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CARDIOMIOPATIA MITOCONDRIAL Cardiomiopata mitocondrial Deteccin de las mutaciones de los genes C3254G, A3260G, C3303T La produccin energtica mitocondrial

l depende de factores genticos codificados por el ncleo y por el ADNmt, que modulan la funcin mitocondrial normal, incluyendo la actividad enzimtica y la disponibilidad de cofactores, y de factores ambientales como la disponibilidad de combustibles (p. ej., azcares, grasas y protenas) y oxgeno. Diversas vas bioenergticas interaccionan contribuyendo al metabolismo energtico mitocondrial (que se exponen en la fig. 1), como la oxidacin del piruvato, el ciclo de los cidos tricarboxlicos, la betaoxidacin mitocondrial de los cidos grasos y la va final comn de la fosforilacin oxidativa que genera el 80-90% del ATP celular. La fosforilacin oxidativa se lleva a cabo a partir de complejos de protenas localizados en la membrana mitocondrial interna, que incluyen los complejos I-IV de la cadena respiratoria de transporte de electrones, la ATP sintasa (complejo V) y la translocasa de los nucletidos de adenina (ANT). Los cidos grasos son el principal sustrato energtico para la produccin de ATP en el msculo cardaco a partir de la fosforilacin oxidativa. Los cidos grasos deben ser transportados de forma efectiva al interior del cardiomiocito primero, y luego al interior de la mitocondria para poder ser utilizados en la produccin bioenergtica a travs de la betaoxidacin mitocondrial, y este proceso de transporte requiere diversas protenas que forman parte del transportador de carnitina (la aciltransferasa de carnitina y dos palmitoiltransferasas de carnitina, as como la carnitina). La betaoxidacin de los cidos grasos y la oxidacin de los hidratos de carbono a travs del ciclo de los cidos tricarboxlicos genera la mayor parte del NADH y FADH intramitocondriales, que son la fuente directa de electrones para la cadena de transporte respiratoria. El aporte de ATP a partir de otras fuentes (p. ej., del metabolismo glucoltico) es limitado en el tejido cardaco normal. Adems de las vas bioenergticas y de los intermediarios metablicos, el corazn contiene tambin fosfatos de alta energa (p. ej., la fosfocreatina) producida por la creatincinasa mitocondrial a partir del ATP de la translocasa de nucletidos de adenina estrechamente relacionada y de la sintasa de ATP mitocondrial. Cambios mitocondriales cardacos durante el crecimiento y el desarrollo del corazn En el corazn fetal, que funciona en un ambiente relativamente hipxico, la glucosa y el lactato son los principales sustratos energticos utilizados por la gluclisis y la oxidacin del lactato, respectivamente. El gran aporte de glucgeno que existe en el corazn fetal y, en menor medida, en el corazn neonatal, constituye una fuente significativa de glucosa y ATP en el miocardio. La glucogenlisis es particularmente importante en situaciones de deprivacin de oxgeno, y puede hacer que el corazn fetal sea ms resistente a los efectos de la hipoxia y la isquemia que el corazn adulto4. Los corazones fetales tienen un menor contenido mitocondrial y, por tanto, menores grados de actividad del complejo respiratorio y del ciclo de los cidos tricarboxlicos. La oxidacin de los cidos grasos proporciona una pequea parte de la produccin global de ATP debido a que los valores de cidos grasos circulantes son bajos, y tambin como consecuencia de la inhibicin de la oxidacin de los cidos grasos por los elevados valores de lactato presentes en el corazn fetal. En el perodo posnatal se produce un cambio, de manera que los cidos grasos se convierten en el principal sustrato energtico del corazn 5. La expresin de genes que

codifican enzimas de cidos grasos (p. ej., las enzimas e isoformas de la palmitoiltransferasa mitocondrial de carnitina [CPT]) experimenta un cambio importante durante el perodo posnatal temprano que va en paralelo con el aumento de la utilizacin de los cidos grasos como sustrato energtico en el corazn del neonato. Los grados de actividad especficos de la CPT-II aumentan durante el primer mes de vida, de igual forma que los valores de carnitina miocrdica6. De las otras 2 isoformas especficas de tejido de la CPT-I, el gen CPTIa tiene una elevada expresin en el corazn fetal y declina despus del nacimiento, mientras que el gen CPT-Ib presenta una gran expresin durante todo el desarrollo cardaco7. Las protenas especficas asociadas a la membrana mitocondrial y las protenas citoplasmticas involucradas en la captacin de los cidos grasos de cadena larga se encuentran reguladas de forma coordinada durante el desarrollo del tejido cardaco 8. La creatincinasa cardaca mitocondrial (CKmt), que permanece indetectable en las fases iniciales del desarrollo fetal, presenta una activacin de su expresin durante el desarrollo neonatal. El aumento de la expresin de la CKmt durante las primeras semanas despus del nacimiento est acoplado a la disponibilidad de ADP en la mitocondria y a la reorganizacin estructural de las mitocondrias cardacas, desde una disposicin aleatoria (en el da 1) hasta la constitucin de una red organizada en torno a las 3 semanas de vida posnatal 9. La maduracin del transportador de fosfocreatina est coordinada con el desarrollo de las propiedades contrctiles del miocardio10. DISFUNCIN MITOCONDRIAL EN LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ADNmt y enfermedad cardiovascular En las miocardiopatas se han documentado defectos discretos de la fosforilacin oxidativa mitocondrial o deficiencias en la cadena respiratoria. Tanto la miocardiopata dilatada como la hipertrfica se encuentran acompaadas frecuentemente por niveles defectuosos de las actividades enzimticas de la fosforilacin oxidativa y la cadena respiratoria25-28. Las miocardiopatas (sobre todo la hipertrfica) se asocian a menudo a mutaciones puntuales patognicas especficas del ADNmt29-35 (en la tabla 1 se presenta un listado actualizado). Las mutaciones patognicas del ADNmt se encuentran localizadas generalmente en nucletidos altamente conservados a lo largo de la evolucin, y a menudo tienen una presentacin heteroplsmica (una poblacin mixta de genomas de ADNmt mutante y silvestre), aunque evidencias recientes indican que las mutaciones patognicas de ADNmt pueden ser tambin homoplsmicas36. Estas mutaciones se suelen acompaar por niveles reducidos de la actividad de enzimas respiratorias especficas. Se han identificado mutaciones patognicas de ADNmt en varios genes de ARNt mitocondriales que estn asociadas a miocardiopatas. Algunos genes especficos de ARNt, como el LEU, el ILE y el LYS, parecen ser zonas calientes de mutacin en pacientes con miocardiopatas. El lugar donde se producen las mutaciones dentro de la estructura en hoja de trbol del ARNt genrico puede tener un gran impacto sobre la severidad del fenotipo y, posiblemente, sobre su especificidad tisular37. En general, las mutaciones patognicas de ARNt mitocondrial afectan negativamente a la sntesis proteica de las mitocondrias y la actividad de mltiples enzimas respiratorias. Se ha descrito tambin una mutacin de ADNmt asociada a miocardiopata en el ARNr38. Asimismo, otras mutaciones puntuales de ADNmt que se encuentran en otras localizaciones del ADNmt (algunas en genes de ARNt, otras en

genes del ADNmt codificadores de protenas), que no estn presentes en individuos normales se han asociado a pacientes con miocardiopata dilatada. Estas mutaciones potencialmente patognicas son heteroplsmicas, y se encuentran en secuencias altamente conservadas39-41. Adems, se han descrito mutaciones con prdida de sentido en el citocromo b en un amplio espectro de miocardiopatas, entre las que se incluyen la miocardiopata dilatada, la hipertrfica, la histiocitoide y la miocardiopata posparto (tabla 1). Es importante remarcar que el citocromo b, la nica subunidad del complejo III codificada por la mitocondria, tambin representa una zona caliente de mutaciones en pacientes con miocardiopata. Se ha descrito la deplecin en los valores de ADNmt cardaco en pacientes con una miocardiopata aislada, tanto dilatada como hipertrfica 56. Adems, la deplecin del ADNmt cardaco puede ser inducida especficamente por zidovudina (AZT), que inhibe tanto la polimerasa de ADN del VIH como la polimerasa gamma del ADNmt, lo que interfiere con la replicacin de ADNmt. En humanos y en animales tratados con AZT57,58 se han encontrado valores reducidos de ADNmt cardaco asociados a una marcada disminucin de la actividad de las enzimas respiratorias y un fenotipo clnico de disfuncin cardaca. La deplecin de ADNmt parece ser reversible, ya que el cese de la terapia con AZT se ha asociado a una mejora de la funcin ventricular izquierda. Defectos en protenas mitocondriales codificadas por ADN nuclear y enfermedad cardiovascular Las mutaciones en un amplio grupo de genes nucleares que codifican protenas mitocondriales pueden causar miocardiopatas. Por ejemplo, una miocardiopata es a menudo una consecuencia de mutaciones en protenas transportadoras mitocondriales (p. ej., la translocasa de la carnitina-acilcarnitina) que facilitan el paso de metabolitos crticos a travs de la membrana mitocondrial interna59, y tambin de mutaciones en la frataxina, una protena de transporte mitocondrial implicada en la acumulacin mitocondrial de hierro que causa la ataxia de Friedreich (a menudo se presenta con miocardiopata hipertrfica)60. Tambin se han implicado en algunas enfermedades de base mitocondrial, como el sndrome de Leigh, algunas mutaciones de genes nucleares que codifican factores necesarios para el ensamblaje y el funcionamiento de las mltiples subunidades que conforman los complejos enzimticos respiratorios. En este sentido, las mutaci ones en el gen SCO2 que codifica una chaperona de cobre involucrada en el ensamblaje del complejo IV (COX), pueden dar lugar a una miocardiopata 61. Es interesante sealar que el fenotipo clnico en pacientes con mutaciones en SCO2 es distinto del que se ha encontrado en otras mutaciones que afectan a otros factores del ensamblaje de COX (p. ej., el SURF1), que normalmente se presentan sin afeccin cardaca62. La miocardiopata es la manifestacin clnica primaria de diversas alteraciones hereditarias de la betaoxidacin mitocondrial de los cidos grasos63. Se han descrito como causas de miocardiopata en nios las deficiencias en la acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga64, en la 3-hidroxilacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga65 y en la acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta66. Tambin se han encontrado asociados a miocardiopata los defectos en el transporte de carnitina al interior de las clulas, as como defectos en el mecanismo de transporte carnitina-acilcarnitina, responsable del transporte de cidos grasos al interior de la mitocondria67. Los defectos en la protena mitocondrial trifuncional que afectan a la protena de cadena larga L-3 hidroxilacil-CoA estn asociados frecuentemente a

la miocardiopata dilatada68. La patogenia cardaca de estas alteraciones hereditarias que afectan a la betaoxidacin de los cidos grasos y el metabolismo de la carnitina incluyen probablemente dos factores: un deficiente aporte bioenergtico al corazn y la acumulacin de concentraciones txicas de cidos grasos con la subsiguiente disfuncin cardaca. Este tipo de alteraciones ocurre principalmente durante la infancia y a menudo se pone de manifiesto por enfermedades infecciosas o por el ayuno, en una situacin en la que el corazn presenta una dependencia aumentada de la oxidacin de los cidos grasos para la obtencin de energa. Muchas de las alteraciones hereditarias del metabolismo de los cidos grasos que se han descrito con anterioridad pueden acabar en muerte sbita neonatal. La presencia de mitocondrias anormales y de miocardiopata dilatada aguda tambin se ha descrito en el sndrome de Barth, una alteracin ligada al cromosoma X que se caracteriza por una neutropenia cclica de comienzo neonatal. Las arritmias y la insuficiencia cardaca tambin estn frecuentemente presentes. La protena tafazzina, responsable del sndrome de Barth72, est codificada por el gen G4.5 y probablemente pertenece a una familia de aciltransferasas involucradas en la sntesis de fosfolpidos. En pacientes con mutacin en el G4.5 se produce un aumento de l os valores de cidos grasos saturados, mientras que los cidos grasos insaturados y la cardiolipina estn marcadamente reducidos 73,74. Una funcin defectuosa de la aciltransferasa puede resultar en un aumento de la saturacin de los cidos grasos, lo que perjudica la fluidez y la funcin de las membranas cardacas. Los genes que codifican importantes protenas estructurales y del citoesqueleto han estado frecuentemente implicados en la patogenia de las miocardiopatas. Las mutaciones especficas del ADN nuclear que afectan a protenas estructuales y contrctiles, como la actina, la desmina, el sarcoglicano y la distrofina, han sido identificadas como agentes causales en muchos casos de miocardiopata dilatada e insuficiencia cardaca. De la misma forma, algunos casos de miocardiopata hipertrfica familiar son debidos a mutaciones patognicas concretas de protenas cardacas implicadas en la generacin de la fuerza contrctil, como la cadena pesada de la betamiosina, la troponina T, la tropomiosina y la protena C que se une a la miosina. Es importante remarcar la relacin que existe entre los defectos mitocondriales y las protenas estructurales codificadas por el ncleo. Algunos pacientes con mutaciones especficas de la cadena pesada de la betamiosina pueden desarrollar un nmero anormal de mitocondrias y una marcada reduccin de la funcin respiratoria mitocondrial75,76. Se ha sugerido una interaccin potencial entre estas mutaciones nucleares patognicas y las mutaciones de ADNmt a partir de estudios que demuestran la coexistencia de mutaciones de la cadena pesada de la betamiosina y del ADNmt en pacientes con miocardiopata hipertrfica77. Adems, la distribucin intracelular de las mitocondrias puede estar profundamente alterada en pacientes con protenas estructurales defectuosas (p. ej., la desmina)78, ya que tanto la posicin intracelular como el movimiento de las mitocondrias estn mediados por las protenas del citoesqueleto. Las localizaciones celulares defectuosas de las mitocondrias pueden desempear un papel crtico en la fisiopatologa cardaca, al modificar la funcin bioenergtica cardaca. Bibliografa: A, Jimenez Escrig, manual de neurogenetica, editorial Diaz de santos,2003, p.p 261-264 http://www.ivami.com/noticia_indiv.php?id_noticia=2893&opc=5&id=2067&lang=en