Paradigma Baru dalam Terapi Cairan Maintenance Iyan Darmawan Medical Director CN Division PT Otsuka Indonesia iyan@ho.otsuka.co.

id Abstrak: Terapi cairan Maintenance bisa dianggap sebagai salah satu terapi pendukung yang penting bagi pasien rawat-inap. Jika tujuan terapi cairan resusitasi adalah memperbaiki gangguan hemodinamik, maka tujuan terapi cairan Maintenance adalah memelihara homeostasis pada pasien yang kurang asupan cairan per oral. Jadi, laju dan jenis cairan infus untuk kedua indikasi itu berbeda. Untuk resusitasi digunakan cairan pengganti seperti normal saline, ringer asetat/ringer laktat yang bersifat isotonik. Diberikan dengan jumlah besar dan kecepatan tinggi (20 -30 ml/kg/jam) cairan ini digunakan pada keadaan emergensi untuk menggantikan kehilangan akut..Pada keadaan-keadaan tertentu, cairan pengganti bisa juga digunakan untuk Maintenance, khususnya jika didapatkan hiponatremia (kadar Na+ < 135 mmol/L). Untuk pasienpasien yang hemodinamiknya masih bagus (tidak syok), cairan yang dipilih adalah cairan Maintenance (maintenance). Dulu cairan Maintenance diwakili oleh kombinasi NaCl 0.45% dengan dekstrosa 5% dan ditambahkan 20 mmol of K+ per L. Produk-produk siap-pakai juga sudah lama dikenalkan yakni larutanlarutan KAEN dan Larutan DGAA (larutan setengah Darrow). Larutan KAEN dan DGAA memiliki kandungan kalium yang cukup untuk memelihara kebutuhan homeostasis kalium. Sebagai contoh KAEN 3B (20 mEq/L) dan DGAA (17,5 mEq/L) memenuhi kebutuhan minimum 20-30 mEq/hari untuk pasien dewasa. Belum lama ini dengan dikembangkannya teknik canggih dual chamber oleh Otsuka Japan cairan Maintenance telah berevolusi dari sekedar mengandung elektrolit basal (Na dan K dll) juga dilengkapi dengan mikromineral, asam amino dan glukosa. Pendahuluan Sampai saat ini masih banyak persepsi di antara para klinisi terhadap terapi cairan,antara lain:: 1. Terapi cairan yang sebetulnya penting dianggap sebagai pelengkap terapi saja. Jika pasien bisa diselamatkan dari resusitasi, peran produk tersebut tidak terlalu ditonjolkan. Namun jika pasien mengalami penyulit, yang pertama disalahkan adalah produk cairan tersebut. 2. RL & Normal saline yang sebenarnya merupakan cairan pengganti, digunakan juga untuk indikasi Maintenance secara luas. 3. Memberikan 2 L D5 /hari dianggap wajar-wajar saja. Banyak dokter yang tidak mengetahui bahwa D5 tsb sebenarnya hanya air bebas dan bisa mengakibatkan atau memperberat hiponatremia. 4. Hipokalemia lebih mudah diatasi dibandingkan dicegah 5. Semua cairan yang mengandung asam amino dan glukosa adalah produk nutrisi. 6. Pasien yang terlihat kurus dengan BMI (body mass index) rendah dianggap memerlukan tinggi kalori dan protein, padahal sebelum sakitpun sering pasien sudah berada dalam keadaan homeostasis dengan asupan rendah *BMI = body mass index ( BB [kg] : TB [m]2 (Normal: 2024) I. RASIONALE UNTUK TERAPI CAIRAN MAINTENANCE Berbagai keadaan bisa dialami oleh pasien rawat-inap dan ini sering tidak disadari oleh dokter: Mayoritas pasien sudah berada dalam keadaan dehidrasi moderat, namun hemodinamik masih baik. Pasien mungkin sudah berhari-hari di rumah dengan asupan air yang kurang dan ada demam tinggi. Demam tinggi ini menyebabkan peningkatan insensible water loss.. Cemas, depresi atau takut. Ini cenderung terjadi pada pasien-pasien yang sudah mencoba berobat ke sana kemari dan tidak kunjung sembuh. Malaise atau letih (fatigue) mungkin merupakan alsan pasien dibawa ke rumah sakit. Pasien tidak terbiasa dengan makanan rumah sakit

Asupan oral kurang karena pasien terlalu lemah untuk mengunyah dan lidah terasa pahit karena kering Jam makan yang kaku Anorexia (tidak napsu makan), nausea (mual), atau stres Kesadaran menurun.

Informasi demikian sering luput dari pengamatan dokter, padahal pasien memerlukan dukungan meintenance untuk keadaan-keadaan tsb. Tujuan terapi Maintenance bisa dirangkum sbb: 1. Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit harian untuk homeostasis. 2. Mencegah gangguan elektrolit dan asam-basa. 3. Mendukung terapi primer. 4. Membantu proses enzimatik & sintesis protein. 5. Memacu penyembuhan. Apa ciri-ciri larutan maintenance yang unggul ? Praktis, mudah dan aman diberikan + + ++ ++ DI samping elektrolit basal (Na ,K ,Cl ) juga mengandung mikromineral (Mg ,Ca ,P) yang dibutuhkan untuk metabolisme sel Adanya zinc membantu penyembuhan jaringan. Karena zinc memacu deposisi kolagen pada jaringan yang rusak Mengandung asam amino kualitas tinggi (diperkaya BCAA, tinggi EAA) untuk memacu sintesis protein Glukosa untuk mempertahankan kadar gula normal( euglycemia) Produk yang bisa memenuhi kriteria tersebut adalah Aminofluid. Komposisi Aminofluid dan larutan Maintenance lain (KAEN3B) serta Ringer laktat diberikan di bawah: Tabel 1. Komposisi Aminofluid dibandingkan RL dan KAEN3B Komposisi Air Na+ K+ ClMg++ Ca++ P Zn Asam amino Glukosa Aminofluid 2000 70 40 70 10 10 20 10 mol AA 60 g 150 g KAEN3B 2000 100 40 100 54 g Ringers lactate 2000 260 8 218 ASPEN guideline(2) 30-40 ml/kg/hari 1-2 mEq/kg/hari 1-2 mEq/kg*/hari sesuai kebutuhan 8-20 mEq/hari 10-15 mEq/hari 20-40 mEq/hari 2.5-5 g 0.8 g/kg/hari

* kebutuhan basal untuk homeostasis K+ adalah 20-30 mEq/hari (10); kebutuhan basal asam-aminopada pasien nonstressed; protein-sparing effect Mengapa perlu mikromineral ? Di samping elektrolit basal, seperti natrium, kalium,klor. larutan maintenance masa kini harus mengandung mikromineral yang dibutuhkan untuk proses metabolisme. Peran dan dosis anjuran diberikan pada Tabel 2: Table 2.Fungsi dan dosis anjuran air dan elektrolit Fungsi (3) Air(ml) Komponen sel dan kompartemen cairan tubuh lain, pengaturan suhu, pelarut,pelumas ASPEN* (2) 30-40 ml/kg Aminofluid 2000

Na+(mEq)

Bersama klorida mempertahankan 1-2 mEq/kg volume dan osmolaritas darah, mengatur muatan listrik di neuromuscular junction,dan mempengaruhi asam-basa Kepekaan neuromuskular (Neuromuscular excitability), sintesis protein dan kolagen, proses enzimatik dalam produksi energi sel. Bersama natrium dan kalsium memelihara irama jantung. Bagian dari sistem dapar tubuh untuk mengatur asam-basa Bersama natrium memelihara osmolaritas cairan ekstrasel( ECF). Memelihara imbang cairan. Memelihara asam-basa. Pertukaran oksigen dan CO2 di sel darah merah, komponen getah lambung 1-2 mEq/kg

70

K+(mEq)

40

Cl-(mEq)

sesuai kebutuhan untuk memelihara asam-basa

70

Mg++(mEq) Sangat penting untuk sistem enzim. 8-20 Aktivitas neuromuskular. Esensial untuk metabolisme ATP, Na+-K+ pump. Sekresi hormon paratiroid dan fungsi jantung. Ca++(mEq) Pertumbuhan gigi dan tulang, fungsi neuromuskular, pembekuan darah, asam-basa dan aktivasi enzim tertentu P(mmol) 10-15

10

10

Esensial untuk metabolisme nutrien.Ko- 20-40 faktor dalam berbagai sistem enzim. Komponen ATP..

20

Zinc merupakan trace element yang dikandung dalam Aminofluid Fungsi Zinc Memacu penyembuhan jaringan. Zinc perlu untuk pembentukan kolagen, yang merupakan bahan penting untuk penyembuhan dan perbaikan Ekskresi urin Aminofluid 7.6 10 micromol/hari micromol/L

jaringan. Zinc juga memiliki aktivitas imunitas seluler. Dibutuhkan untuk metabolisme nutrien dan sintesis asam nukleat (DNA and RNA) Mengapa dalam larutan Maintenance ada BCAA (branch-chained amino acids) ? Leucine, isoleucine dan valine merupakan asam amino rantai cabang dan merupakan asam amino yang terbanyak diteliti, dan dibuktikan memiliki efek farmakologis (4,5,6,7,8): 1. Prekursor (zat pendahulu) dalam sintesis glutamine dan alanine pada otot rangka. 2. Pada banyak penyakit konsumsi BCAA meningkat. 3. Leucine paling jelas efeknya dan berguna untuk sintesis protein. Ini telah diteliti pada sepsis dan luka bakar. 4. BCAA meningkatkan napsu makan dengan menghambat masuknya triptofan (prekursor serotonin) ke dalam susunan saraf pusat. Dengan berkurangnya kadar serotonin, maka perangsangan sistem melanokortin akan berkurang di hipotalamus. Ini diikuti dengan peningkatan napsu makan (diperlihatkan pada gambar C di bawah).

Gb A. Ada dua sistem di hipotalamus. Melanocortin (Pro-opiomelanocortin) merupakan sistem saraf serotoninergik. Jika melanocortin dirangsang maka akan terjadi anorexia (tidak napsu makan. Kebalikannya, NPY bersifat prophagic., artinya jika dirangsang maka napsu makan akan meningkat. Interaksi kedua sistem inilah yang mengatur imbang asupan dan pemakaian energi.

Gb B. Pada banyak penyakit sistemik, sitokin akan diproduksi oleh sel darah putih, dan ini akan merangsang pembentukan serotonin dan merangsang melanocortin. Efek perangsangan ini adalah anoreksia. Serotonin berasal dari triptofan. Triptofan masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui saluran yang sama dengan BCAA. Jadi triptofan bersaing dengan BCAA. Ada bukti bahwa peningkatan tgriptofan di otak akan menyebabkan rasa letih( central fatigue).

Gambar C. Pemberian BCAA (leucine, isoleucine,valine) akan memblok masuknya triptofan, disusul dengan penurunan serotonin. Kemudian napsu makan akan meningkat. 5. Pada sepsis rasio BCAA(Branched chain amino acids) : AAA (aromatic amino acids) akan menurun 6. Pasien yang selamat dari sepsis ternyata memiliki kandungan BCAA lebih tinggi daripada yang

meninggal 7. BCAA memacu aliran darah ke otak II. BAGAIMANA LARUTAN MAINTENANCE BERBEDA DENGAN NUTRISI PARENTERAL ? Walaupun tidak ada definisi yang tegas di dalam kepustakaan, berdasarkan kepentingan dari konstituen larutan infus, kita bisa mengkategorikan suatu produk sebagai larutan maintenance, jika komponen air dan elektrolit (dalam konsentrasi moderat) sebagai unsur dominan sedangkan kandungan asam amino dan glukosa menyediakan sekedar kebutuhan basal untuk homeostasis dan bukan untuk replesi protein dan energi. Sebaliknya kandungan yang menjadi prioritas dari nutrisi parenteral adalah kandungan asam amino atau NPC (nonprotein calories baik sebagai karbohidrat atau lipid).

III. CARA MEMBERIKAN LARUTAN MAINTENANCE

Tempat kanula: larutan yang mengandung osmolaritas kurang dari 900 mOsm/L bisa diberikan melalui vena tepi. Namun sebaiknya dipilih vena yang lebih proksimal (basilica,cephalic atau median cubital) karena tingginya insiden flebitis jika digunakan vena punggung tangan. Pasien usia lanjut lebih rentan terhadap flebitis dibandingkan dewasa muda. Laju pemberian umumnya 20 tetes per menit (drip makro). Namun perlu diperhatikan kandungan glukosa dan kalium dari setiap larutan infus. Pada dewasa laju maksimum pemberian glukosa adalah 4 mg/kg/minute (9), dan kalium 10 mEq per jam. Walaupun anjuran asupan kalium harian adalah 1-2 mEq/kg, dosis maintenance minimum dewasa untuk homeostasis bisa dipenuhi dengan 20-30 mEq hari. (10) Obat suntik tidak boleh dioplos ke dalam Aminofluid karena bisa meningkatkan osmolaritas dan mengganggu kestabilan komposisi. Bila dianggap perlu, obat suntik bisa diberikan dengan piggy bag (untuk drip kontinyu) atau via stop cork (jika bolus) sementara aliran infus primer dihentikan.

IV. CARA MENILAI MANFAAT TERAPI SUPORTIF Keberhasilan dan kegagalan terapi tidak bisa dilakukan oleh suatu terapi tunggal. terapi pendukung sifatnya adalah membantu terapi primer. Untuk mengevaluasi manfaat terapi secara holistik, bisa digunakan sistem skoring untuk gejala-gejala subyektif yaitu skor fatigue, napsu makan dan aktivitas sehari-hari (lihat lampiran) V. MONITORING DAN KOMPLIKASI POTENTIAL Monitoring adalah hal terpenting dalam terapi cairan MAINTENANCE. Bila tersedia fasilitas lab, idealnya diperiksa panel elektrolit dan metabolik (Na+,K+,Cl-,HCO3-, BUN, glucose, creatinine) (11) sebelum memberikan cairan. Pada kasus yang cukup serius atau berat paling tidak harus diperiksa Na+

dan K+. Tidak sesuai untuk memberikan cairan natrium rendah (hipotonik) ke pasien dengan hiponatremia (1) . Di lain pihak, tidak tepat jika cairan dengan natrium tinggi (misal NS) diberikan kepada pasien dengan hipernatremia (12). Bilamana perlu, larutan Maintenance bisa digabung dengan larutan pengganti (Asering, RL, Normal saline) atau produk nutrisi parenteral. Hipokalemia banyak dijumpai pada pasien rawat-inap dan bisa dicegah. Pentingnya kalium terungkap dari laporan tentang prevalensi hipokalemia di beberapa rumah sakit, di mana pasien-pasien hanya diberikan larutan pengganti selama perawatan. Larutan pengganti mengandung 4 mEq/L of K+ (Ringers lactate) or 0 mEq of K+ (Normal Saline) Chief Investigator Centre No of patients % hypokalemia on admission 28 22.9 36.36 % hypokalemia on Discharge 45 52.4 50.91

Untung Sudomo (13) Djoko Widodo (14) Nasronudin (15)

RSPAD RSCM RS Sutomo

100 105 110

Hiperkalemia bisa diinduksi dan atau diperberat jika larutan yang mengandung kalium diberikan kepada pasien oliguria (vol urine < 400 ml/24 jam) atau anuria (<100 ml/24 jam). VI. KESIMPULAN Terapi suportif yang baik akan memacu penyembuhan pasien Terapi cairan Maintenance telah berevolusi dari sekedar memberikan air dan elektrolit basal dalam kemasan tunggal, menjadi formulasi praktis,lengkap elektrolit,asam,amino,glukosa dan mikromineral dalam kemasan canggih dual-chamber Tujuan terpenting dari terapi cairan Maintenance adalah mengoreksi homeostasis, memperbaiki KU, melawan letih dan meningkatkan napsu makan, serta memacu penyembuhan Peranan BCAA (Leucine, Isoleucine dan Valine) semakin banyak diketahui Temuan terakhir mengesankan bahwa BCAA bisa meningkatkan napsu makan dan memacu sintesis protein di otot rangka Aminofluid tidak ditujukan untuk replesi energi dan protein Aminofluid adalah larutan Maintenance masa kini, bukan produk nutrisi parenteral atau hypocaloric feeding Bila dipandang perlu Aminofluid bisa dikombinasi dengan larutan elektrolit lain (RA, RL, NS, KAEN) atau produk nutrisi parenteral. (OTSUKA) Berapa Banyak Cairan yang Dibutuhkan Anak Sehat? Anak sehat dengan asupan cairan normal, tanpa memperhitungkan kebutuhan cairan yang masuk melalui mulut, membutuhkan sejumlah cairan yang disebut dengan maintenance. Cairan maintenance adalah volume (jumlah) asupan cairan harian yang menggantikan insensible loss (kehilangan cairan tubuh yang tak terlihat, misalnya melalui keringat yang menguap, uap air dari hembusan napas dalam hidung, dan dari feses/tinja), ditambah ekskresi/pembuangan harian kelebihan zat terlarut (urea, kreatinin, elektrolit, dll) dalam urin/air seni yang osmolaritasnya/kepekatannya sama dengan plasma darah.

Kebutuhan cairan maintenance anak berkurang secara proporsional seiring meningkatnya usia (dan berat badan). Perhitungan berikut memperkirakan kebutuhan cairan maintenance anak sehat berdasarkan berat bdan dalam kilogram (kg). Cairan yang digunakan untuk infus maintenance anak sehat dengan asupan cairan normal adalah: NaCl 0.45% dengan Dekstrosa 5% + 20mmol KCl/liter Penyalahgunaan cairan infus yang banyak terjadi adalah dalam penanganan diare (gastroenteritis) akut pada anak. Pemberian cairan infus banyak disalahgunakan (overused) di Unit Gawat Darurat (UGD) karena persepsi yang salah bahwa jenis rehidrasi ini lebih cepat menangani diare, dan mengurangi lama perawatan di RS. Gastroenteritis akut disebabkan oleh infeksi pada saluran cerna (gastrointestinal), terutama oleh virus, ditandai adanya diare dengan atau tanpa mual, muntah, demam, dan nyeri perut. Prinsip utama penatalaksanaan gastroenteritis akut adalah menyediakan cairan untuk mencegah dan menangani dehidrasi. Penyakit ini umumnya sembuh dengan sendirinya (self-limiting), namun jika tidak ditangani dapat menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit yang bisa mengancam nyawa. Dehidrasi yang diakibatkan sering membuat anak dirawat di RS. Terapi cairan yang diberikan harus mempertimbangkan tiga komponen berdasarkan penilaian derajat dehidrasi yang terjadi. : 1. rehidrasi (mengembalikan cairan tubuh), 2. mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung 3. maintenance Penilaian Derajat Dehidrasi (dinyatakan dalam persentase kehilangan berat badan) Tanpa Dehidrasi: diare berlangsung, namun produksi urin normal, maka makan/minum dan menyusui diteruskan sesuai permintaan anak (merasa haus). Dehidrasi Ringan (< 5%) Kotoran cair (watery diarrhea) Produksi urin (air seni) berkurang Senantiasa merasa haus Permukaan lapisan lendir (bibir, lidah) agak kering Dehidrasi Sedang (5-10%) Turgor (kekenyalan) kulit berkurang Mata cekung Permukaan lapisan lendir sangat kering Ubun-ubun depan mencekung Dehidrasi Berat (>10%) Tanda-tanda dehidrasi sedang ditambah: Denyut nadi cepat dan isinya kurang (hipotensi/tekanan darah menurun) Ekstremitas (lengan dan tungkai) teraba dingin Oligo-anuria (produksi urin sangat sedikit, kadang tidak ada), sampai koma Penggantian Cairan pada Anak dengan Gastroenteritis Derajat dehidrasi (persentase Cairan Rehidrasi Oral (CRO) Cairan intravena/infus kehilangan berat badan/BB) 50 ml/kg BB dalam 3 4 jam Tidak direkomendasikan Ringan (< 5%) 100 ml/kg BB dalam 3 4 jam Tidak direkomendasikan Sedang (5 10%) 100 150 ml/kg BB dalam 3 4 20 ml /kg, Bolus dalam satu jam Berat ( > 10%) jam (jika masih mampu minum (NaCl atau RL) CRO) Kehilangan BB berlanjut 10 ml/kg setiap habis BAB atau 10 ml/kg setiap habis BAB atau

muntah muntah American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan pemberian CRO dalam penatalaksanaan diare (gastroenteritis) pada anak dengan dehidrasi derajat ringan-sedang. Penggunaan cairan infus hanya dibatasi pada anak dengan dehidrasi berat, syok, dan ketidakmampuan minum lewat mulut. Terapi rehidrasi (pemberian cairan) oral (oral rehydration therapy) seperti oralit dan Pedialyte terbukti sama efektifnya dengan cairan infus pada diare (gastroenteritis) dengan dehidrasi sedang. Keuntungan tambahan lain adalah waktu yang dibutuhkan untuk memberikan terapi CRO ini lebih cepat dibandingkan dengan harus memasang infus terlebih dahulu di Unit Gawat Darurat (UGD) RS. Bahkan dalam analisis penatalaksanaan, pasien yang diterapi dengan CRO sedikit yang masuk perawatan RS. Hasil penelitian ini meyarankan cairan rehidrasi oral menjadi terapi pertama pada anak diare di bawah 3 tahun dengan dehidrasi sedang. Pada anak dengan muntah dan diare akut, apakah pemberian cairan melalui infus (intravenous fluids) mempercepat pemulihan dibandingkan dengan cairan rehidrasi oral (oral rehydration therapy/solution/CRO/oralit)? Ternyata pemberian cairan infus tidak mempersingkat lamanya penyakit, dan bahkan mampu menimbulkan efek samping dibandingkan pemberian oralit.Sebuah penelitian meta analisis internasional yang membandingkan CRO (oralit) dengan cairan intravena/infus pada anak dengan derajat dehidrasi ringan sampai berat menunjukkan bahwa CRO mengurangi lamanya perawatan di RS sampai 29 jam. Sebuah studi lain juga menyimpulkan CRO menangani dehidrasi (kekurangan cairan tubuh) dan asidosis (keasaman darah meningkat) lebih cepat dan aman dibandingkan cairan infus. Penelitian lain menunjukkan keuntungan lain oralit pada diare dengan dehidrasi ringan-sedang adalah mengurangi lamanya diare, meningkatkan (mengembalikan) berat badan anak, dan efek samping lebih minimal dibandingkan cairan infus. Pengawasan (Monitoring) 1. Semua anak yang mendapatkan cairan infus sebaiknya diukur berat badannya, 6 8 jam setelah pemberian cairan, dan kemudian sekali sehari. 2. Semua anak yang mendapatkan cairan infus sebaiknya diukur kadar elektrolit dan glukosa serum sebelum pemasangan infus, dan 24 jam setelahnya. 3. Bagi anak yang tampak sakit, periksa kadar elektrolit dan glukosa 4 6 jam setelah pemasangan, dan sekali sehari sesudahnya. Diposkan oleh dr. Widodo Sarono On Anestesi

JENIS-JENIS CAIRAN INFUS ASERING Indikasi: Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma. Komposisi: Setiap liter asering mengandung: Na 130 mEq K 4 mEq Cl 109 mEq Ca 3 mEq Asetat (garam) 28 mEq Keunggulan: Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang mengalami gangguan hati Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebih baik dibanding RL pada neonatus

Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi dengan isofluran Mempunyai efek vasodilator Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada 1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral

KA-EN 1B Indikasi: Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam) < 24 jam pasca operasi Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya 300-500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml/jam KA-EN 3A & KA-EN 3B Indikasi: Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B KA-EN MG3 Indikasi : Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium 20 mEq/L Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L KA-EN 4A Indikasi : Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik Komposisi (per 1000 ml): Na 30 mEq/L K 0 mEq/L Cl 20 mEq/L Laktat 10 mEq/L Glukosa 40 gr/L KA-EN 4B Indikasi: Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 3 tahun Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko hipokalemia Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik Komposisi: Na 30 mEq/L

K 8 mEq/L Cl 28 mEq/L Laktat 10 mEq/L Glukosa 37,5 gr/L

Otsu-NS Indikasi: Untuk resusitasi Kehilangan Na > Cl, misal diare Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal, luka bakar) Otsu-RL Indikasi: Resusitasi Suplai ion bikarbonat Asidosis metabolik MARTOS-10 Indikasi: Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam Mengandung 400 kcal/L AMIPAREN Indikasi: Stres metabolik berat Luka bakar Infeksi berat Kwasiokor Pasca operasi Total Parenteral Nutrition Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit AMINOVEL-600 Indikasi: Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI Penderita GI yang dipuasakan Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca operasi) Stres metabolik sedang Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm) PAN-AMIN G Indikasi: Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan Nitrisi dini pasca operasi Tifoid

2.2 Komposisi Cairan Tubuh Air tubuh terdapat didalam (intra) dan diluar (ekstra) sel. Air intrasel merupakan 35-40% dari berat badan orang sehat, sedangkan air ekstrasel lebih sedikit, yaitu hanya 20-25 % dari berat badan. Air ekstraselular terdiri dari plasma, cairan interstitial dan cairan transelular. Cairan interstitial berperan sebagai bufer pada perubahan volume plasma.Cairan transelular terdiri dari cairan serebrospinal, cairan sinovial, cairan digestif, intraokular, cairan pleural dan peritoneal. 2,3,4 Cairan extra seluler mengandung ion-ion natrium, klorida dan bikarbonat dalam jumlah yang banyak dan juga mengandung nutrisi untuk sel seperti oksigen, glukosa, asam lemak dan asam amino. Terdapat juga bahan ekskresi seperti karbon dioksida yang nantinya dibawa ke paru-paru untuk dikeluarkan dan produk selular lain yang diekskresikan melalui ginjal.2,4 Cairan intraselular terdiri dari ion-ion kalium, magnesium dan fosfat dalam jumlah yang banyak dimana berbeda dengan cairan ekstraselular yang mengandung banyak ion natrium dan klorida. 5 Di Indonesia umumnya masih digunakan berat badan sebagai dasar perhitungan jumlah bahan yang diperlukan oleh tubuh. Darrow menganjurkan cara perhitungan jumlah kalori dan cairan untuk rumat (maintanance) sebagai berikut :2 Neonatus 50 kal/kgBB/hari Berat badan 3-10 kg 70 kal/kgBB/hari Berat badan 10-15 kg 55 kal/kgBB/hari Berat badan 15-25 kg 45 kal/kgBB/hari Kebutuhan cairan tergantung pada metabolisme kalori. Untuk membentuk panas, metabolisme 100 kalori memerlukan 150 ml air.Untuk setiap kenaikan suhu badan 1o diatas 37oC harus ditambah 12 % dari jumlah cairan yang telah diperhitungkan untuk rumus tersebut. Kebutuhan mineral seperti natrium, kalium, kalsium dan sebagainya, kira-kira 2 meq untuk metabolisme 100 kalori. JENIS CAIRAN INTRAVENA PADA BEBERAPA PENYAKIT ANAK 3.1 Jenis-Jenis Cairan Intravena Umumnya terapi cairan yang dapat diberikan berupa cairan kristaloid dan koloid atau kombinasi keduanya. Cairan kristaloid adalah cairan yang mengandung air, elektrolit dan atau gula dengan berbagai campuran. Cairan ini bisa isotonik, hipotonik,dan hipertonik terhadap cairan plasma. Sedangkan cairan koloid yaitu cairan yang BM nya tinggi.7,8 3.1.1 Cairan Kristaloid Cairan kristaloid terdiri dari: 1.Cairan Hipotonik Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Oleh karena itu penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan intraseluler seperti pada dehidrasi kronik dan pada kelainan keseimbangan elektrolit terutama pada keadaan hipernatremi yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes insipidus. Cairan ini tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada kegawatan. Contohnya dextrosa 5% 2. Cairan Isotonik Cairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer laktat dan plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk meningkatkan isi intravaskuler yang adekuat dan diperlukan jumlah cairan ini 4x lebih besar dari kehilangannya. Cairan ini cukup efektif sebagai cairan resusitasi dan waktu yang diperlukanpun relatif lebih pendek dibanding dengan cairan koloid.8 3. Cairan Hipertonik Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler utama. Oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan intraseluler ke dalam ekstra seluler. Peristiwa ini dikenal dengan infus internal. Disamping itu cairan natrium hipertonik mempunyai efek inotropik positif antara lain memvasodilatasi pembuluh darah paru dan sistemik. Cairan ini bermanfaat untuk luka bakar karena dapat mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3%

Beberapa contoh cairan kristaloid : Ringer Laktat (RL) Larutan yang mengandung konsentrasi Natrium 130 mEq/L, Kalium 4 mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Laktat 28 mEq/L. Laktat pada larutan ini dimetabolisme di dalam hati dan sebagian kecil metabolisme juga terjadi dalam ginjal. Metabolisme ini akan terganggu pada penyakit yang menyebabkan gangguan fungsi hati. Laktat dimetabolisme menjadi piruvat kemudian dikonversi menjadi CO2 dan H2O (80% dikatalisis oleh enzim piruvat dehidrogenase) atau glukosa (20% dikatalisis oleh piruvat karboksilase). Kedua proses ini akan membentuk HCO3. Sejauh ini Ringer Laktat masih merupakan terapi pilihan karena komposisi elektrolitnya lebih mendekati komposisi elektrolit plasma. Cairan ini digunakan untuk mengatasi kehilangan cairan ekstra seluler yang akut. Cairan ini diberikan pada dehidrasi berat karena diare murni dan demam berdarah dengue. Pada keadaan syok, dehidrasi atau DSS pemberiannya bisa diguyur. Ringer Asetat Cairan ini mengandung Natrium 130 mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalium 4 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Asetat 28 mEq/l. Cairan ini lebih cepat mengoreksi keadaan asidosis metabolik dibandingkan Ringer Laktat, karena asetat dimetabolisir di dalam otot, sedangkan laktat di dalam hati. Laju metabolisme asetat 250 400 mEq/jam, sedangkan laktat 100 mEq/jam. Asetat akan dimetabolisme menjadi bikarbonat dengan cara asetat bergabung dengan ko-enzim A untuk membentuk asetil ko-A., reaksi ini dikatalisis oleh asetil ko-A sintetase dan mengkonsumsi ion hidrogen dalam prosesnya. Cairan ini bisa mengganti pemakaian Ringer Laktat. Glukosa 5%, 10% dan 20% Larutan yang berisi Dextrosa 50 gr/liter , 100 gr/liter , 200 gr/liter.9 Glukosa 5% digunakan pada keadaan gagal jantung sedangkan Glukosa 10% dan 20% digunakan pada keadaan hipoglikemi , gagal ginjal akut dengan anuria dan gagal ginjal akut dengan oliguria . NaCl 0,9% Cairan fisiologis ini terdiri dari 154 mEq/L Natrium dan 154 mEq/L Klorida, yang digunakan sebagai cairan pengganti dan dianjurkan sebagai awal untuk penatalaksanaan hipovolemia yang disertai dengan hiponatremia, hipokloremia atau alkalosis metabolik. Cairan ini digunakan pada demam berdarah dengue dan renjatan kardiogenik juga pada sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium seperti asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal dan luka bakar. Pada anak dan bayi sakit penggunaan NaCl biasanya dikombinasikan dengan cairan lain, seperti NaCl 0,9% dengan Glukosa 5 %. 3.1.2 Cairan Koloid Jenis-jenis cairan koloid adalah : Albumin. Terdiri dari 2 jenis yaitu: 1. Albumin endogen. Albumin endogen merupakan protein utama yang dihasilkan dihasilkan di hati dengan BM antara 66.000 sampai dengan 69.000, terdiri dari 584 asam amino. Albumin merupakan protein serum utama dan berperan 80% terhadap tekanan onkotik plasma. Penurunan kadar Albumin 50 % akan menurunkan tekanan onkotik plasmanya 1/3nya.8 2. Albumin eksogen. Albumin eksogen ada 2 jenis yaitu human serum albumin, albumin eksogen yang diproduksi berasal dari serum manusia dan albumin eksogen yang dimurnikan (Purified protein fraction) dibuat dari plasma manusia yang dimurnikan.8 Albumin ini tersedia dengan kadar 5% atau 25% dalam garam fisiologis. Albumin 25% bila diberikan intravaskuler akan meningkatkan isi intravaskuler mendekati 5x jumlah yang diberikan.Hal ini disebabkan karena peningkatan tekanan onkotik plasma. Peningkatan ini menyebabkan translokasi cairan intersisial ke intravaskuler sepanjang jumlah cairan intersisial mencukupi.8 Komplikasi albumin adalah hipokalsemia yang dapat menyebabkan depresi fungsi miokardium, reaksi alegi terutama pada jenis yang dibuat dari fraksi protein yang dimurnikan. Hal ini karena factor aktivator prekalkrein yang cukup tinggi dan disamping itu harganya pun lebih mahal dibanding dengan kristaloid.8

Larutan ini digunakan pada sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom HES (Hidroxy Ethyl Starch) Senyawa kimia sintetis yang menyerupai glikogen. Cairan ini mengandung partikel dengan BM beragam dan merupakan campuran yang sangat heterogen.Tersedia dalam bentuk larutan 6% dalam garam fisiologis. Tekanan onkotiknya adalah 30 mmHg dan osmolaritasnya 310 mosm/l. HES dibentuk dari hidroksilasi aminopektin, salah satu cabang polimer glukosa.8 Pada penelitian klinis dilaporkan bahwa HES merupakan volume ekspander yang cukup efektif. Efek intarvaskulernya dapat berlangsung 3-24 jam. Pengikatan cairan intravasuler melebihi jumlah cairan yang diberikan oleh karena tekanan onkotiknya yang lebih tinggi. Komplikasi yang dijumpai adalah adanya gangguan mekanisme pembekuan darah. Hal ini terjadi bila dosisnya melebihi 20 ml/ kgBB/ hari.8 Dextran Campuran dari polimer glukosa dengan berbagai macam ukuran dan berat molekul. Dihasilkan oleh bakteri Leucomostoc mesenteriodes yang dikembang biakkan di media sucrose. BM bervariasi dari beberapa ribu sampai jutaan Dalton. Ada 2 jenis dextran yaitu dextran 40 dan 70. dextran 70 mempunyai BM 70.000 (25.000-125.000). sediaannya terdapat dalam konsentrasi 6% dalam garam fisiologis. Dextran ini lebih lambat dieksresikan dibandingkan dextran 40. Oleh karena itu dextran 70 lebih efektif sebagai volume ekspander dan merupakan pilihan terbaik dibadingkan dengan dextran 40.8 Dextran 40 mempunyai BM 40.000 tersedia dalam konsentrasi 10% dalam garam fisiologis atau glukosa 5%. Molekul kecil ini difiltrasi cepat oleh ginjal dan dapat memberikan efek diuretik ringan. Sebagian kecil dapat menembus membran kapiler dan masuk ke ruang intersisial dan sebagian lagi melalui sistim limfatik kembali ke intravaskuler.8 Pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan menghasilkan perubahan hemodinamik berupa peningkatan transpor oksigen. Cairan ini digunakan pad penyakit sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom. Komplikasi antara lain payah ginjal akut, reaksi anafilaktik dan gangguan pembekuan darah.8 Gelatin Cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada orang dewasa dan pada bencana alam. Terdapat 2 bentuk sediaan yaitu: 1.Modified Fluid Gelatin (MFG) 2. Urea Bridged Gelatin (UBG) Kedua cairan ini punya BM 35.000. Kedua jenis gelatin ini punya efek volume expander yang baik pada kegawatan. Komplikasi yang sering terjadi adalah reaksi anafilaksis.8 3.1.3 Cairan Kombinasi KaEn 1 B (GZ 3 : 1) Larutan yang mengandung Natrium 38,5 mEq/L, Klorida 38,5 mEq/L. Dextrose 37,5 gr/L. Cairan ini digunakan sebagai cairan rumatan pada penyakit bronkopneumonia, status asmatikus dan bronkiolitis.9 Cairan 2a Larutan yang terdiri dari glukosa 5% dan NaCl 0,9 % dengan perbandingan 1 : 1 yang terdiri dari dextrosa monohidrat 55gr/L, dextrosa anhidrat 50 gr/L, Natrium 150 mmol/L dan klorida 150 mmol/L. Cairan ini digunakan pada diare dengan komplikasi dan bronkopneumoni dengan komplikasi. Sedangkan campuran glukosa 10% dan NaCl 0,9 % dengan perbandingan 1:1 digunakan pada bronkopneumoni dengan dehidrasi oleh karena intake kurang9 Cairan G:B 4:1 Larutan yang terdiri dari glukosa 5% dan Natrium Bikarbonat 1,5 % yang merupakan campuran dari 500 cc Glukosa 5% dan 25 cc Natriun Bikarbonat 8,4%. Cairan ini digunakan pada neonatus yang sakit Cairan DG Cairan ini terdiri dari Natriun 61 mEq/L, Kalium 18mEq/L serta Laktat 27 mEq/L dan Klorida 52 mEq/L serta Dextrosa 25 g/L.9 Cairan ini digunakan pada diare dengan komplikasi. Cairan Natrium Bicarbonat (Meylon)

Cairan ini mengandung natrium 25 mEq/25ml dan bicarbonat 25 mEq/25ml. Cairan ini digunakan pada keadaan asidosis akibat defisit bicarbonat.9 Sediaan dalam bentuk flakon sebanyak 25 ml dengan konsentrasi 8,4% ( 84 mg/ml) Cairan RLD Cairan yang terdiri dari I bagian Ringer laktat dan 1 bagian Glikosa 5% yang bisa digunakan pada demam berdarah dengue . Cairan G:Z 4:1 Cairan yang terdiri dari 4 bagian glukosa 5-10% dan 1 bagian NaCL 0,9% yang bisa digunakan pada dehidrasi berat karena diare murni. 3.2 Prinsip Terapi Cairan Terapi cairan merupakan salah satu aspek terpenting dari perawatan pasien. Pemilihan cairan sebaiknya berdasarkan atas status hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit dan kelainan metabolik yang ada. Secara sederhana tujuan terapi cairan dibagi atas resusitasi atau pengganti yaitu untuk mengganti kehilangan cairan akut dan rumatan untuk mengganti kehilangan harian. Kebutuhan air dan elektrolot sebagai terapi dapat dibagi atas 3 kategori: 1. Terapi pemeliharaan atau rumatan Sebagai pengganti cairan yang hilang melalui pernafasan, kulit, urin dan tinja ( Normal Water Losses = NWL). Kehilangan cairan melalui pernafasan dan kulit disebut Insesible Water Losses (IWL). Kebutuhan cairan pengganti rumatan ini dihitung berdasarkan kg BB. Kebutuhan cairan untuk terapi rumatan dipengaruhi oleh suhu lingkungan dan C diatasaktifitas terutama IWL oleh karena itu setiap kenaikan suhu 1 C kebutuhan cairan ditambah 12%. Sebaliknya IWL akansuhu tubuh 37 menurun pada keadaan menurunnya aktivitas seperti dalam keadaan koma dan keadaan hipotermi maka kebutuhan cairan rumatan harus dikurangi 12% C dibawah suhu tubuh normal. Cairanpada setiap penurunan suhu 1 intravena untuk terapi rumatan ini biasanya campuran Dextrosa 5% atau 10% dengan larutan NaCl 0,9% 4:1 , 3:1, atau 1:1 yang disesuaikan dengan kebutuhan dengan menambahkan larutan KCl 2 mEq/kgBB. 2. Terapi defisit. Sebagai pengganti air dan elektrolit yang hilang secara abnormal (Previous Water Losses=PWL) yang menyebabkan dehidrasi. Jumlahnya berkisar antara 5-15% BB. Biasanya kehilangan cairan yang menyebabkan dehidrasi ini disebabkan oleh diare, muntah-muntah akibat stenosis pilorus, kesulitan pemasukan oral dan asidosis karena diabetes. Berdasarkan PWL ini derajat dehidrasi dibagi atas ringan yaitu kehilangan cairan sekitar 3-5% BB, dehidrasi sedang kehilangan cairan sekitar 6-9% BB dan dehidrasi berat kehilangan cairan berkisar 10% atau lebih BB. 3. Terapi pengganti kehilangan cairan yang masih tetap berlangsung ( Concomitant water losses=CWL). Kehilangan cairan ini bisa terjadi melalui muntah dan diare yang masih tetap berlangsung, pengisapan lendir, parasentesis dan lainnya. Jumlah kehilangan CWL ini diperkirakan 25 ml/kgBB/24 jam untuk semua umur.