Trauma maxilo-facial

ASPECTOS GERAIS A assistncia ao paciente politraumatizado, no geral, deve seguir o princpio do protocolo do ABC do trauma, deixando para um segundo momento, o tratamento das fraturas de face, a no ser quando este esteja pondo em risco a vida do paciente, por exemplo quando h compresso de vias areas ou sangramentos intensos. Em fraturas faciais, os ossos nasais so os mais comumente acometidos, estando o arco zigomtico em segundo lugar; sendo o osso frontal o mais resistente.

I. FRATURAS NASAIS As fraturas da pirmide nasal so muito freqentes, e aproximadamente 39% das fraturas maxilo-faciais so nasais1. O trauma nasal o terceiro em incidncia, atrs do trauma de clavcula e de pulso. O pico de incidncia dos 15 a 25 anos de idade e h uma predominncia de casos do sexo masculino de 2:1. Dentre as etiologias destacam-se os esportes tais como o Rugby, artes marciais e boxe, seguidos de acidentes automobilsticos (geralmente as mais graves) e finalmente por causa profissional. As crianas apresentam fratura nasal geralmente por acidentes domsticos, podendo ocorrer fraturas nasais em partos, por fora na expulso ou pelo uso de frceps (6 a 10%). Muitas fraturas dos ossos do nariz como do septo nasal passam desapercebidas no primeiro atendimento ao paciente traumatizado, necessitando de procedimento cirrgico posteriormente (septoplastia), para correo da obstruo nasal ou da esttica nasal. Em todo sangramento nasal severo proveniente de trauma facial deve-se suspeitar de fratura nasal. FISIOPATOLOGIA Um entendimento inadequado da fisiopatologia do trauma nasal responsvel pelo alto ndice de falha no seu tratamento. Os tipos de fraturas nasais e suas seqelas dependem de alguns fatores: 1- Idade do paciente (flexibilidade das estruturas); 2- Intensidade e direo da fora aplicada; 3- Natureza do instrumento causador do trauma. Leses comuns de tecidos moles incluem lacerao, equimoses e hematomas do nariz externo, assim como interno. Leses sseas correspondem a fraturas (cominutiva mais comum em pacientes idosos), desvios (mais comum em crianas), fraturas-desvios. Os impactos laterais provocam mais fraturas que os frontais. A pirmide ssea nasal fratura mais freqentemente em zonas fracas estruturais do osso. Para Converse e Kazajian, 80% das fraturas ocorrem nas regies de juno maxilar - osso prprio nasal e ramo ascendente do osso maxilar. Os ossos nasais so espessos e rgidos em sua juno com o frontal e mais delgados na sua poro inferior, na articulao com as cartilagens laterais superiores. Assim, a maioria das fraturas ocorre na poro inferior dos ossos nasais. O septo nasal sseo freqentemente fraturado na juno condro-ssea que delimita a poro cartilaginosa mvel anterior com a poro ssea e fixa. Em casos severos comum o acometimento de outros ossos como frontal, etmoidal e orbital. A parede medial da rbita pode estar acometida, atingindo o reto medial, ocasionando enoftalmo (que pode ocorrer tambm por fratura do assoalho da rbita associada e neste caso lembrar a possibilidade de Lefort I, II, ou III). Fraturas em placa cribiforme podem associar-se com rinoliquorrria (LCR), perda da funo olfatria e trauma cerebral. 1

As fraturas por impacto frontal variam desde leses leves, acometendo a margem inferior dos ossos nasais ou fratura isolada do osso prprio, at mais graves (achatando o esqueleto nasal). As fraturas por este tipo de impacto so menos freqentes que as laterais devido elasticidade da cartilagem septal que pode "abaixar" sem se romper. A formao do nariz em "abbada" com um pilar medial septal confere grande "solidez" contra a onda de choque. Um choque frontal violento pode provocar uma fratura septal vertical da extremidade anterior do osso prprio do nariz espinha do maxilar (fratura de Chevalet). A borda posterior do fragmento anterior quadrangular desvia para a fossa nasal, de forma que o pequeno fragmento posterior do mesmo fique contguo ao osso fixo. Pode ainda ocorrer fratura da espinha do frontal, perdendo sua caracterstica compacta, com deposio de vrias estruturas sseas nas fossas nasais (fratura cominutiva da pirmide nasal). A disjuno rbito-nasal isola trs fragmentos por vezes assimtricos: um fragmento mediano correspondendo ao osso prprio nasal que impacta atrs das FFNN; dois fragmentos laterais que desviam ou para trs ou para frente. Ocorrendo rompimento dos ligamentos palpebrais internos observa-se distopia cantal. H tendncia de everso palpebral inferior por relaxamento da tenso do m. orbicular e um desarranjo funcional do aparelho lacrimal. Se houver desvios, estes sero naso-frontal ou rbito-naso-frontal; o esqueleto nasal impacta no etmide, podendo atingir at a base anterior do crnio. Os choques laterais acometem ramo nasal maxilar e osso prprio do nariz que absorvem pouco a onda do impacto e se fraturam facilmente, sendo que no trauma lateral mais fraco somente o osso nasal ipsilateral pode fraturar. Em trauma lateral ou ntero-lateral mais intenso o septo fratura e desvia, podendo acometer tambm o osso nasal contra-lateral. As linhas de fratura septal costumam ser verticais anteriormente e horizontais quando posteriores, com a extremidade anterior do septo desviando em relao columela ocupando a fossa nasal (FN) de um lado, e a extremidade posterior tendendo a ocupar a FN oposta, causando obstruo nasal. Algumas fraturas septais que deformam o nariz s vezes produzem fragmentos que ficam retidos no podendo ser reduzidas atravs de tcnicas fechadas. Se houver disjuno condrossea ocorre deformidade do esqueleto externo. Durante o processo de cicatrizao aps fratura nasal, devido fibrose do septo, este pode sofrer toro de maneiras variadas, assumindo formato de S, C ou formao de esporo. Em casos de fraturas perinatais a deformao nasal em sentido inverso ao da rotao da cabea. A reduo imediata nestes casos imperativa. Especula-se que estas devem ser a causa mais freqente de deformao da pirmide nasal e de septo aparentemente espontneas. DIAGNSTICO A histria Mudana na aparncia nasal ou obstruo nasal; Caractersticas do impacto; Epistaxe; Dor; Edema: de evoluo rpida sob a pele podendo estender-se regio orbitria, dificultando o diagnstico quando muito intenso. Exame fsico: o principal elemento diagnstico Lacerao, ruptura da mucosa, equimose e hematoma intenso sugerem fratura (apesar da equimose orbitria ser freqente deve-se pesquisar tambm fratura orbitria associada); Outros sinais na rea orbitria so edema palpebral e hemorragia subconjuntival; Enfisema subcutneo; Palpao: de forma delicada, bimanualmente, para verificar estabilidade nasal, uma vez 2

que os achados de deslocamento nasal, depresso ssea e mobilidade (crepitao) confirmam o diagnstico de fratura nasal. A palpao pode ser prejudicada na presena de edema importante. Em crianas, quanto menor a idade mais difcil o diagnstico devido ao edema precoce. Em alguns casos de fratura da pirmide associada a uma fratura de septo, o nariz pode parecer particularmente ileso. Dispnia e distrbios na alimentao so possveis sinais de injria nasal. As cartilagens deslocam-se com maior facilidade das estruturas sseas adjacentes e as suturas naso-frontais e do osso prprio do nariz so mais frgeis. Um trauma frontal pode provocar a fratura em "livro aberto" (por separao dos ossos prprios). O hematoma septal mais freqente (por fratura septal subpericondral) . A pesquisa radiolgica feita com incidncia em perfil para visualizao do osso prprio do nariz e de Waters para avaliao do septo sseo, pirmide dorsal e paredes nasais laterais. preciso cautela nas suas avaliaes para no confundir com linhas de sutura, traos vasculares ou fraturas antigas. Goode e Spooner encontraram Rx normais em 47% de pacientes com fratura nasal, e um estudo prospectivo referido por Bailey no mostrou utilidade do RX na conduta das fraturas nasais. Deve-se levar em considerao o custo e o tempo gasto na realizao do exame radiolgico, frente a pouca utilidade prtica deste exame. A documentao fotogrfica tambm um fator til no diagnstico das fraturas nasais, onde se pode observar a j existncia ou no de deformidades nasais antes da atual injria, segundo Bailey, 30% dos pacientes j apresentavam deformidade nasal prvia. TRATAMENTO As indicaes de tratamento so: fraturas que apresentem desvios e/ou instabilidade. A maioria dos autores considera que a reduo da fratura nasal deve ser feita dentro dos primeiros dias aps o trauma e se possvel at 15 dias. A partir deste perodo a consolidao espontnea torna a reduo difcil. Segundo Colton & Beekhuis, os melhores resultados so obtidos na reduo nas 3 primeiras horas aps a leso ou em 3 a 7 dias aps o trauma, perodo em que o edema j regrediu. Segundo Bailey (2001), a reduo pode ser aberta ou fechada. A reduo fechada Fraturas unilateral ou bilateral de ossos nasais Fratura com desvio menor que a metade da profundidade da ponte nasal. A reduo aberta Fratura-desvio extensa do osso nasal e septo Desvio da pirmide nasal excedendo metade da profundidade da ponte nasal Fratura-desvio do septo caudal Fraturas septais abertas Deformidade persistente aps reduo fechada Deformidade combinada do septo nasal e da cartilagem alar Deslocamento da espinha nasal anterior e histria de cirurgia nasal recente. Tratamento de urgncia das fraturas nasais fraturas nasais abertas, associada a uma fratura na parte anterior da base de crnio, ou associada a complicaes (leso de vias lacrimais, hematoma de septo, fstula liqurica, sangramento abundante, alterao visual). Antes do tratamento deve-se conversar com o paciente explicando as opes de tratamento, os riscos cirrgicos incluindo a possibilidade de permanncia da deformidade nasal e , nas crianas, a possibilidade de crescimento da pirmide nasal com deformidade. A anestesia geralmente local, utilizando-se anestesia geral para crianas e casos mais graves. A anestesia local consiste em uso de medicao tpica e infiltrao local. 3

Inicialmente utiliza-se algodo embebido em estovana ou neotutocana a 4%, deixado por 5 a 10 minutos, seguido de infiltrao local com lidocana a 1% ou 2% com epinefrina 1:100.000. A infiltrao feita atravs do sulco gengivo-labial atingindo a regio do infra-orbitrio e parede lateral nasal, na parte superior da pirmide nasal atravs da pele e opcionalmente intranasal, nos cornetos e septo. Atualmente, diversos grupos tm utilizado anestesia com substncias tpicas para realizao de reduo fechada da fratura. Como o caso do EMLA e de outras substncias anestsicas (ametocana). 1- Reduo Fechada: A reduo fechada realizada com um instrumento comprido e arredondado que possa ser introduzido na fossa nasal, sendo o ideal 1cm menor que a distncia da narina at o ngulo naso-lacrimal. O instrumento preferencial para reduo nasal o elevador de Boies. Caso haja hematoma septal este deve ser drenado. O curativo interno pode ser feito com dedo de luva, gelfoam, ou algodo, devendo ser mantido por 48-72hs. A conteno externa com gesso ou placa de metal, e com micropores deve ser mantida por pelo menos 7 dias, sendo feita apenas esparadrapagem aps a primeira semana. OBS.: a) Para realizao do procedimento devemos instituir fora nesta pina de dentro para fora (ou de baixo para cima) das fossas nasais e, ao mesmo tempo, direcionar a reduo da fratura com a mo no sentido de fora para dentro e procurando recolocar as estruturas em sua posio tpica; b) A fratura septal deve ser rigorosamente avaliada e tratada. Alguns autores preferem o tratamento destas com septoplastia, em um segundo momento; 2- Reduo Aberta: a) Fraturas septo-piramidais. Alguns autores demonstraram melhores resultados com tratamento cirrgico destes tipos de fraturas, a maioria indicando rinosseptoplastia aproximadamente 15 dias aps o trauma. b) Fraturas-luxaes septais. Em caso de septo pouco desviado, a realizao isolada de estriaes em uma parte do septo no costuma ser suficiente. A exrese de uma banda cartilaginosa quadrangular e ssea da lmina perpendicular do etmide d resultados satisfatrios e durveis. As fraturas verticais so tratadas com a aproximao das bordas cartilaginosas fraturadas com sutura. A resseco radical de cartilagem evitada, para manter suporte e limitar fibrose. Os curativos interno e externo so iguais aos da reduo fechada. Cobertura antibitica utilizada de rotina, geralmente por 10 dias. Compressas frias podem ser utilizadas para reduo do edema. Para manter o septo alinhado pode-se colocar 2 placas de filme radiolgico (splint). Obs: As fraturas cominutivas da pirmide nasal so as mais freqentemente tratadas cirurgicamente. 3- Fraturas Abertas: Essas fraturas apresentam leses com exposio de cartilagens devendo ser realizada uma sutura cuidadosa para evitar cicatriz cutnea antiesttica, retrtil e estenose do vestbulo nasal. 4- Fraturas Nasais em Crianas: Sempre tratar para um desenvolvimento adequado da pirmide nasal. Na fratura perinatal a reduo feita sem anestesia. necessrio ser cauteloso para no elevar excessivamente a pirmide nasal a fim de no provocar deformao secundria do palato. O tampo contra-indicado devido a utilizao exclusiva do recm-nascido da via nasal para respirar.

Em crianas maiores o tratamento semelhante ao do adulto. A septoplastia raramente indicada, e quando realizada deve ser conservadora com relao cartilagem e mucosa. O objetivo desta cirurgia nestes casos alinhar os fragmentos. Apesar das raras indicaes cirrgicas, parece que as osteotomias mediais e laterais no influenciam sensivelmente o desenvolvimento do nariz. COMPLICAES: A) Precoces: 1- Edema 2- Equimose 3- Hematoma, o tratamento indispensvel para evitar uma perfurao de septo ou uma fibrose secundria causando obstruo nasal tardiamente. A drenagem obrigatria mesmo sendo bilateral, e aps esta, colocar tampo e dar antibitico VO; 4- Epistaxe 5- Rinorria (lquor), raro e geralmente associado fratura da placa cribiforme ou parede posterior do seio frontal. B) Tardias: 1- Obstruo nasal (estenose vestibular, por fibrose retrtil cutnea ou cartilaginosa, permanncia da deformidade septal ou formao de sinquias). Normalmente o tratamento destas complicaes feito atravs de cirurgia. 2- Injria das vias lacrimais que devem ser tratadas por sondagem simples do ducto nasolacrimal ou por dacriocistorrinostomia de acordo com a severidade da leso. 3- Infecciosas, incluindo desenvolvimento de sinusite por bloqueio do sistema de drenagem e mais raramente, sndrome do choque sptico. 4- Perfurao septal. 5- Nariz em sela.

II. FRATURAS DO SEIO FRONTAL O seio frontal apresenta uma parede anterior grossa e forte, e paredes posterior e inferior finas e delicadas. Uma espinha projeta-se desde a linha mdia da face endocraniana da parede posterior do seio, e serve como insero falci cerebri (crista galli), sendo neste ponto a dura facilmente atingida numa fratura. Outra estrutura localizada nesta regio o formen cecum que marca origem do seio longitudinal superior. Esta posio do seio longitudinal superior faz com que este esteja susceptvel a ser atingido nos traumas penetrantes atravs da parede posterior do seio frontal. A ligao do seio longitudinal superior s pode ser feita no seu 1\3 anterior; no devendo ser ligado depois deste limite. Outra estrutura de importncia nesta regio o ducto frontonasal. De todos os ossos faciais, o osso frontal o que tem maior tolerncia ao trauma direto. A parede anterior mais espessa que a posterior e tem maior resistncia ao trauma. O osso frontal das mulheres mais frgil que o dos homens, tendo menor capacidade de suportar impactos. O ducto frontonasal desemboca no infundbulo do meato mdio e raramente atingida no trauma. Isto se deve proteo fornecida pelo processo uncinado, que desvia a fratura anterior e inferiormente. 5

Classificao: As fraturas do seio frontal podem ser classificadas anatomicamente assim: 1. Parede anterior. 2. Parede posterior. 3. Ducto frontonasal. Conforme a severidade assim: 1. Linear. 2. Afundada. 3. Composta. 4. De parede a parede ("through and through"). As causas mais freqentes so: acidentes (auto), brigas, FAF, acidentes industriais. Sinais e sintomas: Os sinais e sintomas mais comuns so: 1. Dor na regio frontal 2. Hipoestesia na regio do supratroclear 3. Epistaxe 4. Rinoliquorragia (lacerao da dura). Ao exame fsico: 1. Abaulamento frontal: se a fratura composta pode-se achar fragmentos de osso protruindo atravs do ferimento. A linha de fratura pode incluir um msculo do olho e produzir alterao da motilidade ocular. 2. O edema ou hematoma subgaleal presente podem impedir a palpao adequada, mascarando as fraturas afundadas. 3. As fraturas da tbua posterior so de difcil diagnstico, sendo a TC de muita utilidade. Podem ocorrer fraturas posteriores na ausncia de fraturas anteriores, representando a extenso de uma fratura craniana. A rinoliquorragia freqente em fraturas de tbua posterior; podendo ser determinada pela presena de sinal do halo ou mediante glicotest, dosagem de B2transferrina ou uso de radioistopos. 4. No existem sinais patognomnicos de fraturas do ducto naso-frontal; podendo-se realizar teste com azul de metileno instilado no seio, verificando-se a sua presena na fossa nasal. A obstruo tambm pode ser por causa do edema. As fraturas do ducto ocorrem ocasionalmente em pacientes com trauma do tero mdio facial. AVALIO RADIOLGICA Deve ser feita aps afastar fratura cervical pela necessidade de manipulao do pescoo. Alm da srie de radiografias de seios paranasais (ver adiante para fraturas de maxilar), a tomografia permite descobrir a presena de fraturas com afundamentos anteriores ou posteriores, assim como fstulas. TRATAMENTO 1. Fraturas da parede anterior: As fraturas lineares no precisam de tratamento; pois as chances de formao de mucocele so mnimas; no entanto nas fraturas deslocadas, existe maior chance de deformidade facial, assim como formao de mucoceles. A abordagem externa da fratura pode ser feita pela ferida traumtica, atravs de uma inciso supraciliar bilateral ou coronal. Deve-se ter como norma obrigatria revisar a parede 6

posterior do seio e os ductos frontonasais; a mucosa deve ser retirada longe das linhas de fratura e os fragmentos so fixados com arame (menor estabilidade) ou miniplacas (mais estvel). O curativo deve ser frouxo para evitar necrose e recomenda-se no usar enfaixamento elstico. As perdas de sustncia ssea no so tratadas se forem menores de 1 cm. Se ocorrer um defeito esttico, deve ser corrigido aps um perodo de 12 meses. Outra possibilidade a colocao de enxerto sseo (tbua externa crnio). reas extensas de perda ssea, especialmente com osso infeccionado, so tratadas com ablao e reconstruo posterior. 2. Fraturas do ducto fronto nasal: O no reconhecimento de leso do ducto frontonasal uma das causas de mucocele. O ducto nasofrontal pequeno e tem difcil avaliao clnica mesmo com auxlio de CT. A melhor avaliao do ducto nasofrontal realizada intraoperatoriamente. Dessa maneira, a explorao do seio frontal recomendada se houver suspeita de injria ao ducto nasofrontal. Se s um dos ductos est lesado a conduta retirar o septo inter-sinus para permitir a drenagem pelo ducto no atingido. Se ambos ductos so comprometidos opta-se por ablao total do seio. Algumas escolas tm como conduta o alargamento do ducto e a colocao de um retalho de mucoperisteo, j outras preferem a instalao de tubos de largo calibre frontonasais. A abordagem para o alargamento dos ductos e posterior colocao dos tubos ou retalho feita pela inciso de Linch; realizando-se etmoidectomia anterior e retirando-se a parede inferior do seio. Nos procedimentos ablativos pode-se obliterar o espao com gordura. 3. Fraturas da parede posterior: Fraturas lineares no sintomticas da parede posterior com ausncia de liquorria podem ser observadas com segurana com tratamento profiltico com antibiticos. Nos casos em que for observado opacificao com atenuao de partes moles persistente no stio da fratura, trepanao e avaliao endoscpica podem ser teis para prevenir herniao cerebral. Em geral, todas as fraturas desviadas da parede posterior necessitam explorao. Geralmente isto realizado por um neurocirurgio. Se no houver perda significativa de substncia da parede posterior, pode-se somente reduzir os fragmentos da fratura, sem necessidade de obliterao do seio fontal na ausncia de leses do ducto nasofrontal. Procedimentos de obliterao do seio frontal so recomendados para tratar fraturas da parede posterior com ausncia de grandes perdas sseas, mas com leso do ducto nasofrontal. No h consenso no tratamento de fraturas da parede posterior com presena de falha ssea substancial. Alguns autores recomendam a obliterao do seio frontal e ducto nasofrontal e outros defendem a cranializao do seio. Estudos mais aprofundados so necessrios para definir qual o tratamento ideal nestas situaes. 4. Complicaes Cefalia e dor em regio frontal so as complicaes menores mais comuns aps traumas do seio frontal. Meningite a complicao intracraniana mais comum. O tempo mdio entre o trauma e a confirmao diagnstica da presena de uma mucocele secundria de aproximadamente 7,5 anos. No entanto, mucoceles secundrias tm sido relatadas desde um perodo ps-trauma de dois meses at 42 anos aps a injria. III. FRATURAS MAXILARES E PERIORBITRIAS Sistema de Suporte

O esqueleto do tero mdio da face consiste de um sistema de suportes horizontais e verticais que se combinam para formar uma estrutura entrelaada que mantm as dimenses horizontais e verticais, protege as rbitas, seios paranasais, cavidades oral e nasal. Os suportes verticais incluem os processos nasomaxilares, zigomaticomaxilares e pterigomaxilares, que se originam nos alvolos maxilares e se direcionam para a base do crnio. A borda superior das rbitas e o osso espesso da glabela formam a barra frontal de onde os suportes verticais ficam suspensos. Inferiormente, as estruturas que Fonte: Bailey, Head & Neck Surgery, Otolaryngology, 20001 contribuem para o sistema so as bordas H inferiores das rbitas, alvolos maxilares, palato, processos zigomticos dos temporais e as asas maiores do esfenide. O conhecimento deste elemento importantssimo para a realizao de uma boa consolidao das fraturas sem deformidades estticas ou funcionais. Zigoma O zigoma, que forma o ngulo do sistema de suporte e proporciona a esttica proeminncia malar, se relaciona s estruturas adjacentes craniofaciais atravs de quatro projees superficiais e duas profundas. As projees superficiais contribuem para formar dois arcos de contorno, vertical e horizontal, cuja interseco forma a proeminncia malar. O arco vertical define o suporte zigomaticomaxilar e o arco horizontal se estende da maxila ao temporal. As projees profundas, esfenoidal e do assoalho da rbita, formam as paredes lateral e inferior da rbita. rbita O maior dimetro da rbita encontrado aproximadamente a 1,5 cm da borda inferior da rbita, onde o teto da rbita tem uma concavidade de 5 mm e o assoalho tem uma profundidade de 3 mm em relao borda orbitria. O assoalho apresenta convexidade posterior e lteroposteriormente se separa da grande asa do esfenide pela fissura orbitria inferior. O forame do nervo ptico se localiza posteriormente no plano da parede orbitria medial, medialmente e superiormente ao pice verdadeiro da rbita. Fonte: Netter, Interative Atlas - CIBA Complexo cantal medial No h limite definido da rea de confluncia da rbita, processo frontal maxilar e dorso nasal, porm essa rea representa a insero do tendo cantal medial e onde se localiza o sistema lacrimal. FISIOPATOLOGIA

Fonte: Bailey, Head & Neck Surgery, Otolaryngology, 20001 H

1. Carga no sistema de suporte O sistema de suporte em favo de mel proporciona excelente estabilidade frente a carga para a qual foi desenvolvido, ou seja, as foras mastigatrias verticais. Enquanto o sistema de suporte vertical resiste mastigao, o sistema horizontal, mais fraco, deve absorver impactos externos laterais diretos ao tero mdio da face. A ruptura de um suporte pode levar a um colapso de toda a estrutura entrelaada, entretanto, um colapso aleatrio por impactos anteriores ou laterais normalmente prevenido pela fora do suporte horizontal combinado com a sua relao com a base do crnio. 2. Foras de impacto anteriores A maxila muito sensvel para impactos horizontais localizados. Impactos anteriores causam padres recorrentes de fratura que seguem as trs linhas de fraqueza no esqueleto facial, descritas por Le Fort em 1901. A fratura de Le Fort I (ou de Gurin) transversa na maxila, acima do nvel dos dentes; Le Fort II abrange fraturas da maxila, regio nasoetmoidal e piramidal; Le Fort III refere-se a uma disjuno craniofacial ssea e ligamentar. Como as foras de impacto geralmente no so perfeitamente centradas, as fraturas de Le III Fort podem ocorrer em combinaes imprevisveis. Mais freqentemente, os padres so assimtricos, variando de isoladas e mnimas a II fraturas mltiplas e deslocadas. I O desalinhamento da face evidente clinicamente com retruso ou rotao maxilar, alongamento da face ou ocluso deficiente. A Fonte: Bailey, Head & Neck Surgery, Otolaryngology, 20001 reduo das dimenses verticais mediofaciais H uma ocorrncia rara causada por um impacto severo que leva a mandbula superiormente maxila, causando estilhaamento das estruturas. 3. Foras de impacto laterais As foras de impacto laterais tendem a ser dirigidas ao complexo proeminente na regio do zigoma. Estas foras usualmente causam fragmentao dos ossos fracos que se articulam com o zigoma, com duas excees. O slido processo zigomtico do osso frontal, geralmente poupado pela separao da sutura zigomticofrontal e do arco zigomtico, sofre uma fratura simples prxima ao ponto mdio ou uma fratura dupla com fragmento central. O grau de fragmentao que ocorre nas outras projees do zigoma depende da velocidade do impacto e mesmo fraturas cominutivas do tipo Le Fort podem ser devidas transmisso de foras de impacto laterais de alta velocidade. 4. Foras orbitrias Dentro da rbita, foras de impacto so transmitidas atravs do zigoma pelos processos orbitrios e esfenoidais s estruturas profundas. O assoalho da rbita quase sempre sofre uma leso cominutiva na parte cncava central, e a severidade varia com o poder da fora de impacto. Impacto na parede lateral da rbita deve ser absorvido pelo relativamente fraco suporte esfenotemporal que formado pelo zigoma, lmina orbitria da grande asa do esfenide e poro escamosa do temporal. Se a capacidade deste suporte em agentar o impacto for excedida, ocorrer deslocamento pela fratura da parede lateral e a lmina orbitria do esfenide pode impactar no pice orbitrio ou na fossa mdia. A posio do globo determinada pela integridade das paredes orbitrias e pelos ligamentos que o suspendem. Leses nas paredes orbitrias e no sistema de ligamentos suspensrios causam deslocamento nos tecidos moles pelas foras de gravidade e retrao 9

cicatricial. Esse processo muda o formato dos tecidos moles da rbita de um cone para uma esfera e o globo sofre recuo e depresso, levando enoftalmia. DIAGNSTICO A palpao dos ossos deve ser feita bimanualmente para comparar com o lado oposto, procura de dor intensa, crepitao e desnveis sseos, hipoestesias e mobilidade da maxila. Otorragia pode indicar fratura do osso temporal, s vezes acompanhada de liquorria. Fraturas orbitozigomticas podem apresentar alteraes visuais e do globo ocular, leso do nervo infra-orbitrio representadas por hipoestesia de regies geniana e lateronasais, e assimetria facial. A constatao de lacerao do lbio superior, fratura de dentes maxilares e anestesia da regio do nervo alveolar ntero-superior altamente sugestiva de fratura de Le Fort I. Le Fort II est associada a fratura da lmina crivosa e, portanto, h comunicao com a cavidade intracraniana. Pode apresentar tambm liquorria, anosmia, leso de vias lacrimais, telecanto traumtico e fratura nasal. A semiologia de Le Fort III semelhante a Le Fort II, exceto que o zigoma est incluso no bloco fraturado palpao. O tero mdio da face move-se em bloco nico. Radiologia A avaliao radiolgica baseia-se em radiografias simples e tomografia computadorizada. As incidncias radiolgicas mais utilizadas so: -Perfil, com incidncia para partes moles para avaliao nasal; -Waters (naso-mento-placa) para ossos malares, maxila e septo nasal; -Caldwell (fronto-naso-placa) para rebordo orbitrio superior e seio frontal. -Towne (fronto-occipito-placa) para ramos e cndilos da mandbula e paredes laterais da maxila. -Submento-vrtex, para avaliao de arcos zigomticos e simetrias faciais; -Oblqua e panormica da mandbula. Tomografia computadorizada Os cortes coronais e axiais podem ser utilizados para demonstrar graficamente as linhas de fratura atravs do esqueleto facial. As reas crticas a serem avaliadas pela CT so: suporte vertical; arco zigomtico; paredes orbitrias; palato duro; cndilos da mandbula. Dentro da rbita, a avaliao do assoalho e parede medial, especialmente nas reas da convexidade posterior e da inclinao do assoalho na parede medial, requer uma CT coronal verdadeira ou uma reconstruo tridimensional. Estudos em alta resoluo permitem um clculo relativamente acurado das modificaes do volume orbitrio relacionados a defeitos na parede orbitria, permitindo avaliar leses capazes de produzir enoftalmo aps a fase aguda do trauma. Logo, deve ser levado em conta que o enoftalmo pode no ser visto imediatamente aps fraturas orbitozigomticas severas. Avaliao oftalmolgica O mnimo exame pr-operatrio necessrio inclui o teste de acuidade visual (subjetivo e objetivo), funo pupilar, motilidade ocular, inspeo da cmara anterior para hifema e fundoscopia para rupturas grosseiras. Ateno especial deve ser dada a rotaes do globo, que indicam leses nervosas, musculares ou fratura das paredes orbitrias. Qualquer alterao necessita uma avaliao mais detalhada pelo oftalmologista antes da reconstruo. TRATAMENTO O objetivo da correo das fraturas visa a reduo anatmica com estabilizao dos ossos fraturados at sua consolidao; e restabelecimento da funo, simetria e contornos faciais pr-traumticos. Em adultos, pode-se aguardar at 7 a 10 dias para a abordagem, quando a regresso do edema evidencia melhor os parmetros anatmicos. O uso de esterides pr10

operatrios pode reduzir o edema intra-operatrio. Alguns autores advogam o uso de antibitico no intra e ps-operatrio. No mais aceitvel conduta expectante sobre possveis seqelas tardias, como o enoftalmo, nem explorao cirrgica desnecessria do assoalho da rbita, colocando o paciente em risco de complicaes iatrognicas como retrao palpebral ou everso do globo ocular. Reconstruo imediata A reconstruo inicial normalmente menos difcil e obtm mais sucesso que a tardia, principalmente devido a retrao cicatricial dos tecidos moles faciais se o esqueleto de apoio inferior colapsar. Durante a fase aguda do trauma, os tecidos moles so flexveis o suficiente para permitir uma restaurao do osso com fragmentos locais ou enxertos autgenos. Vias de acesso extendidas As vias de acesso extendidas possibilitam uma reduo mais acurada dos deslocamentos pelas fraturas. O zigoma e suas projees podem ser expostos seguramente atravs de combinaes de incises coronais, sublabiais e subciliares. A disseco do assoalho da rbita freqentemente deve seguir profundamente parte cncava para reparar a parte convexa do assoalho. A disseco profunda, at 5 a 10 mm do pice da rbita, pode ser necessria para retornar os tecidos moles aos seus locais normais e para posicionar enxertos para restaurao do formato e volume da rbita. Os trminos dos suportes verticais podem ser reparados atravs de incises sublabiais que desnudam a maxila. O tratamento de fraturas em estruturas que suportam dentes do tero medial da face evoluiu muito da trade tradicional de reduo fechada, fixao mandibulomaxilar e suspenso craniofacial ou circunzigomtica. A manipulao fechada da maxila para se obter interdigitao mxima dos dentes antes da fixao deve restaurar a posio da maxila no plano horizontal se a mandbula est corretamente relacionada base do crnio. Entretanto, no restabelece a altura mediofacial se os suportes verticais estiverem rompidos. A reduo fechada e fixao so tratamentos adequados para fraturas menos complexas com deslocamento mnimo. A fixao coloca a mandbula em repouso por 4 a 6 semanas, tempo necessrio para consolidao da fratura. As fraturas maxilares que apresentam deslocamento devem ser tratadas por acessos mltiplos que permitem visualizao direta e reconstruo anatmica do sistema de suporte Fixao interna estvel A estabilizao adequada das fraturas dos suportes verticais pode ser obtida atravs de mltiplos fios intersseos se o paciente for mantido em fixao por 4 a 6 semanas. Entretanto, este perodo prolongado de imobilizao da mandbula pode ser eliminado se forem utilizados dispositivos rgidos internos (placas e parafusos), que mantm em posio o complexo dentoalveolar sob o estresse de foras geradas pela mastigao de alimentos muito moles e na deglutio. Fios de suspenso internos no tm utilidade na estabilizao das fraturas maxilares e podem levar a encurtamento iatrognico da altura mediofacial. Reparos sseos utilizados para fixao destes fragmentos so, principalmente, a mandbula e o andar superior da face. TCNICAS CIRRGICAS Zigoma A correo do zigoma deslocado pode ser simplificada pela reconstruo dos dois principais arcos de contorno. A restaurao do arco horizontal restabelece as projees lateral e anterior da bochecha, e a restaurao do arco vertical restabelece a altura da proeminncia malar em relao ao tero mdio da face. O zigoma reposicionado pode ser utilizado como parmetro para o reparo de fraturas orbitrias associadas.

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Em fraturas sem cominuo do arco, a tcnica cirrgica mais usada a de Gillies, cuja inciso feita no escalpo temporal, de 1,5 a 2,0 cm de comprimento. Disseca-se at o peristeo e segue-se at o arco, que elevado com instrumento apropriado. Em casos mais graves essa tcnica pode ser ampliada para dar uma melhor avaliao da reduo atravs de uma pequena inciso sublabial para visualizao direta da parede antral lateral, e pode-se utilizar um fio intersseo atravs da linha de fratura para estabilizar o zigoma contra a trao do msculo masseter. Estes acessos limitados baseiam-se na palpao e visualizao externa da posio do zigoma e suas projees, portanto devem ser adiados por no mnimo 7 dias para regresso do edema. Contudo, o reparo no deve se estender por mais de 10 dias, pois o masseter comea a encurtar, tornando a elevao do zigoma mais difcil. A desinsero desse msculo pode ser feita, sem prejuzo da funo mastigatria ou da mobilidade da mandbula. Outras incises de acesso ao zigoma so infraorbital, subciliar, abaixo da sobrancelha, plpebra inferior e sublabial; conforme localizao e gravidade da leso pode-se usar vias combinadas. Se o arco tem uma fratura simples ou duas fraturas com curvatura, a disseco pode ser conduzida sobre a proeminncia malar por uma inciso subciliar, porm se houver segmento central deslocado, o acesso a todo o comprimento do arco horizontal necessrio e uma inciso coronal, hemicoronal ou pr-tragal extendida necessria alm da subciliar. A disseco em direo borda lateral da rbita e ao arco zigomtico devem ser em um plano profundo camada superficial da fscia temporal profunda, fazendo com que os ramos frontais e orbitais do nervo facial sejam elevados automaticamente com o retalho. A fixao do arco realizada com miniparafusos e placas multiperfuradas. Depois do reparo total do arco, coloca-se a placa na juno zigomaticofrontal; uma terceira placa na borda inferior ou sobre o suporte zigomtico maxilar geralmente no necessria pois as outras so suficientes para resistir trao inferior do masseter. A parede lateral do antromaxilar freqentemente fraturada cominutivamente. Nestes casos, a reconstruo da parede lateral com fios inadequada para resistir trao do masseter, devendo-se utilizar uma placa. Maxila A restaurao das relaes pr-trauma da maxila para mandbula e para a base do crnio requer o restabelecimento das relaes em ocluso dos dentes mandibulares e maxilares e estabilizao das fraturas mediofaciais. So pr-requisitos para a correta reduo de fraturas maxilares, o posicionamento correto e a acurada relao entre os zigomas, mandbula e base do crnio, bem como o alinhamento dos cndilos da mandbula na fossa glenide. Portanto, fraturas nesses locais devem primeiramente ser corrigidas e fixadas. A dimenso vertical do tero mdio da face estabilizada pela reduo e fixao de qualquer linha de fratura entre o complexo palatoalveolar e a base do crnio. A posio antero-posterior da maxila pode ser obtida pela ocluso dos dentes atravs de fixao maxilomandibular. As fraturas zigomticas associadas com as fraturas Le Fort sempre requerem reduo aberta e fixao interna do arco zigomtico antes da fixao da maxila. As fraturas palatais, mais comumente parassagitais, devem ser reduzidas anteriormente, na Fonte: Bailey, Head & Neck Surgery, Otolaryngology, 20001 H 12

borda inferior da abertura do seio piriforme e, posteriormente, ocasionando um complexo dentoalveolar slido a ser relacionado com os dentes mandibulares. Anteriormente, o osso sobre os dentes adequado para a colocao de placa com parafusos, s vezes sendo necessria a remoo de pequena quantidade de osso da espinha nasal para melhor posicionamento da mesma. A poro posterior da fratura palatal pode ser reduzida de modo fechado se o mucoperisteo estiver intacto. As fraturas palatais expostas por lacerao do mucoperisteo so normalmente amplamente separadas e impossveis de serem reduzidas sem a utilizao de um fio transsseo. Este fio no serve como ponto de fixao rgida mas reduz o intervalo da fratura depois de apertado. Somente aps as fraturas palatais e zigomticas terem sido reparadas o complexo maxilar pode ser fixado superiormente. Sugere-se que as fraturas de Le Fort sejam reduzidas no sentido nfero-superior. Em Le Fort I as arcadas dentrias devem ser fixadas na espinha nasal, rebordo orbitrio ou apfise frontal do zigoma, com barras vestibulares posicionadas o mais vertical possvel para evitar retruso da arcada. Em Le Fort II deve-se suspender a maxila at a apfise frontal do zigoma, e em LeFort III deve-se restabelecer as relaes craniofaciais atravs do reposicionamento do complexo orbitozigomaticomaxilar em relao com a base do crnio. Nesta ltima, se a primeira tentativa no apresentar sucesso, pode-se manter um elstico intermaxilar ou trao externa por 3 a 4 dias, para nova tentativa. A fixao deve comear pelo suporte zigomtico maxilar, seguido pelos suportes nasomaxilares. A reconstruo do suporte nasomaxilar pode proporcionar estabilidade vertical suplementar, mas somente se a confluncia superior destas estruturas (o complexo naso-rbitoetmoidal) estiver relativamente intacto. Paredes orbitrias A cirurgia tem 3 objetivos: restaurar a funo rotacional ocular, recolocar a gordura periorbitria na cavidade orbitria e restituir as dimenses da cavidade. A reconstruo das paredes orbitrias somente pode ser realizada aps a reconstruo do zigoma e dos sistemas de suporte vertical e horizontal; isto inclui a reconstruo anatmica da barra frontal at as extremidades onde o complexo orbitozigomatico est fixado. As fraturas do teto da rbita so ento reparadas, tendo-se em mente que se deve reposicionar o fragmento sseo do teto ou enxerto acima do local original, pois a convexidade superior difcil de ser reproduzida e um teto reconstrudo que parece estar em nvel correto, est freqentemente abaixo do ideal, levando a deslocamento inferior do globo. A parede lateral da rbita deve ser corretamente posicionada em relao rbita e asa do esfenide. Raramente necessrio utilizar-se de enxerto para corrigir um defeito na parede lateral que cause herniao de tecidos moles para as fossas temporal e infratemporal, entretanto, se um trauma de alto impacto produzir cominuo e deslocamento da parede lateral, um enxerto de crnio a escolha ideal, pois nestas cirurgias deve-se utilizar uma via lateral que exponha as possveis leses sseas retrobulbares. Um segmento de osso chato plano pode reproduzir o contorno da parede lateral da rbita, sendo fixado ao osso frontal ou zigoma com fios finos de ao. A projeo do zigoma que forma o assoalho normalmente se mantm intacta e deve ser reposicionada em relao ao zigoma estvel. Existem 4 vias de acesso para o assoalho orbitrio, a saber: conjuntival, subciliar, palpebral inferior (estas dissecadas em plano pr-septal) e pela fossa canina (intra-antral). O assoalho medial (parte da maxila) pode ser reconstrudo tomando-se como apoio a parede lateral intacta. A reconstruo de um defeito da parte cncava anterior pode ser realizada com um implante aloplstico. A disseco do assoalho deve expor toda a 13

circunferncia do defeito criando um leito de aproximadamente 360 graus para suportar o enxerto. O material mais indicado a tela de Marlex, pois facilmente disponvel pode ser cortada e colocada em camadas para reforar a reconstruo. Cogulos e tecido fibroso podem preencher intervalos, fixando o enxerto ao assoalho e evitando sua migrao. A reconstruo de defeitos mistos das partes cncava (anterior) e convexa (posterior) do assoalho da rbita requer um enxerto com maior rigidez que a oferecida pelo Marlex, porque no h leito residual para estabilizar o implante posterior e medialmente. O material ideal a tbua externa do crnio, pois pode ser manipulado para adquirir curvatura e sua rigidez dispensa a necessidade de fixao medial e posterior; deve ser fixado com parafusos na projeo do zigoma ou na borda reconstruda da rbita. O enxerto sseo pode no restaurar a posio correta do globo se o cirurgio hesitar em dissecar de 35 a 40 mm na rbita para permitir mxima reconstruo da parte convexa posterior. A reconstruo dos defeitos que envolvem as partes cncava e convexa e a parede medial da rbita (lmina papircea) oferece grande desafio, pois deve restaurar a integridade das paredes e a relao exata da parede medial com o assoalho. A exposio completa da parede medial da rbita mandatria e melhor obtida com inciso coronal. O melhor enxerto so dois fragmentos de costela, que podem ser curvados na forma desejada com uso de um encurvador de Tessier ou com mltiplas osteotomias, sem perda da rigidez; o osso craniano no o ideal nesses casos, mas uma boa opo. Os enxertos devem ser fixados na projeo do zigoma com parafusos e medialmente em qualquer estrutura remanescente. Em fraturas severas da lmina papircea, os enxertos devem estender-se at o osso frontal que forma a parte superior da parede medial da rbita. Uma inovao recente o uso de assoalho pr-fabricado em titnio que funciona como um bero para os implantes sseos. COMPLICAES Complicaes iatrognicas cirrgicas podem ocorrer por leso de estruturas ou por erro no reposicionamento das fraturas, levando a assimetria facial. 1.Leso palpebral 2.Distoro labial 3.Perda visual 4.Locao do globo e ptose palpebral Locao errnea por correo inadequada das paredes orbitrias pode ocorrer. Ptose reflete leso do III nervo craniano ou muscular (elevador superior da plpebra). 5.Visibilidade do implante Devem ser utilizadas placas de perfil baixo de titnio ou vitalio com parafusos de 1,5 mm pois apresentam melhor resultado esttico e no necessitam ser retiradas. Deve-se evitar colocar placas na borda inferior da rbita, pois pode deixar um contorno irregular visvel e a sua retirada implica em nova inciso subciliar com maior risco de complicao palpebral. 6.M ocluso dentria 7.Infeco IV. FRATURAS DA MANDBULA A posio, configurao anatmica e proeminncia da mandbula, fazem com que este seja, depois do nariz, um dos ossos mais acometidos no trauma facial. A sua localizao em relao com as glndulas salivares no soalho da boca e os dentes predispem a complicaes infecciosas. Com a perda dos dentes, ocorrem modificaes atrficas na poro alveolar, que alteram as caractersticas estruturais da mandbula, acontecendo com maior freqncia fraturas em reas desdentadas. 14

ANATOMIA A mandbula um osso em forma de u mvel, unida a base do crnio pela articulao temporomandibular e por um complexo aparelho mastigatrio neuromuscular. Os seus componentes anatmicos so; a snfise, parasnfise, corpo, ngulo, ramo, processo coronide, cndilo e processo alveolar. Existem regies de maior resistncia ao trauma e regies de maior sensibilidade; o corpo composto de cortical ssea densa, entretanto, na regio do ngulo esta cortical fina e frgil, especialmente se existe um terceiro molar no erupcionado; outros locais com predisposio as fraturas so: o colo do cndilo e a regio do formen mentual. (fig. vista lateral da mandbula e classificao da sua ocluso) CLASSIFICAO. As fraturas mandibulares se classificam de acordo com a sua localizao, trao da linha de fratura, e estabilidade. 1.Localizao: Regio do processo condilar (36%), corpo (21%), ngulo (20%), regio do processo alveolar (3%), ramo (3%),processo coronide (2%). 2.Variedade de fratura Galho verde; simples; composta; complexa; cominutiva; impactada. 3.Direo do Trao da Fratura 1. Horizontal: favorvel ou desfavorvel. 2. Vertical: favorvel ou desfavorvel. As fraturas mandibulares so descritas como favorveis quando a musculatura tende a trazer um fragmento contra o outro a reduzindo; e so definidas como desfavorveis quando os fragmentos tendem a ser separados pela ao muscular. Quase todas as fraturas do ngulo so Fonte: Bailey, Head & Neck Surgery, Otolaryngology, 20001 horizontalmente desfavorveis devido a ao H dos msculos masseter, pterigideo medial e temporal, levando a uma trao com deslocamento do segmento proximal fratura. As fraturas verticalmente desfavorveis freqentemente envolvem o corpo; snfise e parasnfise; o seu deslocamento depende da ao do msculo milohioideo. As redues fechadas limitam-se s fraturas favorveis; embora s redues abertas com tcnicas de fixao rgida podem-se aplicar em ambas as situaes. DIAGNSTICO. Histria A queixa de dor e m ocluso aps trauma na regio inferior da face sugere fortemente a presena de uma fratura mandibular. Outra sintomatologia pode ser anestesia no lbio inferior e queixo devido a comprometimento do nervo alveolar inferior no seu trajeto pelo canal mandibular. Fatores que influenciam no deslocamento dos segmentos fraturados: 1- Direo e intensidade da fora traumtica 2- Local da fratura: Uma fratura do ngulo pode apresentar deslocamento extenso. Entretanto, nas fraturas do ramo, a proteo dos msculos evita grandes deslocamentos. 15

3- Direo e angulao do trao da fratura (favorveis ou no) . 4- Presena ou ausncia de dentes no segmento fraturado.

Exame fsico: As fraturas da snfise, parasnfise e corpo mandibular podem-se acompanhar de hematoma do assoalho da boca ou lacerao gengival. Podem-se identificar sinais clnicos como instabilidade e crepitao palpao. O trismo pode estar presente, embora no possa ocorrer em traumas sem fratura. A abertura bucal (interincisal) nos pacientes com fratura mandibular diminui a 35mm ou menos; o limite inferior de abertura normal de 40mm. O cndilo mandibular parece estar bem protegido do trauma direto devido sua posio posterior , embora possa ser fraturado indiretamente em 30% das fraturas mandibulares. Associa-se com maior freqncia a fraturas parasinfisiarias e do cndilo contralateral; um trauma direto na regio mandibular anterior deve sempre despertar a suspeita de fratura condilar. Em pacientes com queixa de dor, limitao movimentao da mandbula e mordida aberta anterior, deve-se pesquisar fratura do cndilo mandibular, dentre eles: 1. Evidncia intra ou extra-oral de trauma na regio sinfisial. 2. Desconforto localizado ou edema na regio preauricular. 3. Desvio do queixo abertura da boca para o lado da fratura. 4. Mordida aberta contralateral fratura; 5. Sangue ou inflamao dos tecidos do conduto auditivo externo. 6. Dor ou defeito de degrau palpao local. 7. Movimento no palpvel na rea condilar durante a abertura da boca. AVALIAO RADIOLGICA. A melhor projeo radiolgica a panormica de mandbula. As projees planas podem ser usadas para dar informaes adicionais ou quando no se dispe da panormica.Tomografia computadorizada raramente necessria. TRATAMENTO. Princpios no tratamento das fraturas mandibulares: 1. Reduo dos segmentos sseos na sua posio anatmica. 2. Produo da relao oclusal original. 3. Estabelecimento de tcnica de fixao que mantenha em posio o segmento sseo fraturado e ocluso at que a consolidao ocorra. 4. Controle da infeco com antibioticoterapia precoce e anti-spticos orais, at a cicatrizao das solues de continuidade da mucosa oral. 5. O tempo para correo da fratura pode ser varivel dependendo das condies gerais do paciente, existncia de outros procedimentos mais urgentes ou edema importante no foco de fratura. Reduo fechada: Tcnica no qual so usados arcos dentrios nas arcadas superior e/ou inferior e fixao dentria em ocluso atravs de fios de ao ou elsticos entre os arcos. Indicaes: fraturas favorveis em adultos; fraturas da regio condilar (em geral); fraturas do ramo mandibular; fraturas da snfise-parasnfise; fraturas em crianas. Orientaes e Complicaes:

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O tempo de fixao interdentria de 2-3 semanas em crianas e 4-6 semanas em adultos. Semanalmente nas crianas e de 2 em 2 semanas nos adultos se deve remover a fixao interdentria e promover sesses de fisioterapia para evitar a complicao mais temida que a anquilose da ATM. Se aps a remoo da fixao houver sinais de ml ocluso deve-se usar fixao interdentria noturna com elsticos por mais algumas semanas. Reduo aberta: A tcnica aberta envolve abordagem transoral e/ou externa com reduo e fixao da fratura usando materiais especiais de osteossntese como arames, placas e parafusos. Indicaes: Com o aperfeioamento da tcnica de reduo com fixao rgida usando muitas vezes somente incises intraorais esta tcnica pode hoje ser indicada em vrias fraturas anteriormente tratadas com reduo fechada.Tem a vantagem de no necessitar ou necessitar por menos tempo de fixao interdentria e no ocorrer anquilose da ATM. Fraturas do ngulo, corpo, snfise, parasnfise. Fraturas do cndilo que no podem ser tratadas com reduo fechada. Conduta Expectante: Pode ser usado tambm em fraturas do cndilo sem deslocamento e boa relao oclusal.A dieta instituda deve ser lquida. Fraturas peditricas: Geralmente opta-se por tratamento mediante reduo fechada e fixao intermaxilar por 2 ou 3 semanas. As tcnicas rgidas devem ser evitadas devido ao risco de lesar os germes dentrios. Em crianas existe risco de anquilose da ATM com conseqente deformidade facial pela alterao do crescimento. As coroas dos dentes temporrios (de leite) esto mais perto da gengiva do que as da dentadura permanente o que dificulta a instalao de arame periodontal para fixao interdentria. Assim deve-se usar fixao transesqueltica ao invs de interesqueltica. Fixao externa: Fraturas com perdas sseas podem ser tratadas com fixao externa. uma tcnica especialmente til em fraturas com altura ssea diminuda (atrofia da crista alveolar). O aparelho mantido at a consolidao dos segmentos fraturados. COMPLICAES 1.Infeco. 2.Malocluso. 3.Anquilose e .Disfuno da A.T.M. 5.Alteraes sensoriais do nervo alveolar inferior. EMERGNCIAS 1.Obstruo de vias areas. 2.Deslocamento do cndilo para a fossa media. 3.Leso da cartida interna. 4.Hemorragia.

Bibliografia

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1. Bailey,BJ. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia, JB Lippincott Company, 2001, vol. 1, cap.65-69. 2. Cummings, CW. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. St. Louis, USA, Mosby Year Book,1993, vol. 1 3. English Otolaryngology-Plastic and Reconstructive Surgery of Head and Neck. Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1993, vol. 4, caps. 34N, 35 e36. 4. Lor. An Atlas of Head and Neck Surgery. WB Saunders Company, 3 ed, cap. 13. 5. Miniti, A. Bento,R.F. Butugan, O. ORL Clnica e cirrgica. So Paulo, Atheneu, 1993, cap. 29. 6. Birolini, D. Utiyama,E. Steinman,E. Cirurgia de Emergncia. So Paulo, Atheneu, 1997, cap 22 7. The Washington Manual of Surgery. Lippincott-Raven 1997, cap 34 8. Juhl, J.H. Crummy A B. Paul & juhls Essential of Radiologic Imaging. 1996, cap 33 e 34 9. Seminrios dos residentes de otorrinolaringologia do Departamento de Otorrinoloringologia e Oftalmologia de FMUSP, 2003-2004. 10. The Importance of Sagital Butresses, Soft Tissue Reduction and Sequening Treatment of Segmental Fractures. Plastic and Recontrutive Surgery. April 1999, 1287-1306 11. Biomechanics of Nasal Septal Trauma. Otolaryngologic clinics of North America. August 1999, 615-619 12. The Use of Nasal Endoscopy to Control Profuse Epistaxis from a Fracture of the Basisphenoid in a Seven-year oold Child. The Journal of Laryngology and Otology. June 1999, 561-563 13. Manipulation of the Fractured Nose: a Comparison of Local Infiltration Anaesthesia and Topical Local Anaesthesia. Clinical Otolaryngology, 1999, 24, 443-446 Victor Eullio S Campelo

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