SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

REVISIN ACADEMICA
Bacillus anthracis-Carbunco

13 de Abril del 2012

UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTNEZ DE MAYOLO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

REVISION ACADEMICA:

Bacillus anthracis (Carbunco)

I/E Nesskenss Pedro, CHINCHAY PINEDA.

SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

CARBUNCO

I. FISIOLOGA Y ESTRUCTURA B. anthracis es un microorganismo grande (1 x 3 a 8 um) que se dispone de forma aislada o en parejas de bacilos en las muestras clnicas, o bien como cadenas largas en forma de serpentina, Aunque las esporas se observan con facilidad en los cultivos de 2 o 3 das, no se pueden apreciar en las muestras clnicas. Las cepas virulentas de B. anthracis portan genes que codifican tres componentes proteicos txicos en un plsmido de gran tamao, pXOl. Cada una de estas protenas, antgeno protector (PA), factor del edema (EF) y factor letal (LF) no son txicas de por s, pero dan lugar a unas potentes toxinas cuando se combinan: la combinacin del antgeno protector y el factor del edema origna la toxina del edema (TxEd), mientras que la unin del antgeno protector con el factor letal conforma la toxina letal (TxLe). El PA es una protena de 83 kDa que se une a receptores presentes en las superficies celulares del organismo anfitrin. Se han identificado dos receptores; marcador endotelial umoral 8 (TEM8, tambin conocido como receptor de la toxina del carbunco, o ATR) y protena de morfogenia capilar 2 (CMG2). Evidentemente, la funcin de estos receptores proteicos no es la unin a la toxina de carbunco, pero an no se ha definido su funcin normal. Estos receptores estn presentes en un gran nmero de clulas y tejidos (p. ej. cerebro, corazn, intestino, pulmn, msculo esqueltico, pncreas, macrfagos); en consecuencia, la toxina del carbunco puede daar a numerosos tejidos.
SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA CARBUNCO

Tras la unin del PA a su receptor, las furina proteasas del anfitrin degradan este antgeno y liberan un pequeo fragmento, pero mantienen el fragmento de 63 kDa (PA63) en la superficie celular. Los fragmentos PA63 se asocian a la superficie celular y forman un complejo en forma de anillo compuesto por siete fragmentos (precursor de poro o preporo). Este complejo heptamrico es capaz de unirse a tres molculas de LF y/o EF. Ambos factores reconocen el mismo sitio de unin de PA63, de modo que el mecanismo de unin es competitivo. La formacin del complejo estimula la endocitosis y el movimiento hacia un compartimento acdico. En este entorno, el complejo heptamrico crea un poro transmembrana y libera LF y EF al citoplasma celular. LF es una metaloproteasa de cinc de 90 kDa capaz de escindir la cinasa de protenas activadas por mitgenos (MAP) y provocar la muerte celular mediante un mecanismo que an no se conoce adecuadamente. EF es una adenil ciclasa de 89 kDa que incrementa las concentraciones intracelulares de monofosfato de adenosina cclico (AMPc) y origina un edema. EF se relaciona con las adenil ciclasas producidas por Bordetella pertussis y Pseudomonas aeruginosa. Un segundo e importante factor de virulencia de B. anthracis es una prominente cpsula polipeptdica (formada por cido poli-D-glutmico). La cpsula se observa en muestras clnicas, no se produce in vitro a no ser que se utilicen unas condiciones especiales de cultivo. Tres genes (capA, capB y capC) intervienen en la sntesis de esta cpsula y se encuentran en un segundo plsmido (pX02). Tan slo se ha identificado un tipo de cpsula, supuestamente debido a que se compone exclusivamente de cido glutmico.
SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA CARBUNCO

II. PATOGENIA E INMUNIDAD Los principales factores responsables de la virulencia de B. anthracis son la cpsula, la toxina de edema y la toxina letal. La cpsula inhibe la fagocitosis de las clulas en fase de replicacin. La actividad adenil ciclasa de la toxina de edema origina la acumulacin de lquidos caracterstica del carbunco. La actividad de la metaloproteasa de cinc de la toxina letal estimula la liberacin de factor de necrosis tumoral-cc e interleucina 1(3, as como otras citocinas proinflamatorias, por parte de los macrfagos. Esta toxina interviene, igualmente, en la lisis de macrfagos en ciertos cultivos celulares. PA es la protena dotada de una mayor inmunogenicidad (de donde proviene su nombre) de las principales protenas de B. anthracis. Tanto LF como EF inhiben el sistema inmunitario del organismo anfitrin.

SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

CARBUNCO

III. EPIDEMIOLOGA El carbunco es una enfermedad que afecta fundamentalmente a los herbvoros; el ser humano se infecta como consecuencia de la exposicin a animales o a productos animales contaminados. La enfermedad constituye un problema grave en aquellos pases que no llevan a cabo (o no pueden hacerlo) campaas de vacunacin animal (p. ej., la enfermedad establecida en la fauna africana). Por el contrario, las infecciones naturales por B. anthracis nicamente se observan de forma excepcional en EE.UU; tan slo se han descrito 5 casos en el perodo comprendido entre 1981 y 1999. Este dato estadstico podra carecer de sentido en la actualidad debido a la contaminacin deliberada de empleados del U.S. Postal Service con esporas de B. anthracis en el ao 2001. El riesgo de exposicin de una poblacin amplia a este peligroso patgeno se ha incrementado notablemente en esta era de bioterrorismo. Algunos pases y ciertos grupos terroristas independientes han diseado programas de guerra bacteriolgica. El cientfico japons Aum Shinrikyo han realizado experimentos utilizando B.

anthracis como arma. De hecho, gran parte de la informacin disponible acerca del carbunco adquirido por inhalacin se recopil tras la liberacin accidental de esporas en 1979 en Sverdlovsk en la antigua Unin Sovitica (al menos 79 casos de carbunco con 68 muertes) y la contaminacin de empleados del U. S. Postal Service por cartas que contenan B. anthracis (11 pacientes con carbunco por inhalacin y 11 pacientes con carbunco cutneo). La infeccin del ser humano por B. anthracis se adquiere por una de las tres vas siguientes: inoculacin, ingestin e inhalacin.
SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA CARBUNCO

Aproximadamente el 95% de las infecciones de carbunco en el ser humano se deben a la inoculacin de las esporas de Bacillus a travs de piel expuesta, bien a partir de tierra contaminada o de productos animales infectados como la piel, el pelo de la cabra y la lana. La ingestin del bacilo es muy infrecuente en el ser humano, pero representa una va frecuente de infeccin en los herbvoros. La tierra o los productos animales contaminados pueden permanecer infectados durante aos como consecuencia de la capacidad de este microorganismo de formar esporas resistentes. El carbunco por inhalacin se ha llamado tradicionalmente enfermedad de los clasificadores de lana, ya que la mayora de las infecciones en el ser humano son consecuencia de la inhalacin de las esporas de B. anthracis durante el procesamiento de pelo de cabra. Aunque en la actualidad constituye una fuente infrecuente de infeccin en el ser humano, la inhalacin constituye la va de infeccin ms probable en el caso de las armas biolgicas. Se cree que la dosis infecciosa del microorganismo es baja, si bien depende del estado de la preparacin de las esporas. Las esporas destinadas a su inclusin en armas biolgicas se tratan con el fin de evitar su aglutinacin para que puedan alcanzar las vas respiratorias inferiores, donde pueden ser fagocitadas por los macrfagos alveolares e iniciar el ciclo de replicacin bacteriana. No tiene lugar la transmisin horizontal de una persona a otra debido a que la replicacin bacteriana se da en los ganglios linfticos mediastnicos en lugar de en el rbol broncopulmonar.
SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA CARBUNCO

IV. ENFERMEDADES CLNICAS De forma caracterstica, el carbunco cutneo comienza con el desarrollo de una ppula indolora en el lugar de la inoculacin que se transforma rpidamente en una lcera rodeada de vesculas para convertirse posteriormente en una escara necrtica. Pueden aparecer signos sistmicos, linfadenopatas dolorosas y edema masivo. La tasa de mortalidad en los pacientes con carbunco cutneo no tratado es del 20%. Los sntomas clnicos de la carbuncosis gastrointestinal dependen de la zona de infeccin. Cuando los microorganismos invaden la porcin superior del tubo digestivo, se forman lceras en la boca o el esfago, lo cual comporta un aumento de las linfadenopatas regionales, el edema y la septicemia. El paciente presenta nuseas, vmitos y malestar general cuando el microorganismo invade el ciego o el leon terminal, y el cuadro evoluciona con rapidez a una enfermedad sistmica. La mortalidad asociada al carbunco digestivo se acerca al 100%. A diferencia de lo que ocurre con las otras dos formas de carbunco, la carbuncosis por inhalacin se puede asociar a un perodo prolongado de latencia (2 meses o ms) durante el cual la persona infectada permanece asintomtica.

SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

CARBUNCO

Las esporas pueden permanecer en estado de latencia en las fosas nasales o bien alcanzar las vas respiratorias inferiores, donde los macrfagos alveolares ingieren las esporas inhaladas y las transportan a los ganglios linfticos mediastnicos. Los sntomas clnicos iniciales de la entidad son inespecficos: fiebre, disnea, tos, cefalea, vmitos, escalofros y dolor abdominal y torcico. La segunda fase de la enfermedad es ms espectacular, con un empeoramiento rpido de la fiebre y el edema, y adenopata mediastnica (la cual origina el ensanchamiento mediastnico que se observa en la radiografa de trax). A pesar de que la va de infeccin corresponde a la inhalacin, rara vez se desarrolla enfermedad pulmonar. En un 50% de los sujetos que han contrado la entidad por inhalacin se aprecian signos menngeos. Casi todos los casos evolucionan a shock y muerte a lo largo de los 3 das siguientes al comienzo de los sntomas a no ser que exista sospecha de carbunco y se instaure un tratamiento de forma inmediata.

SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

CARBUNCO

V. DIAGNSTICO DE LABORATORIO Las infecciones por B. anthracis se caracterizan por la presencia de elevadsimas concentraciones de microorganismos en las heridas, los ganglios linfticos afectados y la sangre. Por consiguiente, la deteccin de las bacterias en la microscopa y los cultivos no supone ningn problema. La dificultad diagnstica radica en la distincin de B. anthracis de otros miembros del grupo de Bacillus cereus, el cual presenta una relacin taxonmicacon la primera especie. La identificacin preliminar de B. anthracis se basa en las morfologas de sus clulas al microscopio y de sus colonias. Los microorganismos aparecen en forma de bacilos grampositivos delgados y largos que se disponen de forma independiente o formando cadenas de gran longitud. Las esporas no aparecen en las muestras clnicas, sino tan slo en cultivos incubados en atmfera pobre en C02 y se visualizan con mayor facilidad al aplicar una tincin especial para estas estructuras (como verde malaquita). Las clulas de B, anthracs fabrican su cpsula en condiciones in vivo, pero no suelen hacerlo en los cultivos. La cpsula se observa por medio de una tincin de contraste, como la tinta china (la cpsula rechaza las partculas de tinta, de modo que el trasfondo, pero no el rea que rodea a las bacterias, presenta una tonalidad oscura), la tincin de azul de metileno (reaccin de M'-Fadyean) o una prueba con un anticuerpo fluorescente directo (DEA) frente al polipptido capsular.

SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

CARBUNCO

Las colonias cultivadas en agar sangre de carnero son de gran tamao, carecen de pigmentacin y presentan una superficie seca de cristal molido y bordes irregulares con proyecciones a lo largo de las estras de inoculacin de la muestra en la placa (lo que se conoce como morfologa de la cabeza de Medusa). Las colonias son relativamente pegajosas y se adhieren al agar cuyo borde se parece a la clara de un huevo montada cuando se separa de la placa con un asa de siembra. A diferencia de B. cereus, las colonias no son hemolticas; B. anthracis carece de capacidad de movimiento en las pruebas de movilidad, como la observacin de bacilos aislados en una gota suspendida del medio de cultivo. La identificacin definitiva de microorganismos inmviles no hemolticos semejantes a B. anthracis se efecta en un laboratorio de referencia mediante la demostracin de la produccin de cpsula (microscopa o DFA) y lisis de la bacteria con un fago gamma o resultados positivos en una prueba de DAF frente a un polisacrido especfico de la pared celular de B. anthracis. Asimismo, se han puesto a punto pruebas de amplificacin de cidos nucleicos (p. ej., reaccin en cadena de la polimerasa [PCR]), las cuales se llevan a cabo en laboratorios de referencia. Se dispone de equipos comerciales de PCR.

SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

CARBUNCO

VI. TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL A diferencia de lo que sucede en el caso de muchas otras especies de Bacillus, B. anthracis es sensible a penicilina, la cual se ha considerado tradiconalmente el tratamiento de eleccin ante una sospecha de infeccin. Los aislamientos son tambin sensibles a doxiciclina y ciprofloxacino. Sin embargo, el tratamiento emprico recomendado frente a esta infeccin se basa en la administracin de ciprofloxacino debido a que los genes que codifican la resistencia a penicilina y doxiciclina se han transferido a B. anthracis. Las cepas de B. anthracis son resistentes a las sulfamidas y a las cefalosporinas de espectro ms amplio. El control de la enfermedad humana adquirida de forma natural exige el control de la enfermedad animal, lo que implica la vacunacin del ganado en las regiones endmicas, as como la incineracin o el enterramiento de los animales que hayan muerto por carbunco. La erradicacin completa del carbunco es improbable puesto que las esporas de los microorganismos pueden existir durante muchos aos en el suelo. Por otra parte, tambin es improbable la eliminacin completa de las infecciones de carbunco debido a la vigencia de la amenaza de infecciones de origen bioterrorista. La vacunacin de los animales constituye una medida eficaz de control. La vacunacin se ha utilizado tambin para proteger: 1) A la poblacin que reside en las zonas donde la enfermedad es endmica; 2) a la poblacin que trabaja con productos animales importados de pases con carbunco endmico, y 3) al personal militar. Aunque las vacunas actuales parecen ser eficaces, la investigacin acerca de vacunas menos txicas es una cuestin urgente en la medicina actual.

SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

CARBUNCO

VII. RESUMEN: CUADRO 1. Resumen de Bacillus anthracis FISIOLOGA Y ESTRUCTURA: Bacilos grampositivos esporuiados Anaerobio facultativo Crecimiento no exigente de colonias no hemolticas que estn firmemente adheridas a la superficie del agar. Cpsula polipeptdica formada por cido poli-D-gtutmico; se observa en las muestras clnicas. VIRULENCIA: La cpsula est presente en las cepas virulentas Las cepas virulentas tambin producen tres toxinas que se combinan para formar la toxina de edema (combinacin del antgeno protector y del factor del edema) y la toxina letal (antgeno protector con factor letal) Las esporas pueden sobrevivir en la tierra durante aos EPIDEMIOLOGA: B. anthracis infecta fundamentalmente a los herbvoros, con los humanos como huspedes accidentales Se aisla rara vez en los pases desarrollados, pero es prevalente en zonas pobres donde no se vacuna a los animales Las personas de riesgo son aquellas que viven en zonas endmicas en contacto con animales infectados o con tierra contaminada, la poblacin que trabaja con material animal importado de reas endmicas y los militares y civiles que son expuestos a aerosoles infectados El mayor riesgo asociado al carbunco en los pases industrializados corresponde a la utilizacin de B. anthracis como agente del terrorismo biolgico.
SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA CARBUNCO

ENFERMEDADES: Vase cuadro 2. DIAGNSTICO: El microorganismo est presente a elevadas concentraciones en las muestras clnicas (la microscopa suele arrojar resultados positivos) y crece con facilidad en condiciones in vitro La identificacin preliminar se basa en la morfologa microscpica (bacilos grampositivos inmviles) y de las colonias (colonias adherentes no hemolticas). Se confirma al demostrar la presencia de la cpsula y la lisis por un fago gamma o resultados positivos en la prueba de DFA frente al polisacrido especfico de pared celular TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL: El ciprofloxacino es el frmaco de eleccin; se pueden usar penicilina, doxiciclina, eritromicina o cloranfencol (si son sensibles), pero las bacterias son resistentes a las sulfamidas y a las cefalosporinas de espectro ampliado La vacunacin del ganado y de las personas de las zonas endmicas puede controlar la enfermedad, pero las esporas son difciles de eliminar de la tierra contaminada La vacunacin animal es eficaz, pero las vacunas humanas tienen una utilidad limitada

SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

CARBUNCO

CUADRO 2. Enfermedades provocadas por Bacillus anthracis Resmenes clnicos Carbunco cutneo: una ppula indolora evoluciona a una lcera rodeada de vesculas y posteriormente a la formacin de escaras; pueden aparecer linfadenopata dolorosa, edema y signos sistmicos Carbunco gastrointestinal: se forman lceras en el lugar de invasin (p. ej., boca, esfago, intestino) que origina linfadenopata regional, edema y septicemia Carbunco por inhalacin: los signos inespecficos iniciales se siguen de la aparicin rpida de septicemia, fiebre, edema y linfadenopata (ganglios linfticos mediastnicos); la mitad de los pacientes presenta sntomas menngeos y casi todos los afectados por esta entidad fallecen a no ser que el tratamiento se instaure de inmediato

SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

CARBUNCO

Figura 1. CICLO DEL CARBUNCO.

VIII. BIBLIOGRAFIA.

Patrck R. Murray, PhD y col., Microbiologia Medica, vol. I, 5 ed. (Espaa: Elsevier Espaa, S.A.).

Manual CTO- Infecciosas y Microbiologa., vol. 12, 6 vols., Sociedad Medica. (Per.: Sociedad Mdica., 2006).

Critica menos, trabaja y lucha mas; y nunca olvides agradecer, porque la grandeza no consiste en recibir honras sino en merecerlas.

SOCIEDAD PERUANA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA

CARBUNCO