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SECRETARA DE SALUD

Direccin General de Planeacin y Coordinacin Sectorial

LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Director General de Servicios Mdicos y Urgencias

______________________________ Dr. Arturo Gaytn Becerril

1 de junio del 2008

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LINEAMIENTOS
PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Ao Mes Junio 2008 2 18 290

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NDICE

PGINA 1. INTRODUCCIN 2. MARCO JURDICO 3. OBJETIVO GENERAL 4. OBJETIVOS ESPECFICOS 5. LINEAMIENTOS GENERALES 6. FORMATOS 6.1 Hoja Frontal para Diagnsticos e Intervenciones Quirrgicas. 6.2 Sistema de Referencia y Contrarreferencia. 6.3 Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato. 6.4 Consentimiento Informado del Derechohabiente o Usuario para Procedimiento y Tratamiento. 6.5 Orden de Internamiento. 6.6 Hoja de Hospitalizacin. 6.7 Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario. 6.8 Estudio Social. 6.9 Notas de Trabajo Social. 6.10 Nota Mdica Inicial de Urgencias. 6.11 Hoja de Registro de Atencin por Lesiones y Violencia en la Unidad Mdica. 6.12 Historia Clnica General. 6.13 Historia Clnica Peditrica. 6.14 Historia Clnica Neonatal. 6.15 Valoracin Nutricional en Hospitalizacin. 5 7 14 16 18 21 22 25 33 43 46 48 58 65 77 80 86 93 99 112 125

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6.16 Historia Nutricional en Consulta Externa. 6.17 Notas Mdicas. 6.18-Ordenes Mdicas para el Control y Tratamiento de Pacientes Hospitalizados. 6.19 Ficha Odontolgica 6.20 Odontopediatra. 6.21 Hoja de Partograma y/o Evolucin del Trabajo de Parto. 6.22 Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 6.23 Control de Dilisis Peritoneal. 6.24 Solicitud y Registro de Intervencin Quirrgica. 6.25 Registro de Anestesia y Recuperacin. 6.26 Aviso al Ministerio Pblico.

132 143 146 149 156 160 167 176 179 185 194 199 204 207 210 213 217 224 232 248 252 255 265 268

6.27 Certificado de Estado de Ebriedad. 6.28 Certificado de Edad Clnica. 6.29 Certificado de Estado Fsico. 6.30 Certificado de Traslado de Paciente con Problema Mdico Legal. 6.31 Acta Mdica. 6.32 Notas de Dietologa. 6.33 Registros Clnicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermera. 6.34 Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos. 6.35 Notas de Enfermera del Servicio de Tocociruga y Quirfano. 6.36 Control de Lquidos. 6.37 Solicitud y Resultados de Anlisis Clnicos. 6.38 Solicitud y Resultado de Estudio Radiolgico.

6.39 Solicitud y Resultado de Estudio de Ultrasonido.

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6.40 Solicitud y Resultado de Anatoma Patolgica. 6.41 Solicitud y Resultado de Tomografa Computada (T.A.C.). 6.42 Hoja de Resultados de Laboratorio. 6.43 Hoja de Resultados de Gabinete.

273 276 280 282 284 287 289

6.44 Registro en el Expediente Clnico de los Actos Transfuncionales Realizados a un Paciente. 6.45 Alta Voluntaria. 6.46 Aviso de Defuncin.

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1 INTRODUCCIN

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1. INTRODUCCIN La Secretara de Salud del Distrito Federal, comprometida con la poblacin derechohabiente y usuaria de sus unidades mdicas para otorgarles servicios de salud eficaces y de calidad, y consciente de la importancia de garantizar un servicio que cumpla con la normatividad vigente en la elaboracin del Expediente Clnico, ha reconocido la importancia de la existencia de reglas claras para la correcta integracin y llenado de ste. Resulta imprescindible, por lo tanto, organizar y reglamentar los lineamientos normativos y operacionales con el propsito de que en la prctica se facilite el llenado de los formatos que integran el Expediente Clnico y que este cumpla con la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico NOM-168-SSA1-1998, as como de otras Normas relacionadas con su manejo. Por ello surge la necesidad de elaborar un documento que permita identificar a los responsables de su elaboracin, organizacin y manejo de cada uno de los Formatos, as como de facilitar su llenado. El presente documento contiene los siguientes captulos: Introduccin, Marco Jurdico, Objetivo Generales, Objetivos Especficos, Lineamientos Generales, Lineamientos Especficos y Formatos.

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2 MARCO JURDICO

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2 MARCO JURDICO Los principales ordenamientos jurdicoadministrativos que sustentan las acciones para el llenado e integracin del Expediente Clnico son: CONSTITUCIN Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. D. O. F. 5-II-1917 ltima reforma D. O. F. 07-V-2008. ESTATUTO Estatuto de Gobierno del Distrito Federal. D. O. F. 26-VII-1994 ltima reforma D. O. F. 28-IV-2008. LEYES Ley General de Salud. D. O. F. 7-II- 1984 ltima reforma D. O. F. 30-V-2008. Ley de Salud para el Distrito Federal. D. O. F. 15-I-1987 ltima reforma G. O. D. F. 07-I-2008 Ley Orgnica de la Administracin Pblica del Distrito Federal. G. O. D. F. 29-XII-1998 ltima reforma G. O. D. F. 24-I-2008 Ley de la Comisin Nacional de los Derechos Humanos. D.O.F. 29-VI-1992 Ultima reforma D.O.F. 30-VI-2006 Ley de la Comisin de Derechos Humanos del Distrito Federal. D.O.F. 22-VI-1993 ltima reforma G. O. D. F. 02-XI-2005 Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica del Distrito Federal. G.O.D.F. 28-III-2008. Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. D.O.F. 25-VI-2002 Ultima reforma G. O. D. F. 26-I-2006

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Ley de Asistencia y Prevencin de la Violencia Familiar. G.O.D.F. 09-VII-1996 ltima reforma: G.O.D.F. 02-VII-1998 Ley Reglamentaria del Articulo 5o. Constitucional, Relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal. D.O.F. 26-V-1945 Ultima reforma D.O.F. 22-XII-1993 Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores en el Distrito Federal. G. O. D. F. 07-III-2000. Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Mdicos y Medicamentos a las Personas Residentes en el Distrito Federal que Carecen de Seguridad Social Laboral. G.O.D.F. 22-V-2006. Ley de los Derechos de las Nias y Nios en el Distrito Federal. G.O.D.F. 31-I-2000 Ultima reforma G. O. D. F. 04-I-2008. Ley para las Personas con Discapacidad del Distrito Federal. G.O.D.F. 21-XII-1995 ltima reforma: G.O.D.F. 01-VII-1999

REGLAMENTOS Reglamento Interior de la Administracin Pblica del Distrito Federal. G. O. D. F. 28-XII-2000 ltima reforma G. O. D. F. 30-X-2006 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. D. O. F. 14-V-1986. Reglamento de la Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Mdicos y Medicamentos a las Personas Residentes en el Distrito Federal que Carecen de Seguridad Social Laboral. G.O.D.F. 02-XII-2006.

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Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos, Tejidos y Cadveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-II-1985. ltima Reforma D.O.F. 26-XI-1987 Reglamento Interno de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. D.O.F. 03-II-2004 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. D.O.F. 05-IV- 2004 PROGRAMAS Programa General de Desarrollo del Distrito Federal, 2007-2012. Programa de Salud 2008, Secretara de Salud. Lineamientos y Mecanismos de Operacin de los Programas Sociales de la Secretara de Salud del Distrito Federal. G.O.D.F. 01-II-2008 DOCUMENTOS NORMATIVO-ADMINISTRATIVOS Gua Tcnica para la Elaboracin de Manuales del Gobierno del Distrito Federal. G. D. F. Oficiala Mayor, Agosto 2005 Resolucin de Carcter General en la que se Exime del Pago de Derechos por los Servicios Mdicos que Presta el Gobierno del Distrito Federal, a la Poblacin Abierta Residente en el Distrito Federal. G.O.D.F. 14-VI-2001 NOM-002-SSA2-1993, para la Organizacin, Funcionamiento e Ingeniera Sanitaria del Servicio de Radioterapia. D.O.F. 11-X-1994 NOM-003-SSA2-1993, para la Disposicin de Sangre Humana y sus Componentes con Fines Teraputicos. D.O.F. 18-VII-1994

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Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud D. O. F. 26-I-1995 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, tratamiento y control de la diabetes D. O. F. 18-XII-1999 Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, tratamiento y control de la hipertensin arterial D. O. F. 17-I-2001 para la prevencin,

para

la

prevencin,

NOM-005-SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar. D.O.F. 30-V-1994 Ultima reforma D.O.F. 21-I-2004 NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido. Criterios y Procedimientos para la Prestacin del Servicio. D.O.F. VI-I-1995 NOM-010-SSA2-1993, para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. D.O.F. 18-I-1995 ltima reforma 22-VI-2000 NOM-013-SSA2-1994, para la Prevencin y Control de Enfermedades Bucales. D.O.F. 06-I-1995 Ultima reforma D.O.F. 21-I-1999 NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de Cncer del Cuello, tero y de la Mama en la Atencin Primaria. D.O.F. 16-I-1995 ltima reforma D.O.F. 6-III-1998 NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes. D.O.F. 19-XII-1994 ltima reforma 27-III-2001

NOM-017-SSA2-1994. para la Vigilancia Epidemiolgica.

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D.O.F. 1-X-1999 NOM-025-SSA2-1994, para la Prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdica-Psiquitrica. D.O.F. 16-XI-1995 NOM-028-SSA2-1999, para la Prevencin, Tratamiento y Control de las Adicciones. D.O.F. 18-VIII-2000 NOM-034-SSA2-2002, para la Prevencin y Control de los Defectos al Nacimiento D.O.F. 27-X-2003 NOM-035-SSA2-2002, Prevencin y Control de Enfermedades en la Perimenopausia y Postmenopausia de la Mujer. Criterios para Brindar la Atencin Mdica. D.O.F. 18-IX-2003 NOM-040-SSA2-2004, en Materia de Informacin en Salud. D.O.F. 28-IX-2005 NOM-090-SSA1-1994, Residencias Mdicas. D.O.F. 22-IX-1994 para la Organizacin y Funcionamiento de

NOM-146-SSA1-1996, Salud Ambiental. Responsabilidades Sanitarias en Establecimientos de Diagnstico Mdico con Rayos X. D.O.F. 8-X-1997 NOM-166-SSA1-1997, para la Organizacin y Funcionamiento de los Laboratorios Clnicos. D.O.F. 13-I-1999 NOM-167-SSA1-1997, para la Prestacin de Servicios de Asistencia Social para Menores y Adultos Mayores. D.O.F. 17-XI-1999 NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. D.O.F. 30-IX-1999 Ultima reforma D.O.F. 22-VIII-2003

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NOM-170-SSA1-1998, para la Prctica de Anestesiologa. D.O.F. 10-I-2000 NOM-173-SSA1-1998, Discapacidad. D.O.F.19-IX-19999 para la Atencin Integral a Personas con

NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad. D.O.F. 16-II-2000 Ultima reforma D.O.F. 12-IV-2000 NOM-190-SSA1-1999, Prestacin de Servicios de Salud. Criterios para la Atencin Mdica de la Violencia Familiar. D.O.F. 8-III-2000 NOM-197-SSAI-2000 Que Establece los Requisitos Mnimos de Infraestructura y Equipamiento de Hospitales Generales y Consultorios de Atencin Mdica Especializada. D.O.F. 28-VII-2001. ltima Reforma D.O.F. 24-X-2001. NOM-205-SSA1-2002, para la Prctica de la Ciruga Mayor Ambulatoria. D.O.F. 27-VII-2004 NOM-206-SSA1-2002, Regulacin de los Servicios de Salud, que Establece los Criterios de Funcionamiento y Atencin en los Servicios de Urgencias en los Establecimientos de Atencin Mdica. D.O.F. 15-IX-2004 NOM-208-SSA1-2002, Regulacin de los Servicios de Salud, para la Prctica de la Ultrasonografa Diagnstica. D.O.F. 04-III-2004 NOM-209-SSA1-2002, Regulacin de los Servicios de Salud. Para la Prctica de Ciruga Oftalmolgica con Lser Excimer D.O.F. 29-VII-2004

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3 OBJETIVO GENERAL

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3 OBJETIVO GENERAL Establecer los lineamientos generales y especficos que el personal Mdico, de Enfermera y de los Servicios Auxiliares de Diagnstico y de Tratamiento, deber observar para el llenado de los formatos y la correcta integracin del Expediente Clnico, a fin de que se cumpla con las disposiciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 y con otros documentos relacionados.

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4 OBJETIVOS ESPECFICOS

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4 OBJETIVOS ESPECFICOS

Orientar al personal involucrado sobre el llenado del Expediente Clnico. Establecer los responsables del requisitado de cada uno de los aspectos requeridos por la NOM-168-SSA1-1998 y dems normas asociadas. Facilitar el requisitado de las notas y registros que integran el Expediente Clnico. Establecer las condiciones para el cumplimiento de la Normatividad existente en materia de integracin del Expediente Clnico. Describir los Formatos de acuerdo a cada Servicio: Admisin y Archivo Clnico, Hospitalizacin, Consulta Externa, y Servicios Auxiliares de Diagnstico y de Tratamiento.

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5 LINEAMIENTOS GENERALES

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5 LINEAMIENTOS GENERALES El titular de la Direccin de la unidad Hospitalaria es el encargado de garantizar la correcta aplicacin de este documento y de difundirlo. El titular de la Subdireccin o Jefatura de la Unidad Departamental Mdica es el responsable de verificar su correcta aplicacin. El Jefe de Servicio de cada una de las reas Mdicas involucradas, es el responsable de supervisar su correcta aplicacin, en el mbito de su responsabilidad. Esta normatividad es de observancia obligatoria para todo el personal involucrado en el mismo. Se entender como derechohabiente o usuario aquella persona, que acude o solicita los Servicios en algn Hospital de la Secretaria de Salud del Distrito Federal. Se entender por Atencin Mdica, al conjunto de servicios al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar la salud. Se entender como Servicio Mdico a todos los servicios proporcionados por los Hospitales de la Secretara de Salud del Distrito Federal como son: Consulta Externa, Admisin y Archivo Clnico, Hospitalizacin y Servicios Auxiliares de Diagnstico y de Tratamiento. El Expediente Clnico, es el conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes. Todo Expediente Clnico deber contener los siguientes datos generales: a) Tipo, nombre, razn y nombre de la Institucin a la que pertenece. b) Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario. La Secretara de Salud del Distrito Federal es propietaria de los Expedientes Clnicos, y se debern conservar por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. La informacin suscrita en el Expediente Clnico deber ser manejada por todo el personal involucrado en su manejo, con discrecin y confidencialidad, y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje mdico. Los registros en los formatos que integran el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

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En la integracin del el Expediente Clnico, el requisitado de los formatos por medio del empleo de medios magnticos, electromagnticos y de telecomunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar. El Expediente Clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general, especializada y urgencias), Admisin y Archivo Clnico, Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento y Hospitalizacin.

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6 FORMATOS

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: De: 22 18 293

Formato

6.1 Hoja Frontal para Diagnsticos e Intervenciones Quirrgicas.

(1) (3) (5) (6) (8) (9) (7)

(2) (4)

( 10 )

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: De: 23 18 293

Formato

6.1 Hoja Frontal para Diagnsticos e Intervenciones Quirrgicas.

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 24 De: 293

Formato

Hoja Frontal para Diagnsticos e Intervenciones Quirrgicas.

6.1 Instructivo DICE Unidad Mdica Clave Nombre No. Expediente Edad Cama Sexo Fecha N 1 2 3 4 5 6 7 8 DEBE ANOTARSE El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa. El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

La edad del derechohabiente o usuario en aos cumplidos. El nmero de cama que derechohabiente o usuario. se le asign al

Con una (X) en el recuadro correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario. La fecha del ingreso y la del egreso del derechohabiente o usuario con nmeros arbigos iniciando con el da, mes y ltimos dos dgitos del ao. El diagnstico de ingreso el paciente o por el que se va a intervenir quirrgicamente al derechohabiente o usuario, as como el nmero y tipo de intervenciones quirrgicas a realizar. El nombre (s), apellidos paterno y materno del mdico responsable del tratamiento del derechohabiente o usuario o de realizar la intervencin quirrgica.

Diagnstico e Intervenciones Quirrgicas Nombre del Mdico Tratante

10

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 25 De: 293

Formato

Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

(1) (2)

(4) (7) (9) (11) (13)

(5) (8)

(6) (10) (12)

(3)

(14) (18)

(15)

(16)

(17)

(19) (21) (24) (25) (26) (28) (29) (32) (33) (36) (34) (35) (30) (22) (23)

(20)

(27)

(31)

(37)

(38) (39)

(40)

(41)

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 26 De: 293

Formato

Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

(42) (44) ( 46)

(43) (45)

(47)

(48) (49)

(50)

(51)

(52)

(53) (54) (55)

(56)

(57) (58)

(59)

(60)

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 27 De: 290

Formato

Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

6.2 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Edad Sexo Urg. Fecha de Referencia No. de Control Nombre del Paciente Domicilio del Paciente

1 2 3 4 5 6 7

En el recuadro correspondiente la edad derechohabiente o usuario en aos, meses y das.

del

Con una (X) la letra correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario. Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le refiere o contrarrefiere por caso de urgencia. La fecha iniciando por da, mes y ao en la que es referido el derechohabiente o usuario. El nmero que corresponda a la referencia, como control interno. El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). La calle, el nmero exterior e interior, la colonia, cdigo postal y la delegacin o municipio donde habita el derechohabiente o usuario. La causa por la cual se refiere al derechohabiente o usuario a otra unidad. Si el mdico no tiene los elementos suficientes para formular un diagnstico definitivo, expresar el carcter probable del que formule, para ser ratificado o rectificado posteriormente. El nombre de la unidad operativa a la que va a ser referido el derechohabiente o usuario. El nombre de la especialidad o servicio a la que se enva al derechohabiente o usuario para su atencin. La asignada por trabajo social con base en el estudio socioeconmico realizado al derechohabiente o usuario.

Motivo de Envo Diagnstico Presuncional

8 9

Unidad a la que se Refiere Especialidad o Servicio Clasificacin Socioeconmica

10 11 12

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 28 De: 290

Formato

Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

6.2 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Nombre del Mdico que Refiere Hoja de Referencia/Traslado I. Fecha No. de Control Clasificacin Socioeconmica Urgencia

13

El nombre del mdico que indica la referencia del derechohabiente o usuario iniciando por el apellido paterno, seguido del materno y nombre (s).

14 15 16

El da, mes y ao en que se realiza la referencia del derechohabiente o usuario. El nmero que corresponda a la referencia como control interno. La asignada por trabajo social con base en el estudio socioeconmico realizado al derechohabiente o usuario. Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el motivo de la referencia corresponde o no a una urgencia.

17

II. Nombre Nombre del Familiar o Responsable Parentesco No. de Expediente Edad 18 19 El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). El nombre del familiar o responsable del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). La relacin que guarda con el derechohabiente o usuario la persona que lo acompaa. El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

20 21 22

La edad del derechohabiente o usuario en aos, meses y das cumplidos.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 29 De: 290

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Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

6.2 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Sexo III. Unidad que Refiere IV. Unidad a la que se Refiere Domicilio

23

La letra correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario F para femenino y M para masculino.

24

El nombre de la unidad que realiza la referencia del derechohabiente o usuario.

25 26

El nombre de la unidad mdica donde se enva al derechohabiente o usuario. La calle, el nmero y la colonia donde se ubica la unidad mdica a la cual se refiere al derechohabiente o usuario. El nombre del servicio derechohabiente o usuario. al que se enva al

Servicio al que se Enva Nombre del Mdico que Acepta la Referencia V. Motivo de la Referencia / Padecimiento Actual / Traslado (Resumen Clnico del Padecimiento TA Temp. F:R.

27 28

El nombre completo del mdico adscrito a la unidad mdica a la que fue referido el derechohabiente o usuario y que realiza su recepcin.

29 30 31

El registro de la tensin arterial en milmetros de mercurio (mm de Hg) del derechohabiente o usuario. El registro de la temperatura corporal en grados centgrados del derechohabiente o usuario. El registro de la frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto del derechohabiente o usuario.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

6.2 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

FC Peso Talla Escala de Glasgow Padecimiento Actual

32 33 34 35 36

El registro de la frecuencia cardiaca en latidos por minuto del derechohabiente o usuario. El peso en kilogramos del derechohabiente o usuario. La talla en centmetros del derechohabiente o usuario. El registro de la Escala de Glasgow (valoracin del estado de conciencia) del derechohabiente o usuario. Los sntomas de la patologa que presenta el derechohabiente o usuario en orden cronolgico, as como los diagnsticos y la teraputica empleada. La evolucin secuencial de los signos y sntomas que ha tenido el derechohabiente o usuario desde el inicio del padecimiento. Los estudios que se han practicado al derechohabiente o usuario con motivo del padecimiento actual, anexando los mismos al formato de referencia y contrarreferencia. El diagnstico establecido con base en los estudios, interrogatorio y datos clnicos con que se enva al derechohabiente o usuario a la unidad mdica de referencia. El nombre y firma del responsable de la unidad. El nombre del mdico tratante que indica la referencia del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s), as como la firma del mismo.

Evolucin

37

Estudios Paraclnicos (Anexar)

38

Impresin Diagnstica

39

Nombre y Firma del Responsable de la Unidad Nombre y Firma del Mdico que Refiere

40 41

VI. Visita Domiciliaria Este apartado corresponde a un taln para ser llenado por personal del primer nivel de atencin.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

6.2 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Fecha de Visita Fecha de Alta Se le Atendi

42 43 44

La fecha que se programe para la visita domiciliaria al derechohabiente o usuario. La fecha cuando el derechohabiente o usuario fue dado de alta de la unidad mdica en donde se le atendi. Con una (X) en el espacio correspondiente, si se le proporcion, o no, atencin mdica en la unidad mdica a la que fue referido el derechohabiente o usuario. El nombre de la unidad mdica a la que fue referido el derechohabiente o usuario. En caso de no haber sido atendido, el o los motivos por el cual no se le dio la atencin requerida al derechohabiente o usuario. Los datos que considere relevantes el personal que realice la visita domiciliaria, con respecto a la atencin recibida por el derechohabiente o usuario.

Nombre de la Unidad Porque?

45 46

Observaciones

47

Hoja de Contrarreferencia VII. Unidad Mdica que Contrarrefiere Nombre 48 El nombre de la unidad mdica que atendi al derechohabiente o usuario y que realiza la contrarreferencia. El nombre del servicio que otorg la atencin y que indica la contrarreferencia del derechohabiente o usuario. El padecimiento por el derechohabiente o usuario. que fue referido el

Servicio

49

Padecimiento Actual Evolucin

50 51

La evolucin del padecimiento que present el derechohabiente o usuario desde su ingreso.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

6.2 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Estudios Paraclnicos (Anexar)

52

Los estudios que se le practicaron al derechohabiente o usuario durante su estancia en la unidad mdica receptora, anexando los mismos al formato de referencia y contrarreferencia. El diagnstico con el cual ingres el derechohabiente o usuario. El diagnstico con el cual se da de alta y se contrarrefiere al derechohabiente o usuario. Las indicaciones mdicas y recomendaciones que deben seguirse en la unidad de adscripcin para continuar con el manejo del derechohabiente o usuario. Con un si o un no, segn sea la indicacin de continuar la revisin del caso, establecida por la unidad mdica receptora. La fecha en la que el derechohabiente o usuario deba regresar para su revisin a la unidad mdica receptora. El nmero telefnico donde se puede localizar al personal mdico o paramdico, de acuerdo con el motivo de la duda. El nombre completo del mdico responsable de la atencin del derechohabiente o usuario durante su estancia en la unidad mdica a la que fue referido as como la firma del mismo. El nombre completo del responsable de la unidad hospitalaria que contrarrefiere al derechohabiente o usuario as como la firma del mismo.

Diagnstico de Ingreso Diagnstico de Egreso Recomendaciones para el Manejo del Paciente en su Unidad de Adscripcin Debe Regresar

53 54 55

56

Fecha En Caso de Duda Comunicarse con el Mdico que Enva al Telfono Nombre y Firma del Mdico Tratante

57 58

59

Nombre y Firma del Responsable de la Unidad

60

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da 01

Mes Ao Junio 2008

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Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.

(1)

(2)

(3)

(4)

( 5) (6)

(7) (8)

(9) (10)

(11) (14) (19) (22) (23) (25) (27) ( 30) (32) (33) (34) (35) (36) (40) (44) (50) (45) (51) (56) (60) (62) (63) (64) (66) (68) (67) (65) (41) (46) (52) (57) (61) (47) (53) (37) (38) (42) (28) (24) (26) (16) (20) (17)

(12) (15) (18) (21)

(13)

( 29) (31)

(39) (43) (48) (54) (59) (49) (55) (58)

(69)

(70)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da 01

Mes Ao Junio 2008

Pgina: 34 De: 290

Formato

Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.

(71) (73) (74)

(72) (75)

(76)

(77)

(78)

(79)

(80) (82)

(81)

(83)

(84)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Formato Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 35 De: 290

6.3 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave I. Solicitud de Traslado

1 2

El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa.

Fecha Hora Envo del Paciente Fecha Hora I. Unidad a la que se Refiere

3 4

La fecha en que se toma la decisin de referir al derechohabiente o usuario. La hora en que se toma la decisin de referir al derechohabiente o usuario.

5 6

La fecha en que se realiza derechohabiente o usuario. La hora en que se realiza derechohabiente o usuario.

la la

referencia referencia

del del

Nombre Direccin Recepcin del Paciente Fecha Hora II. Identificacin del Paciente

7 8

El nombre de la unidad mdica a la que es referido el derechohabiente o usuario. La direccin de la unidad mdica a la que es referido el derechohabiente o usuario.

9 10

La fecha en que se interna el derechohabiente o usuario en la unidad receptora. La hora en que se interna el derechohabiente o usuario en la unidad receptora.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Formato Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 36 De: 290

6.3 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Nombre del Paciente

11

El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y el nombre (s) en caso de que ya se haya establecido ste ltimo. La edad del derechohabiente o usuario en das. Con una (X) la letra correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario.

Edad Sexo III. Datos Clnicos

12 13

A. De la Madre Nombre Edad Antecedentes GinecoObsttricos FUM Gesta Para Cesreas Abortos Productos Vivos Patologa Durante la Gestacin 16 17 18 19 20 21 22 La fecha del ltimo periodo menstrual de la madre del derechohabiente o usuario. El nmero de gestaciones que haya tenido la madre del derechohabiente o usuario El nmero de partos que haya tenido la madre del derechohabiente o usuario. El nmero de cesreas derechohabiente o usuario. de la madre del 14 15 El nombre de la madre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). La edad de la madre del derechohabiente o usuario en aos cumplidos.

El nmero de abortos que haya tenido la madre del derechohabiente o usuario. El nmero de productos vivos que haya tenido la madre del derechohabiente o usuario. La o las enfermedades que haya sufrido la madre del derechohabiente o usuario durante la gestacin.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Formato Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 37 De: 290

6.3 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Exposicin a Teratgenos

23

Con una (X) en el recuadro correspondiente si la madre del derechohabiente o usuario estuvo expuesta durante el embarazo a substancias txicas, medicamentos o a plaguicidas potencialmente teratognicos. Con una (X) en el recuadro correspondiente si la madre del derechohabiente o usuario recibi atencin mdica prenatal durante el transcurso del embarazo.

Control Prenatal

24

Trabajo de Parto Atendido en Medio Hospitalario Especificar Espontneo Inducido Evolucin Ruptura de Membranas 25 Con una (X) en el recuadro correspondiente si la madre del derechohabiente o usuario recibi la atencin obsttrica en una unidad hospitalaria. En cual unidad hospitalaria recibi la atencin mdica la madre del derechohabiente o usuario. Si el inicio del trabajo de parto fue espontneo. Si el trabajo de parto fue inducido con oxitxicos. El tiempo de evolucin del trabajo de parto. Si la madre del derechohabiente o usuario present ruptura de membranas espontnea o inducida as como las horas transcurridas a partir de la ruptura hasta el momento del parto. Las caractersticas que present el lquido amnitico.

26 27 28 29 30

Caractersticas del Lquido Amnitico Parto Tipo de Parto

31

32

Con una (X) en el rengln correspondiente si el parto fue eutcico o distcico, vaginal o abdominal, nico o mltiple y el (los) producto (s) obtenido (s) del parto. La tcnica o procedimiento utilizado para atender la distocia ya sea vaginal o abdominal.

Manejo y Tipo de Distocia

33

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Formato Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 38 De: 290

6.3 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Analgesia y/o Anestesia

34

El tipo de analgesia o anestesia que se le aplic a la madre del derechohabiente o usuario al momento del parto o cesrea. Los medicamentos que se administraron a la madre del derechohabiente o usuario durante el trabajo de parto o la cesrea.

Medicamentos

35

Signos Vitales de la Madre F.C. F.R. Temp. TA A. Del producto Fecha de Nacimiento Hora Somatometra Peso Signos Vitales F.C. F.R. 44 45 La frecuencia cardiaca del derechohabiente o usuario en latidos por minuto. La frecuencia respiratoria del derechohabiente o usuario en respiraciones por minuto. 40 41 42 43 La fecha en que naci el derechohabiente o usuario utilizando dos dgitos para el da, mes y ao. La hora en que naci el derechohabiente o usuario. La talla del neonato en centmetros. El peso en kilogramos del neonato al momento del nacimiento. 36 37 38 39 La frecuencia cardiaca de la madre en latidos por minuto. La frecuencia respiratoria de la madre en respiraciones por minuto. La temperatura de la madre en grados centgrados. La tensin arterial de la madre en milmetros de mercurio.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Formato Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 39 De: 290

6.3 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Apgar 1 Apgar 5 P.C. P.A. Temp. TA Silverman 1' Silverman 5 SI LP Valoracin de la Edad Gestacional Capurro

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

El Apgar presentado por el derechohabiente o usuario al minuto de nacer. El Apgar presentado por el derechohabiente o usuario a los 5 minutos de vida. El permetro ceflico del derechohabiente o usuario en centmetros. El permetro abdominal del derechohabiente o usuario en centmetros. La temperatura corporal del derechohabiente o usuario en grados centgrados. Tensin arterial del derechohabiente o usuario en milmetros de mercurio. La valoracin de Silverman Andersen derechohabiente o usuario al minuto de vida. del

La valoracin de Silverman Andersen del derechohabiente o usuario a los 5 minutos de vida. El Segmento Inferior. El Largo del Pie.

56

El resultado del clculo en semanas de la edad gestacional del derechohabiente o usuario de acuerdo con la valoracin de Capurro. Los datos de alguna otra valoracin efectuada al derechohabiente o usuario. En el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario requiri intubacin.

Otros Requiri Intubacin

57 58

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Formato Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 40 De: 290

6.3 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Tiempo Ballard

59 60

El tiempo de intubacin del derechohabiente o usuario. El resultado del clculo en semanas de la edad gestacional del derechohabiente o usuario de acuerdo con la valoracin de Ballard. El nombre del mdico adscrito en turno, responsable de la atencin del derechohabiente o usuario. El diagnstico inicial y de envo del derechohabiente o usuario. El tratamiento inicial y de envo del derechohabiente o usuario.

Mdico Adscrito Diagnstico Inicial y de Envo Tratamiento Inicial y de Envo IV. Motivo de envo

61 62 63

Interconsulta Estudio de Gabinete Estudio de Laboratorio Tratamiento Otros Mdico que Enva Mdico que Recibe

64 65 66 67 68 69 70

Si el motivo del envo es para interconsulta en alguna especialidad o servicio. Si el motivo del envo es para realizar algn estudio de gabinete y de que tipo. Si el motivo del envo es para realizar algn estudio de laboratorio y de que tipo. Si el motivo del envo es para realizar algn tratamiento especfico al derechohabiente o usuario. El motivo por el cual es referido el derechohabiente o usuario. El nombre completo y la firma del mdico tratante que indica la referencia del derechohabiente o usuario. El nombre completo y la firma del mdico que recibe al derechohabiente o usuario en la unidad mdica receptora.

Hoja de Contrarreferencia

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Formato Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 41 De: 290

6.3 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica que Remite Nombre 71 El nombre de la unidad mdica en donde se atendi al derechohabiente o usuario referido y que lo remite a su unidad de origen para continuar su atencin. La clave correspondiente a dicha unidad mdica. El domicilio completo de la unidad en donde se atendi al derechohabiente o usuario, indicando la calle, el nmero oficial, colonia y delegacin. El nombre del servicio responsable de la atencin del neonato referido. La fecha en que se realiza la contrarreferencia del derechohabiente o usuario a la unidad mdica de origen, indicando da, mes y ao.

Clave Domicilio

72 73

Servicio Fecha

74 75

Manejo del Paciente Resumen Clnico 76 Los principales signos y sntomas que present el derechohabiente o usuario durante su estancia hospitalaria, as como la evolucin de los mismos, el tratamiento, maniobras y tcnicas utilizadas y estudios de laboratorio y gabinetes realizados y sus resultados. El diagnstico con el que es recibido el derechohabiente o usuario referido al momento de su ingreso. El diagnstico de egreso del derechohabiente o usuario derivado de los datos clnicos, estudios e interrogatorio al familiar o responsable obtenido durante la estancia hospitalaria, con el que es contrarreferido.

Diagnstico de Ingreso

77

Diagnstico de Egreso

78

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Formato Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 42 De: 290

6.3 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Instrucciones y Recomendaciones para el Manejo del Paciente en su Unidad de Adscripcin Control del Paciente Tratamiento Concluido Continuar Tratamiento

79

Las instrucciones y recomendaciones de tratamiento y manejo que deben seguirse en la unidad mdica de adscripcin del derechohabiente o usuario.

80 81

Si el tratamiento indicado concluy en la unidad mdica de referencia con el alta del neonato. En el apartado de instrucciones y recomendaciones, si es necesario continuar en la unidad mdica de adscripcin el tratamiento indicado y por cuanto tiempo. Si es necesario que el derechohabiente o usuario sea citado a algn Servicio. El nombre completo del mdico que proporcion la atencin mdica al derechohabiente o usuario en la unidad mdica receptora. El nombre completo del mdico responsable de la unidad hospitalaria receptora.

Envo a Consulta Subsecuente al Servicio de Medico Tratante

82

83

Responsable de la Unidad

84

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Consentimiento Informado Procedimiento y Tratamiento. del Derechohabiente o

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Usuario

para

SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DERECHOHABIENTE O USUARIO PARA PROCEDIMIENTO Y TRATAMIENTO

ECHA-16-1
UNIDAD HOSPITALARIA
(1)

Mxico, D.F., a C. DR.


(3)

de

(2)

de

19

(4)

DIRECTOR DEL HOSPITAL


PRESENTE.
(5)

El que suscribe

por medio del presente,


(NOMBRE DEL DERECHOHABIENTE O USUARIO O PERSONA RESPONSABLE)

me permito hacer de su conocimiento que he sido debidamente informado(a) por facultativos responsables de este Hospital, que para diagnosticar o confirmar la enfermedad que padezco, y en su caso prescribir el tratamiento respectivo es necesario aplicar los procedimientos mdicos y/o quirrgicos segn convenga. Queda entendido que se me han explicado ampliamente los riesgos potenciales de dicho procedimiento, los cuales he comprendido con suma claridad, as como el contenido del Art.103 de la Ley General de Salud que a la letra dice: "En el tratamiento de una persona enferma, el mdico podr utilizar nuevos recursos teraputicos o de diagnstico. cuando exista la posibilidad fundada de salvar la vida, restablecer la salud o disminuir el sufrimiento del paciente, siempre que cuente con el consentimiento por escrito de ste, de su representante legal en su caso,. o del familiar ms cercano en vinculo, y sin perjuicio de cumplir con los dems requisitos que determina esta Ley y otras disposiciones aplicables". No obstante ello deseo informarle que ACEPTO con pleno conocimiento y toda libertad los riesgos inherentes a mi tratamiento y consecuentemente otorgo mi CONSENTIMIENTO Y AUTORIZO a los mdicos de este Hospital para que se realicen en m persona los procedimientos mdicos y/o quirrgicos necesario, entendiendo que los mismos van encaminados ticamente el mejoramiento de mi salud.
Nombre y firma o huella Derechohabiente o usuario DIRECCION Y TELEFONO digital del (7) REPROSABLE DEL (9) (8) (6) (16)

NOMBRE Y FIRMA DEL DERECHOHABIENTE O USUARIO DIRECCION Y TELEFONO

TESTIGO 1 NOMBRE Y FIRMA (10) (9) DIRECCION Y TELEFONO (11) PARENTESCO O RELACION (12) TESTIGO2: NOMBRE Y FIRMA (13) DIRECCION Y TELEFONO (14) (15) PARENTESCO O RELACION
ELABORACION EN ORIGINAL Y 1 COPIA ORIGINA UNIDAD MEDICA (EXPEDIENTE CLINICO) L COPIA DERECHOHABIENTE O USUARIO O RESPONSABLE

HULLA DIGITAL

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Consentimiento Informado del Derechohabiente o Usuario para Procedimiento y Tratamiento.

6.4 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Hospitalaria Fecha C. Dr. Director del Hospital Nombre del Derechohabiente o Usuario o Persona Responsable Nombre y Firma o Huella Digital del Derechohabiente o Usuario Direccin y Telfono Nombre y Firma del Responsable del Derechohabiente o Usuario Direccin y Telfono Testigo 1 Nombre y Firma Direccin y Telfono Parentesco o Relacin Testigo 2 Nombre y Firma

1 2 3 4 5

El nombre de la unidad hospitalaria. La fecha, iniciando por el da, mes y ao en que se realiza la autorizacin. El nombre completo del director del hospital. El nombre de la unidad hospitalaria. El nombre completo del derechohabiente o usuario o de la persona responsable.

El nombre completo y la firma o huella digital del derechohabiente o usuario.

7 8

La direccin y el nmero telefnico del derechohabiente o usuario. El nombre completo y firma del responsable del derechohabiente o usuario.

9 10 11 12 13

La direccin y el nmero telefnico del responsable del derechohabiente o usuario. El nombre completo y la firma de la persona que atestigua la autorizacin para fines legales. La direccin y el nmero telefnico de la persona que atestigua la autorizacin. El parentesco o relacin de la persona que atestigua la autorizacin. El nombre completo y la firma de la persona que atestigua la autorizacin para fines legales.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 45 De: 290

Formato

Consentimiento Informado del Derechohabiente o Usuario para Procedimiento y Tratamiento.

6.4 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Direccin y Telfono Parentesco o Relacin Huella Digital

14 15 16

La direccin y el nmero telefnico de la persona que atestigua la autorizacin. El parentesco o relacin de la persona que atestigua la autorizacin. La huella digital del derechohabiente o usuario o de la persona responsable de este.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 46 De: 290

Formato

Orden de Internamiento.

SECRETARIA DE EDUCACION, SALUD Y DESARROLLO SOCIAL Instituto de Servicios de Salud del Distrito Federal
ORDEN DE INTERNAMIENTO
(1) UNIDAD MEDICA ________________ (2) FECHA_______________

NOMBRE DEL DERECHOHABIENTE O (3) USUARIO________________________________________________________


(4) No. DE EXPEDIENTE _________________________________________________ (5) EDAD ________

SEXO

(6)

( MAS. )

( FEM. )

(7) FECHA Y HORA DE INGRESO __________________________________________ (8) SERVICIO AL QUE SERA HOSPITALIZADO ______________________________ (9) INDICACIONES________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________


(10)

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE

SUA-AD-7

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 47 De: 290

Formato

Orden de Internamiento.

6.5 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Fecha Nombre del Derechohabiente o Usuario No. del Expediente Edad Sexo Fecha y Hora de Ingreso Servicio al que Ser Hospitalizado Indicaciones Nombre y Firma del Mdico Tratante

1 2 3

El nombre de la unidad mdica. El da, mes y ao en que se realiza la orden. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s). El nmero del expediente asignado. La edad en aos cumplidos en adultos y tambin en meses en caso de nios. Una (X) al cuadro segn corresponda el sexo del derechohabiente o usuario. El da, mes y ao as como la hora en que debe ingresar el derechohabiente o usuario a Hospitalizacin. El servicio en el que se ingresar el derechohabiente o usuario. Las indicaciones para el derechohabiente o usuario. da del ingreso del

4 5 6 7 8 9 10

El nombre completo y la firma del mdico tratante.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 48 De: 290

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Hoja de Hospitalizacin.

(1) (2) (3) (4)

(5) (10) (6) (7) (8) (9) (17) (20) (21) (22) (26) (27) (29) (32) (34) (36) (35) (37) (38) (39) (39) (40) (28) (30) (25) (31) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (23) (24)

(18)
(19)

(42) (43) (44) (45) (49) (47) (48) (50) (46)

(51)

(53) (54) (55)

(52)

(56)

(57)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 49 De: 290

Formato

Hoja de Hospitalizacin.

GENERALIDADES Responsable del llenado: Personal de admisin, urgencias, tocoquirrgica, quirfano y hospitalizacin responsables de la atencin al derechohabiente o usuario. Manejo de la forma Utilice una hoja para cada derechohabiente o usuario que ingresa al hospital, incluye derechohabientes o usuarios que ingresan y egresan el mismo da y el servicio de corta estancia. El llenado del formato debe iniciarse desde el momento en que se decide la hospitalizacin o el manejo en corta estancia del derechohabiente o usuario. A su egreso complete el llenado de la forma y revsela. El egreso debe ser registrado y cargado al ltimo servicio del cual el derechohabiente o usuario egresa. Una vez requisitada la forma, debe turnarse al departamento de estadstica, quien despus de realizar el proceso estadstico mediante las formas: SISPA-SS-14-IH, SISPA-SS-14-IP, SISPA-SS-14-IPF, SISPA-SS-14-CE, deber conservar las formas en el archivo clnico o estadstico de la unidad. Llenado de la forma Utilice letra legible de molde y tinta para el requisitado de la informacin; slo es necesario llenarla en original. Para las opciones de las variables que estn precodificadas, la respuesta debe circularse en el nmero que corresponda sin ser obstruido, para facilitar la captura. Fuente de llenado La fuente para el llenado es el expediente clnico del paciente y el certificado de defuncin, cuando as ocurra.

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Hoja de Hospitalizacin.

6.6 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Datos de Identificacin Folio Folio de Gratuidad 1 2 El nmero de folio del codificador. El nmero de folio de la Credencial o Cdula que acredite al derechohabiente o usuario como beneficiario del Programa. El tipo y nombre de la unidad mdica. Esta variable ser llenada por el codificador. Apegndose al Catlogo de Unidades Mdicas del Registro Nacional de Infraestructura para la salud (RENIS) del ao en vigencia

Unidad Clave

3 4

Datos del Paciente Nombre del Paciente 5 El nombre completo del derechohabiente o usuario, en el siguiente orden: apellido paterno, apellido materno y nombres.

Edad Cumplida al Ingreso Horas 6 Con nmeros arbigos la edad en horas del derechohabiente o usuario o usuario (en menores de 24 horas). Con nmeros arbigos la edad en das del derechohabiente o usuario o usuario (en menores de 30 das). Con nmeros arbigos la edad en meses del derechohabiente o usuario o usuario (en menores de 1 ao). Con nmeros arbigos la derechohabiente o usuario. edad en horas del

Das

Meses

Aos

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Hoja de Hospitalizacin.

6.6 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Sexo

10

Con una (X) el nmero que corresponda al sexo del derechohabiente o usuario: Masculino = 1; Femenino = 2. Con una (X) el nmero correspondiente a la institucin en la que el derechohabiente o usuario tiene seguridad social (IMSS=1 ISSSTE=2 PEMEX=3 SEDENA=4 SECMAR=5 Gob. Estatal=6 Seguro Privado=7 Seguro Popular=8 Se ignora=9 o el nmero 0 cuando carezca de ella).

Derechohabiente

11

Residencia Habitual Entidad Municipio Localidad Expediente CURP Datos de la Estancia Ingreso 17 Con nmeros arbigos la fecha de ingreso del derechohabiente o usuario, en el siguiente orden: da, mes, ao (en los das y meses menores de 10, anotar un cero a la izquierda). Con nmeros arbigos la fecha de egreso del derechohabiente o usuario, en el siguiente orden: da, mes, ao (en los das y meses menores de 10, anotar un cero a la izquierda). 12 13 14 15 16 El nombre de la entidad federativa. en donde se ubica el domicilio permanente del derechohabiente o usuario El nombre del municipio en donde se ubica el domicilio permanente del derechohabiente o usuario. El nombre de la localidad en donde se ubica el domicilio permanente del derechohabiente o usuario. El nmero de expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

La Cdula nica del Registro de Poblacin (CURP).

Egreso

18

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Hoja de Hospitalizacin.

6.6 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Das de Estancia

19

Si se trata de un servicio normal, el nmero de das que permaneci hospitalizado el derechohabiente o usuario (perodo transcurrido entre el da de ingreso y el de egreso, tome en cuenta el da de ingreso pero no el de egreso). Si el ingreso y el egreso se dan en el mismo da, anote uno. Si se trata de corta estancia, anote cero das (0). El nombre del servicio al que fue asignado el derechohabiente o usuario en el rea de hospitalizacin. Cuando el paciente ha estado en varios servicios tomar en cuenta slo el ltimo. Con una (X) en el espacio correspondiente al servicio Normal. Con una (X) en el espacio correspondiente al servicio Corta Estancia. Considere como corta estancia a los servicios que se otorgan en unidades hospitalarias a partir de un rea creada, con ese propsito y as reconocida por el hospital, cuya caracterstica esencial en la prestacin de este servicio es que los derechohabientes o usuarios tienen su ingreso programado y salen el mismo da, sin utilizar cama censable. En este servicio se otorgan atenciones para la curacin de estados morbosos, la realizacin de procedimientos quirrgicos y/o la atencin de nacimientos. En caso de que el hospital no cuente con este servicio o programa, considere siempre todos los servicios como normales. Con una (X) el nmero que corresponda al servicio de donde proceda el derechohabiente o usuario a su ingreso: Consulta Externa=1, Urgencias=2, Referidos (Especificar institucin)=3 y Otro=4.

Servicio

20

Normal Corta Estancia

21 22

Procedencia

23

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Hoja de Hospitalizacin.

6.6 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Motivo del Egreso

24

Con una (X) el nmero que corresponda al motivo del egreso del derechohabiente o usuario: Curacin=1, Mejoria=2, Voluntario=3, Pase a Otro Hospital=4, Defuncin=5 y Otro Motivo=5.

Afecciones Tratadas (Diagnsticos Finales al Egreso) Afeccin Principal 25 El principal motivo de atencin que ocasion el internamiento o bien que consumi la mayora de los recursos durante la hospitalizacin del derechohabiente o usuario. La causa segunda de derechohabiente o usuario. internamiento del

Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta Cdigo CIE-10 Procedimientos Quirrgicos, Diagnsticos y Teraputicos Primera Vez

26 27 28 29 30 31

La tercera causa de internamiento del derechohabiente o usuario. La cuarta causa de internamiento del derechohabiente o usuario. La quinta causa de internamiento del derechohabiente o usuario. La sexta causa de internamiento del derechohabiente o usuario. El cdigo de cada uno de los diagnsticos descritos por el mdico con base en la CIE-10.

32

Con una (X) el nmero que corresponda si el del derechohabiente o usuario es atendido por primera vez o subsecuente con respecto a la afeccin principal.

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Hoja de Hospitalizacin.

6.6 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Cdigo

34

El cdigo de cada uno de los procedimientos quirrgicos, diagnsticos y teraputicos practicados al derechohabiente o usuario. Con una (X) el nmero del tipo de anestesia que se aplic al derechohabiente o usuario para cada procedimiento quirrgico, diagnstico y teraputico: General=1, Regional=2, Sedacin=3, Local=4, Combinada=5 y No Uso=6. Con una (X) si el procedimiento practicados al derechohabiente o usuario se realiza dentro o fuera del quirfano. Con una (X) en el espacio correspondiente, con relacin a la presencia o ausencia de infeccin intrahospitalaria del derechohabiente o usuario.

TA

35

Quirfano En o Fuera

36

Infeccin Intrahospitalaria Defuncin (Fuente Certificado de Defuncin) Folio del Certificado Causas de la Defuncin II. a), b), c( y d), II:

37

38 39

El folio completo del certificado Esta seccin se utiliza en caso de que el motivo de egreso sea por defuncin, la consignacin de las causas de muerte debe ser transcripcin exacta del certificado de defuncin. El tiempo aproximado entre el inicio de la enfermedad y la muerte del derechohabiente o usuario. Esta variable la llena el Codificador, anotando el cdigo para cada causa y la seleccin de la causa bsica. El cdigo de l acusa bsica derechohabiente o usuario. de muerte del

Intervalo Aproximado entre el Comienzo de la Enfermedad y la Muerte Cdigo CIE-10

40

41

Seleccin Causa Bsica

42

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Hoja de Hospitalizacin.

6.6 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Atencin Obsttrica Tipo de Atencin 43

. El nmero correspondiente segn se haya tratado de un aborto o parto. Aborto es la interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas o la expulsin de un producto que pesa menos de 500 grs. Con una (X) si el parto tuvo producto nico o mltiple. Con una (X) segn corresponda. Se entiende por eutcico el parto atendido en condiciones completamente normales. Distcico vaginal es el parto resuelto por va vaginal mediante inducto-conduccin, aplicacin de frceps, o aplicacin de maniobras como versin y extraccin podlica. Cesrea es la extraccin del feto, placenta y membranas ovulares a travs de una incisin en la pared abdominal.

Con Producto Tipo de Nacimiento

44 45

Planificacin Familiar

46

Con una (X) el mtodo utilizado por el derechohabiente o usuario de planificacin familiar: Insercin DIU=1, Solo Hormonal=2, Oclusin Tubaria=3 y No=4.

Datos del Producto Peso al Nacer (Gramos) Semanas de Gestacin 47 48 En la columna el peso del producto en el momento del nacimiento, en gramos. El nmero de semanas completas (sin fracciones) en el momento de la expulsin o extraccin del producto, contadas a partir del primer da de la ltima menstruacin.

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Hoja de Hospitalizacin.

6.6 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Sexo

49

El sexo del producto 2=Femenino 9=No pocas semanas de precisar el sexo del nmero 9.

segn corresponda: 1=Masculino especificado. En embarazos de gestacin, a menudo es difcil producto, en este caso circule el

Condiciones del Producto al Nacer Condicin del Recin Nacido al Egreso de la Madre

50 51

Con una (X) en el recuadro correspondiente en caso de muerte fetal: Muerte Fetal y Nacido Vivo. Si el producto que naci vivo, conserva dicha condicin, indique si es dado de alta conjuntamente con la madre (1) o permanecer en un servicio de hospitalizacin de la unidad (2). En caso de muerte del nacido vivo, indquelo circulando el nmero 3.

Atencin por Lesin Cdigo Causa Externa 52 Esta variable la llena el codificador, anotando el cdigo seleccionada para la causa externa con base a la CIE10. Brevemente la situacin, circunstancia o motivo que dieron origen a la lesin del derechohabiente o usuario. Con una (X) el nmero correspondiente al tipo lesin: a) Accidental=1, b) Intencional: Otra violencia=2 Autoinflingido=3 Desastre natural=4 y se Ignora=5 C) Violencia Intrafamiliar: Fsica=6 Fsico Emocional=7 Sexual=8 y Abandono=9. Con una (X) el nmero correspondiente al lugar de ocurrencia: Hogar=1 Escuela=2 Recreacin y Deporte=3 Transporte Pblico=4 Automvil Partcular=5 Peatn=6 Club, Cantina o Bar=7 Trabajo=8 y Otro=9. El nombre completo del mdico.

Descripcin

53

Tipo

54

Sitio de Ocurrencia

55

Nombre del Mdico Responsable

56

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Hoja de Hospitalizacin.

6.6 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Firma

57

Anote la firma del mdico.

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Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario.


HOJA DE INGRESO Y EGRESO HOSPITALARIO
EC IE19

ADMISION
NOMBRE

UNIDAD

(1)

No. EXPEDIENTE
EDAD

(2)

(3) (6)
CALLE Y NUMERO MUNICIPIO ESTADO LOCALIDAD

(4)

SEXO

(5)

DOMICILIO HABITUAL

TEL.

PAIS

ESTADO CIVIL
(1) SOLTERO (2) CASADO (3) VIUDO (4) DIVORCIADO (5) UNION LIBRE (6) OTRO

ESCOLARIDAD (7)

(8)

OCUPACIN
(a) (b)

(9)

DATOS DE INGRESO INGRESO POR: (10)


DIAGNOSTICO INICIAL SERVICIOS

PROCEDENCIA
(1) CONSULTAS 1er. NIVEL (2) HOSPITALES (3) ESPECIALIDAD

HORA (11)
(4) DOMICILIO (5) VIA PUBLICA (6) OTROS

(13)
DIA MES AO

PISO (14)

CAMA (15)

(12)
SERVICIO

(16)

DATOS DE HOSPITALIZACION
DIAGNOSTICO FINALES CLAVE LISTA DETALLADA 9a REVISION CIE CAUSA EXTERNA EN CASO DE ACCIDENTE, ENVENENAMIENTO O VIOLENCIA 1. INTENCIONAL 2. ACCIDENTAL 3. AUTO FLIGIDA 4. SE IGNORA CIRCUNSTANCIA EN QUE OCURRIO, EJEMEMPLO CAIDA DE UN ARBOL, CAIDA DE UN NIVEL A OTRO, ETC.

(17)
PRINCIPAL SEGUNDO 1a. COMPLICACION 2a. COMPLICACION

(18)

(20) LUGAR DONDE OCURRIO


1. HOGAR 2. TRABAJO 3. VIA PUBLICA 4. CARRETERA 5. OTRO CLAVE DE CLACIFICACION INTERNACIONAL DE OPERACIONES

(21)

(19) (22) (23)


FECHA CIRUGIA

INTERVENCIONES QUIRURGICAS

(24)
DIA EN DE MUERTE OPERATORIA, ESPECIFIQUE SI ESTA OCURRIO: 1. DURANTE LA INTERVENCION 2. DENTRO DE LAS 72 HRS. POSTERIORES A LA OPERACIN 3.DESPUES DE LAS 72HRS. DE LA OPERACION MES AO

(25)

DATOS DEL PARTO Y PRODUCTOS


TIPO DE PARTO

(26)

SEMANAS DE GESTACION

DURACION DEL TRABAJO

(27) (28)

PRODUCTOS

PESO AL NACER

ESTATURA SEGN SEXO(cm)

PC.

CONDICION AL NACER VIVO MUERTO

APGAR

DEFUNCION FETAL

(31)

(29)

(30)

CAUSA BASICA

CAUSA ASOCIADA

(32)

1.0. EUTOCICO 2.0. DISTOCICO 2.1 VAGINAL 2.2 ABDOMINAL

(33)

(34) (35) (36)

HRS.

DATOS INTRAHOSPITALARIOS
FECHA SERVICIOS

(38)
INTERCONSULTAS AO

PROGRAMA PLANIFICACION FAMILIAR

(37)

DIA

MES

(39)

ACEPTACION

1) SI 2) NO 3) NO PROPUESTO

(40)

PROCEDIMIENTO 1) NINGUNA 2) HORM. S/R 3) HORM. C/R 4) DIU S/R 5) DIU C/R 6) SALP. S/R 7) SALP. C/R 8) VASECTOMIA

(41)

DATOS AL EGRESO
MOTIVO DE EGRESO 1) CURACION 2) ABANDONO 3) VOLUNTARIA 4) TRASLADO 5) NO AMERITA TRATAMIENTO 6) MEJORIA 7) INCURABILIDAD 8) DEFUNCION ANTES DE 48 HORAS 9) DEFUNCION POST. 48HORAS CAUSA DE DEFUNCION (Transcripcin exacta del certificado) TIEMPO APROXIMADO ENTRE EL COMIENZO DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE CLAVE LISTA DETALLADA 9a. REVISION CIE NECROPCIA

(46) (43) (42) (44) (45)


(1) SI (2) NO

REFERIDO A: CONSULTORIO 1er. NIVEL HOSPITALES GENERALES HOSPITALES ESPECIALIDAD

(1) (2) (3)

(47)

HORA

(48)
SERVICIO AL EGRESO

FECHA

(49)

DIAS PREOPERATORIOS

DIAS ESTANCIA

(50)

(51)

(52)

(53)

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Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario

6.7 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica No. de Expediente Identificacin del Derechohabiente o Usuario Nombre

1 2

El nombre de la unidad hospitalaria que presta la atencin. El nmero de expediente del derechohabiente o usuario.

El nombre completo del derechohabiente o usuario, comenzando por el apellido paterno, materno y nombre (s). La edad en aos cumplidos del derechohabiente o usuario, en el caso de derechohabientes o usuarios recin nacidos o lactantes, anote la edad en das o meses cumplidos. Con una (X) el sexo derechohabiente o usuario. correspondiente al del

Edad

Sexo Domicilio Habitual

5 6

El domicilio habitual del derechohabiente o usuario, comenzando por la calle, nmero, localidad, telfono, municipio, estado y pas, as como el cdigo postal. El estado civil correspondiente al derechohabiente o usuario. El grado mximo de estudios que haya cursado el derechohabiente o usuario. La ocupacin del derechohabiente o usuario.

Estado Civil Escolaridad Ocupacin Datos del Ingreso

7 8 9

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Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario

6.7 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Ingreso por:

10

Con una (X) el casillero que corresponda segn el departamento de ingreso del derechohabiente o usuario a la unidad mdica; ya sea Urgencias, o Consulta Externa, en el caso de Consulta Externa especifique tambin el servicio. Utilice letra de molde para anotar el diagnstico por el cual ingres el derechohabiente o usuario.

Procedencia

11

El nmero correspondiente al lugar de procedencia del derechohabiente o usuario, de acuerdo a la lista que se enumera en la parte inferior del casillero. La hora de ingreso del derechohabiente o usuario. El da, el mes y las dos ltimas cifras del ao en que ingres el derechohabiente o usuario; cuando el nmero del da y del mes sea menor de diez anteponga un cero. El piso al cual es enviado el d derechohabiente o usuario. La cama que le fue asignada al derechohabiente o usuario. El servicio al cual fue enviado el derechohabiente o usuario.

Hora Fecha

12 13

Piso Cama Servicio Datos de Hospitalizacin Diagnsticos Finales Lista Detallada de la C.I.E.

14 15 16

17 18

Los diagnsticos a los que se llev comenzando por el principal, segundo, tercero y cuarto diagnstico. De acuerdo a la Lista Detallada de la Clasificacin Internacional de Enfermedades 9. Rev. La clave de cada una de las enfermedades reportadas en el rubro de diagnstico (uso exclusivo del departamento de estadstica).

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Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario

6.7 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Causa Externa Circunstancia en que Ocurri Lugar en que Ocurri Intervenciones Quirrgicas Fecha Ciruga

19 20 21 22

La causa externa de lesin, en el caso de accidentes, de acuerdo a la lista enunciada en este casillero. Brevemente la circunstancia en que ocurri. El lugar en donde ocurri el accidente de acuerdo a la lista enunciada. Las intervenciones quirrgicas a las que fue sometido el derechohabiente o usuario durante su estancia intrahospitalaria. El da, el mes y las dos ltimas cifras del ao en que se realiz la ciruga al derechohabiente o usuario; cuando el nmero del da y del mes sea menor de diez anteponga un cero. La clave correspondiente de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Intervenciones Quirrgicas (uso exclusivo del departamento de estadstica). En caso de que el derechohabiente o usuario haya fallecido, anote el nmero correspondiente al perodo de la defuncin en el cuadro enunciado en el formato.

23

Clave de Codificacin

24

En Caso de Muerte

25

Datos del Parto y Producto (s) Tipo de Parto Semanas de Gestacin Duracin del Trabajo de Parto Producto (s) Peso al Nacer 26 27 28 29 30 El nmero correspondiente al tipo de parto. En el cuadro correspondiente las semanas de gestacin del producto. El nmero de horas que dur el trabajo de parto. El nmero de productos resultantes del parto. En gramos el peso del producto (s) al nacer.

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Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario

6.7 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Estatura segn Sexo PC Condiciones al Nacer Apgar Defuncin Fetal Causa Bsica Asociada Datos Intrahospitalarios Servicio

31 32 33 34

La estatura del producto (s) en centmetros segn sexo. El permetro ceflico del producto al nacer en centmetros. Con una X la condicin del producto (s) al nacer, vivo o muerto. El APGAR al minuto y a los 5 minutos.

35 36

La causa bsica de la defuncin del producto (s). La causa asociada de la defuncin del producto (s).

37

El (los) servicio (s) al (a los) que se traslad al derechohabiente o usuario durante su estancia intrahospitalaria. El da, el mes y las dos ltimas cifras del ao en que se realiza el movimiento intrahospitalario. Las interconsultas que haya necesitado el derechohabiente o usuario durante su estancia intrahospitalaria.

Fecha Interconsultas

38 39

Programa de Planificacin Familiar Aceptacin 40 En el rengln correspondiente a la propuesta de los mtodos de planificacin familiar si se propuso o no algn mtodo para el control de la fertilidad. En el caso de aceptacin, el procedimiento realizado en el cuadro correspondiente, de acuerdo a la lista enunciada bajo este rubro.

Procedimiento

41

Datos al Egreso

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Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario

6.7 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Motivo de Egreso Causas de la Defuncin

42 43

En el cuadro correspondiente el motivo del egreso del derechohabiente o usuario. En el caso de que el derechohabiente o usuario haya fallecido, las causas de la defuncin, transcripcin de las que aparecen en el certificado de defuncin. El tiempo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte. El cdigo correspondiente a la causa bsica de la defuncin, de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades. (Uso exclusivo del departamento de estadstica). Si se realiz necropsia o no al derechohabiente o usuario. En el cuadro correspondiente el lugar al que fue referido el derechohabiente o usuario de acuerdo a la lista enunciada bajo este rubro. La hora del egreso del derechohabiente o usuario. El da, el mes y las dos ltimas cifras del ao en que el derechohabiente o usuario egresa de la unidad hospitalaria. El total de das de internamiento previos a la intervencin quirrgica del derechohabiente o usuario. El total de das de internamiento del derechohabiente o usuario, calculando el total de das, al obtener la diferencia entre la fecha de ingreso y la fecha de egreso. El nombre del mdico tratante.

Tiempo Aproximado entre el Comienzo de la Enfermedad y la Muerte Clave Lista Detallada de la C.Y.E.

44

45

Necropsia Referido

46 47

Hora Fecha

48 49

Das Preoperatorios Das Estancia

50 51

Nombre del Mdico Tratante

52

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 64 De: 290

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Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario

6.7 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Firma del Mdico Tratante

53

La firma del mdico tratante.

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Estudio Social.

(1) (2) (4) (6) (5) (7) (3)

(8) (10) (14) (17) (11) (15) (12)

(9) (13) (16)

(18) (19) (20)

(21) (23)

(22)

(24)

(25) (26) (27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 66 De: 290

Formato

Estudio Social.

(34)

(35)

(36)

(38) (40) (37) (39)

(41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (53)

(62)

(52)

(54) (55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (63)

(62)

(64)

(65)

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 67 De: 290

Formato

Estudio Social.

6.8 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

No. de Folio

El nmero de folio consecutivo. (prellenado por la Subdireccin o Jefatura de Unidad Departamental Administrativa). El nombre completo de la unidad hospitalaria en la que se elabora el formato. Con nmeros arbigos, el da, mes y las dos ltimas cifras del ao en que se elabora el formato. Cuando el nmero del da o del mes sea menor de diez, anteponga un cero. Ejemplo: primero de enero de 2005, anotar 01-01-05. El nombre del Servicio en el que se proporciona la atencin mdica al derechohabiente o usuario. El nmero del expediente clnico asignado al derechohabiente o usuario para su atencin hospitalaria. Tome esta referencia del Carnet de Citas. El lugar de donde proviene el derechohabiente o usuario: de su domicilio, trabajo, va pblica o es referido de otra institucin. La asignacin socioeconmica que corresponda. En caso de ser reingreso, retomar la clasificacin anterior y en caso de exceder seis meses de la asignacin, revalorar la clasificacin.

Unidad Mdica Fecha

2 3

Servicio No. de Expediente

4 5

Procedencia del Caso

Nivel Socioeconmico

Datos Generales del Paciente Nombre Edad 8 9 El nombre completo del derechohabiente o usuario, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre(s). La edad en aos cumplidos del derechohabiente o usuario. Para menores de un ao, en meses o das cumplidos, segn sea el caso.

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 68 De: 290

Formato

Estudio Social.

6.8 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Estado Civil

10

El estado civil que manifieste el derechohabiente o usuario que puede ser: soltero, casado, divorciado, viudo o unin libre. Hombre o mujer, segn sea el caso. El ltimo grado de escolaridad del derechohabiente o usuario o, en su caso, la categora analfabeta. El nombre de la actividad que habitualmente desempea el derechohabiente o usuario. El culto religioso que profese el derechohabiente o usuario (catlica, protestante, evanglica, testigo de Jehov, otro o ninguna). El municipio o localidad y el estado en el cual naci el derechohabiente o usuario, motivo de estudio. En caso afirmativo, el nombre o siglas de la institucin de seguridad social a la que pertenece el derechohabiente o usuario. Ejemplo: IMSS, ISSSTE, etc. La calle, nmero de la vivienda, colonia, delegacin o municipio, cdigo postal, ciudad o estado del lugar donde reside el derechohabiente o usuario en forma permanente, o con 2 aos como mnimo de permanencia en l. El nmero telefnico donde reside el derechohabiente o usuario. La calle, nmero de la vivienda, colonia, delegacin o municipio, cdigo postal, ciudad o estado del lugar donde reside el derechohabiente o usuario en forma temporal en caso de ser forneo (sino se cuenta con datos precisos anotar seales que identifiquen la ubicacin del predio).

Sexo Escolaridad Ocupacin Religin

11 12 13 14

Originario Derechohabiente

15 16

Domicilio Permanente

17

Telfono Domicilio Temporal

18 19

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Estudio Social.

6.8 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Telfono Datos del Familiar o Responsable Nombre

20

El nmero telefnico donde reside temporalmente el derechohabiente o usuario.

21

El nombre completo de la persona que acompaa al derechohabiente o usuario, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre(s). La relacin familiar del acompaante: padre, madre, to, etc., y si no la hubiera, indicar s es amigo, vecino, compaero de trabajo, etc. La calle, nmero exterior e interior, colonia, municipio o delegacin, cdigo postal, ciudad, estado donde reside la persona responsable del derechohabiente o usuario. El nmero telefnico de la persona responsable del derechohabiente o usuario. El diagnstico mdico establecido en consulta externa o urgencias y que es el motivo de la indicacin de ingreso hospitalario. Ejemplo: traumatismo crneoenceflico, apendicitis, atencin de parto, etc. En los casos mdicos legales, especificar la situacin del derechohabiente o usuario ya sea libre al sanar o detenido. El nombre del programa en el cual est o va a ser inscrito: Gratuidad de los Servicios, Adultos Mayores, Prevencin y Atencin a la Violencia de Gnero, etc.

Parentesco:

22

Domicilio:

23

Telfono Diagnstico Mdico:

24 25

Condicin Legal:

26

Inclusin al Programa en Salud Anlisis Social Familiar Nombre

27

28

El nombre de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario.

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Estudio Social.

6.8 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin Salario Criterios de Asignacin Socioeconmica Calificacin

29 30 31 32 33

El parentesco de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario. La edad de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario. La escolaridad de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario. La ocupacin de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario. El salario de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario.

34

El resultado de cruzar la columna de No. de dependientes econmicos con la fila de Ingreso familiar en salario mnimo mensual.

Ocupacin del Aporte Principal Calificacin 35 El nmero correspondiente a la actividad laboral que desempea la persona que constituye la fuente de ingreso familiar, de acuerdo a los siguientes criterios: Desempleado. (Calificacin = 0) Personas sin actividad laboral remunerada. Personas dedicadas a las labores de su hogar, estudiantes, personas adultas mayores, carentes de seguridad social, con capacidades diferentes ( discapacidad). Subempleado. (Calificacin = 0) Personas que realizan alguna actividad y perciben ingresos menores o igual al salario mnimo, realizan algn trabajo para un tercero sin estar contratado

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Estudio Social.

6.8 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

formalmente: campesinos, jornaleros, entre otros. Servicios Personales. (Calificacin = 1) Persona que ofrece servicios personales con o sin instrumentos de trabajo, oficios varios (sirvienta de planta, vendedor ambulante, electricista, chofer y albail). Comerciante. (Calificacin = 2) Persona que vende productos de su propiedad en establecimiento fijo o mvil (Tianguista). Obrero. (Calificacin = 2) Persona cuyo trabajo est relacionado directamente a procesos de produccin y transformacin de productos (con derecho a servicios de seguridad social). Empleado o Servidor Pblico (Calificacin = 3) Persona que desarrolla funciones operativas de carcter administrativo, tcnico o cientfico en instituciones pblicas (con derecho a la seguridad social). Profesionista ( Calif.=4) y/o Empresario: (Calificacin=4) Persona con nivel acadmico universitario, arrendatario o propietario de negocios. Necesidades Bsicas Egresos Econmicos 36 En el rengln correspondiente, el total en pesos del gasto mensual que realiza la familia en las principales necesidades bsicas y la sumatoria de los mismos.

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Estudio Social.

6.8 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Calificacin

37

En el recuadro el dgito que corresponda a la sumatoria de los porcentajes que la familia destina a necesidades bsicas y que aparece a la derecha de la columna; por ejemplo si la familia destina el 60% de sus egresos a la satisfaccin de necesidades bsicas le corresponde la calificacin 2.

Residencia Calificacin 38 En el recuadro correspondiente el dgito que corresponda, referente al lugar de residencia del derechohabiente o usuario cuando este se encuentra ubicado fuera del Distrito Federal: Estado de Mxico=2 Interior de la Repblica=1.

Derechohabiencia Calificacin 39 En el recuadro correspondiente si la persona a la que se le realiza el estudio es derechohabiente de alguna institucin de seguridad social.

Estado de Salud Familiar Calificacin 40 En el recuadro, el dgito que corresponda de acuerdo con el nmero de enfermos crnicos, agudos o en rehabilitacin que existan en el ncleo familiar en el momento de realizar el estudio social, y que representan un gasto o una disminucin del Ingreso familiar. Se calificar con 0 si el aporte principal del ingreso familiar se destina a la salud.

Vivienda Posesin de la Vivienda 41 Con una (X) en el recuadro correspondiente al tipo de posesin del inmueble en donde reside la familia (rentada, prestada, propia pagada). Nota: si se encuentra en proceso de pago se considera como rentada.

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Estudio Social.

6.8 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Tipo de Vivienda

42

Con una (X) en el recuadro que corresponde al lugar fsico y sus caractersticas en el que habitan los integrantes de la familia o el individuo. SIN VIVIENDA: Aplicable a personas que carecen de casa habitacin o pernoctan en la va pblica. CUARTO IMPROVISADO: Habitacin en precarias condiciones, construida con material de desecho, sin planeacin y carente de servicios bsicos. VECINDAD: Cuartos comunes construidos con material ms elaborado, que sirve de vivienda a varias familias que comparten servicios y pertenecen generalmente a terceras personas. DEPTO. POPULAR. Vivienda prefabricada o construida bajo planeacin previa y generalmente conjuntos habitacionales modestos. Se enfatiza el aspecto econmico de la misma: costo mnimo y posibilidad de ponerla a disposicin de familias de escasos ingresos ya que se trata de pagar muy poco y a muy largo plazo por la vivienda y cuenta con servicios bsicos, ejemplo: vivienda construidas con financiamiento de INFONAVIT, FOVISSSTE, etc. CASA POPULAR: Se define como aquella vivienda que dentro de las normas esenciales de habitabilidad y conforme a las necesidades de la familia se construyen a costo mnimo.

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Estudio Social.

6.8 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

CASA O DEPTO. Viviendas construidas bajo planeacin previa en conjuntos o zonas residenciales que cuentan con todos los servicios bsicos y urbanos. No. de Cuartos 43 Una (X) en el recuadro correspondiente, conforme al nmero de cuartos con que cuenta la casa habitacin del ncleo familiar. Una (X) en el recuadro correspondiente al nmero de personas que conviven en un mismo dormitorio. Una (X) en el recuadro correspondiente al material principal con que est construida la vivienda. Una (X) en el recuadro correspondiente, conforme al nmero de cuartos con que cuenta la casa habitacin del ncleo familiar. Una (X) en el recuadro correspondiente a s cuenta con el rea especfica dentro o fuera de la vivienda. Una (X) en el recuadro correspondiente a si cuenta con este servicio en la vivienda, fuera de ella o carece de este servicio. Una (X) en el cuadro correspondiente a la forma en que obtiene este servicio o si carece de este recurso. Una (X) en el cuadro correspondiente a la forma en que la familia dispone de las excretas. Una (X) en el cuadro correspondiente a la forma en que la familia dispone de los desechos slidos. La frecuencia en que la familia dispone de los desechos slidos Una (X) en el cuadro correspondiente a la especie animal con que convive la familia.

No. de Personas por Dormitorio Material de Vivienda No. de Cuartos

44 45 46

Cocina Energa Elctrica

47 48

Agua Potable Disposicin de las Excretas Disposicin de la Basura Frecuencia Fauna

49 50 51 52 53

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Estudio Social.

6.8 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Cuadro de Asignacin Socioeconmica Suma de Calificaciones Ingreso Familiar Ocupacin Necesidades Bsicas Residencia Derechohabiencia Estado de Salud Familiar Vivienda Total Marginacin Social 54 55 56 57 58 59 60 61 62 La calificacin sumatoria de los ingresos familiares del ncleo familiar. La calificacin sumatoria de la ocupacin del ncleo familiar. La calificacin sumatoria de las necesidades bsicas del ncleo familiar. La calificacin sumatoria de la residencia del ncleo familiar. La calificacin sumatoria de la derechohabiencia del ncleo familiar. La calificacin sumatoria del estado de salud del ncleo familiar. La calificacin sumatoria de la vivienda del ncleo familiar. En el recuadro calificaciones. correspondiente la suma de

Con una (x) el tipo de marginacin de la familia en estudio de acuerdo con la calificacin obtenida y el siguiente parmetro: 0=0-4 puntos I=5-9 puntos II= 1015 puntos III= 15-20 puntos IV=21-28 puntos.

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Estudio Social.

6.8 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Diagnstico Social Familiar

63

El anlisis y la interpretacin de los problemas y factores de riesgo social detectados. Retomar la gua tcnica para elaborarlo. Establecer la naturaleza, magnitud (frecuencia del dao) y jerarquizacin de las necesidades y problemas de una realidad social que es motivo de estudio e investigacin, determinando los recursos disponibles y tomando en cuenta las causas. Las actividades a realizar en funcin de los problemas y factores de riesgo social detectados, tomando en cuenta los factores culturales, familiares, educativos, econmicos y religiosas as como los recursos del paciente, la familia y la institucin, retomar la gua tcnica para establecerlo. El nombre completo y claro del (a) trabajador (a) social, que realiz la entrevista.

Plan de Accin

64

Nombre y Firma del Trabajador(a) Social (TS)

65

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Notas de Trabajo Social.

(1) (3) (5) (7) (8) (4) (6)

(2)

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Notas de Trabajo Social.

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Notas de Trabajo Social.

6.9 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Nombre No. de Exp. Nmero de Expediente Servicio Cama Fecha y Hora Notas

1 2 3 4 5 6 7 8

El nombre de la unidad operativa en donde se ha requisitado el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa. El nombre (s), apellido paterno y maternos del derechohabiente o usuario. El nmero del expediente derechohabiente o usuario. El nombre del servicio derechohabiente o usuario. clnico es asignado atendido al el

donde

El nmero de la cama censable o no censable que le fue asignada al derechohabiente o usuario. La fecha y la hora en que se realiza la nota por parte del trabajador (a) social. Las notas que pertinentes. el trabajador (a) social estime

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Nota Mdica Inicial de Urgencias.

(1) (5) (9) ( 15 ) (6)

(2) (7) ( 10 ) ( 12 )

(3) (4) (8) ( 11 ) ( 13 ) ( 31 ) ( 14 )

( 16 ) ( 19 ) ( 22 ) ( 25 ) ( 27 ) ( 28 ) ( 17 ) ( 20 ) ( 23 ) ( 26 ) ( 29 )
( 51 ) ( 50 )

( 18 ) ( 21 ) ( 24 ) ( 30 ) ( 32 )

( 54 )

( 53 )

( 52 )

( 33 ) ( 34 ) ( 35 ) ( 36 ) ( 37 ) ( 38 ) ( 39 ) ( 40 ) ( 41 ) ( 42 ) ( 43 ) ( 44 ) ( 45 ) ( 46 ) ( 47 ) ( 48 ) ( 49 )

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Nota Mdica Inicial de Urgencias.

6.10 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Folio de Gratuidad

1 2 3

El nombre completo de la unidad mdica a donde acude el derechohabiente o usuario. La clave correspondiente de la unidad mdica. El nmero de folio que fue asignado al derechohabiente del Programa de Servicios Mdicos y Medicamentos Gratuitos del Gobierno del Distrito Federal. El nmero de folio asignado por la Subdireccin o Jefatura de Unidad Departamental Administrativa de la Unidad Mdica. Con nmeros arbigos el da, mes y las dos ltimas cifras del ao en que se elabora el formato. Cuando el nmero del da o del mes sea menor de diez, anteponga un cero. Ejemplo: Primero de Enero de 2002, anotar 01-01-02. La hora en que ocurri el evento que motiv la asistencia del derechohabiente o usuario a la unidad mdica. Sealando hora, minutos y si es antes o pasado meridiano. El sitio donde ocurri el evento causante de la urgencia mdica. La hora en que se registr el inicio de la atencin mdica al derechohabiente o usuario en la unidad. El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). Una (X) en el recuadro correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario. La edad del derechohabiente o usuario en aos, meses y das segn corresponda. Una (X) en el recuadro correspondiente, si es la primera vez que acude al servicio.

Folio

Fecha

Hora del Evento

Sitio del Evento Hora de Registro Nombre Sexo Edad 1. Vez

7 8 9 10 11 12

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Nota Mdica Inicial de Urgencias.

6.10 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Subsecuente Estado Civil Domicilio

13 14 15

Una (X) en el recuadro correspondiente, si acude para su atencin en forma subsecuente. El estado civil del derechohabiente o usuario soltero, casado, divorciado, viudo, unin libre, etc. El domicilio del derechohabiente o usuario, anotando la calle el nmero exterior e interior, la colonia, cdigo postal y la delegacin o municipio. Una (X) en el recuadro correspondiente al nombre o siglas de la institucin de seguridad social a la que pertenece el usuario. La entidad federativa de derechohabiente o usuario. donde proviene el

Derechohabiente

16

Entidad Federativa de Procedencia Hora de Egreso Ambulancia

17 18 19

La hora en que el derechohabiente o usuario egres del servicio de urgencias. En caso de que el derechohabiente sea referido a otra unidad mdica para su atencin indicar el nmero de la ambulancia. El cdigo del servicio por el cual el derechohabiente o usuario es referido a otra unidad mdica. Una (X) en el recuadro correspondiente de acuerdo a la prioridad asignada para el traslado del derechohabiente o usuario. Si el derechohabiente o usuario proviene del servicio de consulta externa, urgencias o si es referido por otra unidad mdica. Una (X) en el recuadro correspondiente si existi un aviso de la referencia del derechohabiente o usuario. El medio por el cual se dio aviso a la unidad mdica de la referencia del derechohabiente o usuario.

Cdigo Prioridad

20 21

Lugar de Procedencia

22

Aviso Previo Medio

23 24

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Nota Mdica Inicial de Urgencias.

6.10 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Diagnstico de Envo

25

El diagnstico realizado al derechohabiente o usuario en el servicio de urgencias por el cual lo refiere al servicio requerido dentro de la unidad mdica o en otra unidad. Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario recibi tratamiento prehospitalario. Con una (X) en el recuadro correspondiente la causa por la cual el derechohabiente o usuario acudi a la unidad mdica a solicitar atencin. Con una (X) si el interrogatorio se realiz directamente al derechohabiente o usuario o indirectamente al familiar o responsable del mismo. El nombre completo del responsable del derechohabiente o usuario, iniciando con el apellido paterno, seguido del materno y nombre (s). La relacin que guarda con el derechohabiente o usuario la persona que lo acompaa. El diagnstico que determine el mdico, derivado del interrogatorio y de la exploracin fsica. La clave correspondiente al diagnstico de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades-10, dcima revisin.

Tratamiento Prehospitalario Motivo de la Consulta

26

27

Interrogatorio

28

Responsable

29

Parentesco Diagnstico Principal CIE-10

30 31 32

Signos Vitales TA Tensin Arterial TAM Tensin Arterial Media PP Pulso Perifrico 33 34 35 Los datos de tensin arterial sistlica y diastlica registrados al tomar esta lectura. Los datos de tensin arterial media registrados al tomar esta lectura. El nmero de pulsaciones arteriales por minuto registradas al tomar esta lectura.

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Nota Mdica Inicial de Urgencias.

6.10 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

FC Frecuencia Cardiaca FR Frecuencia Respiratoria Temp Temperatura

36

La cantidad de contracciones cardacas que el derechohabiente o usuario presenta al momento de la exploracin. La cantidad de inspiraciones pulmonares que el derechohabiente o usuario presenta al momento de la exploracin mdica. La temperatura en grados centgrados que al momento de la exploracin fsica presente el derechohabiente o usuario. El peso en kilogramos del derechohabiente o usuario. La estatura medida en metros o centmetros del derechohabiente o usuario. La medida en centmetros del contorno de la cabeza del derechohabiente o usuario. La medida en centmetros del contorno del trax del derechohabiente o usuario. La medida en centmetros del contorno del abdomen del derechohabiente o usuario. Longitud en centmetros de la planta del pie izquierdo del recin nacido. La cantidad de sangrado transvaginal aproximada en mililitros o en centmetros cbicos. La fecha iniciando con el da, mes y ao del ltimo periodo menstrual que haya tenido la derechohabiente o usuaria. La fecha iniciando con el da, mes y ao que se determine como probable para el parto de la derechohabiente o usuaria.

37

38

Peso Talla PC Permetro Ceflico PT Permetro Torcico PA Permetro Abdominal Pie ST FUM Fecha de ltima Menstruacin FPP Fecha Probable de Parto

39 40 41 42 43 44 45 46

47

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Nota Mdica Inicial de Urgencias.

6.10 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

FU Fondo Uterino SDG Semanas de Gestacin Resumen de Interrogatorio, Exploracin Fsica y/o Estado Mental Diagnstico o Problemas Clnicos Resultados de Estudio Auxiliares Tratamiento

48 49 50

La medida en centmetros de la altura del fondo uterino de la derechohabiente o usuaria embarazada. El nmero de semanas de gestacin calculada a partir de la fecha de la ltima menstruacin. Los datos principales sobre signos y sntomas obtenidos mediante el interrogatorio, la exploracin y la deteccin del estado mental del derechohabiente o usuario El diagnstico que determine el mdico con base en los datos obtenidos mediante el interrogatorio y la exploracin fsica. Los resultados reportados de cada uno de los estudios de laboratorio y gabinete realizados al derechohabiente o usuario para fundamentar el diagnstico. El tratamiento indicado por el mdico especificando nombre genrico de los medicamentos, as como soluciones parenterales y hemoderivados, dosis, va y horario de administracin El pronstico establecido de acuerdo con el diagnstico y condiciones del derechohabiente o usuario.

51

52

53

Pronstico

54

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 86 De: 290

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Hoja de Registro de Atencin por Lesiones y Violencias en la Unidad Mdica.

G O B IE R N O D E L D IS T R IT O F E D E R A L S e c r e ta r a d e S a lu d

FECH A

(1 )

/
D IA MES

/
AO

H o ja d e R e g is tr o d e A te n c i n p o r L e s io n e s y V io le n c ia s e n la U n id a d M d ic a
CLAVE U N ID A D (4 )
EDO JU R MPO LO C VER I T COM

F O L IO (2 )
(3 )

F O L IO D E G R A T U ID A D

(5 ) (7 ) (8 ) (1 0 )
N o . E x t e r io r N o . In te r io r

D E L E G A C IO N

(6 ) 2 .- E X P E D IE N T E (9 )

1 .- N O M B R E CURP

A F E C T A D O

3 .- R E S ID E N C IA H A B IT U A L
C a lle

B a r r io o C o lo n ia

C d ig o P o s ta l

L o c a l id a d

M u n ic ip io /D e le g a c i n .

E n t id a d F e d e r a t iv a

4 .- E S T A D O C IV IL 1 . S o lt e r a ( o ) 2 .-C a s a d a (o )

(1 1 ) 3 . - V iu d a ( o ) 4 . - D iv o r c ia d a ( o ) (1 5 ) 3 . G r a tu id a d 5 . - U n i n L ib r e

5 .- E D A D (1 2 )

Aos

(1 3 ) 6 .- S E X O 1 . M a s c u lin o 2 . F e m e n in o 3 . E m b a ra z a d a (1 6 )

7 .- E N L A S 6 H O R A S P R E V IA S IN G IR IO A L C O H O L (1 4 ) 1. SI 2. NO

8 .- D E R E C H O H A B IE N C IA 1 . IM S S 4. O TRA 2 . IS S S T E 0. NO (1 7 )

9 .- E S C O L A R ID A D 1 . A n a lf a b e t a 2 . N in g u n a 3 . P r im a r ia I n c o m p le t a

4 . P r im a r ia C o m p le t a 5 . S e c u n d a r ia 6 . B a c h ille r a t o (1 8 )

7 . S u p e r io r

1 . T IP O 1 . A c c id e n t a l

I n t e n c i o n a l: 3 . O t r a V io le n c ia 4 . A u t o in f lin g id o 5 . D e s a s tre N a tu ra l 3 . P R E V A L E N C I A (1 9 ) 1 . P r im e r a v e z 2 . R e in c id e n c ia 6 . M O V IL 1. 2. 3. 4. 5. A s a lt o R i a A buso N e g lig e n c ia O tro (2 2 ) 7. EDAD 6 . S e Ig n o ra

V i o l e n c i a F a m i l i a r: 7 . F s ic a 8 . P s ic o E m o c io n a l 9 . S exual 0. Abandono

2 . S IT IO D E O C U R R E N C IA 1. Hogar 2 . E s c u e la 3 . R e c r e a c i n y D e p o r t e

V a P u b lic a : 4 . T r a n s p o r t e P b lic o 5 . A u t o m v il P a r t ic u la r 6 . P e a t n 7 . C lu b , C a n t in a , B a r (2 1 )
AM

8 . T ra b a jo 9 . O tro

4 . D IA D E L A S E M A N A Q U E O C U R R IO 1. Lunes 4. Jueves 7 . D o m in g o 2 . M a rte s 5 . V ie r n e s 3 . M i r c o le s 6. Sbado

(2 0 )

5. HO RA EN Q UE SE PRO DUJO H o ra M in u t o s

PM

P A R A E V E N T O S IN T E N C IO N A L E S . D A T O S D E L A G R E S O R : (2 3 )
Aos

9 . R E L A C I O N (2 5 ) 1 . F a m ilia r 2 . C o n o c id o 3 . D e s c o n o c id o (2 7 )

1 0 . P A R A F A M IL IA R P A R E N T E S C O 1. 2. 3. 4. P a d re M a d re P a d ra s tro M a d ra s tra 5. 6. 7. 8.

(2 6 )

E V E N T O

8 . S E X O (2 4 ) 1 . M a s c u lin o 2 . F e m e n in o

C n yu g e H ij o N o v io o p a r e j a e v e n t u a l O t r o p a r ie n t e

1 1 . T IP O D E L E S IO N Y A R E A C O R P O R A L D A A D A

1
L a c e r a c i n / a b r a s i n

2
C o n t u s i n / m a g u lla d u r a

3
Q u e m a d u ra

4
H e r d a

5
L u x a c i n / e s g u in c e

6
F ra c tu ra

7
A m p u t a c i n /A v u ls i n

8
P ic a d u r a / M o rd e d u ra

9
O tro

1 2 . A G E N T E S D E L A L E S IO N (2 8 ) 01. 02. 03 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. C a d a V e h c u lo d e m o t o r F u e g o , f la m a , s u s t a n c ia c a lie n te S u s t a n c ia s lid a , l q u id a y g a s e o s a t x ic a O b je to p u n z o c o rta n te O b je to c o n tu n d e n te G o lp e c o n t r a p is o o p a r e d P ie o m a n o A n im a l A rm a d e fu e g o A m e n a z a y v io le n c ia v e r b a l O tro

01. 02. 03 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

C r n e o C a ra O jo s C u e llo T ra x C o lu m v e r t . E xt su p M ano Dedos m ano A bdom en G e n it a le s E x t in f P ie s D e d o s p ie P e lv is (2 9 ) 1 4 . M E C A N IS M O E N C A S O D E A S F IX IA . 1 . S u m e r s i n 2 . A h o r c a m ie n t o 3 . S o f o c a c i n 2 .G L A S G O W (3 3 ) (3 0 )

1 3 .S U S T A N C IA E N C A S O D E E N V E N E N A M IE N T O . 1 . H id r o c a r b u r o s 2 . P e s t ic id a s 3 . P s ic o t r p ic o s 4 . A n a lg s ic o s 5 . O tro s

1 5 . M E C A N IS M O E N C A S O D E QUEMADURA (3 1 ) 1 . L iq u id o o v a p o r 2. G as 3 . O b j e t o c a lie n t e 4 . S o la r 5 . Q u m ic a 6 . O tro

4 . O b s t r u c c i n 5 . G a s e s o v a p o re s 6 . O tro 4 . A T E N C IO N E S (3 5 ) OTORGADAS 1 . T r a t a m ie n t o m d ic o 2 . T r a t a m ie n t o q u ir r g ic o 3 . T r a t a m ie n t o p s ic o l g ic o o p s iq u i t r ic o 4 . O tro 5 . S E N O T IF IC O A L (3 6 ) M IN IS T E R IO P U B L IC O 1. SI 2. NO

A T E N C I O N

1 .T IE M P O E N T R E E L EVENTO Y L A A T E N C IO N 1. 2. 3. 4. 5. H a s t a 6 0 m in u t o s D e 1 a 2 h o ra s D e 3 a 6 h o ra s D e 7 a 2 3 h o ra s 1 d a o m s

(3 2 )

6 . D E S T IN O D E S P U E S D E L A A T E N C IO N 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

(3 7 )

3 . S E R V IC IO D E (3 4 ) A T E N C IO N 1 . C o n s u lt a e x t e r n a 2 . U r g e n c ia s 3 . H o s p it a liz a c i n (3 8 ) F IR M A

D o m ic ilio C o n s u lt a e x t e r n a H o s p it a liz a c i n . T r a s la d o a o t r a u n id a d m d ic a U n id a d d e a s is t e n c ia s o c ia l D e f u n c i n O tro

P E R S O N A Q U E A T E N D IO : NOMBRE

SISPA-SS-17-P

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Hoja de Registro de Atencin por Lesiones y Violencias en la Unidad Mdica.

I. PROPOSITO. Capturar la informacin de usuarios (as) de violencias y lesiones.

II. DESCRIPCION DEL FORMATO. Consta de tres secciones: la primera de identificacin del paciente, la segunda del evento y la tercera, de la atencin

III. MANEJO DEL FORMATO. Deber ser elaborado por el mdico tratante y, en su caso, por la trabajadora sin llenar la parte mdica, a mano, con letra legible y tinta negra, se har por duplicado original y se anexar al Expediente Clnico, despus de la Historia Clnica y en orden cronolgico, la copia va a estadstica de cada unidad.

IV. FUENTE. La paciente, a travs de su observacin, interrogatorio y exploracin. Resultados de estudios.

V. CONSUMO. Se utilizar dependiendo de las necesidades.

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Hoja de Registro de Atencin por Lesiones y Violencias en la Unidad Mdica.

6.11 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Datos Generales Fecha Folio Folio de Gratuidad Clave Unidad Delegacin Afectado Nombre 7 El nombre completo del derechohabiente o usuario en el orden siguiente: Apellido paterno, materno y nombre(s). La Clave nica del Registro de Poblacin (CURP) del derechohabiente o usuario. El nmero de expediente clnico asignado al derechohabiente o usuario, si es de reciente ingreso y an no tiene expediente clnico, este dato se dejara en blanco. El nombre de la calle, nmero exterior e interior, nombre del barrio o colonia, cdigo postal, localidad, municipio y entidad federativa, donde se ubica el domicilio permanente del derechohabiente o usuario. El nmero que corresponda segn el estado civil del derechohabiente o usuario: Soltera(o)=1 Casada(o)=2 Viuda(o)=3 Divorciada(o)=4 Unin Libre=5. 1 2 3 4 5 6 Con nmeros arbigos el da, mes y ao en que se atiende al lesionado. El nmero de folio correspondiente. El nmero de Cdula de Afiliacin al programa de Gratuidad cuando corresponda. La clave oficial de la unidad medica. El nombre completo de la unidad medica en donde se llena el formato. El nombre oficial de la delegacin poltica en la cual se ubica la unidad medica.

CURP Expediente

8 9

Residencia Habitual

10

Estado Civil

11

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6.11 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Edad

12

Con nmeros arbigos la edad cumplida del derechohabiente o usuario, para menores de un ao anotar mes. El nmero que corresponda al derechohabiente o usuario. El nmero de acuerdo a la respuesta. El nmero de acuerdo a la respuesta: IMSS=1 ISSSTE=2 Gratuidad=3 Otra=4 No=5. El cdigo correspondiente a la respuesta: Analfabeta=1 Ninguna=2 Primaria incompleta=3 Primaria Completa=4 Secundaria=5 Bachillerato=6 Superior=7.

Sexo Ingestin de Alcohol Derechohabiencia Escolaridad

13 14 15 16

Evento Tipo 17 El nmero que corresponda a la tipificacin del evento: Accidental=1 Intensional=2 Otra Violencia=3 Autoinflingida=4 Desastre Natural=5 Se Ignora=6 Violencia Familiar Fsica=7 Violencia Familiar PsicoEmocional=8 Violencia Familiar Sexual=9 Violencia Familiar Abandono=0. El nmero que corresponda al lugar en el que ocurri el evento: Hogar=1 Escuela=2 Recreacin y Deporte=3 Transporte Pblico=4 Automvil Particulae=5 Peatn=6 Club, Cantina, Bar=7 Trabajo=8 Otro=9. En el cuadro el nmero que corresponda al evento, primera vez, elija esta opcin cuando se trate de un paciente en cuyo expediente no existan antecedentes de caso probable de violencia familiar, reincidencia, elija esta opcin cuando se trate de un (a) usuario (a) en cuyo expediente exista el antecedente de probable caso de violencia familiar.

Sitio de Ocurrencia

18

Prevalencia

19

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6.11 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Da de la Semana en que Ocurri Hora en que se Produjo

20

El da de la semana en que ocurri el evento: Lunes=1 Martes=2 Miercoles=3 Jueves=4 Viernes=5 Sabado=6 Domingo=7. La hora y minutos de ocurrencia del evento y marque con una (X) si aconteci en la maana (AM) o en la tarde (PM). El nmero que corresponda del motivo que origino la lesin: Asalto=1 Ria=2 Abuso=3 Negligencia=4 Otro=5. Con nmeros arbigos la edad cumplida o aparente del agresor. El nmero que corresponda al sexo del agresor: Masculino=1 Femenino=2. El nmero que corresponda: Familiar=1 Conocido=2 Desconocido=3 El nmero que corresponda: Padre=1 Madre=2 Padrastro=3 Madrastra=4 Conyuge=5 Hijo=6 Novio o Pareja Evenual=7 Otro Pariente=8. Circule el nmero que corresponda de acuerdo al tipo de lesin y al rea corporal daada El nmero que corresponda al agente que ocasiono la lesin, si es mas de uno anote el que ocasiono la consecuencia ms grave: Caida=1 Vehculo de Motor=2 Fuego, Flama, Sustancia Caliente=3 Sustancia Slida, Lquida y Gaseosa Txica=4 Objeto Punzocortante=5 Objeto Contundente=6 Golpe contra Piso o Pared=7 Pie o Mano=8 Animal=9 Arma de Fuego=10 Amenaza y Violencia Verbal=11 Otro=12. La sustancia o agente que lo provoc: Hidrocarburos=1 Pesticidas=2 Psicotrpicos=3 Analgsicos=4 Otros=5.

21

Mvil

22

Edad Sexo Relacin Para Familiar Parentesco

23 24 25 26

Tipo de Lesin y rea Corporal Daada Agentes de la Lesin

27 28

Sustancia en Caso de Envenenamiento

29

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6.11 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Mecanismo en Caso de Asfixia Mecanismo en Caso de Quemadura Atencin Tiempo entre el Evento y la Atencin

30

El nmero correspondiente al medio que la provoc: Sumersin=1 Ahorcamiento=2 Sofocacin=3 Obstruccin=4 Gases o Vapores=5 Otro=6. El nmero correspondiente al agente que la provoc: Lquido o Vapor=1 Gas=2

31

32

El nmero que corresponda al tiempo que ocurri entre el evento y la atencin: hasta 60 minutos=1 De 1 a 2 Horas=2 De 2 a 6 Horas=3 De 7 a 23 Horas=4 1 o Ms=5. El cdigo de la Escala de Glasgow de acuerdo al estado de conciencia. El nmero que corresponda al servicio donde fue atendido el derechohabiente o usuario: Consulta Externa=1 Urgencias=2 Hospitalizacin=3. El nmero que corresponda al tratamiento que se le brindo al derechohabiente o usuario, puede escribir varias opciones: Tratamiento Mdico=1 Tratamiento Quirrgico=2 Tratamiento Psicolgico=3. Si se notifico o no al Ministerio Pblico. El nmero correspondiente al lugar a donde se refiri al derechohabiente o usuario: Domicilio=1 Consulta Externa=2 Hospitalizacin=3 Traslado a otra Unidad Mdica=4 Unidad de Asistencia Social=5 Defuncin=6 Otro=7.

Glasgow Servicio de Atencin

33 34

Atenciones Otorgadas

35

Se Notifico al Ministerio Pblico Destino Despus de la Atencin

36 37

Persona que Atendi Nombre 38 El nombre del mdico que atendi al derechohabiente o usuario.

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6.11 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Firma

39

La firma del mdico que atendi al derechohabiente o usuario.

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Historia Clnica General.

(1) (3) (5) (8) ( 11 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) (9) (4) (6)

(2)

(7) ( 10 ) ( 12 )

( 17 )

( 18 )

( 19)

( 20 )

( 21 )

( 22 )

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Historia Clnica General.

( 23 )

( 24 )

( 25 ) ( 30 )

( 26 )

( 27 )

( 28 )

( 29 )

( 31 )

( 32 )

( 33 )

( 34 )

( 35 )

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Historia Clnica General.

6.12 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Interrogatorio Directo Interrogatorio Indirecto

1 2 3 4

El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa. Con una (X) si el interrogatorio se realiz directamente al derechohabiente o usuario. Con una (X) si el interrogatorio se realiz indirectamente a travs del familiar o responsable del derechohabiente o usuario.

Ficha de Identificacin Nombre Edad Fecha Sexo No. de Expediente Estado Civil Ocupacin Lugar de Nacimiento Residencia Habitual 5 6 7 8 9 10 11 12 13 El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). La edad en aos cumplidos del derechohabiente o usuario. La fecha en que se requisita el formato. La letra M si el derechohabiente o usuario es masculino o F si es femenino. El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

El estado civil del derechohabiente o usuario soltero, casado, divorciado, viudo, unin libre, etc. La actividad que desarrolla el derechohabiente o usuario de donde genera sus ingresos econmicos. La entidad federativa donde naci el derechohabiente o usuario. El lugar donde el derechohabiente o usuario reside habitualmente.

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Historia Clnica General.

6.12 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Domicilio Religin

14 15

El nombre de la calle, el nmero interior y exterior, colonia, cdigo postal, delegacin o municipio. La religin que profesa el derechohabiente o usuario cualquiera que sta sea o, en su caso, sealar que no profesa alguna. Los antecedentes de patologa familiar del derechohabiente o usuario por parte de la madre, el padre, abuelos paternos, maternos, y familiares cercanos, tales como diabetes, cardiopatas, cncer, etc. Los antecedentes de hbitos higinico-dietticos que el derechohabiente o usuario haya tenido durante su vida, tales como, tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin u otro tipo de adicciones, hacinamiento, promiscuidad, etc. Los antecedentes de los cuadros patolgicos que haya padecido el derechohabiente o usuario durante toda su vida, desde las enfermedades propias de la infancia hasta el momento actual. Los antecedentes de tipo ginecoobsttrico que la derechohabiente o usuaria haya tenido, incluyendo menarca, embarazos, partos, cesreas, abortos, esterilidad, infertilidad, etc. Los antecedentes de tratamientos que el derechohabiente o usuario haya recibido para la patologa presentada en el transcurso de su vida. Los sntomas de la patologa aguda o crnica que presenta el derechohabiente o usuario, en orden cronolgico y describiendo por separado el tiempo de inicio y la evolucin de las caractersticas de cada sntoma hasta el momento actual.

Antecedentes Heredofamiliares

16

Antecedentes Personales no Patolgicos

17

Antecedentes Personales Patolgicos

18

Antecedentes GinecoObsttricos

19

Antecedentes Teraputicos Padecimiento Actual

20

21

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Historia Clnica General.

6.12 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Revisin por Aparatos y Sistemas

22

El resultado de la revisin fsica para deteccin de signos y sntomas que puedan estar presentes en alguno de los diferentes aparatos y sistemas del organismo del derechohabiente o usuario. El resultado de la revisin de habitus exterior del derechohabiente o usuario, consistente en datos sobre edad aparente, estado nutricional, actitud, expresin facial, marcha, movimientos anormales, coloracin de tegumentos, llanto, tipo de respiracin, grado de cooperacin y caractersticas del lenguaje, adems de apariencia en cuanto a higiene y pulcritud.

Inspeccin General

23

Signos Vitales T. A. (Tensin Arterial) Pulso RESP. (Respiracin) Temperatura 24 25 26 27 La tensin arterial sistlica y diastlica obtenida al tomar esta lectura. La cantidad de pulsaciones por minuto registradas al tomar esta lectura. La cantidad de inspiraciones pulmonares registradas durante un minuto al tomar esta lectura. La temperatura en grados centgrados que el derechohabiente o usuario presente al tomar esta lectura. La cantidad en kilogramos que el derechohabiente o usuario registre al tomar esta lectura. La estatura medida en metros y centmetros del derechohabiente o usuario

Peso Talla Exploracin Fsica (Cabeza, Cuello, Tronco, Abdomen, Genitales y Extremidades)

28 29

30

Los resultados de la revisin visual, manual y armada de cada segmento corporal del derechohabiente o usuario.

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Historia Clnica General.

6.12 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Impresin Diagnstica

31

El diagnstico que determina el mdico tratante derivado de la exploracin fsica, estudios clnicos y del interrogatorio al derechohabiente o usuario. El padecimiento que se estime como primordial se pondr en primer trmino, seguido de los concomitantes. Los estudios de laboratorio y/o gabinete solicitados al derechohabiente o usuario para corroborar o descartar el diagnstico.

Estudios de Laboratorio y Gabinete Tratamiento Inicial

32

33

El tratamiento que se le practicar al derechohabiente o usuario para estabilizar su estado y mantenerlo en tanto se confirma el diagnstico y se establece el tratamiento definitivo. El tratamiento que se indica al derechohabiente o usuario una vez establecido el diagnstico y se mantiene hasta la curacin o el control del padecimiento. El nombre completo del mdico tratante iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s), el nmero de su cdula profesional y su firma.

Definitivo

34

Nombre Completo, Firma y Cdula Profesional del Mdico Tratante

35

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Historia Clnica Peditrica.

(1) (4) (7) ( 10 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 11 ) (5) (8) ( 12 ) ( 6)

(2) (3) (9)

( 16 )

( 17 )

( 18 )

( 19 )

( 20 ) ( 21 )

( 22 )

( 23 ) ( 24 ) ( 25 ) ( 27 ) ( 26 ) ( 30 )

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Historia Clnica Peditrica.

( 28 ) ( 29 )

( 31 ) ( 34 )

( 32 ) ( 35 )

( 33 )

( 37 ) ( 36 )

( 38 )

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Historia Clnica Peditrica.

( 39 )

( 40 ) ( 43 )

( 41 )

( 42 ) ( 44 )

( 45 ) ( 48 ) ( 51 ) ( 56 ) ( 52 ) ( 53 )

( 46 ) ( 49 ) ( 54 )

( 47 ) ( 50 ) ( 55 )

( 57 ) ( 58 ) ( 59 ) ( 60 ) ( 61 ) ( 62 ) ( 63 ) ( 64 )

( 65 )

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Historia Clnica Peditrica.

( 66 )

( 67 )

( 68 )

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Historia Clnica Peditrica.

6.13 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica A. Identificacin Clave No. de Exp. Nmero de Expediente Nombre Sexo Fecha de Estudio Escolaridad Ocupacin Edo. Civil Estado Civil Lugar de Nacimiento: Entidad Municipio o Delegacin Fecha de Nacimiento Lugar de Residencia y Domicilio

El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato.

2 3 4 5 6 7 8 9

La clave correspondiente a la unidad operativa. El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

El nombre del menor derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). Con una (M) si el sexo del menor es masculino o con una (F) si es femenino. La fecha en que se requisita el formato iniciando con da, mes y ao. En caso de tratarse de un menor en edad escolar o preescolar, indicar el grado que cursa. Si el menor realiza alguna actividad productiva y de que tipo. El estado civil del derechohabiente o usuario.

10 11 12 13

El estado de la Repblica Mexicana de la que es oriundo el menor. El municipio o delegacin donde naci el menor. El da, mes y ao en que naci el menor. El domicilio donde reside habitualmente el menor, anotando la calle, el nmero exterior e interior, la colonia, el cdigo postal y la delegacin o municipio.

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Historia Clnica Peditrica.

6.13 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Derechohabiente

14

Con una (X) en el cuadro correspondiente, si el menor es beneficiario de algn servicio mdico que otorgue el patrn o dependencia gubernamental donde trabajen sus padres o tutor. Cual dependencia del sector pblico o servicio privado le brinda atencin mdica.

Especifique B. Antecedentes Heredofamiliares Maternos

15

16

Con una (X) en el recuadro correspondiente la patologa que padezca o haya padecido el familiar que se indica. Con una (X) en el recuadro correspondiente la patologa que padezca o haya padecido el familiar que se indica.

Paternos

17

C. Antecedentes Personales no Patolgicos Inmunizaciones Promiscuidad 18 19 Con una (X) las dosis de los productos biolgicos enlistados que se le han aplicado al menor. En el rengln si el menor cohabita permanentemente en una sola estancia con familiares u otras personas adolescentes o adultos de diferentes sexos. En el rengln correspondiente si el menor vive en una sola estancia con ms de dos familiares u otras personas. En el recuadro que corresponda el tipo de alimentos que el menor ha ingerido o no en la ltima semana.

Hacinamiento

20

Alimentacin (Alimentos Consumidos en la ltima Semana)

21

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Historia Clnica Peditrica.

6.13 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Alimentacin (Slo para Uso Peditrico)

22

El tipo de alimentacin que el menor consume o ha consumido de acuerdo con su edad, y registrar en el rengln el nmero de meses y das que ha ingerido este tipo de alimentacin. Asimismo, indicar a que edad inici la ablactacin. En el rengln la alimentacin que el menor consume en la actualidad.

Alimentacin Actual D. Antecedentes Prenatales Enfermedades de la Madre Durante el Embarazo Control Prenatal

23

24

Si la madre del menor sufri alguna enfermedad durante el embarazo y especificar el tipo de padecimiento o complicacin de que se trat. En el recuadro correspondiente si la madre del menor cont o no con atencin mdica prenatal durante el embarazo. En el rengln el nmero de productos nacidos vivos que ha tenido la madre del menor. Con una (X) en el recuadro correspondiente al resultado obtenido de la atencin del parto, el dato referente a s fue eutcico o hubo distocia vaginal o abdominal, o s fue producto nico o mltiple. Si se utiliz anestesia y/o analgesia para la atencin de la madre del menor en sus partos o cesreas y de que tipo. Si durante la atencin del parto se presentaron distocias y conque tipo de manejo se resolvieron, de acuerdo a s fue distocia vaginal o abdominal. El grupo sanguneo y factor Rh del padre, de la madre y del menor.

25

Prod. Vivos Atencin del Parto

26 27

Anestesia y/o Analgesia

28

Tipo y Manejo de Distocia Grupo y Rh

29

30

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Historia Clnica Peditrica.

6.13 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

E. Antecedentes Perinatales Peso al Nacer Talla Sostuvo la Cabeza, se Sent, Lenguaje, Denticin, Deambulo Respiracin Espontanea, Ictericia, Requiri Incubadora y Cuanto Tiempo Control de Esfnteres F. Antecedentes Personales Patolgicos Patologas Observaciones 36 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor ha presentado o no alguna(s) de las patologas enlistadas y especificar qu otra de las que no se enlistan ha padecido, anotando las observaciones al respecto. Los sntomas de la patologa aguda o crnica que presenta el menor, en orden cronolgico y describiendo por separado el tiempo de inicio y la evolucin de las caractersticas de cada sntoma hasta el momento actual, as como los diagnsticos, exmenes de laboratorio y gabinete previos y la teraputica empleada. 31 32 33 El peso en kilogramos y gramos que tuvo el menor al momento del nacimiento. La talla cfalo-podlica en centmetros del menor al momento del nacimiento. En los renglones correspondientes, a los cuantos meses el menor present estas caractersticas relacionadas con el desarrollo psicomotor. Con una (X) en el recuadro correspondiente, lo referente a si el menor respir espontneamente al nacer, si present, o no, ictericia, asimismo, si requiri de incubadora e indicar por cuanto tiempo prevaleci esta ltima situacin. A los cuantos meses el menor tuvo control de sus esfnteres vesical y anal.

34

35

G. Padecimiento Actual

37

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Historia Clnica Peditrica.

6.13 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

H. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Sntomas 38 Con una (X) en los recuadros correspondientes a cada aparato o sistema u rgano de los sentidos, si el derechohabiente o usuario presenta o no algn sntoma y especificar los mismos en el rengln que corresponda.

I. Sntomas Generales Fiebre Astena Adinamia Anorexia Prdida de Peso 39 40 41 42 43 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta este sntoma. Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta algn grado de debilidad. Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta disminucin de la movilidad Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta ausencia o disminucin del apetito. Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta disminucin de masa corporal de acuerdo con su edad y estatura. Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta aumento de masa corporal en relacin con su edad y estatura.

Aumento de Peso

44

J. Exploracin Fsica Signos Vitales F. C. Frecuencia Cardiaca F. R. Frecuencia Respiratoria 45 46 La cantidad de contracciones cardacas por minuto que el menor presenta al momento de la exploracin. La cantidad de inspiraciones que el derechohabiente o usuario presenta por minuto al momento de la exploracin.

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Historia Clnica Peditrica.

6.13 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

T. A. Tensin Arterial

47

La tensin arterial sistlica y diastlica registrada al tomar esta lectura. Este signo se valora a partir de los 3 aos. La temperatura en grados centgrados que al momento de la exploracin fsica presente el menor. La estatura en centmetros del menor. El peso en kilogramos o gramos del menor. La medida en centmetros del contorno de la cabeza del menor. La medida en centmetros del contorno del trax del menor. La medida en centmetros del contorno del abdomen del derechohabiente o usuario. Relacin entre el segmento inferior y el resto del cuerpo, sobre todo en menores de 2 aos, equivale a la longitud plvica. La longitud plvica. En centmetros Datos sobre edad aparente, estado nutricional, actitud, expresin facial, marcha, movimientos anormales, coloracin de tegumentos, llanto, tipo de respiracin, grado de cooperacin y caractersticas del lenguaje, adems de apariencia en cuanto a higiene y pulcritud.

Temp. Temperatura Talla Peso P. C. Permetro Ceflico P. T. Permetro Torcico P. A. Permetro Abdominal S.I. Segmento Inferior

48 49 50 51 52 53 54

L.P. Habitus Exterior

55 56

Exploracin por Regiones Cabeza 57 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algn signo clnico en cuanto a forma craneal, implantacin capilar, suturas abiertas, cerradas, cabalgadas, asimetra, etc., y describir en la lnea el (los) signo (s) encontrado (s).

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6.13 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Cuello

58

Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algn signo clnico como dolor a la palpacin, posicin de la trquea, tiroides, etc. y describir en la lnea el (los) signo (s) encontrado (s). Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algn signo clnico en esta regin anatmica en cuanto a tamao, forma, simetra, movimientos respiratorios, campos pulmonares, as como signos de cardiopata y describir en la lnea el (los) signo (s) encontrado (s). Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta en el abdomen algn signo clnico en cuanto a forma y volumen, hernias, peristalsis, reflejos cutneos, hiperestesia, tono muscular, dolor localizado o generalizado, as como, en el hgado, bazo, rin, vejiga; o presencia de tumoraciones y describir en la lnea el (los) signo (s) encontrado (s). Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algn signo clnico en los genitales como deformidades o hernias, tamao, inflamacin, tumoraciones, etc. y describir en la lnea el (los) signo (s) encontrado (s). Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algn signo clnico en los miembros torcicos en cuanto a deformidad congnita o adquirida, articulaciones, cambios en la sensibilidad, temperatura, color y movilidad y describir en la lnea el (los) signo (s) encontrado (s).

Trax

59

Abdomen

60

Genitales

61

Miembros Torcicos

62

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6.13 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Miembros Plvicos

63

Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algn signo clnico en los miembros plvicos en cuanto a deformidad congnita o adquirida, articulaciones, cambios en la sensibilidad, temperatura, color y movilidad y describir en la lnea el (los) signo (s) encontrado (s). Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algn signo clnico en la columna vertebral, como signos menngeos, anomalas en las curvaturas, deformidades, espasmos musculares, limitacin de movimientos, signos de compresin radicular, etc., y describir en la lnea el (los) signo (s) encontrado (s). El padecimiento que se estime como primordial se pondr en primer trmino y a continuacin los concomitantes. Si el mdico no formula un diagnstico definitivo con los datos disponibles, expresar el carcter probable del emitido, debiendo ratificarlo o rectificarlo posteriormente.

Columna Vertebral

64

K. Presunciones Diagnsticas

65

L. Pronstico Especifique 66 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el pronstico que se emite es favorable o desfavorable y especifique en el rengln las consideraciones acerca de la severidad del padecimiento tanto para la vida como para la funcin. Las medidas teraputicas se formularn de acuerdo con las condiciones clnicas del caso, la solicitud de exmenes de laboratorio y gabinete estarn encaminados a ratificar o rectificar el diagnstico presumible. La prescripcin se anotar claramente con la finalidad de que sean comprendidas adecuadamente.

Tratamiento e Indicaciones

67

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Historia Clnica Peditrica.

6.13 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Nombre Completo, Firma y Cdula profesional del Mdico Tratante

68

El nombre completo del mdico responsable de la atencin del menor, seguido de su firma y anotar la cdula profesional.

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Historia Clnica Neonatal.

(1)

(2) (4) (7) (8)

(3) (5) (6)

(9) (10) ( 11) (12) (13) (14)

(15) (16) (17) (18) (19) (25) (21) (22)

(20) (23) (24) (26) (33) (34) (27)

(28) (29) (30) (31) (32) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (58) (59) (64) (44) (45) (46) (47) (48)

(35) (36) (37)

(49) (50) (51)

(60) (61) (62) (63) (65) (66)

(67)

(68)

(69)

(70) (71) (72) (73)

(74) (75) (76) (77)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Historia Clnica Neonatal.

(78) (84)

(79) (85)

(80) (86)

(81)

(82)

(83)

(93)

(87) (88) (89) (90) (91) (92)

(94) (95) (96) (97) (98) (99) (100)

(101) (102) (114) (103) (104) (105) (106) (107) (108) (109) (110)

(111) (112) (113) (120) (115) (116) (117) (118) (119)

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Historia Clnica Neonatal.

6.14 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Clave Ficha de Identificacin Nombre

1 2

El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa.

El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

No. de Exp. Nmero de Expediente" Fecha de Nacimiento Hora Edad Sexo Antecedentes Prenatales Gesta Para Abortos Cesreas USG Ultrasonografa

4 5 6 7 8

La fecha en que ocurri el nacimiento, iniciando con el da, mes y ao. La hora y los minutos en que naci el derechohabiente o usuario La edad en das del derechohabiente o usuario, El sexo del derechohabiente o usuario.

9 10 11 12 13

El nmero de embarazos que ha tenido la madre del derechohabiente o usuario. El nmero de veces que ha parido la madre del derechohabiente o usuario. El nmero de abortos que ha tenido la madre del derechohabiente o usuario. El nmero de cesreas que se le han practicado a la madre del derechohabiente o usuario. Los resultados de la ultrasonografia practicada durante el embarazo a la madre del derechohabiente o usuario.

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6.14 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Hb y Hto. Hemoglobina y Hematcrito P. Intergnesico Menarca FUM Fecha de ltima Menstruacin Ritmo TA Tensin Arterial Parejas sexuales Estado Civil Grupo y Rh Peso del Producto Control Prenatal Nmero de Consultas Ingreso

14

Los resultados de estudios de laboratorio de hemoglobina y de hematcrito practicados a la madre del derechohabiente o usuario durante su embarazo. Los lapsos que la madre ha tenido entre cada uno de sus embarazos. La edad en la que inici su primer periodo menstrual la madre del derechohabiente o usuario. La fecha en que la madre del derechohabiente o usuario tuvo su ltimo periodo menstrual. Si los periodos menstruales de la madre del derechohabiente o usuario son regulares o irregulares. La tensin arterial sistlica y diastlica que present regularmente la madre del derechohabiente o usuario. El nmero de parejas sexuales que tiene o ha tenido la madre del derechohabiente o usuario. Si la madre del derechohabiente o usuario es soltera, casada, divorciada, unin libre, etc. El grupo sanguneo y el factor RH de la madre del derechohabiente o usuario. El peso en kilogramos o gramos del derechohabiente o usuario al momento del nacimiento. Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario tuvo atencin mdica prenatal durante su embarazo. El total de consultas prenatales a las que asisti la madre del derechohabiente o usuario. La fecha de ingreso a la unidad mdica para la atencin del parto o cesrea.

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

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Historia Clnica Neonatal.

6.14 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Lugar

27

La unidad mdica a la que ingres la madre del derechohabiente o usuario para la atencin del parto o cesrea. .

Patologas Maternas Diabetes Hipertensin Arterial Cardiopatas Preclampsia Eclampsia Cervicovaginitis Infecc. de Vas Urinarias Tabaquismo Alcoholismo Otros Trabajo de Parto FCF Frecuencia Cardiaca Fetal 38 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Diabetes Mellitus. Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Hipertensin Arterial. Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido cardiopatas. Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Preclampsia. Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Eclampsia. Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Cervicovaginitis. Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Infeccin de Vas Urinarias. Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario es fumadora y conque frecuencia. Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario es consumidora de alcohol y conque frecuencia. Algn otro antecedente patolgico de la madre del derechohabiente o usuario.

El nmero de palpitaciones del corazn que tiene el derechohabiente o usuario.

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6.14 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Espontneo

39

Con una (X) la opcin SI NO si el tipo de trabajo de parto de la madre del derechohabiente o usuario es espontneo y si se utilizaron frmacos anotarlos. Con una (X) la opcin SI NO si el tipo de trabajo de parto de la madre del derechohabiente o usuario es inducido y si se utilizaron frmacos anotarlos. Con una (X) la opcin SI NO si el tipo de trabajo de parto de la madre del derechohabiente o usuario es conducido y si se utilizaron frmacos anotarlos. Con una (X) la opcin SI NO si el tipo de trabajo de parto de la madre del derechohabiente o usuario es inhibido y si se utilizaron frmacos anotarlos. La altura del fondo uterino medido en centmetros al inicio del trabajo de parto.

Inducido

40

Conducido

41

Inhibido

42

Fondo Uterino Atencin del parto Eutcico Fortuito Plvico Cesrea Indicaciones Frceps Kresteller Observaciones Membranas

43

44 45 46 47 48 49 50 51

Con una (X) si el parto fue eutcico. Con una (X) si el parto fue fortuito. Con una (X) si el parto fue plvico. Si la obtencin del producto se realiz mediante cesrea. Las indicaciones del mdico. Si se utilizaron frceps para la obtencin del producto. Si se realiz la maniobra de Kresteller para la obtencin del producto. Las observaciones que se consideren pertinentes.

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Historia Clnica Neonatal.

6.14 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Integras RPM Dudosa

52 53

Con una (X) en el espacio correspondiente si las membranas placentarias estn integras. Con una (X) en el espacio correspondiente si las membranas placentarias presentan probable ruptura prematura. La hora de la amniorrexis (ruptura de membranas por el mdico). Si hay datos de inflamacin del cordn placentario.

Hora Amniorrexis Corioamnioitis Lquido Amnitico Normal Aumentado Disminuido Meconio Anestesia General

54 55

56 57 58 59

Con una (X) en el espacio correspondiente si el lquido amnitico presenta caractersticas normales. Con una (X) en el espacio correspondiente si el lquido amnitico esta aumentado. Con una (X) en el espacio correspondiente si el lquido amnitico esta disminuido. Con una (X) en el espacio correspondiente si el lquido amnitico presenta meconio.

60

Con una (X) en el espacio correspondiente si la anestesia que se le suministr a la madre del derechohabiente o usuario durante el trabajo de parto o en la cesrea fue general y en los renglones de DOSIS la cantidad suministrada. Con una (X) en el espacio correspondiente si la anestesia que se le suministr a la madre del derechohabiente o usuario durante el trabajo de parto o en la cesrea fue local y en los renglones de DOSIS la cantidad suministrada.

Local

61

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6.14 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

BPO

62

Con una (X) en el espacio correspondiente si la anestesia que se le suministr a la madre del derechohabiente o usuario durante el trabajo de parto o en la cesrea fue por bloqueo epidural y en los renglones de DOSIS la cantidad suministrada. Con una (X) en el espacio correspondiente si se le suministr a la madre del derechohabiente o usuario durante el trabajo de parto o en la cesrea sedacin y en los renglones de DOSIS la cantidad suministrada.

Sedacin

63

Valoracin de Apgar Total 1er Minuto Total 5 Minutos Total 10 minutos Valoracin de Silverman Andersen Frecuencia Respiratoria Puntaje Total 5 Puntaje Total 10 Reanimacin Aspiracin de Secreciones 70 67 68 69 El nmero de respiraciones del derechohabiente o usuario en un minuto. La calificacin de Silverman Andersen a los 5 minutos de vida del derechohabiente o usuario. La calificacin de Silverman Andersen a los 10 minutos de vida del derechohabiente o usuario. Con una (X) si el derechohabiente o usuario requiri de alguna de las maniobras de reanimacin enlistadas. Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le realizaron aspiracin de secreciones. 64 65 66 La valoracin de Apgar que el derechohabiente o usuario presenta al primer minuto de vida. La valoracin de Apgar que el derechohabiente o usuario presenta a los 5 minutos de vida. La valoracin de Apgar que el derechohabiente o usuario presenta a los 10 minutos de vida.

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6.14 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Oxgeno Inhalado Presin Pos. Laringoscopio Intubacin Masaje Cardiaco Otros Frmacos Somatometria PC PT PA Pie PB Talla SS Peso

71 72 73 74 75 76 77

Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le proporciono oxgeno inhalado. Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le proporciono oxgeno a presin positiva. Con una (X) si al derechohabiente o usuario requiri el uso de laringoscopio. Con una (X) si al derechohabiente o usuario requiri de intubacin. Con una (X) si al derechohabiente o usuario requiri de masaje cardiaco Si se le dio otro tipo de reanimacin al derechohabiente o usuario. El tipo de medicamentos que se le suministraron al derechohabiente o usuario.

78 79 80 81 82 83 84 85

El permetro ceflico derechohabiente o usuario. El permetro torcico derechohabiente o usuario. El permetro abdominal derechohabiente o usuario.

en en en

centmetros centmetros centmetros

del del del

La longitud del pie en centmetros del derechohabiente o usuario. El permetro del brazo La talla en centmetros del derechohabiente o usuario. El segmento superior (Lo que mide el largo del brazo). El peso en kilogramos del derechohabiente o usuario.

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6.14 Instructivo
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Temp. Exploracin Fsica Cloanas Permeables

86

La temperatura en grados derechohabiente o usuario.

centgrados

del

87

Con una (X) en el espacio correspondiente si las cloanas del derechohabiente o usuario se encuentran permeables. Con una (X) en el espacio correspondiente si el esfago del derechohabiente o usuario se encuentra permeable. Con una (X) en el espacio correspondiente si el paladar del derechohabiente o usuario se encuentra integro. Con una (X) en el espacio correspondiente si hay alguna malformacin evidente en el derechohabiente o usuario. Con una (X) en el espacio correspondiente si el ano del derechohabiente o usuario se encuentra permeable. Con una (X) en el espacio correspondiente si el labio bucal del derechohabiente o usuario se encuentra integro. La anomala encontrada. N o A si presenta caractersticas normales o anormales. N o A si presenta caractersticas normales o anormales. N o A si presenta caractersticas normales o anormales. N o A si presentan caractersticas normales o anormales. N o A si presentan caractersticas normales o anormales.

Esfago Permeable Paladar Integro Malf. Evidente

88 89 90

Ano Permeable Labio Integro

91 92

Otros Especificar Cabeza Trax Abdomen Genitales Extremidades

93 94 95 96 97 98

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Historia Clnica Neonatal.

6.14 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Uresis Evacuaciones Estimacin de la Edad Gestacional. Nueva Puntuacin de Ballard Postura

99 100

Las caractersticas de la orina del derechohabiente o usuario. Las caractersticas de derechohabiente o usuario. las evacuaciones del

101

El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y la postura asumida por el derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular. El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y la posicin de la mueca del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular. El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y el rebote del brazo, previo estiramiento, del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular. El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y el ngulo popitleo del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular. El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y el signo de la bufanda del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular. El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y el signo taln-mano del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Ventana Cuadrada (Mueca)

102

Rebote de Brazos

103

Angulo Popitleo

104

Signo de la Bufanda

105

Taln Mano

106

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Historia Clnica Neonatal.

6.14 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Piel

107

El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y las caractersticas de la piel del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular. El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y las caractersticas del lanugo del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular. El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y las caractersticas de la superficie plantar del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular. El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y las caractersticas de la mama del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular. El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y las caractersticas de los ojos y las orejas del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular. El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y las caractersticas los genitales masculinos, si fuera el caso, del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular. El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el mtodo de Ballard y las caractersticas los genitales femeninos, si fuera el caso, del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Lanugo

108

Superficie Plantar

109

Mama

110

Ojo y Oreja

111

Genitales Masculinos

112

Genitales Femeninos

113

Puntuacin de Madurez

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Historia Clnica Neonatal.

6.14 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Calificacin Manejo Previo (Actual) Diagnsticos Nombre Completo y Firma del Mdico Cdula Profesional Fecha Huella Plantar Derecha

114 115 116 117

La calificacin sumatoria de cada valoraciones del Mtodo de Ballard.

una

de

las

Las indicaciones que deban seguirse para el cuidado del derechohabiente o usuario. Los diagnsticos que se obtuvieron en la exploracin del derechohabiente o usuario. El nombre del mdico que atiende al derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, seguido del materno y nombre (s), as como la firma del mismo. El nmero de cdula profesional del mdico que atiende al derechohabiente o usuario. La fecha en que se requisit la historia clnica neonatal. La huella de la planta derechohabiente o usuario. del pie derecho del

118 119 120

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Valoracin Nutricional en Hospitalizacin.

Valoracin Nutricional en Hospitalizacin


1) Unidad Hospitalaria: : Datos Somatomtricos 3) Nombre: ___________________________ 4) Edad: _____________________________ 5) Estatura: ___________________________ 6) Diagnostico: ________________________ 7) Sexo: ______________________________ 8) Peso actual:________________________ * Relacin Cintura Cadera ** Peso Terico Ideal 9) No Expediente:___________________ 10) *RCC: _________________________ 11) ** P.T.I: ________________________ 12) *** V.E.T: _______________________ 13) * ** * I.M.C: _____________________ 14) Dieta: __________________________ ** * Valor Energtico Total * ** * Indice de Masa Corporal 2) Fecha:

Antecedentes Heredofamiliares D.M. (15) H.T.A. (16) Cncer (17)) Problemas Pulmonares (18)) Problemas hgado y vescula (19) Gastritis o Ulcera (20) Psiquitricas (21) Otras (22) Antecedentes Personales no Patolgicos Recibe bien los olores? (23) Percibe bien los sabores? (24) Dentadura: (25) Completa: Se alimenta por s solo (26) SI Fuma (27) Si Consume bebidas alcohlicas? (29) Con que frecuencia y Cantidad (30) Su religin le obliga a ayunar? (31) Su religin le obliga a suprimir alimentos? (32) Cules? (33) Normalmente cada cuando defeca? (34)

Incompleta: NO NO

Ausente:

Prtesis: Cuantos cigarros al da: (28)

Antecedentes Personales Patolgicos D.M. (35) H.T.A. (36) Gastritis o Ulcera. (37)) Alergias Alimentarias. (38)) Intolerancia Alimenticia. (39) Rechazo a algn alimento. (40) Otros. (41) Actualmente consume medicamentos. (42) Tolerancia a la dieta (cuando tiene ms de dos das de hospitalizacin). (43)

Que opina de la dieta. (44)

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Valoracin Nutricional en Hospitalizacin.

Valoracin Nutricional en Hospitalizacin

Clculo de Requerimientos G.E.T. . (45) H.C.O.. (46) PROT. (47) LIP(48) NA. (49)) K. (50) AGUA (51) OTROS (52)

Observaciones (53)

Nutricionista y/o Dietista

(54)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Valoracin Nutricional en Hospitalizacin.

6.15 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Hospitalaria Fecha Datos Somatomtricos Nombre Edad Estatura Diagnstico Sexo Peso Actual Expediente Relacin Cintura-Cadera Peso Terico Ideal

1 2

El nombre completo de la Unidad Hospitalaria. La fecha iniciando por el da, mes y ao, con nmeros arbigos.

3 4 5 6 7 8 9 10 11

El nombre completo del derechohabiente o usuario. Con nmeros arbigos los derechohabiente o usuario. aos cumplidos del

Con nmeros arbigos la estatura en centmetros del derechohabiente o usuario. El padecimiento del derechohabiente o usuario por el cual fue canalizado al servicio de dietologa. El sexo del derechohabiente o usuario: masculino o femenino. Con nmeros arbigos el peso actual en kilogramos del derechohabiente o usuario. El nmero que corresponda al expediente. Con nmeros arbigos la relacin cintura cadera del derechohabiente o usuario. Con nmeros arbigos el peso terico ideal del derechohabiente o usuario de acuerdo a la valoracin nutricional. Con nmeros arbigos el valor energtico total del derechohabiente o usuario. Con nmeros arbigos el ndice de masa corporal del derechohabiente o usuario. El tipo de dieta prescrita al derechohabiente o usuario.

Valor Energtico Total Indice de Masa Corporal Dieta

12 13 14

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Valoracin Nutricional en Hospitalizacin.

6.15 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Antecedentes Heredofamiliares D.M. 15 Si hay algn familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de Diabetes Mellitus. Si hay algn familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de Hipertensin Arterial. Si hay algn familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de Cncer. Si hay algn familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de problemas pulmonares, especificando cual(es). Si hay algn familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de problemas de hgado y vescula, especificando cual(es). Si hay algn familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de gastritis o lcera. Si hay algn familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de enfermedades psiquitricas, especificando cual(es).

H.T.A.

16

Cncer

17

Problemas Pulmonares

18

Problemas de Hgado o Vescula

19

Gastritis o lcera

20

Psiquitricas

21

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Valoracin Nutricional en Hospitalizacin.

6.15 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Otras Antecedentes Personales no Patolgicos Percibe Bien los Olores? Percibe Bien los Sabores? Dentadura

22

Otros antecedentes heredofamilares del derechohabiente o usuario, especificando cual(es).

23 24 25

Si el derechohabiente o usuario percibe bien los olores. Si el derechohabiente o usuario percibe bien los sabores. Con una (X) si el derechohabiente o usuario tiene la dentadura completa, incompleta, ausente o si tiene prtesis. Si el derechohabiente o usuario se alimenta por s solo. Con una (X) si el derechohabiente o usuario fuma. Cuantos cigarros fuma al da el derechohabiente o usuario. Si el derechohabiente o usuario consume bebidas alcohlicas. Con que frecuencia y cantidad el derechohabiente o usuario consume bebidas alcohlicas. Si la religin del derechohabiente o usuario lo obliga a ayunar. Si la religin del derechohabiente o usuario lo obliga a suprimir alimentos. Los alimentos que la religin del derechohabiente o usuario lo obliga a suprimir. Cada cuando defeca normalmente el derechohabiente o usuario.

Se Alimenta por s Solo Fuma Cuantos Cigarros al Da: Consume Bebidas Alcohlicas? Con que Frecuencia y Cantidad? Su Religin lo Obliga a Ayunar? Su Religin lo Obliga a Suprimir Alimentos? Cuales? Normalmente cada cuanto Defeca? Antecedentes Personales Patolgicos

26 27 28 29 30 31 32 33 34

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Valoracin Nutricional en Hospitalizacin.

6.15 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

D.M. H.T.A. Gastritis o lcera Alergias Alimentarias Intolerancia Alimenticia Rechazo a Algn Alimento Otros Actualmente Consume Medicamentos Tolerancia a la Dieta (Cuando Tiene ms de Dos Das de Hospitalizacin) Que Opina de la Dieta Valoracin Nutricional en Hospitalizacin Clculo de Requerimientos G.E.T. H.C.O.

35 36 37 38 39 40 41 42 43

Los antecedentes del derechohabiente o usuario de Diabetes Mellitus. Los antecedentes del derechohabiente o usuario de Hipertensin Arterial. Los antecedentes del derechohabiente o usuario de Gastritis o lcera. Los antecedentes del derechohabiente o usuario de alergias alimentarias. Los antecedentes del derechohabiente o usuario de intolerancia alimenticia. Si el derechohabiente alimento. o usuario rechaza algn

Otros antecedentes personales patolgicos del derechohabiente o usuario, especificando cual(es). Si el derechohabiente o usuario consume actualmente medicamentos, especificando cual(es). La tolerancia a la dieta del derechohabiente o usuario.

44

La opinin del derechohabiente o usuario de la dieta.

45 46

El Gasto Energtico Total del derechohabiente o usuario. La cantidad diaria calculada de requerimientos de hidratos de carbono del derechohabiente o usuario.

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Valoracin Nutricional en Hospitalizacin.

6.15 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Prot. Lip. NA K Agua Otros Observaciones Nutricionista y/o Dietista

47 48 49 50 51 52 53 54

La cantidad diaria calculada de requerimientos de protenas del derechohabiente o usuario. La cantidad diaria calculada de requerimientos de lpidos del derechohabiente o usuario. La cantidad diaria calculada de requerimientos de sodio del derechohabiente o usuario. La cantidad diaria calculada de requerimientos de potasio del derechohabiente o usuario. La cantidad diaria calculada de requerimientos de agua del derechohabiente o usuario. Otros requerimientos nutricionales del derechohabiente o usuario, especificando cual(es). Las observaciones nutricionales del derechohabiente o usuario. El nombre completo y la firma del nutriologo o dietista.

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Historia Nutricional en Consulta Externa.

Consulta Externa Historia Nutricional


2) Fecha: Datos Somatomtricos 9) No Expediente:___________________ 3) Nombre: ___________________________ 10) *RCC: _________________________ 4) Edad: _____________________________ 11) ** P.T.I: ________________________ 5) Estatura: ___________________________ 12) *** V.E.T: _______________________ 6) Diagnostico: ________________________ 13) * ** * I.M.C: _____________________ 7) Sexo: ______________________________ 14) Dieta: __________________________ 8) Peso actual:________________________ * Relacin Cintura Cadera ** Peso Terico Ideal ** * Valor Energtico Total * ** * Indice de Masa Corporal Informacin General No de integrantes de la familia (15) Ingreso mensual familiar (16) Ingreso familiar destinado a la alimentacin (17) Informacin Nutricional Hbitos Alimentarios Cuantas veces come al da (18) Cantidad de agua natural que consume al da (19) Conque frecuencia consume los siguientes alimentos (20) Alimento Nunca Diario C/ tercer da 1 vez/semana Total (21) Interpretacin Leche 0 3 2 1 Buenos: 60 a 90 Carne 0 1 3 2 Regulares: 30 a 57 Huevo 0 1 2 3 Malos: 3 a 27 Leguminosas 0 2 3 1 Cereales 0 3 2 1 Frutas 0 3 2 1 Verduras 0 3 2 1 No. nutritivos 3 0 2 1 Dietticos 3 0 2 1 Alcohol 3 0 2 1 Total (22) Resultado: (23) Actividad Fsica Actividad Descripcin Horas al da Frecuencia Gasto energtico Ocupacin (24) (25) (26) (27) Ejercicio (28) (29) (30) (31) Total (32) (33) (34) (35) Tratamiento Nutricional a) F.D.S b) Nutrientes Especficos (mg) c) Otros Nutriente % Cals Parc Gramos Agua Na K Fe Liq. Metablica Totales H.C (36) (37) (38) (39) (52) (53) (54) (55) PROT (40) (41) (42) (43) LIP (44) (45) (46) (47) Total (48) (49) (50) (51) Salud Bucal y Gastrointestinal Dentadura Completa (56) Problemas para masticar (57) Gastritis (58) Ulcera (59) Estreimiento (60) Diarrea (61) Vomito (62) Distensin (63) Gases (64) 1) Unidad Hospitalaria: :

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Historia Nutricional en Consulta Externa.

Consulta Externa Historia Nutricional


Informacin Complementaria Si No Actualmente utiliza suplementos de vitaminas y/o minerales (65) Actualmente utiliza complementos dietticos (66) Recientemente ha tenido cambios de peso (67) Recientemente se ha sometido a tratamiento de reduccin de peso (68) Padece alguna enfermedad crnica (69) Actualmente lleva tratamiento mdico para su padecimiento (70) Recibi orientacin nutricional especifica para su padecimiento (71) Le proporcionaron alguna dieta (72) Se apego al tratamiento diettico que le prescribieron (73) Presenta intolerancia a algn alimento (74) Padece alguna alergia alimentaria (75) Observaciones (76)

Cual, Cuanto, Porque

Observaciones

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Historia Nutricional en Consulta Externa.

6.16 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Hospitalaria Fecha Datos Somatomtricos Nombre Edad Estatura Diagnstico Sexo Peso Actual Expediente Relacin Cintura-Cadera Peso Terico Ideal

1 2

El nombre completo de la Unidad Hospitalaria. La fecha iniciando por el da, mes y ao, con nmeros arbigos.

3 4 5 6 7 8 9 10 11

Nombre completo del derechohabiente o usuario. Con nmeros arbigos los aos cumplidos del derechohabiente o usuario. Con nmeros arbigos la estatura en centmetros del derechohabiente o usuario. El padecimiento del derechohabiente o usuario por el cual fue canalizado al servicio de dietologa. El sexo del derechohabiente o usuario; masculino o femenino. Con nmeros arbigos derechohabiente o usuario. el peso actual del

El nmero que corresponda al expediente del derechohabiente o usuario. Con nmeros arbigos la relacin cintura cadera del derechohabiente o usuario. Con nmeros arbigos el peso terico ideal del derechohabiente o usuario de acuerdo a la valoracin nutricional. Con nmeros arbigos el valor energtico total del derechohabiente o usuario. Con nmeros arbigos el ndice de masa corporal del derechohabiente o usuario. El tipo de dieta prescrita al derechohabiente o usuario.

Valor Energtico Total ndice de Masa Corporal Dieta

12 13 14

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Historia Nutricional en Consulta Externa.

6.16 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Informacin General No. de Integrantes de la Familia Ingreso Mensual Familiar 15 16 El nmero de integrantes derechohabiente o usuario. de la familia del

La suma total del ingreso econmico de todos los integrantes de la familia del derechohabiente o usuario. La cantidad del ingreso familiar del derechohabiente o usuario destinado a la alimentacin.

Ingreso Familiar Destinado a la Alimentacin Informacin Nutricional Hbitos Alimentarios Cuantas Veces Come al Da Cantidad de Agua Natural que Consume al Da Con que Frecuencia Consume los Siguientes Alimentos

17

18 19

El nmero de veces que el derechohabiente o usuario come al da. La cantidad de agua natural que el derechohabiente o usuario consume al da. Con una (X) en el recuadro correspondiente la frecuencia (nunca, diario, cada tercer da o una vez por semana) conque el derechohabiente o usuario consume los siguientes alimentos: leche, carne, huevo, leguminosas, cereales, frutas, verduras, no nutritivos, dietticos y alcohol. Cada recuadro tiene un valor asignado mismo que se sumara al final.

20

Total

21

La suma parcial de cada uno de los alimentos (leche, carne, huevo, leguminosas, cereales, frutas, verduras, no nutritivos, dietticos y alcohol) de acuerdo al valor asignado a cada uno de los recuadros.

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6.16 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Total

22

La suma parcial en funcin a su frecuencia (nunca, diario, cada tercer da o una vez por semana) de cada uno de los alimentos (leche, carne, huevo, leguminosas, cereales, frutas, verduras, no nutritivos, dietticos y alcohol) de acuerdo al valor asignado a cada uno de los recuadros. La suma total en funcin a su frecuencia (nunca, diario, cada tercer da o una vez por semana) de cada uno de los alimentos (leche, carne, huevo, leguminosas, cereales, frutas, verduras, no nutritivos, dietticos y alcohol) de acuerdo al valor asignado a cada uno de los recuadros.

Resultado

23

Actividad Fsica Ocupacin Descripcin Horas al Da Frecuencia Gasto Energtico Ejercicio Descripcin Horas al Da Frecuencia 28 29 30 La descripcin del tipo derechohabiente o usuario. de ejercicio del 24 25 26 27 La descripcin del tipo derechohabiente o usuario. de ocupacin del

El nmero de horas al da: horas destinadas a la ocupacin por el derechohabiente o usuario. El nmero de das de derechohabiente o usuario. la ocupacin del

La cantidad diaria de kilocaloras gastadas en la ocupacin del derechohabiente o usuario.

El nmero de horas al da: horas destinadas al ejercicio por el derechohabiente o usuario. El nmero de das dedicados al ejercicio por el derechohabiente o usuario.

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Historia Nutricional en Consulta Externa.

6.16 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Gasto Energtico Total Descripcin Horas al Da Frecuencia Gasto Energtico

31

La cantidad diaria de kilocaloras gastadas en el ejercicio por el derechohabiente o usuario.

32 33 34 35

El total de actividades derechohabiente o usuario.

realizadas

por

el

El total de horas al da que dedica a la ocupacin y al ejercicio el derechohabiente o usuario. El total de das a la semana que dedica a la ocupacin y al ejercicio el derechohabiente o usuario. La cantidad total de kilocaloras gastadas en la ocupacin y en el ejercicio por el derechohabiente o usuario.

Tratamiento Nutricional F.D.S % Cal. Parc 36 37 El % de carbohidratos. de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. El nmero parcial de caloras suministradas por los carbohidratos de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. El nmero de gramos de los carbohidratos de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. La cantidad de agua metablica suministrada por los carbohidratos de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. El % de protenas. de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario.

Gramos

38

Agua Metablica

39

40

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Historia Nutricional en Consulta Externa.

6.16 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Cal. Parc

41

El nmero parcial de caloras suministradas por las protenas de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. El nmero de gramos de las protenas de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. La cantidad de agua metablica suministrada por las protenas de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. El % de lpidos. de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. El nmero parcial de caloras suministradas por los lpidos de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. El nmero de gramos de los lpidos de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. La cantidad de agua metablica suministrada por los lpidos de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. La suma de los porcentajes suministrados por los carbohidratos, protenas y lpidos de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. El nmero total de caloras suministradas por los carbohidratos, protenas y lpidos de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario. El nmero total de gramos de los carbohidratos, protenas y lpidos de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario.

Gramos

42

Agua Metablica

43

% Cal. Parc

44 45

Gramos

46

Agua Metablica

47

48

Cal. Parc

49

Gramos

50

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6.16 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Agua Metablica

51

La cantidad total de agua metablica suministrada por los carbohidratos, protenas y lpidos de la frmula dietosinttica administrada al derechohabiente o usuario.

Nutrientes Especficos (mg) Na K Fe Otros Liq. Totales Salud Bucal y Gastrointestinal Dentadura Completa Problemas para Masticar Gastritis lcera Estreimiento Diarreas 56 57 58 59 60 61 Si tiene o no el derechohabiente o usuario la dentadura completa. Si tiene o no el derechohabiente o usuario problemas para masticar. Si tiene o no gastritis el derechohabiente o usuario. Si tiene o no lcera gstrica o duodenal el derechohabiente o usuario. Si tiene o no estreimiento el derechohabiente o usuario. Si padece o no de diarrea el derechohabiente o usuario. 55 La cantidad total de lquidos derechohabiente o usuario. administrados al 52 53 54 El nmero de miligramos de sodio administrados al derechohabiente o usuario. El nmero de miligramos de potasio administrados al derechohabiente o usuario. El nmero de miligramos de hierro administrados al derechohabiente o usuario.

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Historia Nutricional en Consulta Externa.

6.16 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Vmito Distensin Gases Informacin Complementaria Actualmente Utiliza Suplementos de Vitaminas y/o Minerales

62 63 64

Si padece o no de vmito el derechohabiente o usuario. Si padece o no de distensin derechohabiente o usuario. Si padece o no de gases derechohabiente o usuario. abdominal el el

abdominales

65

Con una (X) si utiliza o no suplementos de vitaminas y/o minerales el derechohabiente o usuario. Cual, cuanto y porque utiliza dichos suplementos el derechohabiente o usuario. Las observaciones relacionadas con el consumo de dichos suplementos por el derechohabiente o usuario.

Actualmente Utiliza Complementos Dietticos

66

Con una (X) si utiliza o no complementos dietticos el derechohabiente o usuario. Cual, cuanto y porque utiliza dichos complementos el derechohabiente o usuario. Las observaciones relacionadas con el consumo de dichos complementos por el derechohabiente o usuario.

Recientemente Ha Tenido Cambios de Peso

67

Con una (X) si ha tenido o no recientemente cambios de peso corporal el derechohabiente o usuario. El porque de dichos cambios derechohabiente o usuario. de peso del

Las observaciones relacionadas con los cambios de peso del derechohabiente o usuario.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Historia Nutricional en Consulta Externa.

6.16 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Recientemente se Ha Sometido a Tratamiento de Reduccin de Peso

68

Con una (X) si se ha sometido o no recientemente, el derechohabiente o usuario, a tratamientos de reduccin de peso. El porque se a sometido el derechohabiente o usuarios dichos tratamientos. Las observaciones relacionadas con dichos tratamientos reductores de peso del derechohabiente o usuario.

Padece Alguna Enfermedad Crnica

69

Con una (X) si padece o no alguna enfermedad crnica el derechohabiente o usuario. Cuales la enfermedad crnica del derechohabiente o usuario. Las observaciones relacionadas con la enfermedad crnica del derechohabiente o usuario.

Actualmente Lleva Tratamiento Mdico para su Padecimiento.

70

Con una (X) si lleva o no algn tratamiento mdico para su padecimiento el derechohabiente o usuario. Cual es el tratamiento mdico del derechohabiente o usuario. Las observaciones relacionadas con el tratamiento mdico del derechohabiente o usuario.

Recibe Orientacin Nutricional Especfica para su Padecimiento

71

Con una (X) si lleva o no alguna orientacin nutricional para su padecimiento el derechohabiente o usuario. Las orientaciones nutricionales para el padecimiento del derechohabiente o usuario. Las observaciones relacionadas orientaciones nutricionales para el padecimiento del derechohabiente o usuario.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Historia Nutricional en Consulta Externa.

6.16 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Le Proporcionan Alguna Dieta

72

Con una (X) si le proporcionan o no alguna dieta al derechohabiente o usuario. Cual es la dieta del derechohabiente o usuario. Las observaciones relacionadas con la dieta derechohabiente o usuario del

Se Apeg al Tratamiento Diettico que le Prescribieron

73

Con una (X) si se apeg o no al tratamiento diettico que le prescribieron el derechohabiente o usuario. Cuanto tiempo se ha apegado al tratamiento diettico el derechohabiente o usuario. En el recuadro correspondiente las observaciones relacionadas con el tratamiento diettico del derechohabiente o usuario

Presenta Intolerancia a Algn Alimento

74

Con una (X) si presenta intolerancia o no ha algn alimento el derechohabiente o usuario. Cual y a que alimento presenta intolerancia el derechohabiente o usuario. Las observaciones relacionadas la intolerancia alimenticia del derechohabiente o usuario

Padece Alguna Alergia Alimentaria

75

Con una (X) si presenta o no alguna alergia alimentaria el derechohabiente o usuario. Cual es la alergia alimentaria y a que alimento(s) derechohabiente o usuario. Las observaciones relacionadas con la alimentaria del derechohabiente o usuario alergia

Observaciones

76

.Las observaciones pertinentes.

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Notas Mdicas.

(1) (3) (5) (7) (8)

(2) (4) (6)

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Notas Mdicas.

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Notas Mdicas.

6.17 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Nombre N. de Exp. Nmero de Expediente Servicio Cama Fecha y Hora

1 2 3 4 5 6 7

El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa. El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

El servicio donde se proporciona atencin mdica al derechohabiente o usuario. El nmero de cama, censable o no censable, que tiene asignada el derechohabiente o usuario. La fecha con nmeros arbigos iniciando con el da, mes y ao, as como la hora en que se realiza la nota mdica. Los datos derivados de la exploracin fsica, interrogatorio e interpretacin o solicitud de estudios de laboratorio y gabinete relacionados con el padecimiento actual del derechohabiente o usuario hospitalizado o ambulatorio, obtenidos durante la visita mdica hospitalaria o en consulta externa general o especializada.

Notas

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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rdenes Mdicas para el Control y Tratamiento de Pacientes Hospitalizados.

(1) (3) (5) (7) (8) (4) (6)

(2)

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rdenes Mdicas para el Control y Tratamiento de Pacientes Hospitalizados.

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Formato

rdenes Mdicas para el Control y Tratamiento de Pacientes Hospitalizados.

6.18 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Nombre No. de Exp. Nmero de Expediente Servicio Cama Fecha y Hora

1 2 3 4 5 6 7

El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato La clave correspondiente a la unidad operativa. El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

El servicio donde se est tratando al derechohabiente o usuario. El nmero de cama, censable o no censable, que tiene asignada el derechohabiente o usuario. La fecha con nmeros arbigos, iniciando con el da, mes y ao, as como la hora en que se est realizando la nota mdica. Las indicaciones que se debern seguir en el turno correspondiente para la atencin del derechohabiente o usuario. Las medidas teraputicas se formularn de acuerdo con las condiciones clnicas presentes y la prescripcin se anotar de manera clara y precisa para que las indicaciones sean comprendidas adecuadamente por todo el personal mdico y paramdico relacionado con la atencin del caso.

rdenes Mdicas

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Ficha Odontolgica

6.19 Formato
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FICHA ODONTOLGICA
FECHA
(1)

No. DE EXP. (2)

HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES
NOMBRE DEL PACIENTE: REFERIDO POR: EDAD: DOMICILIO:

No. DE FOLIO DE GRATUIDAD No. DE FOLIO DE SEGURO POPULAR


(4)

(3)

(5) (6) (8) (9)


ESCOLARIDAD: PADRE: AOS ____________________ MESES_______________________ SEXO:

(7)

LUGAR DE NACIMIENTO: TELFONO:

(10)

(11) (13)

OCUPACIN: (12)

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS|
(14) FECHA DE MENARCA: ____________________
EN CASO DE EMBARAZO TRIMESTRE DE GESTACIN:_____________________ NMERO DE GESTA_____________________________

(15)

(16)

(17) TIPO DE SANGRE_______________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


(18) (19) (20) DIABETES:_______________________________CARDIOPATAS:____________________________HIPERTENSIN:_________________________ (23) ALERGIAS:_______________________________ NEOPLASIAS:_____________________________ADICCIONES:____________________________ (24) ALTERACIONES ENLA COAGULACIN:________________________________________________________________________________________ (21) (22)

ANTECEDENTES TRAUMTICOS
FRACTURAS:_____________________________________________ACCIDENTES:_____________________________________________________

(25)

(26)

VIOLENCIA FAMILIAR:_______________________________________________________________________________________________________

(27)

TRANSFUCIONES__________________________________________________________________________________________________________

(28)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Ficha Odontolgica

6.19 Formato

HABITOS ALIMENTICIOS Y NUTRICIN

(29)

CUANTAS COMIDAS TOMA AL DA

1( )

2( )

3( )

MS DE 3 ( )

COMO CONSIDERA LA CALIDAD DE SU ALIMENTACIN:

BUENA ( )

REGUALAR ( )

POBRE ( )

CUANTOS REFRESCOS TOMA AL DA:

1( )

2( )

3( )

TOMA GOLOSINAS ENTRE COMIDAS:

S ( )

NO ( )

QUE TIPO DE GOLOSINAS:______________________________________________________________________________________________

OCLUSIN Y DENTICIN
MORDIDA CRUZADA S ( )

(30)

NO ( )

TRASLAPA HORIZONTAL:

S ( )

NO ( )

MALA POSICIN DENTARIA:

S ( )

NO ( )

HBITOS PERNICIOSOS
SUCCIN DIGITAL ( )

(31)

PROTRUSIN LINGUAL

( )

MORDERSE EL LABIO

( )

MORDERSE LAS UAS

( )

RESPIRADOR BUCAL

( )

MORDER OBJETOS

( )

OTROS

( )

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 151 De: 290

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Ficha Odontolgica

Ficha Odontolgica
(33 ) ( 34 ) ( 35 )

(36 )

( 37 )

( 38 )

( 39 )

( 40 )

( 41 ) ( 42 )

( 43 ) ( 44) (45) ( 46 ) ( 47 )

( 48 )

Nombre y Firma del Cirujano Dentista ( 49 )

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Ficha Odontolgica

6.19 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Fecha Nmero de Expediente No. de Folio de Gratuidad No. Folio de Seguro Popular Nombre del Paciente

1 2 3 4 5

La fecha en que se atendi al derechohabiente o usuario, indicando da, mes y ao. El nmero de expediente clnico asignado derechohabiente o usuario. al

El nmero del padrn del Programa de Servicios Mdicos y Medicamentos Gratuitos. El nmero de registro del seguro popular. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). El nombre completo del mdico que refiere al derechohabiente o usuario. La edad del derechohabiente o usuario en aos y meses. Con una (x) en el recuadro correspondiente el sexo del derechohabiente o usuario. El domicilio del derechohabiente o usuario, indicando la calle, el nmero exterior e interior, la colonia, el cdigo postal y la delegacin o municipio. El municipio y la entidad federativa donde naci el derechohabiente o usuario. El nmero telefnico del derechohabiente o usuario. El nivel de estudios que tiene el derechohabiente o usuario. La ocupacin del derechohabiente o usuario.

Referido por Edad, Aos, Meses Sexo Domicilio

6 7 8 9

Lugar de Nacimiento Telfono Escolaridad Ocupacin

10 11 12 13

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Ficha Odontolgica

6.19 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Padre

14

Cuando el derechohabiente o usuario sea menor de edad anotar el nombre del padre o tutor empezando con apellido paterno, materno y nombre (s).

Antecedentes No Patolgicos Fecha de Menarca Trimestre de Gestacin en Caso de Embarazo Nmero de Gesta Tipo de Sangre Antecedentes Heredofamiliares Diabetes Cardiopatas Hipertensin Alergias Neoplasias Adicciones Alteraciones de la Coagulacin Antecedentes Traumticos Fracturas Accidentes Violencia Familiar 26 27 28 Con una (x) en el recuadro correspondiente. Con una (x) en el recuadro correspondiente. Con una (x) en el recuadro correspondiente. 19 20 21 22 23 24 25 Con una (x) en el recuadro correspondiente. Con una (x) en el recuadro correspondiente. Con una (x) en el recuadro correspondiente. Con una (x) en el recuadro correspondiente. Con una (x) en el recuadro correspondiente. Con una (x) en el recuadro correspondiente. Con una (x) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario menciona tener problemas de la coagulacin. 15 16 17 18 La fecha de inicio de la primera menstruacin. El trimestre de embarazo que cursa la paciente. El nmero de gesta que cursa. El grupo sanguneo del derechohabiente o usuario.

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Ficha Odontolgica

6.19 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Transfusiones Hbitos Alimenticios y Nutricin Oclusin y Denticin Hbitos Perniciosos Higiene Oral

29 30

Con una (x) en el recuadro correspondiente. Con una (x) en el recuadro correspondiente indique que hbitos alimenticios presenta el derechohabiente o usuario en la cavidad bucal. Con una (x) en el recuadro correspondiente. Con una (x) en el recuadro correspondiente. Con una (x) en el recuadro correspondiente que tipo de higiene presenta el derechohabiente o usuario en la cavidad bucal. Con una (x) en el recuadro correspondiente que tipo de sarro presenta el derechohabiente o usuario. Con una (x) en el recuadro correspondiente la calcificacin que se aplica al derechohabiente o usuario.

31 32 33

Presencia de Sarro Calcificacin

34 35

Odontograma Derecho Izquierdo Flechas Inclinacin del Diente 38 Con una (x) en el recuadro correspondiente el grado de inclinacin que presenta la pieza dental del derechohabiente o usuario. Con una (x) en el recuadro correspondiente si la pieza dental presenta giro. Los colores que se indican para sealar en el odontograma la pieza que va a ser tratada segn el caso. 36 37 La abreviatura correspondiente en la pieza motivo de reparacin. La abreviatura correspondiente en la pieza motivo de reparacin.

Giroversin del Diente Color

39 40

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Ficha Odontolgica

6.19 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Indicar en el Odontograma la Anomala por su Abreviatura Fecha de Inicio de la Patologa Pulpitis Absceso DX Diagnstico Grado de Caries Tejidos Blandos

41

La abreviatura de la patologa en el odontograma que presenta el derechohabiente o usuario.

42 43 44 45 46 47

En que etapa de la vida del derechohabiente o usuario se present la problemtica. Con una (x) en el recuadro correspondiente el tipo de pulpitis que presenta el derechohabiente o usuario. Con una (x) en el recuadro correspondiente el tipo de absceso que presenta el derechohabiente o usuario. El diagnstico al que haya llegado el Cirujano Dentista. Con una (x) en el recuadro correspondiente el grado de caries que presenta el derechohabiente o usuario. En el rengln correspondiente las caractersticas de los tejidos blandos que presenta el derechohabiente o usuario. El tratamiento que se le va a proporcionar al derechohabiente o usuario. El Cirujano Dentista tratante anotar su nombre (s) y apellidos con letra clara y firmar la Ficha Odontolgica.

Plan de Tratamiento Nombre y Firma del Cirujano Dentista

48 49

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Odontopediatra.

(1) (2)

(3) (4) (5) (8) (9) ( 10 ) ( 12 ) ( 14 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 19 ) ( 20 ) ( 21 ) ( 22 ) ( 23 ) ( 18 ) ( 15 ) (6) (7)

( 11 ) ( 13 )

( 24 ) ( 25 ) ( 26 ) ( 27 ) ( 28 ) ( 29 )

( 30 ) ( 31 ) ( 32 )

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Odontopediatra.

6.21 Instructivo DICE Fecha No. de Exp.. Nmero de Expediente Nombre del Paciente N 1 2 3 DEBE ANOTARSE La fecha en que se atendi al derechohabiente o usuario indicando da, mes y ao. El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nombre completo del mdico que refiere al derechohabiente o usuario. La edad del derechohabiente o usuario en aos y meses. Con una (X) en el recuadro correspondiente el sexo del derechohabiente o usuario. En el rengln la fecha de nacimiento del derechohabiente o usuario iniciando con el da, mes y ao. El domicilio del derechohabiente o usuario, indicando la calle, nmero exterior e interior, la colonia, cdigo postal y la delegacin o municipio. El nmero telefnico del derechohabiente o usuario. El nombre de la escuela en caso de que el derechohabiente o usuario tenga edad preescolar o escolar. El grado que cursa en la escuela el derechohabiente o usuario. El nombre del padre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s) La ocupacin del padre del derechohabiente o usuario.

Referido por Edad, Aos y Meses Sexo Fecha de Nacimiento

4 5 6 7

Domicilio

Telfono Escuela

9 10

Grado Padre

11 12

Ocupacin

13

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Odontopediatra.

6.21 Instructivo DICE Grado de Escolaridad Tel. del Trabajo Madre N 14 15 16 DEBE ANOTARSE El nivel mximo de estudios derechohabiente o usuario. del padre del

El nmero telefnico del lugar donde trabaja el padre del derechohabiente o usuario. El nombre de la madre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nivel mximo de estudios de la madre del derechohabiente o usuario. La ocupacin de la madre del derechohabiente o usuario. El nombre de la persona con la cual se pueda comunicar el cirujano dentista o quien el designe, en caso de emergencia. El nmero telefnico de la persona con la cual se comunicar el cirujano dentista o quien el designe, en caso de emergencia. Si al derechohabiente o usuario lo atiende un pedatra o mdico familiar. El nmero de hermanos derechohabiente o usuario. (as) que tiene el

Grado Escolaridad Ocupacin En Caso de Emergencia Comunicarse con Al telfono

17 18 19

20

Pediatra o Mdico Familiar Nmero de Hermanos(as) Nombres y Edades Fecha de ltima Visita del Nio(a) al Mdico Motivo No. de Intervenciones Quirrgicas

21 22 23 24 25 26

Los nombres y las edades de los hermanos (as) que tiene el derechohabiente o usuario. La fecha de la ltima visita al mdico que tuvo el derechohabiente o usuario. El motivo de la visita mdica del derechohabiente o usuario. El nmero de intervenciones quirrgicas que se le han practicado al derechohabiente o usuario.

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Odontopediatra.

6.21 Instructivo DICE Motivo Problemas en el Embarazo y/o Perinatales Ha Padecido el Nio(a) Alguna de las Siguientes Enfermedades? Otras Dr. "Doctor" N 27 28 DEBE ANOTARSE El diagnstico por el que se le han practicado las intervenciones quirrgicas. S la madre del derechohabiente o usuario tuvo problemas durante el embarazo o cercanos al mismo, ya sea antes o despus del parto. Con una (X) en el parntesis correspondiente si el derechohabiente o usuario ha padecido alguna de las enfermedades que se enlistan, anotando a qu edad la padeci. Si el derechohabiente o usuario ha padecido alguna otra enfermedad no enlistada en el formato. El nombre del mdico cirujano dentista que atiende al derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, seguido del materno y nombre (s). La firma del mdico cirujano dentista que atiende al derechohabiente o usuario.

29

30 31

Firma

32

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Hoja de Partograma y/o Evolucin de Trabajo de Parto.

(1) (3) (5) (7) (8) ( 12 ) ( 14 ) ( 17 ) ( 15 ) (9) ( 10 )

(2) (4) (6) ( 11 ) ( 13 ) ( 16 )

( 18 ) ( 20 ) ( 22 ) ( 24 ) ( 28 ) ( 25 ) ( 29 ) ( 26 ) ( 30 ) ( 21| ) ( 23 )

( 19 )

( 27 )

( 40 ) ( 31 ) ( 32 ) ( 33 ) ( 34 ) ( 35 ) ( 42 ) ( 36 ) ( 37 ) ( 38 ) ( 39 ) ( 41 )

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Hoja de Partograma y/o Evolucin de Trabajo de Parto.

( 43 ) ( 44 ) ( 46 )

( 45 )

( 47 )

( 48 )

( 49 ) ( 51 ) ( 50 )

( 52 ) ( 53 ) ( 54 ) ( 55 )

( 56)

( 57 )

( 58 )

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Hoja de Partograma y/o Evolucin de Trabajo de Parto.

6.21 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Identificacin Nombre

1 2

El nombre de la unidad operativa en donde se ha requisitado el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa.

El nombre completo de la derechohabiente o usuaria iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nmero del expediente clnico asignado a la derechohabiente o usuaria. La edad de la derechohabiente o usuaria en aos y meses y das. La fecha en que se requisita el formato.

No. de Exp.. Edad Fecha Antecedentes Ginecolgicos FUM Gesta Para Abortos Cesreas Semanas de Gestacin

4 5 6

7 8 9 10 11 12

La fecha de la ltima derechohabiente o usuaria.

menstruacin

de

la

El nmero de embarazos de la derechohabiente o usuaria. El nmero de partos de la derechohabiente o usuaria. El nmero de abortos de la derechohabiente o usuaria. El nmero de cesreas de la derechohabiente o usuaria. Con nmeros arbigos, la edad del embarazo en semanas de acuerdo con la fecha de la ltima menstruacin. El nmero de veces que la derechohabiente o usuaria acudi con el mdico para control prenatal durante el transcurso de su embarazo.

Vigilancia Prenatal (No. de Veces de)

13

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Hoja de Partograma y/o Evolucin de Trabajo de Parto.

6.21 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Grupo Sanguneo Rh. Reaccin Lutica

14 15 16

El grupo sanguneo de la derechohabiente o usuaria. Presencia o ausencia del factor RH registrado como positivo (+) o negativo (-). El resultado de la prueba de V.D.R.L. (prueba serolgica para sfilis) que se le practic a la derechohabiente o usuaria. Si el embarazo ha sido normal o se ha presentado alguna patologa o complicacin en el transcurso del mismo y especificar.

Evolucin del Embarazo

17

Datos Clnicos al Ingreso Hora de Ingreso Fecha y Hora de Contraccin con Dolor Contracciones en 10 Minutos Tono Hemorragia 18 19 20 La hora en que ingresa a la unidad hospitalaria la derechohabiente o usuaria para valoracin obsttrica. La fecha y hora en que la derechohabiente o usuaria present la primera contraccin con sensacin de dolor. El nmero de contracciones que presenta la derechohabiente o usuaria en el intervalo de diez minutos. El tono muscular uterino que se registra durante las contracciones. Si la derechohabiente o usuaria presenta hemorragia transvaginal a su ingreso a la unidad hospitalaria y si sta es leve, moderada o severa. Si la derechohabiente o usuaria presenta edema en alguna parte del cuerpo, principalmente en las extremidades plvicas, especificar. El nmero de respiraciones en un minuto de la derechohabiente o usuaria.

21 22

Edema

23

FR Frecuencia Respiratoria

24

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Hoja de Partograma y/o Evolucin de Trabajo de Parto.

6.21 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Pulso TA Tensin Arterial" Temperatura Fondo y Altura del tero Dilatacin y Posicin

25 26 27 28 29

El nmero de pulsaciones en un minuto de la derechohabiente o usuaria. La Tensin Arterial de la derechohabiente o usuaria. La temperatura en grados derechohabiente o usuaria. centgrados de la

Con una lnea horizontal en el esquema la altura del fondo uterino medido en centmetros. Con un lpiz en el esquema el dimetro correspondiente a la dilatacin del cuello uterino y con un tringulo la posicin del producto, con respecto a la pelvis materna, ya sea occpito anterior u occpito posterior izquierda o derecha, transversa izquierda o derecha, etc. En el plano correspondiente el descenso que tenga el producto por el canal del parto de acuerdo con el plano de Hodge.

Altura de la Presentacin

30

Movimientos Fetales S No FCF Membranas IntegrasRotas Ruptura EspntaneaProvocada Tiempo de Evolucin Cuello Uterino Dilatacin 36 La dilatacin del cuello uterino en centmetros. 31 32 33 34 35 Con una (X) en el recuadro correspondiente si se perciben o no movimientos fetales. La frecuencia cardaca del feto. Si las membranas placentarias estn integras o rotas. Si la ruptura de las membranas placentarias fue espontnea o provocada. El tiempo transcurrido desde la ruptura de las membranas placentarias.

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Hoja de Partograma y/o Evolucin de Trabajo de Parto.

6.21 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Borramiento Posicin Consistencia Lquido Amnitico Aspecto

37 38 39

El porcentaje de borramiento del cuello uterino. La posicin del cuello uterino. La consistencia del cuello uterino.

40

Con una (X) en el recuadro correspondiente el aspecto del lquido amnitico. El volumen del lquido amnitico. El o los diagnsticos con respecto al inicio de trabajo de parto, las caractersticas de ste, o la presencia de alguna patologa obsttrica. La fecha en nmeros arbigos en que se toma la frecuencia cardaca fetal. La hora en que se toma la frecuencia cardaca fetal. La frecuencia cardaca fetal en latidos por minuto. El tipo de registro de la frecuencia cardiaca fetal. En el recuadro correspondiente cmo va evolucionando por horario la dilatacin del cuello del tero en centmetros de la derechohabiente o usuaria. Con una (X) la hora en que se realiza. Con una (X) la hora en que se rompieron. Con una (X) en el recuadro correspondiente el avance por horario en la altura de la presentacin de acuerdo con el plano de Hodge.

Volumen Diagnsticos

41 42

Fecha Hora FCF Tipo de Registro de la FCF Dilatacin en cm

43 44 45 46 47

Amniotomia Horas de Membranas Rotas Altura de la Presentacin en el Plano de Hodge

48 49 50

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Hoja de Partograma y/o Evolucin de Trabajo de Parto.

6.21 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Posicin y Variedad de Posicin Horas de Estancia en Labor Contracciones en 10 Minutos Miliunidades de Oxitocina Profilaxis Analgesia Posicin Materna

51

En el esquema y en el parntesis correspondiente a la posicin y variedad de posicin que guarda el producto en relacin con la pelvis materna. Con una (X) en el recuadro correspondiente a las horas de estancia que ha permanecido la derechohabiente o usuaria en trabajo de parto. El nmero de contracciones uterinas que presenta la derechohabiente o usuaria cuantificadas cada 10 minutos. La cantidad de oxitocina en miliunidades que se le administro. El tipo de psicoprofilaxis o analgesia suministrada. La posicin en que la derechohabiente o usuaria se encuentra de acuerdo con la evolucin del trabajo de parto, de pie, sentada, en posicin ginecolgica, etc. El nombre del mdico que requisita el formato. Las observaciones pertinentes, as como el plan que se va a seguir para la atencin del parto y los lquidos o sedantes que se van a suministrar anotando en nmero progresivo.

52

53

54 55 56

Mdico Observaciones y Plan de Manejo Prescripcin

57 58

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Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

(1) (2) (5) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 ) ( 19 ) ( 20 ) ( 21 ) ( 22 ) ( 23 ) ( 24 ) ( 25 ) ( 26 ) ( 27 ) ( 28 ) ( 29 ) ( 30 ) ( 31 ) ( 32 ) ( 33 ) ( 34 ) ( 35 ) ( 38 ) ( 39 ) ( 40 ) ( 41 ) ( 42 ) ( 43 ) ( 44 ) ( 45 ) ( 46 ) ( 47 ) ( 48 ) ( 49 ) (50 ) ( 36 ) ( 37 ) (6) (7) (3) (8) (4) (9)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Formato

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

( 51 ) ( 52 ) ( 53 ) ( 54 ) ( 55 ) ( 56 ) ( 57 ) ( 58 ) ( 59 ) ( 60 ) ( 61 ) ( 62 ) ( 63 )

( 64 )

( 65 )

( 66 )

( 67 )

( 68 )

( 69 )

( 70 )

( 71 )

( 72 )

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Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

6.22 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Nombre

1 2

El nombre completo correspondiente.

de

la

unidad

mdica

El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s), si an no tiene nombre se anotar RN (recin nacido) y los apellidos de los padres. El nmero del expediente derechohabiente o usuario hospitalaria. clnico asignado al para su atencin

Expediente

Fecha

Con nmeros arbigos el da, mes y las dos ltimas cifras del ao en que se elabora el formato. Cuando el nmero del da o del mes sea menor de diez, anteponga un cero. Ejemplo: primero de enero de 2005, anotar 01/01/05. El nmero correspondiente a la incubadora asignada al derechohabiente o usuario. La edad del derechohabiente o usuario en das cumplidos. Con una (X) en el recuadro correspondiente al sexo del neonato. El diagnstico por el cual el derechohabiente o usuario se encuentra en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. El nmero de das a partir del ingreso del derechohabiente o usuario a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. La temperatura medida en grados centgrados que al momento de la exploracin fsica presente el neonato, por horario y por turno.

No. Inc. Edad Sexo Diagnstico

5 6 7 8

Das de Estancia

Temperatura

10

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Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

6.22 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

F. C. Frecuencia Cardiaca F. R. Frecuencia Respiratoria T. A. Tensin Arterial P. V. C. Presin Venosa Central Peso P. C. / P. A. Permetro Ceflico / Permetro Abdominal % SAT Porcentaje de Saturacin Ingresos Medicamentos Albmina Soluciones V/O Va Oral N. P. T Nutricin Parenteral Dopamina Dobutamina

11

El nmero de contracciones cardacas que el derechohabiente o usuario presenta al momento de la exploracin, por horario y por turno. El nmero de respiraciones que el derechohabiente o usuario presenta al momento de la exploracin mdica, por horario y por turno. La tensin arterial del derechohabiente o usuario. La presin venosa central por horario y por turno. El peso del derechohabiente o usuario en kilogramos o gramos. En el espacio superior de la diagonal los datos obtenidos de la medicin del permetro ceflico y en el espacio inferior los del permetro abdominal del neonato, con periodicidad de cada 4 horas. El porcentaje de saturacin en sangre arterial, reportado en la gasometra, por turno y por horario.

12

13 14 15 16

17

18 19 20 21 22 23 24

Los medicamentos administrados, por horario. La cantidad de albmina administrada por horario. Las soluciones parenterales administrados, por horario. Los alimentos lquidos ingeridos por el derechohabiente o usuario, por horario y por turno. La solucin para alimentacin parenteral administrados al derechohabiente o usuario, por horario y por turno La dopamina administrada, por horario y por turno. La dobutamina administrada, por horario y por turno.

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Formato

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

6.22 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Sangre Plasma Total por Turno

25 26 27

La cantidad de sangre transfundida, por horario y por turno. La cantidad de plasma administrada, por horario y por turno. El total de lquidos administrados al derechohabiente o usuario, resultado de la sumatoria de todos los ingresos de lquidos durante el turno, medidos en mililitros.

Egresos Orina Drenajes 28 29 La cantidad de orina por horario y por turno. El total de mililitros de fluidos corporales registrados de las prdidas a travs de drenajes, as como prdidas insensibles por sudor, lgrimas, etc., por turno. El total de mililitros de prdida de lquidos por vmito registrada por horario y por turno. El total de mililitros de prdida por evacuaciones lquidas registradas por horario, turno y tipo de las evacuaciones de acuerdo con el cdigo situado en el extremo inferior de la cara frontal del formato. El total de mililitros de sangre, orina o fluidos corporales obtenidos mediante toma de muestra para estudios de laboratorio, por horario y por turno. El total de lquidos y fluidos corporales registrados durante el turno, medidos en mililitros. El total de ingreso de lquidos administrados al neonato por las diferentes vas, registrados en 24 horas, se obtiene sumando los totales de los diferentes turnos. El total de prdida de lquidos por las diferentes vas registradas en las 24 horas, se obtiene sumando los totales de los diferentes turnos.

Vmito Evacuaciones

30 31

Toma Muestra

32

Total por Turno Ingreso 24 Hrs.

33 34

Egreso 24 Hrs.

35

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

6.22 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Balance

36

El resultado obtenido de relacionar los ingresos con los egresos de lquidos en cada turno para valorar el estado de hidratacin del neonato. El resultado obtenido de relacionar los ingresos con los egresos de lquidos en 24 horas para valorar el estado de hidratacin del neonato. Por horario y turno el resultado de la prueba de Determinacin de Glucosa. Por horario y turno el resultado de la prueba de Labstix. Si de acuerdo a las pruebas realizadas se detect presencia de sangre en orina o en heces y en que horario. Si de acuerdo a las pruebas realizadas se detect presencia de bilirrubina en orina o en heces y en que horario y turno. Si de acuerdo a las pruebas realizadas se detect presencia de cetona en orina o en heces y en que horario y turno. Si de acuerdo a las pruebas realizadas se detect presencia de glucosa en orina o en heces y en que horario y turno. Si de acuerdo a las pruebas realizadas se detect presencia de protenas en orina o en heces y en que horario y turno. El pH detectado en las pruebas realizadas en heces y en orina y en que horario y turno. Los estudios de laboratorio clnico solicitados por el mdico tratante para fundamentar el diagnstico y vigilar la evolucin del neonato.

Acumulado

37

Destrostix Labstix Sangre

38 39 40

Bilirrubina

41

Cetona

42

Glucosa

43

Protenas

44

pH Laboratorio

45 46

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

6.22 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

RX

47

Los estudios de rayos X solicitados por el mdico tratante y realizados para fundamentar el diagnstico y vigilar la evolucin del neonato, as como los pendientes. Las tcnicas de fisioterapia indicadas por el mdico tratante que se estn proporcionando al neonato. Los procedimientos de ciruga mayor o menor que se le hayan practicado al neonato, se continuarn anotando la fecha de su realizacin diariamente para control. rea anatmica de aplicacin y tipo de catter instalado. Por turno en el recuadro correspondiente el parmetro de control del funcionamiento del ventilador al cual est conectado el neonato y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante. Por turno en el recuadro correspondiente el parmetro de control del funcionamiento del ventilador al cual est conectado el neonato y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante. Por turno en el recuadro correspondiente el parmetro de control del funcionamiento del ventilador al cual est conectado el neonato y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante. Por turno en el recuadro correspondiente el parmetro de control del funcionamiento del ventilador al cual est conectado el neonato y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante. Por turno en el recuadro correspondiente la fraccin inspirada de oxgeno, parmetro de evaluacin de la gasometra y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante.

Fisioterapia Ciruga

48 49

Instal. de Catter PIP

50 51

PEEP

52

TI

53

CPM

54

FIO2

55

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

6.22 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

MAP

56

Por turno en el recuadro correspondiente la este parmetro de evaluacin de la gasometra y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante. Por turno en el recuadro correspondiente este parmetro de evaluacin de la gasometra y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante. Por turno en el recuadro correspondiente, la medida de la acidez expresada por el logaritmo negativo de la concentracin de iones H+, parmetro de evaluacin de la gasometra y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante. Por turno en el recuadro correspondiente, la presin parcial del oxgeno, parmetro de evaluacin de la gasometra y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante. Por turno en el recuadro correspondiente, la tensin parcial del CO2, parmetro de evaluacin de la gasometra y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante. Por turno en el recuadro correspondiente, las partes de in bicarbonato en la regulacin respiratoria del pH, parmetro de evaluacin de la gasometra y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante. Por turno en el recuadro correspondiente este parmetro de evaluacin de la gasometra y en el rengln los cuidados de enfermera indicados por el mdico tratante.

I/E

57

pH

58

P02

59

PC02

60

HC03

61

E8

62

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

6.22 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

% Sat Porcentaje de Saturacin Indicaciones

63

El porcentaje de saturacin en sangre arterial, derivado del intercambio gaseoso por el proceso respiratorio, por turno. Con tinta azul los medicamentos, dosis y va indicados, as como la frecuencia de ministracin, los horarios se marcarn y circularn con la tinta correspondiente al turno; Los antibiticos se anotarn con tinta roja y fecha de inicio. La cantidad de soluciones parenterales ministradas al derechohabiente o usuario por el personal de enfermera. El tipo de solucin parenteral indicada. La hora exacta en que se inicia la ministracin de la solucin parenteral indicada. La hora exacta en que termina la ministracin. La frecuencia de goteo con el que deben administrarse las soluciones parenterales de acuerdo con lo indicado por el mdico tratante. La cantidad de solucin que falta por pasar al cambio de turno, para ser ministrada por el siguiente. Los hallazgos sobre el manejo y evolucin del neonato que observe el personal de enfermera por turno y que considere relevantes. El nombre completo de la enfermera (s) responsable (s) de la atencin del neonato, empezando por apellido paterno, materno y nombre (s), de acuerdo con el turno que les corresponda.

64

Cantidad

65

Solucin Inicio Termino Goteo

66 67 68 69

F x P (Falta por Pasar) Observaciones

70 71

Nombre

72

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Control de Dilisis Peritoneal.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 177 De: 290

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Control de Dilisis Peritoneal

6.23 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Servicio No. de Cama Fecha No. de Hoja. Nombre del Paciente Nombre de la Enfermera Signos Vitales. TA: Pulso: Resp: Temp: Bao No. Cantidad Administrada Fase de Influjo Inicia Hrs Termina Hrs Fase de Difusin Tiempo

1 2 3 4 5 6 7 8

El nombre de la unidad hospitalaria en la que se elabora el formato. La clave correspondiente a la unidad mdica. El nombre del Servicio que realiz la ciruga. El nmero de cama del derechohabiente o usuario. La fecha, iniciando por el da, mes y ao en que se realiza la ciruga. El nmero de hoja. El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). El nombre de la enfermera.

9 10 11 12 13 14

El valor de la tensin arterial en mm de Hg. El nmero de pulsaciones por minuto. El nmero de respiraciones por minuto. La temperatura corporal en grados centgrados. El nmero consecutivo de bao. La cantidad de lquido administrada en mililitros (ml).

15 16 17

La hora en que inicia la administracin de lquidos por va peritoneal. La hora en que termina la administracin de lquidos por va peritoneal. El tiempo de difusin del lquido para dilisis.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 178 De: 290

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Control de Dilisis Peritoneal

6.23 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Fase de Influjo Inicia Hrs Termina Hrs Cantidad Egresada Balance Total Parcial Medicamentos Agregados a la Solucin Observaciones 21 22 23 24 El valor del balance positivo o negativo de la dilisis peritoneal en mililitros. El valor del balance positivo o negativo parcial de la dilisis peritoneal en mililitros. El nombre y la cantidad de medicamentos agregados a la solucin. Anotar las observaciones que hubiese. 18 19 20 La hora en que inicia la salida de lquidos por va peritoneal. La hora en que termina la salida de lquidos por va peritoneal. La cantidad egresada en mililitros de lquido por va peritoneal.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 179 De: 290

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Solicitud y Registro de Intervencin Quirrgica

(1) (3) (5) (6) (7)

(2) (4) (8)

(9)

( 10 )

( 11 ) ( 12 )

( 13 )

( 14 ) ( 16 )

( 15 )

( 17 )

( 18 )

( 19 )

( 20 ) ( 22 )

( 21 ) ( 23 )

( 24 ) ( 25 )

( 26 )

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 180 De: 290

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Solicitud y Registro de Intervencin Quirrgica

( 27 )

( 28 )

( 29 )

( 30 )

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 181 De: 290

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Solicitud y Registro de Intervencin Quirrgica

6.24 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Identificacin Nombre

1 2

El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa.

El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

No. de Exp. Nmero de Expediente Sexo Edad Cama Fecha Solicitud de Operacin Diagnstico Preoperatorio Operacin Proyectada Electiva-Urgencia Firma del jefe de Servicio Programacin del Quirfano

4 5 6 7 8

El correspondiente al derechohabiente o usuario atendido (femenino o masculino). La edad del derechohabiente o usuario en aos, meses y das. El nmero de la cama censable que le fue asignada al derechohabiente o usuario. El da, mes y ao en el que se requisita el formato.

9 10 11 12

El diagnstico con el que el derechohabiente o usuario es ingresado al servicio de ciruga. El tipo de ciruga que de acuerdo con el diagnstico se ha considerado practicar al derechohabiente o usuario. Con una (X) en el parntesis que corresponda si la ciruga es programada o de urgencia. El mdico jefe del servicio que solicita la intervencin quirrgica firmar la solicitud.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 182 De: 290

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Solicitud y Registro de Intervencin Quirrgica

6.24 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Fecha Hora Sala Firma del Jefe Encargado de Quirfano Registro de Operacin Diagnstico Preoperatorio Operacin Efectuada

13 14 15 16

El da, mes y ao programado para realizar la intervencin quirrgica. La hora programada para llevar a cabo la intervencin quirrgica. El nmero de sala de ciruga, programada para realizar la intervencin quirrgica. El mdico jefe encargado del quirfano ser quien deber firmar la solicitud.

17

El diagnstico que se determine, de acuerdo con los hallazgos transoperatorios, una vez practicada la ciruga al derechohabiente o usuario. Si la ciruga programada se realiz y describir el tipo y las caractersticas; si no se efectu la ciruga programada, especificar la causa e indicar el tipo de ciruga que finalmente se realiz. Si se tom muestra transoperatoria para estudio de examen histopatolgico y anotar los posibles hallazgos como resultado del anlisis. El tipo de anestesia suministrada al derechohabiente o usuario en la ciruga que se le practic. El nombre (s), apellido paterno y materno del mdico anestesilogo que particip en la ciruga. El nombre (s), apellido paterno y materno de la (el) enfermera (o) instrumentista o, en su defecto, del mdico becario que realiz esta funcin.

18

Examen Histopatolgico Transoperatorio Solicitado e Informe Anestesia Administrada

19

20

Anestesilogo Instrumentista

21 22

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 183 De: 290

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Solicitud y Registro de Intervencin Quirrgica

6.24 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Circulante

23

El nombre completo de la (l) enfermera (o) que tuvo la funcin de circulante, iniciando por el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). Los nombres completos de los mdicos que participaron como ayudantes iniciando por los apellidos paternos seguido de los maternos y nombre (s). El mdico cirujano firmar el formato una vez concluida la ciruga.

Ayudantes

24

Firma del Cirujano Autorizacin de Intervencin del Paciente y/o Responsable Nombre, Firma y Fecha

25

26

El nombre completo del derechohabiente o usuario y/o del responsable del mismo, iniciando con el apellido paterno, seguido del materno y nombre (s), as como la fecha y su firma. En forma de lista: la tcnica utilizada en la ciruga; los hallazgos principales que se observaron durante la ciruga; las complicaciones transoperatorias que se presentaron; algunas observaciones que el cirujano estime de importancia; la cantidad de gasas y compresas que se utilizaron en la ciruga que deber coincidir con las que fueron solicitadas al inicio de la operacin, y la cantidad de sangrado que tuvo el derechohabiente o usuario durante la ciruga calculado en mililitros y si fue necesario transfundir sangre total o hemoderivados. El manejo que debe darse al derechohabiente o usuario intervenido, as como el estado postquirrgico inmediato vigilado en la sala de recuperacin y el pronstico postoperatorio que se determine de acuerdo con los resultados de la ciruga.

Descripcin de Tcnica (1), Hallazgos Operatorios (2), Complicaciones Transoperatorias (3), Observaciones (4), Cuenta de Gasas y Compresas (5) Sangrado ml (6)

27

Plan de Manejo, Estado Postquirrgico Inmediato, Pronstico

28

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 184 De: 290

Formato

Solicitud y Registro de Intervencin Quirrgica

6.24 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Elaborado

29

El nombre completo de la persona que requisita el formato, iniciando por el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nombre completo del mdico cirujano, iniciando por el apellido paterno seguido del materno y nombre (s) y su firma.

Nombre y Firma del Cirujano

30

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 185 De: 290

Formato

Registro de Anestesia y Recuperacin.

(1) (3) (6) (11) (13) (14)


15) 17) 19) ) )

(2) (4) (7) (8) (12) (26) (27) (28) (29)


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(5) (9) (10)

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(33)
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(34)
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(35)
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(40) ) (41) (42)


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(66) (68) (75)

(69)
71) )

(61) (72)
)

(67) (70) (73)


) )

( 76)

(74)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 186 De: 290

Formato

Registro de Anestesia y Recuperacin.

(77)

(78)

(79)

(80)

(81)

(82) (84) (85) (86) (87) (83)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 187 De: 290

Formato

Registro de Anestesia y Recuperacin.

6.25 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unida Mdica Clave Nombre No. de Exp. Fecha Servicio Sala Sexo Edad Cama Ciruga Programada Ciruga Realizada Agentes ET CO2 SA O2 A. Temp. V TA. Pulso Q. R.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

El nombre de la unidad mdica. La clave correspondiente a la unidad mdica. El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). El nmero de expediente del paciente. La fecha, iniciando por el da, mes y ao en que se realiza la ciruga. El nombre del Servicio que realiz la ciruga. El nmero de la sala quirrgica. El sexo del paciente. La edad del derechohabiente o usuario en aos, meses y das segn corresponda. El nmero de cama del paciente. El nombre de la ciruga que se tiene planeado realizar. Anotar el nombre de la ciruga que se realizo. El nombre de los agentes anestsicos utilizados. La cantidad de bixido de carbono que marque el capnigrafo durante el procedimiento quirrgico. La cantidad de saturacin de oxigeno. La temperatura del derechohabiente o usuario en grados centgrados. La tensin arterial del derechohabiente o usuario en milmetros de mercurio (mm de Hg). El nmero de pulsaciones del derechohabiente o usuario por minuto. La frecuencia respiratoria del paciente, por minuto durante el procedimiento anestsico.

15 16 17 18

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 188 De: 290

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Registro de Anestesia y Recuperacin.

6.25 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

LLeg. Quir. Anest. 3.1 Oper. 4.T Oper 5.T Anest. P. Rec F.C.F FC. FR. TA. Temp. Hb. Hto. Rh. G. San. Antecedentes Anest.. Edo. Psquico Otros A. Resp. A. Card.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

La hora de llegado a quirfano del derechohabiente o usuario. La hora en que inicia la anestesia. La hora en que inicia la ciruga. La hora en que termina la ciruga. La hora en que termina el procedimiento anestsico. La hora en que sale el paciente de quirfano y pasa a recuperacin. La frecuencia cardiaca fetal si se trata de una gestante. La frecuencia cardiaca del derechohabiente o usuario. La frecuencia respiratoria del derechohabiente o usuario. La tensin arterial del derechohabiente o usuario. La temperatura del derechohabiente o usuario. La cifra de hemoglobina del derechohabiente o usuario. La cifra de hematcrito del derechohabiente o usuario. El Rh del derechohabiente o usuario. El grupo sanguneo del derechohabiente o usuario. Los antecedentes anestsicos del derechohabiente o usuario. El estado psquico del derechohabiente o usuario. Alguna patologa o problema de importancia del paciente, para el acto anestsico. Patologas respiratorias del paciente. Patologas cardiacas del paciente.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 189 De: 290

Formato

Registro de Anestesia y Recuperacin.

6.25 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Orina Qumica Sangunea Med. Prev. Anal. Obs. Raq. Tiempos 1 a 6 Diagnstico Preoperatorio Operatorio Operacin Propuesta Realizada Duracin de la Anestesia Medicamentos Dosis y Va Mtodo y Tcnica Anest. Induccin IV IM Inhal.

39 40 41 42 43 44

Los aspectos relevantes de los resultados del Examen General de Orina, en caso de contar con l. Los resultados de laboratorio referentes a glucosa, urea, creatinina, principalmente. Medidas preventivas empleadas en el paciente para evitar complicaciones anestsicas. En caso de pacientes obsttricas, la hora en que se aplic la analgesia obsttrica. El riesgo anestsico quirrgico empleado en el paciente, de acuerdo a la valoracin preanestsica. Los tiempos quirrgicos con nmeros de 1 a 6 de acuerdo a los nmeros 19 al 24.

45 46

El diagnstico preoperatorio del derechohabiente o usuario. El diagnstico postoperatorio del derechohabiente o usuario.

47 48 49 50 51 52 53

El tipo de ciruga propuesta. El tipo de ciruga realizada. El tiempo de duracin de la anestesia. El tipo de anestesia. medicamentos utilizados y durante la va la de

La dosis de los medicamentos administracin empleada.

El mtodo y la tcnica anestsica empleada. Con una (X) la va de induccin anestsica empleada.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 190 De: 290

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Registro de Anestesia y Recuperacin.

6.25 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Mascarilla Si No Cnula Farn. Nas. Oral Tubo Nas. Oral Endotraqueal Calibre Globo Inflable Empaque Complicaciones Si No Sangre y Soluciones Total Observaciones y Control de Lquidos Casos Obsttricos Expulsin de la Placenta Espontanea Manual Recin Nacido Sexo Peso Hora de Nacimiento Apgar 1 Min. 5 Min. 10 Min. Estado General al Salir del Quirfano Apgar Anestesilogo Cirujano

54 55 56 57 58 59 60 61 62

Con una (X) si se empleo o no la mascarilla. Con una (X) el tipo de cnula empleada. Con una (X) el tipo de tubo endotraqueal usado. El calibre del tubo endotraqueal empleado. El tipo de globo empleado. Con una (X) si hubo o no complicaciones durante el acto anestsico. La cantidad de sangre y soluciones intravenosas aplicadas durante la anestesia. La cantidad total de lquidos administrados. El tipo de lquidos administrados y las observaciones durante la anestesia.

63

Con una (X) s la expulsin de la placenta fue espontnea o manual.

64 65 66 67 68 69 70

El sexo del Recin Nacido. El peso del nacimiento del Recin Nacido. La hora de nacimiento del Recin Nacido. La calificacin de Apgar del Recin Nacido al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos del nacimiento. La calificacin de Apgar del Recin Nacido al salir del quirfano. El nombre del anestesilogo. El nombre del cirujano.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 191 De: 290

Formato

Registro de Anestesia y Recuperacin.

6.25 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Riesgo Anestsico Medicacin Anestsico Terapia Comp. Posicin Recuperacin TA Quirrgico (RAQ) Preanestesica Complicaciones Postanestsicas Valoracin de la Recuperacin Anestsica Actividad Muscular

71 72 73 74 75 76

La calificacin del riesgo anestsico. Los medicamentos anestsico. empleados previos al acto

Anestsico empleado durante el acto quirrgico. Teraputica empleada y complicaciones en caso de haberse presentado. Posicin en que debe permanecer el paciente en el servicio de recuperacin. Los medicamentos empleados previo al acto anestsico, para disminuir riesgos o disminuir tensin emocional del paciente. Las complicaciones presentaron postanestsicas que se

77

78

La actividad muscular al salir de quirfano y en sala de recuperacin del paciente al llegar, y a los 20, 60, 80 y 120 minutos. Una calificacin de 2 cuando haya movimientos de 4 extremidades. Una calificacin de 1 cuando haya movimientos de 2 extremidades. Una calificacin de 0 cuando no haya movimientos de las extremidades.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 192 De: 290

Formato

Registro de Anestesia y Recuperacin.

6.25 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Respiracin

79

La actividad respiratoria al salir de quirfano y en sala de recuperacin del paciente al llegar, y a los 20, 60, 80 y 120 minutos. Una calificacin de 2 cuando haya respiraciones amplias y el derechohabiente o usuario es capaz de toser. Una calificacin de 1 cuando haya respiraciones limitadas y tos dbil. Una calificacin de 0 cuando no haya apnea. F= La frecuencia respiratoria por minuto. La tensin arterial y la frecuencia cardaca al salir de la sala de ciruga y llegar a la sala de recuperacin a los 20, 40, 60, 80 y 120 minutos de su ingreso, y su calificacin en puntos, de acuerdo a la variacin de la tensin arterial en mm. de Hg. El estado de conciencia al salir de quirfano y en sala de recuperacin del paciente al llegar, y a los 20, 60, 80 y 120 minutos. Una calificacin de 2 cuando este completamente despierto. Una calificacin de 1 cuando responde al ser llamado. Una calificacin de 0 cuando no responde. El estado de coloracin de las mucosas al salir de quirfano y en sala de recuperacin del paciente al llegar, y a los 20, 60, 80 y 120 minutos Una calificacin de 2 cuando las mucosas estn sonrosadas. Una calificacin de 1 cuando las mucosas estn plidas. Una calificacin de 0 cuando haya cianosis. La suma total de calificaciones al salir de quirfano y en sala de recuperacin del paciente al llegar, y a los 20, 60, 80 y 120 minutos.

Circulacin

80

Estado de Conciencia

81

Coloracin

82

Total

83

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Registro de Anestesia y Recuperacin.

6.25 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Alta a su Piso Mdico Responsable Observaciones El Mdico Anestesilogo Nombre Completo y Firma

84 85 86 87

La hora de alta a su piso del paciente. El nombre del mdico responsable del alta del paciente. Las observaciones del acto anestsico. El nombre completo y firma del mdico anestesilogo responsable.

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Aviso al Ministerio Pblico.


AVISO AL MINISTERIO PUBLICO (VIOLENCIA FAMILIA , APENDICE INFORMATIVO 1)
Folio:

(1)

Nombre, razn o denominacin social del establecimiento In stitucin __________________________ C.P. ______________________________

(2)
_______________________

(3 )

Localidad

(4)

Municipio

_________________________ _______________________

(5 )

(6 )

Entidad Federativa

________________________________

(7)

Servicio _______________________

(8 )

Cama ___________________________

(9)

(10) Fecha de elaboracin


da mes ao

U S U A R I 0 (A)

A F C T A D O (A )

(1 2 ) Nombre ________________________________
D E Apellido paterno

(1 1 ) (1 6 )
________________________________ Hora de recepcin del da mes ao usuario(a) afectado(a) ________________________________

V I F

Domicilio ________________________________ ____________________ _____________ _________________ Calle Nmero exterior Nmero interior Barrio o colonia Cdigo postal ________________________________ _ ________________________________ ___________________________ Localidad Municipio Entidad Federativa

(1 5 )

Sexo (14) ________________________________ _____ Edad (1 3 ) _________ 1. Masc ulino Apellido materno Nombre (s) 2. Femenino Aos

Fecha de atencin mdica Motivo de atencin mdica Diagnstico(s)

(17)
horas minutos ________________ ___ ________________ ________________ ________________ ________________ _________________________

(1 8 )

________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Plan: a) Farmacoterapia

(1 9 ) ________________________________

________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

________________________________

________________________________

Evolucin, acto notificado, reporte de lesiones, en su caso, reporte de probable causa de muerte:

(20 ) ________________________________

(2 1 ) ________________________________

________________________________

________________________________ ________________ ___________

b) Exmenes de laboratorio y gabinete Seguimiento del caso: Area de trabajo social Area de psicologa

(22) ________________________________
__________

________________________________

(2 3 ) c) C analizacin ________________________________ (25)

(24) Referencia ________________________________

________________________________

________________________________

_____________________________ ________________________ _______

(2 6 ) ________________________________

________________________________

________________________________ ___________________________

Area de medicina preventiva Area de asistencia social Notificacin

(2 7 ) ________________________________ (2 8 ) ________________________________

________________________________

(2 9 ) Pronstico ________________________________ (30)


Fecha da mes ao

________________________________

________________________________

________________________________

(31 )
Agencia del Ministerio Pblico Presidencia Municipal Jurisdiccin Sanitaria

Nombre

(33 ) (34)

y cargo del re ceptor

No. y nombre de Agencia del Ministerio Pblico .

Especificar Otra Instancia Mdico Notificante: N ombre

(32)
Especificar Firma

(3 5 )

(36)

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Aviso al Ministerio Pblico.

I. PROPOSITO. Capturar la informacin de la o el derechohabiente o usuario vctima de violencia de gnero que es atendido en la unidad y que se da avisa al Ministerio Pblico.

II. DESCRIPCION DEL FORMATO. Consta de tres secciones, la primera que solicita datos de identificacin de la unidad, la segunda de la o el derechohabiente o usuario y la tercera de identificacin del Agente del Ministerio Pblico y del mdico que realiza el aviso.

III. MANEJO DEL FORMATO. Este formato ser llenado en original y copia por el mdico, el psiclogo o el psiquiatra que atienda un caso de violencia de gnero, la copia se integrar al expediente clnico y el original se enviar a la Agencia del Misterio Pblico.

Utilice letra legible de molde y tinta para el requisitado de la informacin.

IV. FUENTE. La nota mdica.

V. CONSUMO. Se utilizar dependiendo de las necesidades.

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Aviso al Ministerio Pblico.

6.26 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Folio Nombre, Razn o Denominacin Social del Establecimiento Institucin Localidad Municipio C. P. Entidad Federativa Servicio

1 2

El nmero de folio considerando la clave de la unidad y un orden progresivo de los formatos. El nombre completo de la unidad mdica en donde se atiende al derechohabiente o usuario. El nombre de la Institucin a la que pertenece la unidad que reporta. El nombre de la colonia donde est ubicada la unidad. El nombre de la delegacin a la pertenece la unidad. El nmero del cdigo postal al que pertenece la ubicacin de la unidad. El nombre del Distrito Federal. El nombre del servicio del que procede el derechohabiente o usuario que se esta atendiendo, por ejemplo: Consulta Externa, Urgencias, Hospitalizacin. El nmero de cama del derechohabiente o usuario, del que se est haciendo el aviso, cuando ste se encuentre internado en la unidad mdica hospitalaria. Con nmeros arbigos, el da, mes y las dos ltimas cifras del ao en que se elabora este formato.

3 4 5 6 7 8

Cama

Fecha de Elaboracin Usuario(a) Afectado (a) de VIF Nombre

10

11

El nombre completo del derechohabiente o usuario vctima de violencia intrafamiliar, empezando por el apellido paterno, materno y el nombre(s). Con nmeros arbigos la edad en aos cumplidos del derechohabiente o usuario.

Edad

12

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6.26 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Sexo Domicilio

13 14

El nmero que corresponda al sexo de la vctima de violencia intrafamiliar. El domicilio completo del derechohabiente o usuario vctima de violencia intrafamiliar, comenzando por la calle, el nmero exterior y el interior, as como, el barrio, colonia, Cdigo Postal y Municipio que en el D. F. corresponde a la Delegacin. Con nmeros arbigos el da, mes y las dos ltimas cifras del ao en que es atendido el derechohabiente o usuario. Con nmeros arbigos la hora de recepcin en horas y minutos en que es atendido la o el derechohabiente o usuario. El motivo o motivos que generaron del derechohabiente o usuario. En orden de importancia el o los diagnsticos que le fueron establecidos al derechohabiente o usuario. La evolucin del padecimiento, acto notificado, reporte de lesiones o en su caso, de la probable causa de defuncin.

Fecha de Atencin Mdica

15

Hora de Recepcin del Usuario(a) Afectado(a) Motivo de Atencin Mdica Diagnstico(s) Evolucin, Acto Notificado, Reporte de Lesiones en su Caso, Reporte de Probables Causas de Muerte Plan Farmacoterapia Exmenes de Laboratorio y de Gabinete Canalizacin

16

17 18 19

20 21

Los nombres y dosis de los medicamentos al derechohabiente o usuario. Los nombres y los resultados relevantes de los exmenes de laboratorio y gabinete practicados al derechohabiente o usuario. El nombre de los servicios y especialidades a los que es canalizado el derechohabiente o usuario.

22

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Aviso al Ministerio Pblico.

6.26 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Referencia Seguimiento del Caso rea de Trabajo Social rea de Psicologa rea de Medicina Preventiva rea de Asistencia Social Pronstico Notificacin Agencia del Ministerio Pblico Otra Instancia Nombre y Cargo del Receptor Nombre Mdico Notificante Nombre Firma

23

El nombre de los servicios y especialidades a los que es canalizado el derechohabiente o usuario.

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

El seguimiento del caso que ha hecho el rea de Trabajo Social de la unidad. El seguimiento del caso que ha hecho el rea de Psicologa de la unidad. El seguimiento del caso que ha hecho el rea de Medicina Preventiva de la unidad. El seguimiento del caso que ha hecho el rea de Asistencia Social de la unidad. El pronstico del derechohabiente o usuario. Con nmeros arbigos, el da, mes y las dos ltimas cifras del ao en que se realiza esta notificacin. Con una (X) el recuadro que corresponda a la institucin a la cual se realiza el aviso. Si el aviso es enviado a otra institucin no referida en el apartado anterior, especifique el nombre. El nombre completo y cargo, de la persona que funge como receptor. El nmero y nombre de la Agencia del Ministerio Pblico. Anote el nombre completo del mdico que notifica. La firma del mdico que notifica.

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Certificado de Estado de Ebriedad.

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) (7)

( 13 ) ( 14 ) ( 15 )

( 16 ) ( 17 ) ( 19 ) ( 18 )

( 20 ) ( 21 ) ( 22 ) ( 23 )

( 24 ) ( 26 ) ( 27 )

( 25 )

( 28 )

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Certificado de Estado de Ebriedad.

6.27 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Coordinacin Territorial

La coordinacin territorial del Gobierno del Distrito Federal a la que corresponde el certificado que se est emitiendo. El nmero que corresponda a la agencia del ministerio pblico donde se emite el certificado. El nmero del libro donde queda asentado el certificado de estado de ebriedad. El nmero de la foja donde se registra el certificado de ebriedad. El nmero de expediente de la averiguacin que se est siguiendo. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). La edad del derechohabiente o usuario en aos, meses y das. Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario se encuentra sano o presenta algn padecimiento agudo o crnico. El diagnstico clnico con el cual ingres a la unidad mdica el derechohabiente o usuario. Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario se encuentra en tratamiento mdico y tiene prescritos medicamentos. El nombre de los medicamentos que el derechohabiente o usuario bajo tratamiento mdico, tiene prescritos.

Agencia del Ministerio Pblico No. Nmero de Libro Foja Nmero Averiguacin Previa Nombre

2 3 4 5 6

Edad A. Estado de Salud

7 8

Diagnstico B. Ingesta Actual de Medicamentos Nombre de los Frmacos

9 10

11

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Certificado de Estado de Ebriedad.

6.27 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

C. Traumatismo Crneoenceflico Reciente Signos y Sntomas Exploracin Fsica I.- Aliento

12

Si el derechohabiente o usuario presenta traumatismo crneoenceflico al ingresar a la unidad hospitalaria, y de ser as anotar los signos y los sntomas que presenta.

13

Con una (X) en el recuadro correspondiente, si se percibe que el derechohabiente o usuario presenta alguna de las caractersticas del aliento descritas en cada recuadro, al ingresar a la unidad mdica.

II.- Nivel de Conciencia 1.- Reaccin a Estmulos 14 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario responde a los estmulos, tanto verbal como visual. Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta alteracin en alguno o varios de parmetros relacionados con la orientacin, que se describen en cada recuadro. Con una (X) en el recuadro correspondiente, si se observa que el derechohabiente o usuario en el momento de hablar es coherente, congruente o incongruente. En los renglones el tamao y forma de las pupilas del derechohabiente o usuario y sealar con una (X) en el recuadro correspondiente, si los reflejos estn presentes. En el rengln el modo que presenta el derechohabiente o usuario al caminar y en los recuadros, sealar si las irregularidades las presenta al estar de pie o al pararse.

2.- Orientacin

15

3.- Discurso

16

4.- Pupilas

17

5.- Marcha y Estacin

18

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Certificado de Estado de Ebriedad.

6.27 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

6.- Ataxia

19

Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta al caminar falta o irregularidad en la coordinacin de los movimientos principalmente musculares.

III.- Coordinacin 1.- PND (Prueba de Dedo Nariz Dedo) 2.- Velocidad de Movimientos Alternos: Pronacin y Supinacin de Manos IV.- Signos Vitales F.C. F.R. T/A Temp. 22 La frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y la temperatura corporal que presenta el derechohabiente o usuario al momento de su valoracin mdica. Los exmenes de laboratorio rutinarios que se solicita se le practiquen al derechohabiente o usuario, y en el rengln de otros anotar algn tipo de estudio especfico que requiera el mdico. La hora y la fecha incluyendo da, mes y ao en que se est valorando al derechohabiente o usuario. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario al momento de la valoracin se encuentra o no ebrio. 20 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta alteraciones con los ojos abiertos o cerrados al realizarle esta prueba. La velocidad a la que responde el derechohabiente o usuario a los movimientos de las manos tanto con la mano extendida con la palma hacia arriba como hacia abajo.

21

V.- Pruebas de Laboratorio

23

VI.- Conclusin El C.

24 25

Se Encontr

26

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Certificado de Estado de Ebriedad.

6.27 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Observaciones

27

Aquellos posibles hallazgos que el mdico considere pertinentes al momento de hacer la valoracin al derechohabiente o usuario, para confirmar o descartar el estado de ebriedad. El nombre completo del mdico iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s) as como su firma.

Nombre y Forma del Mdico

28

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Certificado de Edad Clnica.

(1) (2) (3) (4) (5)

(6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 )

(7)

( 16 )

( 17 ) ( 18 )

( 19 )

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Certificado de Edad Clnica.

6.28 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Coordinacin Territorial

La coordinacin del territorio del Gobierno del Distrito Federal a la que corresponde el certificado que se est emitiendo. El nmero que corresponda a la agencia del ministerio pblico donde se emite el certificado. El nmero del libro donde queda asentado el certificado de edad clnica. El nmero de la foja donde se registra el certificado de edad clnica. El nmero de la averiguacin que se est siguiendo. La hora en que se est elaborando el certificado de edad clnica. El sexo del derechohabiente o usuario al que se le est realizando el certificado de edad clnica. El nombre completo manifestado por el derechohabiente o usuario, iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). La edad que refiere tener el derechohabiente o usuario, en aos cumplidos. Los signos vitales que presenta el derechohabiente o usuario como: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. El aliento que presenta el derechohabiente o usuario, que puede ser normal, etlico, cetnico u otro. Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta o no, desarrollo somtico acorde con su edad y sexo.

Agencia del Ministerio Pblico Nmero de Libro Foja Nmero Averiguacin Previa Que Siendo las De Sexo Quin Dijo Llamarse

2 3 4 5 6 7 8

Y Tener la Edad de Signos Vitales

9 10

Aliento Con Desarrollo Somtico de Acuerdo a Edad y Sexo

11 12

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Certificado de Edad Clnica.

6.28 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Con Presencia de Caracteres Sexuales Secundarios Con Presencia de Terceros Molares

13

Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario presenta vello pbico, barba, bigote, etc., de acuerdo con su edad y sexo. Con una (X) en el recuadro correspondiente si han aparecido o no los terceros molares del derechohabiente o usuario, con base en la edad que refiere tener. Las caractersticas que presenta el derechohabiente o usuario al realizar la valoracin como pueden ser: complexin, estatura, peso, seas particulares, etc., que confirmen o descarten la edad que manifiesta tener. La conclusin a la que se llega por parte del mdico que realiza la valoracin. Si la edad clnica es aparentemente compatible o no con una persona de dieciocho aos, de acuerdo con lo que determine el mdico que realiza la valoracin. La fecha en que se realiza la valoracin indicando da, mes y ao. El nombre completo del mdico que realiza la valoracin iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s), as como su firma.

14

Con las Siguientes Caractersticas

15

Conclusin Presenta una Edad Clnica Probable Mxico D. F., a Nombre y Firma del Mdico

16 17

18 19

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Formato

Certificado de Estado Fsico.

(1)

(2)

(3)

(4)

(5) (6)

(7) (9) ( 10 )

(8)

( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 )

( 15 )

( 16 )

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 208 De: 290

Formato

Certificado de Estado Fsico.

6.29 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Nombre

1 2 3

El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato. La clave correspondiente de la unidad operativa. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nmero que corresponda como control interno y que se lleva como registro. El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

N de Reg. Nmero de Registro N de Exp. Nmero de Expediente El que Suscribe Mdico Cirujano Certifica Haber Revisado el Da Siendo las A un Individuo del Sexo Quin Dijo Llamarse

4 5 6

La hora en que se revisa al derechohabiente o usuario por el mdico cirujano.

7 8

El sexo del derechohabiente o usuario al cual se le practica el certificado de estado fsico. El nombre completo referido por el derechohabiente o usuario, iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). La edad que manifiesta el derechohabiente o usuario, en aos cumplidos. Los signos vitales que presenta el derechohabiente o usuario al momento de la valoracin como: tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura. La edad clnica estimada del derechohabiente o usuario que se determin a la exploracin fsica o en caso de habrsele realizado certificado de edad clnica.

Y Tener una Edad de Quin se Encontr con

9 10

Con una Edad Clnica Aparente de

11

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Certificado de Estado Fsico.

6.29 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Aliento

12

Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario presenta aliento normal o etlico, cetnico u otro. Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario presenta lesiones. Las caractersticas de las lesiones que presenta el derechohabiente o usuario y el instrumento que fue utilizado para provocarlas, si se conoce, o el que se estima que probablemente las ocasion. La clasificacin de las lesiones indicando la magnitud del riesgo, de mayor a menor o viceversa. La fecha en que se realiza la valoracin indicando da, mes y ao.

Con Lesiones Caracterizadas Por

13 14

Clasificacin Provisional de las Lesiones Mxico, D. F. a

15 16

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Formato

Certificado de Traslado del Paciente con Problema Mdico Legal.

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(7) (9) ( 10 ) ( 11 )

(8)

( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 )

( 17 )

( 18 )

( 19 ) ( 20 )

( 21 )

( 22 )

( 23 )

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: De: 211 290

Formato

Certificado de Traslado del Paciente con Problema Mdico Legal.

6.30 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Coordinacin Territorial

El nombre o clave de la coordinacin del territorio del Gobierno del Distrito Federal a la que corresponde el certificado que se est emitiendo. El nmero que corresponda a la agencia del ministerio pblico donde se emite el certificado. El nmero del libro donde queda asentado el certificado de edad clnica. El nmero de la foja donde se emite el certificado de traslado del paciente con problema mdico legal. El nmero de la averiguacin que se est siguiendo. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). La hora en que se valora al derechohabiente o usuario por el mdico legista.

Agencia del Ministerio Pblico Nmero de Libro Foja Nmero Averiguacin Previa Nombre

2 3 4 5 6

El que Suscribe Mdico Legista Comisionado a esta Coordinacin Territorial que Siendo las Se Examino a un Individuo del Sexo Quin Dijo Llamarse

El sexo del derechohabiente o usuario que se le est realizando el certificado de traslado de paciente con problema mdico legal. El nombre completo referido por el derechohabiente o usuario, iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). La edad que manifiesta tener el derechohabiente o usuario, en aos cumplidos. Los datos correspondientes a la valoracin de la tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura del derechohabiente o usuario.

Y Tener una Edad de A Quin se Encontr con

10 11

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: De: 211 290

Formato

Certificado de Traslado del Paciente con Problema Mdico Legal.

6.30 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Estado de Conciencia

12

El estado de conciencia que presenta a la exploracin el derechohabiente o usuario pudiendo ser consciente, semiconsciente o inconsciente. La edad del derechohabiente o usuario en aos cumplidos, que clnicamente se le determine. Con una (X) en el recuadro correspondiente las caractersticas del aliento que se le percibe al derechohabiente o usuario. Con una (X) en el recuadro correspondiente si presenta o no, alguna lesin. El tipo de lesiones que presenta el derechohabiente o usuario, e indicar el tipo de objeto que las provoc, si se conoce, o el que se estima que probablemente las ocasion. El diagnstico que determina el mdico tratante al realizar la exploracin fsica e interrogatorio. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nombre de la unidad mdica donde se traslada al derechohabiente o usuario para su atencin mdica. La causa por la cual se enva al derechohabiente o usuario a la unidad hospitalaria. La fecha en que se requisita el formato indicando da, mes y ao. El nombre del mdico que enva al derechohabiente o usuario a la unidad hospitalaria, as como su firma. El nombre del mdico que recibe al derechohabiente o usuario en la unidad hospitalaria, as como su firma.

Con una Edad Clnica Aparente de Con Aliento

13 14

Con Lesiones Caracterizadas por

15 16

Con Diagnstico de Se Enva al C.

17 18

Al Hospital Para Mxico, D. F., a Nombre y Firma del Mdico que Enva Nombre y Firma del Mdico que Recibe

19 20 21 22 23

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 213 De: 290

Formato

Acta Mdica.

(1) (2) (3)

(4) (5) (6) (7) (8) (9)

( 10 ) ( 11 ) ( 12 )

( 13 )

( 14 ) ( 16)

( 15 )

( 17 )

( 18) ( 19 ) ( 20 ) ( 21 ) ( 22 ) ( 23 )

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 214 De: 290

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Acta Mdica.

6.31 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Coordinacin Territorial

El nombre o nmero de la coordinacin del territorio del Gobierno del Distrito Federal a la corresponde el acta mdica que se est emitiendo. El nmero que corresponda al acta mdica que se est emitiendo. El nmero del acta o documento con la cual se relaciona el acta mdica que se emite. La hora en la que se traslad al familiar o representante a fin de recoger o reconocer el cadver de alguna persona. El nombre completo del familiar o representante que va a recoger o reconocer el cadver, iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El sexo (masculino o femenino) del cadver al que va a recoger o reconocer el familiar o representante. La edad en aos cumplidos que presumiblemente se considere haya tenido en vida la o el individuo. El nombre completo del cadver que se va a recoger o reconocer, iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). Describir en qu situacin se encontr el cadver, as como la posicin del mismo.

Acta Mdica Nmero Relacionada con la Nmero Que Siendo las

2 3 4

Se Traslad en Compaa del C. Agente del Ministerio Pblico en Turno a: Con el Fin de Recoger o Reconocer el Cadver de un Individuo del Sexo Como de Aos de Edad y Quin en Vida Llev el Nombre de Llegamos al Lugar de los Hechos y nos Encontramos un Cadver en la Situacin y Posicin Siguientes: Con Signos de Muerte Real Con Temperaturaa la del Medio Ambiente

7 8

10 11

Los signos clnicos de muerte real que presenta o no el cadver en el lugar de los hechos. Si la temperatura que presenta el cadver es igual, mayor o menor a la del medio ambiente.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Acta Mdica.

6.31 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Signos de Rigidez Cadavrica Se Corroboraron los Datos Mencionados, Aprecindose Adems las Siguientes Lesiones El Suscrito la Causa de la Muerte del Individuo del Sexo Como de Y Quin en Vida Llevo el Nombre de Mxico D. F., a los Media Filiacin Nombre, Sexo, Edad

12 13

Si el cadver presenta o no signos de rigidez cadavrica. Las probables lesiones que presenta el cadver al momento de su revisin en el anfiteatro.

14

El sexo del cadver.

15 16 17

La edad que probablemente tena el cadver al momento de fallecer. El nombre completo del cadver iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). La fecha en que se levanta el acta mdica indicando da, mes y ao.

18

Si se conoce, el nombre completo del cadver iniciando con el apellido paterno seguido del materno, nombre (s), as como el sexo y la edad aparente en aos cumplidos. La estatura del occiso en metros, el permetro del trax y el permetro abdominal en centmetros. Las caractersticas ms distintivas del cabello, as como de la frente, las cejas y ojos, que presenta el cadver. Las caractersticas ms distintivas de la nariz, boca y labios del cadver.

Estatura, Permetro Torcico, Permetro Abdominal Pelo, Frente, Cejas, Ojos Nariz, Boca, Labios

19

20 21

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Acta Mdica.

6.31 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Bigote y Barba, Mentn, Seas Particulares

22

Si el cadver presenta, o no, bigote y barba, qu caractersticas presenta el mentn y si tiene alguna sea particular como podran ser lunares, cicatrices o alguna deformacin. El nombre completo del mdico que elabora el acta mdica iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s), as como su firma.

Nombre y Firma del Mdico

23

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Notas de Dietologa.

(1) (2) (3) (5) (9) (6) (7) (4) (8)

(10)

(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

(19) (20)

(21) (22) (23) (25) (26) (27) (28) (29) (24)

(30)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 218 De: 290

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Notas de Dietologa.

(31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

(38)

(39)

(40)

(41) (42) (43) (44)

(45) (46) (47) (48)

(49)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 219 De: 290

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Notas de Dietologa.

6.32 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Fecha Expediente Nombre

1 2 3

En dos dgitos, el da, mes y ao en el que se requisita el formato. El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nmero de la cama censable o no censable que le fue asignada al derechohabiente o usuario. La edad del derechohabiente o usuario, en aos cumplidos. La estatura centmetros. del derechohabiente o usuario en

No. de Cama Edad Talla Peso Actual Peso Ideal Diagnstico de Ingreso Diagnstico de Egreso

4 5 6 7 8 9 10

El peso corporal del derechohabiente o usuario en kilogramos. El clculo del peso corporal del derechohabiente o usuario de acuerdo con su edad y talla, en kilogramos. El diagnstico clnico establecido al ingreso del derechohabiente o usuario a la unidad mdica. El diagnstico clnico con el cual se da de alta al derechohabiente o usuario de la unidad mdica.

Antecedentes Heredofamiliares DM HTA 11 12 Si algn familiar directo del derechohabiente o usuario padeci o padece Diabetes Mellitus. Si algn familiar directo del derechohabiente o usuario padeci o padece Hipertensin Arterial.

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Notas de Dietologa.

6.32 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Cncer Prob. Pulmonares Prob. De Hgado y Vescula Gastritis o lcera Psiquitricos Otras Antecedentes Personales No Patolgicos Percibe Bien los Olores? Percibe Bien los Sabores? Dentadura

13 14 15 16 17 18

Si algn familiar directo del derechohabiente o usuario padeci o padece Cncer. Si algn familiar directo del derechohabiente o usuario padeci o padece de patologa pulmonar. Si algn familiar directo del derechohabiente o usuario padeci o padece de patologa biliar o heptica. Si algn familiar directo del derechohabiente o usuario padeci o padece de patologa gstrica o duodenal. Si algn familiar directo del derechohabiente o usuario padeci o padece de patologa psiquitrica. En el rengln de OTRAS en caso de que se trate de alguna patologa que no est enlistada.

19 20 21

Si el derechohabiente o usuario tiene algn problema de tipo olfativo, especificando el tipo. Si el derechohabiente o usuario tiene algn problema de tipo degustativo, especificando el tipo. Con una (X) en el recuadro correspondiente a las condiciones que presenta la dentadura del derechohabiente o usuario ya sea completa, incompleta, ausente o prtesis. Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario toma sus alimentos por si solo. Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario fuma o no.

Se Alimenta por si Solo

22

Fuma

23

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 221 De: 290

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Notas de Dietologa.

6.32 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Cuantos Cigarros al Da Consume Bebidas Alcohlicas? Con que Frecuencia y Cantidad? Es Alrgico a Algn Alimento? Cules? Normalmente cada cuando Defeca? En los Das de Hospitalizacin ha Cambiado de Antecedentes Personales Patolgicos DM HTA Gastritis o lcera Alergias Alimentarias Intolerancia Alimentos

24 25

La cantidad diaria de cigarros que consume. Si el derechohabiente o usuario consume bebidas alcohlicas y de que tipo. La frecuencia y cantidad con que las consume. Si el derechohabiente o usuario ha mostrado datos de hipersensibilidad hacia algn alimento (s). Cual o cules. La frecuencia de las evacuaciones del derechohabiente o usuario. Si durante la estancia en la unidad hospitalaria se ha modificado la frecuencia y consistencia de las evacuaciones del derechohabiente o usuario.

26 27 28 29 30

31 32 33 34 35

Si el derechohabiente o usuario padeci o padece Diabetes Mellitus. Si el derechohabiente o usuario padeci o padece Hipertensin Arterial. Si el derechohabiente o usuario padeci o padece gastritis o ulcera. Si el derechohabiente o usuario padeci o padece alergias alimentarias. Si el derechohabiente o usuario padeci o padece intolerancia a algn alimento.

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Notas de Dietologa.

6.32 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Rechazo a Algn Alimento Otros Actualmente Consume Medicamentos Cules? Tolerancia a la Dieta (Cuando Tiene ms de Dos Das de Hospitalizacin) Qu Opina de la Dieta?

36 37 38 39

Si el derechohabiente o usuario padeci o padece intolerancia a algn alimento. Si el derechohabiente o usuario padeci o padece otras patologas. Los nombres de los medicamentos derechohabiente o usuario consume. La tolerancia a la dieta hospitalaria. que el

40

Las observaciones y comentarios que tiene el derechohabiente o usuario con respecto a la dieta que se le suministra. .

Calculo de Requerimientos GET HC 41 42

El gasto energtico total del derechohabiente o usuario. La cantidad de hidratos de carbono que el derechohabiente o usuario requiere con base en su gasto energtico total. La cantidad de protenas que el derechohabiente o usuario requiere con base en su gasto energtico total. La cantidad de lpidos que el derechohabiente o usuario requiere con base en su gasto energtico total. La cantidad de sodio que el derechohabiente o usuario requiere. La cantidad de potasio que el derechohabiente o usuario requiere.

Prot. Lip. Na K

43 44 45 46

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 223 De: 290

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Notas de Dietologa.

6.32 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Lip. (Se repite) Otros Dietista Nombre y Firma

47 48 49

La cantidad de lpidos que el derechohabiente o usuario requiere con base en su gasto energtico total. Las cantidades de otros alimentos El nombre (s), apellido paterno y materno del (la) dietista que requisita el formato, as como la fecha y su firma.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 224 De: 290

Formato

Registros Clnicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermera.

(1) (3) (7) (10) (12) (11) (8) (4) (5) (9)

(2) (6)

(13) (14) (15) (16) (17) (18)

(19) (20) (21)

(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 225 De: 290

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Registros Clnicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermera.

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 226 De: 290

Formato

Registros Clnicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermera.

6.33 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Este formato es para registrar por tres das el manejo y evolucin del derechohabiente o usuario. Unidad Mdica Clave Nombre del Paciente 1 2 3 El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

Exp. Expediente Edad

4 5

La edad en aos cumplidos para adultos, adolescentes, escolares y preescolares; para recin nacidos y lactantes en meses y das. Sin abreviaturas, femenino o masculino, corresponda al derechohabiente o usuario. El nombre del servicio derechohabiente o usuario. donde es segn el

Sexo Servicio Cama / Cuna

6 7 8

atendido

El nmero de la cama censable o no censable o de la cuna o incubadora, segn corresponda, que le fue asignada al derechohabiente o usuario. El diagnstico clnico con el cual ingres al servicio el derechohabiente o usuario, anotar el principal en caso de tener varios. En el espacio superior de la diagonal, iniciando por el da, mes y ao en que se realiza el registro.

Diagnstico

Fecha

10

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 227 De: 290

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Registros Clnicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermera.

6.33 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Das de Hosp.

11

En el espacio inferior de la diagonal, anotar con tinta roja y nmero arbigo los das en que ha permanecido hospitalizado el derechohabiente o usuario. Si el ingreso ocurre minutos antes de las 24 horas anotar (1) y si ocurre despus de las 24 horas anotar (0). Por da estos parmetros en los recuadros correspondientes y de acuerdo con los valores sealados para cada uno en las columnas correspondientes situadas a la izquierda, de la siguiente forma: Frecuencia cardiaca: Marcar con un punto en tinta azul los datos obtenidos e ir uniendo los puntos para formar la grfica. Temperatura de incubadora: Marcar con un asterisco de color verde en la grfica segn corresponda y unir los asteriscos. Temperatura corporal: Marcar con un punto en tinta roja en la lnea que corresponda en horario de 08:00;12:00; 16:00; 20:00 y 24:00 horas, e ir uniendo los puntos para formar la grfica. Asimismo, marque con tinta roja una lnea a la altura de 37C para detectar focos febriles.

FC, T.I., T.C. (Frecuencia Cardiaca, Temperatura de Incubadora, Temperatura Corporal)

12

Tensin Arterial

13

En el espacio superior la tensin arterial sistlica y en el inferior la diastlica, por horario y con el color de tinta que corresponde al turno: azul matutino, verde vespertino y rojo nocturno. El nmero de respiraciones del derechohabiente o usuario en un minuto, tomadas por horario y por turno. La temperatura medida en grados centgrados tomada al derechohabiente o usuario, por horario y por turno.

Frec. Respiratoria C. Temperatura

14 15

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 228 De: 290

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Registros Clnicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermera.

6.33 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Talla, Peso y Permetro

16

La estatura en metros al ingreso del derechohabiente o usuario, as como el peso en kilogramos, los pacientes peditricos se pesarn cada 24 horas; asimismo, registrar en centmetros y con la periodicidad indicada, el permetro solicitado por el mdico tratante (ceflico, abdominal o torcico). La frmula prescrita al derechohabiente o usuario, por turno, cantidad y nmero de tomas. La dieta prescrita al derechohabiente o usuario (lquida, normal, blanda, hiposdica, etc.), por turno. Los lquidos orales (agua, jugos, leche, t, suero oral, etc.) as como las cantidades prescritas, por turno. Se sugiere extender los renglones de los rubros 17,18 y 19 a las columnas en blanco, correspondientes a los tres turnos y das, con el propsito de facilitar el registro.

Frmula Dieta Lquido Oral

17 18 19

Total Lquidos Parenterales

20 21

El total en mililitros de los lquidos orales que ingiri el derechohabiente o usuario, por turno. Con abreviaturas las soluciones parenterales indicadas al derechohabiente o usuario, y en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno, anotar la cantidad restante por pasar al concluir el turno anterior. Ejemplo: Sol. GDA 5% 1000 p/8 hrs +20mEq KCL I=12:00 hrs T=20:00 hrs R=300 ml

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 229 De: 290

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Registros Clnicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermera.

6.33 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Se sugiere integrar renglones al formato en las columnas en blanco, correspondientes a los tres turnos y das, con el propsito de facilitar el registro. Electrlitos y Elementos Sanguneos Total 22 La cantidad en mililitros de elementos sanguneos y electrolitos ministradas al derechohabiente o usuario durante el turno. El total en mililitros de lquidos parenterales, hemoderivados y electrolitos ministrados al derechohabiente o usuario durante el turno. La cantidad de micciones, medida en mililitros, cuantificada por turno; en caso de que el derechohabiente o usuario no orine, anote la palabra NO. La cantidad de evacuaciones del derechohabiente o usuario y sus caractersticas de acuerdo con el cdigo situado en el extremo inferior de la hoja frontal del formato, por turno; en caso de que el derechohabiente o usuario no evacue, anote la palabra NO. En mililitros el nmero y la cantidad estimada de vmitos, las prdidas de fluidos corporales por succin y drenajes, as como el sangrado transvaginal, otro tipo de hemorragias y las prdidas insensibles (sudacin, lgrimas, salivacin, etc.). Los estudios de laboratorio y la aplicacin de productos biolgicos indicados al derechohabiente o usuario. El tipo de prueba realizado con reactivos de acuerdo con lo indicado, (destrostix, clinitest, etc. El tipo de estudio de gabinete y/o el procedimiento quirrgico indicado.

23

Uresis

24

Evacuaciones

25

Vmito, Succin y Drenaje

26

Laboratorio y Productos Biolgicos Reactivos, Estudios y Operaciones

27 28

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 230 De: 290

Formato

Registros Clnicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermera.

6.33 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Nombre de la Enfermera

29

El nombre de la enfermera responsable de la atencin del derechohabiente o usuario, anotando la inicial del nombre y el apellido materno, el apellido paterno anotarlo completo, en el espacio que corresponda de acuerdo con el turno. Con tinta azul los medicamentos, dosis y va indicados, as como la frecuencia de ministracin; ejemplo Ranitidina 1 amp. c/8 hrs. 6-14-22, sealando con un crculo el horario al ser ministrados, ejemplo 6-14-22. Los antibiticos se anotarn con tinta roja. Con el color de tinta correspondiente a cada turno, los signos y sntomas que presente el derechohabiente o usuario y en las columnas, la hora en que se presentaron; en la primera columna registrar el turno matutino, en la segunda el vespertino y en la tercera el nocturno. Con el color de tinta correspondiente a cada turno los cuidados especficos de enfermera realizados de acuerdo con el tratamiento indicado y en las columnas la hora en que se realizaron, en la primera columna registrar el turno matutino, en la segunda el vespertino y en la tercera el nocturno. Con el color de tinta correspondiente a cada turno la respuesta al tratamiento y la evolucin con respecto a los signos y sntomas anotados as como los que se agreguen al cuadro clnico y en las columnas la hora en que se realizaron, en la primera columna registrar el turno matutino, en la segunda el vespertino y en la tercera el nocturno.

Medicamentos

30

Signos y Sntomas

31

Cuidados Especficos

32

Respuesta y Evolucin

33

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 231 De: 290

Formato

Registros Clnicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermera.

6.33 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Observaciones

34

Los datos relevantes con relacin al manejo y tratamiento del derechohabiente o usuario. En este apartado se pueden incluir las caractersticas de las micciones, fluidos corporales, sangrado transvaginal, las especificaciones y hora programada para estudios de gabinete y procedimientos quirrgicos, entre otros, que por razn de espacio no pueden ser descritos en los espacios correspondientes.

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LINEAMIENTOS
PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 232 De: 290

Formato

Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

(1) (2) (3) (5) (7) (11) (12) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (4) (6) (9)

(8)

(10

(13)

(24)

(25)

(26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (39) (40) (41) (42) (47) (49) (50) (43) (48) (51) (52) (63) (68) (58) (44) (45) (46) (34) (53) (54) (55) (56) (57) (59) (60) (64) (66) (67) (37) (38) (35) (36)

(61) (62) (65)

(69)

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LINEAMIENTOS
PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 233 De: 290

Formato

Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

(92) (70) (71) (94 (95) (97) (72) (93) (96)

(111) (112) (113) (114) (115 (117) (119) (121) (116) (118) (120) (122) (123) (124) (125 5) (127) (126) (142) (144) (110) (145) (146) (147) (148) (149) (150) (151) (152) (153) (154) (155) (156) (157) (158) (159) (160) (161) (162) (163) (164) (165) (166) (167) (168) (169) (170) (171) (172) (173) (143) (143 9) (141) (140) (129) (130) (131) (132) (133) (134) (135) (137) (136) (138)

(128)

(98) (99) (100) (101) (102) (103) (104) (105) (106) (107) (108) (109)

(73) (74) (75) (76) (77) (78)

(79) (80) (81) (82) (83) (84) (85) (86)

(87)

(98)

(89)

(90)

(174) (175) (176) 2) (177)

(91)

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LINEAMIENTO PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 234 De: 290

Formato

Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Nombre Edad Sexo Cama Peso Talla Exp. Hosp. Fecha Procedencia Diagnstico Unidad Mdica Hoja No. Descripcin Tensin Arterial en mm de Hg Frecuencia Cardiaca x Minuto Respiraciones x Minuto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

El nombre del paciente, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s). La edad (en nmeros arbigos) en aos cumplidos del derechohabiente o usuario. El sexo del derechohabiente o usuario, sin utilizar abreviaturas. El nmero de cama del derechohabiente o usuario. El peso en Kilogramos del derechohabiente o usuario. La talla en centmetros del derechohabiente o usuario. El nmero que corresponda al expediente. La fecha, iniciando por el da, mes y ao. El servicio donde procede el derechohabiente o usuario. El diagnstico del derechohabiente o usuario. El nombre de la unidad hospitalaria en la que se elabora el formato. El nmero consecutivo de hoja. La descripcin de los parmetros a medir. La tensin arterial en milmetros de mercurio (mm de Hg) en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medida. El nmero de latidos cardiacos por minuto en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos. El nmero de respiraciones por minuto en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidas.

15

16

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LINEAMIENTO PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 235 De: 290

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Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Presin Venosa Central en mm de Agua Temperatura en


o

17

La presin venosa central en centmetros de agua en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medida. La temperatura corporal del derechohabiente o usuario en grados centgrados en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medida. El llenado capilar en segundos en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medido. El estado de la piel en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medida: Una "n" si la piel es normal. Una "s" si la piel es seca. Una "h" si la piel es hmeda.

18

Llenado Capilar en Segundos Piel Normal (n) Seca (s) Hmeda (h)

19 20

Color (n) Palidez (p) Cianosis (c) Ictericia (i)

21

La coloracin de la piel en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medida: Una "n" si el color de la piel es normal. Una "p" si el color de la piel es plido. Una "c" si el color de la piel es ciantico. Una "i" si el color de la piel es ictrico.

Conciencia (c) Somnolencia (s) Estupor(e) Coma (c)

22

El estado de conciencia del derechohabiente o usuario en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medido. Una "n" si el paciente esta consciente. Una "s" si el paciente esta somnoliento. Una "e" si el paciente esta estuporoso. Una "c" si el paciente esta comatoso.

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LINEAMIENTO PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 236 De: 290

Formato

Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Temblor (t) Convulsin (c) Flacidez(f) Espasticidad (e)

23

El estado neuromuscular del derechohabiente o usuario en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medido. Una "n" si el paciente esta normal. Una "t" si hay temblor. Una "c" si el paciente esta convulsionando. Una "f" si hay flacidez. Una "e" si el paciente esta esptico.

Lquidos Administrados en ml Medicamentos Dosis

24

La cantidad de lquidos en mililitros en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron administrados. Los medicamentos y las dosis en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron administrados.

25

Prdida de Lquidos en ml Orina 26 Las prdidas de lquidos en mililitros por va urinaria en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos. Las prdidas insensibles de lquidos en mililitros en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron calculados. Las prdidas de lquidos en mililitros por va fecal en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos. Las prdidas de lquidos en mililitros debido al vmito en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos.

Perdidas Insensibles

27

Evacuacin

28

Vmito

29

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Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Hemorragias

30

Las prdidas de lquidos en mililitros por debido a sangrado en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos. Las prdidas de lquidos en mililitros debido a succin en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos.

Succin

31

Balance Ingresos Egresos Total Control de Lquidos Ingresos Egresos BD BA EGO Densidad Cetonas pH (Orina) Sodio (Orina) Glucosa Sangre 39 40 41 42 43 El valor de la densidad urinaria reportado por el laboratorio. El valor de las cetonas urinarias reportado por el laboratorio. El valor del pH urinario reportado por el laboratorio. El valor del sodio urinario reportado por el laboratorio. El valor de la glucosa urinaria reportado por el laboratorio. 35 36 37 38 Los ingresos totales de lquidos en mililitros. Los egresos totales de lquidos en mililitros. Balance Diario Balance Acumulado 32 33 34 Los ingresos totales de lquidos en mililitros. Los egresos totales de lquidos en mililitros. El resultado en mililitros despus de haber restado los egresos a los ingresos.

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Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Glucosa Clinitest Potasio Hb Ht TP TPT Plaquetas Urea Bilis Protenas Acelest (Acetest) Cloro Leucocitos Fibringeno

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

El valor de la glucemia reportado por el laboratorio. El valor de la glucosa urinaria obtenido por medio de esta tira reactiva. El valor del potasio sanguneo reportado por el laboratorio. El valor de la hemoglobina sangunea reportado por el laboratorio. El valor del hematcrito reportado por el laboratorio. El valor del tiempo de protrombina reportado por el laboratorio. El valor del tiempo parcial de tromboplastina reportado por el laboratorio. El valor de las plaquetas reportado por el laboratorio. El valor de la urea sangunea reportado por el laboratorio. El valor de la bilirrubina total reportado por el laboratorio. El valor de las protenas totales reportado por el laboratorio. El valor de las cetonas urinarias obtenido por medio de esta tira reactiva. El valor del cloro sanguneo reportado por el laboratorio. El valor de los leucocitos sanguneos reportado por el laboratorio. El valor del fibringeno sanguneo reportado por el laboratorio.

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Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

T Coag. Creatinina pH Pa O2 Pa CO2 HC O3 Otros Destrostix Lavado Gstrico Nombre de la Enfermera Nombre de Supervisor de Turno Notas de Enfermera ECG RX Valoracin Renal Cr S Cr U

59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

El valor del tiempo de coagulacin reportado por el laboratorio. El valor de la creatinina sangunea reportado por el laboratorio. El valor del pH sanguneo reportado por el laboratorio. El valor de la presin parcial de oxgeno sanguneo reportado por el laboratorio. El valor de la presin parcial de bixido de carbono sanguneo reportado por el laboratorio. El valor del bicarbonato sanguneo reportado por el laboratorio. El valor de otros valores sanguneos reportado por el laboratorio. El valor del dextrostix realizado al paciente. Las caractersticas del liquido obtenido por lavado gstrico (cantidad, si hay sangre o no, etc.). El nombre de la enfermera, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s). El nombre del supervisor de turno, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s). Las notas de enfermera. Los datos del electrocardiograma. Los hallazgos obtenidos por RX.

73 74

El valor de la creatinina srica. El valor de la creatinina urinaria.

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6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Osm S Osm U Na S Na U Ku Ks U/P Fe Na Dep. Creat. I. I. R. Dep. Osm. Dep.H20 Escala de Glasgow Escala de Coma Ojos Abiertos

75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86

El valor de la osmolaridad srica. El valor de la osmolaridad urinaria. El valor del sodio srico. El valor del sodio urinario. Potasio Urinario. Potasio Srico. Relacin creatinina orina/srica. Fraccin de excrecin de sodio. Depuracin de creatinina en 24 horas. Indice de insuficiencia renal. Depuracin osmolar. Depuracin de agua.

87

Con una (x) el estmulo por el cual el paciente mantiene los ojos abiertos: Espontaneo. Verbal. Doloroso. Ninguno.

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6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Verbal

88

Con una (x) el tipo de habla que mantiene el paciente: Orientada. Inapropiada. Incomprensible. Ninguna.

Motora

89

Con una (x) el tipo de actividad motora del paciente: Obedece ordenes. Localiza dolor. Retira. Flexin anormal. Extensin. Ninguna.

Mesencfalo III VIII Hora BH Hb. Ht Leuc S B 93 94 95 96 97 La cantidad de la hemoglobina srica. La cantidad del hematcrito. La cantidad de los leucocitos sricos. La cantidad de los leucocitos segmentados. La cantidad de los leucocitos en banda. 90 91 92 La exploracin del nervio craneal III. La exploracin del nervio craneal VIII. La hora de la obtencin de los parmetros.

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6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

QS Glucosa Urea Creatinina Electrlitos Na K Cl Pruebas de Coagulacin T. T. T. P. T. T. P. (TPT) Fib. Plaquetas Estaf. Lisis Eug. Hora A/V Pruebas Respiratorias pH PO2 PCO2 HCO2 112 113 114 115 El pH respiratorio. La presin parcial del oxgeno. La presin parcial del bixido de carbono. El bicarbonato sanguneo. 104 105 106 107 108 109 110 111 El valor del tiempo de tromboplastina. El valor del tiempo de protrombina. El valor del tiempo parcial de tromboplastina. El valor fibringeno. El valor de las plaquetas. Estafilococo. Destruccin Euglutininos. La hora de registro de los parmetros. 101 102 103 El valor del sodio srico. El valor del potasio srico. El valor del cloro srico. 98 99 100 El valor de glucosa srica. El valor de la urea srica. El valor de la creatinina srica.

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Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

CO2T EB Sat. Dif. A/V AA a Shunts Puritan Ventilador MA-1 Ohio F1 O2 F. R. Hb. Hora P. Funcin Heptica Colesterol BD BID PT ALB. DHL TGO

116 117 118 119 120 121 122

Bixido de carbono total. Exceso de base. Saturacin de presin de oxgeno. Diferencia Artero-venoso. Gradiente alveolo-arterial Los cortocircuitos respiratorios existentes. Nebulizador

123 124 125 126 127 128

Modelo Ventilador. Modelo Ventilador. Fraccin inspirada de oxgeno. La frecuencia respiratoria. La hemoglobina. La hora de registro de los parmetros.

129 130 131 132 133 134 135

El valor del colesterol sanguneo. El valor de las bilirrubinas directas sanguneas. El valor de las bilirrubinas indirectas sanguneas. El valor de las protenas totales sanguneas. El valor de la albmina sangunea. El valor de la deshidrogenasa lctica. El valor de la transaminasa glutmico oxalactica.

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LINEAMIENTO PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

TGP F. A. P. O. Balance de Electrlitos Na

136 137 138

El valor de la transaminasa glutmico pirvica. El valor de la fosfatasa alcalina. Presin onctica.

139

En la columna correspondiente los valores de sodio. En la columna de Ingreso las cantidades de sodio que ingresan en miliequivalentes. En la columna de Egreso las cantidades de sodio que egresan en miliequivalentes. En la columna de Balance (b) el resultado de restar los egresos a los ingresos en miliequivalentes.

140

En la columna correspondiente los valores de potasio. En la columna de Ingreso las cantidades de potasio que ingresan en miliequivalentes. En la columna de Egreso las cantidades de potasio que egresan en miliequivalentes. En la columna de Balance (b) el resultado de restar los egresos a los ingresos en miliequivalentes.

Cl

141

En la columna correspondiente los valores de cloro. En la columna de Ingreso las cantidades de cloro que ingresan en miliequivalentes. En la columna de Egreso las cantidades de cloro que egresan en miliequivalentes. En la columna de Balance (b) el resultado de restar los egresos a los ingresos en miliequivalentes.

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LINEAMIENTO PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Ca

142

En la columna correspondiente los valores de calcio. En la columna de Ingreso las cantidades de calcio que ingresan en miliequivalentes. En la columna de Egreso las cantidades de calcio que egresan en miliequivalentes. En la columna de Balance (b) el resultado de restar los egresos a los ingresos en miliequivalentes.

143

En la columna correspondiente los valores de fsforo. En la columna de Ingreso las cantidades de fsforo que ingresan en miliequivalentes. En la columna de Egreso las cantidades de fsforo que egresan en miliequivalentes. En la columna de Balance (b) el resultado de restar los egresos a los ingresos en miliequivalentes.

Mg

144

En la columna correspondiente los valores de magnesio. En la columna de Ingreso las cantidades de magnesio que ingresan en miliequivalentes. En la columna de Egreso las cantidades de magnesio que egresan en miliequivalentes. En la columna de Balance (b) el resultado de restar los egresos a los ingresos en miliequivalentes.

Volumen Sanguneo Hora F. C. 71 + 4 P. V. C. 5 10 145 146 El nmero de los latidos cardiacos por minuto. El valor de la presin venosa central en milmetros de agua.

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LINEAMIENTO PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

P. A. S. P. A. M. P. A. P. P. A. P. M. P. C. Hb. Ht. Flujo Sanguneo G. C. 1 Min. M2 I. C. Funcin Ventricular ( Bomba) V. L. I. L. T. V. I. G. M. M2 T. V. D. Microcirculacin R. P. T. Dyne R. V. P. Transporte de O2 Pa O2 Torg

147 148 149 150 151 152 153

El valor de la presin arterial sistlica en milmetros de mercurio. El valor de la presin arterial media en milmetros de mercurio. El valor de la Presin Arterial Pulmonar. El valor de la Presin Arterial Media Pulmonar. Presin Cua. El valor de la hemoglobina sangunea. El valor del hematcrito sanguneo.

154 155

El valor del gasto cardaco en mililitros por minuto por metro cuadrado. El valor del ndice cardiaco.

156 157 158 159

Volumen latido. ndice latido. Trabajo de ventrculo izquierdo. Trabajo de ventrculo derecho.

160 161

El valor de las resistencias totales perifricas. Resistencia vascular perifrica.

162

Presin arterial oxgeno.

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LINEAMIENTO PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Registro de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.34 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Sa O2 % Pv O2 Torh Sv O2 Ca O2 Cv O2 METABOLISMO Da-v-ml-100 ml V O2 ml.min. m2. EE O2 Perfusin Te O2 ml 102D.min. m2 IFE dt.min.1 m2 Pulmn D.A.3 Shunt 1 P. Onc Tratamiento

163 164 165 166 167

Saturacin arterial de oxgeno. Presin venosa de oxgeno. Saturacin venosa de oxgeno. Contenido arterial de oxgeno. Contenido venoso de oxgeno.

168 169 170

Diferencia arterio/venosa. Consumo de oxgeno. Extraccin de oxgeno.

171 172 173

Tensin de oxgeno. Disponibilidad de oxgeno. ndice de Fraccin de Expulsin.

174 175 176 177

Diferencia alveolo arterial. Cortocircuitos Presin oncotia. El tratamiento administrado.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Notas de Enfermera de los Servicios de Tocociruga y Quirfano.

(1) (3) (6) (9) ( 10 ) (7) ( 11 ) (4) (8)

(2) (5)

( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 )

( 16 )

( 17 )

( 18 )

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Notas de Enfermera de los Servicios de Tocociruga y Quirfano.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Notas de Enfermera de los Servicios de Tocociruga y Quirfano.

6.35 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Nombre del Paciente No. de Exp. Nmero de Expediente Cama Servicio Sala Diagnstico Hora de Ingreso Hora de Egreso Fecha

1 2 3 4

El nombre completo de la unidad mdica donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad mdica. El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). El nmero del expediente derechohabiente o usuario hospitalaria. El nmero de cama que derechohabiente o usuario. clnico asignado al para su atencin se le asign al

5 6 7 8 9 10 11

El servicio donde se est tratando al derechohabiente o usuario. El nmero de sala en la que se va a realizar la intervencin quirrgica. El diagnstico por el cual el derechohabiente o usuario se refiri al Servicio de Tocociruga y Quirfano. La hora en que ingres al servicio el derechohabiente o usuario. La hora en que egres del servicio el derechohabiente o usuario. Con nmeros arbigos el da, mes y las dos ltimas cifras del ao en que se elabora el formato. Cuando el nmero del da o del mes sea menor de diez, anteponga un cero. Ejemplo: primero de enero de 2005, anotar 01/01/05.

Signos Vitales T/A Tensin Arterial 12 La tensin arterial sistlica y diastlica obtenida al tomar esta lectura.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 251 De: 290

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Notas de Enfermera de los Servicios de Tocociruga y Quirfano.

6.35 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Pulso Resp. Respiracin

13 14

La cantidad de pulsaciones por minuto registradas al tomar esta lectura. La cantidad de respiraciones que el derechohabiente o usuario manifieste al tomar esta lectura durante un minuto. La temperatura medida en grados centgrados que al momento de la exploracin fsica presente el derechohabiente o usuario. Tipo, cantidad y horario de aplicacin de soluciones parenterales y hemoderivados (sangre total, plasma, concentrado plaquetario, etc. administradas al derechohabiente o usuario por indicacin del mdico tratante. El nombre genrico, la dosis, va y hora de administracin de los medicamentos indicados al derechohabiente o usuario por el mdico tratante. Las anotaciones de Enfermera referentes a las condiciones en que ingresa el derechohabiente o usuario y la descripcin del procedimiento realizado. En la atencin del parto mencione las condiciones generales al nacer del producto y las situaciones relevantes. Al termino de los registros anotar el nombre de la Enfermera responsable de la atencin del paciente con nombre y apellidos con letra clara y legible.

Temp. Temperatura

15

Soluciones y Hemoderivados

16

Medicamentos

17

Observaciones

18

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Control de Lquidos.

(1) (3) (5) (6) (7)

(2) (4) (8)

(9)

( 10 )

( 11 )

( 12 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 ) ( 19 )

( 13 )

( 14 )

( 15 )

( 20)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 253 De: 290

Formato

Control de Lquidos.

6.36 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Nombre

1 2 3

El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

No. de Exp. Nmero de Expediente Sexo Servicio Cama Fecha Lquidos Ingresos

4 5 6 7 8

Femenino o masculino, segn corresponda. El nombre del servicio derechohabiente o usuario. donde es atendido el

El nmero de la cama censable o no censable asignada al derechohabiente o usuario. El da, mes y ao en el que se requisita el formato utilizando dos dgitos.

La cantidad de lquidos en mililitros que consuma o le suministren va oral, intramuscular o intravenosa al derechohabiente o usuario que pueden ser alimentos, medicamentos, soluciones, o hemoderivados, de acuerdo con el horario y turno que corresponda. La cantidad de lquidos que desecha el derechohabiente o usuario a travs de orina, heces fecales, por succin, vmito o prdidas insensibles como sudor, lagrimas, saliva, etc., de acuerdo con el horario y turno que corresponda.

Egresos

10

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Formato

Control de Lquidos.

6.36 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

B.P. Balance Parcial

11

El resultado de la sumatoria de los mililitros de lquidos ingeridos y desechados por el derechohabiente o usuario por turno y anotarlo en los parntesis y en el recuadro correspondiente. La sumatoria de los tres balances parciales de cada una de las columnas, tanto de los ingresos como de los egresos y anotar el resultado en el recuadro correspondiente. La hora en la cual se realiza la valoracin del control de lquidos al derechohabiente o usuario. El resultado de relacionar los ingresos con los egresos de lquidos al momento de la valoracin. El peso corporal en kilogramos del derechohabiente o usuario.

Total

12

Horas Balance Peso Total de Lquidos en 24 Horas Total de Ingresos

13 14 15

16

La sumatoria de los totales de lquidos consumidos o ingresados por el derechohabiente o usuario durante 24 horas y registrar el resultado en el rengln correspondiente. La sumatoria de los totales de lquidos desechados por el derechohabiente o usuario durante 24 horas y registrar el resultado en el rengln correspondiente. El resultado de la relacin consumidos con los desechados. entre los lquidos

Total de Egresos

17

Balance de Lquidos Observaciones

18 19

Los hallazgos que la enfermera considere importantes en relacin con la hidratacin y evolucin del derechohabiente o usuario. El nombre completo del (la) enfermero (a) segn el turno que corresponda.

Enfermera Turno

20

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Solicitud y Resultados de Anlisis Clnicos.

SOLICITUD Y RESULTADOS DE ANALISIS CLINICOS (1) Unidad Mdica (2) Nombre y Firma del Mdico Tratante (3) Fecha _____________________________________________________________
NOMBRE

del derechohabiente o Usuario

(4)

SEXO (7)

CAMA No.

(8)
C.E.

EDAD URGENTE (9) SI URG. NO HOSP OTRO

(5)

No. DE EXPEDIENTE

DEPARTAMENTO SOLICITANTE

(10)

(6) (12)
BIOQUIMICOS

SERVICIO

(11)

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
BACTERIOLOGICOS

HEMATOLOGICOS SERIE ROJA NUMERO DE MUESTRAS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RETICULOCITOS SEDIM GLOBULAR GRUPO

(13) (14)

NUMERO DE MUESTRAS EXUDADO (ESPECIFICAR) PLASMODIUM BACILOSCOPIA DIRECTO BAAR

(33) (34)

QUIMICA SANGUINEA NUMERO DE MUESTRAS GLUCOSA

(47)

(15) (16) (17)


RH

(35)
CONCENTRACION 3 4

(36)
1 2

(37) (39)

(18) (20)

(38)

(19)

OTROS (ESPECIFICAR)

(48) CREATININA (49) (50) UREA B.DIR (51) Mg.% T.G.O (53) U/ml.
OTROS (ESPECIFICAR)

B.IND TGP

(52) Mg.% (54) U/ml.

PLASMOCITOS

OTROS (ESPECIFICAR) SERIE BLANCA NUMERO DE MUESTRAS LEUCOCITOS

(21)
PRUEBAS DE COAGULACION Y HEMOSTASIA

(55)

(22)
mm3

NUMERO DE MUESTRAS PLAQUETAS

(40) (42) (43) (44)

ELECTROLITOS NUMERO DE MUESTRAS SODIIO POTASIO CALCIO MAGNESIO

(23) (26) (27) (31)

(41)

(56)

FORMULA LEUCOCITARIA % LINFO EOS BASO MONO

TIEMPO DE CUAGULACION NEUTRO

(24) (29)

(25)

(28)
METAMIEL

TIEMPO DE PROTROMBINA TROMBOPLASTINA PARCIAL FIBRINOGENO

HEMOGRAMA DE SCHILLING % SEGMENT BANDA MIELO

(45)

(57) (58) (59) (60) (61)

OTROS (ESPECIFICAR)

(46)

OTROS (ESPECIFICAR)

(30)

(32)

COPROLOGICOS
NUMERO DE MUESTRAS EXAMEN FISICO COLOR

(62) (63) (65) (66) (67)

MOCO

(68)
QUISTE

EXAMEN PARASITOSCOPIO

(64)

(69) PUS (70) MACRO SANGRE


PARASIT MACRO SANGRE MICRO

CONSISTENCIA CONCRECIONES

(71) (72)

(73) (74) (75) HUEVECILLOS (76) OTROS


TROFOZOITO

RESTOS ALIMENTICIOS

INMUNOLOGICOS
REACCIONES LUETICAS NUMERO DE MUESTRAS VDRL

UROLOGICOS
EXAMEN GENERAL DE ORINA

(77)
CUANTITATIVO TIFICO PARATIF

NUMERO DE MUESTRAS

(91) (93) (95) (97)

(78)

(79) (80) (81)

EXAMEN FISICO CANTIDAD

RACCIONES FEBRILES VIDAL

P.H.

(92) (94) (96) ASPECTO

COLOR DENCIDAD SEDIMIENTO

ELEMENTOS ANORMALES

OTRA NBRUCELLA ( ANOTAR REACCION)

(82)

(83)
PROTEUS OXIS

WELL FELIX

(84) (86) (87) (88)

(85)

(98) (99) ALBUNINA (100) (101) ERITROCITOS PIG. BILIARES (103) (102) CILINDROS (105) (104) CEL. EPITELIALES (107) (106) OTRO ( ESPECIFICAR) (108)
GLUCOSA C. CETONICOS LEUCOCITOS UROIBILINOGENO CRISTALES

ANTIESTREPTOLISINAS PROTEINA C. REACTIVA OBSERVACIONES

HORMONALES
NUMERO DE MUESTRAS

(109) (110) (112)

GONADOTROPINAS CORIONICAS (DX. DE ENBARAZO) CUANTIF GONODOTROPINAS CORIONICAS EN ORINA DE 24 HORAS

OTROS ANALISIS (ESPACIFICAR)

(89)

(111)

OTROS EXAMENES (ESPECIFICAR TIPO Y RESULTADOS) IMPRESIN DIAGNOSTICA

(113)

No DE LAMINILLAS

(90) (114)
NOMBRE DEL QUIMICO QUE REALIZO EL ESTUDIO

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 256 De: 290

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Solicitud y Resultados de Anlisis Clnicos.

1. PROPOSITO Contar con documentos que sustenten las peticiones que se realicen al Laboratorio de Anlisis Clnicos, as como una forma para reportar los resultados de estos estudios.

2. DESCRIPCION DEL FORMATO Consta de dos secciones, en la primera se identifica a la unidad mdica y el solicitante, y la segunda comprende la informacin correspondiente a las determinaciones clnicas que se soliciten.

3. MANEJO DE FORMATO Deber ser elaborado por la persona solicitante, con letra de molde nmeros arbigos y tinta azul o negra y por la persona que reporta los resultados.

4. FUENTE El derechohabiente o usuario que requiere de estudio de laboratorio.

5. CONSUMO Se utilizar un formato por cada derechohabiente o usuario que requiera exmenes de laboratorio.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 257 De: 290

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Solicitud y Resultados de Anlisis Clnicos.

6.37 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Nombre y Firma del Mdico Solicitante Fecha

1 2 3

El nombre de la Unidad Mdica en la que se elabora el formato. El nombre del mdico que solicita el estudio anotar su nombre y firmara la solicitud. El nmero del da, del mes as como las dos ltimas cifras de ao en que se elabora el formato, cuando el nmero del da o el mes sea menor a diez anteponga un cero. El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). La edad del derechohabiente o usuario en aos, meses y das. El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

Nombre del Derechohabiente o Usuario Edad No. de Expediente Sexo Cama No. Urgente Si No Departamento Solicitante Servicio Diagnstico Presuntivo Hematolgicos Serie Roja Nmero de Muestras

5 6 7 8 9 10 11 12

El correspondiente al derechohabiente o usuario atendido (femenino o masculino). El nmero de la cama censable que le fue asignada al derechohabiente o usuario. Con una (X) en el parntesis que corresponda si la solicitud es o no de urgencia. El departamento que solicita el servicio. El nombre del Servicio que solicit los anlisis. El diagnstico presuntivo del derechohabiente o usuario.

13

El nmero de muestras que se obtienen.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 258 De: 290

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Solicitud y Resultados de Anlisis Clnicos.

6.37 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Hemoglobina Hematcrito Reticulocitos Sedim. Globular Grupo Rh Plasmocitos Otros (Especificar)

14 15 16 17 18 19 20 21

La cantidad de hemoglobina (Hb) en gramos por decilitro (g/dl). El porcentaje de hematcrito. El porcentaje de reticulocitos. El valor de la sedimentacin globular en mm. El grupo sanguneo del sistema ABO. El Rh del paciente o usuario. Las clulas en formacin. Las modificaciones morfolgicas del eritrocito, por ejemplo: alteraciones de volumen (anisocitosis), del color (anisocroma) y de la forma (poiquilocitosis).

Serie Blanca Nmero de Muestras Leucocitos Formula Leucocitaria Linfo Mono Eos Basfilos Neutro Hemograma de Shilling % Segment Banda 29 30 El porcentaje de segmentados. El porcentaje de neutrfilos en banda. 24 25 26 27 28 El porcentaje de linfocitos. El porcentaje de monocitos. El porcentaje de eosinfilos. El porcentaje de basfilos. El porcentaje de neutrfilos. 22 23 El nmero de muestras que se obtienen. El nmero de leucocitos por milmetro cbico (mm3).

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 259 De: 290

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Solicitud y Resultados de Anlisis Clnicos.

6.37 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

MielociI. Metamiel. Bacteriolgicos Nmero de Muestras Exudado (Especificar) Plasmodium Baciloscopia Directo Concentracin BAAR 1 2 3 4

31 32

El porcentaje de mielocitos. El porcentaje de metamielocitos.

33 34 35

El nmero de muestras que se obtienen. El sitio anatmico de donde se obtuvo la muestra. El resultado del examen de gota gruesa.

36 37 38

El resultado de la bacilocopia directa. El resultado de la bacilocopia concentrada. Con una (X) en el parntesis que corresponda al nmero de muestras que se solicitan para el BAAR en expectoracin. El nombre de los estudios bacteriolgicos solicitados.

Otros (Especificar) Pruebas de Coagulacin y Hemostasia Nmero de Muestras Plaquetas Tiempo de Coagulacin Tiempo de Protrombina Tromboplastina Parcial Fibringeno Otros (Especificar) Bioqumicos

39

40 41 42 43 44 45 46

El nmero de muestras que se obtienen. El nmero de plaquetas por mm3. El tiempo de coagulacin en segundos. El tiempo de protrombina en segundos. El tiempo parcial de tromboplastina en segundos. El tiempo de activacin del fibringeno en segundos. Otras pruebas de coagulacin solicitadas, por ejemplo INR.

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 260 De: 290

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Solicitud y Resultados de Anlisis Clnicos.

6.37 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Qumica Sangunea Nmero de Muestras Glucosa Creatinina Urea B. Dir. B. Ind. T. G. O. T. G. P. Otros (Especificar) ELECTRLITOS Nmero de Muestras Sodio Potasio Calcio Magnesio Otros (Especificar) 56 57 58 59 60 61 El nmero de muestras que se obtienen. El valor del sodio en sangre en miliequivalentes por litros (meq/l). El valor del potasio en sangre en miliequivalentes por litros (meq/l). El valor del calcio en sangre en mg/l. El valor del magnesio en sangre en mg/l. Otros electrlitos solicitados. 47 48 49 50 51 52 53 54 55 El nmero de muestras que se obtienen. El valor de la glucosa en sangre en miligramos por mililitro (mg/ml). El valor de la creatinina en sangre en miligramos por 100 mililitros (mg/100 ml). El valor de la urea en sangre en miligramos por decilitros (mg/dl). El porcentaje de la bilirrubina directa en miligramos (mg/%). El porcentaje de la bilirrubina indirecta en miligramos (mg/%). El valor de la transaminasa glutmico oxalactica (TGO) en unidades por litro (U/l). El valor de la transaminasa glutmico pirvica (TGO) en unidades por litro (U/l). Otras pruebas bioqumicas solicitadas, por ejemplo: Colesterol, Triglicridos, etc.).

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 261 De: 290

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Solicitud y Resultados de Anlisis Clnicos.

6.37 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Coprolgicos Nmero de Muestras Examen Fsico Color Consistencia Concreciones Restos Alimenticios Moco Pus Sangre Macro Parasit. Macro Sangre Micro Examen Parasitoscpico Trofozoito Quiste Huevecillos 73 74 75 La presencia y cantidad de trofozoitos en heces fecales. La presencia, el tipo y cantidad de quistes de parsitos en heces fecales. La presencia, el tipo y cantidad de huevecillos de parsitos en heces fecales. 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 El nmero de muestras que se obtienen. Las caractersticas fsicas encontradas en el examen fsico de las heces fecales. El color de las heces fecales. La consistencia de las heces fecales. Las concreciones de las heces fecales. Las caractersticas de los restos alimenticios de las heces fecales. La presencia y la cantidad de moco en las heces fecales. La presencia y la cantidad de pus en las heces fecales. La presencia y la cantidad de sangre macroscpica en las heces fecales. La presencia y la cantidad de parsitos macroscpicos en las heces fecales. La presencia de sangre microscpica en las heces fecales.

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 262 De: 290

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Solicitud y Resultados de Anlisis Clnicos.

6.37 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Otros (Especificar) Inmunolgicos Reacciones Luticas Nmero de Muestras VDRL Cuantitativo Reacciones Febriles Vidal Tfico Paratif. Otra Brucella Well Felix Proteus Oxis Antiestreptolisinas Protena C Reactiva Observaciones Otros Anlisis (Especificar) No. de Laminillas

76

Las anormalidades encontradas durante el examen de heces fecales.

77 78 79

El nmero de muestras que se obtienen. Si es positivo o no la prueba serolgica de VDRL. El resultado de la medicin cuantitativa de la prueba de VDRL.

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

El resultado de la medicin del antgeno tifico. El resultado de la medicin del antgeno paratifico. El resultado de alguna otra reaccin solicitada. El resultado de la prueba antgenica de la Brucella. El resultado de la prueba antgenica Well Felix. El resultado de la prueba antgenica de Proteus miriballis. El resultado de antiestreptolisinas. la prueba antgenica de

El resultado de la prueba antgenica de protena C reactiva. Las observaciones encontradas. Los resultados de otros anlisis solicitados. El nmero de laminillas obtenidas.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 263 De: 290

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Solicitud y Resultados de Anlisis Clnicos.

6.37 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Urolgicos Examen General de Orina Nmero de Muestras Examen Fsico Cantidad Color pH Densidad Aspecto Sedimento Elementos Anormales Glucosa 98 La presencia y la cantidad de glucosa en orina cuantificndola de acuerdo a su presencia por el sistema de cruces (+, ++, +++ o ++++). La presencia y la cantidad de albuminuria en mg/dl. La presencia y cantidad de cuerpos cetnicos en (+). La presencia y cantidad de eritrocitos. La presencia y cantidad de leucocitos. La presencia y cantidad de pigmentos biliares. La presencia y cantidad de urobilingeno. La presencia y cantidad de cilindros. La presencia y cantidad de cristales. La presencia y cantidad de clulas epiteliales. 92 93 94 95 96 97 La cantidad de la muestra en mililitros. El color de la muestra. El pH de la muestra. La densidad de la muestra. El aspecto de la muestra. El tipo y cantidad de sedimento de la muestra. 91 El nmero de muestras que se obtienen.

Albmina C. Cetnicos Eritrocitos Leucocitos Pig. Biliares Urobilingeno Cilindros Cristales Cel. Epiteliales

99 100 101 102 103 104 105 106 107

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 264 De: 290

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Solicitud y Resultados de Anlisis Clnicos.

6.37 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Otros (Especificar) Hormonales Nmero de Muestras Gonatrofinas Corinicas (Dx. De Embarazo) Cuantif. Gonatrofinas Corinicas en Orina de 24 Horas Otros Exmenes (Especificar Tipo y Resultados) Impresin Diagnstica Nombre del Qumico que Realiz el Estudio

108

La presencia de otras anormalidades encontradas.

109 110 111

El nmero de muestras que se obtienen. La presencia o no de gonadotrofina corinica. El valor en unidades por litro de la hormona gonadotrofina corinica en orina de 24 horas. El resultado de los exmenes solicitados.

112

113 114

La impresin diagnstica. El nombre del Qumico que realiz el estudio iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s).

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 265 De: 290

Formato

Solicitud y Resultado de Estudio Radiolgico.

(1) (3) (4) (7) (10) (12) (8) (11) (13) (5) (6) (9)

(2)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23) (24) (26) (25)

(27)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 266 De: 290

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Solicitud y Resultado de Estudio Radiolgico.

6.38 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Fecha

1 2

El nombre de la Unidad Mdica que genera la informacin. Con nmeros arbigos el da, mes y ao (dos ltimas cifras) en que solicita el estudio, cuando el da o mes sea menor a diez anteponga un cero. El nombre del mdico que solicita el estudio as como su firma. El nombre completo del derechohabiente o usuario empezando por los apellidos paterno, materno y nombre (s). La edad en aos cumplidos. El nmero de Expediente derechohabiente o usuario. Clnico asignado al

Nombre y Firma del Mdico Solicitante Nombre del Derechohabiente o Usuario Edad No. de Expediente Sexo Cama No. Urgente Departamento Solicitante Otro Servicio No. de Cdula Estudio Solicitado Marque "X" Especifique Regin Anatmica Diagnstico Presuntivo

3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 13

Con una (X) el sexo del derechohabiente o usuario. El nmero de cama de internamiento en caso de estar hospitalizado el derechohabiente o usuario. Con una (X) si el estudio es urgente o no. Con una (X) el departamento que solicita el estudio. El nombre de otro departamento que solicita el servicio. Con una (X) el servicio que solicita el estudio. El nmero de cdula del derechohabiente o usuario.

14 15 16

Con una (X) la regin anatmica en estudio. Especifique los detalles de esta regin anatmica. El diagnstico presuntivo.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 267 De: 290

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Solicitud y Resultado de Estudio Radiolgico.

6.38 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Placas 8 x 10 10 X 12 11 X 14 14 X 14 14 X 17 Total Tipo de Estudio Medio de Contraste Dosis Interpretacin y Diagnstico Radiolgico 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 El nmero de placas tiles o que no sirvieron segn el tamao. El nmero de placas tiles o que no sirvieron segn el tamao. El nmero de placas tiles o que no sirvieron segn el tamao. El nmero de placas tiles o que no sirvieron segn el tamao. El nmero de placas tiles o que no sirvieron segn el tamao. El nmero total de placas tiles o que no sirvieron segn el tamao. Con una (X) s e simple o con medio de contraste. Con una (X) la va de aplicacin del medio de contraste. La cantidad del medio de contraste administrada. Las caractersticas encontradas en la placa, as como el diagnstico que de acuerdo al estudio radiolgico se presume.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 268 De: 290

Formato

Solicitud y Resultado de Estudio de Ultrasonido.

(3) (4) (5) (6) (7) (1) (2)

(8) (10) (14) (15) (11) (12)

(9) (13)

(16)

(17)

(18)

(19)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 269 De: 290

Formato

Solicitud y Resultado de Estudio de Ultrasonido.

(20)

(21)

(20)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 270 De: 290

Formato

Solicitud y Resultado de Estudio de Ultrasonido.

PROPOSITO Contar con documento para la solicitud y reporte de estudios de ultrasonido de pacientes que son atendidos en las unidades mdicas de esta Secretara de Salud.

DESCRIPCION DEL FORMATO Consta de seis secciones, la primera de identificacin de la unidad mdica, la segunda en donde se solicitan los datos de identificacin de la usuaria, la tercera para anotar el tipo de estudio solicitado, la cuarta para anotar el resumen clnico de la usuaria, la quinta para la descripcin de los datos encontrados en el estudio y la sexta para anotar los diagnsticos probables, producto del estudio.

MANEJO DEL FORMATO Deber ser llenado por el mdico que solicita el estudio (en el anverso) y el reverso por el mdico que reporta, a mquina o en su defecto letra de molde, nmeros arbigos y tinta azul o negra.

FUENTE La paciente, el mdico tratante y el que realiza el estudio.

CONSUMO Se utilizar el formato en original.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 271 De: 290

Formato

Solicitud y Resultado de Estudio de Ultrasonido.

6.39 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Folio Programa de Gratuidad No. de Cdula de Afiliacin Fecha Hora Nombre No. de Exp. Edad Sexo No. de Cama Servicio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

El nombre completo de la unidad que solicita el estudio. La correspondiente a la unidad mdica. El nmero de folio correspondiente. El nmero del Programa de Gratuidad. El nmero de la Cdula derechohabiente o usuario. de Afiliacin del

El da, mes y ao correspondiente al llenado del formato. La hora correspondiente al llenado del formato. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando por el apellido paterno, materno y nombre(s). El nmero de expediente que le corresponda al derechohabiente o usuario. La edad en aos cumplidos del derechohabiente o usuario. El sexo del derechohabiente o usuario. El nmero de cama en donde est internado el derechohabiente o usuario. El Servicio especfico del cual procede el derechohabiente o usuario: Medicina Interna, GinecoObstetricia, Pediatra, Ciruga o Urgencias. Con una (X) el recuadro que indique la procedencia del derechohabiente o usuario: CE= Consulta Externa HOZ= Hospitalizacin Urge= Urgencias y Apoyo a Otra Unidad. Con una (X) en el recuadro que indique el rgano o zona topogrfica en la cual se solicite el estudio del derechohabiente o usuario.

Procedencia

14

Estudio de

15

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 272 De: 290

Formato

Solicitud y Resultado de Estudio de Ultrasonido.

6.39 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Otros

16

El nombre de otro estudio practicado al derechohabiente o usuario no especificado en la lista anterior. Con una (X) el tipo de estudio solicitado. Los rasgos clnicos relevantes del derechohabiente o usuario por los cuales se indica el estudio. El nombre completo del mdico que solicita el estudio y su firma. Los datos relevantes encontrados al derechohabiente o usuario por el mdico que practic el estudio. Los diagnsticos probables del derechohabiente o usuario de acuerdo al estudio. El nombre completo y firma del mdico que realiz el estudio.

Obtencin de Muestra Resumen Clnico Nombre y Firma del Mdico Solicitante Descripcin de los Hallazgos por Ultrasonido Impresin Diagnstica Nombre y Firma del Mdico que Realizo el Estudio

17 18 19 20 21 22

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 273 De: 290

Formato

Solicitud de Resultado de Estudio de Anatoma Patolgica.

SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL


SOLICITUD DE RESULTADO DE ESTUDIO DE ANATOMIA PATOLOGICA
(2)
UNIDAD HOSPITALARIA

DIA

FECHA MES AO

(1) (3)

NOMBRE FIRMA DEL MEDICO SOLICITANTE NOMBRE DEL DERECHOHABIENTE O (4) USUARIO

EDAD

(5)
URGENTE(8)

No. EXPEDIENTE

SEXO:

(6)

CAMA No.

(7)

SI

NO

(9)

DEPTO. SOLICITANTE. (10)

C.E.

URG.

HOSP.

APOYO

SERVICIO (11)

M.I.

CIR.

G.O.

PED.

ESTUDIO SOLICITADO (12) TIPO: DATOS CLINICOS

CITOLOGIA

BIOPSIA

NECROPSIA

(13)

(14)

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

(15)

RESULTADOS: (16)

IMPRESIN DIAGNOSTICA: (17)

No. DE LAMINILLAS:

(18) (19)
FECHA Y NOMBRE DEL MEDICO QUE PRACTICO EL ESTUDIO

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 274 De: 290

Formato

Solicitud de Resultado de Estudio de Anatoma Patolgica.

6.40 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Hospitalaria Fecha Nombre y Firma del Mdico Solicitante Nombre del Derechohabiente o Usuario Edad Sexo Cama Nmero Urgente No. de Expediente Departamento Solicitante Servicio

1 2 3 4

El nombre de la unidad hospitalaria en el que se realiza la solicitud. Con nmeros arbigos, el da, mes y ao de elaboracin de la solicitud. El nombre completo y la firma del mdico que solicita el estudio. El nombre completo del derechohabiente o usuario, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s). La edad del derechohabiente o usuario en aos cumplidos. Con una (X) en el recuadro correspondiente: masculino o femenino. El nmero de cama que derechohabiente o usuario. le corresponde al

5 6 7 8 9 10 11

Con una (X) en el recuadro correspondiente. El nmero del expediente asignado al derechohabiente o usuario. Con una (X) en el recuadro correspondiente. Con una (X) en el recuadro correspondiente al servicio que solicita: MI= Medicina Interna CIR= Ciruga GO= Gineco-Obstetricia PED= Pediatra. Con una (X) en el recuadro correspondiente al estudio solicitado. El tipo de estudio solicitado. Los datos clnicos que apoyan el diagnstico probable del derechohabiente o usuario.

Estudio Solicitado Tipo Datos Clnicos

12 13 14

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 275 De: 290

Formato

Solicitud de Resultado de Estudio de Anatoma Patolgica.

6.40 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Diagnstico Presuntivo Resultados Impresin Diagnstica No. de Laminillas Fecha y Nombre del Mdico que Practic el Estudio

15 16 17 18 19

El diagnstico probable que sustenta la solicitud del estudio. Los resultados que se obtuvieron al realizar el estudio al derechohabiente o usuario. El diagnstico al que se lleg al concluir el estudio. Con nmeros arbigos, el nmero de laminillas que se ocuparon en el estudio. La fecha y el nombre completo del mdico que realiz el estudio.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 276 De: 290

Formato

Solicitud y Resultado de Estudio de Tomografa Computada (T. A. C.).

(1) (2)

(3)

(4)

(5)

(6) (7) ( 11 ) (8) (9) ( 10 )

( 12 )

( 13 )

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Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 277 De: 290

Formato

Solicitud y Resultado de Estudio de Tomografa Computada (T. A. C.).

(1) (2)

(3)

(4)

(5)

(6) (7) ( 11 ) (8) (9) ( 10 )

( 12 )

( 13 )

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 278 De: 290

Formato

Solicitud y Resultado de Estudio de Tomografa Computada (T. A. C.).

6.41 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Prog. Gratuidad No. Cdula de Filiacin

1 2

El programa de gratuidad en el que est inscrito el derechohabiente o usuario. El nmero de la cdula de filiacin asignado al derechohabiente de acuerdo al programa de gratuidad al que este afiliado. El nombre de la unidad mdica que refiri al derechohabiente o usuario para realizar el estudio correspondiente. Con nmeros arbigos el da, mes y las dos ltimas cifras del ao en que se elabora el formato. Cuando el nmero del da o del mes sea menor de diez, anteponga un cero. Ejemplo: primero de enero de 2005, anotar 01/01/05. La hora en que se requisita el formato.

Unidad Mdica de Referencia Fecha

Hora 1. Identificacin Nombre No. de Exp. Nmero de Expediente Edad

6 7 8

El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). El nmero del expediente clnico asignado al derechohabiente o usuario para su atencin mdica. La edad en aos cumplidos del usuario. Para usuarios menores de un ao, en meses o das cumplidos, segn sea el caso. Con una (X) en el recuadro correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario. El nmero de cama censable o no censable que se le asign al derechohabiente o usuario. El servicio donde se est tratando al derechohabiente o usuario y en el que el mdico tratante indica la realizacin del estudio.

Sexo No. de Cama Servicio

9 10 11

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 279 De: 290

Formato

Solicitud y Resultado de Estudio de Tomografa Computada (T. A. C.).

6.41 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Procedencia

12

Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario proviene del rea de consulta externa, hospitalizacin, urgencias o si es referido por otra unidad mdica. La regin anatmica especfica en la que est indicado el estudio por el mdico tratante. Los principales antecedentes, signos y sntomas y evolucin del derechohabiente o usuario desde el inicio de su padecimiento hasta el momento actual as como, la descripcin de los resultados de los estudios de laboratorio y/o gabinete solicitados para fundamentar el diagnstico. La descripcin clara, concisa y precisa de todos los hallazgos obtenidos mediante la realizacin del estudio. La obtenida mediante el anlisis de los datos obtenidos del estudio de tomografa computada, que permiten confirmar o descartar el diagnstico probable establecido en el resumen clnico integral.

2. Tomografia Computada de 3. Resumen Clnico Integral y Comentarios de Estudios Previos de Laboratorio y / o Gabinete 4. Descripcin de Hallazgos 5. Impresin Diagnstica

13 14

15 16

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 280 De: 290

Formato

Hoja de Resultados de Laboratorio.

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Formato

Hoja de Resultados de Laboratorio.

6.42 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Nombre No. de Exp.. Servicio

1 2 3 4 5

El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

El nombre del servicio donde es atendido el derechohabiente o usuario y en el cual el mdico tratante determina y solicita los estudios de laboratorio necesarios para ratificar o rectificar el diagnstico. El nmero de la cama censable o no censable asignada al derechohabiente o usuario. Pegue en los renglones los formatos con los resultados de los estudios de laboratorio practicados al derechohabiente o usuario, en orden cronolgico y de manera ascendente.

Cama 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, y 1.

6 7

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Hoja de Resultados de Gabinete.

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

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Hoja de Resultados de Gabinete.

6.43 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Nombre

1 2 3

El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad operativa. El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s). El nmero del expediente derechohabiente o usuario. clnico asignado al

No. de Exp. Servicio

4 5

El nombre del servicio donde es atendido el derechohabiente o usuario y en el cual el mdico tratante determina y solicita los estudios de gabinete necesarios para ratificar o rectificar el diagnstico. El nmero de la cama censable o no censable asignada al derechohabiente o usuario. Pegue en los renglones los formatos con los resultados de los estudios de gabinete practicados al derechohabiente o usuario, en orden cronolgico y de manera ascendente.

Cama 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, y 1.

6 7

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Registro en el Expediente Clnico de los Actos Transfusionales Realizados a un Paciente.

(( 1 ) 1) (( 3 ) 3) (( 5 ) 5) ( ( 11 ) 11 ) (( 7 ) 7) (( 8 ) (( 9 ) 8) 9) ( 10 ) ( ( 12 ) ( ( 13 ) 12 ) 13 ) ( ( 14 ) 14 ) (( 4 ) 4) (( 6 ) 6)

(( 2 ) 2)

( ( 15 ) 15 )

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Registro en el Expediente Clnico de los Actos Transfusionales Realizados a un Paciente.

6.44 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Mdica Clave Nombre del Paciente Cama Servicio No. de Expediente

1 2 3 4 5 6

El nombre completo de la unidad mdica donde se requisita el formato. La clave correspondiente a la unidad mdica. El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). El nmero de cama censable o no censable que se le asign al derechohabiente o usuario. El servicio donde se est tratando al derechohabiente o usuario. El nmero del expediente derechohabiente o usuario hospitalaria. clnico asignado al para su atencin

Fecha de la Transfusin

Con nmeros arbigos el da, mes y las dos ltimas cifras del ao en que se realiza la transfusin al derechohabiente o usuario. Cuando el nmero del da o del mes sea menor de diez, anteponga un cero. El nmero de la unidad asignado por el Banco de Sangre, que se va a transfundir al derechohabiente o usuario. El tipo de unidad a transfundir (sangre total, plasma, concentrado plaquetario, etc.). La hora exacta en que inici la transfusin al derechohabiente o usuario. Los datos del seguimiento de los signos vitales que presente el derechohabiente o usuario antes, durante y despus de la transfusin. La hora en que termin derechohabiente o usuario. la transfusin al

No. de la Unidad

Tipo de Unidad Hora de Inicio Signos Vitales

9 10 11

Hora de Trmino

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Registro en el Expediente Clnico de los Actos Transfusionales Realizados a un Paciente.

6.44 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Volumen Transf. Nombre y Firma de Quin Aplic la Transfusin Estado General del Paciente y Observaciones

13 14

El volumen total de sangre total o hemoderivados transfundidos al derechohabiente o usuario. El nombre completo del enfermero (a) encargado (a) de realizar la transfusin comenzando por el apellido paterno, materno y nombre (s), as como su firma. El estado de salud que presenta el derechohabiente o usuario durante y posterior a la transfusin as como los hallazgos observados durante la misma por el personal de enfermera o por el mdico tratante, tales como reacciones de hipersensibilidad que pudieron dar lugar a la suspensin inmediata de la transfusin.

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Alta Voluntaria.

SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL ALTA VOLUNTARIA

UNIDAD HOSPITALARIA (2) C. DIRECTOR. P R E S E N T E.

(1)

Atentamente le comunico, que por convenir as a mis intereses, solicito el ALTA VOLUNTARIA, de (3) quin se encuentra hospitalizado en el servicio (5) (4) cama con nmero de expediente (6) de este Centro Hospitalario. Por este medio, hago constar que relevo de toda responsabilidad al Cuerpo Mdico, Enfermeras y en general a todo el personal de este Hospital, as como a la Institucin. Consciente de mis actos firmo esta solicitud, a los mes de de 19 NOMBRE Y FIRMA: PARENTESCO: DOMICILIO: COLONIA:
TESTIGO: (9) NOMBRE Y FIRMA: DOMICILIO: COLONIA: C.P:
(7)

das del

(8)

C.P.
TESTIGO: NOMBRE Y FIRMA: DOMICILIO: COLONIA: C.P:

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Alta Voluntaria.

6.45 Instructivo
DICE N DEBE ANOTARSE

Unidad Hospitalaria C. Director Solicito el Alta Voluntaria En el Servicio Cama Con Nmero de Expediente Firmo esta Solicitud a los Das del Mes de. de 2007 Nombre y Firma, Parentesco, Domicilio, Colonia y C. P. Testigo

1 2 3 4 5 6 7

El nombre completo de la unidad hospitalaria a la que corresponda la informacin. El nombre completo del C. Director de la Unidad Hospitalaria. El nombre y apellido paterno, y materno del derechohabiente o usuario que se solicita su alta. El nombre del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el derechohabiente o usuario. El nmero de cama derechohabiente o usuario. que corresponda al

El nmero de expediente que le corresponda al derechohabiente o usuario. El da, mes y ao en que se realiza y firma esta Alta Voluntaria. El nombre completo, parentesco, domicilio, colonia y cdigo postal de la persona, que solicita el alta del derechohabiente o usuario, quien posteriormente deber firmar este documento. El nombre, domicilio, colonia y cdigo postal de dos personas que sirvan como testigo de este documento; quin tambin firmaran el mismo.

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Aviso de Defuncin.

SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL AVISO DE DEFUNCION SUA-AD-3

UNIDAD HOSPITALARIA

(1)

NOMBRE: EDAD: SERVICIO:

(2) (4) (6) (8)

No.EXP. SEXO: CAMA: HORAS DEL DIA

(3) (5) (7) (8)

EL ENFERMO MENCIONADO FALLECIO A LAS

FECHA DEL REPORTE

(9)

HORA:

(9)

RESPONSABLES (10) NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE (10) (10)


NOMBRE Y FIRMA DE LA ENFERMERA QUE REPORTA NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE EL REPORTE EN LA OFICINA DE ADMISION

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LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Da Mes Ao 01 Junio 2008 Pgina: 290 De: 290

Formato 6.46 Instructivo

Aviso de Defuncin.

Unidad Hospitalaria Nombre No. de Expediente Edad Sexo Servicio Cama El Enfermo Fecha del Reporte

1 2 3 4 5 6 7 8 9

El nombre de la unidad hospitalaria en la que se elabora el formato. El nombre del fallecido, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s). El nmero que corresponda al expediente. La edad (en nmeros arbigos) en aos cumplidos del fallecido. El sexo del fallecido, sin utilizar abreviaturas. El servicio del cual se genera el aviso de defuncin. El nmero de cama en la que haya fallecido el derechohabiente o usuario. La hora y da del deceso. La fecha y hora en la que se elabora el aviso de defuncin. La hora deber reportarse basndose en las 24 hrs. del da: ejemplo: 6:00 hrs. 16:00 hrs. 23 hrs.

Responsables

10

El nombre y recabar la firma del mdico tratante, la enfermera que elabora el aviso y el receptor del aviso en la Oficina de Admisin.