Artritis Reumatoide en Contingencias Comunes

Autor: Agustn Martnez Alhambra Mdico de Contingencias Comunes ASEPEYO CA de Murcia

Correspondencia: Agustn Martnez Alhambra Av. Juan de Borbn 16 30008 Murcia Tel. 968271516

MAST ER UNIVERSIT ARIO EN MEDICINA EVALUADORA - Edicin 2006-2007

Resumen

La artritis reumatoide es una enfermedad crnica autoinmune frecuente con frecuencia muy invalidante y con enorme coste social El objetivo de este trabajo es hacer un estudio de la enfermedad y su situacin actual, con nfasis en sus aspectos laborales, econmicos y sociales. Para ello se realiza una introduccin de la patologa, una breve

revisin bibliogrfica que pone de manifiesto la escasez de trabajos que traten esta enfermedad desde los puntos de vista citados y por ltimo se estudia la distribucin en la poblacin de trabajadores afiliados en la Mutua ASEPEYO que causaron IT durante los aos 2006-2007. Se realiza un estudio estadstico de los 88 casos obtenidos para conocer la distribucin geogrfica, sexo, edad, puesto de trabajo, afectacin ms frecuente y repercusin laboral. Como conclusiones destacan que la provincia con

mayor incidencia es Madrid, sexo femenino, edad de 50 a 60 aos, la distribucin por profesiones es bastante uniforme, la articulacin ms afectada fue la mano y al final del estudio a un 15% se les haba reconocido una incapacidad permanente.

ndice

Artritis Reumatoide. La enfermedad.Pag. 3

La incapacidad en Artritis ReumatoidePag. 15

Estudios sobre efectos econmicos de la AR en pases de nuestro entorno...Pag. 17

Estudio estadstico de los casos de IT informados como Artritis Reumatoide en ASEPEYO..Pag. 19

Bibliografa..Pag. 22

ARTRITIS REUMATOIDE. LA ENFERMEDAD

Concepto.

La

artritis

reumatoide que

es afecta

una

enfermedad todo las

sistmica, pequeas

predominantemente

articular,

sobre

articulaciones de las manos y de los pies, de forma simtrica. El curso es variable.

Frecuencia. La artritis reumatoide afecta alrededor del 1% de la poblacin. Puede presentarse a cualquier edad, aunque su mxima incidencia se sita entre los 40 y 60 aos. Predomina en la mujer en una proporcin de 3:1 en relacin con el varn.

Etiopatogenia. Se considera que la enfermedad reumatoide es el resultado de la accin de un antgeno en un individuo que tiene una base gentica adecuada. La naturaleza del factor desencadenante es desconocida; podra tratarse de un antgeno exgeno o de un autoantgeno. Perodo de comienzo. En la forma de comienzo ms frecuente, ya desde las primeras semanas, la artritis afecta varias articulaciones de manera simultnea o aditiva, preferentemente las de las muecas, las manos, los pies y las rodillas, con tendencia a la simetra y evolucin lentamente progresiva. En otros casos la enfermedad empieza siendo biarticular y simtrica o monoarticular, de forma que la artritis permanece aislada en una sola articulacin (rodilla, mueca, hombro) durante semanas, meses o ms de un ao antes de que se generalice. Otras posibles formas de comienzo son la tendosinovitis, en especial de los flexores de los dedos que puede causar un sndrome del tnel carpiano la localizacin en articulaciones de una sola extremidad o en las grandes articulaciones proximales, el reumatismo palindrmico, las poliartralgias sin hinchazn articular evidente, las manifestaciones viscerales como pleuritis o

pericarditis y los ndulos subcutneos. Perodo de estado. El perodo de estado se caracteriza por la plena afirmacin de todos los caracteres clnicos y radiolgicos tpicos de la

enfermedad. Clnicamente, la sinovitis se manifiesta por dolor, tumefaccin y disminucin de la movilidad articular. El dolor vara desde una pequea molestia hasta un dolor intenso y persistente. Se exacerba con la presin y la movilizacin. La tumefaccin articular se desarrolla a expensas de la inflamacin de las partes blandas y por la presencia de lquido intraarticular. Hay aumento de calor local pero no enrojecimiento. La movilidad articular est disminuida, en parte por el dolor y en parte por la tensin intraarticular. La rigidez articular despus de la inactividad es otro sntoma muy frecuente. Es caracterstica la rigidez matutina, sensacin de

entumecimiento de las manos que se nota al despertarse por la maana y que puede durar ms de una hora. Al cabo de algunos meses de evolucin se aprecia atrofia en los msculos prximos a las articulaciones afectas, como los interseos en la artritis de la mano y muecas o el cudriceps en la artritis de rodilla o cadera. Las muecas se afectan en casi todos los casos; tambin es casi constante la metacarpofalngicas, interfalngicas afeccin de las articulaciones proximales de las manos,

metatarsofalngicas y rodillas; siguen por su frecuencia los tobillos, los hombros, los codos, las caderas, las temporomandibulares, las

esternoclaviculares y las acromioclaviculares. Hay que destacar la escasa frecuencia de la afectacin de las interfalngicas distales de las manos y de las interfalngicas de los dedos de los pies, excepto la del primer dedo. Otra caracterstica fundamental es la simetra casi constante en las muecas y las pequeas articulaciones de las manos y de los pies, aunque se afecten dedos o articulaciones en diferente situacin. No es raro que en las caderas y rodillas la artritis sea unilateral. Perodo de secuelas. Las deformaciones articulares son consecuencia de la destruccin del cartlago y del hueso, de la hiperlaxitud o de la retraccin de las formaciones capsuloligamentarias, de alteraciones tendinosas y de contractura o atrofia muscular. Las deformaciones ms caractersticas en la mano son: a) desviacin cubital de los dedos, a menudo con subluxacin palmar de las falanges proximales; b) hiperextensin de las interfalngicas proximales, con flexin

compensadora de las interfalngicas distales (deformacin en cuello de cisne);

c) flexin de la interfalngica proximal y extensin de la distal (deformidad en boutonnire o en ojal), d) en el primer dedo, hiperextensin de la interfalngica y flexin de la metacarpofalngica. Las muecas tienden a colocarse en flexin, con lo cual disminuye la capacidad de prensin, los codos en semiflexin y los hombros en aduccin. En el pie la deformacin ms caracterstica consiste en el hundimiento del antepi, ensanchamiento del metatarso, hallux valgus, subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos, dedos en martillo y con desviacin lateral, de manera que a veces el primero se sita por encima o por debajo del segundo. En la rodilla, la deformacin ms frecuente es la actitud en flexin. En las grandes destrucciones puede haber actitud en varo o en valgo e inestabilidad lateral. En la cadera puede haber una actitud fija en flexin y rotacin externa que es muy invalidante. La afectacin de las articulaciones temporomandibulares puede limitar la abertura de la boca. La columna cervical es el nico segmento vertebral que se afecta en la artritis reumatoide. La sinovitis y la espondilitis son las alteraciones bsicas que producen destrucciones en las articulaciones, en los huesos y en los ligamentos, a cualquier nivel. La evidencia radiogrfica de subluxacin atlantoaxoidea anterior, provocada por la rotura o laxitud del ligamento transverso del atlas, debida a la inflamacin reumatoide de la bolsa serosa situada entre el ligamento y la apfisis odontoides, es frecuente en casos de larga duracin y enfermedad perifrica grave; tambin pueden producirse subluxaciones en los planos vertical, lateral y rotacional, que son debidas y a la destruccin Tambin de son las articulaciones frecuentes las

atlantoaxoideas

occipitoatloideas.

subluxaciones a otros niveles, la artritis interapofisaria y la espondilitis. Todas estas alteraciones pueden ser asintomticas, pero es frecuente que se manifiesten por dolor cervical y limitacin de la movilidad. Las manifestaciones neurolgicas son poco frecuentes, aunque en algn caso son graves, sobre todo la mielopata, y pueden ser causa de muerte. La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) son de gran ayuda para determinar con precisin la alteracin anatmica.

Manifestaciones extrarticulares. La astenia y la anorexia son frecuentes. Se comprueba fiebre en casos de comienzo agudo y cuando existen

manifestaciones extrarticulares, como vasculitis necrosante o serositis. Si hay fiebre y no se dan estas circunstancias, hay que pensar en la supresin brusca de glucocorticoides o en una complicacin infecciosa. La artritis reumatoide es una enfermedad predominantemente articular, pero en cualquier momento de su evolucin pueden aparecer manifestaciones extrarticulares. Ndulos reumatoides. Se hallan en alrededor del 20% de los enfermos, casi exclusivamente en los seropositivos. Se localizan en el tejido subcutneo, el olcranon, la superficie dorsal de los dedos, la rodilla, la cara anterior de la tibia, las zonas de roce del tobillo y del dorso del pie y los tendones y sus vainas. En los enfermos encamados pueden aparecer en las prominencias de la espalda, del occipucio, del sacro y de las nalgas. Surgen de forma insidiosa y alcanzan un tamao variable; los ms voluminosos pueden tener varios centmetros de dimetro. El tamao puede variar en el curso de la enfermedad. Los ndulos pueden desaparecer espontneamente o con el tratamiento. Su consistencia es firme; pueden ser mviles sobre planos profundos o estar adheridos al periostio o a los tendones. Son indoloros, pero cuando estn en una zona sometida a presin o traumatismo continuado, como en la planta de los pies, pueden ser dolorosos y es necesario escindirlos. Vasculitis. En la artritis reumatoide pueden aparecer diversos tipos de vasculitis. La variedad de mayor trascendencia es la vasculitis necrosante. Manifestaciones pleuropulmonares. Son raras y se observan obre todo en los varones. Incluyen pleuritis, fibrosis intersticial, bronquiolitis obliterante, ndulos pleuropulmonares e hipertensin pulmonar. Alteraciones cardacas. En las autopsias las alteraciones cardacas (serositis, ndulos, vasculitis, depsito de amiloide, aterosclerosis) son frecuentes, pero slo una pequea proporcin causa manifestaciones clnicas. ndulo auriculoventricular o al fascculo de His. Manifestaciones neurolgicas. Pueden tener tres orgenes: a) polineuropata o mononeuritis mltiple relacionada con la vasculitis; b) compresin de nervios perifricos que estn situados cerca de una sinovial engrosada, c) manifestaciones derivadas de las alteraciones cervicales.

Bursitis. La bursitis reumatoide ms frecuente es la retroolecraneana, a veces con ndulos reumatoides en su interior. Un caso particular lo constituye el denominado quiste de Baker. Tendosinovitis. Acompaa a menudo a la artritis, es muy frecuente en la mano y mueca, y provoca dolor, tumefaccin y alteracin funcional. En la artritis reumatoide existe osteoporosis generalizada, quiz favorecida por la escasa actividad fsica. Nefropata. La afectacin renal en el curso de la artritis reumatoide es frecuente. Por lo comn se relaciona con amiloidosis, glomerulonefritis membranosa asociada a d-penicilamina y sales de oro, intoxicacin por fenacetina y otros analgsicos, accin de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) o disfuncin tubular propia del sndrome de Sjgren

Pruebas de laboratorio. La mayora de los sueros de enfermos con artritis reumatoide contienen anticuerpos dirigidos contra determinantes

antignicos Fc de las molculas de IgG; son los denominados factores reumatoides. Hay factores reumatoides entre la IgM, la IgG y la IgA. El factor reumatoide IgM se ha medido tradicionalmente por las pruebas clsicas de Waaler-Rose y del ltex, pero en la actualidad se va imponiendo la tcnica de la nefelometra automatizada. En la poblacin sana el factor reumatoide es positivo en el 5% de los individuos, y por encima de los 65 aos en alrededor del 20%. En la artritis reumatoide es positivo entre el 60 y 70% de los enfermos. Existen casos falsamente seronegativos, dado que estas pruebas no detectan los factores reumatoides IgG e IgA. El factor reumatoide no es especfico de la artritis reumatoide; se halla tambin en las enfermedades sistmicas o del colgeno y en el sndrome de Sjgren y, con menos frecuencia, en las hepatopatas crnicas, en la endocarditis bacteriana subaguda, en familiares de enfermos con artritis reumatoide, en la fibrosis intersticial pulmonar y, ms raras veces, en la sarcoidosis, infecciones Waldenstrm, bacterianas mieloma, crnicas leucemias, y parasitarias, criogolbulinemia enfermedad mixta, de

prpura

hipergammaglobulinmica y tumores malignos. En clnica la presencia o la ausencia del factor reumatoide permite dividir la artritis reumatoide en dos grupos, las seropositivas y las seronegativas. Globalmente, las

seronegativas tienen mejor pronstico. Los casos con ndulos, vasculitis,

sndrome de Felty y otras manifestaciones extrarticulares son casi siempre seropositivos. En el 15-40% de los casos se hallan anticuerpos antinucleares,

generalmente a ttulos bajos, con patrn homogneo. No se hallan anticuerpos anti-DNA. La tasa de complemento srico total suele ser normal; slo en casos graves, seropositivos, con serositis o vasculitis, puede estar disminuida. La VSG est acelerada y la protena C reactiva es positiva en casi todos los enfermos. Es habitual hallar anemia normoctica y normocrmica que guarda relacin con el grado de actividad. En general la tasa de hemoglobina no es inferior a 90 g/L. Se trata de una anemia por enfermedad crnica, refractaria al tratamiento con hierro. Ante anemias ms intensas hay que descartar hemorragias digestivas, generalmente yatrgenas, las cuales s responden al tratamiento con hierro. En una tercera parte de los enfermos con artritis reumatoide la cantidad de plaquetas es superior a las cifras consideradas normales. En fases de agudizacin puede haber leucocitosis y en casos de complicaciones viscerales la leucopenia puede estar relacionada El lquido sinovial es de tipo inflamatorio: opaco, poco viscoso, con un nmero total de clulas superior a 3109/L y un porcentaje de polimorfonucleares superior a 50.

Radiologa. Durante largo tiempo, la imagen radiolgica de la articulacin puede ser normal. Se ha afirmado que en la mayora de los casos hay alteraciones radiolgicas entre los primeros 3 y 6 meses, pero los signos inequvocos aparecen por lo comn ms tarde. La hipertrofia de la sinovial, el edema periarticular y la distensin de la cpsula determinan un aumento de la densidad y tamao de los tejidos blandos periarticulares. La desmineralizacin epifisaria, cuando alcanza cierto grado de intensidad, se manifiesta por hipertransparencia de los extremos seos. La destruccin del cartlago hialino reduce la amplitud de la interlnea articular. La penetracin del pannus inflamatorio en el borde de la superficie articular del hueso se traduce radiolgicamente por la desaparicin de la lnea de la cortical y despus por una muesca o erosin marginal. Si el cartlago articular se destruye, pueden desarrollarse erosiones por compresin en la superficie articular como consecuencia de la accin de la fuerza muscular sobre el hueso desmineralizado. Por su situacin, una erosin puede manifestarse

como una imagen qustica, es decir, como una prdida de sustancia esponjosa, de bordes bien delimitados, con integridad de la lnea de la cortical. La evolucin de las lesiones destruye progresivamente las epfisis, dando imgenes radiolgicas osteolticas de forma y tamao muy variables. La destruccin de los extremos seos y la insuficiencia del soporte capsuloligamentario ocasiona deformidades, actitudes viciosas, luxaciones y subluxaciones, muy visibles en las radiografas; en fases avanzadas se puede aadir ligera esclerosis subcondral y osteofitosis en las articulaciones que soportan peso o bien anquilosis sea. Los lugares de eleccin de las alteraciones radiolgicas en la artritis reumatoide son las muecas, las articulaciones metacarpofalngicas, metacarpofalngicas, las interfalngicas proximales de las manos y las metatarsofalngicas. Por consiguiente, cuando se sospecha esta enfermedad es obligado practicar, como mnimo, una radiografa de manos en proyeccin palmaplaca y una radiografa de pies en proyeccin plantaplaca.

Evolucin y pronstico. La actividad inflamatoria de la artritis reumatoide puede evolucionar con exacerbaciones y remisiones, generalmente

parciales. Con el paso de los aos tiende a estabilizarse. En un enfermo concreto no es posible hacer un pronstico, pero la artritis reumatoide, en general, es ms grave cuando hay manifestaciones extrarticulares, factor reumatoide positivo y erosiones articulares tempranas. El comienzo agudo con fiebre y las remisiones peridicas implican un mejor pronstico. En algunos enfermos la artritis reumatoide remite; ello suele suceder en el curso del primer ao. Durante el embarazo se observa una remisin, a veces total, de la actividad. La mejora se inicia ya en el primer trimestre, pero el efecto es ms evidente en el tercero. Despus del parto se produce una recada, a veces brusca, variando el plazo desde algunos das hasta varios meses. Es frecuente, por otra parte, que la enfermedad se inicie poco tiempo despus de un parto. Se ha reconocido un subgrupo de pacientes entre los que la enfermedad se inicia despus de los 60 aos, que se caracterizan por cifras muy altas de VSG, por un comienzo similar al de la polimialgia reumtica, con buena evolucin y respuesta espectacular a los glucocorticoides; el factor reumatoide suele ser negativo pero se asocia fuertemente al HLADR4. Aunque los enfermos con artritis reumatoide

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pueden llegar a una edad avanzada, en conjunto la esperanza de vida se acorta en comparacin con la poblacin.

Diagnstico. Con la finalidad de dar uniformidad a los estudios que se realizan en esta enfermedad, se han establecido criterios de diagnstico, siendo los ms aceptados los del American College of Rheumatology,

revisados en 1988, que son los siguientes:

a) rigidez matutina articular de al menos una hora de duracin antes de su mejora mxima; b) artritis de tres o ms reas articulares; al menos tres de ellas tienen que presentar simultneamente hinchazn de tejidos blandos o lquido sinovial (no slo crecimiento seo) observados por un mdico; las 14 posibles reas articulares son las interfalngicas proximales, las metacarpofalngicas, las muecas, los codos, las rodillas, los tobillos y las metatarsofalngicas; c) artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por hinchazn en al menos una de las siguientes reas articulares: mueca,

metacarpofalngicas o interfalngicas proximales; d) artritis simtrica, con afectacin simultnea de las mismas reas articulares (como se exige en b) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afectacin bilateral de interfalngicas proximales, metacarpofalngicas o metatarsofalngicas aunque la simetra no sea absoluta); e) ndulos reumatoides, subcutneos, sobre prominencias seas o en superficies extensoras o en regiones yuxtarticulares, observados por un mdico; f) demostracin de cantidades anormales de factor reumatoide srico por cualquier mtodo, que sea positivo en menos del 5% de los controles normales, g) alteraciones tpicas de artritis reumatoide en las radiografas

posteroanteriores de las manos y de las muecas, que pueden incluir erosiones o descalcificacin sea indiscutible localizada o ms intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia nica de alteraciones artrsicas no sirve como criterio). Se afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoide si satisface al menos cuatro de los siete criterios. Los criterios a a d deben estar presentes

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al menos durante 6 semanas. No se excluyen los enfermos con dos diagnsticos clnicos.

Tratamiento

Se le debe informar que el pronstico no es necesariamente malo, pero tampoco se le debe ocultar la posibilidad de secuelas invalidantes, que en algunos casos pueden ser muy importantes. Debe quedar bien patente que el objetivo no es la curacin de la enfermedad, sino la disminucin del dolor, la mejora de la funcin y la prevencin de secuelas. Es conveniente que el enfermo aumente su tiempo de descanso. El reposo articular disminuye la intensidad de la artritis. Por otra parte, el reposo prolongado puede facilitar la rigidez. Lo ideal es alternar reposo y ejercicio. El reposo absoluto en cama, que no debe ser prolongado, slo est indicado en las fases agudas de la enfermedad, y cuando hay una gran alteracin del estado general.

Antiinflamatorios no esteroides. Los AINE ejercen parte de su accin antiinflamatoria inhibiendo la cicloxigenasa y, con ello, la sntesis de prostaglandinas. El efecto antiinflamatorio es rpido y puede apreciarse ya en el primer da, pero alcanza su mximo en el curso de los 7-14 das que siguen al inicio de su administracin y desaparece rpidamente al suspender el tratamiento. Los AINE no interfieren en la evolucin de la enfermedad a largo plazo. En la artritis reumatoide activa la administracin de un AINE es una medida necesaria en casi todos los casos para conseguir un alivio rpido del dolor, disminuir la inflamacin y mejorar la calidad de vida. La doctrina clsica segn la cual el cido acetilsaliclico es el AINE de preferencia debe revisarse. La dosis necesaria para que el cido

acetilsaliclico acte como antiinflamatorio es de 4-5 g/da, con lo cual las acciones secundarias son frecuentes y pueden ser graves. En la actualidad, la indometacina se considera uno de los AINE de preferencia en la artritis reumatoide. Las acciones adversas no son superiores a las de los salicilatos y su eficacia est bien demostrada. Una pauta que es til en la mayora de los casos es la administracin de un supositorio de 100 o 50 mg cada noche, con lo cual disminuye la rigidez

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matutina, pudiendo aadirse una o dos cpsulas de 25 mg durante el da, segn las necesidades del enfermo. En caso de ineficacia o intolerancia a la indometacina, puede utilizarse cualquiera de los dems AINE. La inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas puede anular el efecto citoprotector de stas sobre la mucosa gstrica. Las lesiones gstricas detectadas por gastroscopia pueden ser de distinta intensidad, desde el eritema simple de la mucosa, pasando por erosiones superficiales difusas, con microhemorragia o sin ella, hasta verdaderas lceras. La gastropata por AINE se manifiesta clnicamente por dispepsia, dolor o quemazn epigstricos, nuseas y vmitos. Menos frecuentes son la hemorragia masiva y la perforacin. No hay correlacin entre la intolerancia subjetiva y los signos endoscpicos. Los AINE pueden provocar insuficiencia renal en casos de insuficiencia cardaca o heptica con ascitis, en el sndrome nefrtico y en enfermos que reciben triamtireno. Se han descrito

alteraciones cutneas, reacciones de hipersensibilidad y complicaciones hemticas, entre otras. La inhibicin de la cicloxigenasa plaquetaria disminuye la agregacin plaquetaria.

Frmacos de segunda lnea. Con estos frmacos, denominados tambin antirreumticos de accin lenta o frmacos que inducen remisin, se pretende frenar la progresin de la enfermedad. En Espaa se dispone de las sales de oro, la d-penicilamina, la cloroquina, la sulfasalazina y el metotrexato. Sus efectos beneficiosos no suelen apreciarse hasta pasados, por lo menos, unos 3 meses, excepto con el metotrexato, que tiene una accin ms rpida. A corto plazo todos ellos pueden provocar una remisin, generalmente parcial, de la enfermedad en alrededor del 60% de los casos, pero es dudoso que a largo plazo influyan sobre la evolucin de la enfermedad. El riesgo de acciones txicas, potencialmente graves, exige un control riguroso. El aurotiomalato sdico es una sal de oro que se administra por va parenteral. El metotrexato, en dosis pequeas, se ha impuesto como frmaco de segunda lnea. Se administra en una dosis semanal de 7,5-15 mg (cada comprimido contiene 2,5 mg). A diferencia de los otros frmacos, la respuesta se aprecia habitualmente en el curso del primero o segundo mes

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de tratamiento. Se observa mejora con gran frecuencia, pero la remisin total es excepcional. Con la dosis recomendada, las acciones adversas inmediatas son raras y poco importantes, aunque se recomienda efectuar controles mensuales del hemograma y de las pruebas de funcin heptica. Existe el temor de que provoque una hepatopata crnica a largo plazo, pero, hasta ahora, en los controles bipsicos se ha hallado fibrosis heptica valorable slo en una pequea proporcin de los casos. Si se tiene en cuenta que tambin es frecuente la fibrosis heptica en la artritis reumatoide no tratada con metotrexato, la responsabilidad de este ltimo es dudosa. Se ha comprobado que los suplementos de cido flico disminuyen la toxicidad sin afectar su eficacia. La elevacin de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina srica es frecuente, pero a menudo transitoria, y no es un buen indicador de la existencia de fibrosis. La neumonitis aguda por hipersensibilidad es una complicacin rara pero grave; en algunos casos ha sido mortal a pesar del tratamiento con glucocorticoides; los sntomas iniciales, como tos, disnea o fiebre, parecen triviales y no alertan al mdico ni al paciente.

Clasificacin de la artritis crnica juvenil segn el American College of Rheumatology Comienzo sistmico

Comienzo poliarticular Factor reumatoide IgM positivo Factor reumatoide IgM negativo

Comienzo oligoarticular Asociado a uvetis crnica, con anticuerpos antinucleares positivos Asociado a HLA-B27. Factor reumatoide IgM positivo

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INCAPACIDAD EN ARTRITIS REUMATOIDE

Concepto de incapacidad: la imposibilidad para realizar una actividad o tarea determinada, como consecuencia de un menoscabo.

Enfermedad en sentido amplio es cualquier proceso patolgico que disminuya la salud de una persona, ya sea de manera temporal definitiva o progresiva.

Menoscabo es una desviacin de la normalidad en una parte del cuerpo, rgano, sistema o en su funcionamiento. La enfermedad o lesin provoca alteracin, disminucin o prdida de una funcin o estructura anatmica.

Dichas incapacidades pueden ser:

Incapacidad transitoria

Es aquella situacin en la que un trabajador, por enfermedad o accidente, se encuentra imposibilitado para su trabajo y adems recibe asistencia sanitaria del Sistema Pblico de Salud. Incapacitan temporalmente para el trabajo habitual pero permiten la reincorporacin del paciente al mejorar los sntomas o curar el proceso.

Incapacidad permanente

Enfermedades que por su intensidad, gravedad o porque especficamente contraindican una determinada actividad laboral, causan una alteracin definitiva que conlleva la imposibilidad del trabajador de ejercer funciones bien de su puesto de trabajo habitual o incluso de cualquier otra actividad laboral.

La legislacin actual (LGSS 1/94) contempla 4 grados fundamentales de invalidez

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Incapacidad permanente parcial para la profesin habitual: el paciente presenta un menoscabo mayor al 33% de las funciones a realizar en su puesto de trabajo, sin limitacin de las tareas bsicas. En la Artritis reumatoide es determinada en buena medida por el grado de la afectacin de manos y muecas, por ejemplo en administrativas y otras personas que manejan teclados. Sin embargo, la patologa que nos ocupa es siempre derivada de contingencia comn y es muy poco frecuente que se conceda una IPP en estos casos

Incapacidad permanente total para la profesin habitual: Enfermo que est inhabilitado para las tareas fundamentales de su profesin habitual pero puede seguir trabajando en otras ocupaciones distintas. Podra ser el caso de una afectacin de rodillas que impidiera la bipedestacin pero permitiera trabajar sentado en otros ocupaciones.

Incapacidad permanente absoluta para todo tipo de trabajo: Patologa que ocasiona imposibilidad para trabajar en cualquier actividad laboral. Por ejemplo, los casos ms avanzados de deformidad en manos y muecas, articulaciones bsicas para realizar casi cualquier actividad laboral con la eficacia debida.

Gran invalidez: precisa asistencia de una tercera persona en las actividades bsicas de la vida cotidiana, lo que incluye incapacidad para toda actividad laboral

Lesiones

permanentes

no

invalidantes:

Slo

aplicables

para

las que

contingencias profesionales. Pueden reconocerse secuelas definitivas

permiten realizar las tareas fundamentales de la profesin, no produciendo una limitacin mayor del 33%. Se indemnizan mediante una cantidad econmica segn baremo. Al ser exclusivas de la contingencia profesional no son de aplicacin en la AR

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ESTUDIOS

SOBRE

EFECTOS

ECONMICOS

DE

LA

ARTRITIS REUMATOIDE EN PASES DE NUESTRO ENTORNO.

Es sorprendente la escasa profundidad con la que se han estudiado los efectos econmicos de la Artritis Reumatoide, especialmente en la Unin Europea. Citaremos slo los estudios ms relevantes al respecto, obtenidos mediante bsqueda automatizada en www.pubmed.gov

En Kansas, USA. Wolfe et al. estudiaron las prdidas de ingresos de 6.649 pacientes con AR y encontraron que el 279 % de los pacientes de 65 aos o menos se consideraban a s mismos discapacitados despus de 146 aos de padecer la enfermedad de los cuales un 88 % reciban subsidios por este motivo. Las prdidas anuales de ingresos se situaron entre 2.319 y 3.407 $. Aadiendo los gastos por prdidas de productividad, el impacto total de la AR se calcula en 6.287 $, un 118%.

En Hannover, Alemania, Ruof et al. estudiaron los costes directos de 338 pacientes con AR durante 1 ao que sumaron 3.815 . Adems, 98 pacientes se retiraron anticipadamente de su trabajo lo que supuso un

coste de 8358 por paciente ao. Otros 96 precisaron incapacidad temporal con un coste de 2.835

En Berln, Alemania, Westhoff et al. se limitaron a estudiar el coste directo de la AR soportado por el paciente. En un grupo de 869 enfermos de AR, encontraron un gasto total por paciente de 628 lo que supone un 2% de los gastos mdicos anuales en Alemania

En Jalisco, Mxico, Alvarez Nemegyei et al estudiaron la prevalencia y el impacto funcional de las enfermedades musculoesquelticas, de un grupo de 761 pacientes con dolor, de los cuales 156 tenan una enfermedad reumatolgica diagnosticada, el 47 % con AR. Del total de pacientes con

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dolor el 189 % se consideraban a s mismos con incapacidad laboral, total en un 85 % y parcial en un 104 % Domnguez, A realiza una revisin de la bibliografa y un estudio clnico con 150 pacientes en Galicia, bsicamente dirigido a valorar el posible ahorro econmico mediante el tratamiento con nuevos frmacos de tipo anti TNF (factor de necrosis tumoral) alfa y FARAL (frmacos de accin lenta) como el metotrexate. Afirma que el coste global de la AR est entre 3000 y 7000 por paciente, si bien segn un trabajo del hospital Clnico de Madrid que l mismo cita podra alcanzar los 10700 por paciente. En toda Espaa supondran 2.250 millones .

Navarro Sarabia y su equipo realizan un estudio multicntrico ms exhaustivo, especificando que el 25% de los pacientes tienen un coste superior a los 7200 anuales y extrapolando el dato a la poblacin espaola estiman 200.000 pacientes de AR con un coste anual de 1120 millones . Concluyen que el gasto ms importante es el derivado de la invalidez

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ESTUDIO ESTADSTICO DE LOS CASOS DE IT INFORMADOS COMO ARTRITIS REUMATOIDE EN ASEPEYO

Objetivo:

Recopilacin y estudio comparativo de la distribucin, incidencia e impacto econmico de la Artritis Reumatoide (AR) en una poblacin de trabajadores afiliados a la Mutua ASEPEYO y que causaron IT por ese motivo o similar en el perodo 1 de Enero de 2006 a 1 de Abril de 2007

Material y mtodo:

Se obtuvo un listado con el programa Qinfo de todos los casos que haban causado IT en cuyo diagnstico se inclua la cadena reuma En este listado figuraban 220 casos que se investigaron de modo personalizado mediante el programa informtico Chamn base de datos mdicos disponible en la Intranet de ASEPEYO. Se depuraron los diagnsticos y se consider confirmado el diagnstico de AR en 88 pacientes. En ellos se han considerado variables como la provincia de residencia, la edad, sexo, puesto de trabajo, los das de IT, la realizacin o no de propuestas de alta o invalidez, las articulaciones afectadas mencionadas en 1 y 2 lugar y la situacin del paciente a 1 de Julio de 2007.

Procedimiento:

Se crea un libro de Excel con los datos recogidos y se crean varias hojas de clculo para ordenar los datos en funcin del parmetro escogido. Se obtienen grficos a partir de dichos datos. Se expresan en una presentacin de Powerpoint

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Resultados:

Podemos observar una distribucin territorial bastante dispersa teniendo en cuenta el nmero de trabajadores en cada provincia. Destacan Madrid con 20 casos y Barcelona con 10. No hay casos historiados en Zamora, Lugo, Soria, Burgos, Guipzcoa, Teruel, Cceres, vila, Cuenca, Sevilla y Jan.

En cuanto a la edad, llama la atencin la concentracin de casos en la dcada de los 50 aos con 33 pacientes. En cambio entre 20 y 30 aos slo vemos 3 casos. Hay que tener en cuenta que son muy pocos los trabajadores en activo a partir de los 65 aos, por lo que esta serie slo incluye casos hasta los 66 aos

El sexo es mayoritariamente femenino, con 58 mujeres y 31 hombres, diferencia an mayor si consideramos que en la poblacin trabajadora hay un predominio de los hombres. Este dato es coincidente con todos los estudios publicados

Estn representados casi todos los tipos de trabajo, tanto de esfuerzo como sedentarios, pero es patente la alta incidencia de las limpiadoras y de dependientes, ambos con 13 casos. Aqu puede haber un sesgo por el alto nmero de trabajadores de El Corte Ingls, que constituyen una poblacin por s mismos.

En cuanto a los das de IT el dato es matemtico y concluyente, slo 18 pacientes han estado menos de 100 das en baja, el resto los superan, siendo 33 los que estn o han sumado ms de 1 ao de IT. Cabe sealar que en un alto porcentaje de estos pacientes se ha comprobado una IT anterior, en 2003, 2004 o 2005, a menudo de ms de 300 das. En varios pacientes se han acumulado los perodos de IT con episodios anteriores por no haber transcurrido ms de 180 das entre ellos, de ah los casos de ms de 500 das

El diagnstico naturalmente es de AR si bien de ellos hay 2 que son Enfermedad de Still y alguna artritis no filiada pero sugestiva de AR. Se

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especifican las serologas cuando as constan en Chamn y diagnsticos asociados o secundarios, sobre todo cuando pueden influir en la IT.

En cuanto a las propuestas creo que destaca la elevada presentacin de PIP con 30 casos, probablemente debido a que estamos ante un contexto de enfermedad crnica evolucionada que es realmente invalidante, en

particular por la afectacin de las manos. Prueba de ello es que 10 de ellas se haban resuelto ya como IP. En cambio las propuestas de alta son slo 21, si bien tuvieron xito en 16 casos

En 50 casos la articulacin citada en primer lugar como patolgica es manomueca, aunque cabe sealar que se cit antes o despus en casi todos los casos. Rodilla, cuello, tobillos y pies son citados en 5 casos cada uno, aunque la rodilla fue la articulacin ms citada en 2 lugar

En cuanto a la situacin final a 1 de Julio de 2007, 35 pacientes todava continuaban en IT, en 12 casos se resolvi una IP y 39 casos se encontraban en alta laboral

Conclusiones:

Los resultados obtenidos corroboran los datos previos de prevalencia, distribucin por edades, sexo e incapacidad laboral, si cabe con mayor nfasis. La primera conclusin es que se trata de una enfermedad real, no difcil de diagnosticar y que causa un enorme impacto econmico tanto por los costes directos ya que precisan control sanitario y medicacin de por vida, como por el absentismo e incapacidades causadas, llegando en algunos casos al drama personal de personas jvenes con una limitacin grave no ya para su trabajo sino para su propia vida privada. Los 88 casos estudiados suman un total de 25821 das de IT que multiplicados por 33 habitual de base reguladora diaria suponen 852093 de coste slo por IT en los 18 meses que abarca el estudio En cuanto a medidas prcticas cabe recomendar que se estudien estos casos precozmente mediante un anlisis con serologa reumtica y alguna

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RX simple a fin de delimitar las autnticas AR, aunque en la mayor parte de los casos ya estn diagnosticados por el SPS y en control por reumatlogo en un alto porcentaje de ellos. A continuacin cabe esperar algunas semanas por si se trata de un brote leve o responde bien al tratamiento y puede ser alta. De lo contrario, habr que valorar muy seriamente la presentacin de una propuesta de Incapacidad, opcin vlida para estos enfermos, que adems estn soportando un elevado gasto farmacutico.

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BIBLIOGRAFA
Farreras, Rozman. Medicina Interna. 13 ed. En CD-Rom Barcelona Ed.

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Coleccin de imgenes http://www.reumatologiahvh.org/nueva/galeria

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TABLA CASOS INFORMADOS COMO AR EN ASEPEYO EN 2006 Y ENERO-MAYO 2007

Provincia Albacete Alicante Alicante Almera Almera Almera Asturias Badajoz Baleares Baleares Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Barcelona Bilbao Cdiz Cdiz Castelln Ciudad Re Crdoba Corua Corua Gerona Gerona Gerona Granada Huelva Huesca Las Palmas Las Palmas Las Palmas Leon Len Lrida Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid

Edad Sexo Trabajo 39 F 51 F 52 M 25 M 45 M 58 M 50 M 29 F 32 F 59 M 22 F 36 F 37 F 40 F 48 F 49 F 54 F 59 F 59 M 61 F 55 F 44 M 53 F 42 F 61 F 33 F 47 F 52 F 47 M 49 M 53 F 39 F 56 M 46 F 42 M 51 F 62 F 36 F 62 F 64 M 34 F 36 F 40 M 40 M 41 F Limpiadora Dependiente Mecanico Dependiente Gerente Albail Albail Dependiente Lingista Repartidor Frutera Dependiente Operario Dependiente Operario Administrativa Dependiente Cocinera Mecanico Administrativa Administrativa Camarero Limpiadora Cocinera Agrcola Administrativa Administrativa Limpiadora Operario Conductor Pescadera Administrativa Encargado Cuidador Albail Cocinera Administrativa Dependiente Agrcola Mozo Almacen Limpiadora Teleoperadora Albail Operario Dependiente

Das IT

Diagnstico

Propuestas Articulacin PIP PIP Cuello Mltiple Mano y pie Tobillo Cuello PA PIP Mano Mano Rodilla Mano Pie Mano cadera PA PIP PA PIP Pie rodilla Rodillas Manos Manos Tobillo Pie Pie Mano PIP PIP PIP PIP PA PA PIP PIP PIP PA PA Mano PA Manos Muecas Muecas Muecas Pies PIP PIP PIP PIP PA PA Rodillas Manos,rodillas Manos pies Muecas Manos pies Muca, hombros Manos Cuello Cadera Pie Mano Rodilla Manos Cuello Pie Manos Manos pies Tobillo Pie Mltiple Cuello Muecas Mano Codo Rodilla

Resultado IP IT IT A A A IT IT A A IT A A IP IT A IT IT IPT A IT IT A IT IT IPA IP IT A A A A IT A IP IP IT A A IT A A A IT IT

310 AR sero 252 AR, psoriasis 443 Artritis gotosa 328 Still 292 Artritis 20 Poliartritis 513 AR 313 AR 45 Still 53 AR 702 AR 190 AR 344 AR 333 AR 420 AR 82 AR 549 AR sero + 275 AR osteopor 481 AR 47 AR 258 AR sero + 112 AR 94 AR 50 AR 693 Artrosis Artritis 365 AR, anemia 203 AR + IAM 113 AR 466 Artrtis sero + 40 AR 36 AR 142 AR sero + 580 AR 321 AR 675 AR 201 AR sero + 244 AR 22 AR 194 AR 175 AR 80 AR 92 AR 51 AR 90 AR 230 AR

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Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Madrid Mlada Malaga Murcia Murcia Navarra Navarra Oviedo Pontevedra Pontevedra Pontevedra Rioja Salamanca Santander Segovia Segovia Tenerife Tenerife Toledo Valencia Valencia Valencia Valencia Valencia Valladolid Valladolid Vitoria Zaragoza Zaragoza

42 F 43 F 44 F 48 F 50 F 52 M 54 F 54 F 54 F 54 M 55 M 58 F 58 M 64 F 64 M 63 F 38 M 48 F 55 M 49 F 52 F 63 M 41 F 41 F 58 M 48 M 59 F 36 F 56 F 64 F 33 F 66 F 57 F 39 F 49 F 57 F 58 F 59 M 45 M 57 M 59 M 33 F 35 M

Dependiente Cocinera Pastelera Administrativa Dependiente Conductor Administrativa Dependiente Limpiadora Empleado banco Albail Cuidador Empleado banco Administrativa Contable Limpiadora Albail Administrativa Albail Operario Operario Cuidador Limpiadora Limpiadora Albail Operario Limpiadora Dependiente Limpiadora Animadora Comercial Limpiadora Limpiadora Limpiadora Dependiente Tornero Cocinera Mecnico Fontanero Operario Operario Teleoperadora Mozo Almacen

158 AR 29 AR 253 AR sero 583 AR 100 AR sero 296 AR sero + 552 AR sero 231 AR sero 295 AR 93 AR 518 AR, endocarditis 368 AR 442 AR + neumonia 220 AR sero 400 AR sero + 378 AR + osteopor 120 AR 377 AR tendino 344 AR, Dupuytren 476 AR sero 282 AR + FM 79 Artritis sptica 281 AR 340 AR + FM 548 AR + artrosis 192 AR 15 Artrtis 309 AR 367 AR 68 AR depre 250 AR 473 AR 493 AR + juanetes 514 AR 290 AR + FM 498 AR sero + 394 AR, STC 423 AR + Anemia 547 AR 176 AR 592 AR 451 AR, prtesis 487 AR + fractura

PA

Mano Rodilla Mano Pie Mano Rodilla

A A IT A A IP IPT IT IT A IT A A IP IT A A IT IT IT IT A IT A A IT A A A A IT IP IT IT A IT A IT IPT A IPT IT A

PIP PA PIP

Manos hombros Mano rodilla Mano Codo Mano rodilla Mueca,rodilla Mano Mano rodilla

PIP PIP PIP PIP PIP PA

Rodilla Manos Tobillo rodillas Manos Mano Rodilla Mano Mano Mano Mano y pie

PIP

Muecas hombro Mano Mano Manos Rodillas

PA PA PA PA

Cuello Mano cuello Tobillo rodillas Muecas Mano,pie Hombro manos Manos Muecas

PIP PIP PA PIP PA PIP PIP PIP PA

Pie Mueca rodillas Hombros rodilla Manos Manos Rodillas Mano Muecas rodilla Mano Manos Rodillas Rodilla Mano

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