Parlisis de Nervios Craneales (Microvasculatura)

Su doctor piensa que Ud. tiene una parlisis de un nervio craneal de origen vascular. Esta es una de las ms comunes causas de visin doble de inicio agudo en la poblacin aosa. Ello ocurre ms a menudo en pacientes diabticos y con hipertensin arterial. La parlisis de un par craneal de origen vascular ha sido frecuentemente referida como parlisis diabtica. Se recuperan casi siempre sin visin doble secuelar. Anatoma: Los ojos son movidos por 6 msculos extra-oculares. Cuatro de ellos son msculos rectos (superior, inferior, medio y lateral) que se insertan en la parte anterior del ojo (justo detrs de la porcin coloreada del ojo). Los otros dos msculos (el oblicuo superior y el inferior) se insertan en la parte posterior del ojo. Estos dos ltimos son responsables de algunos movimientos verticales (hacia arriba y hacia abajo) y la mayora de los movimientos de torsin de cada ojo. Los 6 msculos reciben seales de 3 nervios craneanos (el tercer par motor ocular comn, el cuarto par o troclear, tambin llamado pattico y el sexto par o motor ocular externo). Estos nervios se originan en el tronco cerebral (en la base del cerebro) y entran en la orbita por una fisura (hendidura) en los huesos de la base craneal por detrs del ojo.

La irrigacin sangunea de estos nervios craneales se realiza por ramas que salen de la arteria basilar en el tronco cerebral y por arterias, ramas de las cartidas interna y externa. El sexto par (VI) activa al msculo recto lateral, el cual mueve al ojo hacia fuera (alejndose de la nariz). El cuarto par (IV) va al oblicuo superior (que mueve al ojo hacia abajo cuando este se encuentra hacia el lado de la nariz). El tercer par (III) enva ramas al recto inferior (que mueve al ojo hacia abajo), al recto superior (que mueve al ojo hacia arriba), al recto medial (que mueve al ojo hacia la nariz) y al msculo oblicuo inferior. El IIIer par tambin enva seales a la pupila (para hacerla mas pequea) y al prpado superior (para mantenerlo en posicin con el ojo abierto)

Fisiologa: La interrupcin de la irrigacin de los nervios craneales produce una alteracin en su funcionamiento. Si hay una interrupcin en la inervacin del nervio VI (que inerva al msculo recto lateral), el ojo afectado no ser capaz de moverse hacia fuera. El paciente ser conciente de visin doble lateral que ser peor (mayor separacin de las imgenes) cuando el paciente mire hacia el lado del nervio afectado. Si el nervio IV es afectado (inervando al msculo oblicuo superior) el paciente percibir visin doble vertical (una imagen sobre la otra). Esto ser peor

cuando mire hacia el lado opuesto del nervio comprometido. Los pacientes rpidamente descubren que son capaces de eliminar o disminuir la visin doble inclinando la cabeza hacia el hombro opuesto. Cuando el nervio III (el cual va a mltiples msculos) es comprometido, el ojo estar limitado en la mirada hacia abajo, hacia arriba y hacia la nariz. El paciente se dar cuanta de la visin doble vertical y lateral mientras que esto puede no estar presente si el parpado superior cae y bloquea la segunda imagen. En el caso de interrupcin de la micro circulacin no se saben las causas que lo originan (y que privan al nervio de oxigeno). Esto puede ocurrir debido al bloqueo de pequeas arterias relacionadas con aumento de la tensin arterial o al endurecimiento de las mismas. En la juventud esto puede producirse en pacientes con migraa. Los vasos afectados usualmente irrigan los nervios en su trayecto desde el tronco cerebral y los msculos dentro de la orbita. Ocasionalmente puede haber un problema de circulacin de los nervios dentro de la sustancia del tronco cerebral. Asociado al vaso bloqueado hay a menudo una disminucin de la irrigacin de la cobertura cerebral (la meninge dural o duramadre). Esta cada en la circulacin puede provocar dolor alrededor del ojo. Los nervios no estn comprometidos en forma permanente y en un periodo de 6 a 12 semanas, la funcin suele recobrarse. Sntomas: La disfuncin de un nervio craneal producir debilidad en uno o ms msculos. Si los ojos no se estn moviendo juntos, el paciente experimentara visin borrosa o doble. Si solo el VI nervio (que inerva el recto lateral) es afectado, la doble visin ser horizontal. Si el III o IV nervio son afectados ms comnmente habr una visin doble vertical (una imagen sobre otra). Esto variara de acuerdo a la direccin de la mirada. Dolor en el ojo o alrededor del mismo indicar falta de irrigacin de la duramadre (cubierta cerebral) y comnmente ocurre al comienzo de la visin doble. Este dolor suele desaparecer en unos pocos das. Signos: Los signos de una parlisis craneal de este tipo, son usualmente un problema del movimiento ocular. Si esta severamente afectado, el ojo no podr moverse para nada en una o varias direcciones. Si el compromiso es incompleto, habr lentitud o incapacidad parcial de realizar dichos movimientos. Cuando el III nervio esta comprometido habr casi siempre una cada del parpado superior (ptosis). A pesar de que el III nervio tambin inerva la pupila, en la mayora de los casos de compromiso de la microcirculacin en pacientes con parlisis del III nervio habr una pupila de tamao y funcin normal.

Alrededor del 20% de los pacientes con compromiso del III nervio de origen microvascular tendrn aumento del tamao pupilar (midriasis). Estos pacientes requerirn estudios para asegurar que no haya otra causa de parlisis oculomotora (como los aneurismas) Diagnstico: El punto ms importante para diagnosticar una parlisis de la microciruclacin de un nervio craneal es si encaja en un cuadro esperado y si es verdaderamente aislada. Mientras es posible que una parlisis mltiple de los nervios craneales sea por trastorno de la

microciruclacin, todos los pacientes con ms de un nervio comprometido o con otros hallazgos neurolgicos deben tener un examen neurolgico (examen neurolgico y neuroimagenes) antes de aceptar este diagnstico. Aun ms importante (tenga el paciente o no su examen neurolgico), si la parlisis del nervio craneal no se resuelve completamente en 3 meses, exmenes adicionales deben ser realizados. Todos los pacientes con presunta afeccin micro circulatoria que afecta nervios craneales deben chequear su tensin arterial y su nivel de azcar en sangre para descartar hipertensin arterial y/o diabetes. Hay muchas otras causas de parlisis de nervios craneales, de manera que exmenes adicionales, tales como tomografa computada o imgenes de resonancia magntica y aun angiografas cerebrales deben considerarse para descartar aneurismas. La decisin de solicitar otros estudios depende de los sntomas y de la evolucin. Tratamiento: No hay medios conocidos para acelerar la recuperacin natural de la parlisis causada por trastornos de la microcirculacin de un nervio craneal. Drogas anti-inflamatorias como el ibuprofeno, pueden ayudar si hay dolor asociado. Es importante asegurarse que la tensin arterial y el nivel de azcar en sangre estn adecuadamente controlados. La visin doble puede ser tratada en el periodo agudo mediante un parche ocular. Este puede ser usado sobre cualquiera de los ojos. Esto no va a perjudicar al ojo ocluido, entorpecer la recuperacin ni sobre cargar al ojo que est sin ocluir. No hay ejercicio conocido que vaya a hacer ms rpida la recuperacin. Las inyecciones de toxina botulnica se han intentado para re-alinear los ojos. Tal como esperamos, estas parlisis se recuperan solas en un tiempo relativamente corto y el resultado de las inyecciones son impredecibles, las mismas no deberan ser indicadas. Seguimiento: Las parlisis craneales de origen vascular deben recuperarse. Es importante que los pacientes refieran la presencia de nuevos sntomas o fracaso en la resolucin de la visin doble. Aun en caso de estudios previos negativos, el desarrollo de nuevos sntomas sugiere que est ocurriendo algo ms y es necesario estudios adicionales.

Preguntas ms frecuentes Esto significa que voy a tener un accidente vascular cerebral? La interrupcin microvascular probablemente tiene una causa diferente a la mayora de las formas de accidente cerebro vascular. Por lo tanto los pacientes con parlisis craneales vasculares no necesariamente estn a riesgo de otros tipos de accidente vascular. Por otra parte, algunos de los factores de riesgo que incrementan la posibilidad de parlisis vascular (diabetes, hipertensin arterial, tabaquismo) tambin incrementan el riesgo de accidente vascular cerebral. Es importante que su medico haga los estudios pertinentes para estar seguro que de existir factores de riesgo sean tratados. Qu debo hacer con la visin doble? Como que se espera que la visin doble desaparezca sola, cualquier tratamiento ser usado solo por unas pocas semanas o meses. La manera ms fcil para deshacerse de la visin doble es el uso de un parche. Alternativamente uno de los cristales de su anteojos puede ser oscurecido utilizando una cinta adhesiva o papel opalescente (papel de calcar). Qu pasa si la visin doble no desaparece? Si la visin doble no desaparece en forma espontnea, es muy importante que su doctor lo sepa y as pueda asegurarse que Ud. no tenga otro diagnstico inesperado (causante de su

visin doble). Si existe visin doble residual, ser estable y ser posible re-alinear los ojos tanto con prismas (realizados en forma de anteojos) o con ciruga muscular. Cundo desaparecer el dolor? El dolor asociado a la parlisis vascular de un nervio craneal usualmente desaparece en unos das. La utilizacin de medicamentos anti-inflamatorios no-esteroides tales como el ibuprofeno puede ser efectiva para reducir los sntomas en este tiempo. Si el dolor persiste, Ud. debe informrselo a su medico.