HISTIOGENESIS DE LA DISTRACCION: PRINCIPIOS E INDICACIONES

John H. Murray, MD, and Robert D. Fitch, MD 1996

Resumen Histiogenesis distraccin es un fenmeno biolgico que puede ser utilizada para inducir la formacin de hueso nuevo y el tejido blando. Esta tcnica se ha utilizado despus de la corticotoma u osteotoma de hueso para el tratamiento de pacientes con la desigualdad de longitud de las extremidades, deformidades angulares, la prdida sea segmentaria, seudoartrosis, y las contracturas. Una fuerza de distraccin se aplica con un fijador externo, tal como el fijador de Ilizarov circular o un fijador uniplanar. Los autores revisan la planificacin preoperatoria minuciosa sea necesario, la realizacin de una osteotoma, la aplicacin de las externas fijan-res, y el tiempo entre la osteotoma y el inicio de la correccin (la fase de latencia). La siguiente fase de distraccin activa implica el alargamiento, el transporte, o la correccin angular a travs de frecuentes pequeos pasos (por ejemplo, 0,25 mm cada 6 horas). Esto da como resultado la formacin de hueso nuevo, o regenerado, en lon-longitudinales columnas a lo largo del plano de distraccin. La fase de consolidacin comienza despus de la correccin deseada se ha logrado, lo que permite un perodo de MAT-guracin de los regenerados y corticalizacin antes de la retirada del fijador. Histiogenesis distraccin se refiere al uso de una fuerza de distraccin para estimular la formacin de la piel, msculos, nervios, estructuras vasculares y del tejido conjuntivo, bu-ques linftica, y el hueso. Cuando el hueso est implicado, el proceso se denomina "distraccin osteognica." Los primeros dispositivos fueron utilizados para el propsito de alargamiento de las extremidades. Sin embargo, este fenmeno biolgico no se utiliza actualmente para tratar una variedad de otras afecciones musculoesquelticas, como la falta de unin, consolidacin viciosa, angu-lar deformidades congnitas, por el desarrollo, o traumticas condiciones, la prdida sea segmentaria debido a un traumatismo u osteomielitis; conjuntas estafadores de contracturas; contracturas por quemaduras, y pie zambo. La Tabla 1 enumera algunas otras indicaciones potenciales para el uso de esta modalidad. Historia de Alargamiento Alessandro Codivilla, el ex direc-tor del Instituto Rizzoli de Bolonia, Italia, es

reconocido como el padre de alargamiento de las extremidades. En el 1905, inform el alargamiento extremidades cortas mediante la aplicacin de la traccin en etapas con un pasador de calcneo despus de una osteotoma femoral. Hizo hincapi en la resistencia de los tejidos blandos de la prolongacin y la necesidad de-mente gradualmente alargar el extremity.1 En 1921, los estudiantes de Vittorio Putti Codivilla describi el "osteoton", un dispositivo utilizado para la longitud-en el femur.2 Despus de una osteotoma femoral, los pines se colocaron en los fragmentos proximal y distal del fmur y la interconexin con un mecanismo de resorte que permite la distraccin gradual, un molde de yeso no era necesario. l tambin hizo hincapi en la necesidad de una lenta distraccin para prevenir la contractura o parlisis. Muchas variaciones de la fijador externo seguido. En 1932, Dickson y Diveley3 y Haboush Finkelstein4 y describi el uso de agujas de Kirschner en lugar de clavos, lo que puede ser considerado como el prototipo de eta-est de la delgada hilos exter-nal fijador. Haboush y Finkelstein tambin se describe una tcnica de osteotoma diseada para preservar al mximo el periostio con el fin de promover la cicatrizacin. En 1938, Bosworth5 fue el primero en recomendar a un perodo de latencia despus de la osteotoma antes de comenzar el alargamiento. l recomendadas de 10 das, que no es a diferencia de los perodos de latencia utiliza hoy en da. En 1963, la tcnica de Wagner fue introducido. La primera de las tres operaciones secuenciales incluy una osteotoma diafisaria y aplicacin-cin de un monolateral externo Fixa-tor, que sirvi como un dispositivo de alargamiento. Distraccin aguda de la osteotoma en alrededor de 0,5 cm se llev a cabo. Ninguna fase de latencia se utiliz, y no haba esperanza de que los huesos se forman en el espacio de distraccin. La extremidad deseado alargamiento se llev a cabo tan rpidamente como sea tolerado, con distraccin-cin aplica en una proporcin de 1,5 a 3 mm por da. Debido a que el hueso regenerado era menudo de mala calidad, la segunda operacin fue de injerto seo-cin de la brecha de distraccin y la aplicacin de una placa. La tercera operacin consisti en la eliminacin de la placa. La tcnica de Wagner tuvo una alta tasa de complicaciones, incluyendo la hipertensin aguda en el momento de la distraccin, la infeccin, y la fractura temprana y tarda. Ilizarov se le atribuye por muchos como la persona que consolida la informacin sobre histiogenesis distraccin. Su dispositivo constaba de arcos de alambre de Kirschner conectados por varillas roscadas, que utiliz para la correccin de una flexin de la rodilla contractura. Posteriormente incorporar nominal anillos circulares y modularidad en su dispositivo. Ms

importante an, comenz a estudiar el proceso subyacente, que calific de "trans-seo osteosntesis". En 1987, De Bastiani et al 6 public los resultados de alargamiento de las extremidades con el uso de un fijador monolateral externo despus de la corticotoma del fmur, la tibia o el hmero en pacientes con cualquiera de las extremidades de longitud desigualdad o la acondroplasia. Se utiliza el trmino "callotasis", es decir a travs de la distraccin del callo. Un perodo de Laten-cia de 10 a 15 das fue general-mente usado. Su dispositivo permite la dinamizacin durante la fase de consoli-dacin. En 100 segmentos alargados, que tenan una tasa de complicaciones relativamente baja de 14%. Adems de los intentos de in-longitud de las extremidades o corregir deformidades angulares a travs de una corticotoma o sitio de la osteotoma, anillo, 7 de Ilizarov, 8 Monticelli et al 9, y otros han tratado de hacerlo a travs de la physis. El trmino "distraccin epi-physiolysis" se refiere a la utilizacin de grandes fuerzas para conseguir la separacin o fractura del cartlago de crecimiento en la zona de la hipertrofia. De Bastiani et al 10 utilizaron el trmino "chondrodiastasis" para describir el uso gradual de la fuerza para lograr la estimulacin de la placa de crecimiento sin fractura, lo que resulta en menos trauma para el entorno tisular y vascular de suministro. No est claro si el riesgo de estos procedimientos es mayor que cualquier venta-jas sobre osteotoma tradicional o corticotoma. Los componentes de distraccin Histiogenesis Los componentes bsicos de histiogenesis distraccin-cin en general, incluyen (1) el uso de un fijador externo que proporciona la estabilidad y se aplica a las fuerzas que producen el alargamiento, correccin angular, o transporte-cin de hueso, (2) corticotoma u osteotoma del hueso, y (3) un perodo post-operatorio, que se puede dividir en la latencia, la distraccin, y las fases de consolidacin. La fase de la-tencia se refiere al perodo comprendido entre el marco de la aplicacin y la corti-cotomy o una osteotoma del inicio de la prolongacin o angulares correccin. Esto es seguido por la fase de distraccin, durante el cual la correccin deseada se lleva a cabo con la formacin de hueso nuevo, denominado "regenerado". La fase de consolidacin-cin permite la maduracin y corticalizacin del regenerado antes de la extraccin del marco. Tcnicas de osteotoma y Corticotoma

Ilizarov8 abog por la realizacin de una corticotoma por transeccin aproxi-madamente dos tercios de la circunferencia de la corteza y completar la corticotoma por osteoclasia produ-cida por la rotacin de los externoscin Fixa anillos proximal y distal al sitio de la corticotoma en direcciones opuestas. Otro mtodo en volved la insercin de una osteotoma en el sitio de la corticotoma y la rotacin de 90 grados hasta que el resto de crtex fracturado. El objetivo era comprobar la validez de servir al periostio, la endoscopia teum, el contenido medular, y la arteria nutriente. Ilizarov observ una mejora en la calidad del hueso regenerado en los perros, cuando al menos una parte del canal medular se ha conservado. Otros han usado una osteotoma transversal completa para asegurar la divisin de toda la seccin transversal del hueso. Otra tcnica consiste en realizar una osteotoma de conexin del perforaciones mltiples con un escoplo. Frierson et al11 no encontraron la densidad histolgico, o las diferencias de perfusin entre la regeneracin de los perros que fueron sometidos a corticoto-con mi osteoclasia y la regeneracineRate de los perros que fueron sometidos a osteotoma con perforaciones mltiples y la terminacin con un escoplo. Sin embargo, s encontraron una tasa de in-aument de retraso en consolidacin-cin en el grupo que se someti a cabo la osteotoma con una sierra osci-lando, que pensaban que el resultado de la necrosis trmica. Yasui et al 12 encontraron que la osteotoma transversa fue tan confiable como corti-cotomy en conejos, siempre y cuando el periostio est protegida. Eventos histolgicos Ilizarov8 ha utilizado histolgico, histo-qumica, microscopa electrnica, y los estudios vasculares para analizar la regeneracin en los perros. Se ha dedescribe una "zona de crecimiento" en el medio del regenerado (Fig. 1), en el cual las clulas fibroblastlike convertido colgeno metablicamente activas y secretan, que eventualmente forman fibras que se alinean paralelos a la fuerza de distraccin. Osteoblsticas resultados de actividad en la formacin de hueso osteoide y eventualmente nuevo, que es mayor en los extremos proximal y distal de los regenerados. Ilizarov demostrado que cuando una construccin bien estabilizada fue preenviado, osificacin endocondral a menudo no se le ocurri, en cambio, se observ la formacin directa de hueso parecido intramembranosa Ossi-cin. En muestras en las que la inestabilidad bruto ha estado presente, interviniendo tejido fibroso y cartilagi nous-formado, similar a una pseudoartrosis. Cuando no era intermedio (ptimo) la estabilidad, la consolidacin se produjo con el tiempo, sino por un proceso ms lento similar a la osificacin endocondral.

Otros factores que afectan a la cali-dad de la regeneracin de incluir la tasa y el ritmo de distraccin. En la tibia canina, Ilizarov encontr que 0,5 mm de distraccin al da a menudo como resultado la eyaculacin consolidacin cin, mientras que 2.0 mm al da produce una regeneracin de los pobres, a menudo con tejido fibroso entre Vening. La distraccin de 0,25 mm de cuatro veces al da produ-cen una excelente regenerado. Los resultados se mejor an ms cuando la distraccin se llev a cabo con un autodistractor que rompi el da de alargamiento de 1,0 mm en 60 etapas iguales. La localizacin de la osteotoma corticotoma o tambin pueden desempear un papel en la calidad de regenerar y el tiempo para la consolidacin. Las ven-tajas de un sitio metafisario incluyen una superficie mayor, el suministro de sangre mejorada y una mayor cancelacin-Lous componente, todos los cuales tienden a mejorar la calidad de la regeneracin-comi formacin. Esto fue confirmado recientemente en los estudios caninos por Aronson y Shen, de 13 aos que encontr la formacin de hueso nuevo y ms minutos ralizacin en metafisarias amenazadores longitud de los sitios que en los sitios diafisarias. Aunque la duracin ptima del perodo de latencia sigue siendo controcontrovertida, la mayora de los investigadores todava abogan por un retraso antes de distraccin. Ilizarov8 indic que 5 a 7 das es ptimo, y De Bastiani et al 10 utilizaron un perodo de latencia de 10 a 15 das. La duracin del perodo de latencia debe ser individualizada para cada paciente, segn la edad y la cali-dad de que el hueso se alarga. Tambin seal que Ilizarov14 distraccin-cin produce cambios en el crecimiento de los msculos, las estructuras vasculares, nerviosas, tejido conectivo y vasos linfticos. En las clulas musculares, encontr no slo la hipertrofia celular, sino tambin la formacin de nuevas clulas musculares. Formacin capilar Nueva producido en la direccin de la tensin antivectorial. Como el alargamiento de los tejidos blandos progres, el desarrollo de los nervios inervan el tejido progresado tambin. Ilizarov15 tambin una correlacin entre la tasa de distraccin con estos cambios celulares. En el tejido arteriolar, se encontr que el uso de un autodistractor para alcanzar 0.017 mm que se distrae cada 24 minutos produce la hipertrofia de los rganos ms pronunciada-elles, un mayor volumen de citoplasma, y aumento de la longitud y la compleji-dad de contactos intracelulares en comparacin con el uso de 1,0 mm de distraccin una vez al da. Por lo tanto, no parece ser diferente "ideales" distraccin tarifas para los distintos tipos de tejidos, lo cual se evidencia cuando los tejidos blandos histiogenesis no seguir el ritmo de la osteognesis. Esta posibilidad puede ser la base de las parlisis de los

nervios y contracturas articulares que pueden ocurrir despus de un extenso alargar las reuniones. Las prcticas clnicas siguientes tienden a optimizar la formacin de una regeneracin de salud y mejorar outcome8: (1) mxima preservacin de la mdula sea y el suministro de sangre periosseous realizando una percutnea-osteoclasia corticotoma u osteotoma de bajo consumo en lugar de una osteotoma transversal abierta , (2) estable externa fijacin esqueltica suficiente para eliminar los momentos de torsin y de flexin en el lugar de la osteotoma, sin embargo, permitir micromovimiento paralela al eje del hueso, (3) periodo de latencia de 5 a 7 das, (4) meta distraccin global de 1,0 mm de un da, modificados segn sea necesario; (5) la distraccin en frecuentes pasos pequeos, por lo menos cuatro veces al da, (6) el perodo de fijacin neutra para permitir la regeneracin de la osificacin completa, y (7) uso fisiolgico normal de la extremidad, que la curacin en favor de motas y rango de movimiento de las articulaciones. Factores biomecnicos que influyen en Histiogenesis distraccin Numerosos estudios han examinado las propiedades biomecnicas de los diseos del marco var los pagars utilizados en histiogenesis distraccincin, pero los resultados contradictorios entre los datos disponibles hacen que no est claro si un diseo de un solo cuadro es superior. Ciertamente, el xito clnico se ha logrado con marcos circulares y monolateral. Ilizarov hizo hincapi en la necesidad de la mxima estabilidad con un marco rgido que el micromovimiento aliviado en el sitio de la corticotoma, excepto en el axial plane.8 Paley16 encontr que el uso de un marco monolateral con 6-mm medias espigas producido una muy rgida constructo en comparacin con un tibial Ilizarov marco que consta de dos anillos completos, dos anillos de media, y los alambres de 1,5-mm. Paley especulado que el marco Ilizarov puede permitir micromovimiento axial y por lo tanto el estrs pre-ventilacin de proteccin de la regeneracin-eRate, que crea que iba a tener un efecto beneficioso sobre la formacin de hueso y la curacin. El femoral marco Paley estudiado requiere el uso de medias espigas proximal y se encontr que tena una rigidez que en algn punto entre el marco de monolateral y que el marco de la tibia. Este "hbridos" circular marco con una combinacin de diez encargados de la investigacin alambres finos y medio alfileres se utiliza comnmente y permite enarrugado rigidez, as como lugar-miento de la fijacin en planos no se prestan a la utilizacin de cables, como en el fmur proximal y la tibia anterior . Podolsky y Chao17 tienen IED estu-diversas propiedades mecnicas que

afectan a la rigidez de los fijadores externos circulares. La variable con mayor efecto sobre la rigidez era el dimetro del alambre (1,8 mm proporciona una mayor rigidez de 1,5 mm), pero la orientacin (90 grados proporciona una mayor rigidez de 45 grados) y la cantidad de contacto con el hueso tambin fueron importantes. Otros factores que aumentan la rigidez de un marco de incluir el nmero de alambre, la tensin, y el uso de cuentas, o "aceituna", alambre. El nmero, el espaciamiento y tamao de los anillos tambin influyen en la rigidez del bastidor. Una disminucin en el dimetro de los anillos en los resultados de una mayor rigidez, especialmente la rigidez axial. Kummer18 y otros han observado que un "menos riguroso" configuracin de pines se necesita para dis-traccin que para la compresin, debido al efecto de auto-alineacin de los tejidos blandos. (Una discusin completa de los fijadores externos ms all del alcance de este artculo.) Indicaciones Las indicaciones para su distraccin-tiogenesis ahora son numerosas, tanto en la poblacin peditrica y las poblaciones de adultos. Longitud de las extremidades desigualdad La mayora de las autoridades coinciden en que hay todava un papel para la epifisiodesis en el tratamiento de la desigualdad de longitud de las extremidades en la poblacin peditrica. Un nio con una discrepancia prevista de hasta 2 cm menudo no requiere tratamiento. Con discrepancias en el intervalo de 2 a 5 cm, el uso de un zapato levantar o epifisiodesis puede ser suficiente. Cuando la disparidad proyectada es mayor que 5 cm, un procedimiento de alargamiento debe ser considerada. La pauta 5-cm pueden ser re-producida si el paciente se espera que sea corto y es deseable para evitar un procedimiento, tal como un epiphy-siodesis, que adems se reducir la altura final. Como regla general, el tiempo total de tratamiento es de 30 das para cada centmetro de alargamiento a cabo. Hay diferentes opciones de tratamiento para adultos con la desigualdad de longitud de las extremidades, aunque las pautas son similares. La mayora de las discrepancias de menos de 2 cm no requieren tratamiento. Un alza en el zapato puede ser suficiente para discrepancias que van desde 2 a 5 cm. Una alternativa a un ascensor zapato grande est cerrada acortamiento femoral de la extremidad ms largo, realizado con el uso de un intramedular vio y estabilizado con un clavo intramedular. Esto ha sido utilizado exitosamente para el tratamiento de las discrepancias de hasta 6 cm.19, 20 un procedimiento de alargamiento debe ser considerado para discrepancias de ms de unos 5 cm y para los pacientes que desean evitar un procedimiento de acortamiento.

deformidades angulares Cuando un paciente peditrico tiene tanto una desigualdad de longitud de las extremidades y una deformidad angular, una correccin angular aguda con un Ing. abierto-o una osteotoma de cierre en cua y la fijacin tradicional, junto con epifisiodesis puede ser suficiente. El fijador externo de Ilizarov puede utilizarse para lograr el alargamiento, as como la correccin simultnea de una deformidad angular con traduccin acoplada en el sitio corticotoma, que permite la realineacin de la articulacin. Esta caracterstica permite el uso de histiogenesis distraccin en el tratamiento de la desigualdad de longitud de las extremidades y deformidades angulares visto despus de un traumatismo, enfermedad de Blount, u otras causas. Tambin se ha utilizado para alargar el fmur, la tibia y el hmero en pacientes con acondroplasia. Deformidades complejas, tales como las causadas por el raquitismo, son multi-apical y puede requerir corticot-nomas en mltiples niveles para lograr los mejores resultados. Dos nivel corticot-nomas (bifocal alargamiento) en la tibia tambin se han utilizado para conseguir el alargamiento en dos sitios en el mismo segmento, que acorta el tiempo de tratamiento (Fig. 2). Los defectos seos Los defectos pueden ser ocupados por los medios de transporte del hueso, en el cual se ejerce una fuerza distraccin-cin en un segmento de hueso para transportar a travs de un defecto, llenando as ella (fig. 3). Esta tcnica se usa ms comnmente en la tibia y permite que "crea-cin" de hueso nuevo para llenar el vaco creado por la osteomielitis o traumatismos. La corticotoma generalmente se forman por proximal, y el seg-mento de hueso distal se transporta hasta que finalmente llega a la "Acoplamiento in situ" con el fragmento distal-cin de los huesos. La posterior regeneracin-comi con el tiempo se consolida. El injerto de hueso se realiza a menudo en el momento del acoplamiento (despus de la extirpacin de tejido de granulacin) para evitar la complicacin comn de la no-unin. infeccin En 1969, Ilizarov y Ledyaev21 inform sobre el uso de histiogenesis distraccin en un nmero de pacientes con osteomielitis de la tibia, la prdida sea segmentaria, debido a las fracturas abiertas, sin osteomye-litis, o pseudoartrosis congnita de la tibia. El xito con el tratamiento de la osteomielitis-cin puede estar relacionada no slo a la eliminacin de hueso infectado, sino tambin al aumento significativo en el flujo sanguneo que se produce durante la osteognesis por distraccin. En un modelo canino,

Aronson22 encontr que el flujo de sangre en el lugar de distraccin aument a casi diez veces los valores de control despus de 2 semanas. Despus de este pico, el flujo se redujo a cuatro a cinco veces controlar durante el resto del perodo de distraccin y se mantuvo dos a tres veces el control durante la etapa de consolidacin. Cierny y Zorn23 compar el uso de las metodologas convencionales y de Ilizarov en el tratamiento de defectos segmentarios tibiales debido a la osteomielitis. El mtodo convencional consiste en el desbridamiento agresivo de administracin, de patgenos especficos de los antibiticos, los grandes injertos de hueso esponjoso y suave tisular de cobertura de las estructuras vitales. El mtodo de Ilizarov evita el uso de grandes injertos de hueso esponjoso, y menos cobertura de partes blandas procedi-mientos se requiere. El general tasa de xito en ambos grupos fue de 95%, pero el grupo de Ilizarov promedio de edad de 9 horas menos en la sala de operaciones, 23 das menos en la hospitalaria, un perodo ms corto de la discapacidad (17 frente a 22 meses), y aproximadamente $ 30,000 en el ahorro. Es de destacar que la duracin media del defecto segmentacin-tal en el grupo de Ilizarov fue de 6,5 cm, en comparacin con 8,5 cm en el grupo tratado con los mtodos tradicionales. La falta de unin Ilizarov y Catagni tienen espectro ulated que la distraccin puede ser utilizado para el tratamiento de seudoartrosis hipertrficas. Una clara ventaja de este mtodo es la correccin simultnea de corto el ajuste, si est presente, as como deformidades angulares y de la traduccin. La tibia es el hueso ms comn en el involucrados. Concurrente infeccin, si est presente, puede ser borrado. Catagni et al24 publicaron recientemente sus resultados en el tratamiento de la hiper-rgido trficos pseudoartrosis con el uso del fijador externo de Ilizarov y distraccin a una tasa promedio de 0,25 mm dos veces al da. El tiempo medio de tratamiento fue de 6,5 meses. Todos los pacientes lograron la unin y la correccin de sus deformidades axiales, angulares y traslacional, y el 86% tenan la equiparacin de sus extremidades discrepancia en la longitud de menos de 1 cm. Cinco de los seis pacientes tuvieron una resolucin de una infeccin crnica. Ninguno de los pacientes sea requerida injerto o desbridamiento. Otras posibles indicaciones en incluir el tratamiento de las contracturas y pie zambo. Herzenberg et al 25 utilizaron el dispositivo de Ilizarov para tratar severas contracturas en flexin de rodilla de diversas etiologas y se encontr una disminucin promedio en la contractura de medicin de 60 grados a 16 grados despus de una media de seguimiento de 1,6 aos. El

arco total de movimiento no mejoraron notablemente, sin embargo, aunque se considera que representa un un mayor alcance funcional. El dispositivo fue utilizado por los de la Huerta26 para tratar la descuidada pie zambo en los pacientes que nunca haban sido sometidos a ciruga y camin sobre el dorso del pie. La correccin completa se obtuvo en los 12 casos, aunque el rango de movimiento articular fue limitada. Calhoun et al27 utilizado con xito el fijador externo de Ilizarov y la correccin progresiva para el tratamiento de pacientes con contracturas por quemaduras que resultaron en equino, pie cavo, la rockera de fondo, y otras deformidades de los pies. Consideraciones sobre la ciruga Como con otras tcnicas, un resultado exitoso requiere una extensa evaluacin preoperatoria y el plan de planificacin, as como una comprensin de la naturaleza de la afeccin a tratar. Por ejemplo, los pacientes con peron hemimelia tienen una serie de anomalas en las extremidades que pueden com-prometen a los esfuerzos de alargamiento de la tibia (Fig. 4). Estos incluyen deformidades coronal y sagital de la tibia, la deformidad en valgo de la porcin distal del fmur y la rodilla y el tobillo, inestabilidad dad. Antes de la operacin, el cirujano debe decidir si las deformidades asociadas requieren simultnea o por etapas de correccin. Durante longitud-miento, el tobillo necesita ser protegida por la aplicacin de un yeso o un fijador monolateral o por extensin de un bastidor circular para incluir el pie. La rodilla debe ser monitoreado con radiografas peridicas durante el alargamiento de controlar para el desarrollo de posteriores subluxacin o dislocacin. La espera de la respuesta biolgica del paciente a la distraccin osteognesis es crtico. La edad es un factor determinante bien conocido de la calidad de regenerado. Sin embargo, muchas otras condiciones requieren una consideracin especial. El regenerado puede ser deficiente en pacientes con enfermedades seas metablicas, como el raquitismo renal osteodistrofia y hipofosfatmico, as como en pacientes que estn recibiendo corticosteroides ter-pia. Los pacientes con post-polio deformacin mities pueden tener una prolongada fase de con-solidacin, que probablemente est relacionado con la envoltura muscular que rodea el hueso. Los pacientes con deformidades postraumticas que afectan el hueso disvascular y / o una envoltura de tejido blando pobre tambin puede tener una deficiencia en la calidad de la formacin de hueso. Para el tratamiento de deformidades, uno debe estar familiarizado con la mecnica normal de eje-cal de los huesos largos (Fig. 5) y el mtodo de localizacin del lugar y el plano de la deformidad. Las deformidades pueden

ser en el plano coronal, sagital, u oblicua y son a menudo acompaado por un componente de traslacin o rotacin internacional. Deformidades tambin debe ser clasificado como agravante o compensatoria. Por ejemplo, un paciente con enfermedad de Blount del adolescente puede tener una deformidad en valgo del tobillo compen-cin de la deformidad en varo de la tibia proximal. La correccin de los varo proxi-mal de tibia puede resultar en valgo del tobillo an mayores. Para complicar an ms la planificacin operativa en los nios es la necesidad de realizar la correccin en un lugar dife-rentes en el sitio de la deformidad. Un ejemplo clsico es la enfermedad de Blount infantil en el que la deformidad est en el nivel de la fisis tibial proximal, pero el sitio de correccin est por debajo de la tuberosidad tibial. En esta circunstancia, el logro de un eje mecnico normal requerir traslacin lateral del eje del fragmento distal. Todos estos factores deben ser cuidadosamente considerado, como se seala en las revisiones exhaustivas por Paley y Tetsworth.28, 29 El procedimiento cor-tiva tambin puede producir deformidad. Por ejemplo, un alargamiento de la tibia puede causar deformidades en valgo y procurvatum. Esto puede ser logrado por el sistema de pretensado en varo ligeras y angulacin recurrente vatum en el momento de aplicacin marco, o bien aumentando la rigidez del fijador externo al aumentar el nmero y / o el tamao de los cables y pasadores. En algunos en-tancias, el cirujano puede interrumpir la deformidad inicial y corregirlo a la conclusin de alargamiento mediante una bisagra para aplicar fuerzas a travs del hueso regenerado. Complicaciones Las complicaciones potenciales de alargamiento de las extremidades y correccin de la deformidad con el uso de fijadores externos de cualquier tipo son numerosas. La amplia gama de denuncias de plicatura com-las tasas se debe a la falta de mtodos uniformes de deter-cin lo que constituye una "verdadera" complicacin. Del mismo modo, la gravedad de la deformidad o la desigualdad de longitud de las extremidades que influyen en el riesgo de complicaciones mayores. Lo que se refiere, menos de cmo se define una complicacin, hay una curva de aprendizaje, y la disminucin de las tasas de la experiencia quirrgica se gana. Problemas de cable y la clavija se encuentran entre las ms comunes complicaciones. Otras complicaciones son las lesiones neurolgicas y vasculares, contracturas, deformidades angulares, fractura despus de la retirada del marco, subluxacin de la articulacin, rigidez en las articulaciones, la consolidacin prematura, retraso consolida-cin, y las

condiciones, tales como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Las contracturas Las contracturas ms comnmente involucran grandes grupos musculares que atraviesan dos articulaciones. En la tibia alargar-nes, el trceps sural puede causar una contractura en flexin de la rodilla o una deformidad en equi-nus del pie. Estos problemas a menudo son evitados por el uso de la terapia fsica y frula-ing. Alargamientos de gran tamao pueden recuadernillo de extensin de la trama a travs de la articulacin para prevenir la contractura. Contracturas establecidas pueden volver-quieren frula dinmica o correccin-cin con las fuerzas aplicadas por el marco. Contracturas resistentes despus de la retirada del fijador puede ser necesario alargar diez-don. Subluxacin de la articulacin Conjunto de subluxacin o luxacin ocurre ms comnmente en la rodilla y en pacientes con inestabilidad congnita. Radiogrfica del monitor-cin de la rodilla durante alargamiento femoral es esencial. Para evitar este problema, la extensin pasiva completa de la rodilla debe ser mantenida a travs de ya sea la terapia fsica o inmovilizacin. Subluxacin o luxacincin puede requerir la extensin de la trama a travs de la articulacin de la rodilla con la distraccin y la reduccin del desplazamiento. Complicaciones neurolgicas Lesiones en los nervios puede ser debido a un trauma directo durante el alambre o la insercin del clavo o lesin por traccin-cin durante el alargamiento. El primero es usu-mente reconocida inmediatamente despus de la operacin, si se sospecha, el alambre o varilla debe ser removido o sustituido. La traccin hace que el comienzo retardado de dficit, si se sospecha, el proceso de alargamiento puede tener que ser ms lento o invirti temporalmente. Problemas con la regeneracin La mala calidad del regenerado, puede dirigirse al desacelerar el proceso de distraccin. Por otra parte, el "mtodo del acorden" puede ser utilizado, lo que implica la compresin intermitente y el alargamiento de los regenerados a un ritmo ms lento. La eyaculacin de consolidacin puede ser secundaria a una incompleta osteot-ma en el momento de la ciruga o de un perodo de latencia excesiva. Esto puede ser tratado con bastidor continuo alargamiento, que finalmente da lugar a la fractura a travs del acondicionado regin consolidada. El paciente debe ser advertido de que esto puede ser un acontecimiento doloroso. Cuando la fractura ocurre, el marco debe estar agudamente acortada por varios milmetros para evitar una gran brecha en

la osteotoma a mi sitio y para aliviar el dolor. Con el paciente bajo anestesia, una osteotoma de repeticin se puede hacer, o osteoclasia puede lograrse mediante la rotacin de los anillos adyacentes al sitio de la osteotoma en opuestas direcciones. Controversias Tipo de dispositivo Se ha convertido cada vez ms claro que el tipo de dispositivo utilizado no es crtico, siempre y cuando el cirujano tiene un conocimiento profundo de las capaci-dades y las limitaciones del dispositivo utilizado. Tanto los fijadores circulares y monolater al-tienen sus ventajas y desventajas. El fijador circular es especialmente aplicable a la correccin angular debido a su modularidad. Sin embargo, Price et al30 han demostrado que un marco monolat-ral puede ser utilizado con xito para lograr el mismo objetivo en la tcnica de correccin aguda de la deformidad angular, con la consiguiente prolongacin. Las estrategias son muy diferentes, pero los resultados finales pueden ser comparables. Los cables versus medias espigas Clsico Ilizarov cirujanos han utilizado tradicionalmente cables transfixin exclusivamente. Hoy en da, la mayora de los cirujanos que utilizan fijadores circulares de alambre fino se combinan la fijacin con la colocacin estratgica de medias espigas, por lo general en la superficie anterior de la tibia y el fmur proximal. Hay una gran cantidad todava no se ha aprendido acerca de las mecnicas ef-tos de la mitad de los pines en la rigidez del bastidor. Half-pin de fijacin es considerado por algunos para aumentar la rigidez axial, que, tericamente, puede ser menos deseable para la formacin de hueso sano regenerado. Hasta la fecha, sin embargo, la experiencia prctica ha demostrado que esto es una preocupacin legtima. Los defectos seos El uso ptimo de los huesos trans-porte, ya sea en la reseccin postraumtico o postquirrgico todava no est claro. Aunque se trata de una terapia alter-nativo, otras formas de tratamiento no debe ser abanabandonadas antes de tiempo. Por ejemplo, libres vascularizados injertos fibular han demostrado ser eficaces y para proporcionar excelentes resultados en la gestin de defectos intercalados. Posterolater convencional-al injerto de hueso para detectar defectos menos extensas, no se debe abandonar tampoco. El alargamiento sobre un clavo Algunos centros estn experimentando con la combinacin de fijacin

interna y externa para el alargamiento. En el momento de la intervencin quirrgica, un clavo intramedular se inserta en la tibia o fmur, y un fijador externo se utiliza para aplicar distraccin. Una vez que la longitud deseada se ha logrado, el clavo es entrelazada, y el fijador externo se elimina. Los defensores de esta tcnica creen que la longitud de tiempo que un fijador externo es necesario se puede reducir de forma espectacular. A pesar de la comodidad del paciente y la aceptacin-cia son tericamente mejorado, la desventaja es un mayor riesgo de sepsis. Creemos que este procedi-miento an debe ser considerado experimental. Grado de alargamiento Aunque el mtodo de longitud-miento y el xito predicho de la formacin de hueso sano regenerado han mejorado, la cantidad de alargamiento que uno debe intentar no ha cambiado. Gener-mente hablando, un aumento del 15% en el

longitud del hueso se considera seguro. Ms all de eso, el riesgo de complicaciones aumenta exponencialmente. Por lo tanto, el cirujano debe resistir la tentacin de realizar alargamientos muy largos, particularmente en los casos de deformidad congnita (por ejemplo, fmur corto congnito). Varios pequeos protagonizaron amenazadores duracin de los procedimientos de preservacin de la funcin articular son preferibles a un solo heroico intento de alargamiento. En el caso de una deformidad severa congnita o postraumtica, la amputacin-cin y la adaptacin protsica an debe ser considerado parte de la Arma-mentarium del cirujano. La condicin neurolgica de la extremdad, la calidad de los tejidos blandos, la estabilidad de las articulaciones, y la fun-cin de los pies se deben tomar todas las en cuenta. Ms de 20 cm de discrepancia prevista en la madurez debe ser considerado una indicacin de amputacin. Autodistractors Disponibles en el mercado de tractores Autodis desplazar a los fragmentos de hueso en pequeos incrementos frecuentes (por ejemplo, menos de 0,25 mm, ms de cuatro veces al da, para una tasa global de 1 mm por da). La calidad de regenerada hueso puede ser mejorada por este mtodo. Particularmente en los nios, sin embargo, la formacin de hueso es general-mente excelente, y el costo agregado de una autodistractor por lo tanto no se indica. En teora, la consolidacin prematura podra ser un problema en pacientes en los que un saludable regeneracin, se espera que se comi.

Resumen Histiogenesis La distraccin es un mtodo de emo-cin con una extensa lista de aplicaciones potenciales. Se permite que el cirujano para tratar una serie de problemas ortopdicos en las poblaciones peditricas y de adultos. La eleccin del dispositivo de fijacin externo utilizado para llevar a cabo esta tcnica es dependiente de la preferencia del cirujano de. Las modificaciones y mejoras de estos dispositivos sin duda ocurrir, pero los principios desarrollados por Ilizarov y otros estn aqu para quedarse. La planificacin preoperatoria, la atencin al detalle, el respeto de los tejidos blandos, y el buen juicio son necesarias para lograr el resultado deseado con un bajo aceptable tasa de complicacin.