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INFECCIONESRESPIRATORIASAGUDASBAJAS

Dr.IgnacioSnchezD. Dra.CeciliaAlvarezG.
a)Introduccin: Laneumonaesunacausaimportantedemorbimortalidad,deingresoalasunidadesde cuidadosintensivosyuneventocomnenpacienteshospitalizadosporotrascausas.Los factorespredisponentesincluyen:prematurez,estratosocioeconmicobajo,tabaquismo familiar,hospitalizacionesporotrosmotivosyriesgodeinfeccionesnosocomiales.Existen otrosfactoresquepuedenfavorecerlapresenciadeinfeccinpulmonar,dentrodelosque destacan:defectosanatmicoscongnitos,secuestropulmonar,cuerpoextraoenlava area,incoordinacinfarngeayaspiracinpulmonar,inmunosupresin,etc.Dependiendode laedadydelascaractersticasdelpacienteseencontrarndiferentesetiologasysignosal examenfsicoquetienenmuchaimportanciaenelenfoquediagnsticoeiniciode tratamientoprecoz. b)Epidemiologa: LaneumonaeslasegundacausadehospitalizacinenChileluegodelasenfermedades perinatales.Eslacausadel50%delosegresoshospitalariosenlosprimerosdosaosde vida.Lamortalidadporneumonavariasegnlaregindelpasentre0,54porcada1000 RNvivos,conunpromediode1,4/1000RN.Losfactoresderiesgoparaenfermarde neumonason:hacinamiento,madrefumadora(aumentaaldobleelriesgorelativode neumonasysibilanciasenellactante);otroscontaminantesintradomiciliariosporusode combustiblesparacalefaccinycocina,bajopesodenacimiento,asistenciaasalacuna, malnutricin,madreadolescente,bajaescolaridadmaterna,sexomasculinoyciertas condicionesbasalesdelpacientecomoinmunodeficienciayenfermedadescrnicas. c)Definicin: Neumonaeslalesininflamatoriainfecciosadelparnquimapulmonarconextensiny compromisovariabledelosespaciosalveolares,vaareacentral(bronquiolosterminalesy respiratorios)yelintersticiocircundante.Esascomopuedeafectarenespecialalalvolo (neumonaalveolar)oalintersticio(neumonaintersticial)ambos.Laintensidadyeltipode compromisodependendelagenteetiolgico.Esto,juntoalaedaddelpacienteysucondicin inmunolgica,determinaengranmedidalafisiopatologa,manifestacionesclnicasy radiolgicasdelainfeccinrespiratoria.Neumonaatpicaesaquellaenquelapresentacin clnicayradiolgicaseapartadeloesperadoparalosagentesbacterianosclsicos.Suele primarlatosyexistedisociacinentrelaseveridaddelossntomasyloshallazgosenel examenfsico,losquesondeaparicinmstarda.ElMycoplasmapneumoniaeeslacausa

msfrecuenteenlosniosyadultos. Hallazgoshistolgicos:Enlaneumonaalveolarelexudadoseacumulaenlosalvolos, conductosalveolaresybronquiolosrespiratorios.Segnlacomposicindelexudadoalas neumonasselascaracterizacomoserosas,fibrinosas,hemorrgicas,purulentasy necrotizantes.Elaspectomicroscpicoclsicodelaneumonabacterianavarasegnel tiempodeevolucin,tratamientoantibitico,estadoinmunolgicoyenalgunoscasos,el nmerodeagentesinfectantes.Sinembargo,morfolgicamentesedistinguenlasetapasde congestin(hiperhemia);hepatizacinroja(hiperhemia,infiltradoleucocitario polimorfonuclear);hepatizacingris(infiltradofibrinoleucocitario);resolucin(escaso infiltradoinflamatorio,detrituscelularesymacrfagos).Enlasneumonasviralesexiste infiltradoinflamatorioenlasparedesalveolaresyalvolosenbasealinfocitos,histiocitosy ocasionalmenteclulasplasmticas.Elepitelioderevestimientoestreactivo,prominente haciaellumen.Confrecuenciaseproducedaoalveolardifusoconformacindemembranas hialinas. d)Fisiopatologa: Lavadellegadaydiseminacindelagentesuelesercanalicular,porlavabroncognica descendente.Elespecialtrofismodelosvirusporelepiteliodelavaareadeconduccin explicaloshallazgoshistolgicos;enstoslatransmisindeaerosoles,cuandoexiste estrechocontactoconunapersonainfectada,eslaprincipalresponsabledelainfeccin.Enel casodelasbacteriaseslaaspiracindegrmenesquecolonizanlacavidadorofarngea. Ocasionalmenteladiseminacinalpulmneshematgena.Estosepuedesospecharen pacientesconaspectospticoeimgenesradiolgicasdecondensacinenparche algodonosasbilaterales.Siexisteunapuertadeentradaenpiellaetiologapuedeserel StaphylococcusaureusoelStreptococcuspneumoniaegrupoA.Cualquiermecanismoque signifiquedisminucindelaefectividaddelasbarrerasnaturales,delarespuestainmunelocal osistmicaaumentaelriesgodeneumonasbacterianas.Ladisfuncinciliaryeldaodel epiteliodelavaareadeconduccin,aligualqueladisminucindelafagocitosisenelcurso delarespuestainmunealainfeccinporvirusaumentaenformaimportantelaposibilidad desobreinfeccinbacteriana. Encondicionesnormales,lospulmonesestnprotegidosdelasinfeccionesbacterianaspor variadosmecanismos,queincluyen:filtracindepartculasenlasfosasnasales,prevencinde aspiracinporlosreflejosdelaglotis,expulsindematerialaspiradoporreflejodetos, expulsindemicroorganismosporclulasciliadasysecretoras,ingestindebacteriaspor macrfagosalveolares,neutralizacindebacteriasporsustanciasinmunes,transportede partculasdesdelospulmonesatravsdeldrenajelinftico.Lainfeccinpulmonarocurrir cuandounoovariosdeestosmecanismosestalteradoydeestaformalosmicroorganismos logrenalcanzareltractorespiratorioinferioratravsdelavaaspirativaohematgena.Seha descritoquelasinfeccionesviralespuedenfavorecerlasusceptibilidaddelhuspedasufrir unainfeccinbacterianadeltractorespiratoriobajo. e)Etiologa: RecinNacidos: Lasneumonassoncausadasporcocceasgram(+),enespecialStreptococcuspneumoniaegrupoB

yocasionalmenteStaphylococcusaureus,ybacilosentricosgram(). Lactantesde1meshastaniospreescolaresmenoresde5aos: Elvirusrespiratoriosincicialescausantedelamayoradelosepisodiosenlactantes.Elprincipal patgenobacterianoaestaedadeselStreptococcuspneumoniae.ElStaphylococcusaureus produceuncompromisorespiratorioprogresivo,empiemayneumatocelesderpidaprogresin.Es necesarioconsiderarotrosagentesmenosfrecuentesaestaedadcomoChlamydiatracomatisy Mycoplasmapneumoniaeenpreescolares.Enmenoresdetresmeseshayquecondiderarotros agentesmenosfrecuentescomocitomegalovirus,Ureoplasmaureolyticum,Chlamydia, Pneumocystiscarinii. Niosmayoresde5aos: StreptococcuspneumoniaeyMycoplasmapneumoniaesonlascausasmscomunesdeneumona enescolares,adolescentesyadultosjvenes. Inmunocomprometidos: Losorganismosmsfrecuentementeinvolucradosenlaetiologadelaneumonaenestospacientes son:bacteriasgram(),Pneumocystiscarinii,citomegalovirus,hongosyenformacreciente,elbacilo deKoch. Neumonaporagentesanaerbicos: Sospecharlaenpacientesconfactorespredisponentesparapresentaraspiracinpulmonar,con riesgosignificativodeabscesopulmonar. Neumonanosocomial: Considerarlaenpacienteshospitalizadosporperodosmayoresaunasemana,contratamiento antibitico,catteres,tuboendotraqueal,traqueostoma,etc.Losgrmenesaconsiderarson: bacteriasgram(+)deltipoStaphylococcusaureus,gram()comoPseudomonasaeruginosa,hongos, etc.LaTabla1resumeladistribucinmsfrecuentesdelosdiferentesagentesetiolgicosen neumona. f)Presentacinclnica: Lasmanifestacionesclnicasdeneumonaenpediatrasondiversas,yvaransegnlaedad delpaciente,extensindelaenfermedadyelagenteetiolgico.Lasmanifestacionesclnicas mscomunesenloscasosdebronconeumonayneumonaincluyen:tos,fiebre,quejido respiratorio,aleteonasal,taquipnea,disnea,usodemusculaturaaccesoriay,enlosmenores dedosmeses:apnea.Lossntomasinespecficossonvariadoseincluyenirritabilidad,vmitos, distensinydolorabdominal,diarrea,etc.Alexamenfsico,hayquedestacarretraccin costal,matidezalapercusin,respiracinparadjica,disminucindelmurmullovesicular, crepitacionesybroncofona.Apesardetodoelapoyotecnolgico,esnecesariodestacarque lafrecuenciarespiratoriaeselpredictormsimportantedelcompromisopulmonar. Existenalgunoselementosenlahistoriayenelexamenfsicoquesugierenlaetiologadel cuadrocomoporejemplo:sibilancias(virusyMycoplasmapneumoniae),abscesoscutneosy

antecedentesdevaricela(Staphylococcusaureus),petequiasenpaladar(Streptococcusgrupo A),otitismedia(StreptococcuspneumoniaeyH.influenzae),antecedentesdeFibrosis Qustica(Staphylococcusaureus,Pseudomonasaeruginosa),conjuntivitis(Chlamydia tracomatisyadenovirus),lesionespurpricasperianales(Pseudomonasaeruginosaspp), alteracindeladeglucinenniosconantecedentesdecuadrosconvulsivosocompromiso deconciencia(anaerobios). g)Diagnstico: Eldiagnsticodeneumonaesfundamentalmenteclnicoconcertificacindetiporadiolgica. Enestesentido,elprincipalexamendelaboratorioeslaradiografadetraxen2posiciones (anteroposteriorylateral),quepermiteconfirmarlalocalizacindelaneumonasospechada conelexamenfsico,cuantificarlaextensin,ylapresenciadecomplicaciones(derrame pleural,atelectasia,cavitacinpulmonar,etc).Otrosexmenessonslodeapoyoynos ayudanenformasecundariaatratardeorientarnosenlasposiblesetiologas(viral bacteriana),ydentrodeellossecuentanlosestudiosdevirusrespiratorios(TestPackpara virusrespiratoriosincicial,IFAdenovirus),ttulosserolgicos(Mycoplasmapneumoniae), hemograma,velocidaddesedimentacin(inespecficos).Enelcasodeexistirderramepleural esdevitalimportanciarealizarunatoracocentesisparaanlisisycultivodellquido. h)Indicacionesdehospitalizacin: pacientemenordetresmeses cianosis dificultadrespiratoriaimportante,estadotxico derramepleural apneas falladetratamientoambulatorio sospechadecompromisohemodinmico sospechadeetiologaestafiloccicaoH.influenzae problemasparaproporcionaradecuadoscuidadosenelhogar. i)Tratamiento: 1)Sintomtico: Debidoaquelagranmayoradeloslactantespresentanbronconeumonas virales,laterapiadesostnesdevitalimportancia.Loanteriorincluyela administracindeoxgeno,unaadecuadahidratacin,alimentacinfraccionada oraloatravsdesondanasogstricadependiendodelatolerancia,controlde temperatura,apoyodekinesioterapiarespiratoriaencasodeexcesodecantidad desecrecionesoqueelpacientenolaspuedamovilizarenformaadecuada. Juntoaestolosbroncodilatadores,muchasvecesseusanenlactantesenlos cualesexisteuncomponenteobstructivobronquialsobreagregado.Enloscasos msgraves,debidoaalteracinrestrictivaeinsuficienciarespiratoriaprogresiva, esnecesariolaconexinaventilacinmecnica. 2)Especfico,antibacteriano:

Laeleccindeltratamientoantibiticovaadependerdelaedaddelpaciente,de lascaractersticasclnicasydelaRxdetrax.Enrelacinaltratamiento ambulatoriodelactantesypreescolares,laprimeraeleccinesamoxicilinaoral (75100mg/Kg/dax7das).Alternativasaellasoncefuroximoyclaritromicina. Enelcasodeescolaresyadolescentes,sedebeconsiderarlaelevadafrecuencia deinfeccionesporMycoplasmapneumoniaeenlaeleccindeltratamiento antibitico,porloquedependiendodelascaractersticasclnicasdelcuadrose iniciartratamientoconAmoxicilina(75100mg/Kg/dax7das),oenelcasode sospechadeMycoplasmapneumoniae,eritromicina50mg/Kg/dax14daso claritromicina15mg/Kg/dax14das.Elpacientemenorde6semanasvaa requerirtratamientohospitalizadoconantibiticosparenteralesporlaposibilidad deinfeccionesporgramnegativos;sinembargo,enalgunassituacionesclnicas pacientesentre6y12semanaspresentancuadrossospechososdeinfecciones porChlamydiaoUreaplasmaureolyticum,querequierendeeritromicinaoral50 mg/Kg/dax10das. Tratamientoantibiticoenelhospital:EnRecinNacidosylactanteshastalas6 semanasseutilizaampicilina(100mg/Kg/da)+amikacina(15mg/Kg/da)x710 das.Enlactantesypreescolaressedebeconsiderarelusodepenicilinasdica (100.000U/Kg/dax7das)yotrasalternativasdependiendodelcasoclnico, talescomoelusodecefuroximo(75100mg/Kg/da)yencasosmsgraves cloxacilina(100mg/Kg/da)+cefotaxima(100mg/Kg/da).Encasosdesospecha deresistenciaparcialapenicilina,sepuedeutilizarunadosismselevada (200.000U/K/da).Enpacientesescolaresyadolescentesenlosqueel diagnsticoseaMycoplasmapneumoniae(concertezaosospechaclnica),el tratamientoeselusodeeritromicinaoclaritromicinaenlasdosisyporeltiempo previamentedescritos.Enelpacienteescolar,quesepresentaconunaneumona grave,afocosmltiplesdesdesuinicio,esnecesarioiniciarunesquemade tratamientotriasociadoconcloxacilina,cefotaximayclaritromicina,paracubrir lasdiferentesetiologas.Enelcasodeunpacienteconpresenciade Streptococcuspneumoniaeresistenteapenicilina,yausenciaderespuestaa cefotaxima,laindicacinesvancomicinaEU. j)Complicaciones: Derramepleural,empiema(loquehacenecesariotoracocentesiseinstalacindesondapleural). Neumatoceles,abscesopulmonar. Atelectasias. Neumotrax,engeneralcomocomplicacindelaventilacinmecnica. Insuficienciarespiratoriaglobal Complicacionesextrapulmonares Tabla1.Etiologaviralmsfrecuentesegnlaedaddelpaciente. Virus VRS Lactantes +++ Preescolares + Escolares +/

Adenovirus Parainfluenza Influenza

+ ++ +

+/ + ++

+/ + ++

Tabla2.Etiologabacterianamsfrecuentesegnlaedaddelpaciente. Bacterias Neumococo Haemophillusinfluenzae Staphylococcusaureus MycoplasmaPneumonia Nosocomiales (Pseudomonas, Staphylococcusaureus) BIBLIOGRAFIA 1. PalominoMA,LarraagaC.InfeccinintrayextrahospitalariaporVRSenlactantes.RevChilPediatr 1994;65:1116. 2. BanfiA.Nuevospatgenos.RevChilPediatr1995;66:(Supl1):3031. 3. CorreaAG,StarkeJR.Bacterialpneumonias.InKendig'sDisordersoftheRespiratoryTractin Children.Pags485503.6thedition,SaundersCompany,1998. 4. McIntoshK.Communityacquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed2002;346:42937. 5. LerouPH.Lowerrespiratorytractinfectionsinchildren.CurrOpinPediatr2001;13:2006. 6. CorreaAG.Diagnosticapproachtopneumoniainchildren.SeminRespirInfect1996:11;13140. 7. SheanesBJ.Recurrentpneumoniainchildren.PediatrAnn2002;31:10914. 8. FileTM.Theepidemiologyofrespiratorytractinfections.SeminRespirInfect2000;15:18494. 9. DrummondP,ClarkJ,WheelarJ,GallowayA,FreemanR,CantA.Communityacquiredpneumonia aprospectiveUKstudy.ArchDisChild2000;83:40812. 10. McCrackenGH.Diagnosisandmanagementofpneumoniainchildren.PediatrInfectDisJ2000;19: 9248. 11. SnchezI,PradoF,KoganR,PrezA,CruzC,MartnezF,LezanaV."ConsensoNacionalPeditrico enNeumonasAdquiridasenlaComunidad".RevChilEnferRespir199;15;10736. Lactantes +++ ++ + + Preescolares +++ ++ + + + Escolares +++ +/ + ++ +