CONFERENCIA LA CITOPATOLOGIA GINECOLGICA... Dra.

Patricia Alonso de Ruiz Mxico El asistir y participar en ste congreso cientfico, nos da mltiples oportunidades tanto de aprender como de intercambiar conocimientos, juicios, ideas, entendimientos y por supuesto tener la enorme dicha del encuentro con los

amigos. Esta oportunidad tan agradable se la debemos a la Citopatologa. Para los que nos dedicamos a esta rea de la Medicina, la ltima parte del siglo XX nos trajo enormes retos, vale recordar la crisis de los aos ochentas, el furor de los FALSOS NEGATIVOS, lo que condujo a una serie de reportajes periodsticos, como el del Walla Serret Journal de noviembre 2 de 1987, publicaciones espurias como las que aparecieron en boletines de televisin o escritos como el de Diane Sawyer con visos sensacionalistas como convertir noticias en narraciones de tipo historias de horror, como lo sealan en su editorial el Carlos Bedrossian y Pradoth Gupta Diagnostic Cytopatology de 1994; con estos reportajes el Papanicolaou result altamente desprestigiado, criticado e incluso satanizado, se habl irresponsablemente y adems con un fondo enorme de ignorancia. El trasfondo de esta problemtica fue mltiple, la enorme demanda de estudios de Papanicolaou, en Estados Unidos , hizo que emergieran con mente eminentemente mercantilista enormes mega laboratorios para responder a estas demandas de servicio, pero esta explosin de estudio trajo en consecuencia una lamentable baja de la calidad de los estudios citolgicos, manejados en cantidad en lugar de con calidad, estudios, que incluso eran evaluados por personal sin adiestramiento adecuado ni conocimientos, ni certificacin alguna. Esta circunstancia ha demostrado la necesidad de que tanto el personal de salud como el pblico en general est adecuadamente y de manera correcta, bien informado.

Otros factores que se agregaron a este gran problema fueron las crticas hacia la falta de una aceptable correlacin de la citologia con la biopsia, la gran diferencia de concordancia inter - observadores en la evaluacin de los especmenes de citologa y de las biopsias, adems de la amplia y variada utilizacin de diversas nomenclaturas, sin dejar a un lado la mala calidad en la obtencin de los especmenes citololgicos, ya que algo que sali a flote posterior a esta debacle fue, que las dos terceras partes en el error de los FALSOS NEGATIVOS, se deben a un muestreo inadecuado del rea en donde se desarrollan los eventos precursores del cncer cervical. Toda esta cascada de problemas en su mayora ticos, mercantilistas, pero tambin de una falla enorme en la calidad, desembocaron en Estados Unidos en la elaboracin de Citologa a varias estrategias: en la regulacin de los Laboratorios de de medidas implementadas por las autoridades travs

gubernamentales, y la emergencia de una nomenclatura til basada en hechos cientficos, con posibilidades de aumentar la concordancia, reproducible y adems con virtudes predictivas. Las medidas regulatorias estn contenidas en el documento: CLINICAL LABORATORY IMPROVEMENT ACT OF 1988 CLIA (CONFUSING AND CUMBERSONE LAWS THAT ARE IMPOSIBLE TO ADHERE TO) (Mody Dr, Davey DD, Kline TS. Workload Limits and CLIA 88 in the 1900s: How much is too much? or too little. Diagnostic Cytopath. 1997; Inhorn SL, Shalkham JE, Mueller GB. Quality Assurance Programs to meet CLIA Requirements. Diagn Cytopath. 1994; 11:195-200). As, en 1987 se impusieron reglas y lineamientos dirigidos a regular los Laboratorios de la industria de la citologa, segn Inhorn, laboratorios que estaban muy pobremente regulados y tenan un ndice elevadsimo de falsos negativos. Haba tales problemas como: qu pago se realizaba por citologa leda, con bonos por exceder la cuota de lectura de citologas por da; transporte a casa de laminillas para seguir leyndolas, an despus de haber llenado la cuota diaria, casi ningn laboratorio reportaba material inadecuado y los cito tecnlogos que llevaban a cabo estas labores eran de dudosa calidad en cuanto a su

adiestramiento. Tambin se pudo identificar que los gineclogos o el personal que tomaba los especmenes no llevaban controles de calidad y adems, la nomenclatura que se usaba era dispersa y poco entendible. Y as fue que en mayo 21 de 1990 se propusieron una serie de lineamientos y los reglamentos finales aparecieron en febrero 28 de 1992, bajo la Ley Pblica 100 -578 bajo la cual se sealan los lineamientos contenidos en CLIA. Estas guas se extendieron a todos los mdicos y pequeos laboratorios que participaban en esta actividad. Y fue as que la efectividad del Papanicolaou fue minimizada, De May en su ltima obra seala lo siguiente. El PAP es PRUEBA EXCELENTE - PERO NO PERFECTA PARA PREVENIR EL CANCER, una prueba que es muy efectiva en el diagnstico de las lesiones escamosas, que no ha probado su eficacia en las lesiones glandulares y que tampoco es efectiva en la prevencin de otros cnceres, adems como prueba de tamizaje o screening su aplicacin en forma regular es crucial Blinded review of Papanicolaou Smears (Editorial) Cancer Cytopathol.2004; 102:133-135. Segn Frable), y adems se debe enfatizar que: HAY UNA ERRNEA CREENCIA QUE ESTE PROCEDIMIENTO PREVENGA TODA CLASE DE MALIGNIDADES. Y como lo han mencionado Bedrossian y Gupta NO HAY SUSTITUTO DE UNA EVALUACION CUIDADOSA Y UNA INTERPRETACION CORRECTA PARA INFORMAR UN PAPANICOALOU ; BIEN TOMADO, BIEN ELABORADO Y BIEN TEIDO. Pero es interesante adentrarse en toda la evolucin que este procedimiento TAN TIL Y A LA VEZ TAN CRITICADO, evolucin que ha tenido a lo largo del tiempo, por lo que mi participacin versara sobre la ALGO DE LA HISTORIA DE LA CITOPATOLOGIA GINECOLGICA. Hace algunos aos en ocasin de celebrarse la llegada del nuevo milenio, el Dr. Bernard Naylor, uno de los ltimos alumnos del Dr. George Papanicolaou, escribi en Acta Cytologica un articulo excelente con una serie de reflexiones relacionadas con la evolucin y desarrollo de la Citopatologa The Century for Cytopathology,

Acta Cytol. 2000; 44:709 y su importancia para la poca actual. El Dr. Naylor divide en pocas esta evolucin: 1.- ERA HISTRICA. 2.- ERA DEL DESARROLLO Y LA EXPANSIN Y 3.- ERA DE LA CONSOLIDACIN

1.- La Era de la historia temprana de la citologa con sus precursores, Beagle, Dudgeon, Babes, aqu incluyo al mexicano Eliseo Ramrez y por supuesto al enorme trabajo del propio Dr. Papanicolaou. 2.- La Era del desarrollo y la expansin en donde Papanicolaou seala y demuestra los atributos de la citologa, especialmente la citologa ginecolgica, como instrumento de pesquisa, a pesar de la emergencia de numerosos detractores, curiosamente patlogos!!!. Adems el campo tan amplio que ha tenido la citologa a lo largo del tiempo y en esa ocasin el inters surgido entre numerosos mdicos que se unieron al aprendizaje y a la difusin del conocimiento de esta disciplina. 3.- Y finalmente la Era de la Consolidacin, marcada aparicin de numerosas inicialmente por la

publicaciones encaminadas a difundir todos estos

conocimientos no solamente novedosos sino de gran utilidad y trascendencia. Desde entonces a la fecha, la promocin de numerosos eventos relacionados con la citologa como lo son la aparicin de numerossimas publicaciones, textos, la invencin y desarrollo de instrumentos y tcnicas para obtencin y procesamiento de las muestras citolgicas, as como el desarrollo de nomenclaturas ms acordes a los conocimientos modernos, ha sido enorme. Adems los aportes cientficos como los del trabajo de Alexander Meisels no solamente relacionados estrictamente con la morfologa y el papel biolgico que un virus oncognico pudiera tener en el desarrollo de una neoplasia desgraciadamente muy comn en nuestro medio, sino sus observaciones con enfoque de salud pblica, que indudablemente iniciaron la poca de los grandes

descubrimientos junto con la aparicin y desarrollo de tecnologa de punta ha desembocado en el conocimiento del papel oncognico del Virus del Papiloma humano. Por otro lado el uso expandido de la Biopsia aspiracin con aguja fina as como la aplicacin adecuada oportuna y correcta de la tecnologa actual. Todas estas reflexiones sealan el gran impacto que la citologa, La Citopatologa de la poca moderna ha tenido. La Divisin de Citopatologa, dentro de la Asociacin Mexicana de Antomo Patlogos. Sin embargo su estructura no es propicia para el crecimiento y desarrollo de esta disciplina en Mxico y es as que esta Divisin se transforma en septiembre de 2003, en la Academia Mexicana de Citopatologa, cuya presidencia y vicepresidencia recae en dos de las organizadoras de este evento, la Dra. Oralia Barboza Quintana, Presidenta y la Dra. Raquel Garza Guajardo, Vicepresidenta. El desarrollo de la Citopatologa ha seguido evolucionando; sin embargo existen todava reas en donde no hay una enseanza adecuada de esta disciplina o bien la enseanza es incompleta, por lo que, desde el ao de 1999, la Divisin de Estudios Superiores e Investigacin de la Facultad de Medicina de la UNAMi promueve y se da inicio a la especialidad de Citopatologa, subespecialidad dirigida a Patlogos con diploma del Consejo Mexicano de Mdicos Anatomopatlogos , esta enseanza cervical, fundamentalmente tiene una duracin de un ao , la mitad del cual se enfoca al rea de la patologa al papel de la citologa cervical como Programas de Deteccin oportuna de procedimiento de tamizaje en los otro tipo de material citolgico.

Cncer Crvico Uterino y la otra mitad a la Biopsia aspiracin con aguja fina y

La difusin, utilizacin y aprendizaje de este procedimiento en nuestro pas, ha tenido limitantes, fundamentalmente en el rea del aprendizaje, como parte importante de la Anatoma Patolgica, por lo que a pesar de toda la potencialidad del procedimiento con todas sus bases cientficas en las que est sustentada, el desinters y descuido en su correcta enseanza prevalece en lo personal creo que se puede deber a varias circunstancias: 1.- La Citologa Exfoliativa emergi aislada de la Anatoma Patolgica Citologa principalmente se enfocaba al rea ginecolgica. 2.- Adems tanto en nuestro medio como en otros lugares quien se interes inicialmente en esta disciplina fueron fundamentalmente clnicos o gineclogos y en ocasiones laboratoristas y bilogos, ms tardamente lo hicieron algunos distinguidos patlogos. 3.- El escepticismo de los patlogos quirrgicos, los que emergieron a partir de la segunda mitad del siglo XX sobre todo en Estados Unidos, pero tambin en vastas zonas de Latinoamrica, patlogos acostumbrados a diagnosticar en pedazos de tejido, a los que les pareca inaudito hacerlo en elementos celulares sueltos. (Esto a pesar que en la prctica privada esta actividad remunerativa se lleva a cabo an en ausencia de conocimientos adecuados). Esta falta de un buen adiestramiento se ha visto reflejada como lo sealan, Schneider y Fras, en Estados Unidos, en donde ha habido gastos enormes (5 billones de dlares) generados por el exagerado manejo clnico de pacientes con sobre diagnosticados como ASCUSii o AGUSiii, diagnsticos emitidos por ignorancia y falta de conocimientos slidos de quien efectu el diagnstico citolgico; este sobre diagnstico innecesario, solamente denota una enorme y

quien la promovi y la sistematiz no era patlogo: adems en su inicio, la

falta de inters y conocimientos as como la falta de sitios donde se proporcione un buen adiestramiento en este campo de la Anatoma patolgica. Como lo seala parece. El adiestramiento inadecuado que se obtiene durante la residencia de Anatoma Patolgica, especialmente en Amrica Latina resulta paradjico, ya que la mayora de estos especialistas no tendrn conocimientos suficientes para ser capaces de diagnosticar citolgicamente de forma correcta el tumor ms frecuente que es el causante de numerosos muertes en nuestros propios pases en vas de desarrollo , Dr. Jess Aguirre Lo interesante es que en la actualidad da a da hay ms y ms solicitudes de patlogos con especial adiestramiento en Citopatologa, sobre todo para desempearse en Hospitales asistenciales. 4.- La Citologa cervical y en especial la que corresponde al screening o despistaje citolgico del cncer cervical, esta ntimamente relacionada con la Salud Pblica y en general el patlogo tiene poco o nulo inters en esta rea. Adems el ejercicio diagnstico citolgico, ms que ningn otro procedimiento conlleva un constante ejercicio de Control de calidad interno y externo, actividad que difcilmente se efecta de manera cotidiana y continua en Patologa quirrgica. Y es as que la actividad del patlogo a pesar del impacto que los programas de deteccin oportuna del cncer cervicouterino basado en citologa han tenido, se ha limitado en muchos lugares al diagnstico de las biopsias o conos cervicales con lesiones cada da ms frecuentes de carcinoma in situ, diagnostico que se convirti de un hallazgo fortuito en el quehacer diario del Laboratorio de Patologa, en un diagnstico rutinario, gracias a la efectividad de los programas de pesquisa citolgica de sta neoplasia. Richard de May, la citologa no es tan sencilla como

5.- Otro aspecto es la enseanza de la Citologa Para llevar a cabo un programa de enseanza bien estructurado es necesario tener una infraestructura bien organizada, suficiente y de calidad, que desgraciadamente no existe en todos los sitios en donde se lleva a cabo el adiestramiento en Anatoma Patolgica. Ante el desinters de la enseanza de la Citologa dentro del programa de las residencias de Anatoma patolgica es interesante volver a recordar eventos que han sido la carta de presentacin de la Citologa como parte inherente de la Anatoma Patolgica; la aparicin de un revista especializada en el ao de 1957, Acta Cytologica, publicacin promovida durante toda su vida por el recientemente desaparecido Dr. George Wied, en segundo trmino, la aparicin del libro del Dr. Leopold G Koss Diagnostic Cytology and its histopathologic bases, en 1961, con lo que la integracin de esta disciplina a la Anatoma Patolgica sienta sus bases ms firmes. Adems se ha presentado otra circunstancia interesante, el amplio reconocimiento y utilizacin de la Biopsia Aspiracin con Aguja Fina (BAAF), por la escuela anglo sajona, en especial por Estados Unidos; aceptacin basada principalmente por un circunstancia de gran peso: el hecho de que este procedimiento, correctamente utilizado, es rpido, efectivo y sobre todo de BAJO COSTO, lo que dentro de una filosofa capitalista es de gran peso y de extraordinario impacto. Finalmente y tal vez como una excelente alternativa para dar a conocer y afirmar la utilidad de la citopatologa, as como la necesidad de ensearla correctamente, convenga unirse a las alternativas que han aparecido recientemente en algunas publicaciones muy interesantes que se relacionan con la enseanza de la Citologa. Autores como Maygarden de la Universidad de North Carolina, Sternberg de Johns Hopkins University y Al- Abadi, de Wyne State University, hacen hincapi en la importancia de incluir

tempranamente en los programas de la licenciatura de Medicina enseanza de la Citologa, con varios objetivos: Que

la

el ejercicio diagnstico de la citologa sirva de enlace entre las

ciencias bsicas y la clnica y Por otro lado, en especial en el rea de la citologa ginecolgica de pesquisa, esto sea un ejemplo de procedimiento de prevencin secundaria, especialmente en la identificacin del cncer cervical en etapas tempranas en donde es totalmente curable. Este enfoque es de gran inters ya que la mayora de las Escuelas de Medicina de nuestros pases, tiene estructurados sus programas de enseanza desde un punto de vista eminentemente de medicina curativa, dndole una mnima importancia a la Medicina preventiva, incluir a la citologa con este contexto sera el ejemplo a seguir para implementar programas y estructuras educativas con un enfoque de Salud Publica y de medicina preventiva. Es de esperarse que las actividades acadmicas que hoy nos tienen aqu reunidos, continen cada da con mayor mpetu y entusiasmo. Patricia Alonso de Ruiz Mxico

U.N.A.M.: Universidad Nacional Autnoma de Mxico ASCUS: Clulas epiteliales pavimentosas anormales de significado indeterminado. iii AGUS: Clulas epiteliales glandulares de significado indeterminado.
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