PREVENCIN, TRATAMIENTO Y DERIVACIN EN LCERAS POR PRESIN Y VASCULARES EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

A Corua, 2.000

Autores:
Estrella Martnez Moreira Centro de Salud Castrilln C/Jos Mara Hernn Saez s/n 15009 A CORUA Telfno: 981 132925

Camilo Daniel Raa Lama

Centro de Sade Labaou C/Posterior a Honduras s/n 15011 A Corua Telfno: 981 26 83 84

NDICE
1. Introduccin 1.1. Definicin 1.2. lceras Vasculares 1.2.1. lceras Venosas: caractersticas, localizacin 1.2.2. lceras Arteriales: caractersticas, localizacin 1.3. lceras por Presin 1.3.1. Clasificacin 1.3.2. Localizaciones ms frecuentes 2. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea. Prevencin 2.1. Prevencin de las lceras vasculares 2.2. Prevencin de las lceras por presin 3. Deterioro de la Integridad Cutnea. Tratamiento 3.1. Medidas generales a todas las lceras 3.2. Colonizacin e infeccin bacteriana: Control de la infeccin 3.3. Medidas especficas para las distintas lceras 4. Registro de Enfermera 5. Derivacin entre niveles asistenciales 6. Evaluacin: Criterios Normativos e Indicadores 7. Dinamizadoras del protocolo: funciones 8. Agradecimientos 9. Bibliografa 10. lceras en la Red

Pgina
4 5 5

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12 15 18 20 21 22 24

Anexos: Anexo I: Escala de Valoracin de Riesgo de lceras por Presin Anexo II: Cambios posturales Anexo III: Material de prevencin y tratamiento Anexo IV: Desbridamiento Propuestas

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1. INTRODUCCIN
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Nota preliminar: Esta trabajo tiene una limitacin evidente, se realiz para ser implementado en un rea sanitaria concreta, es decir, tiene un mbito local. El antecedente de ste es un protocolo de lceras por presin elaborado en el rea sanitaria de A Corua. Para su elaboracin nos hemos encontrado tres handicaps. En primer lugar, el protocolo de partida era, en muchos aspectos, una transcripcin casi literal del protocolo de lceras por presin del Complejo Hospitalario Juan Canalejo. En segundo lugar, los condicionantes previos, entre los que se encuentra la escala de valoracin de riesgo de lceras por presin que es la del hospital de referencia (Nova 4) no validada en atencin primaria. No menos importante, y en tercer lugar, fue la imposibilidad de encontrar protocolos hechos en nuestro medio . De todas formas, creemos que, una ver confeccionado, sera importante compartir la experiencia con todos los profesionales de enfermera interesados en un campo de nuestro trabajo como es el de la atencin a pacientes con riesgo y/o deterioro de la integridad cutnea; compartir para seguir desarrollando, puliendo, completando, reformando; en definitiva, mejorando estos protocolos de forma que cada da sean un instrumento factible, sencillo, manejable, til para las personas a las que atendemos y til para la sociedad en la que estamos inmersos. As mismo, nos gustara manifestar que en cada elemento de este trabajo estn presentes muchos compaeros y compaeras que han elaborado los protocolos previos, las direcciones de enfermera que lo han impulsado, los profesionales de enfermera especializados en el tema (GNEAUPP, Fernando Martnez Cuervo, Andrs Roldn), casas comerciales y las personas que han hecho revisiones crticas del mismo. A todos, nimo y nuestro agradecimiento. Las lceras por presin y vasculares en Atencin Primaria tienen una incidencia y prevalencia importante. Se estima que la prevalencia de las lceras por presin en pacientes recluidos en domicilio se encuentra entre un 7% y el 13%. El nmero estimado de personas afectadas por lceras venosas, en Espaa, es de 250.000 casos/ao. Se trata de problemas de salud que tienen consecuencias sociales y econmicas importantes: costo elevado del tratamiento; predisposicin a padecer diversos trastornos derivados de ellos (dolor, infeccin, deterioro fsico); pueden agravar y comprometer la resolucin de otros problemas de salud; prolongadas estancias hospitalarias; largas bajas laborales. As mismo, estos tipos de lceras de piel provocan malestar en la vida cotidiana (individual y familiar), disminuyendo considerablemente la calidad de vida de las personas. Tambin requieren mucho tiempo para sus cuidados, aumentando de forma importante la carga asistencial del personal de enfermera al que, junto al propio paciente y convivientes, ataen preferentemente los cuidados y tratamiento. Son evidentes las diferencias, no slo entre el mbito de su abordaje (atencin domiciliaria en las lceras por presin, centro de salud en las lceras vasculares) si no tambin de su etiologa y medidas de prevencin. Pero, sin embargo, apenas vara su tratamiento. Los objetivos planteados en la elaboracin de este protocolo son: Hacer un abordaje estandarizado y basado en evidencias cientficas de la prevencin y tratamiento de las lceras de piel. Propiciar un canal de comunicacin adecuado entre las enfermeras de los diferentes niveles asistenciales.

1.1.

Definicin:

lcera de piel: solucin de continuidad con prdida de sustancia de cualquier superficie

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epitelial del organismo, caracterizada por su escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea.

1.2.

lceras Vasculares:

Se producen por un trastorno circulatorio perifrico de las extremidades, ms frecuentemente de las inferiores. Los mecanismos principales por los que estas lceras se producen son: El obstculo a la circulacin de retorno por una obliteracin de la va venosa profunda y/o por incompetencia de las vlvulas venosas: origen de las lceras venosas. Isquemia arterial: origen de las lceras arteriales.

1.2.1. lceras Venosas o de Estasis. 1.2.1.1. 1.2.1.2. Caractersticas: Lesin drmica de flebostasis (atrofia blanca, hiperpigmentacin) La piel tiende a presentar dermatitis eczematosa. Unilateral, en caso de ser mltiples tienden a unirse entre s. Contornos irregulares. Superficiales. Secrecin variable. Capacidad de sobreinfeccin. Tienden a aumentar de tamao. Localizacin: Tercio inferior de la extremidad. Preferentemente en cara interna por encima del maleolo o retromaleolar.

1.2.2. lceras Arteriales o Isqumicas. 1.2.2.1. 1.2.2.2. Caractersticas: Pequeo tamao. Bordes bien definidos. Dolor intenso. Tendencia a profundizar. Carencia o escasez de tejido de granulacin. Piel circundante sin vello y atrofiada. Generalmente aparecen ms de una en el mismo miembro. Localizacin: Entre los dedos de los pies o en la punta de stos.
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Zona pretibial. Taln.

1.3.

lceras por Presin:

Lesiones producidas por la compresin prolongada y constante entre dos planos duros, uno intrnseco al paciente (el hueso) y otro generalmente extrnseco a l (cama, silln,...) lo que provoca una isquemia tisular en la zona comprimida.

1.3.1. Clasificacin.

Clasificacin de las lceras por presin (*)

Estadio I
Aparicin de

Estadio II
zona

Estadio III

Estadio IV
La lesin se extiende a travs de la piel y penetra hasta el msculo y/o hueso o estructuras de sostn. En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis y/o dermis.

Prdida total del grosor de la piel, con lesin o necrosis del tejido celular subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

eritematosa en la piel que no palidece. Piel ntegra. En pacientes de piel obscura observar edema, induracin, decoloracin, calor local.

lcera superficial que tiene aspecto de abrasin,

ampolla o crter superficial.

En todos los casos que proceda, deber retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera. (*) Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin (GNEAUPP).

1.3.3. Localizaciones ms frecuentes: Decbito supino: Talones, sacro, codos, omplatos, nuca. Decbito lateral: Maleolos, cndilos, trocnter, costillas, acromion, oreja. Decbito prono: Dedos pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, acromion, mejilla y oreja.

2.

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA. PREVENCIN.

El manejo precoz y adecuado de las lceras y/o sus factores de riesgo minimiza los
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efectos deletreos y acelera la recuperacin. De hecho se considera que la mejor cura es la prevencin.

2.1.

Prevencin de las lceras venosas:

Informar, capacitar y adiestrar al paciente y/o familia. Reposo con las piernas elevadas durante un mnimo de 3 horas diarias. Realizar ejercicio regular: caminar como mnimo hora diaria, natacin Gimnasia anti-estasis. Utilizar medias y vendajes elsticos (segn criterio profesional). Elevar los pies de la cama con tacos. Evitar: Permanecer de pie inmvil mucho tiempo. Indumentarias apretadas (pantalones, fajas, ligas, medias) que dificulten el retorno venoso. Traumatismos. Exceso de peso. Tacones altos. Exposiciones prolongadas al sol (s en deambulacin).

2.2.

Prevencin de las lceras arteriales:

Informar y adiestrar al individuo y/o familia. Suprimir el tabaco. Ejercicio regular durante 30a 60 (caminar). Contraindicado cuando hay un trastorno cardio-respiratorio importante o signos de isquemia severa. Proteccin de la piel para evitar las lceras y las infecciones: Evitar traumatismos en los pies. Utilizar zapatos cmodos (no abiertos). No exponer los pies a temperaturas excesivamente altas o bajas. Cuidado meticuloso de las uas. En caso de aparecer juanetes, callos o durezas acudir al podlogo. Tratamiento mdico de las infecciones. No utilizar esparadrapos ni vendas adhesivas.

Controlar los niveles de colesterol y cido rico. Evitar ropas compresivas. Mantener los pies limpios y secos.
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2.3.

Prevencin de las lceras por presin:

2.3.1. Identificacin de los pacientes de riesgo. El primer paso de la enfermera ser pasar, a los pacientes que requieran atencin domiciliaria y tengan mermada la movilidad, una Escala de Valoracin de Riesgo de lceras por Presin (NOVA 4, Anexo I). Se tomar nota del resultado en la Folla de Seguimento de la historia clnica. Si se detecta a un paciente con Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea se anotar el diagnstico de enfermera en la Lista de Problemas de la historia clnica. Se valorar la capacidad del paciente y/o sus convivientes para participar en el proceso de prevencin. Adems, valorar otros factores de riesgo como la presencia de hbitos txicos y el tratamiento farmacolgico. Seguidamente, en funcin del nivel de dependencia del paciente, resulta imprescindible implicar a la familia, asesorarla y adiestrarla en todos aquellos aspectos que el paciente no pueda realizar por s slo. 2.3.2. Eliminar o reducir la presin. Realizacin de cambios posturales (Anexo II). Cada 2-3 horas siguiendo una rotacin determinada (agujas reloj). En los cambios nunca debe ser arrastrado por encima de la cama para evitar la produccin de lceras por traccin o cizallamiento. Levantar a los pacientes en cuanto sea posible. Ver posibilidad de realizar ejercicios de fisioterapia y rehabilitacin.

Movilizacin pasiva aprovechando los cambios posturales. Utilizacin de medios complementarios que mitiguen la presin: cojines, apsitos, colchones Teniendo en cuenta que slo es material complementario. No sustituye a la movilizacin.

Se procurar no arrastrar al paciente, que no contacten entre s las prominencias seas, NO UTILIZAR FLOTADORES.

2.3.3. Cuidado de la piel: Vigilancia de los puntos ms frecuentes de localizacin de lceras por presin. Cuidados de la incontinencia, tanto urinaria como fecal: reeducacin de esfnteres, paales, colectores, sondas vesicales, tratamiento mdico. Piel limpia, seca y bien hidratada. Limpiar al paciente con jabn neutro y hacer un buen secado de la piel.
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Ropa de cama limpia, sbanas estiradas y sin restos de alimentos u objetos.

2.3.4. Nutricin. Dieta equilibrada segn edad y sexo. Hidratacin. 2.3.5. Atencin a las patologas y alteraciones de base (respiratorias, endocrinas, circulatorias, quirrgicas)

Si se detecta una situacin deficitaria en los cuidados debida a ausencia de disponibilidad familiar (por edad, enfermedad, etc. y/o nivel socio-econmico) se solicitar una valoracin social.

La escala de valoracin de riesgo de lceras por presin se pasar de nuevo al paciente cuando se haya producido un cambio relevante (prdida de sensibilidad, traslado al hospital, todo cambio en su estado de salud). Ver material de prevencin y tratamiento de lceras en Anexo III.

3.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA. TRATAMIENTO. 3.1. Medidas generales a todas las lceras

3.1.1. Valoracin del enfermo y su entorno.

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3.1.1.1. 3.1.1.2.

Identificacin del cuidador principal. Valoracin de actividades, habilidades, conocimientos y

posibilidades del entorno cuidador. 3.1.2. Valoracin de la lesin: Localizacin, estadiaje, dimensiones, secrecin, dolor, signos de infeccin, tipo de tejido... 3.1.3. Limpieza de las lesiones: Utilizar como norma suero salino. Usar la mnima fuerza mecnica para la limpieza, as como para su secado. No limpiar la herida con antispticos locales. Usar la suficiente presin de lavado para mejorar la limpieza de la herida sin producir traumatismo en el lecho de la herida. 3.1.4. Desbridamiento (Anexo IV): Quirrgico Enzimtico Autoltico Mecnico (no recomendado)

3.1.5. Seleccin de apsitos: Los apsitos deben mantener la integridad fisiolgica de la herida. Un apsito ideal debe proteger la herida, ser biocompatible y proporcionar un hidratacin ideal. La regla cardinal es mantener el tejido ulcerado hmedo y la piel intacta circundante seca.

3.2.
-

Colonizacin e infeccin bacteriana: Control de la infeccin

Lavarse las manos antes de tratar al paciente. Usar guantes limpios con cada paciente. En el caso de la existencia de ms de una lcera en el mismo paciente, atender a las ms contaminadas en el ltimo lugar.

Usar instrumentos estriles para desbridar las lceras. En la mayora de los casos, una limpieza y un desbridamiento adecuados impiden que la colonizacin bacteriana evolucione a infeccin clnica.

Ante signos de infeccin se debe de descartar la presencia de osteomielitis. Considerar el inicio de un tratamiento antibitico local (sulfadiacina argntica, cido fusdico...) de 2 semanas en lceras que no curan o continan produciendo exudado despus de 2 a 4 semanas de limpieza y
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desbridamiento esmerado. Si persisten los signos de infeccin, realizar cultivo bacteriano mediante aspiracin percutnea (la recogida de exudado mediante frotis puede detectar slo contaminantes de superficie e no el verdadero microorganismo responsable de la infeccin): Desinfectar la piel periulceral con povidona yodada y dejar secar. Se realiza una puncin, manteniendo una inclinacin aproximada de 45, a travs de la piel ntegra periulceral. Inyectar y aspirar medio centmetro de suero fisiolgico. Verter el contenido en un medio de cultivo para enviar a laboratorio.

Instituir un teraputica antibitica sistmica en pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis u osteomielitis (personal facultativo).

3.3.

Medidas especficas para los distintos tipos de lceras

3.3.1. lceras Venosas:

3.3.1.1. Prescripcin de medicacin que busque mejorar la circulacin: diurticos, vasodilatadores perifricos, tonificantes de la red vascular, antibiticos s infeccin (personal facultativo). 3.3.1.2. Medidas regionales para disminuir la presin venosa: a. Posturales: reposo en cama, elevacin de la extremidad, paseos diarios, etc. b. Compresin local: vendas o medias elsticas.

3.3.2. lceras Arteriales:

3.3.2.1. Hacer insistencia en las medidas preventivas. Tratar el dolor. No utilizar vendaje compresivo.

Tratamiento mdico de la arteriopata: vasodilatadores perifricos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes, etc.

3.3.2.2.

Medidas regionales: Promover el reposo en cama (valorar riesgo/beneficio). Dormir con la cabecera del lecho elevada. Colocar arco de proteccin en la cama.

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3.3.3. lceras por Presin:

Implicacin familiar en los cuidados. Aplicar estrictamente las medidas de prevencin de lceras por presin. Recordando el diseo de un plan de cambios posturales, la proteccin de los puntos de presin, los cuidados de la piel, etc. Respecto a la valoracin nutricional, tener en cuenta los siguientes signos de alarma: Peso inferior al 15 % del peso ideal. Nmero de linfocitos inferior a 1.800. Disminucin de la albuminemia.

Ver Anexo IV (Desbridamiento).

4. REGISTRO DE ENFERMERA
En vez de una hoja especfica de registro. Se propone registrar los diagnsticos de enfermera en la Lista de Problemas, el resultado de las Escalas de Valoracin de Riesgo de lceras por Presin en la Folla de Seguimento, as como el Plan de cuidados y Evolucin, tambin, en la Folla de Seguimento. La hoja especfica de registro se ofrecer a aquellos profesionales que necesiten un
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soporte tipo recordatorio.

Centro de Salud de xxxxxxxxx

Nombre:

LCERAS DE PIEL
N H:

TIPO DE LCERA: Antigedad de la lesin: Localizacin lcera:

Por Presin

Varicosa

Arterial

Neurotfica

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Tipo de Tejido (necrtico, esfacelado, de granulacin, de epitelizacin)

Fecha Grado Prevencin Bien Regular Mal Dimetro/ Superficie Secrecin Dolor Infeccin Tipodetejido Tratamiento

Plan de Cuidados y observaciones:

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Escala NOVA 4
Estado Mental 0 1 2 Alerta Desorientado Letrgico Continencia Continente Incontinencia ocasional Incontinencia urinaria sin SV Movilidad Completa Deambula con SNG/SV Limitacin importante o con frula/vendaje 3 Comatoso Incontinencia fecal Inmovilidad, intubado encamado o Caqutico Nutricin Buena Regular Mala

5. DERIVACIN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES

1. lceras Venosas: Todo paciente con lcera vascular con evolucin trpida se derivar a su mdico de familia. 2. lceras Arteriales: Idem s evolucin trpida.
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3. Criterios de Derivacin para las lceras por Presin: HOSPITAL CENTRO DE SALUD Al alta hospitalaria, la dinamizadora de cada planta, o en su defecto la supervisora, entregar a la familia un informe y mandar por fax a la atencin de la dinamizadora del Centro de Salud o Ambulatorio al que pertenezca, otro informe. La familia entregar dicho informe a la enfermera que le corresponda en su Centro de Salud. En caso de pertenecer a un Ambulatorio, la familia pedir un P10 a su mdico de cabecera para su enfermera/o de cupo, y ser a el/ella a quien se le entregue dicho informe. Una vez recibido dicho informe, la enfermera/o har una valoracin inmediata de dicho enfermo. Una vez realizada la valoracin, se entregar el informe a la dinamizadora del Centro (11). CENTRO DE SALUD HOSPITAL

En el supuesto de saber de antemano que un paciente del Centro de Salud tiene que ingresar en el hospital, se entregar a la familia un informe para que lo entregue a la enfermera/o de la planta. En el momento que sepamos en que planta est ingresado, enviaremos un informe por Fax n XXXXXXXXX a la atencin de XXXX XXXXXXX XXXXXXX. En caso de que el enfermo ingrese sin aviso previo, trataremos de localizar la planta en la que est y mandaremos un informe por fax al n anteriormente dicho y nos pondremos en contacto telefnicamente con la dinamizadora de dicha planta . La enfermera/o de la planta, a la llegada del enfermo, har una valoracin inmediata del enfermo y entregar el informe a la dinamizadora para su registro (11). En todo caso, los pacientes con lceras de grado III y IV que no hayan respondido a los cuidados minuciosos adecuadamente realizados seran potenciales candidatos a ser derivados a otros profesionales (nivel especializado), sin olvidar valorar el estado de salud, el pronstico, capacidad de recuperacin y calidad de vida presentes en dichos pacientes.

INFORME DE ENFERMERIA: ATENCION PRIMARIA Domicilio: Etiqueta.

Telfono:

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Enfermera:

Centro de Salud:

Medico de Familia:

ULCERA:(Situar en el grfico la localizacin y resear el estadio y dimetro) - lcera n1: Estadio........ Dimetro..........Localizacin.......... - lcera n2: Estadio........ Dimetro..........Localizacin.......... - lcera n3: Estadio........ Dimetro..........Localizacin.......... - lcera n4: Estadio........ Dimetro..........Localizacin..........

OBSERVACIONES

TELEFONO DE CONTACTO DE LA ENFERMERA:

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6. EVALUACIN: CRITERIOS NORMATIVOS E INDICADORES

CRITERIOS NORMATIVOS 1. A todo paciente que requiera atencin domiciliaria permanente se le aplicar la escala Nova 4. La enfermera registrar la puntuacin obtenida de la escala de valoracin de riesgo en la Hoja de Seguimiento. 2. Todo paciente con lceras de piel tendr registrado en su historia clnica el tipo, localizacin, grado y extensin de las lceras. 3. 4. Se reevaluar al enfermo ulcerado cada dos semanas. La enfermera registrar en la hoja de seguimiento si existe o no colaboracin adecuada por parte de la familia en los cuidados de prevencin y tratamiento de las ulceras. 5. La enfermera tendr una relacin escrita de nmeros de historia de los pacientes que requieren atencin a lceras vasculares y/o de presin.

Criterios explicativos para la evaluacin del proceso. CRITERIO 1. Registr la enfermera la puntuacin obtenida de la escala de valoracin de riesgo Nova 4 en la Hoja de Seguimiento de todo paciente que requiere atencin domiciliaria permanente?. 2. Tiene, todo paciente con lceras de piel, registrado en su SI NO N.A.

historia clnica el tipo, localizacin, grado y extensin de las lceras?. 3. Se reevalu al enfermo ulcerado cada dos semanas?. 4. Registr la enfermera en la hoja de seguimiento si existe o no colaboracin adecuada por parte de la familia en los cuidados de prevencin y tratamiento de las ulceras?. 5. Tiene la enfermera una relacin escrita de nmeros de historia de los pacientes que requieren atencin a lceras vasculares y/o de presin?.

Indice de cumplimentaron = (n SI / TOTAL DE CRITERIOS - N.A.) X 100 Prevalencia

=

N total de pacientes ulcerados (upp y vasculares) / N de usuarios centro (TIS)

Incidencia = N total pacientes que desarrollan lceras de piel en el ao en curso / N de usuarios centro (TIS)

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FECHA DE IMPLANTACION:

FECHA DE REVISION: Siempre que los avances cientficos en este campo lo hagan conveniente, pero como mnimo cada 2 aos.

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7. DINAMIZADORAS DEL PROTOCOLO

Funciones de las dinamizadoras (11) Presentar el protocolo en el Centro. Responsable de los datos del Registro. Responsable de que se enve la hoja de derivacin en el caso de traslado del paciente al Centro Hospitalario. Responsable de hacer llegar la carta de alta hospitalaria a la enfermera correspondiente en su centro.

Relacin nominal de dinamizadoras y de sus centros de salud

8. AGRADECIMIENTOS
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La elaboracin de este protocolo no habra sido posible sin el impulso dado por Carmen Isasi, Mercedes Carreras, Guillermo Mourenza, Gerardo Barreiro; el trabajo previo de nuestras compaeras Mara Fraga, Mari Luz Fernndez, Yolanda Garca, Marian Ausin y Soraya Prez; la colaboracin de Silvia Mosquera, Miguel lvarez, Soledad Herranz, Margarita Cibiriain, Ramn; y la revisin experta de Fernando Martnez Cuervo

10.

Bibliografa

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1. Aparicio Ezcurra A, Llor Gutirrez L, Garca Aguilar JF, Cases Lpez LM, Garca
Garca J, Cmara Hurtado F, Matin Furio R, Almira Garca E, Clemente Garca C. lcera por presin. Enferm Cientf 1997; (180-181): 11-15. 2. Artieda Gonzlez-Granda C, Arribas Blanco JM. Manual de sugerencias en la prevencin y tratamiento de las lceras por presin dirigido a enfermera. Madrid: Jarpyo, 1996. 3. Bergstrom N et al. Gua clnica prctica. Tratamiento de las lceras por Presin. Madrid: Drug Farma, 1996. 4. Carreras Ferrer M, Sagrisa Vil A, Serra Perucho N. Manual de sugerencias para la cicatrizacin de lceras vasculares. Madrid: Jarpyo, 1995. 5. Carreras Vias M, Carams Bouzn J. Manual para iniciar un programa de Calidad de Cuidados de Enfermera. Corua: Fundacin Juan Canalejo, 1998. 6. Chimizo Vega C, Martnez F, Surez JE, Fernndez E, Gonzlez O, Magdalena V, Noriega C, Oltra E, Torner M. Consenso de los profesionales sanitarios asturianos ante la problemtica de las lceras por presin. Gerokomos 1998; 9 (4): 51-57. 7. Colina J. Atencin de Enfermera a pacientes con lcera por presin. Rev Rol Enferm, 1989; (113): 41-52. 8. DuGas B. Tratado de Enfermera Prctica. Mxico: Interamericana, 1986. 9. Escobar Bravo M. lceras por presin en atencin primaria. Frecuencia y caractersticas. Rev Rol Enferm, 1998; (237): 55-58. 10. Fernndez Narvez P Valls Fernndez MJ. lceras por presin. Evaluacin de un protocolo. Rev Rol Enferm 1997; (225): 73-78. 11. Fraga M, Raa C, Martnez E, Fernndez ML, Garca Y, Ausin M, Prez S. Protocolo de prevencin, tratamiento y derivacin de lceras por presin. Direccin de Enfermera de Atencin Primaria. rea Sanitaria Corua. 1.998 12. Grupo de Enfermera del ICS. lceras por presin: mtodo de consenso como estrategia de mejora de la calidad asistencial. Enferm Cln 8: 24-29. 13. Grupo de Trabajo sobre lceras. Alonso Gmez A et al. Gua de Tratamientos para la curacin de lceras de piel. Gerencia de Atencin Primaria de Valladolid Oeste. Valladolid 2.000. 14. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin (GNEAUPP). Directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por presin. Arnedillo, 1998. 15. Martorell A, Callejas JM. Insuficiencia venosa de extremidades inferiores. Madrid: Jarpyo, 1997. 16. Masachs Fatj E. Educacin Sanitaria en la prevencin de las lceras por presin. Gerokomos/Helcos 1998; 9 (1): 7-10. 17. Quiralte C, Martnez RM, Fernndez C. Estudio de validez de criterio de la Escala de Norton modificada del Hospital Clnico San Carlos. Enferm Cln 1998; 8: 151155. 18. Saura Llamas J, Saturno Hernndez P, Grupo de Evaluacin y Mejora de los Protocolos Clnicos. Protocolos clnicos: cmo se construyen? Propuesta de un modelo para su diseo y elaboracin. Aten Primaria, 1996; 18: 91-96. 19. Smith DM. Pressure ulcers in the nursing home. Ann Inten Med 1995; 123 (6): 433442. 20. Soldevilla Agreda J. Gua prctica en la atencin de las lceras de piel. Madrid: Garsi, 1994. 21. Toms Vidal A. Paciente encamado. Rev Rol Enferm. 1993; (177): 59-62. 22. Torra Bou JE. Manual de sugerencias sobre cicatrizacin y cura en medio ambiente hmedo dirigido a enfermera. Madrid: Jarpyo, 1997.
22

23. Torra Bou JE. Valorar el riesgo de presentar lceras por presin. Escala de Braden.
Rev Rol Enferm 1997; (224): 23-30. 24. Torra Bou JE. Epidemiologa de las lceras por presin o el peligro de una nueva Torre de Babel. Rev Rol Enferm 1998; (238): 75-88. 25. Torres de Castro OG, Galindo Carlos A, Torra Bou JE. Manual de sugerencias en el manejo de lceras cutneas crnicas infectadas. Madrid: Jarpyo, 1997. 26. Gua Prctica para la Elaboracin de Protocolos. Sofos (Programa Educacional) Convatec S.A. 27. Gua Prctica para la Elaboracin de un Protocolo de lceras por Presin. Sofos (Programa Educacional) Convatec S.A. 28. Manual para el cuidado de lceras vasculares. Sofos, Convatec S.A. 29. Manual para el cuidado de lceras por presin. Sofos, Convatec S.A. 30. Protocolo de Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin. Hospital Juan Canalejo. A Corua.

lceras en la Red:
http://gneaupp.readysoft.es http://www.arrakis.es/~aroldanv http://ulcesur.es

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Anexos

Anexo I:
ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN NOVA 4

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Escala Nova 4 Estado Mental 0 Alerta Continencia Continente Movilidad Completa Nutricin Buena

Desorientado

Incontinencia ocasional

Deambula SNG/SV Limitacin

con

Regular

Letrgico

Incontinencia urinaria sin SV

Mala

importante o con frula/vendaje

Comatoso

Incontinencia fecal

Inmovilidad, encamado intubado o

Caqutico

Puntuacin Nova 4: de 1 a 3:riesgo bajo, de 4 a 7: riesgo moderado, de 8 a 12: riesgo elevado.

Estado mental A.- Paciente alerta Es aquel paciente que esta orientado y consciente: Puede tener autocuidado en la prevencin de riesgo Puede hacer la educacin sanitaria de prevencin de riesgo Tiene actividad completa. B.- Paciente desorientado Es aquel que tiene alterada ligeramente la orientacin, la conciencia y aumentado el tiempo de inmovilizacin en cama. No puede tener autocuidado por si mismo, necesita de nuestro soporte No podemos hacerle educacin sanitaria Tiene actividad completa. C.- Paciente letrgico Es aquel paciente que no esta orientado en el tiempo, ni en el espacio: Puede responder a ordenes simples Tiene la actividad disminuida D.- Paciente comatoso Es aquel paciente que esta inconsciente y no tiene actividad consciente. Continencia A.- Paciente continente Es aquel paciente que tiene control de esfnter vesical:
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Puede ser un paciente portador de catter vesical permanente. B.- Paciente con incontinencia ocasional Es aquel paciente que tiene el reflejo de esfnter disminuido o alterado: Puede llevar un dispositivo colector. C.- Paciente con incontinencia urinaria Es aquel paciente que no tiene control de esfnter vesical y no lleva catter vesical. D.- Paciente con incontinencia fecal Es aquel paciente que no tiene control de esfnter anal, tenga o no incontinencia urinaria. Movilidad A.- Paciente con movilidad completa Es aquel paciente que tiene un grado de autonoma total: El tiempo de permanencia en cama se ajusta al mnimo necesario B.- Paciente que deambula con sonda naso-gstrica y/o vesical (NSG/SV) Es aquel paciente que tiene algn tipo de limitacin que induce a un aumento del tiempo de permanencia en cama Puede necesitar ayuda externa para deambular. C.- Paciente con limitacin importante o con vendaje/frula Es aquel paciente que esta afectado considerablemente en su grado de autonoma, tanto por causas externas como por causas propias que limiten su movilizacin. Dependen en algunos casos de ayuda externa y de medios auxiliares para deambular. Tiene aumentado el tiempo de permanencia en cama. D.- Paciente inmovilizado, encamado o intubado Es aquel paciente que tiene disminuida al mximo su autonoma Necesita siempre de agentes externos para su movilizacin Tiene aumentado el tiempo de permanencia en cama. Nutricin A.- Paciente con buena nutricin Es aquel paciente que en su estado nutricional e hdrico, tanto en volumen como en tolerancia de la dieta, cubre las necesidades mnimas diarias. Las vas de administracin pueden ser tanto enteral como parenteral. B.- Paciente con nutricin regular Es aquel paciente en que el volumen y la tolerancia de su nutricin diaria son deficitaria. Puede tener vas de administracin tanto enteral como parenteral. C.- Paciente con nutricin deficiente Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hdricas mnimas diarias. Puede ser por encontrarse en dieta absoluta. Puede ser porque no tolera la alimentacin. D.- Paciente caqutico Es aquel paciente que a causa de su estado nutricional deficitario no puede cubrir las necesidades mnimas nutricionales por lo cual presenta un estado caqutico. Puede tener vas de administracin tanto enteral como parenteral.

Ejemplos de como utilizar la escala de medida RIESGO BAJO(1,2,3,) Paciente con estado mental alerta(0), continente(0) y con SNG (1), Nutricin regular (1). Tiene una puntuacin de 2. RIESGO MODERADO (4,5,6,7,) Paciente con estado mental desorientado (1), con 26

incontinencia ocasional (1), con limitacin importante de la movilidad (2) y caqutico (3). Tiene una puntuacin de 7. RIESGO ALTO ( 8,9,10,11,12,) Paciente con estado mental comatoso (3) con incontinencia urinaria y fecal (3), inmovilidad (3), nutricin deficiente (2). Tiene una puntuacin de 11. Nivel socio-econmico Se tendr en cuenta a la hora de evaluar el riesgo, el poder adquisitivo, el tipo de vivienda , el n de personas que habitan en dicha vivienda, as como el nivel cultural. De la evaluacin de todo esto va depender las indicaciones que daremos a la familia para la mejor atencin de su familiar

Anexo II:
CAMBIOS POSTURALES
Eliminar la presin ( tiempo mximo de cada posicin de 2 a 3 horas ) Valorar los factores de riesgo en relacin al estado general Valorar los factores de riesgo en relacin al estado local o regional Mantener una correcta higiene evitando la humedad de la piel Mantener una correcta nutricin. 27

Posicin sentada
Mnima inclinacin a la izda de la silla Coloque un cuadrante o almohada en la regin cervical Coloque por debajo de los muslos un cojn

Zonas de riesgo: - omplatos - sacro - tuberosidades isquiticas - talones

DECBITO DERECHO Posicin - Enfermo alineado - Pierna Izda. Flexionada - Pierna dcha. Estirada - Almohadn - Extremidades superiores flexionadas

DECBITO SUPINO Posicin - Enfermo alineado - Extremidades en abduccin en 30 grados - Brazos estirados y manos abiertas - Almohada o descansa cabezas

Proteccin con cuadrantes antipresin o almohadas - Maleolo externo del tobillo derecho - Maleolo interno del tobillo izquierdo - Caras laterales internas de las rodillas

Proteccin con cuadrantes antipresin o almohadas y descansa - pies - Codos - Con piernas estiradas pies con descansa pies

Zonas de riesgo Orejas Espalda Trocnteres Tibias Costillas Crestas ilacas Genitales Maleolos

Zonas de riesgo Occipital Codos Talones Omplato Sacro y coxis

DECUBITO LATERAL IZDO

DECBITO PRONO

Posicin

Posicin

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- Enfermo alineado - Pierna izda estirada - Pierna dcha. flexionada - Almohadn - Extremidades superiores flexionadas

- Coloque la cabeza de lado, recostar sobre un cojn - Los brazos han de estar flexionados sobre los cojines - Se colocan los cojines por debajo de las piernas, muslos y abdomen, dejando libre la presin de los dedos del pie, rodillas, genitales y mamas.

Proteccin con cuadrantes antipresin o almohadas - Maleolo externo del tobillo izdo - Maleolo interno del tobillo dcho - Caras laterales internas de las rodillas

Zonas de riesgo Igual que en D.L.D.

Zonas de riesgo Frente Orejas Pectorales Dedos Ojos Pmulos Rodillas Genitales maculinos

Anexo III:
MATERIAL EMPLEADO EN TRATAMIENTO Y PREVENCIN Guantes Gasas Suero Fisiolgico Algodn Vendas de Algodn Almohadas Sbanas Traveseras Empapadores Hojas de Bistur Esparadrapo Hipoalergnico
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Venda de Crep Venda Elstica Material de curas en general

- Paales de Incontinencia - Uremeter - Cojines

Una relacin completa y de gil consulta de material para el tratamiento de lceras de piel se puede encontrar en el magnfico trabajo: Grupo de Trabajo sobre lceras. Alonso Gmez A et al. Gua de Tratamientos para la curacin de lceras de piel. Gerencia de Atencin Primaria de Valladolid Oeste. Valladolid 2.000.

Anexo IV: (gnaupp)

DESBRIDAMIENTO La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico, bien sea como escara negra, amarilla... de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin. El desbridamiento es ex conjunto de acciones que tienen que como propsito eliminar el tejido necrtico, material de detritus y esfacelos presentes en la lesin. De forma prctica se pueden clasificar los mtodos de desbridamiento en: quirrgicos, qumicos o enzimticos, autolticos y mecnicos.
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Estos mtodos no son incompatibles entre s, por lo que sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados. 1. Desbridamiento quirrgico: Es el procedimiento de primera eleccin. El desbridamiento puede ser parcial, eliminando slo el tejido no viable, o completo, eliminando tejido viable y no viable (ste se realiza en quirfano). Debe realizarse con tijeras o bistur. La extirpacin del tejido necrtico ha de ser por planos, hasta llegar a un nivel donde aparezca tejido sangrante. Debe realizarse en distintas sesiones. Como el material esfacelado es difcil de retirar con mtodos quirrgicos, es recomendable asociar el desbridamiento quirrgico y el autoltico. El abordaje quirrgico, en el caso de encontrarse con una escara de consistencia dura, puede facilitarse con la aplicacin durante algunos das de apsitos hidrocoloides o pomadas enzimticas a travs de unos cortes realizados sobre el centro de la placa necrtica. 2. Desbridamiento enzimtico: Es un mtodo a valorar en pacientes que no quieren el desbridamiento quirrgico y no presenten signos de infeccin. Se realiza a travs de preparados formados por una o varias enzimas proteolticas. Tienen la propiedad de digerir el tejido necrtico y exudados sin ocasionar dao en el nuevo tejido de granulacin. La colagenasa es el ms utilizado actualmente. 3. Desbridamiento autoltico: Se realiza a travs del uso de productos concebidos en cura hmeda. Se produce as la hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolisis y la accin de enzimas endgenas sobre los tejidos desvitalizados. Es ms selectivo y atraumtico que el desbridamiento quirrgico. Es el procedimiento ms natural. Puede combinarse con el desbridamiento quirrgico pero no con el enzimtico. 4. Desbridamiento mecnico: Se trata de una tcnica no selectiva y traumtica. Se realiza a travs de apsitos hmedos-secos, el uso de dextranmeros y la irrigacin a presin de la herida. En la actualidad est en desuso.

PROPUESTAS:
Escala de Valoracin de Riesgo de lceras por Presin: Se propone utilizar la Escala de Braden: Porque tiene una sensibilidad y especificidad alta. Porque la explicacin de la misma est impresa en la misma tabla.

Evaluacin: Se propone un tipo de evaluacin externa.

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Comisin lceras del rea Sanitaria: Se propone un mnimo de componentes: . Estables . Permanentes . Asumiendo cada uno de ellos el mantenimiento y puesta al da de uno o dos apartados de las lceras (material, prevencin y tratamiento, registro, evaluacin, desarrollo, etc.)

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