BAO O LAVADO PREOPERATORIO CON ANTISPTICOS CUTNEOS PARA LA PREVENCIN DE LA INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO Webster J, Osborne S

Fecha de la modificacin ms reciente: 14 de febrero de 2007 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 06 de febrero de 2007 Esta revisin debera citarse como: Webster J, Osborne S. Bao o lavado preoperatorio con antispticos cutneos para la prevencin de la infeccin del sitio quirrgico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN Antecedentes Las infecciones del sitio quirrgico (SSI) son infecciones de la herida que ocurren despus de procedimientos invasores (quirrgicos). El bao o lavado preoperatorio con un producto del lavado antisptico cutneo es un procedimiento bien aceptado para reducir las bacterias de la piel (microflora). Es menos incierto si la reduccin de la microflora de la piel resulta en una incidencia inferior de la infeccin del sitio quirrgico. Objetivos Revisar las pruebas para el bao o lavado preoperatorio con antispticos para la prevencin de la infeccin del sitio quirrgico (nosocomial) adquirida en el hospital. Estrategia de bsqueda Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (diciembre 2005), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, nmero 4, 2005), MEDLINE (enero 1966 hasta diciembre 2005) y en listas de referencias de artculos. Criterios de seleccin Ensayos controlados aleatorios que comparan cualquier preparacin antisptica utilizada para el bao o lavado preoperatorio de todo el cuerpo con preparaciones no antispticas en pacientes que se sometieron a una ciruga. Recopilacin y anlisis de datos Dos autores de forma independiente evaluaron los estudios para la seleccin, la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se contact con los autores de los estudios para obtener informacin adicional. Resultados principales Se incluyeron seis ensayos con un total de 10 007 participantes. Tres de los ensayos incluidos contaban con tres grupos de comparacin. El antisptico usado en todos los ensayos fue gluconato de clorhexidina al 4% (Hibiscrub). Tres ensayos que incluan 7691 participantes compararon la chlorhexidina con un placebo. El bao con clorhexidina en comparacin con un placebo no result en una reduccin estadsticamente significativa de la SSI; el riesgo relativo de SSI (RR) fue 0,91 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 1,04). Cuando se incluyeron solamente los ensayos de alta calidad en esta comparacin, el RR de SSI fue 0,95 (IC del 95%: 0,82 a 1,10). Tres ensayos de los 1443 participantes compararon el jabn en barra con clorhexidina; cuando se combinaron, no hubo diferencias en el riesgo de SSI (RR: 1,02; IC del 95%: 0,57 a 1,84). Dos ensayos de 1092 pacientes compararon el bao con clorhexidina sin lavado, un estudio grande encontr una diferencia estadsticamente significativa a favor del bao con clorhexidina (RR: 0,36; IC del 95%: 0,17 a 0,79). El segundo estudio ms pequeo no encontr diferencias entre los pacientes que se lavaron con clorhexidina y los que no se lavaron

preoperatoriamente. Conclusiones de los autores Esta revisin no proporciona pruebas claras del beneficio del bao o lavado preoperatorio con clorhexidina sobre otros productos de lavado en la reduccin de la infeccin del sitio quirrgico. Los esfuerzos para reducir la incidencia de la infeccin nosocomial del sitio quirrgico se deberan centrar en las intervenciones donde se ha demostrado el efecto. Esta revisin debera citarse como: Webster J, Osborne S Bao o lavado preoperatorio con antispticos cutneos para la prevencin de la infeccin del sitio quirrgico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS No est claro si el uso de clorhexidina para el bao o lavado preoperatorio previene la infeccin del sitio quirrgico. La infeccin del sitio quirrgico es una complicacin grave de la ciruga y se puede asociar a una mayor duracin de la estancia hospitalaria para el paciente y mayores costes hospitalarios. El uso de una solucin de antispticos para el lavado o bao preoperatorio se practica ampliamente porque se cree que ayudar a prevenir la infeccin del sitio quirrgico. Sin embargo, la revisin encontr seis ensayos que incluan ms de 10 000 pacientes que no mostraron pruebas claras de un beneficio con el uso de la solucin de clorhexidina sobre otros productos de lavado.

ANTECEDENTES Las infecciones del sitio quirrgico (SSI) son infecciones de la herida que se producen despus de procedimientos invasores. La SSI es la tercera infeccin (nosocomial) ms frecuente adquirida en el hospital (Smyth 2000) entre los pacientes hospitalarios. Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) han usado el sistema National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) para controlar las infecciones nosocomiales en hospitales de cuidados intensivos de los Estados Unidos desde 1970. Entre 1986 y 1996, los CDC estudiaron aproximadamente 600 000 operaciones. Las infecciones del sitio quirrgico se desarrollaron despus del 3% (15 523) de estas operaciones. Durante el perodo de obtencin de datos, 551 pacientes (de cada 15 523 que desarroll una infeccin del sitio quirrgico) murieron, y un 77% de las muertes se atribuy a la infeccin (Mangram 1999). Adems de la morbilidad y mortalidad asociadas a las infecciones del sitio quirrgico, existen implicaciones de costo significativas. Un estudio reciente, que utilizaba el sistema de NNIS encontr que costaba ms de $3000 tratar a un paciente con una SSI que a un paciente no infectado. Estos costes se atribuyeron a una mayor probabilidad de ingresos a una unidad de cuidados intensivos, a una estada postoperatoria habitual (cinco das) y a una mayor tasa de reingresos en el hospital (Kirkland 1999). Los posibles litigios tambin constituyen una preocupacin (Rubinstein 1999)). En consecuencia, la prevencin de la infeccin del sitio quirrgico se ha convertido en una prioridad para los centros de asistencia sanitaria. Un SSI se define como una infeccin que se presenta dentro de los 30 das posteriores a la operacin e incluye una supuracin purulenta, con o sin confirmacin de laboratorio, un organismo aislado de un cultivo obtenido aspticamente o signos y sntomas de la infeccin, como tumefaccin localizada, enrojecimiento, dolor (Mangram 1999). El CDC ha desarrollado un conjunto de criterios estandarizados para definir la SSI en un intento por hacer ms exactos y susceptibles a

la comparacin, la monitorizacin y el clculo de tasas (Mangram 1999). Las SSI se clasifican por ser: incisionales superficiales (que involucran solamente a los tejidos cutneos o subcutneos); incisionales profundas (que involucran a las partes blandas ms profundas y a las fascias); u rganos/espacios (que involucran cualquier otra parte de la anatoma que se abri o manipul). Para ayudar a predecir la probabilidad o el riesgo de SSI, los sitios quirrgicos se pueden evaluar preoperatoriamente y clasificar en una de cuatro categoras con definiciones claras: Clase 1 (limpio), Clase II (limpio-contaminado), Clase III (contaminado) y Clase IV (sucio/infectado) (Mangram 1999). Las heridas limpias se definen como heridas quirrgicas no infectadas en las que no estn presentes las vas urinarias respiratorias, alimentarias, genitales o urinarias no infectadas y en las que no existe una inflamacin. Las heridas no limpias se definen segn el rea anatmica de operacin, la etiologa de la herida, la presencia de una infeccin clnica existente y la contaminacin intraoperatoria. Como las heridas limpias tienen una menor probabilidad de desarrollar una infeccin, las SSI despus de una ciruga limpia se asocian generalmente a (1) factores de riesgo del paciente: como edad, estado nutricional, diabetes y obesidad; (2) factores de riesgo relacionados con el procedimiento: que incluyen antisepsia incompleta y preoperatoria de la mano y el antebrazo realizada por uno del equipo quirrgico, duracin del procedimiento quirrgico y tcnica quirrgica; o (3) factores de riesgo asociados a la preparacin preoperatoria del paciente: por ejemplo, profilaxis de antimicrobianos, eliminacin del vello preoperatorio y lavado antisptico preoperatorio (Mangram 1999)). La piel no es estril. En efecto, miles de bacterias viven en la piel permanentemente y contribuyen con la salud al mantener una colonia constante que inhibe el establecimiento de levadura perjudicial y infecciones micticas. Estas poblaciones bacterianas se denominan "flora residente". Existen muchas bacterias presentes en la piel durante un perodo corto debido a la transferencia de otras personas o del ambiente, y las mismas constituyen la "flora transitoria". En la actualidad, el bao o lavado de todo el cuerpo con antisptico cutneo para prevenir SSI es una prctica generalizada antes de la ciruga. El objetivo de lavarse es hacer que la piel est lo ms limpia posible al eliminar la flora transitoria y alguna flora residente. La clorhexidina al 4% en detergente ("Hibiscrub" o "Hibiclens") o una preparacin de triclosn generalmente se usa con este fin y existen pruebas de la reduccin de la cantidad de bacterias en la piel cuando se aplica (Byrne 1991; Kaiser 1988). Adems, el uso de un antisptico cutneo en das consecutivos no solamente reduce los recuentos microbianos de las mediciones iniciales, sino tambin reduce los recuentos progresivamente con el transcurso del tiempo (Paulson 1993). Aunque este grupo de pruebas demuestra la efectividad de los antispticos como agentes de limpieza cutnea, la pregunta ms importante es si el bao o lavado preoperatorio con un antisptico reduce la incidencia de SSI. En un estudio de vigilancia prospectiva de diez aos, la tasa de SSI fue inferior entre los pacientes que se lavaban con hexaclorofeno antes de la ciruga que en las personas que no se lavaron o se lavaron con un jabn sin frmacos (Cruse 1980). Adems, al menos dos estudios utilizaron un diseo tipo antes y despus para probar el efecto de introducir el lavado preoperatorio con triclosn para controlar las SSI por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR). En el primero de estos, el lavado antes y despus de la ciruga se introdujo para reducir la tasa de SSI por SAMR. Sin embargo, esta intervencin fue solamente una de una batera de medidas introducidas, por lo tanto no fue posible determinar el efecto independiente de lavado preoperatorio (Brady 1990). En el segundo, la incidencia de SSI por SAMR se redujo entre los pacientes ortopdicos despus de introducir el lavado prequirrgico con triclosn, sin embargo, los pacientes tambin recibieron un tratamiento con mupirocina nasal durante cinco das antes de la ciruga (Wilcox 2003)). Mientras que estos estudios observacionales prestan cierto apoyo a la prctica de lavado preoperatorio con un antisptico, las pruebas no son definitivas. Se han desarrollado patrones de resistencia con algunos antispticos (Thomas 2000), lo que result en una restriccin de su uso en situaciones en las que se puede demostrar la efectividad. Adems, la hipersensibilidad a la clorhexidina es poco frecuente. En consecuencia, el beneficio potencial del bao/lavado con antispticos se necesita evaluar junto a la posibilidad de daos (Beaudounin 2004; Krautheim 2004)). Ya que es incierto si el uso de antispticos para el bao o lavado preoperatorio resulta en tasas inferiores de SSI, se justifica la realizacin de una revisin sistemtica para guiar la prctica en esta rea.

OBJETIVOS Revisar las pruebas del bao o lavado preoperatorio con antispticos en la prevencin de la infeccin del sitio quirrgico.

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios publicados o no publicados que asignan a los pacientes quirrgicos individualmente o por grupos, que comparan cualquier preparacin de antispticos usada para el bao o lavado preoperatorio de todo el cuerpo, con preparaciones no antispticas. No se incluyeron los ensayos cuasialeatorios (p.ej. ensayos que asignan el tratamiento segn el da de la semana, el nmero de historia clnica, el orden de admisin secuencial). Tipos de participantes Hombres, mujeres y nios que experimentan cualquier tipo de ciruga en cualquier contexto. Tipos de intervencin Cualquier tipo de solucin antisptica (cualquier concentracin, cualquier rgimen en cualquier momento antes de la ciruga) usada en el bao en tina o baera o lavado preoperatorios en comparacin con: (1) jabn no antisptico; (2) solucin de jabn no antisptico; (3) ningn lavado o bao. Las soluciones antispticas se definieron como productos de jabn lquido que contenan un ingrediente antimicrobiano como clorhexidina, triclosn, hexaclorofeno, yodo povidona o cloruro de benzalconio. Los ensayos que comparaban diferentes tipos de antispticos entre s tambin se compararan si las pruebas del beneficio de lavarse eran equvocas, o si haba pruebas del beneficio del lavado con antispticos. Tipos de medidas de resultado Los ensayos se consideraron si informaban el resultado primario: Medida de resultado primaria Infeccin del sitio quirrgico (Nota: A pesar del desarrollo de criterios estandarizados para definir la SSI, el diagnstico de las SSI contina variando entre los estudios. Por consiguiente, se acept la definicin usada por los autores originales para determinar la proporcin de pacientes que desarrolla una SSI cualquiera antes o despus del alta). Medidas de resultado secundarias (1) Mortalidad (cualquier causa). (2) Reacciones alrgicas (p.ej. dermatitis de contacto, anafilaxia). (3) Uso de antibiticos postoperatorios. (4) Duracin de la estancia hospitalaria (5) Nuevo ingreso al hospital. (6) Costes. (7) Otra infeccin grave o complicacin infecciosa, como la septicemia o el shock sptico. o (8) Fiebre postoperatoria mayor que 38 C en al menos dos ocasiones con ms de cuatro horas de diferencia, y excluyendo el da de la ciruga. Los resultados secundarios se extrajeron solamente si se inform el resultado primario.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Ver: estrategia de bsqueda Cochrane Wounds Group

Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (diciembre 2005). El Registro Especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) se mantiene al buscar en: (1) MEDLINE, CINAHL y EMBASE; (2) Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL); (3) buscar manualmente en las revistas de atencin de heridas y resmenes de congresos pertinentes. No hubo restriccin de idioma o de fecha de publicacin. Se busc en las listas de referencias de todos los artculos recuperados para obtener estudios adicionales. Se estableci contacto con los fabricantes de los productos antispticos para obtener datos no publicados. Adems, se efectuaron bsquedas en MEDLINE (2002 a 2005) para permitir un lapso de tiempo del Registro Especializado del Grupo Cochrane de Heridas. Se utiliz la siguiente estrategia para la bsqueda en CENTRAL (nmero 4, 2005): 1. DETERGENTS explode all trees (MeSH) 2. POVIDONE-IODINE explode all trees (MeSH) 3. CHLORHEXIDINE explode all trees (MeSH) 4. DISINFECTION explode all trees (MeSH) 5. ALCOHOL DETERGENTS explode all trees (MeSH) 6. detergent* 7. Betadine 8. chlorhexidine 9. (povidone and iodine) 10. (alcohol or alcohols or soap) 11. ANTI-INFECTIVE AGENTS LOCAL single term (MeSH) 12. antiseptic* 13. iodophor* 14. (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7) 15. (#8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13) 16. (#14 or #15) 17. SURGICAL WOUND INFECTION explode all trees (MeSH) 18. PREOPERATIVE CARE explode all trees (MeSH) 19. PERIOPERATIVE CARE explode all trees (MeSH) 20. (preoperative near care) 21. (perioperative near care) 22. (wound* near infect*) 23. (surg* near infect*) 24. (surg* near wound*) 25. (#17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22 or #23 or #24) 26. shower* 27. bath* 28. wash* 29. clean* 30. (#26 or #27 or #28 or #29) 31. (#16 and #25 and #30)

MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de estudios Ambos autores evaluaron de forma independiente los ttulos y resmenes de las referencias identificadas mediante la estrategia de bsqueda. Luego se obtuvieron los informes completos de todos los ensayos potencialmente pertinentes para la evaluacin de la elegibilidad basada en los criterios de inclusin. Se revisaron las listas de referencias de los estudios obtenidos para identificar ms estudios, que tambin se obtuvieron. Las diferencias de opinin se resolvieron por consenso o consultas a la base editorial del Grupo de Heridas. Evaluacin de la calidad metodolgica Los dos autores evaluaron la calidad de los ensayos aptos de forma independiente. Se us un formulario de evaluacin de la calidad predefinido, en funcin de los criterios de evaluacin mencionados abajo. Una vez ms, los desacuerdos entre los autores se resolvieron por consenso o consultas a la base editorial del Grupo de Heridas. Cuando fue posible, se realiz contacto con los investigadores de los ensayos incluidos para resolver cualquier ambigedad. Los ensayos que cumplieron con los criterios de elegibilidad se codificaron de la siguiente manera para: Generacin de la secuencia de asignacin al azar A = Adecuado (si se describi el mtodo usado y las secuencias resultantes eran impredecibles); B = Poco claro (si no se describi el mtodo); C = Inadecuado (para secuencias como la asignacin alternativa). Ocultacin de la asignacin A = Adecuado (si los participantes y los investigadores que reclutaban los participantes no podan prever la asignacin); B = Incierto: (mtodo no descrito); C = Inadecuado (si los investigadores que reclutaban a los participantes podan prever la prxima asignacin). Cegamiento de la intervencin A = Doble ciego (ni el participante, ni la persona que proporcionaba la intervencin conocan el tratamiento que se proporcion); B = Simple ciego (el participante o la persona que proporcionaba la intervencin conoca el tratamiento que se proporcion); C = Ningn cegamiento (todas las partes conocan del tratamiento); D = Incierto (mtodo no descrito). Cegamiento de la evaluacin del resultado A = La evaluacin de resultado estuvo cegada (la persona que realizaba la evaluacin no saba el tratamiento que haba administrado); B = No se puede decir si la evaluacin de resultado estuvo cegada; C = La evaluacin de resultado no estuvo cegada (la persona que realizaba la evaluacin fue consciente del tratamiento administrado). Anlisis del tipo intencin de tratar (Intention to treat analysis) (analizado segn el grupo de tratamiento asignado, independientemente del cumplimiento con el tratamiento) A = S, anlisis del tipo intencin de tratar (intention to treat analysis) realizado; (B) = No se puede afirmar; C = No, no se realiz un anlisis del tipo intencin de tratar.

Complecin de los informes de los resultados primarios A = Adecuado (se incluy ms del 90% de todos los participantes asignados al azar en el anlisis); B = Incierto (no est claro la cantidad de participantes que se asignaron al azar originalmente); C = Inadecuado (menos del 90% de las personas asignadas al azar se incluy en el anlisis). Los ensayos de alta calidad se definieron como los ensayos que reciban una clasificacin A para el criterio de la ocultacin de asignacin (servicio de asignacin al azar computerizado central o sobres oscuros cerrados) y para el cegamiento de la intervencin (desde la persona que administraba la intervencin y desde los participantes del ensayo). Extraccin de los datos Ambos autores extrajeron los siguientes datos de cada estudio de forma independiente mediante una hoja de extraccin de datos previamente diseada: tipo de estudio, contexto del estudio, nmero de participantes, sexo, media de edad, factores de riesgo que predisponen, tipo de soluciones antispticas, uso de antibiticos profilcticos, procedimiento y duracin del lavado corporal total, perodo de seguimiento comunitario, todas las descripciones de resultado primarias y secundarias y medidas de resultado informadas, que incluyen las tasas de infeccin y las conclusiones de los autores. Sntesis de los datos Los anlisis se realizaron con el software RevMan 4.2 Se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotmicos, y las diferencias de medias y los intervalos de confianza del 95% para los resultados continuos. Se agruparon los resultados de los ensayos comparables mediante el modelo de efectos fijos y el IC del 95%. La heterogeneidad 2 se investig al calcular la estadstica I (Higgins 2002)). Cuando se identificaban las pruebas de heterogeneidad significativa (un valor superior al 50%), se analizaron las posibles fuentes de heterogeneidad y un enfoque de efectos aleatorios para el anlisis realizado. Se realiz una revisin narrativa de los estudios aptos cuando la sntesis estadstica de los datos de ms de un estudio no fue posible o se consider inapropiada. Un ensayo (Rotter 1988) us un diseo multicntrico, pero los pacientes se asignaron individualmente al tratamiento o al brazo de control. Dos ensayos (Hayek 1987; Wihlborg 1987) asignaron grupos de pacientes a cada intervencin. En esta revisin, los resultados no se analizaron mediante el nmero de grupos como la unidad de anlisis, sino que se analizaron como si la asignacin fuera por individuo. Lo anterior fue necesario ya que los autores del ensayo no usaron el grupo como unidad de anlisis. De esta forma, el anlisis de los ensayos en grupo tiene la posibilidad de sobreestimar el efecto del tratamiento (Mollison 2000)). Se incluyeron todos los ensayos elegibles en el anlisis inicial y se realizaron anlisis de sensibilidad para evaluar el efecto de la calidad del ensayo. Los mismos se realizaron al excluir los ensayos ms sensibles al sesgo en funcin de los siguientes criterios de evaluacin de la calidad: los que tenan una ocultacin de la asignacin inadecuada; o una evaluacin de resultado no cegada; o en los que el cegamiento de la evaluacin de resultado era incierto. Anlisis de subgrupos: Los anlisis de subgrupos planificados (un bao o lavado preoperatorio en comparacin con ms de un bao o lavado preoperatorio; y ciruga limpia en comparacin con ciruga contaminada limpia) no se realizaron debido al formato de los datos informados.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Para una descripcin detallada de los estudios, ver tabla "Caractersticas de los estudios incluidos".

La estrategia de bsqueda identific 43 artculos. La evaluacin del texto completo se realiz en 16 documentos potencialmente elegibles. Diez de estos documentos se excluyeron de la revisin adicional porque los estudios no se asignaron al azar, o eran ensayos asignados al azar que evaluaban otras intervenciones (p.ej. soluciones de limpieza preoperatorias), u otros resultados (p.ej. colonizacin de la herida intraoperatoria). Los otros seis ensayos informaron resultados para 10 007 participantes y se incluyeron en la revisin (Byrne 1992;Earnshaw 1989; Hayek 1987; Randall 1983; Rotter 1988; Wihlborg 1987). Los resultados de estos seis ensayos se presentaron en nueve publicaciones (Byrne 1992; Byrne 1994; Earnshaw 1989; Hayek 1987; Hayek 1988; Lynch 1992; Randall 1983; Rotter 1988; Wihlborg 1987). Cuatro autores de los ensayos incluidos (Byrne 1992; Earnshaw 1989; Randall 1983; Wihlborg 1987) y un autor del ensayo no incluido (Garabaldi 1988) respondieron a las consultas sobre los mtodos de estudio o las solicitudes de informacin no publicada adicional. Participantes El rango de edad de los participantes en los seis estudios incluidos fue nueve a 90 aos de edad. Los ensayos reclutaron hombres, mujeres y nios registrados para una ciruga electiva. Byrne 1992 incluyeron casos limpios y potencialmente infectados, pero todos los otros estudios tuvieron una ciruga limpia. Dos estudios incluyeron pacientes quirrgicos generales (Byrne 1992; Hayek 1987); uno incluy participantes sometidos a una ciruga general, ortopdica y vascular (Rotter 1988); y otro incluy una ciruga del tracto biliar, de hernia inguinal o de mama (Wihlborg 1987). Los dems estudios incluyeron solamente un tipo de ciruga (Earnshaw 1989) (reconstruccin vascular); Randall 1983 (vasectoma)). Los participantes en el estudio de vasectoma (Randall 1983) fueron pacientes de da. Cuatro de los centros en los que se realizaron los estudios estuvieron en el Reino Unido (Byrne 1992; Earnshaw 1989; Hayek 1987;Randall 1983); uno estuvo en Suecia (Wihlborg 1987) y uno (Rotter 1988) incluy varios centros europeos (ocho de Dinamarca, cinco del Reino Unido, cuatro de Suecia, dos de Austria y uno de Alemania e Italia). Todos los estudios incluyeron la presencia de pus en su definicin de infeccin. Earnshaw 1989 y Hayek 1987 tambin incluyeron pacientes con celulitis grave (aunque hubo un slo paciente que la tena) y Randall 1983 incluy pacientes con una secrecin de lquido seroso en su definicin de infeccin. Intervenciones Hubo incongruencias en las intervenciones como en los procedimientos de control entre los estudios. Un ensayo compar un rgimen que inclua tres lavados preoperatorios (Byrne 1992), tres ensayos incluyeron un rgimen de dos lavados (Earnshaw 1989; Hayek 1987; Rotter 1988), y los participantes en dos ensayos recibieron solamente un lavado preoperatoriamente (Randall 1983; Wihlborg 1987)). El desglose de los estudios segn la duracin del bao fue del siguiente modo: Un lavado en el ingreso, un segundo en la noche anterior a la ciruga y un tercero en la maana de la ciruga (Byrne 1992)). Un lavado inmediatamente despus del ingreso y un segundo en el da de la ciruga (Hayek 1987)). Un lavado en el da anterior a la ciruga y un segundo en el da de la ciruga (Rotter 1988)). Dos lavados preoperatoriamente, sin especificacin de la duracin (Earnshaw 1989)). Un lavado en el da anterior antes de la ciruga solamente (Wihlborg 1987)). Un lavado no ms de una hora antes de la ciruga (Randall 1983)).

Tres de los estudios presentaron dos brazos (Byrne 1992; Earnshaw 1989; Rotter 1988), mientras que tres presentaron tres brazos (Hayek 1987; Randall 1983; Wihlborg 1987)). El desglose de los estudios segn los productos para el bao es el siguiente: solucin detergente de gluconato de clorhexidina al 4% (Hibiscrub) en comparacin con un placebo equivalente (es decir, el mismo detergente sin clorhexidina) (Byrne 1992; Hayek 1987; Rotter 1988)). Gluconato de clorhexidina al 4% (Hibiscrub) en comparacin con jabn en barra (Earnshaw 1989; Hayek 1987; Randall 1983)). Clorhexidina sin lavado o bao (Randall 1983; Wihlborg 1987)). Bao con clorhexidina de todo el cuerpo en comparacin con lavado localizado, es decir, restringido a la parte del cuerpo a ser sometida a la ciruga (clorhexidina usada en ambos brazos de ensayo) (Wihlborg 1987)).

La profilaxis antibitica se us sistemticamente en solo un estudio (Earnshaw 1989. En otros tres estudios (Byrne 1992; Rotter 1988;Wihlborg 1987) no hubo intentos de alterar la rutina habitual de los cirujanos para administrar la profilaxis con antibiticos pero, en estos estudios, la tasa informada del uso de antibiticos profilcticos fue baja (1% a 15%). Dos estudios (Hayek 1987; Randall 1983) no mencionaron si los antibiticos se usaron antes de la ciruga. Medidas de resultado Medida de resultado primaria La medida de resultado primaria para esta revisin, la efectividad del bao o lavado preoperatorio con un antisptico para prevenir SSI, se inform en todos los estudios (Byrne 1992; Earnshaw 1989; Hayek 1987; Randall 1983; Rotter 1988; Wihlborg 1987)). Medidas de resultado secundarias Los resultados secundarios de la revisin se informaron segn se detalla a continuacin: (1) Mortalidad (por cualquier causa) fue informada en dos estudios (Byrne 1992; Earnshaw 1989)). (2) Las reacciones alrgicas (p.ej. dermatitis de contacto, anafilaxia) se informaron en un estudio (Byrne 1992)). (3) No se inform del uso postoperatorio de antibiticos en alguno de los estudios. (4) La duracin de la estancia hospitalaria no se inform en ninguno de los estudios. (5) El nuevo ingreso al hospital no se inform en alguno de los estudios. (6) El coste se inform en un estudio (Byrne 1992)). (7) Otras infecciones graves o complicaciones infecciosas, como la septicemia o el shock sptico no se informaron en alguno de los estudios. o (8) Fiebre postoperatoria que exceda los 38 C en al menos dos ocasiones con ms de cuatro horas de diferencia, al excluir el da de ciruga, no se inform en cualquiera de los estudios

CALIDAD METODOLGICA Dos de los seis estudios incluidos (Byrne 1992; Rotter 1988) se evaluaron por tener una calidad metodolgica alta que utilizaba los criterios de evaluacin descritos anteriormente. Generacin de la secuencia de asignacin al azar Todos los estudios mencionaron un proceso de asignacin al azar. El mtodo de generacin de la secuencia aleatoria fue adecuado en algunos estudios (Byrne 1992; Randall 1983; Rotter 1988; Wihlborg 1987) e incierto en otros (Earnshaw 1989; Hayek 1987). En tres de los estudios, la secuencia aleatoria fue generada por computacin (Byrne 1992; Randall 1983; Rotter 1988). Un estudio us la asignacin al azar en bloque en grupos de seis mediante nmeros aleatorios generados por computadora (Byrne 1992). Un estudio multicntrico grande us la asignacin al azar en grupos mediante la cual la asignacin al azar se realiz para cada unidad quirrgica en el estudio por medio de nmeros generados por computadora (Rotter 1988). La correspondencia

personal con los autores de dos de los estudios confirm que usaron cualquiera de los nmeros aleatorios generados por computadora (Randall 1983) o una lista de asignacin al azar (Wihlborg 1987)). Ocultacin de la asignacin Del mismo modo que la generacin de la secuencia de asignacin, la ocultacin de la asignacin fue adecuada en algunos estudios (Byrne 1992; Randall 1983; Rotter 1988; Wihlborg 1987) e incierta en otros (Earnshaw 1989; Hayek 1987)). Cegamiento de la intervencin El cegamiento de la intervencin en dos estudios fue a travs de un mtodo de doble ciego (Byrne 1992; Rotter 1988). En un estudio, hubo solamente un cegamiento simple de la intervencin en dos brazos del estudio, pero ningn cegamiento en el tercer brazo del estudio (Hayek 1987). En los dems estudios, no hubo un cegamiento de la intervencin (Earnshaw 1989; Randall 1983; Wihlborg 1987)). Cegamiento de la evaluacin del resultado En cuatro de los estudios, hubo un cegamiento de la evaluacin de resultado (Byrne 1992; Earnshaw 1989; Hayek 1987; Rotter 1988). En uno de los estudios no hubo cegamiento alguno de la evaluacin de resultado (Wihlborg 1987). En un estudio no est claro si ocurri el cegamiento de la evaluacin de resultado (Randall 1983)). Clculos del tamao de la muestra Ninguno de los ensayos inform la forma en que se calcul el tamao de la muestra. Anlisis por intencin de tratar ("intention-to-treat") En un estudio, no se realiz el anlisis del tipo intencin de tratar (intention to treat) (Byrne 1992). Para todos los otros estudios no se pudo determinar si ocurri el anlisis del tipo intencin para tratar (intention to treat) (Earnshaw 1989; Hayek 1987; Randall 1983; Rotter 1988; Wihlborg 1987)). Complecin de los informes Todos los estudios informaron el estado de todas las personas que ingresaron en los ensayos. Un estudio inform sobre un solo paciente de los 94 que se perdieron durante el seguimiento (Randall 1983). Byrne 1992 inform una complecin del 99,4% del seguimiento. Todos los dems estudios informaron que todos los pacientes recibieron seguimiento (Earnshaw 1989; Hayek 1987; Rotter 1988; Wihlborg 1987). En un estudio, 140 pacientes de los 2953 reclutados se retiraron del estudio por varios motivos: no lograr tener dos lavados preoperatorios, no cumplir con los criterios de inclusin, transferencia fuera de la unidad, o ningn nmero de identificacin en el protocolo de pacientes (Rotter 1988)). A pesar de esto, el estudio informa sobre todos los dems pacientes (n = 2813), lo que resulta en la complecin del 95,2% de los informes. Dos autores (Byrne 1992; Hayek 1987) registraron SSI durante la hospitalizacin y luego realizaron un seguimiento de los pacientes durante seis semanas despus del alta hospitalaria, Rotter 1988 realiz el seguimiento de los pacientes durante 3 semanas, Randall 1983durante siete das, Wihlborg control las SSI que se desarrollaron en el hospital y entre los que regresaban para una visita ambulatoria y revis los pacientes de Earnshaw dos veces por semana hasta el alta hospitalaria. De los seis estudios incluidos, dos (Byrne 1992; Rotter 1988) se evaluaron por tener una calidad metodolgica alta al utilizar los criterios de evaluacin descritos anteriormente.

RESULTADOS

Esta revisin incluye datos de resultado de seis ensayos con un total de 10 007 participantes. Se realizaron seis comparaciones: clorhexidina 4% versus placebo (Anlisis: 01), (Byrne 1992; Hayek 1987; Rotter 1988) clorhexidina al 4% versus jabn en barra (Anlisis: 02), (Earnshaw 1989; Hayek 1987; Randall 1983) clorhexidina versus ningn bao o lavado (Anlisis: 03) (Randall 1983; Wihlborg 1987) lavado de todo el cuerpo con clorhexidina versus lavado solo de la parte del cuerpo a someter a ciruga (Anlisis: 04) (Wihlborg 1987) ms de un lavado versus un lavado (Anlisis: 05) (Byrne 1992; Hayek 1987; Randall 1983; Rotter 1988), y una comparacin post hoc, asignacin individual versus asignacin grupal (Anlisis: 06) (Byrne 1992; Earnshaw 1989; Hayek 1987; Randall 1983; Rotter 1988;Wihlborg 1987). Un metanlisis de efectos aleatorios se us 2 cuando haba una heterogeneidad significativa (es decir, cuando el valor I fue mayor que 50%). Clorhexidina comparada con placebo (Anlisis 01) Esta comparacin incluye tres ensayos (Byrne 1992; Hayek 1987; Rotter 1988) de 7691 participantes e incluyen cuatro resultados (SSI, reacciones alrgicas, mortalidad y costo). Infeccin del sitio quirrgico (Anlisis 01:01) Los participantes de cada ensayo presentaron ms de un lavado. Hayek 1987 y Rotter 1988 incluyeron pacientes que reciban una ciruga electiva mientras que Byrne 1992 incluy pacientes sometidos a una "ciruga limpia o potencialmente infectada". Debe observarse que en el ensayo de Hayek 1987 se encontr que el placebo contena propiedades antimicrobianas y se cambi durante el estudio. Ninguno de los ensayos individuales encontr que el lavado con clorhexidina tuviera un efecto estadsticamente significativo sobre SSI. Todos los ensayos fueron incluidos en el metanlisis. En comparacin con el placebo, el bao con clorhexidina no result en una reduccin estadsticamente significativa de la tasa de SSI (clorhexidina 9,2%, placebo 10,1%); el riesgo relativo (RR) fue de 0,91 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 1,04). Infeccin del sitio -ensayos de alta calidad (Anlisis 01:02) Para este resultado se realiz otro anlisis de los ensayos considerados por tener alta calidad segn los criterios descritos en la seccin "Mtodos de la revisin" (Byrne 1992; Rotter 1988) y obtuvo un resultado similar, el RR fue 0,95 (IC del 95%: 0,82 a 1,10). La tasa de eventos fue de 9,3% para el grupo de clorhexidina y del 9,7% para el grupo de placebo. Reaccin alrgica (Anlisis 01:03) Un estudio (Byrne 1992) incluy una reaccin alrgica como un resultado. Hubo 19 eventos informados, nueve (0,5%) en el grupo de clorhexidina y 10 (0,6%) en el grupo de placebo; no hubo pruebas de una diferencia estadsticamente significativa en el riesgo de alergias, el RR fue 0,89 (IC del 95%: 0,36 a 2,19). Mortalidad (por cualquier causa) Un ensayo en esta comparacin inform de datos de mortalidad (Byrne 1992)). Un total de 23 pacientes muri en el perodo del estudio, pero los mismos no se informaron en grupos. Coste Hubo una estimacin del coste en un estudio (Byrne 1992)). El coste total promedio (basado en los costes del frmaco, los costes del hotel, los costes de ropa y los costes ambulatorios) de los pacientes que se lavaban con clorhexidina fue 936 en el Reino Unido en comparacin con 897 en el Reino Unido cuando los pacientes se lavaron con un placebo. No se informaron desviaciones estndar pero, segn los autores, la diferencia no fue estadsticamente significativa. Clorhexidina en comparacin con jabn en barra (Anlisis 02) Tres ensayos compararon el lavado con clorhexidina con el lavado con jabn en barra (Earnshaw 1989; Hayek 1987; Randall 1983). Los mismos incluyeron 1443 participantes e informaron dos resultados (SSI y mortalidad). Debido al nmero pequeo en dos de los ensayos (Earnshaw 1989; Randall 1983) y a las incongruencias metodolgicas en el Hayek 1987 las estimaciones del ensayo del efecto son imprecisas y se necesitan interpretar con cautela. La heterogeneidad fue alta 2 para esta comparacin (p = 0,08; I = 60%), por lo tanto, se utiliz un modelo de efectos aleatorios

para el metanlisis. Hay dos posibles explicaciones para la heterogeneidad. Primero, los diferentes tipos de ciruga se realizaron en cada ensayo; Earnshaw 1989 incluy pacientes que experimentaban la reconstruccin vascular, Hayek 1987 incluy pacientes registrados para una ciruga electiva habitual y Randall 1983 incluy solamente los pacientes de vasectoma. Alternativamente, una diferente definicin de SSI se utiliz en Randall 1983, que incluy pacientes con una herida que supuraba pus o lquido seroso, mientras que Earnshaw 1989 y Hayek 1987 defini la SSI como la secrecin de pus. Infeccin en el sitio quirrgico (Anlisis 02: 01) Dos de los ensayos que compararon el lavado con clorhexidina con el lavado con jabn (Earnshaw 1989; Randall 1983) no encontraron diferencias entre los tratamientos en la tasa de SSI postoperatorias. Sin embargo, el ensayo ms grande (Hayek 1987), inform significativamente menos SSI cunado los pacientes se lavaron preoperatoriamente con clorhexidina en comparacin con los pacientes que se lavaron con jabn; el RR fue 0,70 (IC del 95%: 0,51 a 0,96). Cuando se combinaron los resultados de los tres ensayos, no hubo diferencias estadsticamente significativas; el RR fue 1,02 (IC del 95%: 0,57 a 1,84), una tasa de eventos del 10,9% para la clorhexidina y del 13,6% para el jabn en barra. Mortalidad (por cualquier causa) Dos pacientes murieron en el ensayo de Earnshaw 1989 pero no se informaron en grupo. Clorhexidina en comparacin con ningn lavado (Anlisis 03) Dos ensayos compararon el lavado con clorhexidina con ningn lavado (Randall 1983; Wihlborg 1987). Los mismos incluyeron 1042 pacientes e informaron sobre una SSI solamente. Hubo una heterogeneidad estadstica significativa entre los dos ensayos (valor de p < 0,01), y heterogeneidad clnica (ciruga ambulatoria versus ciruga hospitalaria; diferentes tipos de pacientes incluidos). Randall 1983reclut pacientes a los que se haba practicado una vasectoma, mientras que Wihlborg 1987 incluy pacientes sometidos a una ciruga electiva del tracto biliar, hernia inguinal o cncer de mama. Adems, Randall 1983 defini la SSI como una herida que supuraba pus o lquido seroso, mientras que Wihlborg 1987 defini la SSI como la secrecin de pus. Debido a estas diferencias, no se agruparon los resultados de los dos estudios. Infeccin del sitio quirrgico Randall 1983 no encontraron diferencias en la tasa de SSI postoperatoria entre los pacientes que se lavaron con clorhexidina en comparacin con los pacientes que no se lavaron preoperatoriamente (12 de los 32 [37,5%] pacientes del grupo de clorhexidina desarrollaron una infeccin en comparacin con nueve de los 32 [28,1%] en el grupo sin lavado). En el otro ensayo grande, Wihlborg 1987encontr que el lavado de clorhexidina en comparacin con ningn lavado result en una reduccin estadsticamente significativa en el nmero de pacientes con una SSI; (nueve de los 541 pacientes [1,7%] del grupo de clorhexidina desarrollaron una infeccin en comparacin con 20 de 437 [4,6%] del grupo sin lavado [RR: 0,36; IC del 95%: 0,17 a 0,79]). Aunque los pacientes en los grupos sin lavado no recibieron instrucciones para lavarse o baarse preoperatoriamente, no est claro si alguno lo hizo. Lavado de todo el cuerpo con clorhexidina en comparacin con lavado parcial (Anlisis 04) Un ensayo compar el lavado de todo el cuerpo con clorhexidina con un lavado localizado parcial con jabn de clorhexidina (Wihlborg 1987)). Este ensayo incluy 1093 participantes y evalu un resultado; SSI. Infeccin del sitio quirrgico (Anlisis 04: 01) Los datos de un ensayo que realizaba esta comparacin (Wihlborg 1987) mostraron una reduccin estadsticamente significativa en las SSI cuando el lavado de todo el cuerpo (1,7%) se compar con el lavado localizado parcial (4,1%); el RR fue 0,40 (IC del 95%: 0,19 a 0,85).

DISCUSIN Contina el uso generalizado de los agentes de lavado antisptico preoperatorio para prevenir una SSI. Esta revisin resume los datos del ensayo de ms de 10 000 pacientes, que compar el lavado con clorhexidina con una solucin de placebo, o un jabn en barra, o ningn lavado preoperatorio. No hubo pruebas claras de que el lavado con clorhexidina redujera la incidencia de SSI. Los resultados de la revisin son fortalecidos por la naturaleza heterognea de los participantes; los ensayos incluyeron hombres, mujeres y nios que se sometan a un rango de cirugas que estaban limpias o potencialmente infectadas y realizadas en contextos hospitalarios o ambulatorios. Estos estudios se publicaron durante un perodo de nueve aos entre 1983 y 1992. No se han publicado estudios recientes sobre esta rea. El producto usado en los ensayos (clorhexidina al 0,4%) permanece invariable y la calidad de los dos ensayos ms grandes (que incluyeron ms de 6000 participantes) fue alta, con ocultacin del proceso de asignacin al azar y cegamiento de las intervenciones. Estos dos ensayos tambin incluyeron el seguimiento comunitario. Una de las limitaciones de la revisin fue la calidad de algunos de los estudios. Se intent realizar el seguimiento comunitario en slo tres estudios, ninguno de los autores proporcion justificaciones de sus tamaos de la muestra y en los dos estudios en que se utiliz un diseo grupal, el anlisis se realiz como si los participantes se hubiesen asignado individualmente. Sin embargo, los resultados de los ensayos de alta calidad y de los ensayos en los que los participantes se asignaron individualmente tuvieron como resultado una reduccin estadsticamente significativa de las SSI cuando la clorhexidina se us para el lavado preoperatorio. Solamente uno de los ensayos proporcion datos para otros resultados importantes. Byrne 1992 evalu las complicaciones o los efectos indeseables atribuibles al uso de un antisptico. En este ensayo los pacientes asignados al uso de clorhexidina no tuvieron una mayor probabilidad de padecer una reaccin adversa que los pacientes asignados al grupo de placebo. No hubo comparaciones con el jabn en barra para este resultado. Byrne 1992 tambin evalu el coste del lavado con clorhexidina en comparacin con el placebo y encontr una reduccin de costes no significativa en el grupo de placebo. Los costes incluyeron una duracin de la estancia hospitalaria, as, aunque la tasa de SSI fue 1,1% mayor en el grupo de placebo, el uso de un placebo todava result en un coste-beneficio general.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Esta revisin no proporciona pruebas claras de un beneficio asociado al lavado o bao preoperatorio con clorhexidina en comparacin con otros productos de lavado en la reduccin de las tasas de SSI. Los esfuerzos para reducir la incidencia de SSI nosocomial se deben centrar en intervenciones donde se haya demostrado el efecto. Implicaciones para la investigacin Cualquier ensayo futuro diseado para evaluar la efectividad de la clorhexidina como lavado corporal preoperatorio para prevenir la infeccin del sitio quirrgico debe: Seguir la declaracin CONSORTE al disear e informar sobre el ensayo Realizar clculos del tamao de la muestra a priori basados en los resultados de esta revisin Documentar el uso de antibiticos preoperatorios y intraoperatorios Incluir un perodo de seguimiento de al menos cuatro semanas Incluir variables principales de evaluacin secundarias clnicamente pertinentes (mortalidad, efectos adversos, coste efectividad, duracin de la estancia hospitalaria)

AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen al Coordinador del Grupo de Revisin (Sally Bell-Syer), los evaluadores externos del Grupo de Revisin Cochrane de Heridas (Peggy Edwards, Millas Maylor, Vicky Whittaker, Amy Zelmer) y a los Editores (Nicky Cullum, Andrea Nelson, Raj Mani) por sus observaciones para mejorar la revisin.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno

TABLAS Characteristics of included studies Study Methods RCT Generation of random number sequence: adequate Blinding of intervention: double Blinding of outcome: yes Completeness of reporting: yes Power calculation: yes Follow up period: 6 weeks after discharge Participants 3733 patients undergoing elective or potentially contaminated surgery Exclusion: patients undergoing day surgery, emergency surgery, re-operation or contaminated surgery and those unable to comply with the washing procedure, or with a known allergy to chlorhexidine or having more than the standard prophylactic antibiotic regimen Baseline comparability: age, sex, type of surgery, ASEPSIS score All patients showered 3 times (on admission, the night before surgery and the morning of surgery) using 50 mls of either (1) 4% chlorhexidine or (2) a placebo. Written instructions were provided to all participants. Primary outcome: Wound infection was defined as discharge of pus from a wound for inpatients or outpatients; or an ASEPSIS score greater than 10. (1) 256/1754 (14.6%) (2) 272/1735 (15.7%) Secondary outcomes: Death Allergic reactions Cost Data were extracted from 3 papers reporting results from the one study (see Lynch 1992 & Byrne 1994). There were minor discrepancies in numbers reported between the 3 studies. The version reported is the definitive study (personal Byrne 1992

Interventions

Outcomes

Notes

correspondence with author). The abstract stated there were 1753 patients in the placebo group but this should have been 1735 Allocation concealment Study Methods A - Adequate Earnshaw 1989 RCT Generation of random allocation sequence: unclear Blinding of intervention: none Blinding of outcome: yes Completeness of reporting: yes Power calculation: no Follow up period: Until hospital discharge 66 patients undergoing vascular reconstruction surgery Exclusion: none reported Baseline comparability: Stated that groups were similar, no data All patients had 2 baths. (1) painted entire body with undiluted 4% chlorhexidine followed by rinsing in the bath. Precise instructions given (2) Non-medicated soap used. No specific instructions provided. Primary outcome: Wound infection was defined as discharge of pus from a wound; one patient with severe cellulitis was also included. (1) 8/31 26% (2) 4/35 11.4% Secondary outcome: Death Different washing information provided to participants in each group. B - Unclear Hayek 1987 Cluster RCT Generation of random allocation sequence: unclear Blinding of intervention: none Blinding of outcome: yes Completeness of reporting: yes Power calculation: no Follow up period: until hospital discharge 2015 patients undergoing routine surgery Exclusion: those receiving antibiotics or with an existing infection Baseline comparability: age, sex, preoperative skin preparation, wound classification, proportion who washed their hair All patients had either a shower or bath on the day before and morning of their operation. (1) Chlorhexidine 4%. Instruction card for washing provided (2) Placebo. Instruction card for washing provided (Five months into the study, the placebo was found to have antimicrobial properties and was changed). (3) Bar soap. No washing instructions provided. Primary outcome:

Participants

Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions

Outcomes

Wound infection was defined as discharge of pus from a wound or erythema or swelling considered greater than expected. (1) 62/689 (9.0%) (2) 83/700 (11.7%) (3) 80/626 (12.8%) Notes Allocation concealment Study Methods Data were extracted from 2 papers reporting results from the one study (Hayek 1988) B - Unclear Randall 1983 RCT Generation of random allocation sequence: adequate Blinding of intervention: none Blinding of outcome: cannot tell Completeness of reporting: yes Power calculation: no Follow up period: 1 week after discharge 94 patients undergoing vasectomy Exclusion: none stated Baseline comparability: none stated 1) One preoperative shower with Chlorhexidine 4% 2) One shower with normal soap 3) No shower Primary outcome: Wound infection was defined as discharging either purulent or serous fluid. 1) 12/32 (37.5%) 2) 10/30 (33.3%) 3) 9/32 (28.1%)

Participants

Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods A - Adequate Rotter 1988 Cluster RCT Generation of random number sequence: adequate Blinding of intervention: double Blinding of outcome: yes Completeness of reporting: yes Power calculation: no Follow up period: 3 weeks after discharge 2953 patients undergoing elective clean surgery Exclusion: patients with fever > or = to 37.5 on the day of or day before surgery, infection remote from operation site, antibiotics given within 7 days prior to surgery for infection, incarcerated inguinal hernia, radical mastectomy Baseline comparability: age, sex, type of surgery, antibiotic prophylaxis, hair washed, hair removal method, wound drainage All patients had two showers. One on the day before and one on the day of surgery 1) Using 50 ml of Chlorhexidine 4% for each shower

Participants

Interventions

2) Placebo Special application instructions were provided to all participants. Outcomes Primary outcome: Wound infection was defined as inflammation of the surgical wound with discharge of pus, spontaneous and/or after surgical intervention that occurs during hospitalisation or during routine follow-up 1) 37/1413 (2.6%) 2) 33/1400 (2.4%)

Notes Allocation concealment Study Methods B - Unclear Wihlborg 1987 RCT Generation of random number sequence: adequate Blinding of intervention: none Blinding of outcome: no Completeness of reporting: yes Power calculation: no Follow up period: until hospital discharge 1530 patients undergoing elective surgery of the biliary tract, inguinal hernia and breast cancer Exclusion: none stated Baseline comparability: age, duration of surgery > 2 hours, steroids, diabetes, malignancy (other than breast cancer), type of surgery 1) Patients washed their entire body with chlorhexidine on the day before surgery using two consecutive application followed by rinsing under the shower 2) Washed only that part of the body to be submitted to surgery with chlorhexidine soap. 3) No chlorhexidine wash Primary outcome: Wound infection was defined as a definite collection of pus emptying itself spontaneously or after incision 1) 9/541 (1.7%) 2) 23/552 (4.2%) 3) 20/437 (4.6) This study was conducted over a 7 year period between 1978 through 1984. It was unclear from the text whether patients allocated to the 'no chlorhexidine wash' group had any preoperative shower. Three patients died and were not included in the analysis. Strength of wash solution not stated. A - Adequate

Participants

Interventions

Outcomes

Notes

Allocation concealment

Characteristics of excluded studies Study Ayliffe 1983 Reason for exclusion Not a randomised controlled trial

Bergman 1979 Brandberg 1980 Garabaldi 1988 Leigh 1983 Newsom 1988 Wells 1983

No data on wound infection. Not a randomised controlled trial Not a randomised controlled trial Local wash versus full body wash with chlorhexidine No none antiseptic group Did not report infection rates by group Not a randomised controlled trial Not a randomised controlled trial. Patients were allocated by month. Not a randomised controlled trial Did not report infection rates by group

REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Byrne 1992{Solo datos publicados} Byrne DJ, Lynch W, Napier A, Davey P, Malek M, Cuschieri A. Wound infection rates: the importance of definition and post-discharge wound surveillance. Journal of Hospital Infection 1994;26(1):37-43. *Byrne DJ, Napier A, Cuschieri A. The value of whole body disinfection in the prevention of post-operative wound infection in clean and potentially contaminated surgery. A prospective, randomised, double blind, placebo controlled trial. Surg Res Comm 1992;12:43-52. Lynch W, Davey PG, Malek M, Byrne DJ, Napier A. Cost-effectiveness analysis of the use of chlorhexidine detergent in preoperative whole-body disinfection in wound infection prophylaxis. Journal of Hospital Infection 1992;21(3):179-91. Earnshaw 1989{Solo datos publicados} *Earnshaw JJ, Berridge DC, Slack RC, Makin GS, Hopkinson BR. Do preoperative chlorhexidine baths reduce the risk of infection after vascular reconstruction?. European Journal of Vascular Surgery 1989;3323-6(4):323-6. Hayek 1987{Solo datos publicados} Hayek LJ, Emerson JM. Preoperative whole body disinfection--a controlled clinical study. Journal of Hospital Infection 1988;11(supplement B):15-9. *Hayek LJ, Emerson JM, Gardner AM. A placebo-controlled trial of the effect of two preoperative baths or showers with chlorhexidine detergent on postoperative wound infection rates. Journal of Hospital Infection 1987;10(2):16572. Randall 1983{Datos publicados y no publicados} *Randall PE, Ganguli L, Marcuson RW. Wound infection following vasectomy. British Journal of Urology 1983;55(5):564-7. Rotter 1988{Solo datos publicados} *Rotter ML, Larsen SO, Cooke EM, Dankert J, Daschner F, Greco D, et al. A comparison of the effects of preoperative whole-body bathing with detergent alone and with detergent containing chlorhexidine gluconate on the frequency of wound infections after clean surgery. The European Working Party on Control of Hospital Infections. Journal of Hospital Infection 1988;11(4):310-20. Wihlborg 1987{Solo datos publicados} *Wihlborg O. The effect of washing with chlorhexidine soap on wound infection rate in general surgery. A controlled clinical study. Annales Chirurgiae et Gynaecologiae 1987;76(5):263-265. Referencias de los estudios excluidos de esta revisin Ayliffe 1983 Ayliffe GA, Noy MF, Babb JR, Davies JG, Jackson J. A comparison of pre-operative bathing with chlorhexidinedetergent and non-medicated soap in the prevention of wound infection. Journal of Hospital Infection 1983;4(3):237-44.

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COMENTARIOS Y CRITICAS Molnlycke feedback Resumen: A detailed letter was received from Mlynlycke Health Care along with comments from a statistical consultant. Responses to the feedback are detailed below. Contestacin del autor: Response of J Webster and S Osborne to Comments received from Mlynlycke Healthcare Firstly we would like to thank Mlynlycke Healthcare and Mr P N Lee for submitting comments and for helping to improve the contents of the Cochrane Library. We have carefully considered the Comments made and respond to each individually below; we also consulted with Gill Worthy, recently appointed Statistical Editor of the Cochrane Wounds Group in compiling our response. In summary whilst on reflection we feel that several of the points raised have merit and we have amended the review accordingly (by amending the conclusion to "no clear evidence of benefit", by removing the subgroup analyses, and by not synthesising the data from the "no wash" comparison) we do not agree with many of the points raised, including several of those raised in the letter from Mlynlycke. Detailed Responses to Letter from Milt Hinsch, Technical Services Director, Mlynlycke Healthcare, dated 30 August 2006.

"the conclusion [of the review] is inaccurate" We agree that the conclusion that there is "evidence of no benefit for preoperative showering or bathing with chlorhexidine?" is badly worded and in the next update of the Library this has been changed to read "no clear evidence of benefit for preoperative showering or bathing with chlorhexidine over other wash products". "in our view, the erroneous conclusion was reached by reliance on data of poor quality and diversity, and statistical analysis errors and omissions. For example the study states that antibiotic prophylaxis routinely was used in Earnshaw study (n=66), but the antibiotic prophylaxis was not administered using a standardized protocol" The quality of the many of the studies reviewed was poor and this was clearly acknowledged in the review (e.g. Discussion, paragraph 2) and is typical of research quality in many areas of medical and health care. Unfortunately reviewers can only deal with the data that exists and this is frequently different from the data one would wish to have. Nevertheless it is highly worthwhile to review even poor quality data as it allows identification of unanswered research questions. As you have not referenced specifics, we are not sure what you mean by statistical analysis errors and omissions. This statement does not reflect the critique of the review made by your statistician, Mr Lee who did not highlight major statistical analysis errors and omissions. We do not understand the point being made about the Earnshaw study nor how you think this affected the results and conclusions. All participants in the Earnshaw study received antibiotic prophylaxis irrespective of which arm they were allocated to and therefore no bias is introduced as both arms received the same co-interventions. They did in fact receive standardized prophylaxis, viz. 3 perioperative doses of intravenous amoxicillin/clavulanic acid (or erythromycin in the case of sensitivity to the former). Since many patients do receive antibiotic prophylaxis in real life, inclusion of this study, if anything, increases external validity. "in the Byrne (n=3733) , Rotter (n=2813), and Wihlborg (n=1530) studies the prophylaxis rate was only 1-15%. Hayek (n=1989) and Randall (n=94) studies did not mention antibiotic usage. One cannot pool these study patients when it is known that antibiotic prophylaxis can have an effect on surgical site infections (SSI)". The decision of which studies are pooled together is a matter of judgment, not fact. Byrne, Hayek and Rotter were pooled together and the amount of statistical heterogeneity was low at only 4.6%. There was more heterogeneity evident when Earnshaw, Hayek and Randall were pooled (60%) and therefore a more conservative random effects model was applied which takes account of between study as well as within study variance. Pooling studies which may have different antibiotic usage rates is not "wrong" nor does it introduce bias, since both arms within trials were treated the same; the only impact may be to reduce precision. "?the omission of the SSI rate for the different types of surgeries at each institution makes it impossible to understand the significance of the data. A lower SSI rate requires a greater number of subjects to discern the differences between antiseptic and placebo. The placebo effect needs better explanation, because review of the clinical outcomes of SSI for the placebo controlled studies shows that the SSI rate for placebo ranges from 2.4 to 33.3%. The great variation in the SSI rate for placebo calls into question the sensitivity of the method in the hands of the authors and the ability of the method to detect differences between antiseptic and placebo". Again, if we understand the point being made here correctly, it is the same one as in the previous paragraph, and our response is the same; whilst there may be variation in the baseline infection rates, pooling these studies does not introduce bias and does not therefore threaten internal validity. The rates quoted are not placebo rates since the 33.3% figure relates to the "shower with normal soap" arm of the Randall study. Furthermore we have reported a relative measure of outcome rather than absolute differences (which are more greatly affected by variations in baseline event rates). "?many of the studies are underpowered to detect differences between antiseptic and placebo?Few of the studies provided information about calculation of sample size. For this reason it appears that

they pooled data from multiple references to try and provide a sufficient sample size to draw inferences of effect". This paragraph succinctly explains the whole rationale of meta-analysis. Response of J Webster and S Osborne to Comments received from Mr PN Lee (Independent Statistician) forwarded by Mlynlycke Healthcare Much of Mr Lee's 15 page document is merely a description of the review so we will confine our response to his substantive criticisms: "It should be noted that in the Hayek 1987 study the placebo used was found, 5 months into the 2 year study, to have some antimicrobial activity and was subsequently changed? in the Cochrane review, both the discussion on chlorhexidine vs bar soap and the detail of the characteristics of the Hayek study wrongly state that the soap, and not the placebo, originally used? was changed". (p3) Thank you for spotting this error. We have amended this and drawn attention to it, although it does not materially change anything and we cannot amend the analysis as we do not know how many participants were affected. "?it certainly seems that many of the studies will be considerably underpowered to detect any plausible true level of risk reduction". (p5) We agree and the small sample sizes and frequent lack of sample size calculations were discussed in the review. "There is uncertainty as to how valid either estimate is, given the heterogeneity. The dubious nature of the random effects estimate?together with its wide CI, provides little evidence against chlorhexidine actually reducing risk of SSI" (p6) We agree, there is a great deal of uncertainty around the individual study estimates and hence the pooled estimates however we are not claiming that chlorhexidine increases the risk of SSI. We believe that amending the review conclusions to "no clear evidence of benefit" from "evidence of no benefit" will deal with this issue. "For the two studies where the comparison is with no wash both (pooled) estimates? show a non significant reduction in risk of SSI? the data are difficult to interpret, because there are two widely differing estimates?both with very wide CIs". (p7) We agree that there is great heterogeneity here and it is probably not sensible to pool these studies; we have amended the review and removed the pooling. This does not materially affect the overall conclusions however. "It would seem not unreasonable to carry out an additional analysis using data for each study comparing the chlorhexidine whole body group with the combined results for each study with no chlorhexidine?" (p7) We don't see the rationale for this additional analysis; it was not pre-planned in the protocol (unlike all the analyses presented) and it would not alter the conclusions. "I find the conclusions of the authors of the Cochrane review ? to be surprising and misleading? even if they did mean "evidence of no benefit" it does not seem justified bearing in mind that i) two of the six studies showed a statistically significant advantage to chlorhexidine ii) all the meta analyses (with the minor exception of the dubious random effects analysis for soap) provided estimates less than 1.00 i.e., an advantage to chlorhexidine, and iii) the meta analyses based on the largest numbers of SSIs showed a near significant advantage to chlorhexidine.. My own conclusion is that the data suggest a possible advantage to chlorhexidine but that more studies are needed." (p8) We agree that the conclusions are erroneously worded and have been amended to "no clear evidence of benefit for preoperative showering or bathing with chlorhexidine?" We note that: i) the two studies that showed a statistically significant advantage associated with chlorhexidine were not of high quality (by pre-specified quality criteria). ii) none of the meta analyses showed a statistically significant advantage in favour of chlorhexidine.

iii) Mr Lee's own analysis (which is post hoc unlike the pre-planned analyses presented in the Cochrane review) is the most favourable to chlorhexidine but still not significant. Other issues: "It is stated on page 5 that for four of the included trials (Byrne 1992, Earnshaw 1989, Randall 1983, Wihlborg 1987) the authors 'responded to queries about study methods and/or requests for additional unpublished information.' It is interesting to note that in various places in the review there is reference to information from some of these studies as unknown or unclear. Were the original authors not asked about this, or did they no longer remember or have records of the relevant details?" The authors were unable to recall or obtain these details. "The assessment of quality is in fact inconsistently described. In the section 'Methodological quality assessment' on p4 it is stated that trials were coded on six criteria?it is then stated that trials were defined as "high quality" based only on receiving an A rating for criteria 2 and 3, making one wonder why criteria 1, 4, 5 and 6 were coded at all? However, in the 'Data synthesis' section on p5 it was stated that the effect of trial quality was carried out based on excluding those trials most susceptible to bias based on three criteria; two (2 and 4) essentially as defined above and another not mentioned before? the fact that the authors have been inconsistent in their definitions is not crucial to the selection of which studies are considered to be of high quality." The other criteria were coded to facilitate full discussion of all aspects of quality. We have amended the inconsistency in the explanation of how trial quality was used in sensitivity analysis and agree that this does not affect the results or conclusions. "On page 15, comparison 05 'More than one wash versus one wash' is stated to have an effect size of 0.92 (95% CI 0.80-1.04). This is totally misleading and the relative risk has nothing whatsoever to do with how risk of SSI depends on the number of washes! Similar problems relate to the comparison of individual versus cluster randomization." We agree and have removed these subgroup analyses, however this does not materially affect the overall results or conclusions. Colaboradores: Joan Webster and Sonja Osborne, authors of the review. Gill Worthy, Statistical Editor Cochrane Wounds Group. Nicky Cullum, Coordinating Editor Cochrane Wounds Group. P N Lee, Statistics and Computing Ltd (Independent Statistical Consultant to Mlynlycke Health Care). Milt Hinsch, Technical Services Director, Mlynlycke Health Care. Full text of the letter from Mlynlycke Health Care and the report of Mr Lee are available from the Editorial base, please contact Sally Bell-Syer (email: sembs1@york.ac.uk).

GRFICOS Para visualizar un grfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo. Para visualizar los grficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del grfico.

01 Clorhexidina 4% versus placebo

Medida de resultado 01 Infeccin del sitio quirrgico 02 Infeccin del sitio quirrgico (estudios de alta calidad) 03 Reaccin alrgica

N de estudios 3

N de participantes 7691

Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

Tamao del efecto 0.91 [0.80, 1.04]

6302

0.95 [0.82, 1.10]

3489

0.89 [0.36, 2.19]

02 Clorhexidina al 4% versus jabn en barra Medida de resultado 01 Infeccin del sitio quirrgico N de estudios 3 N de participantes 1443 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 1.02 [0.57, 1.84]

03 Clorhexidina al 4% versus ningn lavado Medida de resultado 01 Infeccin del sitio quirrgico N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto Totales no seleccionados

04 Lavado total con clorhexidina versus lavado parcial Medida de resultado 01 Infeccin del sitio quirrgico N de estudios 1 N de participantes 1093 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.40 [0.19, 0.85]

CARTULA Titulo Bao o lavado preoperatorio con antispticos cutneos para la prevencin de la infeccin del sitio quirrgico

Autor(es)

Webster J, Osborne S

Contribucin de los autores

JW concibi, dise, coordin la revisin y realiz la bsqueda inicial en la literatura. El protocolo fue redactado en

conjunto por JW y SO. JW y SO revisaron por separado los resmenes y seleccionaron los documentos para la revisin. JW y SO revisaron por separado y calificaron los ensayos. Ambos autores colaboraron en la versin final de la revisin.

Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto

2004/4

2006/2

14 febrero 2007

06 febrero 2007

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

09 diciembre 2005

06 febrero 2007

Joan Webster Nursing Director, Research Centre for Clinical Nursing Royal Brisbane and Royal Women's Hospital Level 2, Building 34 Butterfield Street Herston 4029 QLD

AUSTRALIA tel: +61 7 3636 8590 joan_webster@health.qld.gov.au fax: +61 7 3636 2123 Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial CD004985

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