ARTCULO DE REVISIN

Shock Sptico en Pediatra: Enfoque Teraputico

Septic Shock in Pediatric Medicine: a Therapeutic Focus
Dr. Oscar Doldn Prez (1)
El huracn estaba prximo. Lo anunciaba el color del cielo y del mar, las nubes que se amontonaban, el tumulto de las olas contrarias y el mugido del viento... Jules Verne (El faro del fin del mundo) A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del shock sptico en pediatra sigue siendo muy elevada debido a la heterogeneidad de los pacientes afectados, donde se superponen indistintamente los casos con sepsis, sndrome sptico y shock sptico, y a la deteccin tarda de las manifestaciones que impiden frenar la respuesta inflamatoria sistmica del husped An en los momentos actuales, continan siendo importantes las cifras de morbilidad, mortalidad y los costos, de las infecciones y sus complicaciones. Shock es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada perfusin tisular que resulta en dficit de oxgeno y de nutrientes en las clulas y en acumulacin de metabolitos y productos de excrecin, los cuales significan alteracin metablica, disfuncin y finalmente, lisis celular. El shock sptico se define como: sepsis con disfuncin cardiovascular. La disfuncin cardiovascular para su diagnstico requiere de: Hipotensin arterial o el uso de frmacos vasoactivos; o por lo menos dos de los siguientes elementos: acidosis metablica inexplicada, lactato arterial elevado, oliguria, tiempo de relleno capilar prolongado o aumento de la diferencia de temperatura central y perifrica luego de haber recibido 40 ml/kg de aporte de fluidos en una hora (1,2). Desde el punto de vista fisiopatolgico, el shock puede producirse por: Dficit de volumen: hipovolemia Falla en la contractilidad cardiaca: cardiognico Alteraciones en el tono vascular: distributivo El shock sptico rene aspectos de las 3 alteraciones fisopatolgicas sealadas.
1. Mdico pediatra intensivista Jefe de la UTI peditrica del Centro Mdico La Costa

El tratamiento del shock sptico se centra en los siguientes puntos Eliminacin del microorganismo con tratamiento antibitico o antifngico. Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria. Mantenimiento de los rganos y sistemas daados secundariamente Los principios teraputicos son: Fluidoterapia Correccin del medio interno Drogas Vasoactivas: Inotrpicos yVasodilatadores Optimizacin de la Va area y Respiracin Antibiticos Esteroides Remocin de fluidos Inmunomoduladores Los objetivos clnicos y bioqumicos a alcanzar son: Adecuada perfusin perifrica Diuresis por encima de 1 ml/kg/h Presin arterial normal Presin venosa central mayor a 10 cms de agua Bicarbonato y Exceso de base normal Acido lctico normal (4,5 a 19,8 mg/dl;0,5-2,2 mmol/L) Saturacin venosa central de oxgeno normal (>70%) Mantener glicemia por debajo de 120 mg/dl Hemoglobina >10 g/L Segn la respuesta teraputica, el shock sptico puede clasificarse en cuatro formas clnicas: (3). Con respuesta a fluidos Refractario a fluidos y sensible a dopamina Refractario a dopamina: que a su vez se sub -di-

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vide en: - Shock caliente con presin arterial baja - Shock fro con presin arterial normal y saturacin venosa central de oxigeno baja - Shock fro con presin arterial baja y saturacin venosa central de oxigeno baja Refractario a catecolaminas. Reanimacin Fludica Es fundamental contar con dos o ms accesos vasculares de buen calibre para las expansiones rpidas. Se inicia con cristaloides a razn de 20 60 ml/Kg en los primeros 15 minutos. Eventualmente se puede requerir hasta 200 ml/Kg en las primeras horas. La administracin de lquidos debe interrumpirse si se presenta: ritmo de galope, hepatomegalia creciente o aparicin de rales crepitantes en bases pulmonares. Tipo de lquidos: Se inicia la expansin con cristaloides (suero salino o Ringer lactato), por ser accesibles, econmicos y con escasos efectos secundarios Los coloides se pueden utilizar en el shock que no mejora con cristaloides: la ms utilizada es la solucin de albmina al 5% El plasma fresco congelado se utiliza en nios con

shock y coagulopata de consumo, y el concentrado de hemates cuando el hematocrito es inferior a 30 %. No se ha demostrado claramente la superioridad de un tipo de lquido sobre otro. Es ms importante la rapidez de la infusin que la caracterstica del fluido. Se ha demostrado que nios con shock que recibieron ms de 40ml/kg de fluidos en las primeras horas, han tenido mejor sobrevida que aquellos que recibieron un volumen menor que el sealado, sin una incidencia del riesgo de edema pulmonar cardiognico o ARDS Si no hay respuesta se considera shock refractario a fluidos y se iniciar la perfusin de frmacos con accin sobre la contractilidad miocrdica y/o vasculatura (4). dRogas vasoacTivas inotrpicos La indicacin primaria es aumentar la contractilidad miocrdica despus de una adecuada restauracin de la pre- carga. Las diversas combinaciones de inotrpicos y sus correspondientes dosis, se realizan en funcin al criterio clnico y las necesidades hemodinmicas. dopamina Es la primera droga inotrpica a ser utilizada. Se inicia con 5 ug/kg/min, hasta alcanzar como mximo15 ug/kg/min.

Las acciones sobre los diferentes receptores se sealan en el siguiente cuadro: Receptores cardiacos doPamina 1 1 dopaminrgicos + Receptores vasculares Perifricos / 1 2 ++++ 2 dopaminrgicos ++++

++

++++

dobutamina Es una catecolamina sinttica constituida por una mezcla de dos isomeros. Es mas inotrpico que cronotrpico, tiene escasa repercusin sobre la resistencia vascular pulmonar y posee efecto vasodilatador sobre Sus acciones son:

los vasos coronarios. Est fundamentalmente indicada en situaciones que cursan con disfuncin sistlica aislada. Dosis: 5-15 ug/kg/min.

Receptores cardiacos doBuTamina ++ 1 1 dopaminrgicos 0

Receptores vasculares Perifricos / 1 2 + 2 dopaminrgicos 0

++++

++

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adrenalina de 2 lnea, cuando el shock fro es refractario a la doCombina efectos inotrpicos, vasopresor o vaso- pamina. dilatador segn las dosis. Se emplea como inotrpico Dosis: 0,1 a 1 ug/kg/min. Acciones: Receptores cardiacos 1 adRenalina ++ 1 ++++ dopaminrgicos 0 Receptores vasculares Perifricos 1/ 2 ++++ 2 +++ dopaminrgicos 0

noradrenalina Es el frmaco vasoconstrictor por excelencia. Su tante de la post- carga La indicacin precisa es el shock efecto inotrpico puede ser contrarrestado por un gran hiperdinmico. consumo miocrdico de oxigeno y el aumento imporDosis: 0,05 a 1 ug/kg/min(5). Acciones: Receptores cardiacos 1 noRadRelina ++ 1 ++ dopaminrgicos 0 Receptores vasculares Perifricos 1/ 2 ++++ 2 + dopaminrgicos 0

Resumen de las acciones de los inotrpicos ms utilizados: Droga Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Frec cardiaca ++ + +++ ++ Contractilidad ++ +++ +++ ++ Contraccin arterial ++ - (dilata) ++ +++

oTRos inoTRPicos milrinona: Potente inhibidor de la enzima fosfodiesterasa III, con estructura derivada de la bipiridina, su accin est mediada por la inhibicin de la degradacin del AMP cclico intracelular. A nivel cardiaco, tiene efectos inotrpicos positivos (aumento de la contractilidad) y lusitrpico positivo (aumento de la velocidad de relajacin ventricular). A nivel perifrico reduce la resistencia sistmica y pulmonar por vasodilatacin. Es utilizada preferentemente en la claudicacin ventricular derecha, hipertensin pulmonar y elevada resistencia vascular sistmica. Dosis 0.3-0,7 mcg/kg/min(5).

levosimedan : Es un sensibilizador al calcio que interacta con la troponina C, facilitando la activacin de protenas contrctiles. La unin con la troponina C es mayor en altas concentraciones intracelulares de calcio (sstole) que en bajas concentraciones de calcio (distole), produciendo un incremento en la contractilidad sin afectar de manera adversa a la relajacin ventricular, sin consumir oxigeno miocrdico El levosimedan no afecta a los valores de AMPc y calcio libre intracelular y, por tanto, tiene un riesgo arritmognico bajo, tambin es un vasodilatador que acta preferentemente en el sistema venoso, a travs de una activacin de canales de potasio dependientes

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de ATP. Dosis: 0,1 0,4 ug/kg/min El levosimedan es una alternativa para el tratamiento de los pacientes con disfuncin miocrdica secundaria a sepsis que no responden a la teraputica convencional(6-7). nesiretide El pptidos natriuretico cerebral (BNP) o Nesiretide es una neurohormona de 32 aminoacidos, cuyas principales acciones son: estimular la natriuresis y diuresis, es vasodilatador, disminuye la resistencia vascular perifrica, inhibe el sistema renina-angiotensinaaldosterona y simptico secretada por las clulas de los ventrculos. Su costo es muy elevado y se requieren ms estudios peditricos para establecer el costo/beneficio Dosis de carga: 1 ug/kg Mantenimiento: 0,005 a 0,02 ug/kg/min(8) vasopresina La vasopresina u hormona antidiurtica, es un neuropptido producido en el hipotlamo que se libera en respuesta al aumento de la osmolaridad plasmtica, hipovolemia o hipotensin e induce al incremento de la presin arterial media y disminucin del gasto cardaco, ligado al efecto cronotrpico negativo. A nivel renal produce antidiuresis y a nivel vascular, contraccin del msculo liso. Cada una de sus acciones se realizan a travs de receptores especficos: V1(musculo liso vascular), V2 (tbulos renales) y V3((adenohipfisis e islotes pancreticos) En pacientes con hipotensin refractaria al tratamiento con adecuada reanimacin con fluidos y altas dosis de catecolaminas, se justifica la utilizacin de la vasopresina o su derivado, la terlipresina, cuya ventaja parece ser mayor. Dosis: Vasopresina=0,0002-0,08 u/kg/min Terlipresina= 0,02 mgs/kg, dosis individuales(5,9-11) Hormona tiroidea Hipotiroidismo transitorio puede ser provocado por diversas situaciones tales como: la liberacin de citoquinas, el uso de dopamina, la utilizacin de corticoides, la hemodilucin post quirrgica cardiovascular, y la aplicacin de soluciones yodadas tpicas. La Tri-iodotironina produce efectos beneficiosos sobre el inotropismo, sobre todo en nios con bajo gasto cardiaco Tri-iodotironina: dosis inicial= 2 mg/kg peso Luego:= 1mg/kg peso/da(12) corticoides No deben ser utilizados de manera rutinaria. En caso de shock refractario a catecolaminas, ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal, el nio puede bene-

ficiarse con la administracin de hidrocortisona. Los pacientes con riesgo de desarrollar status adrenal son aquellos que cursan con: Shock refractario, alteraciones del SNC, uso previo de esterides y prpura fulminans. Se debe realizar dosaje de Cortisol, si el resultado es menor que 18 mcg/dl se asume que existe un consumo del mismo, se procede entonces al test de estimulacin con ACTH a razn de 1ug dosis; 30 a 60 minutos mas tarde se realiza nuevo dosaje de cortisol, si el aumento es menor de 9 mcg/dl, se confirma el diagnostico de insuficiencia suprarrenal. Las dosis de hidrocortisona a emplear son controvertidas, varan desde dosis de stress de 1 a 2 mgs/kg, hasta 50 mgs/kg/dosis, seguido de la misma dosis por infusin en 24 hs, como terapia emprica del shock. (13,14) antibioticoterapia Los antibiticos a ser utilizados deben ser de amplio espectro y la seleccin de los mismos sobre la base de los siguientes principios: 1) edad del nio; 2) foco de infeccin; 3) adquisicin de la infeccin, en la comunidad o en medio intrahospitalario; 5) el estado inmunolgico del nio; y 6) factores de riesgo asociados tales como vas vasculares centrales, drenajes, prdida de la barrera intestinal, cutnea, o post- quirrgico. Antes del inicio de los antibiticos deben tomarse idealmente dos hemocultivos; si se sospecha sepsis por catter se debe tomar sangre de la va sospechada, retirada y cultivo de la misma (15). ventilacin mecnica en el shock sptico Se utiliza la ventilacin de proteccin, cuyos principios son: Mantener saturacin superior al 95 % Volmenes corrientes bajos: 6 a 8 ml/kg , Evitar valores de presin inspiratoria mxima por encima de 35 cm de H2O. Hipercapnia permisiva manteniendo pH por encima de 7.25 siempre que haya estabilidad hemodinmica y metablica La hipercapnia permisiva est contraindicada en la hipertensin endocraneana y pulmonar Remocin de fluidos Con frecuencia el volumen recibido en la resucitacin hdrica escapa al espacio extravascular, ocasionando edema y disfuncin orgnica. Es imprescindible mantener un adecuado balance hdrico, no sobrepasar el 10% de aumento de peso corporal. Los recursos sucesivos que se pueden implementar son: Furosemida Dilisis peritoneal Hemodilisis Hemofiltracion(15)

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Proteccin gstrica En el shock existe un mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesin aguda de la mucosa gstrica debido al aumento de la acidez gstrica por stress. El riesgo se incrementa si hay coagulopata. El tratamiento profilctico incluye: Ranitidina 2-4 mg/kg/da 3 veces al dia u Omeprazol: 1-2 mgs/kg/dia 2 veces/da. Tambin puede utilizarse Sucralfato: 40 a 80 mgs/kg/da, por sonda nasogastrica 4 veces al da (16). normotermia Se debe mantener un ambiente trmico neutro para evitar la hipotermia que constituye importante factor de riesgo de mortalidad en los pacientes spticos especialmente en los lactantes, en stos, el riesgo de hipotermia es mayor debido a su relativa mayor superficie corporal y peor control de la regulacin trmica. Se debe calentar de forma activa si existe hipotermia. normoglucemia La hipoglucemia, especialmente en lactantes menores y neonatos, puede causar daos neurolgicos, por lo cual debe ser precozmente identificada y rpidamente tratada Se ha comprobado los efectos benficos de la normoglucemia: Mejora la funcin mitocondrial de los hepatocitos. Modula la funcin del endotelio vascular. Reduce los niveles de oxido ntrico Mejora la sensibilidad del msculo a la insulina. Si existe hiperglucemia persistente debe considerarse la utilizacin de insulina. oTRos TRaTamienTos

rio. La tcnica es compleja y no se halla disponible en nuestro medio el ReloJ del sHocK sePTico 0 a 10 minutos: - - - - ESTABILIZACIN ABC Acceso Vascular Perifrico A.R.M. Solucin fisiolgica o Ringer lactato inicialmente, luego Coloides: 20/ml/kg en goteo rpido hasta 200 ml/kg en las primeras horas Evaluar: Frecuencia Cardiaca- Saturacin de O2- Relleno Capilar -Diuresis- Presin Arterial Acceso vascular: va venosa central Dopamina: 5 a 15 ugrs/Kg/ min Medir: P.V.C. Saturacin venosa central de O2, lactato-estado acido-bsico Correcciones: glicemia-natremia-calcemia Evitar alcalinos, salvo acidosis metablica grave Realizar ecocardiograma Shock frio: Adrenalina: 0,05 a 0,2 ug/Kg/min Shock caliente: Noradrenalina: 0,05 a 0,2 ug/ Kg/min + Dobutamina: 5 a 10 ug/Kg/min Dopamina: suspendida Corregir anemia con trasfusin de GRC: mantener ms de 10 gr/dl de hemoglobina Shock caliente: PA baja, diferencial amplia, rubicundez y relleno capilar. Normal: Carga de volumen + noradrenalina +dobutamina Shock fro:PA normal, diferencial estrecha, llenado capilar lento y St vcO2 < 70% :carga de volumen + adrenalina + milrinona: 0,25 a 0,7 ug/kg/min Shock fro:PA baja y St vcO2 < 70% :Carga de volumen + adrenalina Hidrocortisona:1-50 mg/Kg/dosis, segn evaluacin de status adrenal

10 a 15 minutos:

15 a 30 minutos: - - - - - - -

30 a 45 minutos:

45 a 60 minutos: -

- Existen mltiples trabajos sobre diversos enfoques teraputicos en el shock sptico, sin una clara demostracin de su beneficio sobre la mortalidad como para ser recomendados: - Modulacin de respuesta inflamatoria: inmunoglobulinas, interfern, interleucinas, factor de necrosis tumoral, factor estimulante de colonias de granulocitos. - Sobre la coagulacin: proteina C activada recombinante humana, antitrombina III, heparina. shock refractario: Sobre la depuracin de factores circulantes txicos, - Hiper dinmico: vasopresina o terlipresina pro -inflamatorios y pro-coagulantes: hemofiltracin - Hipo dinmico: levosimedan Otros: ibuprofeno, N-acetilcistena, pentoxifilina, hormona de crecimiento, inhibidores del oxido ntrico otros recursos: y antagonistas de la bradicinina(17): - Tri- iodo tironina - Azul de metileno e.c.m.o. - Nesiretide La oxigenacin por membrana extracorprea es un - E.C.M.O. recurso extremo a ser considerado en el shock refracta-

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activas son dinmicas y varan segn los parmetros hemodinmicos del nio Ante la refractariedad del shock sptico se debe reEl diagnstico precoz y la teraputica agresiva apropiada han demostrado una mejora significativa en currir a medidas tales como los corticoides, la hormona tiroidea, inotropicos no convencionales y la remocin la mortalidad por shock sptico en pediatra Mayores volmenes de lquidos en el manejo ini- de fluidos. La meta final es recobrar una adecuada perfusin cial se correlaciona con mejores pronsticos La eleccin de las combinaciones de drogas vaso- tisular, normalizando los valores hemodinmicos y bioquimicos. conclusiones

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