UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ENGENHARIA QUMICA REA DE CONCENTRAO: ENGENHARIA DE PROCESSOS

Adaptao e Aplicao da Tcnica HAZOP na Identificao de Risco na rea de Servio de Sade: Estudo de Caso HEMOCENTRO/UNICAMP.

AUTORA: MNICA CALDEIRA QUINTELLA ORIENTADORA: MEURIS GURGEL CARLOS DA SILVA

Tese de Doutorado apresentada Faculdade de Engenharia Qumica como parte dos requisitos exigidos para a obteno do ttulo de Doutor em Engenharia Qumica

Campinas SP Fevereiro/2011

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA REA DE ENGENHARIA E ARQUITETURA - BAE - UNICAMP

Q45a

Quintella, Mnica Caldeira Adaptao e aplicao da tcnica HAZOP na identificao de risco na rea de servio de sade: Estudo de caso HEMOCENTRO/UNICAMP / Mnica Caldeira Quintella. --Campinas, SP: [s.n.], 2011. Orientador: Meuris Gurgel Carlos da Silva . Tese de Doutorado - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia Qumica. 1. Engenharia de sistemas. 2. Avaliao de riscos. 3. Biossegurana. 4. Servio de sade. I. Silva, Meuris Gurgel Carlos da. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Engenharia Qumica. III. Ttulo.

Ttulo em Ingls: Adaptation and application of HAZOP technique on risk identification in health service area : HEMOCENTRO / UNICAMP case study Palavras-chave em Ingls: Systems engineering, Risk analysis, Biosafety, Health service rea de concentrao: Engenharia de Processos Titulao: Doutor em Engenharia Qumica Banca examinadora: Salvador vila Filho, Ana Paula Brescancini Rabelo, Mara Ftima Lazzaretti Bittencourt, Jos Incio de Oliveira Data da defesa: 25/02/2011 Programa de Ps Graduao: Engenharia Qumica

Dedico esta tese A toda minha famlia... Minha me, Lurdinha; meu pai, Valentim, e aos meus irmos, Leticia e Renato.

Ofereo tambm este trabalho com muito amor e carinho Ao meu marido lvaro e a minha filha Jlia.

AGRADECIMENTOS
Deus, em primeiro lugar, de quem recebi o dom da vida, sem o qual nada disso seria possvel. Aos meus pais, Lurdinha e Valentim e aos meus irmos, Letcia e Renato pelo apoio durante a realizao deste trabalho. Ao meu marido, lvaro, pelo apoio e incentivo constante. Agradeo a ele, pelo amor, carinho, pacincia, por estar sempre do meu lado nos momentos alegres e difceis deste trabalho. Agradeo a pequena Jlia, por ter me escolhido e por ter me arrancado foras para terminar este trabalho. minha orientadora, Prof Meuris Gurgel Carlos da Silva pela orientao, apoio, incentivo e confiana. A Prof Mara Bittencourt pela colaborao nesta tese. Aos meus colegas e amigos do LEA, Alice, Jaiana, Regina, Carlo, Carol, Ana e Ambrsio, que nas paradas para o caf, mesmo sem saberem, me ajudaram a descontrair e relaxar nos momentos difceis e solitrios nestes anos de tese. Ao Dr. Marcelo Addas- Carvalho, por confiar no meu trabalho. Em especial, aos colegas do setor de Processamento das bolsas: Martha, Elza, Agenor, Xico, Alexandre, Valria, Edna e Nelson. Sem eles no seria possvel a realizao da minha pesquisa, meu agradecimento pela abertura que tiveram dando a oportunidade de desenvolver esta pesquisa A todos os funcionrios do Hemocentro que indiretamente contriburam para o desenvolvimento deste trabalho. Ao CNPq pelo suporte financeiro.

RESUMO
A problemtica de segurana do trabalho, que envolve o ser humano e o ambiente de trabalho, tem sido estudada continuamente. A segurana no trabalho nem sempre tratada com o cuidado e a ateno que merece, e a conseqncia desta falta de ateno pode gerar problemas de perdas graves para o homem e para o meio ambiente. Ferramentas da rea de Engenharia de Segurana de Sistemas foram desenvolvidas para atender, principalmente, a indstria qumica na identificao dos riscos de processos e operaes. Estas tcnicas estruturadas minimizam e controlam os riscos atravs do seu gerenciamento, e vm sendo estudadas para aplicao em outras reas. Dentre as tcnicas de anlise de risco, o HAZOP (Hazard and Operability) tem-se apresentado eficiente, visando a minimizao dos possveis incidentes e acidentes, tanto em processos industriais, como em outras reas. Na rea de servios de sade, existe uma ausncia de trabalhos que apontam o uso de tcnicas estruturadas para identificar riscos existentes. Isto se torna um srio problema, pois afeta o gerenciamento de risco em biossegurana, expondo funcionrios a condies favorveis a acidentes de trabalho e doenas ocupacionais crnicas. Este trabalho tem como objetivo adaptar, implementar e avaliar a tcnica de anlise de risco HAZOP em uma nova aplicao, na rea de servio de sade Hemocentro/UNICAMP. Um mtodo qualitativo complementar, Tcnica de Anlise de percepes dos agentes envolvidos, foi tambm aplicado para aprofundar a avaliao dos resultados do HAZOP. Alm disso, est sendo realizada uma comparao entre a nova tcnica HAZOP, com a tcnica de Anlise Preliminar de Risco (APR) modificada por QUINTELLA (2006) e que foi aplicada na mesma rea de estudo. Os resultados gerais apresentaram que o HAZOP adaptado, proposto foi adequado e indicaram que 60% das atividades so de risco crtico, associado a falhas de equipamentos, de procedimentos e humanas. A anlise complementar dos resultados do HAZOP enfocou as percepes e opinies das pessoas envolvidas, ajudando a solucionar problemas e identificar riscos, reforando a biossegurana da rea avaliada. Foi verificado ainda que o HAZOP modificado mostrou-se uma ferramenta verstil e capaz de identificar adequadamente os riscos existentes nas reas de servio de sade detectando tanto falhas tcnicas como humanas.

ABSTRACT
The issue of safety at work, which involves the human being and working environment, has been studied continuously. Safety at work is not always treated with attention it deserves, and the consequence of this lack of awareness can lead to serious problems to the man, and to the environment. Tools of the Engineering Safety Systems are designed to meet mainly the chemical industry in the risk identification processes and operations. These structured techniques minimize and control risk through its management, and have been studied for application in other areas. Among the techniques of risk analysis, the HAZOP (Hazard and Operability) has been presented as a tool to identify, analyze and propose corrective and preventive actions, aiming at minimizing the possible incidents and accidents in industrial processes and other areas. In the health services area, there is a lack of studies that link the use of structured techniques to identify risks. This becomes a serious problem as it affects the management of biosafety risk, exposing employees to conditions that facilitate labor accidents and chronic occupational illness. The aim of this work is to adapt, implement and evaluate the technique of risk analysis HAZOP in a new application in the health service area - Blood Bank/ UNICAMP. A complementary qualitative method, Technical Analysis of perceptions of stakeholders, was also applied to further investigate the results obtained from the new HAZOP technique. Futhermore, the new HAZOP is compared with the technique of Preliminary Risk Analysis (PRA) modified by QUINTELLA (2006) and was applied in the same study area. The overall results showed that the adapted HAZOP was appropriate and indicated that 60% of activities of critical risk are associated with equipment, procedural and human failures. The additional analysis of results of HAZOP technique focused on the perceptions and opinions of the people involved, helping to solve some problems and identify risks, improving the biosafety area evaluated. It was also verified that modified HAZOP proved to be versatile and able to properly identify the risks in areas of health service, detecting both human and technical failures.

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SUMRIO
1 INTRODUO E OBJETIVOS..........................................................................1
1.1 OBJETIVOS GERAIS.........................................................................................................3 1.2 ETAPAS DE DESENVOLVIMENTO................................................................................3

2 REVISO DA LITERATURA............................................................................5
2.1 O ESTADO DA ARTE.........................................................................................................5 2.1.1 Engenharia de Segurana de Sistemas e Prevencionismo...............................................9 2.1.2 A empresa como um sistema..........................................................................................12 2.1.3 Segurana no trabalho e os acidentes...........................................................................14 2.1.4 Definio de risco e perigo............................................................................................16 2.2 GESTO DE RISCO.............................................................................................................17 2.2.1 Introduo ao gerenciamento de risco..........................................................................17 2.2.2 Gerenciamento do risco.................................................................................................18 2.2.2.1 Identificao do risco..................................................................................................21 2.2.2.2 Categorizao do risco por Matriz de Risco..............................................................21 2.3 TCNICAS DE ANLISE DE RISCO............................................................................24 2.3.1 Anlises Iniciais de Risco Anlise Preliminar de Riscos (APR).................................25 2.3.2 Anlises de Operao Tcnica de Incidentes Crticos (TIC)......................................25 2.3.3 Anlises Detalhadas Anlises de Modos e Falhas e Efeitos (AMEF)........................26 2.3.4. Anlises Quantitativa Anlise de rvore de Falhas (AAF).......................................26 2.3.5 Anlise de Operabilidade de Perigos HAZard and Operability Studies (HAZOP).................................................................................................................................27 2.3.5.1 Observaes Gerais sobre a tcnica...........................................................................31 2.3.5.2 HAZOP na investigao de erros humanos................................................................32

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2.4 CONCEITO DE BIOSSEGURANA..............................................................................36 2.4.1 A rea de servio de sade e os princpios da biossegurana.......................................38 2.4.2. Classificao e Descrio dos Riscos Biolgicos.........................................................41 2.5 ANLISE DE CONTEDO..............................................................................................43 2.5.1 Alguns conceitos-chave..................................................................................................44 2.5.2 A organizao da anlise...............................................................................................45

3 DESENVOLVIMENTO METODOLGICO..................................................47
3.1 DESCRIO DA REA DE ESTUDO...........................................................................48 3.2 ADAPTAO DO HAZOP...............................................................................................49 3.3 APLICAO DO HAZOP ADAPTADO........................................................................53 3.4 ANLISE DOS RISCOS GERADOS...............................................................................60 3.5 COMPARAO HAZOP E APR..................................................................................60 3.6 APLICAO DA TCNICA ANLISE DE CONTEDO NA REA DE ESTUDO....................................................................................................................................61

4 RESULTADOS E DISCUSSES......................................................................63
4.1 REA DE ESTUDO...........................................................................................................64 4.2 RESULTADOS DO HAZOP.............................................................................................68 4.2.1 HAZOP Geral............................................................................................................68 4.2.2 Comparao: HAZOP e APR.........................................................................................73 4.3 RESULTADOS DA ANLISE DE CONTEDO...........................................................77 4.3.1 Anlise das causas dos desvios encontrados.................................................................78 4.3.2 Anlise das conseqncias dos desvios encontrados.....................................................83

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4 CONCLUSES PARCIAIS...............................................................................85 5 REFERNCIA BIBLIOGRFICA...................................................................89 GLOSSRIO..........................................................................................................95 APNDICE.............................................................................................................97

NOMENCLATURA
Siglas e Abreviaturas ABIQUIM AIDS APR AMFE ANVISA AFF CP CH CS CF CDC CNTBio CIBio EPA ESS FEQ FMEA FTA HAZOP HC ICI Associao Brasileira da Indstria Qumica Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Anlise Preliminar de Riscos Anlise de Modos de Falha e Efeitos Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anlise de rvore de Falhas Concentrado de Plaquetas Concentrado de Hemcias Categoria de Severidade Categoria de Freqncia Center of Desease Control Comisso Nacional Tcnica de Biossegurana Comisso Interna de Biossegurana Environmental Protection Agency Estabelecimento de Servios de Sade Faculdade de Engenharia Qumica Failure Modes and Effects Analysis Failure Tree Analysis Hazard and Operability Studies Hospital das Clnicas Imperial Chemical Industries vi

IN MTE MS NR OGM OIT OMS OSHA PFC PHA PHECA POP POB R1 e R2 SESMT SHERPA SIPOC ST THERP TIC UNICAMP

Instruo Normativa Ministrio do Trabalho e Emprego Ministrio da Sade Norma Regulamentadora Organismo Geneticamente Modificado Organizao Internacional do Trabalho Organizao Mundial da Sade Occupational Safety and Health Administration Plasma Fresco Congelado Process Hazard Analysis Potencial Human Error Cause Analysis Procedimento Operacional do Processamento Procedimento Operacional de Biossegurana Resduos de Hemocomponentes Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina no Trabalho Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach Suply Input Process Output Costumer Sangue Total Technique for Human Error Rate Prediction Tcnica de Incidente Crtico Universidade Estadual de Campinas

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Introduo e Objetivos

CAPTULO 1
1. INTRODUO E OBJETIVOS
No Brasil, ainda hoje, a questo dos acidentes do trabalho um problema srio, que merece uma ateno especial. Estes so muitas vezes tratados com descuido, mas eles podem gerar conseqncias graves para o ser humano e para o meio ambiente, at mesmo perdas irreparveis como a morte (VALLE e TEIXEIRA, 1996). Vrias destas conseqncias poderiam ser evitadas, se houvesse um interesse maior em identificar e gerenciar os riscos destes acidentes. Ferramentas como as tcnicas de anlise de risco da engenharia de segurana de sistemas so muito utilizadas para identificar os riscos nas reas industriais e para resolver os problemas relacionados segurana. As tcnicas de anlise de risco da engenharia de segurana de sistemas possuem um histrico muito antigo, e sua evoluo vem avanando gradativamente (ALBERTON, 1996). Estas tcnicas de anlise de risco, com o passar dos anos, vm sofrendo alteraes importantes, beneficiando e transformando assim a evoluo da histria da engenharia de segurana de sistemas. Estas alteraes trazem uma viso diferenciada e mais ampla quanto aplicao destas tcnicas, visando sempre detectar riscos potenciais para reduzir ou eliminar acidentes de trabalho, doenas ocupacionais e impactos ambientais, buscando melhorar a qualidade de vida das pessoas no trabalho e no seu ambiente. Dentre as tcnicas de anlise de risco o HAZOP (Hazard and Operability) tem apresentado bons resultados na aplicao em processos e atividades industriais. Esta tcnica identifica no somente riscos, mas suas causas e conseqncias, promovendo aes antes que o acidente acontea (PALMER, 2004; MEEL et al. 2007). O HAZOP visa a reduo e a minimizao dos riscos e aponta medidas preventivas e corretivas para os desvios identificados na rea. Alm do uso na indstria qumica, a tcnica HAZOP tambm pode ser utilizada em outras atividades industriais. O mtodo j foi aplicado em projetos de laboratrios, em operaes de 1

Introduo e Objetivos
usinas nucleares e para determinao de perigos em mquinas (dispositivos mecnicos) (ALVES, 1997). O HAZOP uma tcnica bem robusta e estruturada, e vem sendo adaptada e aplicada em outras reas. Contudo, ainda existe uma lacuna de trabalhos na literatura direcionados aplicao tanto do HAZOP como de outras tcnicas de anlise de risco em outros cenrios (TRUCCO & CAVALLIN, 2006). Em particular, na rea de servio de sade, h uma ausncia de literatura, referente s aplicaes de tcnicas de anlise de risco, principalmente trabalhos evidenciando o uso de ferramentas estruturadas para identificar os riscos existentes, e conseqentemente afetando o gerenciamento de riscos na rea (HERGON et al., 2005). A rea de sade, embora regida pelas normas e prticas de biossegurana, se preocupa mais especificamente com as prticas na rea da gentica (MASTROENI, 2005). Segundo KLETZ (1992) j existe uma adaptao da tcnica HAZOP que foi desenvolvida para identificar perigo em ambientes oriundos das fabricaes de organismos geneticamente modificados (OGM). Porm esta tcnica ainda no contempla os conceitos mais atuais de biossegurana, que envolve e considera toda forma de preveno de riscos vida, ou seja, biossegurana como segurana da vida. Alguns processos na rea de servio de sade podem freqentemente gerar acidentes de trabalho ou doenas ocupacionais. Muitos desses acidentes causam morte ou doenas que poderiam ser evitadas, alm de contaminaes. Estes problemas esto, em muitos casos, associados a falhas no gerenciamento de risco no local (MASTROENI, 2005). Existem diferentes tipos de riscos nos quais os profissionais da rea de servio de sade esto expostos, tais como: biolgico, fsico, qumico, radioativo e ergonmico. Desta forma, necessrio conhecer os riscos presentes em cada atividade visando a sua eliminao, minimizao e preveno a exposies, alm de propor medidas corretivas em caso de desvios (ISBISTER, 1996). A motivao desta pesquisa est na necessidade de adaptar e implementar uma tcnica da engenharia de segurana de sistemas, o HAZOP, na rea de servio de sade, associado a Anlise 2

Introduo e Objetivos
de Percepo dos agentes no prevista na tcnica, onde existem poucas ferramentas para identificao de riscos nas operaes e procedimentos. Os resultados obtidos deste trabalho podero contribuir tanto para o desenvolvimento da tcnica HAZOP, como poder proporcionar a oportunidade de utilizar uma tcnica estruturada envolvendo aspectos de biossegurana, para a reduo e minimizao de ocorrncias e acidentes, e garantir qualidade e segurana nos processos operacionais e de servio reduzindo tambm a possibilidade de impactos ambientais.

1.1 Objetivos Gerais

O objetivo deste estudo a adaptao e a implementao de uma tcnica de anlise de risco da engenharia de sistemas, no caso o HAZOP, em uma nova aplicao, particularmente para a rea de sade. O estudo envolve principalmente alteraes na estrutura do HAZOP tradicional, considerando as atividades, procedimentos, materiais e as pessoas no ambiente laboral. Neste trabalho ser realizada ainda uma comparao da tcnica HAZOP adaptada na rea de sade, com a tcnica Anlise Preliminar de Riscos (APR) modificada por QUINTELLA (2006), e com a aplicao da Anlise de Percepo dos colaboradores envolvidos para melhor avaliar os resultados que no previsto na estrutura do HAZOP.

1.2 Etapas de Desenvolvimento

Para atingir as metas propostas nos objetivos, o local de estudo escolhido foi o Hemocentro da UNICAMP, por ser um ambiente no qual j foi aplicada uma tcnica de anlise de risco mais simplificada, no caso a APR. O desenvolvimento da pesquisa envolveu as seguintes etapas: Obteno de dados e informaes para o mapeamento do estabelecimento de sade, Hemocentro da UNICAMP. Os objetivos deste mapeamento so identificar e conhecer as atividades do Hemocentro da UNICAMP, a fim de definir um fluxograma do processo utilizado no estudo. Preparao de metodologia para Adaptao do HAZOP para a rea de servio de sade para aplicao do HAZOP. 3

Introduo e Objetivos
Aplicao do HAZOP modificado na rea em estudo visando verificar a metodologia e obter resultados da aplicao no setor de sade. Anlise dos riscos gerados, como tratamento estatstico dos dados resultantes da aplicao do HAZOP na rea de estudo. Validao da APR (QUINTELLA, 2006), atravs da anlise dos resultados do HAZOP. Ao comparar o resultado da APR (QUINTELLA, 2006) e HAZOP modificado das atividades em comum, verifica-se a eficcia desta APR. Aplicao de tcnica especfica para Anlise das Percepes das pessoas envolvidas no processo, com o intuito de levantar informaes mais detalhadas quanto aos riscos e problemas identificados na rea de trabalho.

Reviso Bibliogrfica

CAPTULO 2
2. REVISO BIBLIOGRFICA 2.1 O Estado da Arte
Segundo ANSELL e WHARTON (1992), o risco uma caracterstica inevitvel da existncia humana. O homem, as organizaes e a sociedade no podem sobreviver por um longo perodo de tempo sem a existncia de tarefas perigosas. Desde o homem primitivo at a Revoluo Industrial, grande parte das atividades, s quais o homem tem se dedicado, apresentam uma srie de riscos em potencial, freqentemente concretizados em leses que afetam sua integridade fsica ou sua sade. As atividades laborativas nasceram com o homem e sempre houve condies e atos inseguros. O problema dos acidentes e doenas profissionais acompanha o desenvolvimento das atividades do homem atravs dos sculos. Partindo da atividade predatria, evoluindo para a agricultura, pastoreio, alcanou a fase do artesanato e atingiu o pice na era industrial, sempre acompanhado de novos e diferentes riscos que afetavam e ainda afetam a vida e a sade do homem. Embora o trabalho, os riscos inerentes a ele e os acidentes tenham surgido na Terra junto com o homem primitivo, as relaes entre atividades laborativas e a doena permaneceram praticamente ignoradas at cerca de 250 anos atrs. Foi no sculo XVI que algumas poucas observaes surgiram, evidenciando a possibilidade de que o trabalho pudesse ser causador de doenas. Segundo SOTO (1978), as primeiras referncias escritas, relacionadas ao ambiente de trabalho e dos riscos inerentes a eles, datam de 2360 a.C., encontradas num papiro egpcio, o Papiro Seller II, que diz: Eu jamais vi ferreiros em embaixadas e fundidores em misses. O que vejo sempre o operrio em seu trabalho; ele se consome nas goelas de seus fornos. O pedreiro, exposto a todos os ventos, enquanto a doena espreita, constri sem agasalho; seus dois 5

Reviso Bibliogrfica
braos se gastam no trabalho; seus alimentos vivem misturados em detritos, ele se come a si mesmo, porque s tem como po os seus dedos. O barbeiro cansa os seus braos para encher o ventre. O tecelo vive encolhido joelho no estmago ele no respira. As lavadeiras sobre as bordas do rio so vizinhas do crocodilo. O tintureiro fede a morrinha de peixe, seus olhos so abatidos de fadiga, suas mos no param e suas vestes vivem em desalinho. Em 460 a.C. Hipcrates, considerado o Pai da Medicina, tambm fala dos acidentes e doenas de trabalho. No princpio da era crist, Plnio novamente retoma o problema. Estudos foram realizados, como George Bauer em 1556, conhecido por ter publicado o livro De Re Metalica, onde foram relacionados os problemas da extrao de minrios e a fundio de prata e ouro. Ele discute os acidentes do trabalho mais comuns entre os mineiros, em destaque a asma dos mineiros, segundo ele, provocado por poeiras corrosivas, cuja descrio dos sintomas evolui rapidamente causando doenas como silicose, e intoxicaes pelo chumbo e mercrio. Apesar da importncia, estes estudos foram ignorados por mais de um sculo. Foi somente em 1700, que um mdico italiano Bernardino Ramazzini, com a publicao da obra De Morbis Artificum Diatriba, que o assunto das doenas do trabalho comeou a ter maior repercusso. Ramazzini, considerado o Pai da Medicina no Trabalho, descreveu uma srie de doenas relacionadas a cerca de 50 profisses e questionando Qual sua ocupao?, qual no seja alertar para a desinformao quanto ao risco das inmeras doenas que qualquer trabalhador poderia estar sendo alvo. O trabalho de Ramazzini, mesmo sendo um marco para a Engenharia de Segurana, foi praticamente ignorado por quase um sculo, pois na poca predominavam as corporaes de ofcio com um pequeno nmero de trabalhadores, com um sistema de trabalho peculiar, e por esse motivo, com pequena incidncia de doenas profissionais. Na revoluo industrial, entre 1760 e 1830, ocorreu a grande mudana na histria da humanidade. O aparecimento das mquinas de fiar, com seu ritmo muitssimo superior comparado ao mais hbil artfice, a improvisao das fbricas e a mo de obra destreinada, composta principalmente de mulheres e crianas, resultou em problemas ocupacionais extremamente srios. Os acidentes de trabalho passaram a ser numerosos, pela falta de proteo das mquinas, pela falta de treinamento do operador, pela inexistncia da jornada de trabalho, 6

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pelo rudo insuportvel das mquinas e pelas ms condies de trabalho. Quanto mais fbricas apareciam, maior o nmero de acidentes e doenas, tanto na ordem ocupacional como na noocupacional. Diante do quadro apresentado e da presso da opinio pblica, criou-se no Parlamento Britnico a primeira lei de proteo aos trabalhadores, a Lei de Sade e Moral dos Aprendizes, em 1802. Esta lei foi seguida por diversas leis complementares, mas mesmo assim pouco eficiente e aplicada. Em 1830, uma fbrica britnica contratou o mdico ingls Robert Baker, que foi nomeado pelo parlamento britnico como Inspetor Mdico de Fbrica, para exercer a funo de proteger a sade dos operrios. Depois de muito esforo, comisses e relatrios, outros pases se mobilizaram para a necessidade de proteo dos operrios. Em 1833, a Alemanha aprova a lei operria e criam-se assim os primeiros esforos do mundo industrial de reconhecimento necessidade de proteo dos operrios, fruto da reivindicao destes. Em 1842, na Esccia com o diretor-gerente de uma indstria txtil, James Smith, houve a contratao de um mdico cujas incumbncias eram desde exames admissionais e peridicos at a orientao e preveno de doenas tanto ocupacionais como no-ocupacionais. Surgem ento as funes especficas do mdico na fbrica. A partir deste marco, do desenvolvimento industrial da Gr-Bretanha, uma srie de medidas legislativas passa a ser estabelecida a favor da sade e da segurana do trabalhador. Com este exemplo da Gr-Bretanha, surgiu o aparecimento do servio mdico em diversos pases da Europa, sendo que em vrios destes, sua existncia passou de voluntria para obrigatria. Nos Estados Unidos, servios mdicos e problemas de sade dos trabalhadores no tiveram ateno especial, apesar do grande e forte desenvolvimento da industrializao depois da metade do sculo passado. Somente em 1954 deu-se origem aos princpios bsicos estabelecidos pelo Conselho de Sade Industrial da Associao Mdica Americana e revistos em 1960 pelo Conselho em Sade Ocupacional da mesma associao. Os movimentos mundiais com relao sade do trabalhador interessaram Organizao Internacional do Trabalho (OIT) e Organizao Mundial da Sade (OMS), que em 1950, em uma comisso conjunta, estabeleceram de forma ampla os objetivos da Sade Ocupacional. Houve inmeras conferncias internacionais do trabalho e recomendaes para o tema.

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Vale destacar que a partir da revoluo industrial, novas mquinas foram aparecendo e, conseqentemente, surgindo novos riscos de acidentes na populao trabalhadora. Mas com as inovaes tecnolgicas e com o aperfeioamento de mquinas industriais, pouco se falava em sade ocupacional. Com o desenvolvimento tecnolgico, emerge uma extensa gama de situaes em que mquinas, engrenagens, gases, poeiras, produtos qumicos, e outros agentes fazem com que aumente a necessidade de se trabalhar com mais ateno, pois as condies favorecem a acidentes com leses irreparveis, incapacitantes, ou at mesmo a morte. Face s exigncias de melhores condies de trabalho e de maior proteo dos trabalhadores, na dcada de 70 so dados os primeiros passos em direo proteo da sade e vida dos trabalhadores. A Engenharia de Segurana comea a tomar forma e com os estudos de Ramazzini o Pai da Medicina do Trabalho, passando por Heinrich, Fletcher, Bird, Hammer, e outros, evolui e muda conceitos, ampliando sua abordagem desde as filosofias tradicionais at nossos dias. Com o elevado ndice de acidentes que se proliferava com o avano industrial, as pessoas e empresas passaram a se preocupar. Nos tempos modernos, uma das maiores preocupaes nos pases industrializados com respeito sade e proteo do trabalhador durante suas atividades. Por isso, esforos vm sendo direcionados para este campo, visando reduo dos acidentes e efetiva proteo do acidentado e dos dependentes. O Brasil, como o restante da Amrica Latina, teve sua revoluo Industrial ocorrendo bem mais tarde, por volta de 1930, e embora tivssemos em menor escala, passou pelas mesmas fases dos pases europeus. Em 1970, se falava ser o Brasil o campeo de acidentes do trabalho. Nas empresas brasileiras, os servios mdicos so razoavelmente recentes, de carter puramente curativo e assistencial, e no preventivo como recomendado pela OIT. Muitos movimentos surgiram nesta poca e no levaram a grandes resultados, e somente em junho de 1972 o Governo Federal baixou a Portaria 3.237 e integrou o Plano de Valorizao do Trabalhador, tornando obrigatria a existncia dos servios mdicos, higiene e segurana em todas as empresas com mais de 100 trabalhadores. A Amrica Latina penalizada pelos altos ndices de incapacidade produzidos por acidentes e doenas profissionais que, em termos monetrios, resultam em um grande impacto. 8

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Talvez seja este alto custo em acidentes do trabalho que impede, principalmente, empresas latinoamericanas, de competir no mercado aberto. Muitos empresrios, talvez por ignorncia ou por expectativas de buscar lucro imediato, no percebem que investir na proteo do trabalhador e na comunidade um bom negcio. O trabalho humano vem se desenvolvendo sob condies em que os riscos so em quantidade e qualidade mais numerosos e mais graves do que aqueles que h mais de cem anos eram ameaa ao homem na sua busca diria para prover sua subsistncia. importante que as empresas e prestadores de servio compreendam que prevenir acidente e doenas ocupacionais seja uma necessidade, no somente pelos danos e custos que produzem, mas tambm por um compromisso com a sociedade. Ao estabelecer a obrigatoriedade de servios especializados em segurana, higiene e medicina do trabalho, tem-se o objetivo de prevenir acidentes e doenas, reduzindo ao mnimo os danos que ocasionam. 2.1.1 Engenharia de Segurana de Sistemas e o Prevencionismo Ao falar da Engenharia de Segurana de Sistemas, DE CICCO e FANTAZZINI (1985) destacam a necessidade considervel de mostrar uma evoluo do prevencionismo, seus vrios enfoques dados as desgraas e/ou acidentes e, evidentes crescimentos das aes desenvolvidas at o aparecimento da Engenharia de Segurana de Sistemas. Segundo DE CICCO e FANTAZZINI (1985), em diversos pases, surgiram e evoluram aes que tendiam a prevenir danos s pessoas decorrentes de atividades laborais. Normas e dispositivos legais foram elaborados baseados na reparao de danos (leses). A partir da que o Seguro Social (Previdncia Social) comea a realizar, e ainda hoje realiza, aes assegurando o risco de acidentes considerando basicamente risco de leses. Segundo ALBERTON (1996), na dcada de 60, diversos autores de renome mundial apontaram trabalhos na rea da engenharia de segurana tradicional, mas que foram ineficientes na poca. Estes trabalhos apresentavam enfoque limitado e baseado em estatsticas que no refletiam a grave realidade do problema. Em funo desta deficincia foram realizados vrios estudos que analisaram aspectos concernentes engenharia de segurana e lanaram nas doutrinas preventivas. Hoje, estas doutrinas so as chamadas Preveno e Controle de Perdas, correspondendo a um conjunto de 9

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diretrizes administrativas, onde os acidentes so vistos como fatos indesejveis, cujas causas podem ser evitadas. Os princpios desta abordagem consideram que as atividades de segurana s so eficazes quando conhecidas as causas dos acidentes. Atuando nas causas busca-se a sua eliminao e para isso necessrio o envolvimento de toda a estrutura organizacional. Durante a Segunda Guerra Mundial, o movimento prevencionista toma forma, pois percebeu-se que a capacidade industrial dos pases em luta seria o ponto crucial para determinar o vencedor. Esta capacidade estava atrelada diretamente ao maior nmero de trabalhadores em produo ativa. Nesta poca, a Higiene e Segurana no Trabalho transformam-se em funo importante nos processos produtivos. A problemtica scio-econmica, humana e psicolgica atingem enorme relevncia a ponto de afirmar que um pas, em vias de desenvolvimento, s sair deste estgio com sucesso, se os acidentes e doenas do trabalho estiverem sob controle. Com isso, nas ltimas dcadas pesquisadores dedicaram-se ao estudo de novas e melhores formas de se preservar a integridade fsica do homem e do meio em que atua, atravs do controle e da preveno dos riscos potenciais de acidentes. Dos estudos realizados, HEINRICH, em 1931, efetuou vrias pesquisas relacionando custos diretos e indiretos de um acidente. Posteriormente, introduziu pela primeira vez a filosofia de acidentes com danos propriedade (acidentes sem leso) e sua relao a acidentes com leso incapacitante. Em 1966 BIRD JR props uma teoria relacionada a Controle de danos que estima um nmero de acidentes e custos. Por outro lado, HEINRICH (1959) e BLAKE (1943) apontavam necessidades de desenvolver aes para assegurar os acidentes, alm de assegurar tambm o risco de leses. Em diversos pases surgiram e evoluram aes voltadas preveno de danos causados s pessoas advindos de atividades laborais. Normas e dispositivos legais foram elaborados com fim social de reparao de danos s leses pessoais. Surge ento o Seguro Social, realizando, at os dias de hoje, aes assegurando o risco de acidentes, ou seja, risco de leses. Em 1970, no Canad, JOHN A. FLETCHER continuou a obra iniciada por BIRD JR. (1966) e props estabelecer um programa de Controle Total de Perdas com o objetivo de reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema. Estes 10

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programas propem aes de preveno de leses, danos a equipamentos, instalaes e a materiais, incndios, contaminao do ar, entre outros. Contudo, com a aplicao dos programas de Controle de Danos de BIRD (1966) e Controle Total de Perdas de FLETCHER (1970) foi verificado que estes eram somente prticas administrativas, quando os problemas inerentes Preveno de Perdas exigiam solues tcnicas. Em 1972 uma nova mentalidade surgiu dos trabalhos desenvolvidos pelo engenheiro Willie Hammer, especialista em Segurana de Sistemas, que passou por experincias na Fora Area e nos programas espaciais Norte-Americanos, permitindo reunir tcnicas ali utilizadas, adapt-las e aplic-las na indstria, demonstrando sua eficcia na preveno dos danos humanos e materiais dos sistemas produtivos. Com isso, surgiram estudos visando o estabelecimento de tcnicas que proporcionaram a evoluo do prevencionismo. A partir da Engenharia de Segurana de Sistemas introduzido por HAMMER (1976) surgem as tcnicas de anlise de riscos, que hoje a ferramenta mais utilizada em preveno. A viso do acidente no qual o homem o ponto central, cercado de todos os outros componentes constitui um sistema: equipamento, materiais, instalaes, entre outros, e numa viso mais moderna de qualidade, meio ambiente e preservao da natureza. As abordagens mais modernas do prevencionismo envolvem uma srie de atividades que ultrapassam a pura preveno de acidentes, como definido h duas ou trs dcadas passadas, e que levaram ao desenvolvimento de tcnicas de anlise de risco estruturadas e mais seguras, envolvendo o estudo de sistemas e procedimentos. Estas tcnicas surgiram da necessidade de segurana total em algumas reas onde no se poderiam correr riscos, como nas reas aeroespacial, automotivo e industrial. Estas tcnicas foram posteriormente aplicadas nas reas civis, sendo aos poucos incorporadas ao prevencionismo civil. Da dcada de sessenta, at hoje pouca literatura foi reunida, principalmente relacionada a sua aplicao diretamente na preveno de rotina.

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2.1.2 A Empresa como um Sistema Para a aplicao das tcnicas de anlise de risco da engenharia de segurana de sistemas, necessrio definir o conceito de sistema. Sistema considerado como um conjunto de elementos interrelacionados que atuam e interatuam, ou seja, interagem entre si e com outros sistemas, com o objetivo de cumprir uma tarefa e/ou funo num determinado ambiente (DE CICCO e FANTAZZINI, 1985). A empresa pode ser vista como um sistema com todas as suas configuraes, desde as mais simples s mais complexas, cujo conjunto de variveis funciona interagindo mutuamente de forma dinmica e satisfazendo certas restries, ou seja, a abrangncia e a generalidade do enfoque sistmico podem ser estendidas sem limites. Os elementos fundamentais de um sistema so, portanto, as partes que o compem e as formas de interao entre elas. possvel ainda que um sistema esteja constitudo por vrios subsistemas ou que faam parte de um sistema mais amplo, participando ele prprio como subsistema de um sistema maior. De acordo com DE CICCO e FANTAZZINI (1993) embora a abrangncia e a generalidade do enfoque sistmico possam ser estendidas sem limites, o sistema pode ser limitado aos aspectos de segurana. A Figura 2.1 representa o modelo de sistema de acordo com o autor. Pela Figura 2.1 o sistema-empresa uma composio de Recursos Humanos (RH), Recursos Financeiros (RF) e Recursos Materiais (RM) que se interagem mesmo tendo objetivos especficos, amplos e diversificados. A motivao que leva formao do sistema possui um objetivo que busca atender as necessidades do mesmo, no caso o mercado. E este mercado efetuar o feedback ou retroalimentao, dando uma resposta quanto ao funcionamento do sistema. A fronteira da empresa enquanto sistema uma delimitao calcada nas reas prprias de influncia dos recursos e subsistemas envolvidos, por onde ocorre a interao e a relao com outros sistemas, dentro do conceito de sistema, no como um sistema fechado, mas sim, como parte de um sistema maior do qual participa e sofre influncias.

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Fonte: DE CICCO e FANTAZZINI, (1985).

Figura 2.1: Modelo de Sistema.

De acordo com SELL (1995), num sistema de trabalho, em seu estado ideal, os fatores tcnicos, organizacionais e humanos esto em harmonia. Por ocasio de um acidente ou quaseacidente essa harmonia perturbada, sendo assim, de fundamental importncia que no planejamento e projeto de sistemas de trabalho, sejam eliminadas ou ao menos restringidas as condies de risco, aumentando-se assim a segurana do trabalhador. Segundo QUINTELLA (2006), muito importante considerar o conceito dos subsistemas, pois com a subdiviso dos sistemas e a individualizao dos mesmos poder auxiliar na anlise e pesquisa de riscos especficos dentro de cada subsistema. O estudo dos sistemas e dos riscos inerentes a eles de tal magnitude, que inmeras tcnicas foram e vm sendo desenvolvidas para identificar, analisar e avaliar os focos geradores de anormalidades. Dentre as diversas tcnicas de anlises de risco, a maioria delas utiliza esse conceito de sistema e subsistema para analisar os riscos, identificar possveis ineficincias ou condies potenciais para dano e, conseqentemente, auxiliar na medida de aes corretivas no sistema ou subsistema.

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necessrio incorporar aos processos empresariais, tcnicas alternativas e instrumentos bastante efetivos para serem aplicados nas atividades de relacionamento humano visando reduo de comportamentos crticos de risco no trabalho. 2.1.3 Segurana no trabalho e os acidentes Segundo o Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina no Trabalho (SESMT), a cada dia que passa, o foco em segurana no trabalho vem aumentando, tornando-se prioridade nas empresas os cuidados e ateno com os trabalhadores que esto expostos a situaes de risco. Numa sociedade onde a busca de resultados rpidos afetam o trabalhador expondo-o a novos riscos, especialmente, altera seu comportamento mental, gerando grandes tenses e estresse durante as atividades que desenvolve, aumentando assim a chance dos acidentes acontecerem. Os modelos clssicos de preveno de acidentes j no so to eficientes. Estes so percebidos em situaes que, se no controlados a tempo e de forma adequada, se manifestam em algum momento e os Incidentes chamados tambm de Quase- Acidentes so as ocorrncias com potencial de acidente, onde no h perdas materiais ou leses a pessoas. Com estas definies de acidente e incidente, Frank Bird apresentou um modelo piramidal com as proporcionalidades e da evoluo dos incidentes at chegar nos acidentes com graves danos humanos. Segundo este modelo apresentado na Figura 2.2, os incidentes ocorrem numa determinada quantidade, sendo que destes, alguns podem ser ocorrncia de acidentes com perdas materiais. Na seqncia piramidal, uma quantidade menor corresponde a acidentes com leses mais leves, e um nmero ainda menor podem levar a acidentes com danos graves em pessoas, ou seja pela Figura 2.2, em mdia, para cada 600 incidentes ocorrem 30 acidentes com perda material e 10 com leses humanas leves, das quais, uma grave.

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ACIDENTES

(1) LESES GRAVES LESES LEVES (10)

PERDAS MATERIAIS (30)

INCIDENTES (600)

COMPORTAMENTO CRTICO (???)

Figura 2.2 Pirmide de BIRD (SESMT). Estudos mais recentes acrescentam base da pirmide de Bird, um outro nvel de ocorrncia denominados de comportamentos crticos que esto associados a aes e procedimentos de pessoas, que poderiam causar incidentes, com potencial de se traduzir em um futuro acidente. Vrias aes so realizadas nas causas das falhas em equipamentos e sistemas que reduzem significativamente o nmero de acidentes, mas apesar do ndice de acidentes se estabilizar em um nvel relativamente baixo, ainda existem grandes incertezas, portanto necessrio atacar efetivamente o comportamento das pessoas envolvidas no sistema. A Figura 2.3, segundo SESMT, mostra a relao entre o nmero de acidentes em relao ao tempo, e pode-se observar que somente tomando aes comportamentais e a longo prazo, possvel reduzir os acidentes.

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Figura 2.3 Acidentes em relao ao tempo. 2.1.4 Definio de risco e perigo Para a compreenso mais adequada da teoria das tcnicas de anlise de risco e seu gerenciamento, e para facilitar seu entendimento, importante introduzir algumas definies bsicas. Na rea da Engenharia de Segurana de Sistemas algumas terminologias so utilizadas para demonstrar seus significados. DE CICCO e FANTAZZINI (1985) colocam as definies de risco e perigo da seguinte maneira: Segundo RAYMOND & REUVEN (1988), risco a probabilidade de um evento e a conseqncia pode ser expressa como uma perda financeira, impacto de sade (fatalidade ou doena), ou impacto ambiental (prejuzo ou destruio). Para estes autores, perigo diferente de risco. Perigo definido como um incio, onde o risco a probabilidade e os nveis de perda. Deste modo, o perigo existe como uma causa, e risco converso de uma causa. Os riscos na maioria das vezes no aparecem sozinhos, mas em srie. Geralmente, existe um risco principal, aquele que determina uma catstrofe, eventos crticos, riscos crticos, ou falhas singulares, e estes podem causar mortes, leses, danos a equipamentos, afetar estruturas, degradao de capacidades funcionais (servios e utilidades), perdas materiais. Compem ainda 16

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esta srie, os riscos iniciais e contribuintes, que podem ser mais de um numa srie de riscos, todos contribuindo em seqncia para que ocorra o evento indesejado. J na rea de sade, o risco definido de uma forma mais ampla. O MINISTRIO DA SADE (MS, 2002), relaciona o risco s atividades capazes de proporcionar o dano, doena ou morte para os seres vivos, definindo que a vida humana parte integrante do Meio Ambiente. Estudar a sade humana e o meio ambiente a melhor forma de conhecer alguns conceitos indispensveis ao comportamento, para melhorar a qualidade de vida. Portanto, necessrio que sejam entendidas as questes inerentes vida como o risco ambiental e a sade. Aps aprofundamento destes dois cones haver possibilidade e capacidade de identificar, avaliar e minimizar os riscos existentes em um ambiente. A execuo de uma atividade, seja ela qual for, caso no forem tomados os devidos cuidados, pode contribuir para a poluio ambiental (biolgica, fsica, qumica e radioativa) do solo, da gua e do ar, e assim, fazer com que os seres vivos fiquem expostos, por vias diretas ou por meio de vetores biolgicos e mecnicos. Estas atividades capazes de proporcionar danos, doenas ou morte so caracterizadas como atividades de risco.

2.2 Gesto de risco

A gesto de risco engloba polticas, estratgias e princpios que vo reger uma determinada regulamentao, para que possa haver uma diretriz para controlar os riscos e proteger pessoas e ambientes. Dentro da gesto de risco est o gerenciamento de risco, que o conjunto de aes voltadas a controlar tais riscos. No gerenciamento so utilizadas ferramentas (tcnicas) necessrias para identificar os riscos, controlando e evitando acidentes e incidentes em um estabelecimento. 2.2.1 Introduo ao gerenciamento de risco A gerncia de riscos pode ser definida como a cincia, a arte e a funo que visa a proteo dos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, no que se refere eliminao, reduo ou ainda financiamento dos riscos, caso seja economicamente vivel.

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Segundo LUNDIN & JNSSON (2002), os riscos na sociedade mudam. Existe uma afirmao que estes riscos so gerenciados por indstrias, autoridades e organizaes. Desta forma necessrio desenvolver tcnicas para anlise e gerenciamento de risco. GARCIA (1994a) estabelece uma sistemtica de anlise de risco considerando trs elementos: riscos (causas geradoras), sujeitos (sobre quem pode incidir os riscos) e os efeitos (dos riscos sobre os sujeitos). O gerenciamento dos riscos se efetiva, ento, atravs da interrelao destes elementos com os diversos planos de observao, como: humano, social, legal, poltico, tcnico, entre outros. A anlise e o gerenciamento de risco vm crescendo em importncia devido s mudanas rpidas na sociedade, s foras econmicas, ao desenvolvimento tecnolgico e ao novo tipo de sistema de produo e estrutura organizacional. A tecnologia de informao conecta unidades junto a sistemas grandes e complexos com tempo pequeno e constante, permitindo pequeno ou nenhum tempo para correo de erros ou para neutralizar efeitos devido a circunstncias inesperadas. A fronteira entre prioridades est freqentemente indefinida. Este , muitas vezes, o caso de subsistemas. A concentrao de pessoas, perigos qumicos, energia, informaes e outros valores vm crescendo, e como conseqncia aumentando consideravelmente o efeito de acidentes. Foras, organizaes e indivduos vm produzindo um mundo de incertezas e organizando irresponsabilidades. Aes contrrias tm que ser encontradas e usadas rapidamente para eliminar ou minimizar. Grandes acidentes recebem um enorme espao de publicidade, alertando inclusive sobre as responsabilidades para remediao da situao. Entretanto, em pouco tempo os indivduos se tornam complacentes novamente. Isto faz com que ocorra um aumento do potencial de desastres com conseqncias piores. 2.2.2 Gerenciamento do Risco De uma forma geral, o gerenciamento de risco a administrao que visa o controle deste e o que deve ser feito a partir do levantamento da avaliao e do domnio sistemtico dos riscos do estabelecimento. Este gerenciamento fundamentado, principalmente em princpios humanos, tcnicos, legais, econmicos, etc. 18

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No processo de gerenciamento de riscos, as etapas ou fases a serem seguidas nem sempre so unnimes. Isto ocorre, porque existe uma forte ligao entre cada passo do processo, sendo que, apesar de no haver um consenso quanto ao estabelecimento das etapas, existe uma coerncia em suas abordagens. SELL (1995) divide o processo de gerenciamento de risco em quatro fases: anlise e avaliao dos riscos, identificao das aes, elaborao da poltica de riscos e a execuo e controle das medidas de segurana adotadas. DE CICCO e FANTAZZINI (1994a) e OLIVEIRA (1991) dividem as etapas do gerenciamento de riscos da seguinte forma: identificao, anlise, avaliao e tratamento dos riscos. Segundo o Ministrio da Sade (MS, 2000), para o gerenciamento de riscos, em estabelecimentos de sade, necessrio adotar uma metodologia estruturada e sistemtica de identificao e avaliao. As principais etapas deste gerenciamento so: anlise do risco; avaliao do risco; definio de medidas preventivas e aes para eliminao ou minimizao do risco, conforme Figura 2.4. Inicialmente, devem ser estabelecidas formas de inspeo nas diferentes unidades do estabelecimento, a fim de identificar a existncia de risco, entre os riscos estudados: fsico, qumico, biolgico, ergonmico e acidentes. As reas devem ser mapeadas de acordo com a gravidade dos riscos identificados.

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Fonte: MS, 2000.

Figura 2.4- Fluxograma do Gerenciamento de risco, segundo MS. Para os casos onde os riscos identificados no apresentam forma de controle, devem ser levantadas alternativas de soluo contendo a necessidade de recursos, as quais so avaliadas, e uma delas selecionada e implementada. De acordo com QUINTELLA (2006), para a anlise de riscos em um determinado estabelecimento, importante considerar alguns questionamentos como: quais os riscos e o que pode acontecer de errado; qual a probabilidade de ocorrncia de acidentes devido aos riscos presentes; quais os efeitos e as conseqncias destes riscos e acidentes, e como poderiam ser eliminados estes riscos. Segundo RAYMOND & REUVEN (1988) na gesto de risco, o processo de deciso na tomada de aes sobre o risco, envolve a avaliao de risco. Estes processos dependem da anlise de vrios fatores de risco como: aspectos tcnicos, sociais, econmicos, polticos, humanos e tambm atravs de perspectivas da probabilidade ou conseqncia de um evento. O conhecimento sobre os riscos, as suas conseqncias e a forma preventiva de atuao pode ser obtido empregando-se tcnicas de anlise de risco. Uma das etapas do fluxograma de gerenciamento (Figura 2.4) a identificao dos riscos, que ser realizada atravs das tcnicas de anlise de risco. 20

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2.2.2.1 Identificao do Risco Segundo De CICCO e FANTAZZINI (1985), os riscos podem ser identificados como principal ou fundamental, inicial e os chamados riscos contribuintes. O risco principal muitas vezes denominado: catstrofe, eventos catastrficos, eventos crticos, ou falha singular. Este tipo de risco pode ser considerado como aquele que pode causar direta e imediatamente: morte ou leso; danos a equipamentos, veculos, estruturas; degradao de capacidades funcionais (servios e utilidades); perda de material (por derramamento de produtos qumicos, combustveis, etc.). O risco inicial pode ser identificado como as ocorrncias que surgem de incio e acontece antes da ocorrncia principal. Nos riscos iniciais devem ser considerados como toda ao, ou modificao do sistema, no qual so chamados de incidentes. Os riscos contribuintes so aqueles que aparecem ao redor do sistema principal. Eles contribuem, mas no precisam existir para que haja o acidente. A identificao dos riscos realizada atravs das tcnicas de anlise de risco, que sero vistas posteriormente neste trabalho. 2.2.2.2 Categorizao dos Riscos por Matriz de Risco A medida qualitativa de riscos pode ser gerada atravs de uma matriz de riscos, onde o nvel de risco definido pela composio das variveis freqncia (ou probabilidade) e impacto (ou severidade), associadas aos eventos de perda inerentes ao processo avaliado. A matriz de riscos uma ferramenta que pode ser empregada na anlise de riscos de processos de vrias naturezas. Em Figueiredo (2001) a matriz de riscos utilizada na avaliao de riscos operacionais e de riscos ambientais, respectivamente. O enquadramento dos riscos em uma matriz permite a identificao daqueles que podem afetar a empresa e suas atividades, tanto em termos de freqncia como de impactos. Em geral, adota-se uma classificao qualitativa para os nveis de freqncia e de severidade, que poder variar em funo do processo avaliado, da cultura da empresa ou do segmento de mercado de atuao da empresa, entre outros fatores. Os Quadros 2.1 e 2.2 apresentam exemplo de classificao de freqncia e de severidade.

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Quadro 2.1: Categorias ou Classes de Riscos Categoria
I

Denominao
DESPREZVEL

Descrio
A falha no ir resultar numa degradao maior do sistema, nem ir produzir danos funcionais ou leses, ou contribuir com um risco ao sistema. A falha ir degradar o sistema numa certa extenso,

II

MARGINAL (OU LIMTROFE)

porm sem envolver danos maiores ou leses, que podem ser compensados ou controlados

adequadamente. A falha ir degradar o sistema causando leses, danos III CRTICA substanciais, ou ir resultar num risco inaceitvel, necessitando aes corretivas imediatas. IV CATASTRFICA A falha ir produzir severa degradao do sistema, resultando em sua perda total, leses ou morte.

Fonte: (DE CICCO e FANTAZZINI, 1985)

Quadro 2.2: Categoria de Freqncia dos riscos Categoria Denominao A Descrio

Cenrio que depende de falhas mltiplas no sistema ou

Extremamente subsistemas. Conceitualmente possvel, mas extremamente Remota improvvel de ocorrer durante a instalao ou atividade.
Pouco provvel de ocorrncia durante a vida til da instalao ou

Improvvel

atividade. A ocorrncia depende de uma nica falha (humana ou ambiente). Uma ocorrncia previsvel durante a vida til da instalao,

Provvel

atividade ou sistema. A ocorrncia depende de mais de uma falha (humana ou ambiente). Vrias ocorrncias previsveis durante a vida til da instalao,

Freqente

atividade ou sistema. As ocorrncias esto relacionadas com a periculosidade e situao real.

Fonte: SERPA, 2005

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Um procedimento que facilita a construo da matriz de riscos a parametrizao dos nveis de freqncia e de severidade, conforme exemplificado no campo categorias que significa qual o peso de cada descrio dos Quadros 2.1 e 2.2. No Quadro 2.1, a categoria de risco freqentemente utilizada em diversos mtodos de anlise de risco. Esta categoria descreve o nvel de degradao que a falha ir causar no sistema, e so qualificadas em quatro classes: Desprezveis, Marginal (ou Limtrofe), Crtico e Catastrfico. A categoria de ocorrncia dos riscos definida em vrios trabalhos, podendo se destacar a proposta por SERPA (2005), que descreve a freqncia que falha a pode acontecer no sistema. As categorias de ocorrncia so divididas em quatro classes: Extremamente Remota, Improvvel, Provvel ou Freqente. Cada categoria recebe uma descrio, como mostrado no Quadro 2.2. Segundo SERPA (2005), a Matriz de Risco uma correlao entre as categorias de Severidade e de Freqncia ou Probabilidade, conforme apresentada no Quadro 2.3. A matriz de risco construda pela composio das variveis severidade e freqncia, podendo ser dividida em regies que caracterizam os nveis de risco avaliados. A definio dos nveis pode variar em funo do perfil de risco do gestor, dos processos avaliados e dos produtos e servios operacionalizados. O Quadro 2.3 apresenta um exemplo de matriz de riscos, com nveis de risco classificados em Desprezvel, Tolervel, Srio e Crtico. O Quadro 2.4 apresenta a descrio dos nveis de risco nesta correlao. Quadro 2.3: Matriz de Risco
FREQUNCIA

A
SEVERIDADE

B 3 2 1 1

C 4 3 2 1

D 4 4 3 2

IV III II I

2 1 1 1

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Quadro 2.4: Categorias de Risco

CATEGORIA DE RISCO 1 2 3 4

DENOMINAO DESPREZVEL TOLERVEL SRIO CRTICO

Em geral, pode-se considerar que os riscos situados na regio de alto risco seriam indicativos de necessidade de controle mais rgidos, enquanto os situados na regio de baixo risco seriam um indicativo de controle adequado. Entretanto, esta leitura no pode ser generalizada para todos os tipos de riscos, visto que o nvel de risco obtido a partir de uma matriz de risco no est diretamente associado ausncia ou excesso de controles (MARSHALL, 2002).

2.3 Tcnicas de Anlise de Risco

As tcnicas de anlise de risco surgiram da necessidade de segurana total como mencionado anteriormente. Com a difuso dos conceitos de perigo, risco e confiabilidade, as metodologias e tcnicas aplicadas pela segurana de sistemas, inicialmente utilizadas somente nas reas militar e espacial, tiveram a partir da dcada de 70, uma aplicao quase que universal na soluo de problemas de engenharia em geral (ALBERTON, 1996). As tcnicas de anlise de risco so mtodos estruturados que visam a identificao, causa, conseqncia e aes mitigadoras tanto preventivas como corretivas relativas a cada risco presente em uma atividade de trabalho. Atualmente, existem diversas tcnicas j convalidadas e empregadas nas mais diferentes reas.

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2.3.1 Anlises Iniciais de Riscos: Anlise Preliminar de Riscos (APR) - Preliminary Hazard Analysis (PHA) A APR realizada durante a fase inicial, de concepo ou desenvolvimento de um novo sistema, com a finalidade de determinar os riscos que podero estar presentes na fase operacional do mesmo. Trata-se de um procedimento que tem especial importncia nos casos em que o sistema tem sua caracterstica de inovao ou pioneirismo, quando a atividade ou operao tem uma carncia, deficincia ou inexperincia quanto aos riscos. A APR , portanto, uma anlise inicial "qualitativa", desenvolvida na fase de projeto e desenvolvimento de qualquer processo, produto ou sistema. Apesar das caractersticas bsicas de anlise inicial, muito til como ferramenta de reviso geral de segurana em sistemas j operacionais, revelando aspectos que s vezes passam despercebidos. O desenvolvimento de uma APR segue algumas etapas bsicas: reviso de problemas conhecidos ou similares; verificao de procedimentos de operao; determinao dos riscos principais, identificando os riscos iniciais e contribuintes atravs da elaborao da Srie de Riscos; eliminao ou controle dos riscos, identificao de responsveis para aes corretivas e preventivas. No relatrio deve constar a identificao do sistema, os subsistemas, as causas e conseqncias do risco, a categoria dos riscos encontrados e as medidas de preveno e correo, objetivando eliminar ou minimizar os riscos. 2.3.2 Anlise de Operao: Tcnica de Incidente Crtico (TIC) A tcnica de Incidentes Crticos um mtodo para identificar erros e condies inseguras. O incidente contribui para os acidentes com leso, tanto reais quanto potenciais, atravs de uma amostragem aleatria estratificada de observadores-participantes, selecionados entre uma populao. Os observadores-participantes so selecionados de vrios departamentos da empresa, de forma a obter uma amostragem representativa de operaes e detectar as diferentes categorias de risco. Segundo ALBERTON (1996), a TIC, tambm conhecida em portugus como "Confissionrio" e em ingls como "Incident Recall", uma anlise operacional, qualitativa, de 25

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aplicao na fase operacional de sistemas, cujos procedimentos envolvem o fator humano em qualquer grau. A TIC possui grande potencial, principalmente naquelas situaes em que se deseja identificar perigos sem a utilizao de tcnicas mais sofisticadas e ainda, quando o tempo restrito. Os observadores-participantes, atravs de entrevista, so estimulados a descrever atos inseguros, condies inseguras e incidentes crticos que tenham chamado ateno, e quantos ele possa recordar, sem se preocupar se resultaram ou no em leses, ou danos propriedade. Os incidentes so descritos, transcritos e classificados em categorias de risco, e em seguida so definidas as reas-problema de acidentes para identificar causas potenciais de acidente. 2.3.3 Anlises Detalhadas: Anlise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE) - Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) A AMFE uma anlise detalhada, podendo ser qualitativa ou quantitativa, que permite analisar as maneiras pelas quais um equipamento ou sistema pode falhar e os efeitos que podero advir, estimando ainda as taxas de falha e propiciando o estabelecimento de mudanas e alternativas que possibilitem uma diminuio das probabilidades de falha, aumentando assim a confiabilidade do sistema. Geralmente a AMFE realizada de forma qualitativa e, numa etapa seguinte, os dados so aplicados para uma anlise quantitativa com o objetivo de estabelecer uma confiabilidade ou probabilidade de falha do sistema ou subsistema. De acordo com DE CICCO e FANTAZZINI (1985), a AMFE muito eficiente quando aplicada a sistemas ou falhas mais simples. Suas incertezas levaram ao surgimento de outras tcnicas, tais como a Anlise de rvore de Falhas (AAF), que complementa de forma satisfatria esta tcnica. 2.3.4 Anlise Quantitativa: Anlise de rvore de Falhas (AAF) - Failure Tree Analysis (FTA) A nlise de rvore de Falhas (AAF) foi concebida por H.A.Watson dos Laboratrios Bell Telephone em 1961, a pedido da Fora Area Americana para avaliao do sistema de controle do Mssil Balstico Minuteman. A tcnica surgiu da adaptao dos princpios da lgica 26

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Booleana com aplicaes em equipamentos de telecomunicaes (DE CICCO e FANTAZZINI, 1985). A AAF um mtodo excelente para o estudo dos fatores que poderiam causar um evento indesejvel (falha) e encontra sua melhor aplicao no estudo de situaes complexas. Ela utiliza um modelo que determina as possibilidades e probabilidades de ocorrncias de um evento e, com estes dados probabilsticos levantados, pode ser aplicadas a seqncias lgicas e determinadas as freqncias de eventos indesejveis a partir da combinao lgica das falhas dos diversos componentes do sistema. De acordo com OLIVEIRA e MAKARON (1987), a AAF uma tcnica dedutiva que se focaliza em um acidente particular e fornece um mtodo para determinar as causas deste acidente, um modelo grfico que dispe vrias combinaes de falhas de equipamentos e erros humanos que possam resultar em um acidente. Consideram o mtodo como "uma tcnica de pensamentoreverso, ou seja, o analista comea com um acidente ou evento indesejvel que deve ser evitado e identifica as causas imediatas do evento, cada uma examinada at que o analista tenha identificado as causas bsicas de cada evento". Portanto, pode-se considerar que a rvore de falhas um diagrama que mostra a interrelao lgica entre estas causas bsicas e o acidente. 2.3.5 Anlise de Operabilidade de Perigos Hazard and Operability Studies (HAZOP) O HAZOP a tcnica mais abrangente e usada para a identificao de risco na indstria qumica. Este mtodo foi derivado de um procedimento conhecido como critical examination (exame crtico), apresentado por LAWLEY (1974), com o propsito de expor uma metodologia desenvolvida na Diviso Petroqumica da ICI (Imperial Chemical Industries), pois muitas coisas eram esquecidas nas fases de projeto, devido complexidade dos sistemas, e no necessariamente pela falta de conhecimento das pessoas que integravam as equipes dos projetos. Dos vrios especialistas a utilizarem a tcnica e proporem variaes no mtodo, Trevor Kletz, em 1984, tambm da ICI, reuniu os dois enfoques e desenvolveu o mtodo HAZOP, como conhecido atualmente. Trata-se de uma tcnica de anlise qualitativa com o propsito de identificar o perigo e a operabilidade e para examinar as linhas de processo em sistemas industriais. Porm, atualmente aplicada tambm para equipamentos de processo e at para sistemas em geral envolvendo 27

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atividades humanas (ALBERTON, 1996). O mtodo foi inicialmente desenvolvido para ser utilizado nas fases preliminares de projetos, ou em modificaes de processos j existentes. O HAZOP uma tcnica realizada por trabalho em equipe, em que pessoas de diferentes funes dentro de uma empresa so estimuladas a fazerem uso de criatividade, para que os esquecimentos sejam evitados, e a compreenso dos problemas de diferentes reas e interfaces do sistema em anlise seja atingida. A base conceitual da realizao de tcnica considera que uma pessoa, mesmo competente, trabalhando sozinha, freqentemente est sujeita a erros por desconhecer os aspectos alheios a sua rea de trabalho. Assim, o desenvolvimento do HAZOP alia a experincia e competncia individual com as vantagens indiscutveis do trabalho em equipe. Na aplicao do HAZOP so utilizadas palavras guias (guide words) para o emprego de perguntas, sobre desvios tpicos que podem ocorrer durante o funcionamento de uma unidade de produo, conforme modelo apresentado por ALVES (1997). As palavras guias conduzem o raciocnio do grupo de estudo, para fixar a ateno nos riscos mais significativos no sistema, sendo que as mais usuais e tradicionais so: NENHUM, MAIOR, MENOR, MAIS QUE, MENOS QUE, PARTE DE, MAIS DO QUE e OUTROS. Durante o processo de combinao das palavras guias com as variveis podem surgir novos desvios tpicos conforme exemplo mostrado no Quadro 2.2. A Figura 2.5 apresenta a estrutura bsica para a aplicao do HAZOP. Esta estrutura consiste em combinar as palavras guias com variveis do processo identificando um desvio, e em seguida, identifica as causas, as conseqncias de possveis eventos indesejados, por ltimo so colocadas aes mitigadoras que visam reduzir ou minimizar o risco.

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Quadro 2.2: Lista de desvios usados em um HAZOP convencional. Palavra Guia Nenhum (none) Desvio Exemplo: Ausncia de fluxo quando deveria existir, ou seja, fluxo zero ou fluxo reverso (fluxo em sentido contrrio ao desejado) Elevao de qualquer propriedade fsica relevante em relao ao nvel que deveria existir, como fluxo maior, temperatura maior, presso maior, viscosidade maior, etc. Diminuio de qualquer propriedade fsica relevante em relao ao nvel que deveria existir, como fluxo menor, temperatura menor, presso menor, viscosidade menor, etc. Mudana de componentes que deveria existir (troca da relao entre os componentes da mistura) Mais componentes no sistema, em relao ao que deveria existir, como uma fase extra presente (vapor, slido), impurezas (ar, gua, cidos, produtos de corroso), etc. Qualquer outra ocorrncia que saia da condio normal de operao, como os transientes de partida e parada das unidades, modos alternativos de operao, falta de fluidos de utilidades, manuteno, troca de catalisador, etc.
HAZOP ESTRUTURA PALAVRA
-

Mais de (more of)

Menos de (less of)

Parte de (part of) Mais do que (more than)

Outros (other than)

GUIA

+ VARIVEL = DESVIO CAUSA CONSEQUNCIA AES REQUERIDAS

Figura 2.5: Estrutura bsica do HAZOP.

Fonte: Consulta particular do material didtico da disciplina EQ081 FEQ/UNICAMP

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Aps a aplicao da tcnica, todos os dados e respostas devem ser disponibilizados na forma de relatrio, como mostra o modelo na Figura 2.6.
PALAVRAGUIA VRIVEL DESVIO CAUSAS POSSVEIS CONSEQUNCIAS AES REQUERIDAS

Figura 2.6: Modelo de Relatrio do HAZOP De acordo com KLETZ (1984), no HAZOP a operabilidade to importante quanto a identificao de perigos. Geralmente esse estudo identifica mais problemas operacionais do que identifica perigo. Este ponto muito importante e positivo, pois a diminuio dos riscos est fortemente ligada com a eliminao de problemas operacionais. Alm disso, a eliminao dos problemas operacionais conseqentemente diminuir os erros humanos, reduzindo assim o nvel de risco. KLETZ (1984), afirma ainda que impossvel eliminar qualquer perigo sem antes ter o conhecimento do mesmo, o que pode ser detectado pelo HAZOP. As grandes vantagens desta tcnica so sua forma estruturada e a utilizao de trabalhos em equipe envolvendo os aspectos de motivao e criatividade. Detalhes para a aplicao da tcnica HAZOP podem ser encontrados em KLETZ (1992) na forma de um Fluxograma de Engenharia, mostrado na Figura 2.7. No incio da realizao do HAZOP so definidas as linhas (ns ou circuitos) no fluxograma do processo em anlise. Estes ns correspondem a subsistemas nos quais sero detalhadas as atividades e tarefas desenvolvidas naquela rea. O procedimento pode evitar a excluso de qualquer risco a ser analisado. O tempo necessrio gasto para analisar um n depende do tamanho e da complexidade do subsistema em questo, alguns autores recomendam 45 minutos, outros 2 horas.

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Figura 2.7: Processo de realizao da tcnica HAZOP, sugerido por KLETZ (1992). 2.3.5.1 Observaes Gerais sobre o Mtodo HAZOP O HAZOP desenvolvido por uma equipe, composta de vrios especialistas, com experincia no sistema em estudo. Geralmente nas reunies participam representantes das reas de processo, pesquisa e operao. A concluso do mtodo pode demorar dias, semanas ou meses, dependendo da complexidade e do nmero de circuitos ou ns do sistema em anlise. Para a organizao da equipe necessrio um lder, agendamento das reunies, e o preparo da documentao. O sucesso da aplicao da metodologia est vinculado a muitos fatores, um dos principais a qualidade da documentao, principalmente a sua atualizao. Atualmente, o HAZOP vem sendo utilizado em outras atividades industriais como em projetos de laboratrios, operaes de usinas nucleares e para determinao de perigos em mquinas (dispositivos mecnicos). Um mtodo alternativo denominado GENHAZ foi desenvolvido para identificar perigo em ambientes oriundos das fabricaes de organismos 31

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geneticamente modificados (OGM). Alguns trabalhos de comits internacionais fazem avaliao de biossegurana e estes trabalhos podem ser conferidos em relatrios desenvolvidos no Vertebrate Biocontrol Centre - Fox Control Project e no Mouse Control Project of the Pest Animal Control Cooperative Research Centre conduzido e editado pela CSIRO (Organizao de pesquisa e cincia da Austrlia). O HAZOP vem sendo aplicado tambm em reas mais distintas e com mais variaes em sua metodologia. Um bom exemplo BULLOCK et al. (1991), que propem o uso da tcnica para alm das fronteiras dos equipamentos de processo, sugerindo planilhas de trabalho, desvios e palavras guias para estudo das interfaces entre os equipamentos e as pessoas. TURNER (1996) reuniu diversos usurios da tcnica HAZOP em seminrio e concluiu algumas questes de relevncia referente a aplicao da metodologia: a necessidade de auditar o estudo, a necessidade de criar procedimento padro para a metodologia, como realizar HAZOP sobre fatores humanos, validao dos treinamentos das equipes e dos estudos, como realizar o HAZOP nas etapas do projeto, como avaliar os riscos ambientais, como incluir as lies aprendidas nos estudos HAZOP. A sugesto dos participantes que exista um protocolo de auditoria para avaliar e padronizar a realizao da tcnica, no nvel gerencial e operacional. 2.3.5.2 HAZOP na investigao de erros humanos Segundo LEES (1996) as aes humanas tem um papel importante nos acidentes. A anlise dos erros humanos utilizada para incluir esse aspecto. Como uma tcnica de anlise de risco, a anlise dos erros humanos qualitativa, embora um termo semelhante tambm seja utilizado para descrever um mtodo quantitativo. WHALLEY E KIRWAN (1989) estudaram cinco destas tcnicas para avaliar sua capacidade de identificao de falhas de natureza humana: PHECA Potencial Human Error Cause Analysis (Anlise de causas potenciais dos erros humanos); Work Analysis Method (Mtodo de anlise do trabalho); SHERPA - Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach; THERP Technique for Human Error Rate Prediction (Tcnica de Predio das Taxas de Falhas Humanas); Own Judgment. Entre as concluses do trabalho, os autores destacam a necessidade de futuros desenvolvimentos, tendo em vista que o texto limitava-se a uma pequena explanao do assunto.

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A partir do trabalho anterior, KIRWAN, em 1992 realizou um estudo mais detalhado em 12 (doze) tcnicas consideradas para a identificao de erros humanos, incluindo o HAZOP. Foram avaliadas desde as mais simples at aquelas que utilizam sofisticados programas computacionais. Essas tcnicas foram descritas e detalhadas a partir de suas caractersticas principais: na avaliao da probabilidade; quanto ao nvel estrutural da metodologia; quanto a validao atravs de um modelo terico; quanto acessibilidade de erros externos (psicolgicos) e/ou fatores modeladores de performance; quanto capacidade de contribuio para a reduo dos erros identificados; quanto aos recursos necessrios para o desenvolvimento da tcnica; quanto documentao produzida por auditorias; quanto aceitabilidade comprovada da metodologia. Basicamente, o estudo apresenta vrias metodologias para a identificao de erros humanos. Ainda em 1992, KIRWAN prosseguiu com este estudo apresentando uma comparao destas doze (12) tcnicas em relao as caractersticas mencionadas anteriormente. Dentre estas, o HAZOP foi identificado no estudo como uma metodologia capaz de: - Identificar erros baseados na falta de habilidade, mal uso de regras e violaes; - Identificar erros externos; - Identificar claramente mecanismos para reduo de erros; - Identificar erros sem uso de ferramentas complexas (software) e - Permitir auditoria, em funo da quantidade de documentao (excessiva). Observou-se ainda que o HAZOP, tem poder moderado em relao a identificao de erros humanos, apesar de ter uma aplicao bastante vasta para obteno de dados para avaliao da probabilidade de ocorrncia de acidentes considerando eventos crticos. O HAZOP tem sido freqentemente indicado, como ferramenta com muita eficcia em aspectos mais voltados para conhecimento do processo, ganho de operabilidade e ainda para auxlio nos erros operacionais (CURRY, 1995 e JONES, 1992). Para WELLS (1980), a palavra guia outros sugerida para contemplar erros humanos. BRIDGES et. al. (1994) propem a utilizao da tcnica em duas etapas distintas, na primeira, o processo convencional, ou seja, usando as palavras guias normalmente aplicadas quando se analisa o aspecto hardware do sistema e, posteriormente, a aplicao da tcnica apenas nos 33

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procedimentos operacionais, usando outras palavras guias, que auxiliam a identificao de falhas humanas, o aspecto software. KLETZ (1992) apresenta em um de seus trabalhos vrios tipos de erros humanos e sua probabilidade de ocorrncia e, ainda, aborda outra questo importante que a confiabilidade do sistema homem/ mquina. Neste contexto, o mesmo autor diz que numa situao onde o operador chamado a atuar aps o toque de um alarme, possvel conhecer a confiabilidade do sistema que acionado, bem como o componente onde o operador deve atuar, mas difcil prever a confiabilidade da pessoa envolvida. A confiabilidade humana um assunto recente na indstria qumica, mas j utilizado na indstria nuclear e nos servios de transporte. VILA (2010) props um modelo de aprendizagem para prevenir a falha humana nas decises da rotina. A metodologia criada identifica as causas de erro humano e a falha operacional, considerando as possibilidades de oscilaes no comportamento humano e organizacional, e discute uma forma no determinstica para predizer a possibilidade da falha. KIRWAN (1994) prope a utilizao do HAZOP tradicional para a identificao de falhas humanas, apresentando um estudo de caso utilizando a tcnica adaptada, acrescentando mais 16 palavras guias, cujo foco so erros operacionais. A expresso Human HAZOP usada para caracterizar e diferenciar a variao proposta da metodologia tradicional. KIRWAN (1995) apresenta o uso da tcnica HAZOP para a anlise de erro de comissionamento, em um programa de avaliao de falhas humanas em centrais nucleares, usando como palavras guias: erro de interpretao e persistncia. ALVES (1997) apresenta a eficincia de cada tcnica de anlise de risco em funo do poder de identificao dos perigos existentes nos sistemas. A Figura 2.8 mostra uma aproximao desta capacidade de identificao dos riscos em funo da tcnica. De uma forma relativa, a Figura 2.8(A), sugere que a metodologia HAZOP uma ferramenta ideal para a identificao de grande parte das falhas que podem ser causadas nas unidades de um processo qumico, enquanto que os mtodos What if e as listas de verificao (Check list) tem potencial limitado, por no serem estruturadas na mesma proporo da tcnica HAZOP.

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Em princpio, pode-se afirmar que os riscos identificados com a tcnica What If, j esto inseridos no HAZOP. Enquanto a rvore de Falhas uma ferramenta muito poderosa para identificar com maior detalhe desvios possveis em sistemas. Muitas vezes ela utilizada paralelamente tcnica HAZOP, quando se deseja avaliar a probabilidade de um evento j identificado, que indesejvel, ocorrer na vida til da instalao. Para alguns modos de falhas e riscos que a tcnica HAZOP no consegue facilmente identificar, desenvolve-se a rvore de falhas.

Figura 2.8: Representao da comparao da capacidade das tcnicas HAZOP, What If, FMEA e Arvore de Falhas: (A) de identificar perigos, (B) de identificar erros humanos. A Figura 2.8(B) apresenta o desempenho parcial que o HAZOP possui na identificao de erros humanos. Muitos eventos que iniciam com falhas humanas so detectados no HAZOP, mas uma grande parcela deixa de s-lo em funo, em parte, da forma como so conduzidas as reunies de estudo. Devido a alguns acidentes srios ocorridos, a legislao americana, atravs de dois rgos oficiais (OSHA e EPA), regulamentou a emisso compulsria das Revises de Segurana de Processo. No Brasil, da mesma forma, a ABIQUIM Associao Brasileira da Indstria Qumica desenvolve um programa semelhante, para que as empresas associadas busquem identificar os riscos nos seus processos e tambm desenvolver planos para mitigar suas conseqncias.

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Com relao legislao em segurana do trabalho, no existe indicao clara das tcnicas a usar, e na Legislao americana, de vrias tcnicas listadas como sugesto para aplicao para identificao de perigos nos processos (Process Hazard Analysis PHA), o HAZOP sugerido em primeiro plano (JONES, 1992). Na rea de sade, em particular em biossegurana, poucos trabalhos com aplicao do HAZOP foram encontrados na literatura, como o GENHAZ, citado por KLETZ (1992). Na seo a seguir sero abordados os conceitos e detalhes sobre a biossegurana.

2.4 Conceitos de Biossegurana

Na dcada de 70, o assunto de destaque na comunidade cientfica dizia respeito aos impactos da engenharia gentica na sociedade, e em estudos e prticas de alteraes de microrganismos em pesquisas de doenas ocupacionais (COSTA, 2000). Desde esta poca, o conceito de biossegurana vem sendo difundido e principalmente valorizado, a partir da percepo da responsabilidade do profissional envolvido em atividades que manipulam agentes biolgicos, qumicos, entre outros. Ambientes ocupacionais antes gerenciados pela engenharia de segurana, medicina do trabalho e sade do trabalhador, comeam a ser campo especfico para a biossegurana. Na dcada de 80, a Organizao Mundial da Sade OMS (1993) incluiu sua definio os riscos perifricos: qumicos, fsicos, radioativos e ergonmicos, e nos anos 90 a definio de biossegurana sofreu mais alteraes, como a incluso de temas como tica, pesquisa, meio ambiente, animais e processos envolvendo tecnologia de DNA recombinante de biossegurana. No Brasil, a legislao de Biossegurana foi criada em 1995 (Lei n 8.974) e, apesar da grande incidncia de doenas ocupacionais em profissionais de sade, esta considera mais fortemente a rea da tecnologia de engenharia gentica (MS, 2002). COSTA (1996) define biossegurana como conjunto de medidas tcnicas,

administrativas, educacionais, mdicas e psicolgicas, empregadas para prevenir acidentes em ambientes biotecnolgicos, com foco na preveno de acidentes em ambientes ocupacionais. Ainda COSTA (1998) acrescenta a esta definio a biologia clssica e a biologia de DNA

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recombinante, complementando essa definio com os procedimentos adotados para evitar os riscos das atividades biolgicas. VALLE (1998) definiu biossegurana como o estado, qualidade ou condio de segurana biolgica da vida e sade dos homens, dos animais e das plantas, bem como do meio ambiente, no hierarquizando essa proteo, dos riscos associados aos organismos geneticamente modificados, segundo Lei n 8.974/95. Essa uma viso da Biossegurana em dimenso superior. GUIMARES (2001) coloca que biossegurana no est associada somente com a transmisso de doenas infecciosas em consultrios, mas tambm de todo processo preventivo, como preocupao com inalao de gases anestsicos, medicamentosos, injrias produzidas por produtos qumicos e fsicos, incndios, descartes do lixo, contaminao da gua, doenas profissionais de qualquer natureza, ergonomia, radiologia, biotica, legislao, bioterrorismo. MASTROENI (2005) apresenta sua definio de biossegurana: Biossegurana ou Segurana Biolgica a aplicao do conhecimento, tcnicas e equipamentos, com o propsito de prevenir a exposio do trabalhador, laboratrios e ambiente a agentes potencialmente infecciosos ou biorriscos. Outra questo que preocupa alguns autores como MASTROENI (2005) e ALVES (1997) a falta de cultura prevencionista que evita que pessoas deixem de agir com precauo nos locais de trabalho. Muitas vezes a falta de treinamento faz com que o trabalhador execute inadequadamente um procedimento, contribuindo para o aumento do risco nas atividades. Ainda segundo os autores, o fator humano a principal causa de acidentes em laboratrios, e o autor reafirma que o maior esforo deve ser na educao dos trabalhadores, visto que, sem a noo do perigo, eles menosprezam os riscos que esto correndo no decorrer de suas atividades. Nenhuma Instruo Normativa baixada pela Comisso Tcnica Nacional de Biossegurana (CNTBio) se ocupa da segurana do trabalhador que desenvolve atividades com organismos geneticamente modificados. As Comisses Internas de Biossegurana (CIBio) no apontam procedimentos tcnicos de preveno e no existe ainda uma padronizao entre essas comisses, verificando-se variaes nas aes e condutas. Atualmente, como mostram as definies, a biossegurana envolve relaes que so aplicadas em funo do local e das abordagens que mostram a diferenciao do conceito de 37

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biossegurana quando comparado com a Lei de Biossegurana. Ao analisar a imagem pblica da biossegurana, observa-se que ela percebida muito mais relacionada sade do trabalhador e preveno de acidentes, ou seja, muito mais voltada segurana ocupacional frente aos riscos tradicionais, do que queles que envolvem tecnologia de DNA recombinante. Mesmo em cursos de biossegurana em engenharia gentica, o foco de interesse sempre se volta para os processos e riscos tradicionais. 2.4.1 A rea de servio de sade e os princpios da biossegurana A biossegurana engloba uma rea de conhecimento relativamente nova, regulada em vrios pases por um conjunto de leis, procedimentos ou diretrizes especficas. Na necessidade de dispositivos legais relevantes para a rea de biossegurana em servios de sade. preciso buscar dados nas reas de legislao sanitria e de controle de infeco hospitalar, de segurana e sade no trabalho ou de controle ambiental. Desta forma, informaes ou consulta legislao necessitam mais ateno e empenho de todos os envolvidos com a questo da biossegurana. Casos de transmisso de doenas infecto-contagiosas entre profissionais de sade, especialmente entre os trabalhadores de laboratrios clnicos e de pesquisas, surgiram no incio do sculo XX. Mesmo com os avanos tecnolgicos, o profissional de sade est freqentemente exposto a riscos biolgicos. A adoo de algumas medidas de segurana no manuseio de materiais biolgicos j era uma prtica corriqueira desde os anos 60. A partir dos anos 80, com o surgimento da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), foram estabelecidas as normas para o manejo seguro de sangue e fludos corporais ou materiais por eles contaminados. Essas normas, conhecidas como precaues universais originam um marco na padronizao e disseminao dos procedimentos de biossegurana entre os profissionais de sade. Medidas de biossegurana especficas, portanto, devem ser adotadas por estabelecimentos de sade, aliadas a um amplo plano de educao baseado nas normas nacionais e internacionais quanto ao transporte, conservao e manipulao de microorganismos patognicos, sade e segurana ocupacional, e controle de infeco hospitalar. Entre os tcnicos e pesquisadores que atuam na rea de segurana e sade do trabalho, freqente o entendimento do termo biossegurana em sua concepo mais ampla, abrangendo 38

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toda forma de preveno de riscos a vida, ou seja, biossegurana como segurana da vida. Embora esta seja uma interpretao correta, neste trabalho foca-se a biossegurana no sentido da preveno aos riscos biolgicos, abordagem esta mais voltada ao ambiente hospitalar. Dentre os vrios servios e unidades, os estabelecimentos das reas de sade, principalmente os laboratrios de microbiologia e as reas de internao de molstias infectocontagiosas merecem destaque na avaliao do potencial de risco biolgico. Nessas unidades, permitem-se medidas de conteno muito rgidas, por sua delimitao fsica ser bem definida. No entanto, outras reas e atividades nestes estabelecimentos, especialmente aquelas classificadas como crticas para o controle de infeco hospitalar ou que apresentam riscos para os profissionais, devem apresentar medidas de controle. Essas medidas j so conseqncia das prticas e dos conhecimentos desenvolvidos nos laboratrios de microbiologia e de biossegurana. Na rea da sade, as medidas de controle so definidas pelas contenes, e estas podem ser vistas atravs do manual sobre biossegurana em laboratrios biomdicos e de microbiologia, Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories, editado pelo Center of Desease Control (CDC) em Atlante/EUA. Conteno o termo usado para descrever os mtodos de segurana utilizados na manipulao de materiais infecciosos em um meio laboratorial. O intuito da conteno reduzir ou eliminar a exposio da equipe de um laboratrio, de outras pessoas e do meio ambiente em geral aos agentes potencialmente perigosos. Existem dois nveis de conteno, a primria e a secundria. A conteno primria, voltada para a proteo da equipe do laboratrio e do ambiente de trabalho contra a exposio aos agentes infecciosos, proporcionada por uma boa tcnica de microbiologia e pelo uso de um equipamento de segurana adequado. O uso de vacinas pode fornecer um elevado nvel de proteo pessoal. J a conteno secundria, dedicada a proteo do meio ambiente externo ao laboratrio contra a exposio aos materiais infecciosos, proporcionada pela combinao de um projeto das instalaes e das prticas operacionais. Desta forma, os trs elementos de conteno incluem a prtica e a tcnica laboratorial, o equipamento de segurana e o projeto da instalao. A avaliao

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do risco do trabalho a ser realizado com um agente especfico determinar a combinao adequada destes trs elementos. Os fatores de conteno e as informaes dos riscos envolvidos num processo determinam a classe de risco e o nvel de conteno, aplicadas a laboratrios. O Quadro 2.3 apresenta os principais nveis de conteno de acordo com a classe de risco biolgico de cada laboratrio. Classe de riscos biolgicos Nveis de conteno

Aplica-se aos laboratrios de ensino bsico. No requerida nenhuma caracterstica 1. Risco individual e comunitrio de projeto de sistemas de conteno fsica, alm de um bom planejamento espacial e escasso funcional e a adoo de boas prticas laboratoriais. 2. Risco individual Aplica-se aos laboratrios clnicos ou hospitalares de nvel primrio de diagnsticos, moderado, risco comunitrio sendo necessrio alm da adoo de boas prticas, o uso de barreiras fsicas. limitado So requeridos, alm daqueles apresentados no item 2, desenho e construo 3. Risco individual elevado, baixo risco laboratorial especiais. Deve ser mantido controle rgido quanto operao, inspeo e comunitrio manuteno das instalaes e equipamentos, e treinamento ao pessoal tcnico. o caso dos laboratrios de mais alto nvel de conteno, onde necessria a 4. Risco individual existncia de uma unidade posicional e funcionalmente independente de outras reas. e comunitrio Requer, alm dos requisitos definidos no item 3, procedimentos especiais de elevado segurana.

Quadro 2.3: Classe de riscos biolgicos e nveis de conteno.

Fonte: MINISTRIO DA SADE (2002).

Para qualquer medida de controle para implementao de plano de biossegurana, para um laboratrio ou para outro estabelecimento de sade envolvido com riscos biolgicos, deve-se conhecer os principais fatores de riscos dos processos. Quando no h informaes suficientes para um bom controle, recomenda-se que medidas conservadoras e preventivas sejam adotadas. Desta forma, precaues universais ou padro, devem ser rotina em todas as situaes que envolvem contato com agentes biolgicos e pacientes. Contudo, na rea de servios de sade h uma grande dificuldade em estabelecer nveis de conteno adequados. Para facilitar esta adequao da rea preciso identificar os riscos existentes nas atividades. Por isso a necessidade de conhecer com profundidade a rea e seus riscos, para reduzir ou minimizar as possibilidades de acidentes e contaminaes, estabelecendo 40

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atravs de tcnicas de anlise de risco, uma forma segura de identificar os nveis de risco existentes nas reas de servio de sade. 2.4.2 Classificao e descrio dos riscos biolgicos No Brasil, a Portaria n 3.214, de 8 de junho de 1978, classifica os riscos gerais e outros especficos de acordo com cada rea de atividade ligada ao trabalho nas instituies de sade. Nesta lei, a definio de risco biolgico : consideram-se agentes de risco biolgico as bactrias, fungos, parasitas, vrus, entre outros. Entretanto, com o avano da cincia e de novas descobertas cientficas, verificou-se que a referida Portaria encontrava-se defasada, no contemplando as clamdias, riqutsias, microplasmas e prons. Portanto, para compreender e complementar adequadamente esta Portaria foi necessrio definir os agentes de riscos biolgicos, que so os microrganismos, as culturas celulares, os endoparasitas humanos e animais suscetveis de provocar infeco humana e animal, alergia e intoxicao, e incluir nesta definio os organismos geneticamente modificados. Podese definir tambm como microrganismo uma entidade microbiolgica, celular ou no, capaz de se reproduzir ou transferir seu material gentico. No Brasil, outra lei importante relativa a riscos biolgicos a n 8.974, de 5 de janeiro de 1995, referente a Biossegurana, que estabelece o uso das tcnicas de engenharia gentica e liberao de organismos geneticamente modificados (OGMs) no ambiente. Nesta lei, encontra-se a Instruo Normativa n 7 (IN7), publicada no Dirio Oficial da Unio n 133, de 9 de junho de 1997, que trata das Normas para Trabalho em Conteno com OGMs. O escopo da IN7 define que estas normas se aplicam ao trabalho em conteno com microrganismos (incluindo bactrias, fungos, vrus, clamdias, riqutsias, microplasmas), linhagens celulares, parasitos e organismos, afins, geneticamente modificados. Para a produo de um OGM preciso considerar a classe de risco e as caractersticas do organismo receptor ou parental (hospedeiro), que o microrganismo original, no transformado pelo processo de engenharia gentica. Esta classificao consta na IN7, Anexo 2, e trata da Classificao de Agentes Etiolgicos Humanos e Animais com Base no Risco. Os microrganismos desta classificao foram distribudos em quatro classes, conforme uma ordem crescente do risco, baseado nos seguintes critrios: patogenicidade do agente 41

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infeccioso ou suspeito; via de transmisso de agentes isolados; estabilidade do agente; a dose infecciosa; concentrao do nmero de microrganismos infecciosos por unidade de volume; a disponibilidade de medidas profilticas eficazes; disponibilidade de tratamento eficaz; endemicidade; conseqncias epidemiolgicas; vigilncia mdica. A avaliao do risco tambm deve contemplar a experincia e o nvel de capacitao das pessoas expostas aos riscos como aqueles que lidam com pacientes e ou que cuidam da limpeza e manuteno. Uma educao adicional tambm pode ser necessria para garantir a segurana das pessoas que trabalham em cada um dos nveis de biossegurana. A partir dos critrios citados, os microrganismos so distribudos conforme a IN7 nas seguintes classes: Classe de risco 1: Refere-se aos microrganismos no suscetveis de causar enfermidades no homem e em animais. Considerado de baixo risco individual e para a comunidade. importante ressaltar que, a no incluso de um microrganismo nestas trs classes superiores no significa que o microrganismo esteja automaticamente na classe de risco 1, deve ser efetuada uma avaliao de risco segundo critrios estabelecidos e executar extensiva investigao cientfica. Classe de risco 2: Nesta incluem-se os microrganismos capazes de provocar enfermidades no homem e em animais. Podem constituir risco para os trabalhadores da sade, caso no seja manipulado de acordo com as boas prticas laboratoriais, nem seguidas as precaues universais de biossegurana. Sua propagao na comunidade, entre os seres vivos e o meio ambiente, de baixo risco. Geralmente, para os microrganismos desta classe existe profilaxia e/ou tratamento. O risco individual considerado moderado e o risco para a comunidade limitado. Exemplos: Staphylococcus aureus, Leishmania braziliensis, hepatites A, B, C, D e E. Classe de risco 3: Nesta classe esto os microrganismos capazes de provocar enfermidades graves no homem e em animais. Constituem srio risco aos trabalhadores da sade. Neste caso, existe tratamento e profilaxia. O risco individual elevado, sendo limitado para a comunidade. Exemplos: Mycobacterium tuberculosis, Hantavrus e a AIDS. Classe de risco 4: Constituem microrganismos que produzem enfermidades graves no homem e em animais, e apresenta grande risco de transmisso para a comunidade. No h

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profilaxia nem tratamento eficazes. O risco individual e para a comunidade elevado. Exemplos: vrus Sabi, vrus Ebola, Mycoplasma agalactiae. Desta forma, para garantir a segurana das pessoas e do ambiente em relao aos riscos, importante obter um nvel de biossegurana aceitvel. Para conseguir alcanar este nvel destacase a necessidade de estudo envolvendo a aplicao de tcnicas de anlise de risco em atividades de servio de sade.

2.5 Anlise de Contedo

A aplicao de uma tcnica de anlise de risco gera uma grande quantidade de dados e informaes variveis. Estas informaes muitas vezes so falas e opinies apontadas pelos agentes ou colaboradores durante o processo. As mensagens e seu contedo podem ser analisados por uma tcnica especfica, a Anlise de Contedo. Uma definio clssica da anlise de contedo, considerada na literatura diz que a tcnica um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes, visando obter, por procedimentos objetivos e sistemticos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo destas mensagens (BARDIN, 1977). A anlise de contedo trabalha tradicionalmente com materiais escritos. H dois tipos de texto: textos que so construdos no processo de pesquisa, como transcries de entrevista e protocolos de observao; e textos que j foram produzidos para outras finalidades, como jornais e memorandos de corporaes. A mensagem o ponto de partida da anlise de contedo, porm devem ser consideradas as condies contextuais de seus produtores e assentar-se na concepo crtica e dinmica da linguagem (PUGLISI e FRANCO, 2008). Segundo OLIVEIRA (2008), a anlise de contedo pode ser conceituada de vrias formas, mas parece haver um consenso de que a tcnica trata de uma descrio analtica, segundo procedimentos sistemticos do contedo das mensagens. A anlise de contedo um instrumento que contribui para a pesquisa qualitativa, e os procedimentos utilizados para esta tcnica vo depender muito do objetivo da pesquisa a ser

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Reviso Bibliogrfica
realizada (OLIVEIRA, 2008). Em termos de aplicao, segundo autor, a anlise de contedo permite acesso a diversos contedos, explcitos ou no, presentes em um texto. Algumas vantagens de utilizar esta tcnica a facilidade de lidar com uma grande quantidade de dados, alm de fazer uso de dados brutos. Possui tambm um conjunto de procedimentos maduros e bem documentados e o pesquisador caminha atravs da seleo, criao de unidades e categorizao dos dados brutos. De acordo com BERELSON (1952), para a aplicao deste mtodo de pesquisa so estabelecidas quatro exigncias fundamentais: ser objetivo, ser sistemtico, abordar apenas o contedo apresentado e quantificar. Em suma, a anlise de contedo um recurso metodolgico que serve para muitos objetivos, contando com a afirmao de que tudo o que transformado em texto passvel de ser analisado com a aplicao desta tcnica. 2.5.1 Alguns conceitos-chave De acordo com OLIVEIRA (2008), alguns conceitos so fundamentais para permitir um bom desenvolvimento da anlise de contedo: Objetividade: implica que a anlise seja verificada e reproduzida por outros

pesquisadores. Desta forma, as unidades da mensagem, as categorias que servem para classificla, devem ser feitas com muita clareza e preciso. Sistematicidade: a anlise deve seguir tudo o que, no contedo, decorrer do problema

estudado e analis-lo em funo de todas as categorias escolhidas para a pesquisa. Contedo Manifesto: implica eliminar as idias a priori, os preconceitos do pesquisador.

A mensagem deve ser analisada e no em funo do que o pesquisador cr em saber. Unidades de Registro (unidades de dados): a menor parte do contedo; trata-se de uma

unidade de segmentao ou de recorte do contedo do texto. Esse recorte pode ser uma palavra, frase, um pargrafo do texto, ou ainda um texto que represente o objeto em estudo. Construo de Categorias: significa a operao de classificao dos elementos

participantes de um conjunto. Primeiro, encontra-se a diferena entre os elementos, depois faz-se um reagrupamento, de acordo com critrios. Pode ser entendida como classes que renem um 44

Reviso Bibliogrfica
conjunto de elementos sob um ttulo, ou tambm, como uma imposio de uma nova organizao intencional s mensagens, distintas da organizao original. Anlise Categorial (categoria de anlise): considera a totalidade do texto na anlise,

passando-o por classificao e quantificao, segundo a freqncia de presena ou ausncia de itens de sentido. um mtodo de gavetas, que permite a classificao dos elementos de significao construtivos da mensagem (BARDIN, 1977). Inferncia: uma operao lgica, em que se admite uma proposio em virtude de sua

ligao com outras proposies. 2.5.2 A Organizao da Anlise Segundo BARDIN (1977), a anlise de contedo pode ser organizada em trs etapas: Pr- anlise: Esta fase caracterizada pelo processo analtico onde o pesquisador ir adquirir as primeiras impresses sobre o conjunto de informaes recolhidas junto aos colaboradores (BITTENCOURT, 2003). Nesta etapa ocorre a preparao para a anlise propriamente dita. Escolhem-se os documentos, atravs de uma leitura flutuante, que segundo BARDIN (1977), uma leitura exaustiva do conjunto do texto, de forma que o pesquisador se deixe impressionar pelos contedos presentes, como se flutuasse sobre o texto, ou seja, sem a inteno de perceber elementos especficos na leitura. Aps a leitura formulam-se as hipteses e os objetivos da anlise, e elaboram-se os indicadores que fundamentam a interpretao final. Explorao do material e codificao: Neste processo, os dados brutos so transformados sistematicamente, e agrupados em unidades que vo permitir uma descrio exata das caractersticas relacionadas ao contedo expresso no texto (BARDIN, 1977). Esta fase fundamental, pois diz respeito ao processo de classificao das informaes recolhidas para a anlise (BITTENCOURT, 2003). So criadas as unidades de dados, que nada mais so que partes das notas de campo, transcries ou documentos que caem dentro de um tpico particular representado pelas categorias de codificao. As unidades so geralmente pargrafos das notas ou das transcries, ou podem ser frases ou seqncia de pargrafos (BOGDAN e BIKLEN, 1977). Nesta etapa, tambm ocorre a construo das categorias e a codificao. As categorias de codificao constituem um meio de classificar os dados descritivos que foram coletados, de forma que o material contido num determinado tpico possa ser apartado dos outros dados. 45

Reviso Bibliogrfica
Tratamento dos resultados: Esta etapa coloca em evidncia as informaes obtidas na anlise realizada. Tais informaes podem ser apresentadas atravs da quantificao simples (freqncia), ou de forma mais complexa, como uma anlise fatorial, permitindo apresentar os dados em diagramas, figuras, modelos, etc. Os resultados podero ser apresentados em forma de descrio discursiva, juntamente com exemplos de unidades de dados significativas para cada categoria, ou ainda em forma de tabelas e grficos.

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Desenvolvimento Metodolgico

CAPTULO 3
3. DESENVOLVIMENTO METODOLGICO 3.1 Descrio da rea de estudo
Este trabalho de pesquisa foi desenvolvido no Centro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP/ Hemocentro, especificamente na rea de processamento das bolsas de sangue, com a aprovao da diretoria da Diviso de Hematologia da Unicamp e com a colaborao do supervisor e funcionrios do estabelecimento. O estabelecimento de servio de sade (ESS) selecionado considerado um centro de referncia para a Regio de Campinas nas reas de Hematologia e Hemoterapia, e atende a uma populao de aproximadamente 6 milhes de habitantes distribudos em cerca de 120 municpios. O Hemocentro de Campinas - UNICAMP presta assistncia ambulatorial (80 pacientes/dia), hospitalar (10 leitos no HC da Unicamp), quimioterpico (200

procedimentos/ms), odontolgico (200 pacientes/ms) e laboratorial especializado. Realiza diagnstico e pesquisa em laboratrios especializados como Hemostasia, Bioqumica e Biologia Molecular, Marcadores Celulares, Imunologia eritrocitria, histocompatibilidade (HLA) e Sorologia. Dirige o servio de Transplante de Medula ssea da UNICAMP. Realiza a coleta de sangue de doadores voluntrios, a separao do sangue em componentes para testar a qualidade do sangue, os exames de compatibilidade pr-transfusionais. Atua na rea de ensino no nvel de graduao e ps-graduao e desenvolve pesquisa nas reas de Hematologia e Hemoterapia, entre outras atribuies. Em funo da diversidade e quantidade de atividades do ESS foi selecionada uma rea detalhada a partir das caractersticas e facilidades para aplicao da proposta deste estudo, e tambm por ter sido foco de comparao com o trabalho desenvolvido por QUINTELLA (2006). A rea definida foi a Seo de Processamento, Estoque e Distribuio, que composta de duas subsees interdependentes: o Processamento e a Liberao e Distribuio, que tm a finalidade 47

Desenvolvimento Metodolgico
de receber, processar cerca de 8.000 bolsas de sangue total (ST) por ms e distribuir os hemocomponentes produzidos para agncias transfusionais internas e cadastrados da regio. As bolsas de sangue total (ST) so recebidas e processadas, tendo como produtos primrios (hemocomponentes), o Concentrado de Hemcias (CH), Concentrados de Plaquetas (CP) e o Plasma Fresco Congelado (PFC) ou Plasma Preservado. Os hemocomponentes possuem diversas aplicaes e so distribudos de acordo com as necessidades de cada regio e solicitaes. O Centro de Hematologia e Hemoterapia possui cerca de 350 procedimentos escritos, entre gerais e especficos para cada rea. Para este estudo, foram levantadas e analisadas informaes detalhadas sobre alguns procedimentos gerais do Hemocentro e todos os especficos, em um total de 26 procedimentos utilizados no Processamento. Os procedimentos analisados recebem diferentes nomenclaturas, sendo distribudos como: SIPOC: Suply Input Process Output Costumer (3), POP: Procedimentos Operacionais do Processamento (21), POBS: Procedimento Operacional de Biossegurana (2). Os SIPOCs so procedimentos gerais que especificam a cadeia das atividades do Processo, desde a entrada at a sada do produto final (as bolsas) para os clientes. Os POPs so especficos para a rea de Processamento, discriminando as atividades especficas de rotina da rea. Finalmente, os POBs so procedimentos gerais de Biossegurana e tm o objetivo de atingir todas as reas do Hemocentro. Para foco deste estudo, tambm foram avaliados procedimentos considerados especiais, que no so considerados rotineiros, mas so essenciais no processo e importantes para avaliao dos riscos envolvidos. Durante as visitas, foram realizados contatos com os colaboradores (funcionrios da Unicamp e terceirizados), que so um total de nove responsveis pela execuo das atividades e pelo cumprimento dos procedimentos, tanto do Fracionamento, quanto da Distribuio das bolsas de sangue. Essas subreas funcionam todos os dias da semana durante 16 horas por dia e os funcionrios se dividem em dois turnos de oito horas. As informaes sobre o estabelecimento, observaes dirias da rotina, foram fornecidas pelo supervisor das reas e pelos colaboradores durante o perodo da pesquisa, alm da documentao consultada. O perodo de observaes no local de estudo foi realizado durante seis semanas nos horrios de funcionamento das atividades: manh, tarde e noite. Foi tambm efetuado o estudo de todos os procedimentos relativos s atividades observadas. Inicialmente foram comparadas e confrontadas as atividades que os colaboradores realizavam com os 48

Desenvolvimento Metodolgico
procedimentos, de modo a avaliar se as atividades e atitudes dos trabalhadores estavam consistentes com os procedimentos. As ferramentas utilizadas no desenvolvimento deste trabalho consideraram o pessoal envolvido diretamente nas atividades e os procedimentos. Como agentes entendem-se os colaboradores que trabalham nas atividades das reas de estudo e como procedimentos, aqueles estabelecidos e adotados na realizao da rotina de trabalho.

3.2 Adaptao do HAZOP

Para a aplicao da tcnica do HAZOP na rea de servio de sade foram realizadas duas grandes modificaes na estrutura bsica da tcnica tradicional. Primeiramente foi realizada a substituio de 100% das variveis utilizadas no HAZOP, e em seguida foram efetuadas modificaes em sua estrutura. Conforme apresentado no Captulo 2, para a realizao da aplicao do HAZOP, as palavras chaves so combinadas s variveis do processo para identificar os desvios. Estes desvios sero utilizados, atravs da estrutura bsica da tcnica (Figura 2.3) para identificar os riscos no processo em estudo. O Quadro 3.1 apresenta a comparao entre as variveis do HAZOP tradicional, que so voltados para processos industriais, e as variveis adaptadas para os processos da rea de servio de sade. Para a adaptao das variveis, foi realizado um estudo aprofundado de todas as atividades e procedimentos escolhidos, por meio da observao dos colaboradores, durante a execuo das tarefas. Estas variveis abrangem as condies operacionais, incluindo tambm os fatores humanos. Desta forma, ao combinar as palavras chaves e as variveis modificadas possvel identificar os desvios mais direcionados para a rea de servio. A segunda adaptao do HAZOP foram as modificaes na estrutura bsica do HAZOP. A Figura 3.1 apresenta a diferenciao da estrutura tradicional do HAZOP (Figura 2.3), em sua seqncia de perguntas. Esta seqncia, que foi desenvolvida com foco na indstria qumica, no se aplica diretamente aos processos da rea de servios de sade. Com isso, foi necessrio efetuar algumas adaptaes para sua aplicao na rea de sade. 49

Desenvolvimento Metodolgico
Quadro 3.1 Lista de variveis do processo do HAZOP tradicional e adaptado.
Palavra Guia Variveis HAZOP tradicional Variveis adaptadas HAZOP modificado

No Mais Menos Parte de Outros Fluxo Temperatura Vazo Presso

Ateno Manuseio do material Qualidade do material Manuteno de equipamentos Ergonomia Organizao

Na seqncia de perguntas da estrutura do HAZOP modificado foram englobadas alm das caractersticas operacionais, as caractersticas humanas. Para obter isto foi necessrio excluir algumas questes da seqncia tradicional, no aplicveis para a rea de servio, e complementar algumas questes para introduzir questes humanas e facilitar a quantificao do risco atravs da matriz de risco. As questes 7 e 8 (Figura 3.1) foram alteradas visando facilitar o entendimento dos colaboradores no momento da identificao das causas e conseqncias dos possveis desvios encontrados. As questes 10 e 11 foram acrescentadas para medir os nveis de riscos encontrados na aplicao do HAZOP.

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Desenvolvimento Metodolgico

1. Selecionar um mdulo

2. Identif icar uma atividade

3. Identif icar as variveis envolvidas na atividade

4. Achar um DESVIO = combinao

PALAVRA GUIA+ VARIVEL

Ir para o desvio seguinte

NO

5. possvel esse desvio nesta atividade?

SIM

6. Este desvio gera perda de ef icincia na operao?

SIM

NO

Considerar outras causas para o desvio

7. Como pode surgir este desvio? O desvio pode ser causado porque?

8. Quais as conseqncias desse desvio? O desvio pode causar o que?

9. Quais mudanas no processo, na instalao, atividades e/ou em pessoas que podem ser f eitas para prevenir o problema, ou reduzir a sua f reqncia, ou mesmo proteger as pessoas das conseqncias?

10. Qual a gravidade do desvio? Classif ique em nvel 1, 2, 3 ou 4?

11. Qual a f reqncia do desvio? Classif ique em nvel 1, 2, 3 ou 4?

Figura 3.1 Seqncia de aplicao do HAZOP modificado. (Fluxo de Perguntas modificado). 51

Desenvolvimento Metodolgico
Estas alteraes foram importantes e fundamentais para a aplicao adequada da tcnica HAZOP na rea de servio de sade. Esta etapa do trabalho se destaca como uma das principais contribuies inovadoras desta tese. Para uma melhor compreenso do procedimento de aplicao do HAZOP (Figura 3.1), apresentado um exemplo real com as respostas dos colaboradores (RC) durante uma reunio. Observao: a palavra guia utilizada para o exemplo foi MENOS e varivel adaptada foi ATENO, do Quadro 3.1. 1. Selecionar um mdulo. M1 Recebimento das bolsas de sangue. 2. Identificar uma atividade. M1.1 Receber caixas trmicas com bolsas de sangue dos hemocentros. 3. Identificar as variveis envolvidas na atividade. ATENO, ORGANIZAO, ERGONOMIA. 4. Achar um desvio: palavra chave + varivel: neste momento combina-se a palavra guia com a varivel. MENOS + ATENO = POUCA ATENO durante a atividade estudada. 5. possvel POUCA/ MENOR ATENO nesta atividade? a. Se sim, ir para o passo 6. (resposta certa) b. Se no, ir para o desvio seguinte. 6. MENOR ATENO durante a atividade gera perda de eficincia na operao? a. Se sim, ir para o passo 7. (resposta certa) b. Se no, considerar outras causas para o desvio 7. A MENOR ATENO pode ser causada por qu? RC: distrao; excesso e acmulo de trabalho; problemas particulares. 8. Quais as conseqncias de trabalhar com MENOR ATENO? RC: acidente de trabalho; contaminao; dores nas costas; tropear nas caixas, cair e se machucar. 9. Quais as aes que podem ser tomadas para prevenir o problema? RC: melhorar a organizao; melhor distribuio do trabalho; aumento do nmero de pessoas. 52

Desenvolvimento Metodolgico
10. Qual a gravidade de executar a atividade com MENOR ATENO? Classifique em nvel 1, 2, 3 ou 4. (neste momento classifica o desvio de acordo com o Quadro 2.1). Nvel 2. 11. Qual a frequncia da POUCA ATENO nesta atividade? Classifique em nvel 1, 2, 3 ou 4. (neste momento classifica o desvio de acordo com o Quadro 2.2). Nvel 1. A partir das respostas das questes 10 e 11, encontram-se os nveis de risco, para realizao da Matriz de risco. Neste caso CF 1 e CS 2, cruzando as informaes no Quadro 2.3, o risco nesta atividade classificado como DESPREZVEL.

3.3. Aplicao do HAZOP adaptado

O HAZOP modificado foi aplicado no Hemocentro, utilizando-se a seqncia de aplicao da Figura 3.1 e alista de variveis adaptadas do Quadro 3.1. Inicialmente foi desenvolvido um fluxograma com todas as atividades do processo, conforme apresenta a Figura 3.2. As atividades e os procedimentos executados neste fluxograma do processo esto descriminados no Capitulo 4, seo 4.1. Em seguida foi realizada uma diviso das atividades do processo, identificando os ns, tambm chamados de mdulos no sistema do estabelecimento de sade, conforme exemplo na Figura 3.3, visando obter os detalhes das atividades executadas na rea do estudo e preparar o sistema para a aplicao da tcnica de anlise de risco proposta. Uma parte dos dados e informaes do mapeamento da rea coletados por QUINTELLA (2006) foi utilizado para este trabalho, para complementar os dados obtidos durante o desenvolvimento deste trabalho.

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Desenvolvimento Metodolgico

Figura 3.2: Fluxograma do processo 54

Desenvolvimento Metodolgico

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Desenvolvimento Metodolgico

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Desenvolvimento Metodolgico

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Desenvolvimento Metodolgico

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Desenvolvimento Metodolgico
Conforme exemplo na Figura 3.3, os mdulos so utilizados na metodologia do HAZOP, pois geralmente estes processos so bem extensos, dificultando sua anlise. Desta forma necessrio detalhar e dividir as atividades do processo em sub-atividades ou subsistemas para facilitar a aplicao da tcnica.

(Mdulo 2)

(Mdulo 1)

Figura 3.3 Modelo de delimitao dos mdulos para aplicao do HAZOP.

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Desenvolvimento Metodolgico

A tcnica HAZOP foi aplicada no sistema em estudo com nove (9) colaboradores, em reunies curtas e estruturadas com durao de 30 minutos, quatro vezes por semana durante aproximadamente um (1) ano, mediante cronograma previamente elaborado pelo pesquisador e supervisor. Quando necessrio houve participao de especialistas nas reunies. Foram descriminados 10 mdulos no fluxograma do processo, sendo divididos em 48 subatividades. Isto gerou 42 reunies para aplicao do HAZOP. Aps registro das respostas, foi realizado o clculo de risco, utilizando-se a Matriz de Risco.

3.4. Anlise dos riscos gerados

A anlise do risco foi realizada por meio da Matriz de Risco (Quadro 2.3). Durante a aplicao do HAZOP, para cada atividade analisada, foi questionado onde cada desvio encontrado se enquadrava nas categorias de Severidade (CS) e a de Freqncia (CF) de acordo com a Figura 3.1, questes 10 e 11. Com estas categorias classificadas, foi realizada a correlao da Matriz de risco identificando os nveis de riscos nas atividades estudadas. O resultado da matriz de risco, possibilita a identificao das reas com maior nvel de risco, ou seja, identifica as reas-problema que merecero maior ateno e um gerenciamento adequado dos riscos encontrados. Esta anlise foi executada em todas as etapas do processo e todos os dados gerados na categorizao dos riscos foram avaliados, com o intuito de evitar possveis discrepncias ou erros, que poderiam comprometer os resultados finais da anlise de risco.

3.5. Comparao - HAZOP E APR

Os resultados obtidos do HAZOP foram comparados com os resultados da APR obtidos por QUINTELLA (2006) para o mesmo ambiente de estudo. Para esta comparao foram selecionadas somente as atividades em comum das duas tcnicas e analisados os riscos encontrados em cada uma delas. Esta comparao foi realizada 60

Desenvolvimento Metodolgico
para verificar se os resultados do HAZOP poderiam convalidar a APR. Estas atividades sero apresentadas no Captulo 4.

3.6. Aplicao da Tcnica de Anlise de Contedo na rea de estudo

A anlise das percepes dos colaboradores foi realizada a partir de uma tcnica especfica - a Anlise de Contedo, que foi aplicada nas respostas das pessoas envolvidas, resultantes da aplicao do HAZOP. Esta metodologia est dividida nas seguintes etapas: Pr-anlise: Esta fase caracterizada pelo processo analtico no qual foram apreendidas as primeiras impresses sobre o conjunto de informaes recolhidas junto aos colaboradores. Inicialmente, as reunies realizadas no HAZOP foram gravadas com o objetivo de se obter um maior detalhamento das respostas dos colaboradores, dos seus comentrios e reflexes em relao s questes avaliadas. Nesta etapa foi realizada a transcrio das falas dos colaboradores e, em seguida, uma leitura analtica do conjunto dos textos produzidos a partir dessas falas (OLIVEIRA, 2008). Explorao do material ou codificao: Durante a realizao da leitura das respostas criou-se uma lista preliminar de categorias de anlise (categorias genricas), acrescentando-se a estas categorias as respectivas respostas ou extratos de respostas (unidades de dados), que significam uma particularidade em um conjunto das comunicaes de uma dada questo (BITTENCOURT, 2003). De acordo com os diferentes sentidos de resposta, se fez necessria a sua incluso em uma categoria especfica. A partir deste ponto, a resposta passa ento a integrar subcategorias de uma categoria maior. Assim, a qualificao das respostas foi feita, atravs de cada categoria geral e genrica, que se desdobram em subcategorias particulares. Aps a fase de elaborao de categorias e subcategorias, realizou-se a codificao. Esta codificao ocorreu a partir da leitura de todas as respostas fornecidas em anlise, e procedeu-se classificao das falas dos colaboradores em cdigos e sub-cdigos especficos. No final do processo da leitura, obteve-se a classificao das falas dos colaboradores segundo itens de significao, que nos permitiu entender o sentido de suas perspectivas e opinies a respeito de uma determinada questo.

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Desenvolvimento Metodolgico
Tratamento dos resultados: Ao final obteve-se a classificao das falas dos colaboradores segundo itens de significado que permitem entender a percepo e opinio das pessoas envolvidas sobre aspectos que envolvem os riscos na rea em que eles trabalham, de acordo com a aplicao da tcnica HAZOP. Os resultados esto apresentados na forma de descrio discursiva, seguido de tabelas e grficos.

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Resultados e Discusso

CAPTULO 4
4. RESULTADOS E DISCUSSES 4.1. rea de Estudo
Os dados e informaes obtidos no mapeamento da rea de estudo mostraram a coerncia e consistncia entre prtica e procedimentos. Os resultados desta fase do estudo permitiram definir as etapas para aplicao de avaliao de riscos na realizao das atividades de servio. A Figura 4.1 apresenta o fluxograma do processo com todas as etapas do processo criado para facilitar a aplicao da tcnica de anlise de risco escolhida. O processo composto por 10 etapas gerais.

RECEBIMENTO

ETIQUETAGEM PESAGEM

CENTRIFUGAO EXTRAO

ARMAZENAMENTO

DESCARTE

LIBERAO

DISTRIBUIO TRANSPORTE

Figura 4.1 Fluxograma das etapas do processo do Hemocentro/UNICAMP.

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Resultados e Discusso
As etapas de armazenagem, liberao e distribuio de hemocomponentes recebem procedimentos diferentes para cada hemocomponente: Concentrado de Hemcias (CH), Plasma Fresco Congelado (PFC) e Concentrado de Plaquetas (CP) resultando ento num total de 16 etapas distintas, que permitiu detalhar o processo para um aprofundamento da anlise risco, conforme Quadro 4.1. importante observar que o fluxograma englobou todos os procedimentos operacionais (POPs). Quadro 4.1 Etapas do Processo e seus hemocomponentes. Etapas do Processo Hemocomponentes Concentrado de Hemcias (CH) Armazenamento Plasma Fresco Congelado (PFC) Concentrado de Plaquetas (CP) Concentrado de Hemcias (CH) Liberao Plasma Fresco Congelado (PFC) Concentrado de Plaquetas (CP) Concentrado de Hemcias (CH) Distribuio Plasma Fresco Congelado (PFC) Concentrado de Plaquetas (CP) A descrio e detalhamento das atividades das etapas do processo do Hemocentro da UNICAMP envolvidas neste estudo, esto apresentadas a seguir: Recebimento das bolsas de sangue total (ST): Nesta etapa, as bolsas de sangue total (ST) so recebidas da rea de coleta, condicionadas em caixas trmicas ou similares e sua quantidade conferida ao chegar ao processamento. A Figura 4.2 (a) mostra as bolsas manuseadas neste processo cujo material de plstico, tanto da bolsa como das mangueiras (espaguete) acopladas a esta. As bolsas recebidas so cadastradas no sistema de acordo com suas especificaes: nmero de lote, nmero da bolsa, cdigo do local de origem, entre outros, aps serem pesadas e registradas no sistema. 64

Resultados e Discusso
Etiquetagem das bolsas de ST: Aps o cadastramento, as bolsas satlites, bolsas vazias que esto ligadas a bolsa me (principal), recebem uma etiqueta com especificaes do produto final a ser processado, que podem ser: Concentrado de Hemcias (CH), Plasma Fresco Congelado (PFC) e Concentrado de Plaquetas (CP). As bolsas me e satlite so visualizadas na Figura 4.2 (b).

(a)

(b)

Figura 4.2 (a) Bolsas de sangue total (ST), (b) bolsas me e satlite. Em seguida, cada bolsa recebe uma massagem na parte superior para desbloquear qualquer tipo de cogulo de sangue que possa entupir a sada do sangue durante as etapas posteriores. O espaguete (tubo capilar), que est conectado as bolsas satlites, enrolado conforme um padro existente tornando-o apto para a etapa seguinte. Pesagem das bolsas de ST e/ou Plasma Fresco Congelado (PFC): Neste procedimento duas bolsas so colocadas em caapas (compartimento da centrfuga). As caapas so colocadas na balana, de forma a manter um equilbrio e no gerar problemas de sobrepeso na centrfuga. Se as bolsas no estiverem bem equilibradas, elas recebem um peso adicional para compensar e atingir o equilbrio. Centrifugao das bolsas: O procedimento de centrifugao realizado em duas etapas no processamento. Na primeira, o ST separado, resultando em Concentrado de Hemcias (CH) e no Plasma Fresco Congelado (PFC). Na segunda, o Plasma Fresco Congelado (PFC) centrifugado, resultando em Plasma Fresco Congelado (PFC) e Concentrado de Plaquetas (CP). Este equipamento mostrado na Figura 4.3(a). 65

Resultados e Discusso
Extrao de hemocomponente das bolsas: A extrao dos hemocomponentes realizada atravs de um extrator especfico para este fim, como pode ser visto nas Figuras 4.3(b) e 4.3(c). Este equipamento possui um dispositivo que pressiona a bolsa em posio vertical e um mecanismo de raio laser que detecta automaticamente o momento da separao dos dois hemocomponentes da bolsa. O hemocomponente sobrenadante transferido para a bolsa satlite e o outro hemocomponente fica retido na bolsa me. Pode-se observar pela Figura 4.3(c) que o espaguete fica ambientalmente exposto.

(a) (b)

espaguete
(c) Figura 4.3 (a) Centrfuga, (b) Vista frontal do extrator, (c) Viso do espaguete da bolsa no extrator.

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Resultados e Discusso
Armazenagem das bolsas de hemocomponentes: Aps a etapa de extrao, as bolsas so encaminhadas para uma estocagem temporria at sua liberao. Cada hemocomponente estocado de forma especfica. As bolsas de Concentrado de Hemcias (CH) so acondicionadas em bins (caixas plsticas prprias para seu armazenamento), conforme Figura 4.4, e guardadas em cmara fria 6C, aproximadamente. O Plasma Fresco Congelado (PFC) colocado em caixas metlicas gradeadas e armazenado em cmara fria com temperatura entre 20C e 30C. As bolsas de Concentrado de Plaquetas (CP) so acondicionadas nos plaquetrios (agitadores prprios para este fim) e mantidos a temperatura ambiente.

Figura 4.4 - Armazenamento de Concentrado de Hemcias (CH). Liberao dos hemocomponentes: Nesta etapa as bolsas so liberadas aps o resultado sorolgico e imunolgico do laboratrio de anlise do sangue. As bolsas que apresentarem sorologia negativa so liberadas para transfuses e uso conforme necessidade e programao, enquanto as bolsas que apresentarem resultado de sorologia positivo sero separadas e descartadas tanto do sistema de banco de dados como fisicamente. Com isso as bolsas saem do estoque temporrio sendo manuseadas novamente, para receberem uma nova etiquetagem com a descrio de bolsas liberadas, elas so encaminhadas para outro local de estocagem e aguardam para serem distribudas e transportadas. O destino das bolsas aps serem processadas segue o seguinte procedimento:

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Resultados e Discusso
Descarte de bolsas de hemocomponentes: As bolsas com resultado de sorologia positiva podem estar contaminadas com algum tipo de vrus, bactria ou protozorio. Desta forma, o hemocomponente reprovado para transfuso, ento o procedimento retir-las do estoque e do sistema e conduzi-las para a rea de resduos, para descontaminao. Distribuio das bolsas de hemocomponentes: No processo de distribuio, as bolsas so separadas e selecionadas por data, tipo de sangue, nmero de lote e quantidade conforme pedido de solicitao dos bancos de sangue, interno ou da regio. Transporte das bolsas de hemocomponentes: realizado um processo de

acondicionamento das bolsas de hemocomponentes em caixas trmicas ou similares, conforme pedido de solicitao, e entregue para transporte com motorista treinado para esta atividade.

4.2. Resultados do HAZOP

Os resultados da aplicao do HAZOP so apresentados em duas anlises principais. A primeira mostra os resultados obtidos com a aplicao do HAZOP e a segunda anlise compara os dados da aplicao do HAZOP e da APR modificadas. 4.2.1 HAZOP Geral O HAZOP foi aplicado nas 10 etapas do processo envolvendo 91 atividades. As etapas do processo estudadas seguiram o fluxograma do processo, conforme mostra a Figura 4.1. Para a aplicao do HAZOP foram identificados os mdulos do sistema. Os mdulos foram codificados para facilitar a aplicao da tcnica. O Quadro 4.2 apresenta a relao dos mdulos do sistema. Os mdulos M6, M7 e M9 esto discriminados por hemocomponentes, pois recebem tratamentos distintos, e foram analisados separadamente.

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Resultados e Discusso
Quadro 4.2 - Mdulos do setor de Processamento das bolsas de sangue Hemocentro/UNICAMP.

Mdulos M1 M2 M3 M4 M5 M6.1 M6 M6.2 M6.3 M7.1 M7 M7.2 M7.3 M8 M9.1 M9 M9.2 M9.3 M10

Nome dos Mdulos Recebimento das bolsas de sangue Etiquetagem das bolsas de sangue Pesagem das bolsas de sangue Centrifugao dos hemocomponentes Extrao de Plasma ou Plasma Rico em Plaquetas Armazenagem de Concentrado de Hemcias (CH) Armazenagem de Plasma Fresco Congelado (PFC) Armazenagem de Concentrado de Plaquetas (CP) Liberao de Concentrado de Hemcias (CH) Liberao de Plasma Fresco Congelado (PFC) Liberao de Concentrado de Plaquetas (CP) Descarte de hemocomponentes Distribuio de Concentrado de Hemcias (CH) Distribuio de Plasma Fresco Congelado (PFC) Distribuio de Concentrado de Plaquetas (CP) Transporte de hemocomponentes

Com a aplicao do HAZOP foi obtida a mdia geral do grau de risco para cada etapa do processo, conforme mostra a Figura 4.5. Os riscos so classificados em quatro nveis, conforme mostram DE CICCO e FANTAZZINI
(1985). A aplicao do HAZOP nas etapas do processo do Hemocentro mostra que das 10 etapas

pesquisadas, 6 apresentaram nvel 4, chamado de grau mximo de risco, ou seja, 60% das atividades apresentaram grau de risco mais grave aos funcionrios e ambiente.

69

Resultados e Discusso
Grau de risco - HAZOP Geral
4
grau de risco

3 2 1

0
M10
mdia valormx mdiageral
mdia geral = 2,57

M1

M2

M3

M4

M5

M6

M7

M8

etapas do processo

Figura 4.5 Grau de risco HAZOP geral. Considerando os resultados obtidos da Figura 4.5, foi realizada uma avaliao dos possveis problemas observados no processo. O resultado da avaliao do processo detalhado foi a estimativa da mdia do grau de risco de cada etapa do processo, conforme mostra a Figura 4.6. A mdia geral foi obtida pela mdia de todas as etapas do processo.

4,5 4,0 3,5

grau de risco

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

M1

M2

M3

M4

M5 M6 C H M6 P FC M6 C P

etapas do processo

Figura 4.6 Grau de risco nas etapas do processo do HAZOP. 70

M8 M9 C H M9 P FC M10 CH M10 PFC

M7 C H M7 P FC M7 C P

M9

Resultados e Discusso
Com isto foi possvel observar quais as etapas que apresentaram riscos mais elevados. Algumas etapas no so mostradas na Figura 4.6, pois no apresentaram desvios significativos. Aps identificar as etapas e sub-etapas com maior grau de risco, elas foram detalhadas para analisar mais precisamente as causas dos principais desvios e suas conseqncias. O critrio adotado para esta anlise foi a mdia geral do grau de risco das etapas. As etapas que mostraram valores acima da mdia geral receberam uma anlise completa em todos os seus desvios enquanto aquelas abaixo da mdia geral receberam anlise parcial, isto , apenas os desvios com valores acima da mdia geral. Na Figura 4.6, observa-se que a mdia geral das etapas 2,57. Com isso, as atividades que receberam anlise completa foram: Recebimento, Pesagem, Centrifugao, Extrao das bolsas de sangue total (ST), Armazenagem de bloqueado de CH e PFC, Liberao da PFC e CP, Armazenagem de liberados de PFC, Distribuio de CH. Com a aplicao do HAZOP tambm foram detectados vrios tipos de desvios, divididos em seis categorias: ergonomia, manuseio de material, qualidade, organizao, ateno e manuteno. Os desvios foram categorizados para facilitar a identificao das ocorrncias e verificar o risco associado. Desta forma, possvel indicar aes para suas correes e com isso, evitar acidentes, doenas ocupacionais no ambiente de trabalho e impactos ambientais. Para cada etapa do processo detalhado, mostradas na Figura 4.6, que apresentou valor mdio acima da mdia geral (2,57) foram analisadas suas categorias de desvios e determinada a % do grau de risco , conforme mostra a figura 4.7. As categorias de desvio mais detectadas com a aplicao do HAZOP foram ergonomia (43%), ateno (21%) e manuteno (13%), totalizando 77% dos desvios encontrados, conforme mostra a Figura 4.8.

71

Resultados e Discusso
ateno 6% manuseio 25%

ergonomia 44%

manuteno 41%

ergonomia 23%

organizao 25%

qualidade 18%

organizao 18%

(a) Recebimento

(b) Centrifugao
manuteno 17% ergonomia 45%

ateno 46%

ergonomia 24%

ateno 9%

manuseio 12%

qualidade 18%

qualidade 4% organizao 25%

(c) Extrao

(d) Armazenamento
manuteno 22%

ergonomia 43%

manuseio 6%

ergonomia 100%

ateno 16%

organizao 13%

(e) Distribuio

(f) Transporte

Figura 4.7 - % do Grau de risco do (a) recebimento das bolsas de sangue, (b) centrifugao, (c) extrao, (d) armazenamento, (e) distribuio e (f) transporte de hemocomponentes. Os desvios de ergonomia esto relacionados ao excesso de peso, postura inadequada, movimentos repetitivos, exposio a baixas temperaturas. Os desvios de ateno esto associados a falta de ateno na execuo dos procedimentos, distrao e execuo simultnea de mais de um procedimento. Os problemas de manuteno referem-se a equipamentos inadequados, ultrapassados, falta de manuteno preventiva e falha em procedimentos. Com relao aos trabalhadores foi observado que as atividades eram realizadas em p e em condio ergonmica inadequada, e ainda, foi verificado que o nmero de trabalhadores era menor do que o necessrio para a realizao satisfatria das tarefas. 72

Resultados e Discusso

9% 10%

4%

ergonomia 43% ateno manuteno

13%

organizao qualidade manuseio 21%

Figura 4.8 - Distribuio das categorias de desvios do HAZOP. 4.2.2 Comparao: HAZOP E APR As tcnicas HAZOP e APR modificadas (QUINTELLA, 2006) foram comparadas nas etapas e nas atividades similares. A APR uma tcnica realizada durante a fase inicial, de concepo ou desenvolvimento de um novo sistema, com a finalidade de determinar riscos. Trata-se de um procedimento que tem especial importncia nos casos em que o sistema tem sua caracterstica de inovao ou pioneirismo, quando a atividade ou operao tem uma carncia, deficincia ou inexperincia quanto aos riscos. Os dados analisados com a tcnica APR abrangeram menos atividades do que o HAZOP. Portanto, para efeito de comparao dos dados obtidos pelo HAZOP foram considerados somente aqueles relativos as atividades comuns entre as duas tcnicas. De 10 mdulos estudados neste trabalho foram contabilizadas 23 atividades em comum. Nestas atividades foi verificado que o HAZOP detectou 91 desvios, enquanto a APR identificou 42 desvios. Desta forma, o HAZOP, com obteno de 54% de desvios a mais do que a APR, mostrou uma maior capacidade de detalhamento do processo. O HAZOP, no entanto, apesar de permitir maior detalhamento para identificar os riscos existentes na rea, exige para sua realizao uma maior organizao e estrutura do local de

73

Resultados e Discusso
trabalho, de recursos humanos especializados e experientes com conhecimentos especficos para a sua aplicao. O Quadro 4.3 mostra os valores da mdia (me) e desvio padro (dp) do grau de risco para o HAZOP e a APR. O HAZOP geral envolve todas as atividades das etapas do processo, e o HAZOP reduzido considera somente os dados em comum com a APR. Verifica-se ainda que o HAZOP geral e reduzido apresentam mdias do grau de risco mais baixo e desvio padro mais alto. Esta diferena ocorre devido a maior discretizao das atividades. Quadro 4.3 Comparao mdia e desvio padro das tcnicas HAZOP e APR. Tcnicas de anlise de risco HAZOP geral HAZOP reduzido APR mdia (me) 2,57 2,64 3,36 desvio padro (dp) 1,11 1,04 0,88

Outros resultados foram obtidos a partir da comparao dos percentuais das categorias/tipos de desvios das atividades encontradas pelas tcnicas HAZOP (Figura 4.8) e a APR (Figura 4.9), conforme apresentado no Quadro 4.4.

74

Resultados e Discusso

10% 5%

5%

ergonomia

47% 17%

ateno manuteno organizao qualidade manuseio

16%

Figura 4.9 - Distribuio geral dos tipos de desvios da APR. Observa-se por meio do Quadro 4.4, que os percentuais de desvio das duas tcnicas foram da mesma ordem de grandeza. Deste modo, o HAZOP est de acordo com a APR, pois apesar do primeiro ter avaliado aproximadamente o dobro de atividades, apresentou a mesma proporcionalidade dos desvios encontrados na APR. Quadro 4.4 Porcentual das categorias de desvios HAZOP e APR. HAZOP Categorias de desvio ergonomia ateno manuteno organizao qualidade manuseio total N desvios 39 19 12 9 8 4 91 % 42,86 20,88 13,19 9,89 8,79 4,40 100 APR N desvios 20 7 7 2 4 2 42 % 47,62 16,67 16,67 4,76 9,52 4,76 100

75

Resultados e Discusso
Esta constatao pode ser melhor verificada e comparada na Figura 4.10.

50 40 30

47,6 42,9

HAZOP
20,9 16,7 13,2 9,9 8,8 9,5 4,8 4,4 4,8 16,7

%
20 10 0

APR

o or ga ni za o

Figura 4.10 Porcentagem geral das categorias de desvios. Observa-se, ainda, por meio do Quadro 4.5, que os desvios ateno, manuteno e organizao apresentaram maior diferena entre as tcnicas HAZOP e APR. Isto pode ser atribudo a menor capacidade de detalhamento da APR, uma vez que esta uma tcnica mais simples, utilizada geralmente para avaliaes iniciais.

Quadro 4.5 Diferena entre as categorias de desvio HAZOP x APR. Categorias de desvios ergonomia ateno manuteno organizao qualidade manuseio HAZOP 42,86 20,88 13,19 9,89 8,79 4,40 APR 47,62 16,67 16,67 4,76 9,52 4,76 Diferena % da diferena -4,76 4,21 -3,48 5,13 -0,73 -0,37 11,11 20,16 26,39 51,85 8,30 8,42

m an ut en

er go no m

categorias de desvio

m an us ei o

qu al id ad e

ia

at en o

76

Resultados e Discusso

4.3 Resultados da Anlise de Contedo

Com a realizao da anlise das percepes dos colaboradores, foi possvel obter vrios resultados, alm dos resultados encontrados com a aplicao do HAZOP. Os resultados obtidos a partir da tcnica de anlise de contedo aprofundaram e complementaram os resultados do HAZOP. A tcnica de anlise de contedo captou no contedo das mensagens ditas pelos colaboradores, algo que, muitas vezes, fica subentendido no discurso (BITTENCOURT, 2003). A tcnica avaliou o contedo das falas dos colaboradores, apresentando a percepo e opinio das pessoas envolvidas sobre a problemtica levantada, que era a identificao dos riscos nas atividades e no processo estudado. Os dados utilizados no estudo de percepes de agentes foram as respostas (falas) fornecidas pelos colaboradores durante a aplicao do HAZOP. As falas foram gravadas e transcritas, produzindo-se um texto para leitura. Nesta leitura, foi possvel identificar determinadas categorias de anlise que, por sua vez, foram subdivididas em causas e conseqncias dos possveis desvios ocorridos nas atividades analisadas pelo HAZOP. As causas apresentadas foram organizadas nas categorias de risco encontradas na aplicao do HAZOP (ergonomia, ateno, organizao, manuseio, manuteno e qualidade). Este processo permitiu que para cada categoria de risco, fossem identificadas as possveis causas, quais sejam: excesso de trabalho; infra-estrutura inadequada; aspectos de ordem pessoal, recursos humanos, questo gerencial, repetio de movimentos e outros. Desta forma, o estudo de percepes complementa e estende a tcnica HAZOP uma vez que permite focalizar as causas e conseqncias, ordenando-as em categorias a partir da anlise minuciosa das falas dos colaboradores. No processo metodolgico, o recorte feito das palavras e/ou frases foi agrupado de acordo com a classe de mesmos significados nas categorias de anlise, ocorrendo assim, a categorizao e o reagrupamento das falas.

77

Resultados e Discusso
4.3.1 Anlise das causas dos desvios encontrados As principais categorias de anlise relacionadas s causas dos desvios encontrados nas atividades foram questes de infra-estrutura fsica (29,5%); quantidade de trabalho (24,6%); questes pessoais (18,9%) e questes gerenciais (17,2%), como mostra a Figura 4.11.

29,5
30
25 20

24,6 17,2 8,2 4,1

18,9

% 15
10 5 0

Legenda: (1) quantidade de trabalho (2) infraestrutura fsica (3) recursos humanos (4) gerencial (5) ordem pessoal (6) repetitividade dos movimentos (7) outros

3,3

categorias de anlise

Figura 4.11 Porcentagem das causas dos desvios Outro resultado obtido a porcentagem das causas dos problemas por categorias de risco, conforme mostra a Figura 4.12: (a) ergonomia; (b) ateno; (c) organizao; (d) manuseio de bolsa; (e) manuteno e (f) qualidade. Em ergonomia (Figura 4.12a), os principais problemas citados pelos colaboradores esto relacionados com a quantidade de trabalho, que devido ao excesso de trabalho e aumento da produo dos ltimos anos. Outra causa dos problemas de ergonomia so as questes relacionadas a infra-estrutura, dentre elas: a falta de local adequado ou apropriado para acondicionamento de materiais, tais como caixas; equipamentos imprprios; espao fsico inadequado, pequeno; e a falta de material de apoio. Os problemas de recursos humanos (15%) esto associados a falta de treinamento, falta de conhecimento especfico em ergonomia e quadro de funcionrios reduzido para a quantidade de atividades.

78

Resultados e Discusso
recursos humanos 14,85% 9,9% questao gerencial
infra estrutura 14% questao pessoal 38%

infra estrutura 26,73%

recursos humano

11,88% 36,63% quantidade de trabalho repetiao dos movimentos

19% 24% quantidade de trabalho

5%

outros

(a) ergonomia
infra estrutura 39,6%
questao gerencial 30%

(b) ateno

recursos humano 6,93% questao 6,93% gerencial 6,93%

questao pessoal 30%

39,6% quantidade de trabalho

outros
infra estrutura

20%

20% quantidade de trabalho

(c) organizao
questao gerencial 19% questao pessoal 30%

(d) manuseio de bolsas e materiais

questao gerencial 53% 27%

questao pessoal

7% outros infra estrutura 37% 7% quantidade trabalho

20% infra estrutura

(e) manuteno

(f) qualidade das bolsas

Figura 4.12 Causa dos problemas relacionados com ergonomia (a), ateno (b), organizao (c), manuseio de bolsas e materiais (d), manuteno (e) e qualidade de bolsas (f). Na categoria ateno (Figura 4.12b), os colaboradores destacam as questes pessoais com 38% dos casos, como os problemas de distrao por conta de problemas particulares e erros de 79

Resultados e Discusso
execuo de procedimentos. A quantidade de trabalho encontra-se com 24% dos casos, relacionados com o excesso de trabalho, com a pressa na execuo da rotina, e com a realizao de vrias tarefas ao mesmo tempo. Questes de infra-estrutura (19%) esto relacionadas a problemas de manuteno de equipamentos, espao fsico pequeno e muito rudo no ambiente de trabalho. Recursos humanos com 14% das respostas mostrou falta de funcionrios e muita conversa paralela. A categoria organizao (Figura 4.12c) est relacionada principalmente infra-estrutura (40%) e quantidade de trabalho (39%). Com relao primeira, as principais causas so espao fsico reduzido e inadequado, e equipamentos e materiais de apoio inadequados, tais como carrinhos e cestas metlicas. Com relao segunda, destacam-se excesso de caixas no caminho, volume de trabalho, aumento das tarefas e atividades, e necessidade de aumentar a velocidade na execuo das atividades. Quanto ao manuseio de bolsas de sangue (Figura 4.12d), os pontos mais aparentes foram: questo gerencial (30%), que est relacionada com falta de rodzio em atividades especficas; questo pessoal (30%), com distrao dos colaboradores e erros na execuo de procedimento; infra-estrutura (20%), relacionada a problemas de equipamentos como selagem ruim, incorreta ou incompleta; e quantidade de trabalho (20%), com excesso de bolsas para manuseio e o grande volume de trabalho. A categoria de manuteno (Figura 4.12e) encontrou-se com falha no aspecto da infraestrutura (37%), a qual se refere a equipamentos ultrapassados, portas de cmara fria pesadas e desajustadas, desgaste de equipamentos, cestas inadequadas e peas danificadas. Outro item foi questo pessoal (30%), relativo a problemas de falta de ateno de funcionrios e erro na execuo de procedimentos. O ponto questo gerencial (23%) est relacionado a falta de liderana, falta de manuteno preventiva e falta de iniciativa para identificar problemas. Para a categoria de qualidade de bolsas e materiais (Figura 4.12f), a causa principal foi questo gerencial (53%), com problemas de controle de qualidade no fornecedor de materiais de qualidade interna. O item questo pessoal (27%) est vinculado com falta de ateno de funcionrios e de fabricantes, e erro na execuo de procedimentos. No aspecto infra-estrutura (21%), destacam-se os problemas pertinentes a materiais de apoio inadequados (filtros inadequados e bolsas furadas). 80

Resultados e Discusso
Abaixo, exemplos das falas que mostram a percepo dos envolvidos na questo das causas dos desvios encontrados, pela tcnica HAZOP, e apresentam uma realidade que muitas vezes somente os nmeros no mostram. Estes fragmentos esto divididos pelas categorias de risco: Questo pessoal

...acaba fazendo uma coisa pensando em outras coisas, problemas particulares... ...na verdade na hora de selar, se selar errado, vai puxar o espaguete, na hora que for passar o sagmanitol, pode vasar, vai virar e pode vazar sangue... ...quando vai espaguetar (ordenhar), se vc pegar com muita fora, e pode soltar o espaguete do filtro Falta de ateno, pode cair e quebrar uma bolsa... Questo gerencial

...falta de rodzio (de funcionrios), grande volume de trabalho o mais importante, por que tem dia que a gente enche cinco a seis cestas ...falta um lder, a gente t sempre atarefado, vamos que vamos... ...voc j vai com muita coragem, excesso de atividade, pressa de encher e esvaziar logo as cestas, cada um faz o procedimento de um jeito... ... s na hora que chega na rea que aparece, essas bolsas passam por um controle de qualidade antes de chegar aqui, com espaguete cortado... ....falta de padronizao pra levar as bolsas e... ...pode ser problema na fabricao, no fornecedor da bolsa Infra-estrutura

...acho que problema de equipamento inadequado, espao fsico quando voc entra naquela sala e tem gente liberando plasma e a as vezes voc tem que dar uma virada de 180 na coluna com carga (...)tem gente que no alcana o fundo da geladeira, agachamento errado... ...excesso de caixas no meio do caminho, (...)falta de organizao, as caixas ficam em local de passagem, falta de espao... 81

Resultados e Discusso
...com relao a porta da centrfuga quando a gente abre pra fazer este procedimento ela tem uma trava e se essa trava estiver com problema a porta pode descer na hora do procedimento, e essa porta pesa entre mais ou menos 8 kg, um impacto muito forte.... ...e o equipamento tambm tem problema (faz uma selagem que no ideal para romper o espaguete sem que vaze, como se ele fizesse uma selagem mais fraca)... ...problema ou defeito no equipamento por exemplo quando a gente tem vazamento na cabea, ele prejudica o funcionamento... ...falta de espao fsico para as cestas, a rea de trabalho muito pequena, limitada falta de equipamento adequado pra transportar as bolsas, espao fsico, volume de trabalho... Quantidade de trabalho

...distrao, voc acaba fazendo muito servio, acaba fazendo uma coisa pensando em outras coisas... ...fazer vrias coisas ao mesmo tempo gera distrao... ...ali na bancada voc pe um monte de bolsa, a gente fica mais espremido, quando tem mais pessoas etiquetando eu fico desconfortvel... ...pressa de terminar o servio, de sair da cmara, muito frio, quando voc vai fazer essa tarefa, voc j vai com muita coragem, excesso de atividade, pressa de encher e esvaziar logo as cestas ...pode gerar stress, acho que o maior o stress, com o aumento das tarefas, retrabalho ao organizar as bolsas ...grande volume de trabalho o mais importante, porque tem dia que agente enche cinco a seis cestas... Recursos Humanos

...falta de treinamento de como a maneira correta, falta de conhecimento... ...as vezes quando tem menos funcionrios voc tem que ficar muito tempo l... pode ser por pouco funcionrio voc t fazendo o procedimento e fazendo outras coisas, outros procedimentos..

82

Resultados e Discusso
Repetitividade dos movimentos e Outros

...a gente fica muito tempo em p, as vezes d dor nas costas. crtico porque todo mundo reclama da mesma coisa... ...carregar excesso de peso... ...excesso de gelo na bandeja, repetio do procedimento (4 a 5 vezes pra encher uma caixa), falta de ergonomia do manuseio da bandeja, e sem contar que cada vez voc precisa agachar pra colocar o gelo da bandeja na caixa. Falta de ergonomia, posio da caixa, fica l em baixo no cho, a bolsas ficam em cima da bancada, a bandeja com gelo tem que agachar pra dentro da caixa, com repetio. ...pode ser volume de trabalho, tem muito trabalho a pessoa as vezes, ele carrega peso demais, faz muito rpido... 4.3.2 Anlise das conseqncias dos desvios encontrados Segundo os colaboradores, as categorias de anlise relacionadas a conseqncias dos desvios encontrados nas atividades foram doenas e desconforto (46,91%); acidente com perda material (24,65%), acidentes (16%) e outros (12,35%), conforme apresenta a Figura 4.13.
46,91%

50

40
24,69%

30

16,05% 12,35%

20
10 0

Figura 4.13 Porcentagem das conseqncias dos desvios.

83

Resultados e Discusso
Das conseqncias dos desvios encontrados, doenas e desconforto aparecem em 47% dos casos, destacando dores no corpo, possibilidade de contrair alguma doena por contaminao, stress, tenso, irritao, entre outros. Durante a aplicao do HAZOP, os colaboradores tiveram a oportunidade de pensar sobre a realidade em estudo, de evidenciar a problemtica estudada e, conseqentemente, de serem sujeitos ativos no processo. Desta forma, a realizao do HAZOP fez com que os colaboradores no apenas refletissem sobre a realidade, mas incentivou-os a participar da problemtica em questo (BITTENCOURT, 2003).

84

Concluses

CAPTULO 5
5. CONCLUSES
O presente estudo adaptou e implementou a tcnica de anlise de risco, HAZOP, em uma nova rea de atuao, no caso, a rea de servio de sade. A tcnica tradicional sofreu modificaes em sua estrutura bsica. Os resultados geraram uma evoluo do uso da tcnica HAZOP, que ter como principal contribuio a sua aplicao na rea de servio de sade pela oportunidade de utilizar uma tcnica estruturada da Engenharia de Segurana de Sistemas, para identificar e avaliar riscos. Os resultados desta aplicao contribuiro para reduzir e minimizar ocorrncias e acidentes, evitando possveis doenas e contaminaes em pessoas e ambiente. A tcnica modificada foi capaz de captar os aspectos de biossegurana, garantindo qualidade e segurana nas atividades analisadas, e reduzindo a possibilidade de impactos ambientais. Neste trabalho tambm foi realizada uma anlise comparativa da nova tcnica HAZOP, com a tcnica Anlise Preliminar de Riscos (APR) modificada por QUINTELLA (2006) e, ainda foram obtidos os resultados da Anlise de Percepo dos Agentes envolvidos para melhor avaliar os resultados que no so previstos na estrutura do HAZOP. O desenvolvimento das etapas desta pesquisa apontou as seguintes concluses: Uma das principais contribuies deste trabalho foi a adaptao feita no HAZOP tradicional, que constituiu na mudana de 100% das variveis do processo e na alterao da estrutura da seqncia de perguntas em sua aplicao, resultando em uma tcnica apta a ser aplicada na rea de servio de sade. Dos desvios encontrados nas atividades, os que mais se destacaram esto relacionados com ergonomia (43%), ateno (21%) e manuteno (13%), totalizando 77% dos desvios. Para estes casos foi importante a elaborao de aes preventivas e corretivas visando a eliminao e minimizao das possveis ocorrncias e acidentes ocupacionais. As alteraes feitas na seqncia de perguntas da estrutura do HAZOP (Figura 3.1) facilitaram o entendimento dos participantes e tornou a tcnica mais gil para a aplicao 85

Concluses
na rea de estudo. A incluso das questes 9 e 10 da estrutura do HAZOP (Figura 3.1) possibilitou de imediato a classificao dos riscos identificados, por meio da Matriz de risco. O HAZOP modificado, apesar de ser uma ferramenta robusta, apresentou flexibilidade e facilidade na aplicao no setor de sade. A comparao dos resultados da APR (QUINTELLA, 2006) com o HAZOP modificado das atividades em comum confirmou tambm a eficcia da APR (QUINTELLA, 2006). Os resultados das porcentagens dos desvios da APR foram da mesma ordem de grandeza do HAZOP modificado. Com isso, se conclui que a APR pode ser tambm usada na rea de servio de sade para fornecer resultados preliminares em estudos de risco de forma mais confivel. O HAZOP modificado foi capaz de identificar nas atividades da rea estudada 54% de desvios nas atividades a mais que a APR (QUINTELLA, 2006). Desta forma, conclui-se que o HAZOP modificado capaz de discretizar mais dados e possui uma maior capacidade de detalhamento do processo. Do total de atividades estudadas no estabelecimento de sade 60% delas apresentaram grau de risco mais grave aos funcionrios e ambiente. Conclui-se que para estas atividades devam ser adotadas aes corretivas e preventivas especficas, de acordo com o tipo de risco existente. Qualquer ao tomada, sem que haja uma investigao prvia, pode resultar em dados inadequados, que no eliminaro por completo os possveis riscos. Embora o HAZOP permita maior detalhamento na identificao de riscos existentes na rea, ele exige para sua aplicao, uma maior organizao e estrutura do local de trabalho, de recursos humanos especializados, experientes e com conhecimentos especficos. Outra contribuio importante deste trabalho foi a aplicao da tcnica de Anlise de Contedo na rea em estudo, para identificar e analisar as percepes e opinies das pessoas envolvidas no processo de aplicao do HAZOP em relao aos riscos e problemas identificados na rea de trabalho. A sua aplicao permitiu obter detalhes no identificados pelo HAZOP. Com isso, se conclui que a tcnica analisou criteriosamente as colocaes das pessoas envolvidas no processo de aplicao do HAZOP, alm de 86

Concluses
identificar com profundidade as causas de possveis desvios encontrados nas atividades. A aplicao da tcnica de Anlise de Contedo complementou as tcnicas de engenharia de segurana, e ajudou a solucionar os problemas e identificar riscos, permitindo maior segurana nas reas avaliadas. A tcnica ofereceu informaes relevantes e detalhadas para a tomada de aes na rea de estudo. As aes corretivas e preventivas obtidas que a anlise de risco mostra serem necessrias podem ser utilizadas pelos responsveis dos setores e do gerenciamento de biossegurana, para verificao e implementao de possveis aes, que se aplicadas podero controlar, minimizar ou interromper qualquer um dos eventos encontrados. Os resultados desta tese apresentam uma tcnica de anlise de risco modificada, com estrutura robusta, a partir de uma tcnica tradicional (HAZOP) usada em processos industriais. Esta tcnica se mostrou verstil e com capacidade de aplicao e implementao em outra rea de estudo. Alm disso, o HAZOP modificado validou a APR implementada por QUINTELLA (2006). Foi implementada tambm a tcnica de anlise de contedo associada aos resultados do HAZOP tendo como contribuio a ampliao e melhoria da anlise dos resultados do HAZOP modificado. Neste contexto, verificou-se o potencial futuro desta tcnica para aplicao e tratamento de dados de tcnicas de segurana, indicando a pertinncia da anlise da dimenso humana na interpretao dos resultados relativos rea de segurana, particularmente aquelas que envolvem atividades de servio.

87

Concluses

SUGESTES PARA TRABALHOS FUTUROS Considerando o estudo realizado, propem-se alguns assuntos para trabalhos futuros: Aplicao do HAZOP adaptado em procedimentos especiais e no setor de resduos

do hemocentro da UNICAMP. Aplicao do HAZOP adaptado em outros hemocentros, para efeito de

comparao da tcnica proposta. Aplicao da tcnica HAZOP modificada em outros ambientes e atividades que

envolvem biossegurana, como hospitais e clnicas. Avaliar a eficcia das variveis propostas para o processo do hemocentro da Aperfeioamento da tcnica de anlise da percepo Anlise de Contedo como

UNICAMP em outros hemocentros e em outros processos do setor de servio de sade.

modelo qualitativo de avaliao de risco na aplicao de tcnicas de anlise de risco em diversas reas. Aplicao de outras tcnicas de anlise de risco, tais como AMFE e AAF, em

reas de servio de sade, para efeito de comparao com as tcnicas j aplicadas.

88

Referncia Bibliogrfica

6. REFERNCIA BIBLIOGRFICA
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89

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Glossrio

GLOSSRIO
Risco (Hazard): uma ou mais condies de uma varivel, com o potencial necessrio para causar danos. Os danos citados referem-se a leses a pessoas, equipamentos ou estruturas, perda de materiais em processo, ou reduo de capacidade de desempenho de uma funo prdeterminada. Sempre que h um risco, existe a possibilidade de efeitos adversos. Perigo (Damage): expressa uma exposio relativa a um risco, que favorece a materializao do dano. Se existe o risco, face s precaues tomadas, o nvel de perigo pode ser baixo ou alto, e ainda, para riscos iguais pode haver diferentes tipos de perigo. Incidente Crtico (quase-acidente): qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar dano. Tambm chamado de quase-acidentes, caracterizam uma situao em que no h danos macroscpicos ou visveis. Numa escala hierrquica, recebero prioridade aqueles incidentes crticos que, por sua ocorrncia, possam afetar a integridade fsica dos recursos humanos do sistema produtivo. Dano: a gravidade da perda (leso), seja ela humana, material, ambiental ou financeira, que pode ocorrer caso no se tenha controle sobre o risco. O risco (possibilidade) e o perigo (exposio) podem manter-se inalterados e mesmo assim existir diferena na gravidade do dano. Causa: a origem de carter humano ou material relacionada com o evento catastrfico (acidente ou falta) atravs da materializao de um risco, resultando em danos. Perda: o prejuzo sofrido por uma organizao sem garantias de ressarcimento atravs de seguros ou por outros meios. Segurana: a situao em que haja iseno de riscos. Como a eliminao completa de todos os riscos praticamente impossvel, a segurana passa a ser um compromisso acerca de uma relativa proteo da exposio a riscos. A segurana o antnimo de perigo. Ato inseguro: So comportamentos do trabalhador que podem lev-lo a sofrer um acidente. Os atos inseguros so praticados por trabalhadores que desrespeitam regras de segurana, que no as conhecem, ou ainda, que tem um comportamento contrrio preveno.

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Glossrio
Condies inseguras: So deficincias, defeitos ou irregularidades tcnicas no local do trabalho que constituem riscos para a integridade fsica do trabalhador, para a sade e para os bens materiais da empresa. Acidente: uma ocorrncia, uma perturbao no sistema de trabalho, que ocasionando danos pessoais ou materiais, impede o alcance do objetivo do trabalho.

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Apndice A
RELATRIO DO HAZOP Mdulo 1 Recebimento das bolsas de sangue total e Mdulo 5 Extrao de Plasma Fresco Congelado
Sistema (unid./rea): PROCESSAMENTO DE HEMOCOMPONENTES Legenda: S Severidade, F Freqncia, R - Risco MDULO 1: RECEBIMENTO DAS BOLSAS DE SANGUE TOTAL Atividade: 1. Receber caixas trmicas de bolsas de sangue interna e externa Parmetros: ERGONOMIA: PESO
Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S F R

Mais

Peso

Caixa pesada - excesso bolsas - diferena bitipo das pessoas

- dores nas costas, braos

- evitar carregar caixas pesadas - evitas arrast-las - reduo do nmero padro de bolsa nas caixas

Atividade: 1. Receber caixas trmicas de bolsas de sangue interna e externa Parmetros: ERGONOMIA: POSTURA
Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S F R

Menos

Postura

Pouca/M postura

- m postura (posio do corpo) ao pegar as caixas - falta conhecimento da postura correta - postura errada - falta treinamento

- dores nas costas

- treinamento de como agachar - manter caixas numa bancada - carrinho mais alto - carrinho automtico

Atividade: 1. Receber caixas trmicas de bolsas de sangue interna e externa Parmetros: ORGANIZAO
Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S F R

Menos

Organizao Falta de organizao

- excesso caixas no caminho - falta espao fsico para armazenar caixas - local de passagem

- acidentes - cair pessoa - tropear - machucar, bater nas caixas

- estabelecer local maior e especfico para recebimento - tirar o recebimento da entrada do fracionamento

97

Apndice A
Atividade: 1. Receber caixas trmicas de bolsas de sangue interna e externa Parmetros: MANUSEIO DA BOLSA
Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S 3 F 4 R 4

Outros

Manuseio

Falha (problema) no manuseio

Masuseio errado no procedimento de preparo das bolsas na coleta externa

- treinamento das pessoas - contaminao pessoas e local quando espaguete vem envolvidas - alterao de procedimento com n na ponta

Atividade: 1. Receber caixas trmicas de bolsas de sangue interna e externa Parmetros: ATENO
Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S F R

Menos

Ateno

Falta de ateno

- distrao - excesso e acumulo de trabalho - problemas particulares

- acidente de trabalho - contaminao - dores nas costas - tropeas nas caixas, cair e se machucar (queda)

- melhorar a organizao - melhor distribuio melhor do trabalho - aumentar n de pessoas

Atividade 1: Colocar e retirar as bolsas de sangue no extrator Parmetros: : MANUSEIO DA BOLSA

Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S F R 4

Outros

Manuseio

Selagem incorreta/ incompleta Manuseio incorreto na selagem

- falta de ateno - colocao incorreta do espaguete no selador do extrator - problema no equipamento (as vezes o equipamento no faz a selagem adequada)

- contaminao ao atingir hemocomponentes em pessoas/equipamentos - romper espaguete

3 /4 3/3

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Apndice A

MDULO 5: EXTRAO DE PLASMA E/OU PLASMA RICO EM PLAQUETAS Atividade 1: Colocar e retirar as bolsas de sangue no extrator Parmetros: ERGONOMIA
Palavra Guia

Parmetros

Desvios

Causa

Conseqncia

Aes Preventivas e Corretivas

F
3/4

Menos

Ergonomia

Menos (falta) de postura

- bitipos diferentes - instalaes no adequadas

- dores nas costas, braos - adequao do imobilirio - problemas fsicos em geral - descanso de p para trabalho em p - altura das bancadas - troca do equipamento - cadeiras mais altas/ baixas (com ajuste)

3/3

Atividade 1: Colocar e retirar as bolsas de sangue no extrator Parmetros: ATENO

Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S 3/3 F 3/3 R 3

No

Ateno

Nenhuma ateno

- pensamento longe - pensamento em casa - fazer a rotina no automtico - pensamento longe - pensamento em casa - fazer a rotina no automtico

- acidentes - perda do material (bolsa/ material) - atingir pessoas - acidentes - perda do material (bolsa/ material) - atingir pessoas

-melhorar rodzio de atividades, padronizar e oficializar rodzio.

Menos

Ateno

Falta parcial de ateno

-melhorar rodzio de atividades, padronizar e oficializar rodzio.

3/3

3/3

99

Apndice A

Atividade 1: Colocar e retirar as bolsas de sangue no extrator Parmetros: QUALIDADE DA BOLSA

Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S 3 F 3 R 3

Menos

Qualidade da - falta de bolsa qualidade da bolsa

- fornecedor das bolsas

- rompimento das bolsas - espaguete furado - contaminao dos funcionrios

- treinamento dos funcionrios e fornecedores

Atividade 1: Colocar e retirar as bolsas de sangue no extrator Parmetros: MANUTENO

Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S 3 F 2 R 2

Parte de

Extrator

Cabea da selagem com defeito (problemas)

- m limpeza na cabea do selador - falta de manuteno sujeira na cabea quando vaza hemocomponente da bolsa, a sujeita prejudica a operao

- selagem sem qualidade, selagem - ateno na limpeza da cabea da selagem - manuteno preventiva do selador no eficiente, pode no selar direito, impede a selagem e ocorre vazamento pelo espaguete. - pode atingir pessoas e equipamento e gerar contaminao

Atividade: 2: Colocar as bolsas do extrator no carrinho Parmetros: ATENO

Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S F R

No

Ateno

Falta de ateno - pensamento longe total - pensamento em casa - rotina no automtico

Menos

Ateno

Menor ateno ao executar a atividade

- pensamento longe - pensamento em casa - rotina no automtico

- acidentes - perda do material (bolsa/material) - atingir pessoas se houver vazamento - romper o espaguete - acidentes - perda do material (bolsa/material) - atingir pessoas se houver vazamento - romper o espaguete

- melhorar rodzio de atividades

- melhorar rodzio de atividades

100

Apndice A
Atividade: 3: Registro dos Componentes Finais Parmetros: ERGONOMIA
Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S 3/3 F 4/4 R 4

Menos

Ergonomia

Menor ergonomia - m instalao dos mveis (falta de postura)

- dores lombares, ombros, pescoo

- alterar layout - melhorar freqncia de ginstica laboral

Atividade: 3: Registro dos Componentes Finais Parmetros: ATENO

Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas S F R

Menos

Ateno

Menor ateno ao executar a atividade

- pensamento longe - pensamento em casa - rotina no automtico

- acidentes - perda do material (bolsa/material) - atingir pessoas se houver vazamento - romper o espaguete

- melhorar rodzio de atividades

Atividade: 3: Registro dos Componentes Finais Parmetros: QUALIDADE DA BOLSA

Palavra Guia Parmetros Desvios Causa Conseqncia Aes Preventivas e Corretivas - contatar fabricante - melhorar manuteno selagem do extrator - ateno na limpeza da cabea do selador - melhorar controle de qualidade no fornecedor e no hemocentro S 2 F 2 R 1

Menos

Qualidade das bolsas

Menor qualidade das bolsas

- problema na fabricao da bolsa - m selagem no extrator

- vazamento - contaminao com EPI - contaminao sem EPI - perca do produto (bolsa, hemocomponente)

101