lecular y anlisis de isoenzimas. C. albicans y C. ;tellatoidea son sinnimos. Tambin se ha aislado C.

lusitaDefinicin Grupo de manifestaciones clnicas niae y recientemente C. dubliniensis en pacientes con de causadas por levaduras oportunistas del gnero SIDA. En lO a20%a las mujerescon vaginitis compliparticular C. albicans; pueden ser su- cada o recurrenciasse debe a Candida no albicans. esoeCandida, en perficiales o profundas, con afeccin de piel, mu- cialmente Tbrulopsis (C. glabrata). Candida se convierte en patgeno en condiciones cosasu rganosinternos,y tener evolucin aguda, propicias por oportunismo. La infeccin puede ser exsubaguda crnica. o gena o endgena; la candidosis se favorece por modifiDatos epidemiolgicos Es cosmopolita,y cons- caciones de "terreno" en el husped, como teraputica tttuye 25Vode las micosis superficialesien 357o con antibiticos, glucocorticoides, citotxicos u hormoafectalas uas,en 30Vo\apiel y en 20ToIasmuco- nas sexuales(anticonceptivos); desequilibrios hormonasas.Durante los ltimos 20 aos se ha incrementa- les como embarazo, diabetes o insuficiencia tiroidea; do su frecuencia todo el mundo; afectacualquier enfermedadesque afectan al estadogeneral, o por factoen raza,sexoo edad;se presenta 4 a lSVode los re- res higinicos. Hay factores locales mltiples, como pren cin nacidos;la vulvovaginitispredominaentrelos tesis dentarias mal ajustadas,que ocasionan prdida del 20y 30 aosde edad,y constituye20 a30Vo delas espacio interdental; contacto con alimentos con alto conginecolgicas; balanitis se obser- tenido de azcares(pasteleros,empacadoresde frutas); enfermedades la va en adultos y ancianos.La forma bucal en inmu- hbito de chuparselos dedos;manicura y pedicura defecnocompetentes predomina en menores de l0 o tuosas;uso de prendasde vestir de materialsinttico(bomayores de 60 aos; los intertrigos y las onicomi- tas de plstico, paalesdesechables). cosis son ms frecuentes en mujeres. Las formas Candida es una levadura poco patgena, y necesita profundasy sistmicas son excepcionales; pre- un huspedcon alteracionesinmunitarias para ir ms all se sentan en casos de ciruga cardiovascular,uso de de la colonizacin de epitelios. Las etapasde la infeccin catteresintravenosos (fungemia en 16Vo),o por son: adherencia a epitelios, colonizacin, penetracin y diseminacin, adconsumo de drogas intravenosascomo la herona, epiteliale invasinvascular, despus as como en 80 a 907o de los enfermos con SIDA. herencia a endotelios y penetracin a tejidos. Se han escon predominio en boca y esfago. tudiado nueve factores de virulencia en C. albicans (cuadro95-1): tradicionalmente, formacin de hifas se la Etiopatogenia Las levadurasdel gnero Candida ha consideradode gran importancia, aunque se ha obser(fig. 95-l) sonhongos saprfitos la naturaleza, de as vado invasin por levaduras; el tigmotropismo es una (24Vo) la vagina sensibilidadde contacto,ya que las hifas siguen las suy comode lasmucosas, tubodigestivo el (5 a ll%o)de seres humanos. especie aislada La ms es perficies hsticas; la hidrofobicidad facilita una adheren(A que C. albicans, tienedos serotipos y B); seencuen- cia inespecfica;las molculas de virulencia dependende ffan con menorfrecuencia: parapsilosis, guiller- Ia produccinde adhesinas; mimetismo es la capaciel C. C. mondi, C. tropicalis, C. kefyr Qtseudotropicals), dad del microorganismo para producir o adquirir una C. y stellatoidea C. krusei.Los cambios recientes la capa molecular que imita los componentesdel husped, en nomenclatura basados estudios biolosa estn en mo- y lo hace ms difcil de reconocer; las enzimas que se de

Sinonimia

Candidiasis, moniliasis.

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Candidosis Cuadro 95- I. Factoresde virulenciaen C albicans

C:mh oq f c nnt n r n<

captul o 95 377 en pies o grandespliegues: axilares,inguinales e inframamarios(figs. 95-3 a 95-5) o interglteo.En la zona del paal hay eritema y descamacin, y pllede haber vesculas, ampollas,pstulasy zonas casi siemprees secundaria una derdenudadas; a matitisprevia(fig. 6-2).La candidosis neonatal se manifiestapor algodoncilloo lesiones pustulares o vesiculares diseminadas. Enlas vagfuilis se presenta inflamacin,leucoy rrea espesa grumosa,y prurito, con extensinde las lesionesa vulva y perineo, la mucosavaginal y est eritematosa presentaplacas blanquecinas o puedehaber dispareunia. el glanamarillentas; En de (balanitiso balanopostitis) piel est mcerala da, muestraplacas blanquecinas erosiones(fig. y y puedehaber 95-6),y a vecesvesculas pstulas; disuria y polaquiuria. En las uas la lmina ungueal se observaengrosada, ms afectada en la base y con estras transversales; muestradespigmentacin, adquieo re coloracinamarillenta, verde o negra.Puedehaber oniclisis; un dato importantees Ia perionixis (dolor e inflamacinperiungueales es la causa que en de las lesiones la ua) (fig. 95-1); a veceshay escape pus al presionarla regin. de La candidosis mucocututectc'rniccL (CMCC) se inicia en lactanteso nios, y se relaciona con anormalidades timo. defectosde la funcin de del linfocitos y leucocitos, y endocrinopatas; puede ser idioptica(fig. 95-8). En adultosse relaciona con enfermedades malignas.Las lesionespueden presentarse piel, mucosas uas,o coexistircon en y el granuloma candidsico que genera lesiones no(fig. 95-9); dulares profundas y escamocostrosas aunadas la enfermedad a fundamental llegan a causar la muerte.La CMCC puedeclasificarse cuaen tro tipos: l) relacionada con inmunodeficiencia mortal; generalmente limita a la cavidadbucal y se la muerte ocurre antesde los dos aosde edad; 2) por lo generalrelacionada con deficiencias inmunrtariasno mortales;a vecesafectaslo la boca,pero puedeafectarpiel y uas;tiene dos variantes: candidosiscon endocrinopata granulomacandidsiy co; 3) de aparicintarda,relacionada con timoma, benignoo maligno; 4) relacionada con sndromede inmunodeficiencia adquirida(SIDA). Lasformas sistmicas observan cualquier se en rgano,principalmente esfagoy corazn.La septicemia por Candidacasi siemprese origina por un foco intestinal;la candidemiayatrgenasuelesurgir de hiperalimentacin parenteral. La dermatitis.fngica invasrra es un cuadro clnico descritorecientemente; presenta prese en maturos(< 24 semanas) muy bajo pesoal nacer, de

Formacin hifas de Tgmot ro ps m o H drofobic dad l'4olculas viruiencia de l'4imetismo Produccin enzimas lticas de Rapidez crecimiento de Requerimientos nutricionales

producen especialmente proteinasas. otraparte, son Por loslinfocitos cumplen funcin T una importante la reen que y sistencia. liberacitocinas activan Thl macrfagos neutrfilos accin con candidicida desanollo Th2 El de ponede relieve susceptibilidad infeccin, porque la a la que lascitocinas producen inhiben Thl y el efecto fagoy ctico.La fagocitosis muerte Cundida de incluye complemento, y anticuerposcitocinas comoIFN-I y TNF. Clasificacin A. Formas circunscrtcts.'boca, grandes pliegues, pequeos pliegues, zonadel paal, genitaies, uas,y reginperiungueal. FormasdiB. semxadas proJundas: candidosismucocutnea \: crnicay granulomacandidsico. Fomtas sistC. micas: septicemiapor Candida,candidemiayatrge n ay d e r m at it isngic ai n v a s o ra . f Cuadro clnico Afecta cualquiertejido, rganoo sistema.En la boca hay enrojecimientoy placas mucosas blanquecinas, que se conocecomnlo mentecomo mugueto algodoncillo(fig. 95-2). Las le si o n e spueden s er dif u s a s o a fe c ta r u n a s o l a regin, como paladar, carrillos, encas o lengua (glositis); son asintomticas hay sensacin o de ardor.Se han descritolas siguientes formas: erosiva, hiperplsica, seudomembranosa, eritematosa (atrfica)aguday crnica,as como formas en placas y nodulares. afeccinde labios es excepLa cional, pero se observa con frecuencia queilitis angular,que se manifiestapor eritemay fisurasque forman un tringulo de baseexterna.Puedeocurir fenguanegra vellosa por esta levadurao por Geotrichum sp. Las candidosisde los pliegues se caracterizan por eritema, descamacin, piel macerada,bordes y marcadospor un collarete de escamas, lesiones satlite papulares,vesiculareso pustulares.Se conocen como intertrigos blastomicticos(erosio interdigitaleblastotnv-ceticd); observanen espase que cios interdigitalesen amasde casao personas se mojan mucho las manos,y puedenencontrarse

378 ca p t ulo 95 con antecedentede parto vaginal, administracin posnatalde glucocoficoides (817o) e hiperglucemia. Se caracterizapor la aparicin, hacia el noveno da, de lesioneserosivasy costrosas que son la puerta de entradade Candida y dan lugar a una infeccin sistmica(697o).

Mi rosi s sunerfi ri ai es

Datos histopatolgicos En las formas superficiales, e n l a c apa c r nea e n g ro s a d as e o b s e rv ae l microorganismo, en la forma de filamentos y blastosporasque se aprecian mejor con tincin de PAS o Gomori-Grocott; en la dermis puedehaber edema Tlatamiento Eliminacin de factores que favoleve. En etapasiniciales de casosprofundos hay recen la infeccin. El agua con bicarbonato reduce y abscesos, ms tarde una reaccin granulomatosa. la candidosisbucal, lo mismo que el miconazol en gel; en esta localizacin tambin se recomiendan Datos de laboratorio La intradermorreaccin las tabletasvaginalesde miconazol o nistatina,dada se con candidina no es prctica, porque resulta positi- su lenta disolucin.Prcticamente han abandoy va en quienesanteshan tenido contacto con el hon- nado la solucin de violeta de gencianaal 7Vo go (60Vo).En el estudio micolgico directo con la tintura de Castellani.En la regin genital, pliehidrxido de potasio (KOH), Lugol o agua destila- guesy zona del paal se aplica vinagre o cido acda se encuentran seudofilamentos, filamentos y tico, 5 a 10 ml en 1 L de agua,o solucinde Burow. (100 000 U), blastosporas de2 a4 mm; se puedeprepararun fro- Se recomiendannistatina en crema (500 000 U), polvo para suspensin grageas oral, o tis y teirlo con Gram, PAS o azul de metileno.En (100 000 U), talco, o tabletasvasuspensin-gotas el cultivo en medio de Sabouraud,con adicin de ginales,segnla localizacin,tres vecesal da por antibiticos o sin ella, deben mostrarseabundantes siete das a varias semanas;este antimictico tiene colonias de levadurasde Candida (fig. 95-l); son espectroespecfico,pero no se absorbepor el tubo sensiblesa la cicloheximida (Actidione): C. tropidigestivo. El ketoconazol, 200 mglda por va oral, calis, C. krusei y C. parapsilosls. La produccin de puede usarseen piel, mucosas,uas o en formas clamidosporas medios con poca glucosa,como en crnicas o profundas; las formas cutaneomucosas papa-zanahoriao agar-harina de ma2, demuestra mejoran en das o semanas, otras en varios melas C. albicans. Es posible efectuar determinaciones ses(debentenerseen cuentalos efectossecundarios fisiolgicas (auxonogramay zimograma)por medio heptico o antiandrgenos con la administracin de sistemas estandarizados, ocasiones en compu- prolongada); ante la vaginitis se recomiendan 400 tadorizados, disponibles en el comercio. Son ms mg/da por cinco das,o terconazolen crema y vuespecializadas pruebasde filamentacin en suelas los. En formas superficiales son tiles: clioquinol ro, inmunolgicas y serolgicas,como inmunodifu- (Vioformo@) a 37o, clotrimazol, ec onazol, i soconasin, aglutinacin de partculasde ltex, fijacin de zo7.tioconazol. ketoconazol. sulconazol. bifonazol complemento,anlisis de inmunoadsorbente ligado y miconazol; terbinafina tpica, amorolfina y cia enzima (ELISA) o anticueqpos fluorescentes,que clopiroxolamina. En las formas cutaneomucosas el son tiles en formas profundas o sistmicas. itraconazol se administra en dosis de 100 mglda Hay pruebas bioqumicas comercializadas de hasta la desaparicin los sntomas;en uas de de sustratoscromognicosque producen colonias manos por seis meses,y en uas de pies, 200 mgl de colores diferentes:CHROMagar-Candida iden- da durante tres meses y observacin sin tratatifica C. albicans, C. krusei y C. glabrata (esta l- miento por cuatro a seis meses;en vaginitis, 400 a tima forma colonias de color rosado a prpura y C. 600 mg en dosis nica, o 200 mg/da por tres das; albicans azul-verdosas); Albicans-ID y Fluoroplate en formas crnicas de vaginitis se repite cada priidentifican C, albicans, el primero por el color azul mer da del ciclo menstrualdurante cinco meses. y el segundopor fluorescenciade las colonias bajo Puedeusarsefluconazol, 150 mg en dosis nica o lmpara de luz ultravioleta (365 nm). Hay tambin semanal por cuatro semanas.En casos crnicos tcnicas genticas moleculares. Por ejemplo, el puede administrarsea diario; tambin en neutropPCR es una tcnica ms sensibleque el cultivo nicos o en pacientes con SIDA; sin embargo,en papara la deteccin de C. albicans; por ahora, su uso cientes con candidosisbucofarngeaen tratamiento se limita al diagnsticode candidosissistmicas. prolongadose puede desarrollarresistencia. la En

Diagnstico diferencial Tias inguinal (frg. 9710), inframamaria o de pies (fig. 97-ll); dermatitis por contacto de las manos (tig. 5-2); onicomicosis por otros hongos o bacterias (fig. 97-A), u otras onicopatas(figs. 107-l a 107-5); fenmeno de Raynaud (fig. 35-3); melanoma subungueal(fig. 152-5); dermatitis de la zona del paal (fig.6-l); psoriasisinvertida (fig. l2l -4) ; dermatitis seborreica (fig. 8-3); balanitisherptica(fig. I57-2) olude tica (fig. 55-1); otrascausas vaginitis.

Ca n didos is candiduria es importante retfuar antibacterianoso catteres;pueden usarse irrigaciones con anfotericina B y combinarse con fluconazol.En nios menores de un ao de edad o neonatosde bajo peso con candidosis se recomiendan 6 mglkg, de prefeplasmtirencia monitoreando las concentraciones cas. En formas profundas y sistmicas se utiliza anfotericina 0.6 mg/kg/da,como dosistotal, sin B, sobrepasarde I a 3 g, ya sea en su forma clsica, liposmica, o de complejos lipdicos. En dosis de 3 a4mgkglda ha mostradoeficacia similar a la de Ia anfotericina ordinaria, pero con toxicidad heptica y renal ms baja. Se puede combinar con 5-fluorocitosina, 150 mgkglda, pero no est disponible. En las formas mucocutneascrnicas se usan ketoconazol,itraconazol o fluconazol hastaobtener la remisin; si hay recada se aconsejantratamientos breves de tres a siete das. En los pacientescon SIDA la dosis de ketoconazol e itraconazol deben duplicarse, dado que la absorcin es afectada por la aclorhidria; en estos pacientesse recomiendaintemrmpir el tratamiento ante la remisin del cuadro y reanudarloen caso de recidiva. El itraconazol puede administrarse tamque bin en una nuevasolucincon ciclodextrinas, se absorbemejor (2.5 mg/kg/da). Nuevas opciones para algunasformas clnicas sernvoriconazoly rabuconazol.

C a p t u l o9 5

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Bibliografa
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Fig. 95- l. C. olbicons: cultivo en medio de Sabouraud.