CASE

TUTORIAL 1 part 1 Tn. Deni Malik, 60 tahun, dibawa ke UGD RS Prikasih oleh keluarganya karena tidak sadarkan diri sejak 3 jam lalu. Menurut anggota keluarganya, pasien menderita Diabetes Melitus selama 5 tahun terakhir dan mendapat pengobatan tablet glibenklamide 5 mg. Sebelum terjadi penururnan kesadaran, pasien mengeluh badannya terasa dingin, berkeringat, jantung berdebar-debar, lemah dan cemas setelah mengkonsumsi obat di pagi hari sebelum sarapan dan kemungkinan karena lupa setelah sarapan Tn. Deni Malik minum obat yang sama. Riwayat minum alkohol atau obatobatan disangkal. TUTORIAL 1 part 2 Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadarannya soporus comatus, TD: 90/50 mmHg, HR : 120x/mnt dan suhu tubuh : 36 derajat C, reflex fisiologis menurun serta tidak ada kelainan lain yang ditemukan pada pemeriksaan fisik lainnya. Pemeriksaan glukosa darah diperiksa oleh dokter yang bertugas menggunakan glukometer darah digital, menunjukan hasil 38 mg/dl (N: 70110mg/dL). TUTORIAL 2 part 3 Di IGD pasien mendapatkan terapi bolus Dextrose 50% 40ml selama 1-3 menit disertai infuse Dextrose 10%. Setelah pasien sadar, segera dimulai pemberian makanan per oral. Infuse dilanjutkan sampai 3 hari dengan monitor kadar glukosa darah tiap 3-6 jam. Kadar glukosa darah dipertahankan mencapai 90-180 mg/mL.

TERMINOLOGI
Bolus Dextrose monosakarida, D-glukosa monohidrat; terutama dipakai sebagai cairan dan pengganti makanan, dan juga dipakai sebagai cairan dan pengganti makanan, dan juga dipakai sebagai diuretika dan berbagai keperluan klinik. Dikenal sebagai D-glukosa dalam biokimia dan fisiologi.

PROBLEM
1. Apa yang menyebabkan Deni Malik tidak sadarkan diri? 2. Apakah riwayat DM 2 dan obat yang dikonsumsi mempengaruhi tingkat kesadaran pasien? 3. Mengapa pasien mengeluh badannya terasa dingin, berkeringat, jantung berdebar, lemah dan cemas setelah mengkonsumsi obat di pagi hari sebelum sarapan? 4. Apakah pengaruh dari pengobatan gilbenklamid? 5. Apakah efek dari glibenklamid apabila dikonsumsi lebih dari satu? 6. Perbedaan apa antara lobus dextrose dengan infuse dextrose? 7. Mengapa harus di infuse selama 3 hari?

HIPOTESIS
1. Hipoglikemia 2. Iya, mempengaruhi 3. Hipertiroid 4. Peningkatan sekresi insulin 5. Hipoglikemi 6. Bentuk sediaan 7. Untuk menstabilkan kadar glukosa dalam darah

MEKANISME

MORE INFO?
1. Kadar glukosa GDP Post prandial Sewaktu

2. Vital sign 3. Kadar insulin

I DONT KNOW & LEARNING ISSUES

1. Hipoglikemi Definisi Etiologi Patogenesis Gejala Komplikasi Pemeriksaan lab Penatalaksaan Klasifikasi 3

Hipoglikemi pada neonates

2. Pingsan Mekanisme pingsan 3. Glibenklamid Mekanisme kerja Efek terapik dan samping

HIPOGLIKEMIA
DEFINISI Konsentrasi glukosa darah yang berkurang secara abnormal (N sewaktu : 75-115 gr/dl) Hipoglikemia secara harfiah berarti kadar glukosa darah di bawah batas normal. Hipoglikemia dianggap telah terjadi bila kadar glukosa darah < 50 mg/ dL.(Fisiologi Manusia, Lauralee Sherwood Hal. 672) Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada diabetes melitus, terutama karena terapi insulin. Harus ditekankan bahwa serangan hipoglikemia adalah berbahaya, bila sering terjadi atau terjadi dalam waktu yang lama, dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen atau bahkan kematian. Fisiologi Manusia, Lauralee Sherwood Hal. 672) KLASIFIKASI Berdasarkan durasi timbulnya : Hipoglikemia akut Penurunan cepat glukosa plasma sampai kadar rendah. Hipoglikemia kronis Penurunan relatif lambat glukosa plasma di sebabkan turunnya produksi glukosa hati sebagai respon terhadap hiperinsulinemia Hipoglikemi akut 1. Ringan, Simtomatik dapat di atasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari0hari yang nyata. 2. Sedang, Simtoimatik dapat di atasi sendiri menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata.

 3. Berat. Sering (tidak selalu) tidak simtomatik karena gangguan kognitif pasien tidak dapat mengatasi sendiri. ETIOLOGI a. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas b. Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar glukosa darahnya. c. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal.
d.

Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan gukosa dihati. (Endokrinologi

Francis S. Greenspan 828)

GEJALA KLINIS a. Kaki dan tangan lemas b. Gugup c. Tremor d. Kelaparan yang amat sangat e. Palpitasi f. Bicara ngacau g. Kekaburan penglihatan h. Kejang i. Kehilangan kesadaran j. Pusing k. Sakit kepala

PATOFISIOLOGI a. Kelebihan insulin biasanya terjadi akibat terlalu tingginya dosis insulin atau obat antidiabetes oral yang di gunakan selama pengobatan diabetes melitus. b. Adanya gangguan pada hati yang menyebabkan penurunan pemecahan asam amino.
(Endokrinologi Francis S. Greenspan 828)

Klasifikasi hipoglikemia : 1. Hipoglikemia puasa simtomatik dengan hiperinsulinemia a. Reaksi insulin Pasien diabetes yang mendapat insulin merupakan kelompok terbesar dari populasi pasien dengan hipoglikemia simtomatik. Hilangnya respon glukagon terhadap hipoglikemia pada penderita diabetes mempersulit masalah, demikian pula ketidakpekaan akan gejala-gejala hipoglikemia pada pasien-pasien tua, pasien-pasien neuropati, dan pasien-pasien dengan episode hipoglikemia berulang yang telah beradaptasi dengan kadar glukosa darah yang rendah tanpa memicu alarm sistem otonom (buku endokrinologi klinis dan dasar greenspan, edisi 4, 1998). Asupan makanan yang tidak memadai Kuantitas makanan yang kurang atau lupa makan merupakan salah satu penyebab hipoglikemia tersering pada pasien diabetes yang mendapat insulin. Aktivitas fisik Pada orang yang non-diabetes peningkatan ambilan glukosa oleh otot rangka dikompensasi oleh peningkatan produksi glukosa oelh hati. Mekanisme ini terutama diperantarai oleh suatu penurunan kadar insulin sirkulasi akibat pelepasa katekolamin pada latihan fisik yang menghambat sekresi sel . Mekanisme tersebut tidak terjadi pada orang yang diabetes yang mendapat insulin, dimana depot subkutan terus menerus

menghasilkan insulin terlebih lagi dibercepat dengan lokasi injeksi berdekatan dengan kelompok otot yang beraktivitas. Gangguan kontraregulasi glukosa pada diabetes 7

Kebanyakan pasien diabetes tergantung insulin mengalami kehilangan respons glukagon terhadap hipoglikemia. Jadi mereka hanya

mengandalkan respons otonom adnergenik untuk dapat pulih dari hipoglikemia da khususnya untuk mengenali gejala-gejala peringatan hipoglikemia yang mengancam sebagai sinyal untuk menelan glukosa atau jus buah. 2. Overdosis sulfonilurea Tiap sulfonilurea dapat menyebabkan hipoglikemia. Klorpopamid dengan waktu paruh yang panjang (35 jam) adalah penyebab tersering golongan ini. Pasien-pasien tua terutama mereka yang dengan gangguan fungsi ginjal dan hati khususnya rentan terhadap hipoglikemia yang diinduksi sulfonilurea (buku endokrinologi klinis dan dasar greenspan, edisi 4, 1998). Bila pasien juga mendapat obat-obatan seperti warfarin, fenilbutazon, atau beberapa sulfonamida, maka efek hipoglikemik dari sulfonilurea dapat nyata memanjang (buku endokrinologi klinis dan dasar greenspan, edisi 4, 1998). 3. Pemakaian insulin atau sulfonilurea secara sembunyi-sembunyi Biasanya terjadi pada orang yang gangguan psikiatris (buku endokrinologi klinis dan dasar greenspan, edisi 4, 1998). 4. Hipoglikemia autoimun Hipoglikemia autoimun itu terjadi akibat tingginya antibodi yang mampu bereaksi dengan insulin endogen yang menyebabkan hipoglikemia (buku endokrinologi klinis dan dasar greenspan, edisi 4, 1998). 5. Hipoglikemia induksi pentamidin Semakin sering pemakaian atau penggunaan pentamidin untuk pengobatan infeksi pneumocystic carinii pada pasien-pasien AIDS, makin sering timbul laporan kasus hipoglikemia induksi pentamidin. Penyebab hipoglikemia akut tampaknya adalah efek litik obat pada sel-sel , yang menimbulkan hiperinsulinemia akut pada sekitar 10-20% pasien yang mendapat obat ini (buku endokrinologi klinis dan dasar greenspan, edisi 4, 1998).

PENATALAKSANAAN 1. Glukosa Oral Pemeriksaan glukosa darah kapiler, 10-20 g glukosa oral. Dalam bentuk tablet, jelly atau 150-200 mL minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar. Bila belum ada jadwal makan dalam 1-2 jam perlu diberikan tambahan 10-20 g karbohidrat kompleks. Bila pasien mengalami kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian madu atau gel glukosa lewat mukoosa rongga mulut. 2. Glukagon intramuskular pemberian glukagon 1 mg intramuskular dapat diberikan oleh tenaga non profesional yang terlatih dan hasilnya tampak dalam 10 menit. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon di ikuti pemberian glukosa oral 20 g dan di lanjutkan 40 g KH dalam bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan. Pada keadaan puasa yang panjang/ hipoglikemi yang di induksi alkohol pemberian glukagon tidak efektif. 3. Glukosa Intravena Glukosa intravena harus di berikan dengan hati0hati. Pemberian glukosa dengan konsentrasi 50 % terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 mL glukosa 20 % atau 150-200 mL glukosa 10 % dianggap lebih aman.

MEKANISME PINGSAN
Berkurangnya Efek Insulin Terhadap Ambilan dan Pemakaian Glukosa oleh Otak Otak agak berbeda dengan sebagian besar jaringan tubuh lainnya karena insulin sedikit berpengaruh atau tak memiliki pengaruh sama sekali terhadap ambilan atau penggunaan glukosa. Bahkan, sel-sel otak bersifat permeabel terhadap glukosa dan dapat menggunakan glukosa tanpa perantaraan insulin. Sel-sel otak juga cukup berbeda dari sebagian besar sel tubuh lain karena sel-sel otak secara normal hanya menggunakan glukosa sebagai sumber energi dan mengalami kesulitan untuk dapat menggunakan sumber energy lain, seperti lemak. Oleh karena itu, kadar glukosa darah harus selalu dipertahankan diatas nilai kritis, yang merupakan salah satu fungsi terpenting dari sistem pengaturan kadar glukosa darah. Bila kadar glukosa darah turun terlalu jauh, yakni mencapai kisaran antara 20 sampai 50 mg/100 ml, gejala syok hipoglikemik akan timbul, yang ditandai dengan adanya iritabilitas saraf progresif yang menyebabkan pasien menjadi pingsan, kejang dan bahkan timbul koma. Secara singkat, hipoglikemi menyebabkan kurangnya pasokan glukosa ke otak, otak dapat menggunakan glikogen namun dalam jumlah terbatas, contohnya glikogen yang bersumber dari otot, akibat keterbatasan glikogen di otot dan keterbatasan otak untuk menggunakan glikogen sebagai sumber energi, akhirnya otak kehilangan sumber energinya, maka terjadilah syok hipoglikemik yang ditandai dengan adanya iritabilitas saraf progresif yang menyebabkan pasien menjadi pingsan, dapat juga kejang, yang lebih fatal adalah koma.

10

GLIBENKLAMID
OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL Terdapat 2 jenis obat hipoglikemik oral,yaitu: SULFONILUREA BIGUANIDA

Golongan Sulfonilurea Merupakan obat generasi kedua golongan sulfonylurea. Obat ini memiliki reaksi hipoglikemi yang lebih poten dibandingkan dari obat generasi pertama sebelumnya. Dikemas dalam bentuk tablet 1,25 ; 2,5 ; dan 5 mg. Dosis yang dianjurkan dalam perhari yaitu 5-10mg. Dosis melebihi 20 mg tidak dianjurkan. Mempunyai waktu paruh yaitu 1-2 jam dan efeknya bertahan selama 24 jam. Sehingga diberikan secara dosis tunggal. Sulfonilurea terbagi menjadi 2 generasi: -generasi I: Tolbutamid,Tolazamid,Asetoheksimid,dan Klorpropamid -generasi II: Gliburid (glibenklamid),Glipizid,Gliklazid,dan Glimepird

STRUKTUR Golongan obat ini memiliki inti asam sulfonat-urea yang di setiap ujungnya terdapat cincincincin karbon siklik.inti tersebut dapat dimodifikasi melalui penggantian kimia untuk menghasilkan obat yang memiliki kerja kualitatif serupa namun berbeda dalam potensinya.

11

Gliburid (glibenklamid) Definisi: Senyawa sulfonylurea yang digunakan sebagai obat hipoglikemik pada pengobatan DM tipe II ,yang diberikan secara per oral,disebut juga glibenklamid.(Dorland)

Dosis dan Lama Kerja Gliburid dikemas dalam bentuk tablet. Dosis harian yang diberikan kepada pasien =2,5-10 mg Lama kerja: 10-24 jam

Mekanisme Kerja Sebelumnya obat ini mengalami metabolism di hepar. Golongan obat ini sering disebut sebagai insulin secretagogues yang kerjanya merangsang sekresi insulin dari granul sel-sel pulau langerhans pancreas,dengan cara: -reseptor-reseptor pada permukaan spesifik sel pancreas dapat mengikat sulfonylurea berdasarkan potensi insulinotropiknya (libenklamid memiliki afinitas tertinggi) -terjadi aktivasi dari reseptor-reseptor ini melalui rangsang dari interaksinya dengan ATP sensitive K channel pada membrane sel depolarisasi membranmembuka kanal Ca2+ yang kemudian masuk ke sel terjadi perangsangan terhadap granula berisi insulinterjadi sekresi insulin Obat ini diekskresi: 25%(urin),75%(melalui empedu) Absorbsinya yaitu melalui system pencernaan, karena obat ini diberikan secara peroral. Kemudian obat ini didistribusikan dengan protein plasma yaitu albumin sebanyak 90% 99%. Kemudian obat ini dimetabolisme dihepar dan diekskresikan dengan urin sebanyak 25% dan sisanya melalui tinja. Mekanisme kerja dari glibenklamid yaitu dengan menutup pintu kanal k+. Sehingga terjadi depolarisasi membrane, dan akhirnya membuka pintu kanal ca++. Kemudian, akumulasi ca++ inilah yang akan memobilisasi granula granula sekretorik dari insulin dan akhirnya di eksositosis. Karena obat ini terusmenutup pintu kanal k+, maka obat ini 12

tidak akan berpengaruh terhadap feedback negative yang diterima dari pancreas, obat ini akan terus mensekresikan insulin hingga efek dari obat ini habis. Oleh karena itu, dosis pemakaian obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian yang besar. Efek samping utama dari obat ini yaitu efek hipoglikemiknya. Terlebih lagi obat ini lebih poten 200x dari obat sulfonylurea generasi pertama, jadi efek hipoglikemiknya pun lebih besar perbandingannya. Obat ini di indikasikan untuk pasien dengan penderita hiperglikemi. Namun obat ini tidak diindikasikan untuk pasien dengan diagnosis DM tipe 1 karena obat ini membutuhkan sel b untuk menghasilkan efeknya, sedangkan pada orang dengan DM tipe 1 sel b nya sudah tidak ada. Obat ini juga tidak diindikasikan untuk pasien dengan kelainan hati dan ginjal dan empedu, karena eliminasi dari obat ini melalui dari ketiga organ tersebut. Farmakokinetik Berbagai sulfonylurea mempunyai sifat kinetic berbeda,tetapi saluran cerna cukup efektif Makanan dan keadaan hipoglikemiaabsorpsi Untuk mencapai plasma,sulfonylurea akan lebih efektif bila diminum 30 menit sebelum makan Gliburid potensinya 200 kali lebih kuat dari tolbutamid,memiliki T1/2 sekitar 4 jam.

Efek samping -dapat menyebabkan hipoglikemia dan lebih fatal lagi koma -dapat menimbulkan reaksi alergi,mual,muntah,diare,leucopenia,dsb. -dapat menyebabkan hipotiroidisme Efek terapi -sekresi insulin -menstabilkan kadar gula darah Indikasi -tidak diindikasikan untuk DM tipe I yang cenderung mengalami ketosis 13

-Diindikasikan untuk pasien non-obese dengan diabetes awitan dewasa ringan dimana hipoglikemia tidak berespon terhadap diet Kontra indikasi -penggunaan berbahaya untuk pasien dengan usia>65 tahun -berbahaya bagi pasien penderita penyakit kardiovaskular -berbahaya bagi pasien dengan gangguan hati atau ginjal

14

DAFTAR PUSTAKA
Dorland. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC Greenspan, Francis S. 2000. Endokrinologi: Dasar dan Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Guyton and Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. 2008. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Robbins., Kumar., Cotran. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta: InternaPublishing Sherwood, Lauralee. 2001.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC.

15