Duelo

El duelo es el proceso de adaptacin emocional que sigue a cualquier prdida (prdida de un empleo, prdida de un ser querido, prdida de una relacin, etc.). Aunque convencionalmente se ha enfocado la respuesta emocional de la prdida, el duelo tambin tiene una dimensin fsica, cognitiva, filosfica y de la conducta que es vital en el comportamiento humano y que ha sido muy estudiado a lo largo de la historia. En la actualidad se encuentra en discusin el tema de si otras especies tambin tienen sentimientos de duelo como los seres humanos, y en algunas de ellas se han observado comportamientos peculiares ante la muerte de sus congneres. La depresin en la vejez El inicio clnico de la depresin en el anciano puede cursar con una pobre alteracin del estado de nimo. Incluso puede aparecer enmascarada con otros sntomas principales, tales como la prdida de apetito, alteraciones de la memoria, insomnio, sntomas somticos, ansiedad o irascibilidad. Puede simular un cuadro de demencia senil, hablndose entonces de pseudodemencia depresiva. Cuando un anciano se deprime, a veces su depresin se considera errneamente un aspecto natural de esa etapa de la vida. La depresin en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, provoca un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. Cuando la persona de edad avanzada acude con el mdico, puede describir nicamente sntomas fsicos. Esto ocurre porque el anciano puede mostrarse reacio a hablar de su desesperanza y tristeza. La persona anciana puede no querer hablar de su falta de inters en las actividades normalmente placenteras, o de su pena despus de la muerte de un ser querido, incluso cuando el duelo se prolonga por mucho tiempo. Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez ms identificadas y tratadas por los profesionales de la salud. Los profesionales van reconociendo que los sntomas depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto fcilmente. Tambin los profesionales detectan mejor los sntomas depresivos que se deben a efectos secundarios de medicamentos que el anciano est tomando, o debido a una enfermedad fsica concomitante. Si se elabora el diagnstico de depresin, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria. La investigacin cientfica reciente indica que la psicoterapia breve (terapia a travs de charlas que ayudan a la persona en sus relaciones cotidianas, y ayudan a aprender a combatir los pensamientos distorsionados negativamente que generalmente acompaan a la depresin) es efectiva para reducir a corto plazo los sntomas de la depresin en personas mayores. La psicoterapia tambin es til cuando los pacientes ancianos no pueden o no quieren tomar medicamentos. Estudios realizados acerca de la eficacia de la psicoterapia demuestran que la depresin en la vejez puede tratarse eficazmente con psicoterapia.[

Elaboracin del duelo

Por elaboracin del duelo se entiende el transcurso del proceso desde que la prdida se produce hasta que se supera. Esta elaboracin puede comenzar antes de la prdida, en el caso de que sta se pueda prever con cierta antelacin. En relacin con la elaboracin previa o duelo anticipatorio, existe el preduelo, si bien son conceptos diferentes. Determinantes en la elaboracin del duelo Algunos determinantes que influyen en la elaboracin del duelo en caso de muerte son los siguientes:

el tipo de relacin afectiva con el fallecido duracin de la enfermedad mortal y la agona, en caso de existir grado de parentesco carcter de la muerte aspecto del cadver grado de dependencia sexo del superviviente soporte social, redes sociales ideas religiosas o filosficas o espirituales presencia o no de otras experiencias de duelo

A esto habra que aadir el factor cultural y social, que puede hacer que la elaboracin del duelo difiera mucho, si bien no deja de ser fundamental el tipo de vnculo y el apego que el deudo tena con el ser fallecido. Otro factor a considerar es la presencia de terceros a los que la prdida les afecte, con lo que se puede dar un duelo solidario. Ayuda profesional En los casos en los que cueste superar la elaboracin del duelo, ste puede convertirse en un problema e incluso en lo que los psicoterapeutas llaman duelo patolgico. Si esto sucede o antes de que suceda, conviene acudir a un profesional de la salud emocional (psiclogo o psiquiatra o tanatlogo), para que d las indicaciones.

Manifestaciones externas del duelo

La manifestacin externa del duelo es el luto, que es su expresin ms o menos formalizada y cultural. El duelo psicolgico tiene en el luto su correlato ms social. El duelo tambin se puede exteriorizar con llantos, rabia, ataques violentos y un buen nmero de reacciones, todas ellas consideradas "normales" en esos momentos. Hay que tener en cuenta que los especialistas reconocen que para una buena elaboracin y superacin del duelo no es aconsejable querer huir de esas sensaciones de dolor, pues no se pueden enfrentar si no se sienten. Lo contrario es la negacin de la prdida, lo que llevara a comportamientos desadaptativos.

Etapas del duelo individual

Se describen 3 fases (Lindenmann, Brown, Schulz):[cita requerida] 1. Fase inicial o de evitacin: Reaccin normal y teraputica, surge como defensa y perdura hasta que el Yo consiga asimilar gradualmente el golpe. Shock e incredulidad, incluso negacin, que dura horas, semanas o meses. Sentimiento arrollador de tristeza, el cual se expresa con llanto frecuente. Inicia el proceso de duelo (el poder ver el cuerpo), y lo que oficializa la realidad de la muerte es el entierro o funeral, que cumple varias funciones, entre ellas la de separar al muerto de los vivos. 2. Fase aguda de duelo: Dolor por la separacin, desinters por el mundo, preocupacin por la imagen del muerto, incluso seudoalucinaciones, la rabia emerge y suscita angustia. Trabajo penoso de deshacer los lazos que continan el vnculo con el ser amado y reconocer la ambivalencia de toda relacin; todas las actividades del doliente pierden significado en esta fase. Va disminuyendo con el tiempo, pero pueden repetirse en ocasiones como los aniversarios y puede durar 6 meses o ms. 3. Resolucin del duelo: Fase final, gradual reconexin con vida diaria, estabilizacin de altibajos de etapa anterior. Los recuerdos del ser desaparecido traen sentimientos cariosos, mezclados con tristeza, en lugar del dolor agudo y la nostalgia. Se describen 4 tareas para completar el duelo:

Aceptar la realidad de la prdida. Experimentar la realidad de la prdida. Sentir el dolor y todas sus emociones. Adaptarse a un ambiente en el cual falta el ser que muri, aprender a vivir en su ausencia, tomar decisiones en soledad, retirar la energa emocional y reinvertirla en nuevas situaciones o relaciones.

Tambin se pueden encontrar otras fases del duelo pues por discrepancia de autores se tiene entre 3 o 4 fases.

Tipologa del duelo

El duelo no es una enfermedad, aunque puede llegar a serlo si su elaboracin no es correcta. Diferentes autores han dado diferentes tipologas de duelo, si bien se carece de una tipologa comnmente aceptada por todos. Se ha hablado, por ejemplo, de duelos complicados, crnicos, congelados, exagerados, reprimidos, enmascarados, psicticos... y una larga lista. 1. Duelo bloqueado: Ocurre una negacin a la realidad de la prdida, donde hay una evitacin del trabajo de duelo, y un bloqueo emocional-cognitivo que se manifiesta a travs de conductas, percepciones ilusorias, sntomas somticos o mentales o relacionales. 2. Duelo complicado: Sntomas o conductas de riesgo sostenidas en el tiempo y de intensidad riesgosas para la salud dentro de un contexto de prdida.

3. Duelo patolgico: La persistencia o intensidad de los sntomas ha llevado a alguno o varios de los miembros de la familia a detener la vida laboral, social, acadmica, orgnica.

Test del sndrome depresivo S 1. Me siento con la misma energa que he tenido siempre 2. Desde hace algn tiempo tengo menos hambre 3. He abandonado muchos de mis intereses y actividades 4. He perdido inters en el sexo 5. Me siento bien de salud en general 6. Es obvio que estoy molesto y agitado 7. Soy capaz de realizar el trabajo que debo hacer igual que siempre 8. Puedo concentrarme fcilmente cuando leo 9. Tardo ms de media hora en dormirme 10. Estoy inquieto y nervioso 11. Por las maanas me despierto mucho antes de lo necesario 12. Me siento esperanzado respecto al futuro 13. Tengo bastantes problemas de mareos y sensacin de debilidad 14. Estoy satisfecho conmigo mismo 15. Mi inters sexual es el mismo que antes 16. Me siento miserable y a menudo tengo ganas de llorar 17. Siento que soy igual de bueno que cualquier otro 18. Puedo superar mis problemas No

19. Me despierto frecuentemente durante la noche 20. Me siento intil y me avergenzo de m mismo 21. Casi siempre me parece que tengo un nudo en la garganta 22. Me siento tan activo como siempre 23. La mayor parte del tiempo tengo miedo sin saber la razn 24. Siento placer y satisfaccin con lo que hago 25. Estoy muy cansado la mayor parte del tiempo 26. Todo lo que necesito es un buen descanso para estar perfectamente otra vez 27. Mi sueo es agitado y molesto 28. Mi mente es tan rpida y est tan despierta como siempre 29. Siento que vale la pena vivir la vida 30. Mi voz es apagada y falta de vida 31. A menudo creo que nadie me comprende 32. La mayor parte del tiempo me siento triste 33. Mi corazn late algunas veces ms deprisa de lo habitual 34. Creo que mi caso es desesperado 35. Trabajo igual que antes 36. Disfruto comiendo tanto como de costumbre 37. Me encuentro mal por el mal tiempo que hace 38. Mi cuerpo est mal y podrido por dentro 39. Me preocupan bastante mis sntomas corporales

Tratamiento del Duelo Patolgico

1. PAUTAS DIAGNSTICAS DEL DUELO PATOLGICO La descripcin ms precisa de lo que constituye una definicin de duelo, se encuentra en la obra de Freud (1917) llamada Duelo y melancola".

Aunque nosotros no compartimos su interpretacin del duelo, si creemos que su descripcin clnica es muy precisa. Freud, destaca como las caractersticas propias del duelo: 1. Reaccin a la prdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc.) 2. El duelo es un afecto normal paralelo a la melancola (depresin); excepto en una caracterstica: en el duelo no est afectado el "amor propio" (autoestima). 3. Conlleva la conviccin del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por l. 4. Sin embargo, lo anterior constituira las caractersticas de un duelo normal. El duelo patolgico, adems, tendra las siguientes caractersticas: 5. Estado de estrs y depresin que persiste tras un ao de la prdida (la mayora de las veces referidas a un ser querido). Tras un ao de la prdida el sujeto manifestara (Ramsay, 1977):
o o o

Estado de nimo depresivo. Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la prdida, o sueos recurrentes respecto a la persona perdida. Reacciones de estrs (insomnio, ansiedad, etc.).

2. EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLGICO: EL MODELO DE BOWLBY (1980) El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patolgico consta de tres grupos de variables esenciales: (1) Caractersticas personales de la persona que sufri la prdida, (2) Experiencias infantiles de la persona que sufri la prdida y (3) Procesamiento cognitivo de la prdida ("Elaboracin del duelo"). Con respecto a las caractersticas personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar duelos patolgicos: Aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); aquellas que establecen sus relaciones afectivas a travs de cuidar compulsivamente a otros; y aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vnculos afectivos. Estos tres grupos de personas ante la prdida del ser querido reaccionan con culpa y autocrticas por el suceso; reaccin prolongada que producira el duelo patolgico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas experiencias. As, las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o bien con amenazas ms sutiles como la retirada de afecto si no cumplan sus exigencias, o bien le referan lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les haca sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le hacan sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligacin de cuidarlos, o ambos aspectos conjuntamente. Por ltimo las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e independencia solieran recibir crticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente

"reproduciran" relaciones similares (p.e pareja); y reaccionaran a la prdida con un intenso sentimiento de culpa. Sin embargo la conexin entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la predisposicin personal, y la respuesta patolgica, es vinculada cognitivamente (ver captulo 5 de esta obra). Bowlby (1980) defiende que el sujeto ha desarrollado un disociacin cognitiva entre lo que l describe de cmo eran las relaciones con la persona perdida y lo que l atribuye como causa de la prdida (representado en la memoria episdica). Esta ltima informacin a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser "inconsciente". La explicacin que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presin introdujo una regla cognitiva que prohiba revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida). Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulacin "cognitivo-dinmica" en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patolgico como un estado de estrs postraumtico con evitacin de estmulos internos y externos que puedan recordar la prdida. El sujeto mantendra un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona prdida y errores cognitivos (maximizacin de recuerdos negativos y minimizacin de recuerdos positivos; visin catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos hacia el difunto, en vida). En la figura n28 representamos de modo integrado el modelo de Bowlby-Ramsay.

MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLGICO EXPERIENCIAS TEMPRANAS CON LAS---------------------VULNERABILIDAD PERSONAL GENERAL/ FIGURAS DE APEGO (1) RELACIONES AFECTIVAS CON EL DIFUNTO DE TIPO PATOLGICO (2) .Amenazas parentales de abandono o suicidio .Predisposicin al apego ansioso y ambivalente .Amenazas de retirada de afecto si no se cumplen las exigencias parentales .Predisposicin a prodigar cuidados compulsivos autosuficiencia e independencia .Predisposicin a afirmar compulsivamente .Quejas parentales de sufrimiento que genera el hijo y el sacrificio por este .Induccin parental a que el hijo cuide de la enfermedad del padre/madre o sea responsable de esta .Ridiculizacin, castigo, y desaprobacin de las muestras de afecto y peticiones afectivas del hijo ESQUEMAS COGNITIVOS TCITOS (3) .Disociacin entre lo descrito de la relacin (idealizada) y la relacin real recordada con dificultad .Significados referentes a la responsabilidad personal de haber sentido, realizado, o no haber realizado, ciertas acciones y emociones hacia el difunto DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMTICOS (4 ) .Minimizacin de recuerdos negativos, o al contrario, idealizacin de la relacin (maximizacin) .Minimizacin de recuerdos positivos o negativos .Culpa .Visin catastrfica respecto a revisar la relacin con el difunto ("trabajo de elaboracin del duelo") EVENTO (5) ------------------------------------- CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (6)

.Prdida del difunto Pensamiento-Afectos-Conductas/Consecuencias (Fig. 28) 3. OBJETIVOS TERAPUTICOS Siguiendo la explicacin que da Bowlby (1980) a porqu funciona la terapia del duelo, concluimos 3 objetivos de esta: 1. Facilitar la expresin de sentimientos inhibidos hacia el difunto. 2. Facilitar la expresin de las circunstancias que condujeron a la prdida y el relato de las relaciones con el difunto. 3. Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activacin cognitiva de procesamiento de informaciones previamente excluidas. 4. CUESTIONAMIENTO DE EVALUACIN En general se emplean los mismos que en la evaluacin de la depresin (ver captulo 10). 5. EL PROCESO DE INTERVENCIN Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del duelo patolgico en tres fases:

1 Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la prdida, su reaccin a esta, y el papel que cree que desempe en la misma (atribuciones). 2 Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con ella, con todos sus altibajos. Se puede utilizar apoyos fsicos (fotografas y otros recuerdos) para esta labor. 3 Una vez que va cediendo la idealizacin de la relacin, se pueden examinar las situaciones relacionales que produjeron clera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e introducir alternativas a su conceptualizacin (diramos desde un punto de vista ms reciente: retribuciones y construcciones alternativas).

En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ramsay (1977) ha apuntado una serie de tcnicas que pueden contribuir al proceso de "elaboracin" del duelo que apuntamos a continuacin.