta epidemia de gripe fue causada por virus totalmente nuevo, que no haba tenido recientemente una gran circulacin en la poblacin humana, la cepa H1N1 o H1N1 humana es un subtipo de Influenzavirus tipo A del virus de la gripe, perteneciente a la familia de los Orthomyxoviridae. Todos los Influenzavirus tipo A estn categorizados de acuerdo a las dos protenas que se encuentran en la superficie del virus: Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). Todos los virus de influenza contienen hemaglutinina y neuraminidasa, pero la estructura de las protenas difiere de cepa a cepa debido a una rpida mutacin gentica en el genoma viral. Las cepas del virus Influenza A tienen asignadas una nomenclatura basada en la estructura "H-Nmero" y "N-Nmero" segn que variantes de estas dos protenas contienen. Hay 16 subtipos "H" y 9 subtipos "N" conocidos en aves, pero slo 3 "H" y 2 "N" se encuentran por lo general en humanos (4).

Esta circulacin por parte de este nuevo virus, creo una vulnerabilidad casi universal a la infeccin causando trastornos sociales y econmicos consistentes en el gran nmero de personas que corrieron riesgo de enfermarse al mismo tiempo, con la consiguiente sobrecarga temporal de los servicios de salud, situacin a la que no estuvo ajena el centro de salud. Teniendo en cuenta que gran parte de la poblacin adscripta por el centro de salud, viven en situaciones extremas, de hacinamiento, contaminacin, falta de agua potable, hizo que muchas de las medidas de prevencin difundidas tanto por el Ministerio de Salud de la Nacin, como el de la Provincia de Santa Fe, no hayan podido llevarse a cabo.

Contexto Como becario de la Carrera de Postgrado de Especializacin en Medicina General y Familiar, realizo el ciclo practico en el Centro de Salud Juana Azurduy, perteneciente a la Secretara de Salud Pblica de la Municipalidad de Rosario. El Centro de Salud Juana Azurduy se encuentra ubicado en el barrio Empalme Graneros en el distrito Noroeste de la ciudad de Rosario. Cuenta con un rea de influencia de aproximadamente 45.000 habitantes. Producto del anlisis y evaluacin de las caractersticas socio-epidemiolgicas de dicha rea pueden diferenciarse tres micro-reas. (5) Histricamente, la Primer microrea estuvo comprendida entre las calles Gnova al norte, Provincias Unidas al oeste, Junn al sur y las vas del ferrocarril al este. Engloba una poblacin de clase media baja, que podra incluirse en la categora de nuevos pobres o sectores medios empobrecidos, que han perdido sus redes de integracin definidas centralmente por el trabajo. Se trata de un rea urbanizada con calles pavimentadas, instalaciones cloacales y provisin de agua potable, diferencindose una zona comercial con gran circulacin de trnsito. Cuenta con un sector de poblacin de ancianos con cobertura de seguridad social, principalmente de Pami, y, a la vez, con familias cuyo sustento son los trabajos temporarios o empleos en negro sin cobertura social. En esta microrea se abri un nuevo Centro de Salud Municipal en el ao 2007, ubicado en Junn, y Provincias Unidas, extremo sur de la microrea. A partir de all, se pretende que gradualmente esta poblacin que histricamente se referenci con el Centro de Salud Juana Azurduy se divida en dos, quedando la calle Juan Jos Paso como divisoria de ambas y como lmite Sur del rea de Influencia. La segunda micro-rea est comprendida entre las calles Gnova al sur, Provincias Unidas al oeste, calle Garzn al este y Puente Negro-Arroyo Luduea al norte. Formado por un asentamiento irregular de casillas, en su mayora de chapa y pisos de tierra, con sistema de calles y pasillos sin pavimento ni cloacas. Esta poblacin se sustenta mediante el reciclaje de basura, changas espordicas de albailera, etc. y otros son beneficiarios de los denominados planes sociales cumpliendo sus contraprestaciones en

diferentes instituciones del barrio (comedores, escuelas, ONGs, asociaciones civiles, etc.). Bordeando el lmite noreste, se identifica una tercera micro-rea, no urbanizada, que est limitada por calles Garzn al oeste, Gnova al sur y el Arroyo Luduea. Esta zona puede considerarse como la de mayor criticidad y, por tanto, con particulares riesgos de enfermar y morir. Est conformada por una poblacin migrante aborigen de la etnia toba de la zona del Chaco (principalmente Castelli y Senz Pea) y norte de Santa Fe. La componen aproximadamente unas 350 familias, en condiciones de extrema pobreza que habitan en casillas de chapa o cartn, con piso de tierra, asentadas en calles sin pavimento ni mejorado, sin sistema cloacal y con canillas pblicas con prolongaciones de mangueras para cada casilla. Esta poblacin se sustenta fundamentalmente a travs del mendigueo de mujeres y nios, reciclaje de basuras (sobre todo con la venta de cartones) y, en menor proporcin, algunas familias estn inscriptas en los planes sociales. La conformacin del equipo de trabajo est constituida por dos administrativos, tres enfermeras, dos psiclogos, un trabajador social, ocho mdicos de planta, cinco becarios de la carrera de Medicina General, dos pasantes de farmacia, y una farmacutica. Habitualmente el centro de salud funciona en un horario de 7 a 19 hs, y el promedio de consultas mensuales es de 2200 consultas. La modalidad organizacional que tiene es producto de mltiples revisiones que se han ido efectuando a travs de los aos. En la etapa previa a la pandemia, la modalidad organizativa del centro para que la poblacin pueda acceder a la consulta era la siguiente. Del total de la agenda disponible de cada mdico, existe un cierto nmero de turnos programados (dos por hora) que vara segn las horas de atencin. Los mismos se obtienen con anticipacin por la administracin en cualquier horario de funcionamiento del centro. Existe adems la modalidad de demanda espontnea para aquellas personas que presentan un problema de salud que no puede esperar (enfermedad aguda), los cuales consultan a su mdico de cabecera y son atendidos en el tiempo libre entre los turnos programados. Si su mdico de cabecera no se encuentra al momento de la consulta, los pacientes son evaluados por enfermera y uno de los mdicos est disponible con menor cantidad de turnos programados para poder resolver estas consultas, y posteriormente si es necesario referenciarlo con su mdico de cabecera para darle continuidad a su proceso de atencin. Los integrantes del equipo de salud mantienen un encuentro semanal de reunin de equipo, de 2 hs de duracin donde se discuten las estrategias de trabajo e intervencin, y se establecen los acuerdos con los que se continuar el trabajo. Historizacin de las recomendaciones ministeriales desde el inicio de la pandemia para la ciudad de Rosario Durante el transcurso de la pandemia fueron sucedindose distintas estrategias de intervencin adoptadas por las autoridades sanitarias. A continuacin

haremos una reconstruccin histrica de las mismas, en cuanto a las fases de la pandemia, la definicin de caso para nuestra ciudad, la decisin de indicar tratamiento antiviral, y l a fecha de sugerencias sobre cambios en la organizacin del servicio. Desde inicio de la epidemia: Definicin de caso sospechoso: toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38 C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumona y que: - presente sntomas dentro de los 7 das posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisin humano-humano sostenida (segn listado de pases de OMS), o - presente sntomas en los prximos 7 das a haber tenido contacto estrecho con un caso sospechoso o confirmado de Influenza A H1N1.(6) 15/6/09Definicin de caso sospechoso. (7) Caso sospechoso: En las reas sin transmisin extensa: Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38oC) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumona y que: presente sntomas dentro de los 7 das posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisin humano-humano sostenida (Canad, Chile, Estados Unidos, Mxico, y rea Metropolitana de Buenos Aires), o presente sntomas en los prximos 7 das a haber tenido contacto estrecho con un caso confirmado de Influenza A El 26 de junio el ministerio de salud de la provincia incluye a la ciudad de Rosario dentro de las ciudades con transmisin interhumana , determinando la definicin de Caso de ETI: Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38 C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumona.(8)

09/07/09 PARTE PERIODICO N A (H1N1) 62 FECHA: (9) Definicin de caso sospechoso: Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38 C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumona. Indicacin de medicacin: Desde el inicio de la epidemia, las indicacines del tratamiento eran sintomaticos, y no se utilizaban tratamientos especificos de rutina, afianzando la indicacion de medidas generales para el tratamiento. (10) A partir del 23 de junio, la indicacin de medicacin pas a ser SOLO para: Todo paciente con Infeccin Respiratoria Aguda Grave (que requiera hospitalizacin), independientemente del tiempo de evolucin de los sntomas.

Toda persona que sea calificada como caso de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) y pertenezca a alguno de los siguientes grupos de riesgo (pacientes con Enfermedad Pulmonar Crnica, con cardiopatas, con diabetes, con insuficiencia renal, inmunosuprimidos, embarazadas desde las 14 semanas en adelante, personas mayores de 65 aos y menores de 2 aos) siempre dentro de las 48 horas de iniciados los sntomas. La quimioprofilaxis era para: Personas con factores de riesgo (pacientes con Enfermedad Pulmonar Crnica, con cardiopatas, con diabetes, con insuficiencia renal, inmunosuprimidos, embarazadas desde las 14 semanas en adelante, personas mayores de 65 aos y menores de 2 aos) que sean contactos estrechos ( convivientes) de casos de Influenza o Enfermedad Tipo Influenza. Otros contactos (sin riesgo o no convivientes) no recibirn quimioprofilaxis. Desde el 6 de julio se indica la pauta de tratamiento masivo que agrega a la ya existente: toda persona mayor de 15 aos calificada como caso sospechoso, siempre que se encuentre dentro de las 48 horas de iniciados los sntomas.

Medidas de aislamiento social Suspensin de las clases, los espectculos pblicos y torneos deportivos desde el 29/06/09. Licencia a embarazadas y personal con factores de riesgos la misma fecha. Situacin Problemtica Ante una crisis como la vivida durante la pandemia de gripe A, el sistema de salud es puesto a prueba. Desde los ministerios de salud nacional y provincial se hacia hincapi en la rpida consulta una vez aparecido los sntomas, en que de debe facilitar el acceso a los efectores de salud, y dar continuidad al proceso de seguimiento en aquellos que lo requirieran. En estas situaciones lmite donde los servicios de salud se ven desbordados, y las recomendaciones de intervencin se modifican peridicamente, se pone a prueba la capacidad organizativa de los servicios de salud. Sin embargo, no siempre estas modificaciones se realizan en el momento adecuado, y las intervenciones que se implementan no siempre resultan efectivas para la poblacin. Objetivos: Describir como afect la pandemia H1N1 a la poblacin atendida en el centro de salud Juana Azurduy, y valorar la respuesta del efector al respecto. Objetivos especficos Caracterizar a la poblacin que consulto por dicha patologa al centro de salud. Evaluar el modo de organizacin del efector durante la pandemia. Evaluar el acceso de la poblacin al centro de salud durante la pandemia. Relacionar las respuestas ofrecidas desde el centro de Salud con las estrategias nacionales y provinciales de atencin.

Propsitos Generar un proceso de reflexin sobre el funcionamiento del equipo ante una situacin crtica, que aporte herramientas para trabajar futuras situaciones. Metodologa de recoleccin de datos: Es un trabajo descriptivo, de corte cuali-cuantitativo, que se realiz sobre el proceso de atencin del centro de salud Juana Azurduy durante la epidemia de Influenza H1N1, en los meses de junio y julio del 2009. Como parte de la metodologa cualitativa se utilizaron, dos estrategias metodolgicas. Una fue la observacin participante, y la otra la realizacin de entrevistas semiestructuradas a los integrantes del equipo de salud. respecto a su visin de las actividades y los cambios organizacionales realizados en el centro de salud durante el pico de la pandemia. La observacin participante fue realizada recuperando las modificaciones en el proceso de trabajo, y las discusiones de las reuniones de equipo sobre aquellos nudos crticos que fueron surgiendo, y que implicaron un cambio organizacional. Se realiz hincapi sobre las decisiones que llevaron a modificaciones edilicias, la priorizacin de intervenciones, y el seguimiento de poblacin especfica. Utilizamos tambin fuentes secundarias existentes en el Centro de Salud, como planillas de consulta diaria, la informacin de farmacia (ficha de denuncia), y la revisin de historias clnicas. Fueron revisadas las planillas de consulta diaria de los mdicos del centro de salud, respectivas a los meses de junio- julio del corriente ao. Se tomaron en cuenta el total de consultas realizadas para cada uno de los meses, diferencindose aquellas cuyo motivo de consulta entraba dentro de los diagnsticos diferenciales de ETI. Se relevaron as el nmero de consultas por virosis de vas areas respiratoria, neumonas agudas de la comunidad y enfermedad tipo influenza, correspondientes a los cdigos 02, 06 y 14 respectivamente del sistema de codificacin interno de la Direccin de Atencin Primaria de la Secretaria de Salud Pblica de la Municipalidad de Rosario. ( VVAS, cdigo 02) (NAC, cdigo 06) (ETI, cdigo 14) De las consultas tipificadas con el cdigo 14, 02/14 y 06/14, fueron recavados sexo, edad, domicilio, y aquellos pacientes que haban requerido una derivacin al segundo nivel. Del total de fichas de denuncia existentes en los registros de la farmacia del Centro de Salud (n = 141), se clasificaron en dos grupos: aquellas que correspondan a profilaxis (n=32), y aquellas que correspondan a tratamientos (n=109). En ambos grupos se relevaron factores y patologas asociadas por los cuales se considero realizar, tratamiento o profilaxis. De estas fichas de denuncian se relevaron tambin variables demogrficas como edad y sexo. De aquellos pacientes que haban sido derivados al segundo nivel, se realiz una revisin de la historia clnica, observndose si se haban solicitado exmenes complementarios, si haba requerido internacin, y la resolucin del caso.

Para el anlisis de los resultados se desglosaron el total de consultas para cada mes, el nmero de consultas por VVAS, NAC y ETI para cada mes y cada una de las semanas epidemiolgicas. Del total de las personas que consultaron por ETI se realiz una agrupacin por sexo y edad segn los rangos que propone el Sistema de Estadsticas de la Direccin de Atencin Primaria de la Secretaria de Salud Pblica de la Municipalidad de Rosario (< 1 ao, 2-4 a, 5-9 a, 10-14 a, 15-19 a, 20-34 a, 6549 a, 50-64 a, mas de 65 a). Las fichas de denuncia tambin fueron analizadas segn sexo y edad, realizando las mismas agrupaciones etreas que dispone el Sistema de Estadsticas de la Direccin de Atencin Primaria. Tambin se determin la semana epidemiolgica en la cual haban sido indicados los tratamientos correlacionndolos con las etapas de la pandemia. Del total de fichas de notificacin que se haban confeccionado para entrega de medicacin antiviral, se realiz un georeferenciamiento a travs de la tcnica de punteado. Se ubic as el domicilio de las personas que haban requerido tratamiento dentro de cada microrea. El mismo fue utilizado como indicador de acceso oportuno, considerando que si se haba indicado tratamiento con medicacin antiviral, las consultas haban sido realizado dentro de las primeras 48 hs de iniciado el cuadro. Para el anlisis de lo recuperado de la observacin se realiz una lista de problemas segn los nudos crticos enunciados, y sobre los cuales se realizaron modificaciones en el funcionamiento del equipo. La construccin de dichos nudos crticos se detuvo cuando se consider la saturacin terica de la muestra. De lo producido de las entrevistas semiestructuradas a los actores locales, se tomaron los tems sobre la percepcin de los mismos en cuanto a: las modificaciones organizacionales del centro de salud, su adecuacin en tiempo y forma con el avance de la pandemia; la afluencia de los pacientes del rea de influencia, la equidad en los mecanismos de acceso, y cuales fueron los criterios con los que el equipo de salud se manejo en la admisin de pacientes y el seguimiento de su poblacin a cargo Para ordenar los resultados, se tomaron reincidencias y discrepancias de lo que referan. Resultados Del total de consultas del mes de junio de 2009 (n= 2886), n= 514 fueron por VVAS, n= 73 realizadas por NAC y n=133 se consideraron ETI. Grfico I Grafico I. Porcentaje de Consultas en el mes de junio segn patologas.

En el mes de julio, el total de consultas fue inferior, (n=2400) aunque las consultas por VVAS (n=506), como por ETI (n=243) y NAC (n=105) fueron aumentando (total 854). (Grfico II) Como se puede observar, las consultas por ETI comienzan a incrementarse a partir de la semana 25, alcanzando su pico mximo en la semana 26, para luego comenzar a descender paulatinamente. En cuanto a las consultas codificadas como virosis respiratorias de vas areas superiores, el pico mximo se alcanz en la semana 25. (Grafico III) Grafico II. Porcentaje de Consultas en el mes de julio segn Patologas

Grafico III. Cambios en el nmero de casos para las tres patologas, a travs de las semanas epidemiolgicas de junio/julio.

Grfico IV. Relacin entre las consultas por ETI, NAC, y Virosis Respiratorias con el total de consultas por otras causas las semanas epidemiolgicas 25, 26, 27, y 28 c
1000 800 600 400 200 0
otras vvas nac eti

semana 25

semana 26

semana 27

semana 28

En cuanto a los diagnsticos realizados de ETI, fueron analizados segn las variables demogrficas sexo y rango etreo. En cuanto al sexo, se puede observar una leve mayora de casos en el sexo femenino. (Grfico V). Grafico V. Distribucin de casos de ETI segn sexo

Desagregando los diagnsticos de ETI por rango etreo, se observa un gran predominio en el rango de 20-34 aos, con un total de n=107 casos. Adems, notamos una gran prevalencia en los rangos etreos correspondientes a los nios, jvenes y adultos jvenes (rangos hasta 20-34 inclusive), representando el 79% de los casos, como puede observarse en el grafico VI. Grfico VI. Casos de ETI desagregados por rango etreo.

La cantidad de tratamientos antivirales entregados por diagnsticos de ETI, fue de n=109, y el nmero de profilaxis de n=41. El 43% de las fichas de denuncia obligatoria fueron realizados por el criterio de mayor de 15 aos sin comorbilidad, coincidiendo con la estrategia de tratamiento masivo implementada desde el 6 de julio. Grfico VII y VIII. Tabla I. Tratamientos y profilaxis entregados Segn semanas epidemiolgicas. Tratamientos y Profilaxis entregados (n=) Semana Semana Semana Semana Semana Semana Total 25 26 27 28 29 30 21/6 - 27/6 28/06-4/07 05-11/07 12-18/07 19-25/07 26-31/07 0 56 51 27 6 10 150

Gragico VIII. Nmero Tratamientos y profilaxis entregadas Segn las semanas epidemiolgicas.

Grafico IX. Cantidad de tratamientos entregados segn los diversos criterios de indicacin de medicacin antiviral.

Georeferenciamiento de personas que recibieron Tratamiento con medicacin antiviral durante la epidemia.

Del total de los pacientes que fueron referenciados al segundo nivel, un total de 23 pacientes, el 78% de estos, representando 18 casos, fueron evaluados con estudios complementarios (RX. Torax, Laboratorio) por el sistema de guardia externa de los hospitales pertenecientes a dicho nivel y fueron contra referenciados al centro de salud, donde se continuo el tratamiento y seguimiento de la patologa afectante. Del resto de los pacientes referenciados, 4 fueron internados en dichos hospitales, 3 de los cuales fueron adultos, y 1 nio en el hospital de nios zaona norte, donde realizaron el tratamiento completo con oseltamivir, y luego fueron contra referenciados para su seguimiento al centro de salud. El restante paciente, fue internado en Terapia intensiva por un distress respiratorio. Se realizo diagnstico de virolgico de ETI por vrus h1n1. Luego de 45 das de internacin, durante un segundo reingreso a UTI fallece por una neumona asociada al respirador. Recuperacin de nudos crticos de las reuniones de equipo que plantearon un cambio organizacional * Qu hacer con los nios sanos? En un primer momento, se realizaron acuerdos para lograr atender a los nios sanos, en 2 dias semanales a cargo de los dos pediatras del centro en conjunto. *Qu hacer con las consultas programadas de personas que tenan su turno desde hace mas de dos semanas? Cmo priorizar la atencin de pacientes

febriles sin generar concentracin en la sala de espera? Cmo ordenar el flujo de pacientes? Se suspendieron, en una segunda instancia los turnos programados desde el 30 de junio, reunin en la cual tambin se dispuso realizar un consultorio semanal a cargo de un medico gineco-obstetra para control de embarazadas de termino, los das mircoles. Al mismo tiempo, se dispusieron 2 consultorios para realizar nicamente consultas de demanda para pacientes febriles, uno para nios, el otro para adultos, realizados respectivamente por el medico que atenda la demanda espontnea habitualmente en el dia correspondiente. Se coloc, en esa misma fecha un tabique divisorio en la sala de espera para ordenar la circulacin de pacientes y separar los febriles del resto de los pacientes. Situacin que facilito la disposicin de las actividades consensuadas anteriormente. *Qu hacer con la entrega de medicacin prolongada, y la entrega de leche? Se planteo la necesidad de reubicar la farmacia, la cual los primeros dias de julio fue reubicada en uno de los consultorios lindantes a la calle, que permita, por su ubicacin dispender medicamentos, leche, etc sin que los pacientes estuvieran en contacto con la sala de espera donde se encontraban las demandas febriles. Se consensuo la nueva disposicin de atencin de demanda a cargo de los medico del centro *Cmo garantizar la entrega de medicacin en tiempo y forma? En primer lugar se acord fraccionar los tratamientos antiviral por la escasa cantidad que haba, y la entrega era luego se peda va telefnica el mismo. Luego se resolvi acordar con la farmacia central que se habiliten dos mviles al da para entrega de medicacin. La segunda semana de la epidemia se gestion que exista un pequeo stock de 10 tratamientos que se reponan diariamente. Se aumento el pedido de medicacin antitrmica al doble con respecto al mes previo. *Cmo se poda optimizar el uso del espacio manteniendo las normas de bioseguridad? Se planteo la necesidad de reordenar los horarios de limpieza adecuando las normas de bioseguridad. Percepciones de los trabajadores recuperadas de las entrevistas Existieron una serie de puntos en los cuales la mayora de los integrantes del equipo entrevistados coincidieron: Las decisiones tomadas para organizar la atencin del centro fueron buenas, pero tardas. La falta de materiales correspondientes para evitar el contagio al desarrollar la atencin al principio de la epidemia. El buen animo y consenso por parte de los trabajadores para llevar a cabo las practicas. La continuidad a las actividades llevados a cabos desde el centro de salud como eje fundamental en la poblacin, como la planificacin familiar,

entrega de leche a nios < de 5 aos y embarazadas que se mantuvo como prioridad dada las caractersticas del barrio, continuidad a intervenciones apoyo social, asesoramiento, entre otras cosas. Coincidieron en que la suspensin de turnos programados, no fue un impedimento para continuar con la atencin de embarazadas, neonatos, pte. Crnicos, etc. El equipo refiri que respecto a estas actividades, se priorizaron los nios menores de tres meses, en 2 consultorios semanales, y la atencin de embarazadas, que era controlada por 1 medico gineclogo obstetra que realizaba 1 consultorio semanal, y cada uno de los mdicos generalistas a la primera hora de la maana. Estas actividades particulares se realizaban en el sector de consultorios dispuestos para los pacientes afebriles. Dentro de los puntos en que se encontraron divergencias, fue en el relacionado respecto de la percepcin que tuvieron los trabajadores sobre la cobertura de la poblacin que haba: Sobre la poblacin de la etnia Toba del rea de influencia, fue sobre la cual se notaron las principales diferencias, ya que algunos entrevistados citaban que las sus consultas haban sido en buen numero, tardas y en peores condiciones en el estado general del paciente, y otros directamente afirmaban que este sector de la poblacin haba consultado en poco numero. En cuanto a si las personas atendidas por cuadros febriles ya eran adscriptas al centro de salud, tambin surgieron diferencias. Por un lado, algunos remarcaba que las consultas haban sido en un 95 % por pacientes que tenan historia clnica en el centro, en cambio otro grupo respondi que la cantidad de personas atendidas sin historia clnica haba sido similar a la ya adscripta anteriormente. Sobre esta poblacin no adscripta tambin surgieron discrepancias sobre sus lugares de referencia, donde algunos afirmaban que se trataba de gente del mismo rea de influencia que todava no haba sido captada por el centro de salud, y otros coincidan en que era el fruto de los rechazos en la atencin por parte de otro centros de salud que no estaban organizados como nosotros Otra importante discusin se torno en cuanto a los criterios de tratamiento, aunque la mayora de los encuestados afirmaba que la falta de criterios al principio de la epidemia se debi a la falta de preparacin, otros la atribuan al manejo de normas utilizadas en otros pases, en los cuales la realidad no coincida con la ocurrida en nuestro territorio. Los criterios de tratamiento en los nios fueron quizs los mas engorrosos y cambiantes, y esto genero disconformidad en el equipo de trabajo, y esto se vio reflejado en las encuestas. Conclusiones Aunque en los resultados puede notarse una leve disminucin en el total de consultas, comparando ambos meses, (junio=2886, julio=2400) se noto un aumento del total de consultas por afecciones respiratorias agudas (junio=720, julio=856).

Con respecto a este dato, podemos observar como se acrecentaron paulatinamente los casos codificados como ETI, desde la semana 26 del ao, con un pico mximo en la semana 27. La semana 27 tambin fue la semana donde tuvo lugar la mayor entrega de tratamientos y profilaxis, Se observa que la estrategia tomada desde el 06-07 por el ministerio de la Nacin, donde se indica tratamiento a toda persona mayor de 15 aos calificada como caso sospechoso, siempre que se encuentre dentro de las 48 horas de iniciados los sntomas, fue la que aport la mayor cantidad de tratamientos al momento de agrupar a los mismos por criterio de indicacin. El aumento de la notificacin de casos diagnosticados presuntivamente como ETI, se ve correlacionado con el momento en el cual el ministerio de salud de la provincia de Santa Fe incluye a Rosario dentro de las ciudades con transmisin interhumana, a partir del 26 de junio. Sin embargo, se observa en la semana previa gran cantidad de codificaciones por virosis de vas areas superiores, nos preguntamos luego del anlisis, como hubiesen sido codificadas si el cambio de criterio epidemiolgico se hubiese establecido la semana previa, ya que por el pico de incidencia se puede analizar ahora que exista virus circulante de influenza A sin tipificar en casi el 70 % de los cuadros respiratorios. (11) Tambin podemos observar que las medidas de tratamiento masivo realizadas desde el 6 de julio (semana 27) no fue en realidad la causante de la disminucin del pico en la incidencia de la epidemia, ya que la curva se encontraba en descenso desde la semana previa. En cambio, lo que si es muy importante de destacar, es la correlacin existente entre el descenso de dicho pico, y las medidas de distanciamiento social que fueron tomadas por el ministerio de salud y educacin de la provincia, desde la semana 26, donde se suspendieron las actividades lectivas, espectculos pblicos y competencia deportivas, adems de otorgar licencias a embarazadas y trabajadores con factores de riesgo. Entendiendo al distanciamiento social como una medida de salud pblica de carcter poblacional, que si bien no excluye a otras medidas de alto riesgo o de aplicacin individual como la indicacin de medicacin a todo caso febril, la consideramos con mayor potencial preventivo, a la hora de disear estrategias de intervencin, ya que va a la raz del problema, es ms efectiva y menos costosa. (12) As, segn nuestro anlisis de la situacin en el terreno local, encontramos una diferencia con lo expresado por el Ministerio de la Nacin en su boletn N 65, en donde se adjudica la disminucin del pico de incidencia a la implementacin del tratamiento masivo a todo paciente sintomtico respiratorio febril mayor de 15 aos. (12) Para nosotros la medida que surti ms efecto, fue la medida poblacional de distanciamiento social, reforzadas por los actores locales de toda la poblacin en general. Otro aspecto fundamental a analizar, en el momento de categorizar la poblacin demandante, es el predominio en nios, jvenes y adultos jvenes representando el 79% del total de los diagnsticos presuntivos de ETI, donde el rango etreo de 20 a 30 aos tiene un total de 107 diagnsticos, coincidiendo esto adems con el mayor porcentaje de tratamientos entregados, que fue el criterio de > de 15 aos sin co morbilidad representando el 43%. Creemos que esta situacin permiti la oportunidad de contacto de jvenes

con el sistema de salud, en donde se procuraba resolver no solo lo agudo de la situacin, sino adems poder referenciar a estos jvenes con el equipo de salud, asignarles una historia clnica o sumarlos a las de su propia familia, y de esta forma poder garantizar un lazo mas estrecho con el efector y sus actores. Especficamente, de acuerdo a la informacin recavada podemos decir que del total de pacientes atendidos en ambos meses, un 27% de estas consultas fueron codificadas como afecciones respiratorias agudas (VVAS, NAC, ETI). Si bien esta fue una cifra considerable, que puso a prueba la organizacin del centro de salud, ocupando gran parte de la actividad, tanto de la percepcin de los trabajadores, como de lo obtenido de la revisin de planillas de consultas se pudo constatar que en ningn momento se dejo de atender otro tipo de demandas. Las propias medidas construidas para la organizacin y el funcionamiento interno del centro de salud, y la coordinacin de las actividades a realizar, permitieron abordar la demanda de forma integral, y superar los obstculos presentados desde el comienzo de la epidemia por la gripe H1N1. Por ms que se suspendieron momentneamente los turnos programados, el equipo pudo reorganizar el trabajo de tal manera de dar continuidad a controles de embarazo, control de recin nacidos, y otros ejes de trabajo que se consideran prioritarios en el centro de salud como planificacin familiar, entrega de leche, vacunacin, intervenciones de trabajo social, salud mental, entrega de medicacin prolongada, ente otras. De esta manera se pudo superar los problemas ocasionados por los constantes cambios de criterios de atencin, la falta de materiales para trabajar tempranamente en forma adecuada (barbijos, guardapolvos, guantes, gafas), la demora en la divisin del espacio fsico del centro y generar dispositivos de atencin para afrontar la situacin de la mejor manera posible. Tomando lo que propone Mehry, sobre la necesidad de construir organizaciones diferentes en salud, el equipo del centro pudo dar un paso hacia eso. Segn el autor, las organizaciones tienen por delante el desafo de desarrollar diseos organizacionales y modelos de gestin cada vez menos burocrticos que le den una plasticidad de tal manera que se constituyan en organizaciones inteligentes capaces de dar no solamente respuestas normativas, sino tambin creativas. De esta manera, la gestin aparece como campo tecnolgico responsable de dicha plasticidad y donde la epidemiologa en tanto productora de informacin y conocimiento a travs de una estrategia de comunicacin debiera ser el principal soporte para la toma de decisiones de un gestor. (13) El caso de la epidemia de gripe A es un buen caso para analizar como se ponen a prueba los mecanismos de gestin establecidos, los modos, y las herramientas con las cuales se toman las decisiones. Para algunos autores, las dificultades que surgen en la aplicacin del conocimiento epidemiolgico en la gestin se deben buscar tambin en el interior de las organizaciones (13) Creemos que el equipo se enfrento a problemas, dificultades, que pudieron ser superados a partir de poder analizar lo que estaba ocurriendo, y darse un proceso de discusin colectiva que permiti tomar las decisiones necesarias

para poder enfrentar la epidemia. El mismo autor afirma, que para poder afrontar estos problemas no se debe limitar el problema de la articulacin entre epidemiologa y gestin a aspectos relacionados con la adecuacin del conocimiento epidemiolgico solamente y pensar en cada situacin en particular el que hacer, y no basarse en una forma nica de resolverlos. Para poder lograr resolverlos deberamos basarnos en estrategias para incorporar la dimensin comunicativa sobre todo a nivel local, incrementando nuestra caja de herramientas. As, es como vemos reflejado, que desde el entendimiento y la comunicacin, se pueden resolver situaciones poco comunes, como por la cual se vio atravesada el equipo de salud durante esta epidemia. Esta actitud, con sus propias limitaciones materiales y humanas, brindo la posibilidad de no solo captar a una nueva poblacin y poder realizar el inicio de un vinculo estrecho para poder desarrollar actividades no solo sociales, sino tambin clnicas y preventivas, y adems lo bien que esto fue recibido por parte de la poblacin en si, al ver como desde su viejo o nuevo centro de salud se pudieron tomar medidas limites, que primaron beneficiar la salud de la poblacin. Este vnculo, es el siempre necesario para construir una prctica clnica con calidad, basada en el fortalecimiento de este lazo entre pacientes, poblacin y comunidad con el equipo de salud de referencia de un determinado centro de salud. Segn Sousa Campos, este vnculo generado es un recurso teraputico (14), que depende de la movilizacin de los usuarios como del equipo de salud. Y esto, fue lo mas aprovechado como punto de partida para la generacin del vinculo que se pudo objetivar durante la epidemia, ya que el equipo se movilizo, en su organizacin, en sus criterios, en su forma de atender para brindar apoyo a la parte restante, que se movilizaba hacia el centro de salud a obtener respuesta en cuanto a su demanda y aceptaba en buena forma los criterios impuestos desde el efector en lo que corresponda a las nueva disposiciones en cuanto al espacio fsico, por ejemplo. Entendiendo de esta forma, como una condicin bsica para el establecimiento de este fundamental vinculo la capacidad del equipo para resolver este tipo de casos que exigen una atencin especial en cuanto al modo de afrontar integralmente el problema, y sin lugar a dudas la epidemia de gripe h1n1 lo fue. Est situacin que desde un primer momento movilizo al equipo de salud a discutir y consensuar propios criterios para atender no solo a su poblacin ya adscripta, sino tambin entender el afluente de consultas como una oportunidad para captar a la poblacin que habitualmente no acuda al efector. Es cierto que estas priorizacin de la atencin y esta reorganizacin del trabajo que se dio el equipo no podran haberse llevado a cabo si este no contara con un conocimiento previo de la poblacin. Para esto, la lgica de adscripcin con que trabaja el centro de salud fue una herramienta fundamental. En este sentido, como propone G. W. S. Campos No es fcil establecer criterios prcticos para operar esta seleccin, sin embargo, la clnica de calidad solamente ser posible si se consigue evaluar riesgos y, en consecuencia,

concentrar nuestra atencin en familias y personas con mayor vulnerabilidad. Siempre habr recursos insuficientes en salud, la demanda tiende a ser infinita, la mayora no quiere morir o siquiera sufrir, y la medicina promete cuidado y atencin. Nuestra oferta estimula a las personas a que nos busquen. La salud se transform en un derecho, algo de este derecho es posible de ser precisado, la otra parte es ambigua, y el derecho a la salud es traducido, en la prctica, por el acceso a un examen complementario o a un medicamento y nunca tendremos todo lo que las personas demandan o lo que los profesionales consideran necesario. Por otro lado, siempre podremos construir un proyecto de intervencin que tenga algn efecto teraputico.

De este georeferenciamiento que realizamos, lo que quisimos observar fue el acceso de la poblacin que se medico como ETI, considerando las micro reas del rea de influencia del centro y las dificultades de las mismas en acceder al efector. Vimos, como el rea considerada por el equipo como de mayor criticidad, obtuvo un importante acceso, coincidiendo esto con lo rescatado en las entrevistas a los actores locales, y donde adems puede observarse, lo referido por algunos mdicos en dichas entrevistas, que los pacientes demandantes tambin provenan de reas que no pertenecan al centro de salud, y de igual forma se entrego la medicacin correspondiente no cerrando las puertas a la oportunidad de contactarse con la poblacin, en esta situacin critica. De este anlisis del georeferenciamiento se pueden hacer distintas inferencias. Una de ellas es la ya mencionada, sobre la facilidad en el acceso al centro de salud de la poblacin que a priori se encuentra en peores condiciones, si consideramos que el virus de la influenza tuvo distribucin universal. La otra, es que dadas las condiciones de vulnerabilidad de estas microreas, el alto nivel de hacinamiento, la precaria disponibilidad de agua, hicieron que las medidas preventivas de higiene de manos, distanciamiento, etc, hallan sido de ms dificultosa implementacin, con lo cual el impacto de esta epidemia de distribucin universal, fue diferente segn las condiciones materiales de existencia. En este punto, cuando pensamos en dispositivos de atencin equitativos, no debemos dejar de lado el concepto desarrollado por G. S. W. Campos, quin dice que porque tenemos recursos limitados tenemos que evaluar riesgos y garantizar el acceso primero a los que tienen mayor posibilidad de morir o enfermar gravemente. Tambin es importante la reconstruccin del concepto de equidad que realiza Hugo Spinelli quien refiere que este concepto surge desde pases centrales como efecto compensador de la salida de las polticas universalistas de los modelos de Estado benefactor, que resulta insuficiente para abordar la situacin social de nuestros pases, donde no nicamente la desigualdad tiene valores extremos, sino que importantes sectores de la poblacin a veces cercanos a una cuarta parte, est excluida. No obstante, el autor propone

que no es menor que los equipos locales puedan tener intervenciones que acorten la inequidad, ya que para l las acciones locales en salud estn relacionadas con la construccin de ciudadana, de lucha por los derechos, y que adems de intervenir en cuestiones puntuales relacionadas con el proceso salud-enfermedad-cuidado, promueven la participacin y el protagonismo social en general. Conclusiones y Propuetas Este tipo de hechos que adquieren caractersticas sobresalientes, ponen de evidencia las falencias y las principales virtudes del sistema de salud en general, y de los trabajadores en particular. Se descubren all potencialidades, y se pone a jugar la creatividad para la solucin de los problemas. Nuestra propuesta pretende recuperar esta experiencia, y retrabajarla con el equipo, como una posibilidad de mirar nuestra prctica, No solo tendremos un aprendizaje y un bagaje de conocimientos que nos har posicionar diferente ante otro hecho de caractersticas similares, sino adems, tendremos la posibilidad de pensar nuestro trabajo en condiciones diferentes. Colocar un divisorio, reformular la prctica, pensar el espacio de trabajo desde un lugar distinto permite a nuestro criterio romper los moldes y corset que tienen la instituciones, para generar dispositivos ms inteligentes, que resuelvan los problemas de la gente. Bibliografia 1. Ferrandini D. Trabajo en atencin Primaria de la Salud.Documento de la Direccin de APS, Secretaria de Salud Pblica Municipalidad de Rosario. 2. Equipos de Gestin Direccin de APS, Secretaria de Salud Pblica Municipalidad de Rosario. Adscripcin en los Centros de Salud. Documento de la Direccin de APS, Secretaria de Salud Pblica Municipalidad de Rosario. Mayo 2003. 3. Ferrandini D. Proyecto: Adscripcin de ciudadanos al sistema de salud pblica municipal a travs de equipos de referencia. Direccin General de Servicios de salud. Secretaria de Salud Pblica Municipalidad de Rosario. Ao 2004 4. WHO, Programmes and Proyects; What is the new Influenza A (H1N1); 2009, june 11. 5. Equipo del Centro de Salud "Juana Azurduy"; Equipo del rea de Investigacin en Salud. El Modelo de Adscripcin en el Centro de Salud "Juana Azurduy" . Revista Investigacin en Salud. Publicacin Cientfica de la Secretara de Salud Pblica Municipal. Vol 7 (1 y 2). Rosario (Versin digital) 6. - Situacin de la Influenza A (H1N1) PARTE DIARIO N 32 FECHA: 30/05/09 Ministerio de Salud de la Nacin 7. Situacin de la Influenza A (H1N1) PARTE DIARIO N26 FECHA:15/06/09 Ministerio de Salud de la Nacin 8. Circular ministerial. FECHA: 26/06/09 Ministerio de Salud de La Provincia de Santa Fe 9. 09/07/09 PARTE PERIODICO N A (H1N1) 62 FECHA: (9)

10. -Enfermedades Infecciosas. Infecciones respiratorias agudas del adulto guia para el equipo de salud, Ministerio de salud de la nacion, junio 2009. 11. Situacin de la Influenza A (H1N1) PARTE DIARIO N 65 FECHA: //09 Ministerio de Salud de la Nacin 12. La estrategia de la Medicina Preventiva. Rose G. Ediciones cientficas y tcnicas 1994 13. - El abordaje epidemiolgico de las desigualdades en salud a nivel local; Spinelli H, Mota E , Alazraqui M;Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(2):321-330, feb, 2007. 14. Reflexiones sobre la clinica en equipos de salud de la familia; Sousa Campos, Wagner G; Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, feb, 2007

ANEXO ENCUESTA SEMIESTRUCTURADA REALIZADA A LOS TRABAJADORES DEL CENTRO DE SALUD 1- COMO PERCIBIO USTED LAS MEDIDAS TOMADAS DESDE EL CENTRO DE SALUD EN CUANTO A LA ORGANIZACIN DEL MISMO DURANTE LA EPIDEMIA DE GRIPE A? 2-CUALES FUERON LOS CRITERIOS TOMADOS PARA ATENDER LA POBLACION DEMANDANTE NO FEBRIL? 3-CREE USTED QUE FUE EQUITATIVO EL ACCESO AL CENTRO DE SALUD POR PARTE DE A POBLACION DURANTE LA EPIDEMIA?