CASO CLINICO 1 4 DE FEBRERO DE 1995: paciente de 37 aos, sexo femenino, mdico 2 hijos escolares, divorciada, jefe de hogar, sin

previsin en salud, que estando previamente asintomtica, presenta dolor intenso, gravativo, en zona lumbar izquierda, irradiado a todo el trayecto citico ipsilateral, de 5 das de evolucin con impotencia funcional severa y que no cede al uso de analgsicos-antiinflamatorios de potencia mediana tales como: clonixinato de lisina, tramadol clorhidrato, diclofenaco sdico y potsico, ketorolaco trometanol. (Automedicados) El dolor llega al nivel de alterar la deambulacin e interrumpe el sueo desde hace 2 das. Con este cuadro, intenta consultar a su traumatlogo de cabecera y a ex - profesor, neurocirujano eximio de reconocida excelencia a nivel mundial. Ambos se encuentran de vacaciones en el extranjero. En ese momento, siendo el dolor de intensidad insoportable, encontrndose en su consulta privada y por iniciativa de una secretaria del Centro Mdico, es atendida de urgencia por colega, A.O., neurocirujano, quien tambin se encontraba atendiendo su consulta privada. Despus de evaluarla, le indica ciruga de urgencia por sospecha de Hernia de Ncleo Pulposo L5-S1 complicada (paciente le aporta el antecedente de cuadro similar, tratado con reposo y traccin plvica, de 12 das de evolucin a principios de noviembre de 1994, ocasin en que el traumatlogo solicit Resonancia Nuclear Magntica la cual revela pequea H.N.P. L5-S1. Explica a la paciente, la absoluta urgencia de realizar la ciruga, por riesgo de neurolisis inminente, con posible prdida total de la inervacin citica de esa extremidad. La paciente duda; pero el dolor es tan intenso y la falta de sueo reparador tan extenuante, que con una cierta desesperacin y poca claridad, acepta la indicacin en primera instancia; pensando en que la ratificar, con otros 2 colegas neurocirujanos de confianza, y otro traumatlogo, tambin ex-profesor y mdico de la familia. Todos ellos, tambin se encuentran de vacaciones y no son ubicables telefnicamente. 5 DE FEBRERO DE 1995: paciente ingresa a las 8:00 a.m. a Clnica Privada. Es operada con anestesia general, a las 10:30 hrs. (se reconocen con el mdico anestesista, quien fuera profesor y compaero de turno de la paciente aos atrs). La ciruga dura 2 y media hrs., los efectos anestsicos-narcolpticos, comienzan a ceder 6 hrs. post ciruga, presentando la paciente frecuentes episodios de depresin respiratoria, siendo necesarias maniobras de estimulacin nociceptiva, uso de amb frecuente y de flujo de oxgeno de alto volumen. A las 23:30 hrs., encontrndose en un estado de conciencia somnoliento y obnubilado, recibe la visita del neurocirujano A. O., quien le comunica que se va de vacaciones en la madrugada del da siguiente, le seala que cualquier problema que tenga con la herida operatoria o satura se lo atender su arsenalera, y que el equipo mdicoquirrgico, ha decidido cobrarle muy barato, un milln de pesos (3.200 dlares), decidiendo lo cual, sale de la habitacin. La paciente que se encontraba con goteo endovenoso de Profenid, experiment una crisis de angustia intensa, por el abandono del mdico tratante y por la intempestiva noticia que deber cancelar honorario mdicos, en

un medio en el cual el cdigo de tica del Colegio Mdico, dice claramente que no se cobrar, entre profesionales. Adems, la paciente por prolongada invalidez anterior (por causa de accidentes), se encuentra en una situacin financiera lmite. Dicha situacin es conocida por Dr. A.O., puesto que la paciente, llam por telfono desde su oficina, despus de examinarla, el da anterior, a amigo de la familia, dueo de una conocida cadena internacional de hoteles 5 estrellas, al cual le solicit dinero prestado para cubrir los gastos de Clnica. El mdico anticipado, en 48 horas. deja firmada el alta por

22 DE FEBRERO DE 1995: paciente es citada telefnicamente por Dr. A.O., para la extraccin de los puntos de piel, cita a la cual ella acude manifestndole al mdico que persiste con mucho dolor y parestesias en extremidad inferior izquierda con sensacin de quemadura permanente en el trayecto citico y citico poplteo externo. El responde que ya se le pasar, que la operacin fue un xito. 24 DE FEBRERO DE 1995: por la mala evolucin clnica y la desconfianza generada en la paciente, por la actitud poco comprometida y responsable de Dr. A.O., y con la sensacin de haber sido utilizada por el mismo, esta acude a neurocirujano de confianza Dr. P.L., para seguir controlndose con l. En esta evaluacin, el mdico duda, por los antecedentes clnicos y RNM no concluyentes, de la indicacin quirrgica del cuadro. La paciente en un acto de catarsis le confiesa su aflictiva situacin, de que debe pagarle a A:O. y que no cuenta con los medios para hacerlo. El la pone en antecedentes de la mala praxis y utilitarismo ganancial conocido con que acta ese colega, con sus pacientes, con sus colegas y resto de miembros del equipo de salud (anestesistas, arsenaleras, ayudantes). Le entrega el antecedente de que fue expulsado del Hospital de Neurociruga numero 1 del pas, por negligencia, irresponsabilidad y estafa, y que a pesar de ser miembro inscrito en la Sociedad Chilena de Neurociruga, no es reconocido como tal por sus pares, y que NADIE que lo conoce, opera con l. (Solo consigue hacerlo con mdicos becados en neurociruga y cambia de arsenalera y anestesista con una alta frecuencia; pues no les cancela su parte en los honorarios profesionales). Finalmente le recomienda a la paciente, que haga una denuncia, en la Soc. Ch. de Neurociruga, adjuntando a su carta, la boleta de honorarios que demuestr5a el hecho. 3 DE MARZO DE 1995: la paciente presenta la carta-denuncia, en relacin al cobro de honorarios y a sus dudas respecto a la verdadera necesidad de la indicacin quirrgica de A.O. En ese momento de la evolucin, la paciente, persiste con dolor constante, moderado a intenso, atrofia muscular en trayecto citico izquierdo, parestesias y disestesia caracterizadas por zonas de hipo-hiperestesia y sensacin de quemadura.

ANTECEDENTES MORBIDOS RELEVANTES: Episodio de lumbocitica a los 20 aos de edad, de 15 das de evolucin, tratado con reposo, analgsicos, antiinflamatorios relajantes musculares y traccin plvica. Posteriormente con kinesioterapia y fisioterapia. Preinfarto miocrdico a los 32 aos Prolapso vlvula mitral Grado I Taquiarritmia paroxstica supraventricular (tto. con MG. 1000 mgs.7da) Mioma uterino izquierdo (9x9x9)

OTROS ANTECEDENTES: Informe antomo-patolgico: gran protrusin de hernia discal gigante Informe verbal telefnico de mdico anestesista: tenas una hernia chiquitita no daba para ciruga

EVOLUCION ULTERIOR Clnica: posterior a la ciruga paciente sufre un cuadro de Depresin Reactiva Severa, que implica un incremento de 20 kgs. De peso, lo cual agrava la sintomatologa. Este exceso de peso se normaliza 2 aos ms tarde. En la actualidad la paciente con secuelas quirrgicas, consistentes en dolor permanente de todo el trayecto citico izquierdo descrito, con tambin permanente sensacin de quemadura, en el mismo. Evaluada retrospectivamente por dos de los mejores neurocirujanos del pas, concluyen que el cuadro pre-quirrgico, fue un cuadro doloroso mixto, de origen en la lesin herniaria por una parte (no complicada), y en el mioma uterino que se encontraba internamente comprimiendo estructura nerviosas intraplvicas. Denuncia tica: el comit de tica cit a ambos profesionales a dar testimonio, por separado. El Dr. A. O., dijo en su descargo que le haba cobrado a la colega, pues escuch cuando la paciente hablaba por telfono, solicitando un prstamo de dinero, para pagar la estada en la Clnica, al dueo de una de las cadenas de hoteles ms grandes del mundo; y que pens que si este le prestara para esos fines, tambin podra hacerlo para pagar sus honorarios profesionales. (paralelamente era usual que l hiciera comentarios delante de sus secretarias y de otros colegas, que l como todos los neurocirujanos, lamentablemente tenan que ganarse la vida operando columnas, que era la parte menos noble de la especialidad, o la ms sucia, pero que era necesario en su caso puesto que tena dos matrimonios, siete hijos y muchos gastos). El Dr. A. O., no volvi a presentarse a ninguna de las reiteradas citaciones que le hizo el Consejo de tica, pues fue asesorado por su abogado quien le indic, que nada deba temer puesto que por una parte el Consejo no tena ningn poder de sancin, pues en el perodo de la dictadura poltica haba perdido toda personalidad jurdica y por otro lado le aconsej que bastaba con dejar de pagar las cuotas del Colegio Mdico A.G., para dejar de estar colegiado, y ya no sera susceptible de una juicio tico. El ao 1998, agosto, la

paciente fue citada por el abogado y el fiscal mdico del Consejo tico, quienes le comunicaron la reiterada negativa de A.O. a concurrir a las citaciones y de su desafiliacin al Colegio y que eso los pona a ellos en una postura de brazos cruzados, y que vean con impotencia que la conducta del colega era muy inadecuada, y que ellos nada podan hacer al respecto. El mdico anestesista, J.G., es citado inicialmente a aportar antecedentes, falleciendo antes de poder concretarlo, por la reactivacin fulminante de un cncer broncopulmonar.

CASO CLINICO 2 Paciente de 52 aos de edad, asintomtico hasta el 12 de Octubre de 1998, cuando inicia dolor opresivo continuo en hemiabdomen superior, con episodios de exacerbacin de intensidad variable, ictericia, acolia, coluria, anorexia y astenia. No presenta nauseas ni vmitos. Consulta en Hospital San Jos el da 14 de Octubre donde se solicitan exmenes entre los que destacan: Ht: Hb: Leucocitos: Glicemia: BUN: Cr: Protrombina: TTPK: GPT: GOT: Fosfatasa. Alcalina: Amilasa: Bilirrubina Total: Bilirrubina directa: 40% 13,5 gr./dl. 7700 mm3 79 mg/dl 19,9 mg/dl 0,9 mg/dl 45% 38,1 seg. 1310 U/L 2850 U/L 53 U/l 130 U/dl 14,4 mg/dl 11,5 mg/dl

Ecografa abdominal: Hepatomegalia, con aumento difuso de la ecogenicidad, Esplenomegalia, Vescula excluida ecogrficamente. Interpretado como hepatitis aguada, se decide controlar ambulatoriamente, pero el paciente evoluciona mal, con mayor compromiso del estado general, ictericia progresiva y desorientacin, por lo que se hospitaliza el 21 de Octubre, en Hospital Clnico, por sistema de libre eleccin. Entre sus antecedentes destacan: Ingesta etlica: Vino o Pisco, 1 botella los fines de semana por ms de 1 ao. Tabaco: 40 cajetillas por ao. Casado, confiesa actividad heterosexual extraconyugal, hace 3 meses. Nivel socioeconmico: ingreso de $250.000.- vivienda propia modesta, adecuadamente urbanizada. Un hijo de 28 aos. Sistema Previsional= Fonasa Grupo D (cobertura de 50% de Arancel Fonasa Nivel 1). Al examen fsico de ingreso presenta desorientacin temporal, ictericia +++PA: 110/70 - T 36.2 C - P :80 x. Partidomegalia, Telangectasias, Corazn: ritmo regular 2 tiempos, sin soplos, Pulmones: Crepitaciones finas bibasales mayor a derecha, Abdomen distendido, hgado palpable a 5 cms., bajo el reborde costal consistencia homognea y dura, no doloroso, Ascitis leve. RHA (+). Extremidades: flapping ++ sin edemas. Ingresa con el siguiente diagnstico: Dao heptico crnico por Alcohol? Dao heptico agudo Hepatitis fulminante? Encefalopata Grado II Etilismo crnico Tabaquismo crnico

Exmenes de Ingreso: Hto: 42,5% Hb: 14 grs./dl Leucocitos: 14000mm3 Baciliformes: 6% Plaquetas: 225000 mm3 VHS: 25 Protrombina: 15% TTPK: 95.2 seg. Bilirrubina total: 25.51 mgs./dl Bilirrubina directa: 25.29 mgs./dl GPT: 1600 U/L GOT: 902 U/L Glicemia: 130mg/dl Creatinina: 1,7 mgs./dl Nitrgeno Ureico: 12 mgs./dl Albmina: 2.8 gr./dl LDH: 1152 U/L El da 22 de Octubre llega informe de serologa para VHB: AC anti Core total: Positivo, Ag de superficie: Positivo. AC Anti Core Igm. Positivo. Amonio: 2.4 mg/ml. Dada la rapidez de progresin del cuadro, con deterioro importante de pruebas hepticas, en contexto de paciente con serologa positiva para infeccin agua por VHB, se decide traslado a UTI el da 22/10/98 Evaluado el caso por Gastroenterologa, se decide iniciar tratamiento con Lamivudina 2 comprimidos da, y evaluar la posibilidad de transplante heptico. El equipo decide que el paciente no podr costear un trasplante. No se plantea la situacin a la familia. Una endoscopa Digestiva alta (22/10/98) no muestra alteraciones. El paciente evoluciona mal, con deterioro progresivo de conciencia, llegando al coma. Se agregan IRA no oligrica y Spsis de foco pulmonar. El mismo da se conecta a ventilacin mecnica para manejo del edema cerebral. El da 27/10 informan serologa positiva para VHI. Se solicitan exmenes de confirmacin. Por falla renal progresiva los nefrlogos sealan que en ese momento no presenta indicacin de dilisis clsica, y en caso de requerirla deber considerarse riesgos derivados de acceso vascular o peritoneal en paciente con severos trastornos de coagulacin. Por no disponibilidad en el Hospital y razones econmicas que impiden compra de captor, no se realiza monitoreo invasivo de PIC, esto dificulta el manejo del edema cerebral, que se realiza en base a manitol al 15% IV c/4 horas. Evaluado por hepatlogo tratante, ste insiste en que se debe ofrecer al paciente la mxima terapia posible, aduciendo la evolucin aguda y las escasas secuelas, si logra recuperarse. El paciente fallece el da 29 de Octubre, por progresin de su compromiso neurolgico.

Diagnstico: Insuficiencia heptica fulminante secundaria a VHB Falta orgnica mltiple. Encefalopata Heptica G IV Shock sptico de foco pulmonar (Estafilococo Aureus) Ira no oligrica Infeccin por VIH

CASO CLINICO 3 Paciente I.M.A. Edad 2 meses de nacido Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos peditricos. Paciente masculino de 2 meses de edad el cual es presentado en la unidad de cuidados intensivos peditricos de un hospital especializado de la ciudad de Santo Domingo, referido desde otro centro hospitalario, con historia de ser hijo nico de una madre soltera, de 20 aos de edad. En el hospital anterior ingres con diagnstico de neumona neonatal y sepsis, all permaneci durante 15 das, dndole de alta a la casa. Reingres varios das despus al mismo hospital con diagnstico de neumona. Fue tratado con antibiticos de amplio espectro, segn consta en la nota de referimiento. Ante su aparente mejora es enviado de nuevo a su casa. A 18 das de haber ocurrido este ltimo evento es llevado a la emergencia del hospital sealado en paro cardiorespiratorio, presencia de material lechoso a nivel de fosas nasales. Fue reanimado de manera exitosa. Durante esta nueva estada en el hospital hizo 3 paros cardiorrespiratorios ms. En el tercer paro le dejan con tubo endotraqueal con asistencia de amb y lo refieren a este centro especializado donde llega en paro cardiorespiratorio. El cuadro es revertido por va farmacolgica. Se ingresa a la unidad de cuidados intensivos peditricos. Se maneja con ventilacin mecnica. Se mantiene con pupilas midriticas e hipotermia registrada de 34.5 grados. Esta temperatura no aument a pesar de utilizar algunos medios convencionales para ello. Se realiz un electroencefalograma, el cual se reporte plano. Ms tarde se realiza otro cual igual reporte y la evaluacin del rea de neurologa diagnostica muerte cerebral. Se le informa la situacin a la madre la cual solicita le retiren la asistencia y le entreguen el cuerpo, lo que no se acepto hasta tanto hayan sido llenados los trmites hospitalarios accesorios para un caso como este.

CASO CLINICO 4 El ltimo viernes de mayo del 2000 el hematlogo presenta al comit para su anlisis a Romina. Se trata de una nia de 4 aos, la menor de tres hermanos. La madre realiza las tareas del hogar y el padre es obrero rural. Ambos tienen primaria completa. Viven en el departamento de Malargue en el sur de la provincia. Son catlicos. Un mes antes consult en el centro de salud de su regin por catarro de vas areas superiores y fiebre indicndosele medicamento. Se recupera parcialmente y se mantiene triste durante unas 3 semanas en que estando en reposo presente intensa epistaxis por lo que consulta en el hospital cercano a su domicilio donde se deriva a nuestro hospital. Al ingreso presenta intensa palidez, adenopatas generalizadas y hepatomegalia. Se solicita analtica e Inter-consulta al servicio de hepatologa. Se diagnostica leucemia linfoctica aguda y se informa a los padres, los cuales no aceptan que se efecta tratamiento. Ante esta situacin el hematlogo pide a los padres presentar la consulta al comit y as lo autorizan.

CASO CLINICO 5 Mujer de 58 aos, dos hijos, casada, portadora de una diabetes mellitus tipo II, en tratamiento con glibenclamida desde 1986. Nefropata Diabtica con Insuficiencia Renal Crnica Terminal Crnica Terminal, en dilisis crnica trisemanal desde 1998, en general bien toleradas. Antecedentes: Artritis Sptica por estafilococo aureus, tratada con antibiticos (penicilina, cloxacilina) y drenaje articular de rodilla derecha, en junio de 1998. Reingresa el 1 de julio por dolor muy intenso intercostal y dorsal a izquierda. Se hace el diagnstico de Espondilitis Sptica D9-D10. Esta se comprueba con TAC. Luego aparecen signos de Comprensin Medular, con paresia y anestesia de ambas piernas y vejiga neurognica. Se inician antibiticos,: (Cloxacilina, Ciprofloxacino, Gentamicina). Los neurocirujanos, despus de muchas dudas, por el mal estado de la paciente, la intervienen. Se le practica una Laminectoma descompresora parcial (9 de julio). Recupera en forma parcial la sensibilidad en una pierna. Persiste en malas condiciones generales. Se recupera parcialmente, continua la dilisis. El 18 de julio presente dificultad respiratoria, hipotensin. Se le diagnostica Neumona Intrahospitalaria, se traslada a UCI. Tiene indicacin de respirador, pero no hay ninguno desocupado, se intenta trasladar a otro hospital, pero no hay lugar. A la terapia antibitica se le agrega vancomicina. Por presentar hipotensin se agrega dopamina en goteo. Es avisada la familia, por la gravedad de la situacin. Se hace apoyo intermitente con Amb. Se mantiene hipoxmica: PO2 43, PCO 17,7; PH7.61. El da 19 de julio se pide la opinin del Comit de tica.

CASO CLINICO 6 Julin es un nio de cinco aos cuando se interna por primera vez en el Servicio de Pediatra. La madre lo trae a la consulta porque ha adelgazado. Llama la atencin la actitud aptica e indiferente de ambos que impresionan estar igualmente enfermos. Julin es un desnutrido grave, su cara con pmulos salientes y ojos enormes, casi esqueltica, no llora ni se queja. Una vez diagnosticado SIDA en ambos, la madre acepta el diagnstico sin exteriorizar emocin alguna. Se le insiste en la necesidad de examinar a su esposo, quien se niega en principio a ser estudiado. Confesando con posterioridad haber sido drogadicto intravenoso. El relato de la adiccin es confesado con culpa; se siente responsable de la enfermedad de su familia. Presenta sntomas de SIDA enfermedad; su aspecto fsico es agradable, de buen nivel intelectual.. Ambos padres tienen 38 aos, pero la madre impresiona como mayor de edad, algo descuidada en su arreglo, aptica. Se inicia un tratamiento con combinacin de drogas antirretrovirales y se les ofrece integrar un grupo de autoayuda, terapia familiar de apoyo nutricional, pero ellos no asisten. En el grupo familiar hay tres hermanos ms, una nia de 3 aos HIV positiva, sin sntomas de enfermedad y dos hermanos cero negativos, de 9 y 11 aos respectivamente. En cada consulta mensual se les facilita la medicacin, Julin mejora y aumenta de peso, pero a los 7 meses de diagnstico la madre fallece en un Hospital vecino y el nio no es trado a control durante los siguientes 4 meses. La mdica residente encargada del seguimiento del nio logra detectar y comprometer al padre reiniciar el tratamiento. En estos meses el padre pierde el empleo como dependiente en una panadera y reincide en su adiccin. Es ayudado econmicamente por su madre y su hermana. En los perodos de internacin Julin es cuidado por pap, quin progresivamente va presentando cambios en carcter, se vuelve infantil, caprichoso, exigente. reciben visitas de familiar alguno mientras dura su estada el Hospital pero la cama de Julin est siempre llena obsequios y juguetes, provistos por el personal. el su No en de

Transcurridos dos meses desde la ltima visita al servicio, una maana, previo al cambio de guardia, los pediatras reciben una llamada telefnica de una Unidad de Atencin Primaria de un partido vecino de donde resida Julin, solicitando la derivacin, para un nio gravemente enfermo, acompaado por su padre, que pide con insistencia ser trasladado a nuestro hospital. Se acepta el pedido y se acondiciona una sala para recibirlo. Al producirse el cambio de guardia, uno de los mdicos ingresantes manifiesta su desagrado por tener que hacerse cargo de semejante paciente, cuestionando la actitud paterna, antes reacio a los controles y ahora buscando ayuda. Dice tener pacientes en consultorio externo, por lo cual se retira del rea de internacin. Llega al servicio la mdica

residente de cabecera de Julin, se le comenta lo que est ocurriendo, lo que provoca que comience a llorar. Julin es trasladado por una mdica que se siente complacida de entregar al paciente vivo porque ella no tiene nada que darle. El padre pide que ayuden a su hijo porque de sta no sale. El nio parece consumido, se queja de fuerte dolor; el padre muy asustado pide que avisen a su madre, indicando un nmero de telefnico de un colegio de la zona donde trabaja, luego autoriza a que llamen a un sacerdote. El nio recibe los cuidados iniciales; aliviado su dolor e higienizado, aparenta mejora, incluso solicita comida a su mdica de cabecera, quien le sostiene la mano y lo consuela. Llega a la sala en ese momento la abuela, quien se limita a observar la escena con cara de terror, coloca ambas manos en los bolsillos de su saco y se mantiene a prudencial distancia, seguramente por temor al contagio. La llegada del sacerdote irrita al padre, quien decide que religioso debe retirarse porque su hijo esta mejor y no necesita. El sacerdote insiste, finalmente acepta situacin y acuerda con el padre que as es mejor, que si necesario volver. El nio fallece horas despus. el lo la es

Casualmente se encuentra en el servicio, en su primer da de concurrencia, un alumno que cursa el ltimo ao de medicina que ha solicitado autorizacin para asistir a una guardia peditrica. Se coloca guante e intenta con inters iniciar un minucioso examen del cadver anen la cama. Se mdica de cabecera, sumamente conmovida por la muerte, lo expulsa rpidamente, frustrado concurrente no ha regresado. Pasado unos das, el padre de Julin se acerca al Hospital trayendo medicamentos que ni l ni el nio haban consumido. Dos meses despus reaparece, esta vez con su hija de 3 aos, HIV positiva para iniciar seguimiento. Julin es un nombre ficticio, pero todas las situaciones y personas son reales.

CASO CLINICO 7 ESCLEROSIS TUBEROSA SANGRANTE EN UN PACIENTE TESTIGO DE JEHOVA Recibido el 29 de abril, 1999. Aceptado el 2 de septiembre, 1999. Unidades de Urologa y Radiologa Clnica Santa Mara La esclerosis tuberosa es una entidad clnica de origen hereditario, autosmica. Dominante y de presentacin clnica poco frecuente. Su triada caracterstica consiste en epilepsia, retardo mental y adenoma sebceo. En los riones estos pacientes, adems, pueden existir quistes y angiomiolipomas en cantidades variables. Segn la experiencia internacional muchos de estos pacientes fallecen por causas relacionadas con su patologa renal, y algunos de ellos por sangrados masivos de sus lesiones renales slidas. En nuestra unidad enfrentamos un sangrado severo en una paciente de religin testigo de Jehov quin por razones religiosas no acept transfusiones de sangre, colocndonos en un dilema mdico, legal y tico. La rareza de este cuadro, la solucin entregada y la revisin de algunos aspectos ligados con el tratamiento de enfermos testigos de Jehov nos motiv a publicar este caso clnico. Hombre de 26 aos, de religin testigo de Jehov, con el antecedente de epilepsia en tratamiento que consult en el servicio de urgencia por dolor abdominal severo y compromiso del estado general. No aportaba otros antecedentes mrbidos o familiares de importancia. En el examen fsico se demostr un enfermo con abundantes mculas hipopigmentadas en su cara (Figura 1), hemodinmicamente estable, intensamente plido y con el flanco derecha sensibles y ocupadas por una masa. El hematocrito de ingreso fue de 25%, por lo cual se le indic transfusin de sangre, situacin que el enfermo rechaz en forma absoluta por razones religiosas. Dad la gravedad de su cuadro clnico se ingres a la unidad de cuidados intensivos donde se compens al enfermo y se le practic una tomografa axial computada (Figura 2), la cual demostr la presencia, en ambos riones, de mltiples imgenes qusticas y otras de caractersticas slidas con densidad grasa, las cuales resultaron compatibles con la presencia angiomiolipomas bilaterales. En el rin derecho se demostr una lesin con caractersticas de un angiomiolipoma, con evidencias de sangrado activo. Dados estos antecedentes se le practic una angiografa con la idea de poder practicar una eventual embolizacin selectiva de la lesin. Este examen demostr el vaso sangrante dentro del angiomiolipoma, el cual se emboliz mediante la colocacin de 2 coils metlicos, con detencin de su sangrado demostrado mediante la angiografa practicada despus del procedimiento. El paciente evolucion en buenas condiciones, con una mejora gradual de su hematocrito y la tomografa axial computada de control confirm la detencin del sangrado. En el estudio diferido no se demostraron lesiones en otros rganos. El paciente se dio de alta. La esclerosis tuberosa es una enfermedad de origen hereditario, autosmica, dominante de una expresividad variable. La gran mayora de los casos se desarrollan de una nueva mutacin, tal como en el paciente ya presentado, lo cual no nos permiti encontrar una historia familiar de una enfermedad en nuestro paciente.

En 1862 Von Recklinghausen comunic el primer caso y en 1880 Bourneville describi esta patologa, cuya causa es un defecto gentico en el cromosoma 9q34 y 16p133. Su frecuencia es baja presentndose en alrededor de 1 de cada 150.000 nacimientos segn Kuntz4. Su triada caracterstica est constituida por epilepsia en aproximadamente 80% de los casos, retardo mental en 60% de los pacientes y adenoma sebceo en el 75% de los portadores de esta patologa. Nuestro paciente presentaba la epilepsia y los adenomas sebceos, sin embargo no presentaba retardo mental. Los portadores de esclerosis tuberosa pueden presentar lesiones renales, las cuales pueden ser angiomiolipomas, que cuando son mltiples y bilaterales se consideran patognomnicos de esta enfermedad5. Adems pueden presentar lesiones qusticas las cuales, especialmente en los nios, se pueden confundir con una enfermedad renal poliqustica autosmica dominante6. Los riones de nuestro paciente presentaban numerosos quistes y angiomiolipomas. Los angiomiolipomas son habitualmente asintomticos en los menores, sin embargo en los adultos tienen potencialidad con hemorragias severas que pueden poner en peligro la vida del paciente7. Esta fue la situacin que present nuestro enfermo, cuyo problema fundamental era su severo sangrado, el cual lo estaba animizando con rapidez, por lo cual se haca necesario transfundirlo. Sin embargo la religin del paciente, testigo de Jehov, permite que se practiquen tratamientos mdicos y quirrgicos, sin embargo no aceptan bajo ninguna circunstancia transfusiones de sangre o elementos sanguneos. La razn de esta posicin la basan en ciertos pasajes bblicos tales como que se obtengan de la fornicacin, de lo estrangulado y de la sangre (Hechos 15:19-21) o solo carne con su alma-su sangre-no deben comer (Gnesis 9:3-4). Esto representa para el mdico un desafo tcnico, sin embargo, no legal ya que los pacientes testigos firman sin inconvenientes el formulario de la Asociacin Mdica Americana, en la cual no autorizan las transfusiones aun cuando pierdan la vida por esto. En su defecto ellos firman cualquier formulario o la ficha clnica en la cual eximen de toda responsabilidad legal al mdico o centro asistencial por las consecuencias que pudiera implicar su decisin. Esto ltimo ocurri con nuestro paciente, quien firm su completa negacin a las transfusiones, an cuando esto pusiera en riesgo su vida. En relacin con las implicancias legales de esta decisin, despus de una extensa revisin de la literatura legal, el abogado. Paris inform que no puedo encontrar autoridad o ley alguna que documentara que el mdico pudiera incurrir en responsabilidad criminal debido a no haber administrado, a la fuerza, una transfusin a un paciente que no la aceptaba8. De este modo el paciente exime legalmente al mdico, sin embargo le plantea un serio dilema tico y lo enfrenta a un desafo tcnico mayor2. En un estudio efectuado en la Clnica Mayo en 355 pacientes portadores de esclerosis tuberosa estudiados y seguidos se pudo demostrar la causa de muerte en 49 de ellos. Se encontr que los problemas renales fueron causa de muerte en 11 de estos 49 enfermos. De estos 11 pacientes 2 fallecieron por metstasis de un cncer renal, 3 por hemorragia masiva secundaria a angiomiolipomas sangrante y 6 por insuficiencia renal crnica secundaria a los quistes y los angiomiolipomas. En relacin con nuestro paciente enfrentbamos un sangrado severo con una importante anemia secundaria. Adems esta

situacin se presentaba en un enfermo joven que tenia lesiones renales bilaterales, por lo que la preservacin de masa renal resultaba crtica. Esto debido a que se ha demostrado que la insuficiencia renal crnica, en la esclerosis tuberosa, se observa en los pacientes que tienen quistes renales, con o sin hamartomas, y no en aquellos que tienen solo lesiones slidas del rion10. En este sentido la tumorectoma nos pareca la mejor solucin, sin embargo, su importante anemia nos impeda practicarla en ese momento por la probabilidad cierta de algn grado de sangrado intraoperatorio. De modo que en esta circunstancia slo podramos haber planteado la nefrectoma, con la consiguiente prdida de masa renal. Es tambin primordial preservar el mximo de tejido renal ya que esta enfermedad se ha asociado adems de insuficiencia renal crnica con neoplasias renales. Est establecido que la enfermedad qustica en la esclerosis tuberosa conlleva al riesgo de malignizacin renal, esto ocasionado por la tendencia del epitelio hiperplsico de la esclerosis tuberosa a presentar aparicin de cdulas cancerosas12. Ms an, en la experiencia internacional los pacientes con esclerosis tuberosa y carcinoma de clulas renales pueden ser pacientes jvenes, de la edad de nuestro paciente, y pueden presentar incluso lesiones bilaterales. Afortunadamente cuando existen estas lesiones son, con frecuencia, bien diferenciadas, lo cual les otorga un mejor pronstico13. Dadas estas razones se decidi intentar una arteriografa selectiva con la embolizacin de la rama que irrigaba el tumor sangrante. Esto se consigui instalando 2 coils, los cuales produjeron una trombosis permanente del tumor sangrante, con lo cual ces en forma casi inmediata el sangrado. Esta forma de tratamiento est de acuerdo con lo preconizado por Oesterling quien en 1986, practic una extensa revisin de la literatura, y propuso un esquema de manejo para los angiomiolipomas. El recomend observacin para los tumores asintomticos, y para aquellos sintomticos, habitualmente mayores a 3,5 cm, sugiri angiografa con embolizacin selectiva o ciruga renal conservadora14. El paciente se encuentra estable en la actualidad, recuperando su hematocrito con la finalidad de evaluar en forma diferida una tumorectoma cuando el hematocrito vuelva a normalizarse. La razn de esta conducta es el hecho conocido de que los angiomiolipomas mayores de 3,5 cm tienen tendencia a sangrar espontneamente 15. Nuestro plan de tratamiento en el paciente, despus de solucionar el problema actual, es seguir las recomendaciones internacionales de controlar mediante imgenes estas lesiones cada 6 meses, debido a su tendencia a crecer. En conclusin creemos que la solucin que se le dio result una buena alternativa teraputica para este paciente con un severo sangrado, y de religin testigo de Jehov. De este modo respetamos su decisin de no transfundirse y preservamos su unidad renal en este paciente portador de numerosas lesiones bilaterales.

CASO CLINICO 8 1.- Datos personales: Paciente XY, varn de 20 aos, soltero, desempleado con instruccin secundaria incompleta, Natural y procedente de la ciudad del Callao, proviene de un hogar desintegrado, de padre alcohlico y madre que trabaja todo el da como domstica. 2.- Antecedentes Mdicos de importancia: 3.Enfermedades de la infancia: ninguna de importancia Tifoidea 1993) Condiloma acuminado (1996) Inicio vida sexual: a los 14 aos (heterosexuales). En los ltimos dos aos a tenido relacin con 40 mujeres Relacin sexual con Hombres (febrero 97) Uso condn: espordico Drogadicto no endovenoso desde los 12 aos (pasta Bsica de cocana y alcohol) Ningn dato significativo adicional. Historia Clnica:

Paciente acude al Hospital Daniel Alcides Carrin del Callao, (1 de junio) donde es atendido por Consultorio de Medicina, por presentar tos seca y exigente, dificultad para respirar, malestar general, baja de peso progresivo, y sudoracin de Neumologa (3 junio 97), donde se realizan los estudios del caso para confirmar el cuadro de TBC pulmonar, as mismo luego de realizar la Historia Clnica respectiva, se solicita una evaluacin por el Programa de Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y HIV/Sida) Se le realizan los siguientes anlisis de Laboratorio donde se determina: Elisa (4 Julio 97): Positivo Elisa (11 Agosto): Positivo BK:+++(7 de Junio 1997) W.Blot (+) 20/septiembre/1997 El equipo de consejera del Programa lo cita para 30 de septiembre, le refiere que es VIH+, el paciente reacciona con mucha tristeza, asisti solo a este hecho y vuelve a la semana para Consejera de Refuerzo. El propio paciente le dice a su familia que es portador de HIV. Paciente acude solo a las consultas. Normalmente sufre rechazo de la familia, no slo por el HIV sino por la larga historia de consumidor de drogas. 4.Situacin Familiar.

Paciente es el hermano menor de una familia compuesta por cinco hermanos, padre alcohlico desde hace 15 aos, madre subempleada que trabaja 10 horas diarias. Viven en una casa alquilada, hermanos desocupados y sin posibilidades de insercin laboral. Conflictos familiares cotidianos, llegando incluso a golpes entre la pareja y los hijos.

5.-

Situacin Econmica:

Padre subempleado (panadero), gana un promedio de $100 al mes, sin ningn tipo de beneficio social, fuera de este ingreso econmico no existe ningn aporte econmico adicional al mantenimiento del hogar. Paciente no cumple el tratamiento prescrito por falta de recursos econmicos. El Hospital slo le suministra: Cotrimoxazol, Isoniazida y Nistatina (profilctico) Todo los dems, medicamentos: Retrovirales, antibiticos, etc. Tiene que adquirirlo el propio paciente. Adems todos los costos que ocasionen los gastos de anlisis, tienen que ser cubierto por el paciente, inclusive el Test de Elisa tiene un costo de $5.00. 6.Situacin Actual:

Desde Febrero del 99 vive solo en la calle, vive pidiendo limosnas y realizando algunos trabajos eventuales (limpiar carros, pintar casa, etc.) Desde Octubre del 99: no tiene pareja estable y vive en la casa de su familia. An con todo contina drogndose, consumiendo licor, llegando inclusive a tener orgas entre hombres y mujeres eventualmente. Esta prctica fue muy frecuente, inclusive hasta das anteriores a su hospitalizacin y fallecimiento. 7.Al examen Fsico de ingreso:

Muguet oral (hongos), microadenopata axilar y cervical, Subcrepitantes en ambos campos pulmonares, papilomatosis de glande. Diagnstico: HIV (20 septiembre 97). Llama la atencin un tatuaje en el cuello. 8.Como Evoluciona:

Clnica presentada hasta diciembre 99. Septiembre del 97: se le diagnostica: Sida Presenta Neumona, Tuberculosis, desnutricin crnica, Polineuritis, Micosis en manos, Herpes zoster torxico, Onicomicosis (hongos en ua). Sndrome febril, Otitis supurada bilateral. Junio 99: Cndida esofgica. Enfermedad Obstructiva Pulmonar Crnica y Diarrea Aguda (Agosto 99), TBC multiresistente. Slo en Octubre del 99, empieza a asistir al hospital con familiares, hasta la fecha en que fallece. Diciembre 99: Infeccin Urinaria Aguda A finales de este mes: Sndrome Depresivo por abandono de familiar 23/02/2000 fallece en Emergencia, a las 3pm, por Neumona fulminante.

CASO CLINICO 9 1.- Dato Personales: Paciente XY, varn de 20 aos, soltero, desempleado con instruccin secundaria incompleta, Natural y procedente de la ciudad del Callao, proviene de un hogar desintegrado, de padre alcohlico y madre que trabaja todo el da como domstica: 2. 3.Antecedentes Mdicos de importancia: Enfermedades de la infancia: ninguna de importancia Tifoidea (1993) Condiloma acuminado (1996) Inicio Vida Sexual: A los 14 aos (heterosexuales). En los ltimos dos aos a tenido relacin con 40 mujeres. Relacin sexual con Hombres (Febrero 97) Uso de condn: espordico Drogadicto no endovenoso desde los 12 aos (pasta Bsica de cocana y alcohol) Ningn dato significativo adicional. Historia Clnica:

Paciente acude al Hospital Daniel Alcides Carrin del Callao (1 de junio) donde es atendido por Consultorio de Medicina, por presentar tos seca y exigente, dificultad para respirar, malestar general, baja de peso progresivo, y sudoracin fra a predominio vespertino. Despus de la evaluacin mdica es derivado al Consultorio de Neumologa (3 Junio 97), donde se realizan los estudios del caso para confirmar el cuadro de TBC pulmonar, as mismo luego de realizar la Historia Clnica respectiva, se solicita una evaluacin por el Programa de control de Enfermedades de Transmisin Sexual y HIV sida) Se le realizan los siguientes anlisis de laboratorio donde se determina: Elisa (4 Julio 97): Positivo Elisa (11 Agosto), Positivo BK:+++ (7 de junio 1997) W.Blot (+)20/setiembre 1997 El equipo de consejera del Programa lo cita para 30 de setiembre, le refiere que es VIH +, el paciente reacciona con mucha tristeza, asisti solo a este echo y vuelve a la semana para Consejera de Refuerzo. El propio paciente le dice a su familia que es portador de HIV, Paciente acude solo a las consultas. Normalmente sufre rechazo de la familia, no slo por el HIV sino por la larga historia de consumidor de drogas. 4.Situacin familiar:

Paciente es el hermano menor de una familia compuesta por cinco hermanos, padre alcohlico desde hace 15 aos, madre subempleada que trabaja 10 horas diarias. Viven en una casa alquilada, hermanos desocupados y sin posibilidades de insercin laboral. Conflictos familiares cotidianos, llegando incluso a golpes entre la pareja y los hijos.

5.-

Situacin Econmica:

Padre subempleado (panadero), gana un promedio de $100 al mes, sin ningn tipo de beneficio social, fuera de este ingreso econmico no existe ningn aporte econmico adicional al mantenimiento del hogar. Paciente no cumple el tratamiento prescrito por falta de recursos econmicos. El Hospital slo le suministra: Cotrimoxazol, Isoniazida y Nistatina (profilcticos) Todo los dems medicamentos: retrovirales, antibiticos, etc. Tiene que adquirirlo el propio paciente. Adems todos los costos que ocasionen los gastos de anlisis clnicos, tienen que ser cubierto por el paciente, inclusive el Test de Elisa tiene un costo de $5.00 6.Situacin Actual:

Desde Febrero del 99 vive solo en la calle, vive pidiendo limosnas y realizando algunos trabajos eventuales (limpiar carros, pintar casas, etc.) Desde octubre del 99: No tiene pareja estable y vive en la casa de su familia. An con todo contina drogndose, consumiendo licor, llegando inclusive a tener orgas entre hombres y mujeres eventualmente. Esta prctica fue muy frecuente, inclusive hasta das anteriores a su hospitalizacin y fallecimiento. 7.Al Examen Fsico de ingreso:

Muguet oral (hongos), microadenopata axilar y cervical, subcrepitantes en ambos campos pulmonares, papilomatosis de glande. Diagnstico: HIV (20 septiembre 97) Llama la atencin un tatuaje en el cuello. 8.- Cmo evoluciona: Clnica presentada hasta diciembre 99. Septiembre del 97: se le diagnostica: Sida Presenta Neumona, Tuberculosis, Desnutricin crnica, Polineuritis, Micosis en manos, Herpes zoster torxico, Onicomicosis (hongos en ua). Sndrome febril, Otitis supurada bilateral. Junio 99: Cndida esofgica. Enfermedad Obstructiva Pulmonar Crnica y Diarrea Aguda (agosto 99), TBC multiresistente. Slo en Octubre del 99, empieza a asistir al hospital con familiares, hasta la fecha en que fallece. Diciembre 99: Infeccin Urinaria aguda A finales de este mes: Sndrome Depresivo por abandono de familiar 23/02/2000 fallece en Emergencia, a las 3pm, por Neumona Fulminante.

CASO CLINICO 10 La seora Fresia G. de 50 aos, beneficiaria de FONASA, tramo D ingresa al Hospital Regional el da 5 de Julio del presente, para realizrsele una histerectoma. El procedimiento quirrgico se lleva a cabo sin complicacin aparente, siendo dada de alta el da 9 de Julio. Sin embargo al da siguiente la Sra. Fresia es llevada por su marido al Servicio de Urgencia del mismo hospital por presentar malestar general, fiebre, dolor abdominal, nuseas y vmitos. El mdico constata al examen fsico signos de irritacin peritoneal, plantendose como diagnstico: Observacin de peritonitis; la enva a tomar exmenes de laboratorio y una ecografa abdominal la que revela presencia de cuerpo extrao en la cavidad abdominal. La paciente es internada de inmediato. Ella pregunta al mdico que es lo que tiene y que le van a realizar, a lo que ste responde que deben de volver a operarla, por que se complic la operacin anterior. La intervencin es efectuada, extrayndosele una gasa de su cavidad abdominal. Pamela V., enfermera a cargo de los cuidados post operatorios de la paciente, baja a hacer su colacin (almuerzo) encontrndose con dos personas en el ascensor, un seor mayor y Teresa G. su colega de Pabellones Quirrgicos. Pamela le realiza a Teresa el siguiente comentario: no me gustara estar en el pellejo de la colega que pabellone la intervencin de la Sra. de la histerectoma, porque se equivoc en el conteo de las gasas. Teresa baja la mirada y con mucho sentimiento de culpa y miedo recuerda el momento tenso en esa intervencin principalmente cuando el cirujano, doctor C., la gritone, sin causa aparente y luego cuando pidi el recuento de gasa y compresas. Como estaba muy nerviosa hizo el conteo muy rpido para no disgustar an mas al doctor C. respondiendo que estaba correcto, por lo tanto el cirujano procedi a cerrar la herida operatoria, Pero despus le salt la duda y volvi a contar las gasas, encontrando que le faltaba una. Ante el ambiente tenso que haba en el quirfano, prefiri quedarse callada. Mientras Teresa volva en s de sus recuerdos, el seor mayor pone atencin a la conversacin de las enfermeras y con gran disgusto va a la oficina del Jefe de Servicio de Ciruga dicindole que les va a demandar por mala prctica. Ante el desconocimiento de la situacin, el mdico jefe acude donde el cirujano, recaba informacin y cita a Teresa para comunicarle que se le va a hacer un sumario administrativo, con muchas posibilidades de exoneracin por mala praxis.

CASO CLINICO 11 Paciente I.M.A. Edad 2 meses de nacido Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos peditricos. Paciente masculino de 2 meses de edad el cual es presentado en la unidad de cuidados intensivos peditricos de un hospital especializado de la ciudad de Santo Domingo, referido desde otro centro hospitalario, con historia de ser hijo nico de madre soltera, de 20 aos de edad. En el hospital anterior ingres con diagnstico de neumona neonatal y sepsis, all permaneci durante 15 das, dndole de alta a la casa. Reingres varios das despus al mismo hospital con diagnstico de neumona. Fu tratado con antibiticos de amplio espectro, segn consta en la nota de referimiento. Ante su aparente mejora es enviado de nuevo a casa. A 18 das de haber ocurrido este ltimo evento es llevado a la emergencia del hospital sealado en paro cardiorespiratorio, presencia de material lechoso a nivel de fosas nasales. Fue reanimado de manera exitosa. Durante esta nueva estada en el hospital hizo 3 paros cardiorrespiratorios ms. En el tercer paro le dejan con tubo endotraqueal con asistencia de amb y lo refieren a este centro especializado donde llega en paro cardiorespiratorio. El cuadro es revertido por va farmacolgica. Se ingresa a la unidad de cuidados intensivos peditricos. Se maneja con ventilacin mecnica. Se mantiene con pupilas midriticas e hipotermia registrada de 34.5 grados. Esta temperatura no aument a pesar de utilizar algunos medios convencionales para ello. Se realiz un electroencefalograma, el cual se reporta plano. Ms tarde se realiza otro con igual reporte y la evaluacin del rea de neurologa diagnostica muerte cerebral. Se le informa la situacin a la madre la cual solicita le retiren la asistencia y le entreguen el cuerpo, lo que no se acepta hasta tanto hayan sido llenados los trmites hospitalarios necesarios para un caso como este.

CASO CLINICO 12 Mujer de 25 aos portadora de un embarazo de 22 semanas por FUR, concordante con evaluacin ultrasonogrfica, es atendida en el servicio de urgencias maternidad a las 21.10 hrs. donde consulta por prdida sangunea y dolor en hipogastrio irradiado a zona lumbosacra, al examen obsttrico se pesquisan contracciones aisladas, altura uterina de 17 cms., no se consignan datos referidos actividad cardiaca fetal; el examen ginecolgico muestra un cervix resblandecido, borrado en un 50% con una dilatacin de 2 cms. y se observa prdida de flujo sanguneo de regular cantidad con presencia de cogulos en escasa cantidad. Los signos vitales muestran una P/A 120/70, pulso 65 por minuto, temperatura 36.2 C. La embarazada es ingresada a la seccin de pre-partos con el siguiente diagnstico: Primpara Embarazo de 22 semanas Aborto espontneo en marcha

Indicaciones: Hospitalizacin en sala de pre-partos Induccin oxitcica (15 unidades de sintocynon) en 500 ml de suero glucosado al 5% a razn de 16 gotas por minuto. Atencin clnica del aborto y revisin instrumental post aborto.

La paciente es ingresada a la seccin de pre-partos a las 21.35 horas aproximadamente. El ingreso es realizado por internos de la carrera de Obstetricia en pasanta de prcticas de partos, quienes al examen gneco obsttrico concuerdan con lo hallado en la seccin de urgencia, sin embargo se pesquisa LCF (+) por monitor, lo cual es avisado a la mdico L.G., jefa de turno quin desestima el informe sin siguiera corroborar la informacin. A las 22.15 hrs. se incrementa el goteo oxitcico a 32 gotas por minuto y se indica la administracin de una ampolla de papaverina, la evolucin de la paciente se mantiene dentro de rangos normales, acusando si un incremento notorio de la dinmica uterina, por lo cual se decide reevaluar a las 22.40 por la Mdico jefa de turno, quin solicita una chata y guantes para realizar el examen ginecolgico; la descripcin del examen indica un cuello blando, borrado en un 80%, central con dilatacin de 6-7 cms. Tacndose extremidades fetales a travs del cerviz uterino, se extrae (embrin feto?) en presentacin podlica el que al ser depositado en la chata, presenta inspiraciones bruscas. Esto es comunicado a la Dra. Quin se molesta con los internos indicando que como se les ocurre decir tal barbaridad siendo que el embrin presenta signos de maceracin producto de su muerte de varios das.

Se realiza revisin instrumental post aborto que da lugar a escasa salida de restos ovulares. La purpera presenta una evolucin normal. Diagnstico de egreso: Primpara Embarazo de 22 semanas Aborto espontneo completo

Indicaciones: Methergin oral 1 cada 8 horas Analgsicos segn necesidad CSV cada 6 horas Bromocriptina Rgimen 0 por 12 hrs. Antibioterapia PNS + Gentamicina en bolos (profilctica) Envo de embrin a anatoma patolgica

Por la hora en que ocurre el aborto el embrin no puede ser enviado a la seccin de anatoma patolgica hasta la maana siguiente; sin embargo se realiza el procedimiento de rutina lo cual considera observar ciertas caractersticas generales cmo peso, sexo, talla, fecha, hora y envolver en una sabanilla con los datos antes mencionados para su posterior traslado; a todo esto el R.N. segua presentando movimientos diafragmticos que se hacan cada vez mas coordinados. Aproximadamente a la 1.00 de la madrugada se podan or algunos leves quejidos a una distancia de + / - 20 metros. Por el hecho de no existir ninguna paciente en ese momento los Profesionales de turno as como los auxiliares paramdicos se hallaban en sus respectivas residencias descansando, cosa que no ocurra con los internos, quienes se acercaron al R.N. e impresionados por los quejidos que este presentaba decidieron acercarlo hacia una de las estufas de la seccin de Nursery. A los quince minutos aproximadamente los quejidos se fueron haciendo mas pronunciados transformndose en verdadero llanto, lo cual preocup y alegr a los internos quienes recurrieron en forma inmediata a dar aviso a los profesionales clnicos, quin a su vez corroborada la situacin da aviso a la mdico jefa de turno, quin decide llamar al Pediatra de Urgencia el que llega aproximadamente a los 35 minutos despus , antes de examinar al R.N.; conversa con la Gneco-Obstetra en su residencia y posteriormente realiza la evaluacin clnica del caso. A la salida de pabelln indica que el R.N. no tiene ninguna posibilidad de sobrevida y que su muerte debe ocurrir en cosa de minutos, sugiere adems no mantenerlo en envoltorio de sabanilla y exponerlo a baja temperatura del pabelln quirrgico. Una vez retirado el profesional se procedi a cumplir con las indicaciones por el dada, esto contrario a lo que se esperaba produjo mayor estimulacin del nio presentando llanto vigoroso, y movimiento de extremidades relativamente coordinados y con mediana tonicidad.

Siendo aproximadamente las 4.30 hrs. de la madrugada los internos deciden nuevamente despertar a los Profesionales de turno incluida la Mdica para evaluar la situacin; los internos deciden llamar al pediatra y mientras tanto se brinde al R.N. la atencin bsica inmediata (aseo, pinzamiento mun umbilical, aseptizacin, profilaxis ocular y hemorrgica, aspiracin orofaringea, identificacin vestimenta y peso). La evaluacin peditrica indica derivacin al servicio de neonatologa en incubadora de transporte, con el siguiente diagnstico: R.N. post aborto E.G de + / - semanas APGAR 6-7

Detalles generales: Peso 650 grs. Sexo femenino Talla 18 cms. La purpera evolucion sin problemas, siendo dada de alta a las 48 horas muy angustiada por el aborto y supuesta muerte de su hijo. Se orden una investigacin sumaria a cargo de dos Mdicos del Servicio, quienes resolvieron no existir responsabilidad Mdica en la situacin. El R. N. permaneci con vida durante siete das, falleciendo segn diagnstico de egreso por Septicemia y bronconeumona.

CASO CLINICO 13 Primera hija de un matrimonio formado por la madre de 23 aos y el padre de 24 aos, ambos sanos, con educacin primaria completa, obreros rurales, residentes de un departamento de la provincia de Mendoza en Argentina. Naci 3 das antes en un hospital perifrico, con 40 semanas gestacional, APGAR 8-9, talla 50 cm., permetro craneano 34 cm. El embarazo no haba sido controlado. Se dio de alta a las 48 horas de vida asintomtica. Un da despus consult en el hospital por dificultad respiratorio creciente y cianosis generalizada, por lo que es derivada inmediatamente al centro de referencia, de mayor complejidad: el Hospital de Pediatra Humberto Notti. Llega a la s 2 horas en estado de shock con tiraje universal severo, cianosis, generalizada, buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados, frecuencia cardaca 160/min, soplo sistlico, 3:6, no se palpan pulsos perifricos, extremidades fras, hgado a 2 cm del reborde costal y no se palpa bazo. Ingresa con el diagnstico presuntivo de shock cardiognico por cardiopata congnita. Se interna en terapia intensiva neonatolgica y se instaura asistencia respiratoria mecnica y dopamina. Se informa a los padres de la gravedad del cuadro clnico y la presuncin diagnstica. La radiografa muestra cardiomegalia metablica. Uno de los cardilogos opina que puede tratarse de una coartacin de aorta crtica hemodinmicamente inestable. Con el ecocardiograma se diagnostica situs-atrial incompleto, ductos pequeo, aurcula indeterminada con ventrculo izquierdo infundibuliforme, raz artica hipoplsica. El ventrculo funciona como nico. Se inicia tratamiento con prostaglandinas. Mejora el estado general, la perfusin y la saturacin, se agrega furosemida. Veinticuatro horas ms tarde se agregan convulsiones tnicoclnicas generalizadas por lo que se agrega fenobarbital. Otro de los cardilogos postula que tambin tiene atresia mitral. Se solicita consentimiento informado para efectuar cateterismo cardaco, presentado durante el procedimiento bradicardia, que se interpret como inicio del cierre del ductos. Recibe una dosis de prostaglandina 10 veces superior a lo normal y se compensa. El mdico de guardia y el jefe de servicio comparten la opinin de que es una cardiopata incompatible con la vida y deciden en conjunto esperar el informe escrito, mantener las prostaglandinas a dosis adecuada, asistencia respiratoria mecnica y antibiticos por los procedimientos realizados. El informe seala hipoplasia del ventrculo izquierdo, interrupcin del arco artico tipo A, atresia mitral, vlvula artica hipoplsica e insuficiente, atresia mitral, y ventrculo derecho hipokinsico con presiones bajas. El cirujano cardiovascular opina que la indicacin es una ciruga de alta complejidad, inadecuada an para la tcnica de Norvard. Dicha tcnica en centros pilotos como el Hospital Garrahan en la Capital Federal o ciudad de Buenos Aires y el Hospital Gutirrez en el mismo sitio, (en 1996 el momento de la consulta) tiene una mortalidad del 100%.

Los padres y abuela materna fueron informados durante la internacin de acuerdo a las normas del servicio por los mdicos del equipo. Ante las opiniones divergentes de al conducta a seguir el Jefe de Neonatologa con consentimiento de los padres consulta al Comit de tica.

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GRAN SESIN CLINICA Nio de 8 aos de edad, 31,5 kgs. De peso, talla 130 cm., Testigo de Jehov, operado de una Estenosis Pulmonar Crtica con el mtodo de oclusin de cavas a los 3 das de vida, programado para una reoperacin por presentar sintomatologa asociada a una CIA tipo Ostium Secundum y una restenosis de la vlvula pulmonar. Se realiz una preparacin preoperatoria que consisti en administrar Ibero Flico 6 mg/kg da oral yeprex (eriropoyetina) 4000 U subcutneas da por medio por 7 das. El hematocrito al comenzar este esquema era de 38% y al finalizar de 40,8%. El da de la operacin se premedit al paciente con Midazolam 15 mg. oral. Se realiz una induccin anestsica estndar con tiopental sdico, fentanilo, bromuro de pancuronio, Cefazolina e Hidrocortisona. Se inici una infusin de Morfina de 40 ug/kg/hr. Se inyect aprotinina 2.000.000 KIU endovenoso previa dosis de 2 ml. de prueba. Antes de entrar en circulacin extracorprea se uso adems propanolol 0,5 mg. y lidocana 60 + 40 mg. Antes de incindir la piel del trax se prepar la regin femoral izquierda para una posible canulacin arterial femoral. Se realiz una hemodilucin aguda normovolmica extrayendo 950 ml. De sangre reponiendo con 1000 ml. De Haes 6% Al abrir el tercio inferior del esternn se produjo una ruptura cardiaca que sangr profundamente, se coloc un bolo de heparina de 3 mg7kg, el ayudante coloc un dedo en el orificio mientras el cirujano en forma expedita disec realizando autotransfusin a travs de la cnula femoral y deseando alrededor del sitio de ruptura se logr la hemostasia al suturar un orificio ubicado en la aurcula derecha. Adems de la solucin coloidal mencionada se infundi 500ml. de Ringer Lactato en relacin a este evento. El cebamiento de la mquina de circulacin extracorprea se realiz con 800 ml de Ringer Lactato y Manitol. Se realiz una canulacin de ambas venas cavas y aorta ascendente entrando en bypass cardiopulmonar sin mayores de bomba se realiz sin apoyo inotrpico. En el pabelln se realiz la autotransfusin de 950 ml. de sangre autloga despus de inyectar el Sulfato de Protamina (4mg/kg). En la UCI se pasaron 600 ml. De sangre extrados del reservorio de cardiotoma. La evolucin del hematocrito y del tiempo de coagulacin activo por Kaolin (Hemacron) se nuestra en la tabla siguiente:
PRE EPO EPO 40.8 BASA 38 124 HEMOD 27 CEC 25 900 UCI 28 157 ALTA 30

HEMATROCRITO TCA/SEG)

38

El sangrado postoperatorio fue de 140 ml La diuresis previo a la CEC fue de 300 ml., en CEC de 500 ml, y post CEC de 200ml. En la UCI la evolucin hemodinmica fue estable sin requerimiento de istropos y el paciente se extub en la maana siguiente.

CASO CLINICO

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El Sr. E. M. , 56 aos, acuda por tercera vez durante 2 meses a la Sala de Urgencias de la Clnica, para un cambio de Sonda Vesical enviado por Fisiatra, en los momentos en que estaba de guardia, durante el procedimiento, le preguntaba al paciente y su familiar cul es su problema? Al que contestaban que lo haban operado de la columna hace 4 meses por haber perdido fuerza en sus piernas, pero que gracias a un milagro de Dios estaba mejor, les ped que asistieran a mi consultorio para evaluar el caso y accedieron despus de mi insistencia. Una semana despus, el da de la consulta, recibo su historia clnica, de donde obtengo los siguientes datos: paciente sexo masculino, 56 aos, padre del trabajador de la empresa, con educacin bsica, comerciante, padre de 3 hijos sexo masculino, donde el menor de 18 aos vive con l. Un reporte en una evaluacin realizada hace 5 aos para realizarse una Hernioplasta Inguinal Derecha que describe los siguientes problemas: abuso de alcohol, fumador crnico (1 caja al da durante 30 aos, Radiografa torcica reportada patolgica= Reforzamiento bronquial con lesin nodular de aspecto residual, y el informe de Egreso de su ltima hospitalizacin: CARCINOMA POCO DIFERENCIADO METASTASICO EN COLUMNA LUMBAR, CANCER DE PULMON. Se indico reingreso para quimioterapia, posterior a cumplir sesiones de radioterapia que inici y no concluy. Al ser llamado el paciente al consultorio, entra previamente una seora que se identifica como vecina del Sr. E.M.Y su hijo, solicitndome el favor de no decirle nada al Sr. sobre su diagnstico, ya que esto lo matara y actualmente el est mejor. Ante esto, les rogu que al menos me permitiesen examinar a E.M. a solas y ellos acceden. Durante la entrevista a solas con E.M. verifico algunos datos personales que aparecen en la historia. Adems, neg algn otro sntoma y que lo ocurrido en su columna que renaci y pronto volvera a caminar. Al examen fsico solo evidencie una tos hmeda y como otros datos positivos: Crepitantes en bases pulmonares inspiratorios y expiratorios; con Paraparesia (fuerza muscular 3/3.5 Solicite algunos exmenes complementarios, a los que no accede realizarse en vista de no ser necesario por ahora, a la vez que sus familiares (a sola), preguntaron que cual era mi objetivo en realizar estudios si de igual forma el paciente va a morir y no estn de acuerdo en permitir mas terapias (quicio y radio) porque esto lo complicara ms rpido. De igual forma le hice entrega de la solicitud de los exmenes y les manifest mi disposicin de ayudarlo cuando me necesitaran. Despus de tres semanas acuden al consultorio porque E.M. tiene fiebre desde hace 3 das y sospechaban de una infeccin urinaria, ya que no se haba cambiado la Sonda Vesical. Para este momento realice exmenes indicados y no indicados que

reportaron glbulos blancos elevados 12.000 con 80% neutrfilos y exmenes de orina sugestivo de infeccin, el resto tales como funcionalismo heptico, renal, glicemia, electrolitos, calcio, VSG, lipidograma, antgeno prosttico y Antgeno Carcino embrionario normales y la radiografa de trax reportada sin cambios a la de hace 5 aos. Inicio antibitico y el paciente se recupera en 48 horas. En vista de estos resultados, solicito revisin de la biopsia por un patlogo fuera de la localidad, quien responde que a pesar de la muestra inadecuada tiene alta sospecha que se trata de una PLASMOCITOMA, solicito ver nuevamente al paciente para revalorizacin del caso, negndose tanto l y sus familiares.

CASO CLINICO 16 HECHOS: Alfonso C. R., contaba 16 aos de edad cuando, a mediados de 1995, le diagnosticaron osteosarcoma en rodilla derecha, lo que motiv a los mdicos a realizar un tratamiento que incluy quimioterapia, el cual se inici el 27 de julio de ese ao. Dado que dicho tratamiento no arroj los resultados esperados y que la enfermedad continuaba extendindose, los mdicos concluyeron que lo ms conveniente era amputar la pierna derecha del paciente, procediendo a solicitar la respectiva autorizacin, la cual fue otorgada, tanto por el paciente, menor de edad, como por su padre. Esta intervencin deba continuar completndose con el tratamiento de quimioterapia, por lo que se les explic se hacia previsible la necesidad de efectuar transfusiones de sangre. No obstante la mencionada autorizacin, el 27 de diciembre de 1995, fecha en la cual se realiz la ciruga, el menor manifest a los mdicos, por escrito, que bajo ninguna circunstancia aceptara recibir sangre va endovenosa debido a que la religin que profesa (Testigo de Jehov) le prohiba hacerlo, por considerar que dicho procedimiento teraputico constituye un pecado mortal. Consign su advertencia en documento escrito, firmado por l y dos testigos. En dicho escrito, denominado directriz de exoneracin mdica por anticipado, adems de expresar que bajo ninguna circunstancia aceptara recibir transfusiones de sangre, especfico de manera detallada los tratamientos alternativos que como sustitutos estara dispuesto a recibir. En criterio del padre del menor fueron los jerarcas de la Iglesia de los Testigos de Jehov (a la que pertenece su hijo), quienes escribieron el documento presionando a su menor hijo a firmarlo, poniendo en grave peligro su vida, sin asistirles ningn derecho para hacerlo pues es l, como titular de la patria potestad, el nico que puede decidir en un aspecto tan delicado. Una vez que se le amput la pierna al menor, ste qued bajo responsabilidad del onclogo de la Clnica, doctor C.A.R., quien al encontrar el referido escrito en la Historia Clnica, manifest que su contenido se converta en un obstculo que le impeda proseguir con el tratamiento de quimioterapia, por lo que llam al padre del paciente, para informarle que - si bien saba que el escrito de su hijo careca de validez legal, por ser l menor de edad - le dara de alta ante su negativa a recibir transfusiones de sangre, advirtindole adems que esta negativa podra conducirlo a la muerte por una baja drstica de glbulos rojos o por anemia aguda. El padre del enfermo menor procedi entonces a presentar un escrito en el cual autorizaba a la Clnica y especficamente al onclogo a cargo para que efecte el tratamiento de quimioterapia o el que bien tenga para salvar la vida de mi hijo, incluyendo las transfusiones de sangre que se

requieran. No obstante, el gerente de la Clnica, al parecer por sugerencia del Instituto del Seguro Social (ISS), antes de proseguir con el tratamiento mdico solicit al Grupo de Expertos Interdisciplinario del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, su concepto y orientacin sobre lo que se deba hacer, dada la contradiccin que se presentaba entre la decisin del menor enfermo de no aceptar transfusiones de sangre y la de su padre de autorizarlas. La Corte, en virtud de la seleccin que de las sentencias de tutela practica regularmente la Sala correspondiente, luego de hacer un anlisis detallado de los diferentes derechos que eventualmente podan resultar afectados con esta decisin, y dado que quien poda sufrir las consecuencias era una menor de edad, hizo algunas precisiones. Al menor de edad la Ley le ha conferido unas facultades, pero su capacidad es relativa, por consiguiente puede tomar decisiones mutuo propio y la Ley les otorga plena validez por encima de la voluntad de sus padres o tutores; sin embargo hay excepciones en que prevalece el consentimiento de los adultos (padres o tutores) como en los casos extremos donde con su decisin el menor puede resultar afectado en su vida, integridad o incluso la autonoma. Para el caso de la subordinacin- en donde como consecuencia de ella los clrigos pueden poner en situacin de indefensin a los creyentes- dej en claro el Alto Tribunal que en tales casos no se menoscaba la libertad, ya que el individuo libre y conscientemente puede determinarse, acogiendo o no los postulados de una u otra creencia y, por consiguiente, a divulgar sus principios. Es as que los menores adultos segn el concepto de la Corte tienen capacidad para determinar las directrices morales que adoptan, siempre que ello no implique atentar contra su integridad, contra la de terceros o de la comunidad en general. En ese orden de ideas la Corte tutela el derecho a la vida del menor en contra de su voluntad, pues ste haba expresado por escrito, al hospital donde era tratado, su negativa de ser asistido, si ello implicaba una transfusin de sangre.