Case Report Sesion

ULKUS KORNEA

Oleh : Neilysa Marnof Noverika Windasari Wenny Rahmalia Rezki 04923092 04120061 03923100

Pembimbing : Dr. Yaskur Syarif, Sp.M

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA RS Dr. M. DJAMIL PADANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2008

ULKUS KORNEA

I. Definisi Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea, diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.1 II. Faktor Resiko Faktor resiko terjadinya ulkus kornea dapat dibedakan atas dua, yaitu :2 1. Faktor Okular a. Trauma Trauma akibat tumbuh-tumbuhan, trauma kimia dan panas, Iatrogenic trauma ocular, seperti Keratoplasty dan Keratorefractive surgery. b. Abnormalitas pada permukaan mata Misdirection of lashes, Incomplete lid closure c. Infeksi pada adneksa Blepharitis, Meibomitis, Dry Eye, Dacryocystitis d. Nutrisi Defisiensi vitamin A e. Lensa kontak Kebersihan lensa kontak, penggunaan solusi yang terkontaminasi f. Compromised cornea Viral keratitis, bullous keratoplasty, recurrent erosion syndrome, Neurotrophic keratitis 2. Faktor Sistemik

Diabetes mellitus, Stevens-Johnson Syndrome, Blepharoconjunctivitis, Infeksi Gonococcal dengan konjungtivitis, Immunocompromised status.

III. Patogenesis Karena kornea terletak paling luar maka kornea dapat dengan mudah terpapar mikroorganisme dan faktor lingkungan lainnya. Sebenarnya lapisan epitel kornea merupakan barier utama terhadap paparan mikroorganisme namun jika epitel ini rusak maka stroma yang avaskuler dan membran bowman akan mudah terjadi infeksi oleh berbagai macam organisme seperti bakteri, amuba dan jamur. Apabila infeksi ini dibiarkan atau tidak mendapat pengobatan yang tidak adekuat maka akan terjadi kematian jaringan kornea atau ulkus kornea.3

IV. Diagnosis Diagnosis dari ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan oftalmologi dan pemeriksaan laboratorium.3 1. Anamnesis Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat trauma, benda asing dan abrasi pada kornea, riwayat pernah terkena kerattis yang berulang, pemakaian lensa kontak, serta kortikosteroid yang merupakan presdiposisi infeksi virus dan jamur, dan juga gejala klinis yang ada. 2. Pemeriksaan Oftalmologi Untuk memeriksa ulkus kornea diperlukan slit lamp atau kaca pembesar dan pencahayaan terang. Harus diperhatikan pantulan cahaya saat

menggerakkan cahya di atas kornea, daerah yang kasar menandakan defek pada epitel. Cara lain untuk melihat ulkus adalah dengan tes fluoresein. Pada tes fluoresein defek epitel ditandai dengan adanya daerah yang berwarna hijau. 3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium berguna untuk diagnosa kausa dan juga penting untuk pemilihan terapi yang tepat dengan hasil kultur kerokan.

V. Ulkus Kornea Bakteri Ulkus kornea bakteri adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh infiltrat supuratif disertai defek epitel kornea yang bergaung. Ulkus kornea bakteri memerlukan penanganan yang tepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi seperti desmetokel, perforasi, endolftalmitis dan kebutaan.4 Gambaran ulkus dapat membantu untuk menentukan kausa penyebab ulkus kornea.5 1. Ulkus stafilokokus Pada awalnya berupa ulkus yang berwarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat di bawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adequat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun tedapat hipopion tukak seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal

Ulkus kornea marginal biasanya bebas kuman dan disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap stafilokokus aureus. 2. Ulkus pseudomonas Gambaran ulkus biasanya dimulai dengan ulkus kecil di bagian sentral kornea dengan infiltrat berwarna keabu-abuan disertai edema epiteldan stroma. Ulkus kecil ini dengan cepat melebar dan mendalam serta menimbulkan perforasi kornea. Ulkus mengeluarkan discharge kental berwarna kuning kehijauan. Penatalaksanaan ulkus kornea bakteri menggunakan antibiotik. Keputusan pemberian antibiotik awal harus didasarkan pada :4 1. gambaran klinik berat ringannya ulkus kornea bakteri pada pemeriksaan awal 2. enterpretasi dari hasil pulasan gram 3. efektivitas dan keamanan antibiotik Pada kasus ulkus kornea bakteri terdapat 2 prinsip terapi antibiotik yaitu :4 1. Kombinasi antibiotik berspektrum luas, fortified secara intensif tanpa memperhatikan kasil pulasan (shoot gun therapy) 2. antibiotik tunggal spesifik berpedoman pada hasil pemeriksaan

mikrobiologi. Cara ini diindikasikan untuk ulkus kornea bakteri ringan dan pemeriksaan pulasan gram hanya ditemukan satu jenis bakteri. Pengobatan awal dinilai setelah 24-48 jam. Tabel 1. Evaluasi klinis pengobatan ulkus kornea bakteri Tanda Ukuran defek epitel Perbaikan Tidak berubah/mengecil Perburukan Meluas

Infiltrasi stroma batas dalam ukuran Reaksi sel darah putih pada stroma Reaksi pada bilik mata depan

Menurun Lebih jelas Tidak berubah Tidak berubah/mengecil Menurun/terlokalisasi Menurun

Meningkat Kurang jelas Lebih dalam Lebih luas Meningkat Meningkat

Terapi awal dilanjutkan jika respon klinik terhadap pengobatan membaik walaupun pada hasil uji resistensi menunjukkan bakteri resisten. Untuk merubah pengobatan awal perlu dipertimbangkan respon klinik terhadap pengobatan awal, hasil kultur, dan hasil uji resistensi. Jenis antibiotik dapat diubah jika secara klinis terjadi perburukan dan hasil uji resistensi menunjukkan organisme resisten.4 Obat-obatan penunjang :4 1. Sikloplegi 2. Kortikosteroid 3. Inhibitor enzim 4. lensa kontak lunak 5. antioksidan Tidak terdapat kesepakatan waktu dihentikannya atau dikuranginya pemberian antibiotik pada ulkus kornea bakteri. Keberhasilan keberhasilan eradikasi kuman tergantung pada jenis bakteri, lamanya infeksi, beratnya supurasi dan faktor-faktor lain. Tanda yang memperlihatkan perbaikan adalah 4 1. reepitelisasi 2. infiltrat seluler yang berkurang 3. stroma supurasi menjadi kasar

4. edema pada perbatasan antara ulkus dengan stroma berkurang

Infeksi jamur pada mata Etiologi : 1. Jamur berfilamen ( filamentous fungi ); bersifat multiseluler dengan cabangcabang hifa. a. Jamur bersepta ; fusarium sp, Acremonium sp, Aspergilus sp, Clodosporium sp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, phialophora sp, Curvularia sp, Altenaria sp. b. Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp.

2. Jamur ragi ( yeast ) Jamur uniselular dengan pseudohifa dan tunas : candida albicans, Cryptococcus sp, Rodotolura sp. 3. Jamur difasik Pada jaringan hidup membentuk ragi sedang pada media perbiakan membentuk miselium : Blastomices sp, Coccidididies sp, Histoplasma sp, Sporothrix sp. Tampaknya di Asia Tenggara penyebabnya yang terbanyak adalah Aspergllus sp dan fusarium sp.

Manifestasi Klinik Untuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut

1. Riwayat trauma terutama tumbuhan, pemakaian streoid topikal lama. 2. Lesi satelit 3. Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang irregular dan tonjolan seperti hifa di bawah endotel utuh. 4. Plak endotel 5. Hipopion, kadang-kadang rekuren 6. Formasi cincin sekeliling ulkus 7. Lesi kornea yang indolen Reaksi di atas timbul akibat investasi jamur pada kornea yang memproduksi mikotoksin, enzim-enzim serta antigen jamur sehingga terjadi nekrosis kornea dan reaksi radang yang cukup berat.

Diagnosis Laboratorium Sangat membantu diagnosis pasti 1. Melakukan pemeriksaan kerokan kornea pemeriksaan kerokan kornea sebaiknya dengan menggunakan spatula kimura yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + Tinta India, dengan angka keberhasilan masing-masing 20-30%,50-60%,60-75% dan 80%. 2. Biopsi Jaringan kornea Diwarnai dengan Periodic acid schiff atau Methenamine Silver. 3. Nomarski differential interference contrast microscope

Untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea ( metode Nomarski ) yang dilaporkan cukup memuaskan.

Penatalaksanaan Untuk penatalaksanaan jamur pada kornea pengobatan didasarkan pada jenis dari jamur. 1.Belum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya berikan topikal amphotericin B 0,25 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg / ml, golongan imidazole. I. Jamur berflamen topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin, imidazle. II. Ragi (yeast) Amphotericin B, Natamycin, imidazole III. Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati Golongan sulfa, berbagai jenis antibiotik.

Pemberian Amphotericin B subkonjungtival hanya untuk usaha terakhir. Steroid topikal adalah kontraindikasi, terutama pada saat terapi awal. Diberikan juga obat siklopegik ( atropin ) guna mencegah sinekia posterior untuk mengurangi uveitis anterior. Terapi bedah dilakukan membantu medikamentosa yaitu : 1. Debridement 2. Flap konjungtiva, partial atau total 3. Keratoplasti tembus

VI. Komplikasi Pengobatan ulkus yang tidak adekuat dan terlambat dapat menimbulkan komplikasi yaitu :3 1. Terbentuknya jaringan parut kornea sehingga dapat menurunan visus mata. 2. Perforasi kornea 3. Iritis dan ridosiklitis 4. Descematokel 5. Glaukoma sekunder 6. Endoftalmitis atau panoftalmitis 7. Katarak VII. Prognosis Dengan penanganan sedini mungkin, infeksi pada kornea dapat sembuh,mungkin tanpa harus terjadi ulkus. Bila ulkus kornea tidak diterapi, dapat merusak kornea secara permanen. Dan juga dapat mengakibatkan perforasi dari interior mata, sehingga menimbulkan penyebaran infeksi dan meningkatkan resiko kehilangan penglihatan yang permanen. Semakin telat pengobatan ulkus kornea, akan menimbulkan kerusakan yang banyak dan timbul jaringan parut yang luas.3

LAPORAN KASUS Seorang laki-laki berusia 45 tahun dirawat di Bangsal Mata RS. Dr. M. Djamil Padang tanggal 29 November 2008 dengan: Keluhan Utama: Mata kanan kabur dan merah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang: Mata kanan kabur dan merah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya mata kanan kena lentingan debu saat bekerja di proyek. Oleh pasien mata kanan diberi tetes mata Insto 3 kali sehari, namun mata tetap merah dan nyeri, lalu di bawa ke rumah sakit M. Djamil. Riwayat pemakaian obat lama tidak ada Riwayat penyakit dahulu: Diabetes melitus tidak ada Status Ophtalmikus Status Ophtalmikus Visus tanpa koreksi Refleks fundus Silia/supersilia Palpebra superior Palpebra inferior Aparat lakrimalis Konjungtiva tarsalis Konjungtiva fornik Konjungtiva bulbi Sclera Kornea OD 2/60 Sukar dinilai Trikiasis (-),madarosis (-) Udem +, hiperemis Tidak ada kelainan Hiperemis+, injeksi silier+ Putih Ulkus + sentral ukuran 9x8mm pinggir putih teratur, wesseley ring +, Kamera okuli anterior Iris Pupil Lensa batas tidak jelas Cukup dalam,hipopion(+) Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Cukup dalam Bulat, rugae (+) Bulat, reflex (+/+) Bening Putih Bening OS 5/5 + Trikiasis (-),madarosis (-) UdemTidak ada kelainan Hiperemis-

Fundus: papil pembuluh darah retina

Tidak tembus Bulat, batas tegas aa:vv= 2:3 perdarahan (-),eksudat (-) N(palpasi) Orto Bebas fovea (+) N(Palpasi) Orto Bebas

- macula Tekanan bulbus okuli Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli Pemeriksaan lainnya Gambar

Diagnosis Kerja: Ulkus kornea sentralis OD ec. Susp Jamur Terapi: Spooling betadine Itraconazole 2x200 mg Ciprofloxacin 2x 500mg Cendotropin ED MD

DAFTAR PUSTAKA 1. Soehardjo, Widodo F, Dewi UM. Tingkat keparahan ulkus kornea di RS Dr. Sardjito sebagai tempat pelayanan mata tertier. Yogyakarta, Bagian Ilmu Penyakit Mata FK UGM/SMF Penyakit Mata RS Dr. Sardjito. 2001

2. Titiyal JS. Standart Treatment Guidelines ; Management of Corneal Injuries and Infections. New Delhi. Government of India-WHO Collaborative Program 2006-07. 2007. 24-39 3. Vaughan DG, et al. Kornea dalam oftalmologi umum. Jakarta, Widia medika, 2000, hal 129-140. 4. Sitompul R, dkk. Arah penatalaksanaan ulkus kornea bakteri dalam Understanding okulator infection and inflamation. Jakarta. Perdami Jaya, 1999, 25-35 5. Ilyas S. Ulkus kornea dalam Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2006. 159-167.

Case Report Session

ULKUS KORNEA

Oleh : NOVERIKA WINDA SARI NEILYSA MARNOF WENNY RAHMALIA REZKI

04120061 04923092 03923100

Pembimbing : Dr. YASKUR SYARIF, SpM

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA RS Dr. M. DJAMIL PADANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2008