MUSICOTERAPIA: LA UTILIZACIN DE LAS ACTIVIDADES MUSICALES EN EL CAMPO DE LA PSIQUIATRA.

Iratxe Prez Elizalde. Terapeuta Ocupacional (CEU de Talavera de la Reina) y Musicoterapeuta (Diploma de Formacin Superior en Musicoterapia, UAM de Madrid) Musicoterapeuta de la Escuela Municipal de Msica y Danza Eusebio Rubalcaba de Talavera de la Reina (Toledo). PALABRAS CLAVE: Actividad, Musicoterapia, Msica. KEYWORDS: Activity, Music Therapy, Music.

RESUMEN: Pocas personas se resisten al poder de los sonidos y de la msica. Casi todas encuentran un tipo de msica que les gusta o les parece interesante. La msica nos envuelve a lo largo de toda nuestra vida, ya desde el vientre materno, y nos acompaa a cualquier lugar del mundo donde vayamos. Este artculo simplemente intenta dar forma a "algo" que de forma innata desde siempre hemos sabido. La msica tiene unas cualidades que la hacen especial en s misma: es un arte flexible, tiene la capacidad de movilizar nuestras emociones, pensamientos, sentimientos, recuerdos, puede activarnos o relajarnos, es un medio de comunicacin muy cercano, se puede combinar fcilmente con otras artes, etc. La utilizacin de actividades musicales en psiquiatra puede llevarnos a una mayor motivacin, implicacin y participacin de los usuarios y debido al gran potencial de la msica como herramienta de trabajo podemos utilizarlas para intentar conseguir una gran variedad de objetivos teraputicos.

Introduccin Tan profundo es el efecto de la msica sobre las emociones humanas y tan impresionantes los aparentes cambios que algunas veces produce en la personalidad, que uno no se sorprende al encontrar en la historia de la psicologa y de la psicoterapia una cantidad considerable de estudios
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referentes al uso de la msica en psiquiatra. Probablemente los primeros intentos se llevaron a cabo en el "Walter Reed Hospital" durante la Segunda Guerra Mundial debido al gran numero de pacientes que necesitaban tratamiento psiquitrico. Afortunadamente, las primeras investigaciones con sentido pragmtico fueron desarrolladas por un equipo permanente, organizado por una de sus participantes, Miss Papere, quien cre la "Music Research Foundation" (Catell y Saunders, 1954) La utilizacin clnica de la Musicoterapia en el entorno psiquitrico vara tanto como los propios pacientes. Los sntomas pueden ir desde el aislamiento social a la agresin, desde la euforia a la depresin. Algunos pacientes pueden tener una orientacin a la realidad pobre; otros pueden ser totalmente conscientes de sus circunstancias actuales. Algunos trastornos duran poco, otros recurren intermitentemente y otros tienden a ser crnicos. Adems, los trastornos emocionales pueden variar enormemente, con algunos problemas que aparecen primero en la infancia; otros tienden a surgir principalmente en la edad adulta. Dada esta variedad entre los pacientes, cmo selecciona un musicoterapeuta las intervenciones que son apropiadas para los diferentes tratamientos? En parte, el hecho de que la msica se puede utilizar en una gran variedad de programas de tratamiento se debe a su flexibilidad como arte. La msica puede ser significativa en diferentes edades y puede tener numerosas funciones en la sociedad (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.109-110). Merriam ha nombrado las diez siguientes funciones de la msica: (1) respuesta fsica, (2) comunicacin, (3) expresin emocional, (4) representacin simblica, (5) refuerzo de al conformidad a las normas sociales, (6) validacin de instituciones sociales y rituales religiosos, (7) contribucin a la continuidad y estabilidad de la cultura, (8) contribucin a la integracin de la sociedad, (9) placer esttico, y (10) entretenimiento (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.58). Estructuralmente la msica vara muchsimo en estilo y complejidad. Consideremos la diferencia entre una cancin de cuna, una cancin popular y la Sinfona N5 de Beethoven. Casi todas las personas pueden encontrar un tipo de msica que les resulte agradable e interesante. Esta gran variedad en estilo y complejidad contribuye a que la msica sea tan accesible. Adems la gente puede participar en actividades musicales de muchas maneras diferentes. Se puede escuchar y responder a la msica con pensamientos y sentimientos, componer msica, interpretar msica y moverse con la msica (Unkefer, 1990). La msica se puede sostener a s misma como arte, o se puede combinar con palabras, con artes plsticas, danza o drama. La msica puede ser parte de una experiencia muy emocional o esttica, un catalizador para el placer y el entretenimiento, o un estmulo para inducir a la relajacin.

Pensemos sobre las muchas maneras en que la gente participa en actividades musicales en la vida diaria. Se puede disfrutar de ella pasivamente a travs de escuchar o a travs de la participacin activa. La msica puede ser disfrutada por gente con poca o ninguna educacin musical. Se puede disfrutar como entidad artstica separada o con letra, con danza o como parte de un estmulo visual (por ejemplo, la msica de fondo de pelculas). La msica se pude disfrutar privadamente o en grupo. Todas estas caractersticas hacen que la msica sea un medio teraputico flexible a travs del cual se puede promover un crecimiento y un cambio conductual. El apartado siguiente cita algunas de las maneras en que la msica se utiliza como intervencin teraputica con pacientes con trastornos psiquitricos (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.110).

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Usos teraputicos de las actividades musicales en el entorno psiquitrico No hay frmulas simples para seleccionar actividades de musicoterapia. El Musicoterapeuta necesita conocer el diagnstico de cada paciente; su nivel de desarrollo, edad, y entorno cultural; el enfoque filosfico del equipo de tratamiento; el nivel de funcionamiento; y las necesidades teraputicas del paciente que recibe Musicoterapia. A menudo, los participantes en terapia de grupo representarn una variedad de diagnsticos, niveles de edad, habilidades funcionales y entornos culturales. Esto ofrece un reto interesante para el terapeuta, el cual debe encontrar maneras de acomodar las necesidades de cada paciente dentro de una sola sesin. Dadas estas complejidades, los musicoterapeutas necesitan una preparacin en cuanto a interaccin teraputica bsica y tambin en cuanto a los usos especficos de la msica, a fin de poder atender lo mejor posible las necesidades de estas personas (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.118) A continuacin se exponen diferentes usos teraputicos de las actividades musicales en el entorno psiquitrico: 1. Escuchar y Responder a la msica: Algunas veces la gente describe que la msica suena como un sentimiento determinado. Por ejemplo, alguien puede describir la msica como triste, o quizs alegre. Alguna msica puede hacer pensar en algo concreto. Por ejemplo, una cancin nos puede recordar algo que pas anteriormente (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.110). Ya que la msica es un lenguaje emocional que evoca pensamientos y sentimientos, puede ser un medio muy potente para ayudar a los pacientes a ser ms conscientes de sus pensamientos y sentimientos, o para promover una conversacin o una interaccin social (Unkefer 1990) En los seres humanos las sensaciones auditivas son capaces de facilitar la evocacin de memorias y estados emocionales complejos. Las personas se afectan bsicamente por sus sensaciones pero tambin por sus recuerdos y por lo que anticipan (Poveda 2000, pp. 83) Los sonidos musicales obedecen a un mundo simblico infinito, ya que podemos utilizar la msica para evocar objetos, sueos, conflictos y/o deseos (Martn Herrero 1997, pp.228) 2. Interpretar y Componer Msica: Los musicoterapeutas han sido preparados para ayudar incluso a gente con ninguna educacin musical a cantar, tocar instrumentos o componer msica. El acto de interpretar msica puede incluir la improvisacin, donde los miembros del grupo inventan msica e interaccionan entre ellos. En otros casos, el interpretar msica consistir en tocar composiciones ya existentes. A veces, el interpretar msica va a consistir en que un individuo o grupo de pacientes construyan una composicin nueva (Fichen 1976). Tcnicas adaptadas de enseanza y composiciones musicales especialmente arregladas pueden facilitar la participacin de gente con una gran variedad de habilidades y niveles funcionales.

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El hacer msica incluye tanto actividades musicales orientadas al proceso como al producto. Orientadas al proceso significa que las conductas e interacciones que ocurren mientras se hace msica son el foco principal de la terapia (Unkefer 1990). Frecuentemente, los pacientes van a demostrar la misma clase de conductas (tanto funcionales como disfuncionales) que exhiben en otras reas de su vida. Por ejemplo, durante la sesin de un grupo en el que se canta, un paciente tmido y retrado puede tener mucha dificultad en tomar la iniciativa de escoger su cancin favorita. Por otra parte, un paciente que est en un episodio manaco puede ser expansivo y dominar al grupo. Dentro de la actividad musical, el terapeuta anima a cada paciente a probar conductas ms sanas y funcionales, y pone lmites a las conductas disfuncionales. Una interaccin sana y promover conductas estructuradas son los objetivos predominantes en este tipo de actividad. Las actividades orientadas al producto se centran principalmente en la creacin de un producto final, como completar una composicin musical o interpretar una cancin que se acaba de aprender (Unkefer 1990). Dado que muchos pacientes tienen problemas de autoestima, el sentimiento de haber realizado algo y la mejora de la autoestima que acompaa a este tipo de actividad son los objetivos teraputicos deseados (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.111-112) 3. Msica y Movimiento: La msica y danza o movimiento han ido muy unidos a travs de la historia. El movimiento puede ser un medio muy potente para la expresin personal o para realzar la autoconciencia. Adems, otro tipo de danzas sociales ms estructuradas se pueden utilizar para promocionar interaccin social y la participacin. Algunas veces, se puede utilizar la msica para el ejercicio fsico, como son las clases de aerbic. La msica acta como estmulo del movimiento ya sea en una actividad de apoyo como es la danza folclrica, o una actividad orientada al insight como es el movimiento expresivo (Unkefer 1990) Cuando los sonidos se utilizan en programas de educacin psicomotriz, los sonidos graves facilitan el bloqueo del cuerpo mientras que los sonidos agudos resultan movilizadotes (Poveda 2000, pp.83) Son muy importantes las percusiones corporales para estos pacientes ya que les hacen conscientes de su propio ritmo y del de los dems. La independencia gestual es imprescindible en la vida diaria y en el desarrollo de las funciones del lenguaje. La libre utilizacin del lenguaje gestual origina el desarrollo de un modo no verbal, facilita el desbloqueo motor, la comunicacin, el dilogo y el contacto con el mundo exterior (Verdeau y Guiraud pp.8).

4. Msica Combinada con Otras Artes Expresivas: La msica se puede combinar no slo con danza y movimiento, sino tambin con artes plsticas y escritas. El estmulo musical puede actuar como catalizador para la expresin de pensamientos y sentimientos en un medio artstico o literario. Por ejemplo, en terapia de grupo los pacientes pueden cooperar para dibujar un cuadro y escribir un poema que refleje la msica que se escucha en una grabacin de la pieza de Debussy "Una tarde de un Fauno". Esta actividad tiene al menos dos objetivos teraputicos. Uno es animar a los individuos del grupo a expresarse a travs de un medio artstico. Otro es potenciar la cooperacin de los miembros de un grupo a la solucin de problemas y a la resolucin de sus diferencias personales, a fin de crear un producto final. Las cualidades de la msica, ya sea rtmica y viva, o quieta y contemplativa, ayudarn a generar ideas y estructurar el arte plstico y literario (Plach 1980; Unkefer 1990).
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Tambin puede resultar muy interesante construir instrumentos musicales con objetos cotidianos y posteriormente hacerlos sonar en grupo. 5. Msica para Recreacin y Diversin: Las actividades musicales pueden ofrecer tanto a la persona sana como a un grupo el foco para el placer personal. Estas personas pueden necesitar habilidades de tiempo libre para llenar sus horas vacas. Tocar msica con amigos es un ejemplo perfecto. Aprender a tocar la guitarra o el piano puede ser una manera muy divertida de pasar el tiempo. Jugar a "Adivinar esta cancin" o al "Bingo Musical" pueden ser actividades para pasrselo bien (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.112-113) 6. Msica y Relajacin: En las sesiones de Musicoterapia se puede utilizar la msica para inducir la relajacin, ofreciendo unas tcnicas estructuradas guiadas para inducir un estado de relajacin fsica y mental. Por ejemplo, la msica se puede introducir conjuntamente con varios tipos de programas de relajacin muscular (Hanser 1985). Con suficiente preparacin, incluso el sonido de una pieza musical especfica se ha utilizado de manera consistente en los ejercicios de relajacin para evocar una respuesta de relajacin. La msica tambin se puede usar para evocar imgenes en un proceso llamado imaginacin musical. Por ejemplo el musicoterapeuta puede escoger una pieza instrumental que recuerde a los que escuchan acontecimientos etreos de la tranquilidad de un bosque. Estas imgenes pueden ayudar al paciente a reducir la tensin y a centrarse en pensamientos y sentimientos positivos (Scartelli 1989). A un nivel ms superficial, escuchar una pieza favorita relajante puede distraer temporalmente al paciente de toda una serie de pensamientos y sentimientos ansiosos (David, Gfeller y Thaut 2000, pp.113).

La utilizacin de la msica descrita en los diferentes puntos anteriores no se tendra que interpretar como un "recetario" de cmo la Musicoterapia se lleva a cabo. Ms bien, ofrece una visin global de cmo la msica se puede utilizar como medio teraputico. La eficacia de la actividad musical o estmulos musicales requiere una aplicacin y una implementacin adecuada. Lo que puede parecer la mejor actividad puede ser un fracaso si no se utiliza con el paciente adecuado, o si la actividad no se presenta de manera eficaz. La implementacin exitosa de una actividad requiere la sensibilidad y conocimiento de un profesional adecuadamente preparado. Adems, la seleccin de las tcnicas de intervencin tendra que estar basada en las necesidades de tratamiento de un paciente o de un grupo, identificadas a travs de la evaluacin inicial (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.113) En la evaluacin inicial de musicoterapia se recogen datos como canciones significativas en su vida, instrumentos musicales favoritos, sonidos y msicas que le desagradan, estilos musicales favoritos, ambiente sonoro en el que creci, edad, cultura en la que ha vivido, etc.

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Niveles de terapia de grupo basados en el nivel funcional de los pacientes Wheeler (1983) ha propuesto tres niveles de prctica clnica en musicoterapia para tratar las necesidades tan variadas y divergentes de pacientes psiquitricos: 1. Musicoterapia de apoyo, orientada a las actividades: Estas actividades estn estructuradas muy cuidadosamente por el terapeuta para maximizar la participacin de los pacientes, que pueden variar enormemente en cuanto a nivel funcional y habilidad musical. Hay un nmero de objetivos teraputicos que se pueden trabajar a travs de la musicoterapia orientada a la actividad: (1) mejorar la interaccin social y tomar conciencia de los otros; (2) mantener la orientacin a la realidad, o conciencia del aqu y ahora; (3) distraerse de las preocupaciones neurticas u obsesiones; (4) participar de manera apropiada y exitosa en una actividad de grupo; (5) controlar las conductas impulsivas; y (6) utilizar apropiadamente el tiempo de ocio (Unkefer 1990 y Wheeler 1983) 2. Musicoterapia reeducativa, orientada al proceso y al insight: A este nivel, la participacin activa es an ms importante, pero hay un mayor nfasis en la reflexin y en el proceso verbal sobre las relaciones interpersonales y emociones. Por tanto las actividades estn diseadas para promover (1) la identificacin y expresin de sentimientos, (2) resolucin de problemas, (3) la toma de conciencia de las propias conductas, y (4) la facilitacin de cambios conductuales. (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.115) 3. Musicoterapia reconstructiva, de orientacin analtica y de catarsis: A este nivel, las actividades musicales se utilizan para destapar, soltar o resolver conflictos inconscientes (Corey 1996). Desde un punto de vista psicolgico, se puede destacar la evidencia de la msica como catarsis de emociones no expresadas verbalmente y como una influencia que puede producir cambios en la personalidad (Bets de Toro 2000, pp.151)

Implicaciones de las diferentes orientaciones filosficas para el tratamiento de musicoterapia Existen diferentes orientaciones filosficas para aplicar las actividades musicales en el tratamiento psiquitrico. Las principales son las siguientes: 1. Modelo Psicodinmico: Aunque Freud nunca mencion el uso de la msica en terapia, algunos de sus seguidores han discutido la naturaleza teraputica de la msica. Segn Ruud (1980), la msica se utiliza como medio teraputico dentro de este modelo de varias maneras: (1) la msica como una forma no verbal de expresin se puede utilizar para explorar materiales inconscientes, (2) la msica se puede utilizar como salida para expresar necesidades hostiles o inaceptables, y (3) a travs de la participacin exitosa en actividades musicales el paciente puede experimentar un sentimiento de dominio y control que contribuye a una mejora del auto-concepto y al refuerzo del ego.
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Actividades musicales como la improvisacin o la imaginacin guiada (utilizar msica para evocar imgenes) se pueden utilizar para explorar material inconsciente (Blake y Bishop 1994; Bonny 1994; Goldberg 1989; Nolan 1994; Warja 1994; Wheeler 1983). El individuo puede tocar msica con un instrumento para expresar de una manera alternativa pensamientos y sentimientos incmodos o conflictivos (Ruud 1980). Por ejemplo, una persona puede sentir mucha hostilidad y enfado hacia alguien. En vez de expresar estos sentimientos a travs de una agresin fsica o verbal, esta persona puede tocar el piano muy fuerte o con mucha fuerza fsica. Estos sentimientos, que no son socialmente apropiados, son sublimados cuando se sustituye su expresin por una accin aceptable, por ejemplo tocar el piano (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.103). 2. Modelo Conductual: Hay una variedad de cosas que se pueden utilizar como refuerzo en un programan conductual (Hall 1971).Uno de los refuerzos ms importantes que pueden utilizar los musicoterapeutas es la propia msica. Ya que la msica es agradable, y las actividades musicales pueden ser muy divertidas, se pueden utilizar como refuerzo para cambiar conductas en la direccin deseada (Lathom y Eagle 1984) En el nivel infantil la msica funciona como un estmulo sensorial motivador y reforzante. Con pacientes ms maduros o con un funcionamiento ms alto, se pueden utilizar actividades musicales ms complejas como refuerzo. Por ejemplo, a muchos adolescentes les atrae la guitarra porque la msica rock es un elemento importante de la cultura adolescente (Paul 1982). 3. Modelo Cognitivo: En Musicoterapia, el terapeuta puede utilizar el contenido musical y lrico de canciones en terapia individual o de grupo para ayudar a explorar creencias y emociones producidas por un pensamiento desordenado (Bryant 1987; Maultsby 1977).

4. Modelo Humanista: En las terapias humanistas, la relacin del terapeuta con el paciente es muy importante. Un inters honesto y positivo hacia el individuo, as como la empata hacia la perspectiva y los sentimientos del paciente, son esenciales para la terapia. Por tanto, es importante que el musicoterapeuta desarrolle una relacin de apoyo con el paciente, basado en el inters y respeto honesto hacia el paciente como persona. Esta relacin ayuda al paciente a sentirse lo suficientemente seguro para ir ms all de sus defensas personales y los bloqueos mentales y emocionales, y confrontar las preguntas ms fundamentales en cuanto al significado de su vida. En este tipo de terapia la relacin entre el terapeuta y el paciente es probablemente ms importante que cualquier tcnica en particular (Corey 1996). En cambio el musicoterapeuta utilizar actividades musicales (ya sean conversaciones basadas en msica o participar de manera activa en actividades como la improvisacin) como vehculo a travs del cual se puede construir una relacin. El Musicoterapeuta que trabaja desde una perspectiva humanista utiliza experiencias musicales para ayudar al paciente a conseguir una calidad de vida y un sentido (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.107). 5. Modelo Biomdico:
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Adems de ayudar en la relajacin, el Musicoterapeuta puede trabajar con pacientes que toman medicacin para los sntomas primarios del trastorno, pero que adems necesitan apoyo adicional para recobrar una vida normal. Por ejemplo, algunos pacientes con serios trastornos crnicos, como una esquizofrenia, pueden responder slo parcialmente a la medicacin. Incluso con medicacin, algunos pacientes pueden necesitar un ambiente estructurado y alguna ayuda para desarrollar ms habilidades interpersonales (Unkefer 1990). Algunos pacientes tambin pueden necesitar reconstruir su autoestima y confianza despus de una crisis emocional importante, antes de volver a sus responsabilidades diarias. Dentro del contexto de actividades de Musicoterapia, los pacientes pueden practicar y hacer "role-playing"en habilidades sociales, mantener una buena orientacin a la realidad, cumplir con sus responsabilidades, expresar sentimientos apropiadamente y otras conductas importantes (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.109). 6. Modelo Eclctico: A menudo equipos teraputicos cogern tcnicas de una variedad de modelos, integrando as los beneficios de varios enfoques para tratar necesidades especficas de pacientes. Esto se llama un modelo eclctico (Corey 1996). Dentro del ambiente psiquitrico, el Musicoterapeuta ha de tomar en consideracin el modelo filosfico de tratamiento recomendado para cada paciente. A travs de cooperar con el resto del equipo ( psiquiatras, psiclogos, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, educadores sociales, etc) en cuanto al enfoque teraputico, el paciente se beneficiar de un programa ms cohesivo y coordinado (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.109)

Conclusiones Se han hecho muchos avances en los ltimos aos en cuanto a la comprensin de las causas de las enfermedades mentales y el desarrollo de mejores mtodos de tratamiento farmacolgico y terapias psicosociales. La Musicoterapia es una de las terapias que ayuda a eliminar o reducir el impacto de las conductas disfuncionales. Dado que la msica es un arte flexible, que atrae a mucha gente, tiene un gran potencial como herramienta de tratamiento para una gran variedad de necesidades teraputicas. Adems de adaptarse a los diferentes niveles de funcionamiento de los pacientes, las intervenciones de Musicoterapia reflejan la orientacin filosfica del tratamiento (Davis, Gfeller y Thaut 2000, pp.118). Cada paciente es un ser humano nico, irrepetible e insustituible, lo cual comporta: una aceptacin del paciente tal como es; una actitud de profundo respeto hacia aquel ser humano irrepetible; portados de unos valores personales y de creatividad nicos, lo cual hace de l una persona insustituible (Poch 1999, pp.324-325). Se ha demostrado que el uso de las actividades musicales en el campo de la psiquiatra puede ser un recurso muy valioso.

Bibliografa Bets del Toro (Comp.), Mariano (2000).Fundamentos de Musicoterapia. Madrid: Morata.

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 Davis, Gfeller y Thaut (2000).Introduccin a la Musicoterapia, teora y prctica. Barcelona: Boileau. Martn Herrero, Jos Antonio (1997).Manual de Antropologa de la msica. Salamanca: Amaru. Poch Blasco, Serafina (1999). Compendio de Musicoterapia. Volumen I. Barcelona: Herder. Poveda, Jose M (2000). Msica y Afectividad. Revista Msica, Terapia y Comunicacin, N 20, pp.83. Centro de Investigacin Musicoteraputica (CIM). Bilbao Verdeau-Pailles y Guiraud-Caladou. Las tcnicas psicomusicales activas de grupo y su aplicacin en psiquiatra.

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