Original

Alteracin de la memoria de trabajo en personas mayores con y sin deterioro cognitivo

C. Saavedra-Arroyo a, c, J.M. Serrano-Rodrguez a, P. Martn-Plasencia a, A. Pardo-Merino b

Introduccin. En personas mayores, el componente de la memoria de trabajo denominado ejecutivo central parece ser el ms afectado, mientras que el funcionamiento del componente verbal de dicho sistema de memoria, denominado bucle fonolgico, parece preservarse. No obstante, existe cierta controversia acerca de la afectacin del bucle fonolgico en ciertas alteraciones neurolgicas, como el deterioro cognitivo leve (DCL). Objetivo. Evaluar el funcionamiento del ejecutivo central y del bucle fonolgico en personas con DCL y compararlo con el de personas mayores sanas. Sujetos y mtodos. Se observ el rendimiento de estos dos grupos en dos tareas de recuerdo inmediato de series de dgitos (directos e inversos de la escala de memoria de Weschler revisada). Resultados. El grupo con DCL mostr un menor rendimiento que el grupo sin DCL en las dos tareas evaluadas. En relacin con el baremo normativo de sujetos de edades similares, a diferencia del grupo sin DCL, el grupo con DCL mostr un menor rendimiento en la tarea de dgitos directos, relacionado con el funcionamiento del bucle fonolgico de la memoria de trabajo. Conclusiones. Nuestros resultados indican una posible afectacin diferencial del bucle fonolgico en las personas con DCL que podra contribuir a las alteraciones de la memoria explcita o declarativa que caracterizan a ste y a otros trastornos neurolgicos del envejecimiento.
Palabras clave. Deterioro cognitivo leve. Envejecimiento. Funcin ejecutiva. Lbulo frontal. Memoria de trabajo. Neuropsicologa.

strongly affected, whereas functioning of the verbal component of this memory system, called the phonological loop, appears to remain preserved. Nevertheless, there is a certain amount of controversy about the involvement of the phonological loop in certain neurological disorders, such as mild cognitive impairment (MCI). Aim. To evaluate the functioning of the central executive and the phonological loop in persons with MCI and compare it with that of healthy elderly people. Subjects and methods. The performance of these two groups was tested in two tasks involving the immediate recall of series of digits (forwards and backwards in the Wechsler memory scale-revised). Results. The MCI groups performance was poorer than that of the group without MCI in the two tasks that were evaluated. In comparison with the standard criteria for subjects of similar ages, unlike the group without MCI, the MCI groups performance was poorer in the direct digits task, which is related to the functioning of the phonological loop in working memory. Conclusions. Our findings indicate a possible differential involvement of the phonological loop in persons with MCI that could contribute to the disorders affecting explicit or declarative memory that characterise this and other neurological disorders linked to ageing.
Key words. Ageing. Executive function. Frontal lobe. Mild cognitive impairment. Neuropsychology. Working memory.

Departamento de Psicologa Biolgica y de la Salud. Departamento de Psicologa Social y Metodologa. Facultad de Psicologa. Universidad Autnoma de Madrid. Divisin de Psicologa. CES Colegio Universitario Cardenal Cisneros. Madrid, Espaa.

Correspondencia Dra. Cristina Saavedra Arroyo. Departamento de Psicologa Biolgica y de la Salud. Facultad de Psicologa. Universidad Autnoma de Madrid. Campus de Cantoblanco. Ivn P. Pavlov, 6. E-28049 Madrid. Fax +34 914 975 215 E-mail cristina.saavedra@uam.es

Introduccin
La funcin ejecutiva se define como un conjunto de sistemas psicolgicos implicados en el procesamiento de informacin y que se utilizan para la planificacin, la toma de decisiones, la resolucin de problemas, la ejecucin de tareas complejas y secuenciadas, y la inhibicin de respues81

Disorders affecting working memory in elderly people with and without cognitive impairment Introduction. In elderly people, the component of working memory known as the central executive seems to be the most

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tas automticas [1]. El correcto funcionamiento de los procesos ejecutivos parece depender de diversas reas y circuitos distribuidos mayoritariamente en los lbulos frontales [2,3]. Dentro de este sistema, la memoria de trabajo (MT) o memoria operativa parece fundamental para el mantenimiento y la organizacin de informacin para la ejecucin inmediata. Segn la propuesta original, el funcionamiento de la MT se basa en tres subsistemas: el ejecutivo central, la agenda visuoespacial y el bucle fonolgico, a los que con posterioridad se ha aadido un cuarto componente denominado buffer episdico [4]. Subsistemas de la memoria de trabajo De los componentes propuestos, el ejecutivo central constituye un mecanismo regulador y organizador relacionado estrechamente con el control y la direccin de la atencin [5]. Este componente implicado en tareas y procesos que requieren la monitorizacin y la organizacin temporal de los procesos cognitivos parece depender del correcto funcionamiento de la corteza prefrontal, en especial de reas dorsolaterales y del cngulo anterior [6,7]. El componente denominado agenda visuoespacial est implicado en el mantenimiento a corto plazo y en la recuperacin de informacin visual y espacial [5]. Los componentes visual y espacial parecen, a su vez, disociables y se han vinculado, respectivamente, con las corrientes ventral y dorsal de procesamiento visual [7,8], as como con la actividad del hemisferio derecho, en concreto, de las cortezas parietal inferior y premotora [4]. Por su parte, el bucle fonolgico se encarga del manejo de informacin lingstica-fonolgica y de su ordenacin serial para la comprensin y produccin verbal y/o escrita [4]. Segn se ha puesto de manifiesto en numerosos estudios, el bucle fonolgico consta de dos componentes: el almacn fonolgico y el proceso de repaso articulatorio. El almacn fonolgico retiene huellas de memoria en formato acstico o fonolgico que pierden intensidad en pocos segundos. El proceso de repaso articulatorio recupera y rearticula esa informacin acstico-fonolgica con el fin de refrescar y mantener la huella mnsica para su comprensin o articulacin [5]. Este proceso parece depender del rea de Broca, ya que pacientes con lesiones en esta rea y con afasia no fluida muestran una reduccin de la cantidad
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de material verbal que pueden recordar [9]. El almacn fonolgico se relacion inicialmente con la corteza parietal inferior, ya que pacientes con lesiones en esta rea muestran un dficit en el recuerdo inmediato que se manifiesta, por ejemplo, en la ausencia de los efectos de similitud fonolgica o de longitud de los tems [4,10]. Sin embargo, estudios ms recientes con pacientes con lesiones frontales izquierdas apuntan a que estas reas cerebrales seran cruciales tanto para el repaso articulatorio como para el almacenamiento fonolgico [7]. En esta misma lnea, estudios con tcnicas de neuroimagen funcional han observado tambin que la actividad del rea parietal inferior izquierda no est directamente relacionada con la carga en memoria verbal, que implica el funcionamiento de un almacn fonolgico a corto plazo. Parece ms probable que esta rea parietal inferior izquierda desempee un papel subsidiario o dependiente de la actividad de las reas frontales anteriormente citadas y con las que se encuentra estrechamente conectada [7,11]. Memoria de trabajo en las personas mayores Existe una evidencia convergente que indica que de todos los componentes de la MT, el subsistema ms afectado en el envejecimiento es el ejecutivo central. Por una parte, se ha comprobado que las personas mayores muestran un deterioro en el rendimiento respecto a las personas jvenes en tareas que requieren manipular o procesar informacin adicional, mientras que otra se mantiene en la memoria [12,13]. La realizacin de estas tareas se acompaa de una activacin de la corteza prefrontal distintiva en la vejez, que apunta la existencia de un proceso neurodegenerativo, particularmente, del crtex prefrontal dorsolateral [14,15]. Por otra parte, en distintos cuadros neuropatolgicos caractersticos del envejecimiento tambin se han observado dficit en el ejecutivo central incluso en estados preclnicos. As, por ejemplo, los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) muestran una ejecucin deficiente en tareas de evocacin diferida (tanto con material verbal como visuoespacial) y en tareas de abstraccin, relacionadas con la funcin ejecutiva [16,17]. Evaluacin de la memoria de trabajo mediante la tarea de dgitos Una de las dificultades para valorar el estado de

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la MT en personas mayores es encontrar una tarea suficientemente sencilla y, al mismo tiempo, sensible para detectar y diferenciar los cambios que puedan producirse con la edad y los debidos a procesos degenerativos. Una de las pruebas que puede cumplir estos requisitos y que se ha demostrado indicadora del funcionamiento de la MT es el subtest de dgitos directos e inversos incluido en la escala de memoria de Wechsler revisada (WMS-R, Wechsler Memory Scale-Revised) [18]. Se ha sugerido que la tarea de dgitos directos est relacionada con el funcionamiento del bucle fonolgico, ya que implica la asociacin temporal de tems de creciente longitud, en el mismo orden en que se presentan, para su recuperacin inmediata. Por su parte, la tarea de dgitos inversos podra compartir algunos de los recursos cognitivos de dgitos directos, pero al implicar adems la manipulacin de tems, para su recuperacin en orden inverso, parece implicar en mayor medida la actividad del ejecutivo central. En congruencia con lo sealado anteriormente, el rendimiento y la pauta de actividad cerebral en la tarea de dgitos inversos son similares a los hallados con otras tareas que involucran la actividad del ejecutivo central de la MT. As, tambin se ha comprobado que el rendimiento disminuye con la edad [19,20] y que, en comparacin con personas adultas jvenes, en mayores se activan adicionalmente reas prefrontales inferiores [21,22]. Por su parte, en la tarea de dgitos directos, relacionada con el bucle fonolgico, tambin disminuye el rendimiento con la edad. No obstante, la actividad cerebral provocada durante la realizacin de la tarea es similar en personas mayores sanas y adultos jvenes, y congruente con las reas cerebrales relacionadas con el funcionamiento del bucle fonolgico (crtex prefrontal dorsolateral y parietal inferior) [22]. Este dato podra relacionarse con otros estudios que sealan que el bucle fonolgico es el subsistema de la MT menos afectado en los procesos de envejecimiento normal [23]. Los estudios acerca de la ejecucin de personas mayores sanas y con procesos degenerativos en fases iniciales han encontrado diferencias en el rendimiento en las tareas de dgitos directos e inversos, si bien los resultados no son totalmente convergentes. As, al comparar personas mayores sanas y con enfermedad de Alzheimer en fases leves de deterioro, se observan diferencias entre ambos grupos en dgitos inversos, pero los resul-

tados son contradictorios en el caso de la tarea de dgitos directos. Algunos estudios han encontrado deterioros en la ejecucin de personas con enfermedad de Alzheimer [24,25] que no se han confirmado en estudios posteriores [26-28]. Por otra parte, en algn caso tambin se han observado diferencias en esta ltima tarea entre personas con DCL y enfermedad de Alzheimer [29].

Objetivo
Mientras que los datos acerca del funcionamiento de la MT en el envejecimiento parecen apuntar en la direccin de un cierto declive que afectara al funcionamiento del ejecutivo central, los datos sobre el deterioro de la MT en personas mayores con alteraciones neurolgicas no permiten descartar la afectacin adicional de otros componentes de este sistema. En este contexto, el presente estudio pretende determinar la utilidad de las tareas de dgitos directos e inversos para evaluar el estado de la MT en personas mayores, y su valor como indicador de fcil administracin para diferenciar el envejecimiento normal del caracterstico de los procesos de deterioro cognitivo. Para ello, se observ la ejecucin de dos grupos de personas mayores, con y sin DCL, en las dos tareas mencionadas en dos sesiones con un intervalo de seis meses. Teniendo en cuenta los resultados de estudios anteriores se espera encontrar diferencias entre los dos grupos en la ejecucin de ambos tipos de tareas.

Sujetos y mtodos
Muestra Se observ a 50 personas mayores divididas en dos grupos: con DCL y sin DCL. Los sujetos incluidos en el grupo con DCL cumplan los criterios de Petersen et al [30]. El diagnstico se bas en exmenes mdicos, neurolgicos o neuropsicolgicos realizados por personal externo al estudio. En este grupo, la edad media fue 78,75 9,3 aos e incluy 5 hombres y 20 mujeres. Los sujetos incluidos en el grupo sin DCL no presentaban sntomas de deterioro cognitivo autoinformado o evaluado por el personal clnico de los
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Tabla I. Media desviacin estndar de las puntuaciones en las tareas de dgitos directos e inversos.
Dgitos directos Con DCL 1. evaluacin 2. evaluacin
DCL: deterioro cognitivo leve.

Dgitos inversos Con DCL 3,32 1,0 3,13 1,2 Sin DCL 4,24 1,7 4,92 1,7

Sin DCL 7,28 1,4 6,92 1,2

5,96 1,9 5,63 1,4

centros. En este grupo, la edad media fue 83,28 7,68 aos e incluy a 9 hombres y 16 mujeres. Las evaluaciones neuropsicolgicas del presente trabajo se realizaron en la Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimer de Tres Cantos y en la Residencia Asistida San Camilo de Tres Cantos (ambas en la Comunidad de Madrid). La participacin fue voluntaria y, aunque los cuidadores y familiares fueron informados y se mostraron conformes, todos los participantes manifestaron su consentimiento para participar en la evaluacin. Evaluacin neuropsicolgica En cada sesin de evaluacin se administraron las tareas de dgitos directos e inversos de la WMS-R [18]. Inicialmente se evalu a 25 personas mayores con DCL y a 25 personas mayores sin DCL, y la evaluacin se repiti al cabo de seis meses a 8 personas con DCL y a 11 sin DCL. Anlisis de datos En primer lugar, se compar el rendimiento de ambos grupos en las dos tareas realizadas en los dos momentos de la evaluacin. Dado que nuestro diseo implicaba una prdida importante de sujetos entre las evaluaciones, se utiliz un ANOVA factorial mixto 2 2 2 con medidas repetidas en dos factores. Este procedimiento permite que los casos con algn valor perdido puedan ser incluidos en el anlisis sin necesidad de efectuar ningn tipo de imputacin [31]. Por lo tanto, el ANOVA incluy tres factores con dos niveles cada uno: grupo (con DCL y sin DCL), tarea (dgitos directos e inversos) y medida (primera y segunda evaluacin).
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En segundo lugar, para conocer si las puntuaciones de las personas mayores con y sin DCL diferan respecto del baremo de su grupo de edad se contrastaron las medianas de nuestros datos con las de la poblacin. As, mediante la prueba de Wilcoxon [32] se compararon las medianas poblacionales aportadas por la escala WSM-R para el grupo de personas de mayor edad (entre 70 y 74 aos).

Resultados
Comparaciones entre los grupos con y sin DCL En la tabla I pueden observarse los promedios de las puntuaciones obtenidas por los dos grupos de sujetos en las dos pruebas y en los dos momentos en los que se les evalu. Resultaron significativos los factores grupo: F(1,36) = 13,02 (p = 0,001) y tarea: F(1,29) = 120,62 (p < 0,001). En el resto de efectos analizados no se ha alcanzado la significacin estadstica: medida F(1,21) < 1, grupo tarea: F(1,29) < 1, grupo medida F(1,21) < 1, tarea medida F(1,23) = 2,84 (p = 0,105) y grupo tarea medida F(1,23) < 1. Comparacin de las puntuaciones con el baremo normativo de personas mayores Como puede observarse en la tabla II, las puntuaciones en dgitos directos de las personas con DCL fueron significativamente inferiores a las del baremo de personas de edades similares, en la primera y la segunda evaluacin (p < 0,05). En cambio, el grupo sin DCL no present diferen-

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Tabla II. Mediana, estadstico de la prueba de Wilcoxon y diferencia estadstica respecto del baremo de la WMS-R en todas las condiciones.
Dgitos directos Con DCL Mdn 1. evaluacin 2. evaluacin 6 5,5 Z 2,351 2,050 p 0,019 0,040 Mdn 7 7 Sin DCL Z 0,992 0,520 p 0,321 0,603 Mdn 3 3 Dgitos inversos Con DCL Z 4,174 2,388 p 0,000 0,017 Mdn 4 5 Sin DCL Z p

1,988 0,047 0 1

DCL: deterioro cognitivo leve; Mdn: mediana; WMS-R: escala de memoria de Wechsler revisada.

cias significativas respecto al baremo. En cuanto a la tarea de dgitos inversos, las puntuaciones de los individuos con DCL fueron significativamente inferiores a las del grupo de referencia de la WMS-R, en los dos momentos en que fueron evaluados (p < 0,05). Por el contrario, en el grupo sin DCL slo se observ una diferencia estadsticamente significativa respecto al baremo en la primera evaluacin. En resumen, los resultados de los anlisis estadsticos ponen de manifiesto que el grupo con DCL tuvo un rendimiento inferior al grupo sin DCL en las dos tareas a las que se sometieron. En la comparacin con el baremo poblacional se observa que el grupo con DCL rindi por debajo en las dos tareas, mientras que el grupo sin DCL slo mostr un menor rendimiento en la tarea dgitos inversos en una de las dos ocasiones en que se evaluaron.

Discusin
En este trabajo se han observado dos grupos de personas mayores, con DCL y sin DCL, mediante dos tareas relacionadas con diferentes componentes de la MT. La tarea de dgitos directos parece ser un instrumento til para evaluar el funcionamiento del bucle fonolgico, mientras que la de dgitos inversos podra evidenciar el funcionamiento del ejecutivo central. Los resultados encontrados denotan que ambas tareas son sensibles para diferenciar la ejecucin de los dos grupos estudiados.

Las diferencias ms consistentes entre los dos grupos se encontraron en dgitos directos, donde las personas con DCL rindieron peor tanto en comparacin con el grupo sin DCL como en relacin con el baremo poblacional. Estas diferencias entre las personas mayores sanas y con alteraciones neurolgicas han sido sealadas previamente [24,25]. Sin embargo, es destacable que en este estudio se han constatado desde una etapa inicial de deterioro, en la que se encuentran los sujetos con DCL [33]. Puesto que la tarea de dgitos directos parece relacionada con el funcionamiento del bucle fonolgico, puede sugerirse que su funcionamiento estara relativamente preservado en el envejecimiento normal, mientras que parece verse afectado desde las etapas iniciales del deterioro cognitivo caracterstico del envejecimiento patolgico. En cuanto a la tarea de dgitos inversos, tambin se observ un peor rendimiento de las personas con DCL respecto del grupo sin DCL. En relacin con el baremo poblacional, las puntuaciones del grupo con DCL fueron significativamente menores, mientras que las de las personas mayores sin DCL indicaron un rendimiento inferior slo en una de las evaluaciones realizadas. Puesto que dgitos inversos parece relacionada con el ejecutivo central, los resultados resultan congruentes con estudios previos que sealan que este componente puede presentar un deterioro en el envejecimiento en personas sanas, aunque estara ms afectado en los procesos de DCL y demencia [34,35]. La posible afectacin diferencial en el funcionamiento del bucle fonolgico en las personas
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con DCL, y la alteracin del ejecutivo central en ambos grupos podra relacionarse con el rendimiento de las personas mayores con y sin deterioro cognitivo en tareas de memoria a largo plazo de tipo explcito. En concreto, los resultados pueden interpretarse desde la contribucin del sistema de MT (en concreto, del ejecutivo central y el bucle fonolgico) en la consolidacin de la memoria a largo plazo. As, se ha propuesto que un subproducto del mantenimiento y la manipulacin de la informacin, llevados a cabo a travs de la MT, sera la facilitacin de la formacin de huellas a largo plazo [36]. Por tanto, es posible que el menor rendimiento observado en dgitos directos, relacionado con el funcionamiento del bucle fonolgico de la MT, se encuentre estrechamente ligado al deterioro de la memoria declarativa caracterstico del DCL, as como de otros procesos degenerativos. En esta lnea, diversos estudios indican que las personas mayores sanas muestran dificultades para evocar experiencias y datos concretos si stos son poco relevantes para el individuo. Por el contrario, en las personas con DCL y enfermedad de Alzheimer, los olvidos afectan tanto a la informacin importante como irrelevante, y alteran el funcionamiento normal en el entorno social y laboral [37]. Puede argumentarse que esta diferencia en las capacidades de memoria de personas mayores con y sin deterioro cognitivo presenta alguna correspondencia con el patrn de resultados de nuestro estudio. As, en las personas mayores sin DCL, el ligero declive en el funcionamiento del ejecutivo central y el relativo mantenimiento del bucle fonolgico podra ser congruente con los problemas benignos de memoria caractersticos de la vejez normal [38]. En cambio, en las personas mayores con DCL, los dficit en el bucle fonolgico y el ejecutivo central podran ser un correlato del olvido generalizado que caracteriza a estos sujetos y a otros cuadros clnicos neuropatolgicos [39]. En este contexto, podran considerarse tambin los estudios acerca de las reas cerebrales implicadas en la MT y la memoria declarativa, y los cambios que se producen en el envejecimiento normal y neuropatolgico. Respecto a la MT, ya se ha indicado que parecen existir reas diversas de la corteza prefrontal relacionadas con sus distintos componentes [4,5], mientras que en el caso de la memoria declarativa, tradicionalmente se ha enfatizado en la contribucin de las estruc86

turas del lbulo temporal medial [40]. Sin embargo, distintas evidencias recientes indican que la corteza prefrontal tambin desempea un papel relevante en la consolidacin de la memoria explcita o declarativa. Concretamente, algunos autores han propuesto que la interaccin entre las reas prefrontales y el hipocampo sera crtica en la cascada de procesos que conducen a la combinacin (binding) de informacin para formar huellas de memoria a largo plazo [36]. Por lo tanto, cabe la posibilidad de que esta interaccin funcional frontotemporal sea un mecanismo a travs del cual los problemas en el funcionamiento del bucle fonolgico repercutan en el rendimiento de las tareas de memoria declarativa. En cualquier caso, dado que en este estudio no se evalu especficamente el funcionamiento de la memoria explcita, estas conclusiones quedan abiertas al diseo de estudios que, de forma ms concreta, aborden las relaciones entre los sistemas de MT y la memoria a largo plazo, y su correspondencia con el funcionamiento de reas y circuitos cerebrales especficos. Al margen de esto, los resultados de nuestro estudio s parecen indicar que el rendimiento en tareas que implican el bucle fonolgico, como dgitos directos de la WMS-R, podra ser un indicador sensible para distinguir a personas con DCL y mayores sanas. Las tareas que, como dgitos inversos, evalan el funcionamiento del ejecutivo central o la funcin ejecutiva de forma ms general, podran ser menos sensibles para distinguir el envejecimiento normal del caracterstico del DCL. No obstante, son necesarios nuevos estudios que evalen los distintos componentes de la MT con otras medidas y en comparacin con otras patologas relacionadas.

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