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Introduccin
Versin imprimible Exporte este documento en formato HTML Ayuda Exportar este documento en formato PDF 2. Definiciones
5. Organizacin en el hospital
Bibliografa
Prefacio
Cuando ocurre un accidente o un desastre que ocasiona un gran nmero de lesionados, la primera asistencia de emergencia proviene de las comunidades ms cercanas al lugar del incidente. Durante los ltimos 20 anos, Amrica Latina y el Caribe han puesto especial atencin en la capacitacin de personal de emergencia para el triaje y la provisin de primeros auxilios, ya sea en el lugar donde se produjo el accidente o el desastre, o en el hospital. Actualmente se conocen en toda la Regin los mtodos de clasificacin de las vctimas, y este proceso ha probado ser el
medio ms eficaz para lograr la supervivencia de los heridos cuando se producen vctimas en masa. Sin embargo, todava persisten serios problemas en el proceso de coordinacin, particularmente en zonas remotas o de limitados recursos. Se han perdido muchas vidas en situaciones de vctimas en masa porque no se movilizaron eficientemente los recursos. El reto que enfrentamos es: cuanto ms escasos los recursos, ms eficiente debe ser la organizacin. En esta publicacin se describen los pasos que deben seguirse para disear un sistema de atencin de vctimas en masa a efectos de lograr la tasa ms alta posible de supervivencia. El sistema se centra en la participacin de la polica, los bomberos, los voluntarios de la Cruz Roja y el personal de los centros de salud y de los hospitales. Si estos profesionales forman parte de la estructura que en esta publicacin denominamos como "sistema" de atencin de vctimas en masa, ello contribuir positivamente a salvar vidas. Esperamos que esta publicacin proporcione informacin de utilidad a quienes tengan que dirigir una operacin con posterioridad a un desastre y a los profesionales de la atencin de salud para establecer o revisar los sistemas de atencin de heridos en masa que emplean actualmente. George A. O. Alleyne Director, Organizacin Panamericana de la Salud
Agradecimientos
La Organizacin Panamericana de la Salud agradece al autor principal de esta publicacin, el Dr. Jean Louis Bordonado, quien trabaj en colaboracin con los Dres. Carissa Etienne, Michael Brown y Jean-Luc Poncelet. Se manifiesta asimismo agradecimiento a los Dres. Winsome Segree, Roslyn Bascombe-Adams, Carlos Bonilla, Robert Margulies, Raana P. Naidu y Jorge Grande por la revisin de las versiones preliminares de esta publicacin y sus valiosos comentarios. Se extiende un agradecimiento especial al Dr. Nelson Ral Morales Soto, quien adems de revisar las versiones preliminares, adapt y revis la versin en espaol. Esta publicacin se hizo posible gracias al apoyo financiero del Ministerio Francs de Cooperacin y Asuntos Culturales y la Administracin de Desarrollo de Ultramar del Reino Unido.
1. Introduccin A. Diferentes enfoques para afrontar los siniestros con vctimas en masa 1. Enfoque bsico
Cuando se produce un accidente, lo que comnmente se hace es recoger a las vctimas y llevarlas de inmediato a un lugar donde puedan recibir atencin mdica. Este enfoque no requiere ninguna capacidad tcnica especfica de los encargados del salvamento. Si bien puede emplearse cuando se trate de un nmero reducido de vctimas en ciertas circunstancias (por ejemplo, cuando el accidente ocurre en la proximidad inmediata de una entidad de servicios de atencin mdica de urgencias), si se aplica en una situacin donde el nmero de heridos es masivo lo nico que se hace es trasladar el problema del lugar del incidente al hospital, sobrecargando y trastornando as la capacidad de atencin del establecimiento de salud.
En el enfoque clsico, se adiestra a las primeras personas que llegan al lugar del incidente para que efecten el triaje bsico en las vctimas y les proporcionen atencin en el lugar mismo antes de evacuarlas al establecimiento de atencin de salud ms cercano. Al adoptar este enfoque se yuxtaponen dos organizaciones que funcionan independientemente y con vnculos muy dbiles entre ellas: - La organizacin en el lugar del incidente (en la que a menudo participan personas que responden al hecho sin pertenecer al sector de la salud), y - La organizacin receptora de atencin de salud, que suele estar totalmente desvinculada del problema prehospitalario. En una situacin con vctimas en masa, este enfoque conduce rpidamente al caos.
B. Problemas para implementar un sistema de atencin de vctimas en masa 1. Limitacin de recursos humanos
Un pas con volumen limitado de recursos humanos experimentar dificultades para desarrollar, adiestrar y conservar personal especializado. Si el personal de planta est permanentemente ocupado en cumplir actividades cotidianas, ser difcil establecer un sistema de atencin de vctimas en masa con personal exclusivamente destinado a situaciones de emergencia. Por consiguiente, debern implementar modelos sencillos de organizacin o se vern obligados a "importar" modelos de organizacin difciles de adaptar.
tendrn otra alternativa que llevar a todas las vctimas al nico hospital disponible, lo que puede sobrecargar el sistema de asistencia sanitaria.
3. Comunicaciones deficientes
Topografa La topografa de la zona puede obstaculizar el acceso al lugar del siniestro. La evacuacin por tierra de las vctimas es difcil en las zonas montaosas, sobre todo en los pases en desarrollo, y esto retrasa la llegada de las vctimas a los establecimientos de salud. Adems, el transporte en condiciones difciles tiene repercusiones negativas en el estado de los pacientes. Por ltimo, ciertos tipos de topografa presentan problemas para las radiocomunicaciones, factor bsico para la organizacin del socorro. Aislamiento Es difcil para la asistencia externa acceder a zonas aisladas, ya sea que la causa del aislamiento sea permanente (por ejemplo, islas, zonas montaosas remotas o asentamientos en zonas boscosas) o temporal (inundaciones, avalanchas, nevadas o puentes destruidos). El plan de respuesta en casos de desastre en estas zonas debe considerar el hecho de que las vctimas pueden permanecer aisladas durante perodos prolongados. Es menester incluir esta dimensin en cualquier enfoque de atencin de vctimas en masa.
2. Servicios de emergencia
Son los servicios destinados especficamente a responder de manera cotidiana a situaciones de emergencia: Polica, Cuerpo de bomberos, agencias de rescate y socorros, Servicios de ambulancias, Departamento de Urgencias ("Emergencias") de los hospitales, entre otros.
6. Cadena de socorros
La Cadena de Socorros, factor primordial del Sistema de Atencin de Vctimas en Masa, est integrada por el Ministerio de Salud, hospitales privados, polica, bomberos, ONG, los servicios de transporte y las comunicaciones (vase la figura 1).
FIGURA 1. SISTEMA DE ATENCION DE VICTIMAS EN MASA - Cadena de Socorro Multisectorial Esta cadena comienza en el lugar donde se produjo el siniestro (con actividades tales como evaluacin inicial, comando y control, bsqueda y rescate, atencin en foco), contina con el traslado de las vctimas a establecimientos preparados (empleando procedimientos para dirigir la evacuacin y coordinar la utilizacin de las ambulancias) pasa por la recepcin de los hospitales (con la activacin del plan hospitalario para desastres) y concluye slo cuando las vctimas han recibido toda la atencin de urgencia requerida para su estabilizacin. Para poner en marcha esta Cadena de Socorros se requiere los siguientes componentes: - Un Departamento hospitalario de Urgencias eficiente - Una red bsica de radiocomunicaciones - Procedimientos de coordinacin entre los sectores participantes - Brigadas multisectoriales de socorro bien adiestradas. En toda cadena, la resistencia y la fiabilidad del sistema dependen de cada eslabn, la falla de uno de ellos comprometer la integridad del sistema.
El proceso de alerta es una secuencia de actividades ejecutadas para lograr la movilizacin eficaz de los recursos adecuados. Esto incluye la advertencia inicial, la evaluacin de la situacin y la difusin del mensaje de alerta. 1.2 Propsitos - Confirmar la advertencia inicial - Evaluar la magnitud del problema - Asegurar que los recursos apropiados sean informados y movilizados. 1.3 Centro de comunicaciones El ncleo del proceso de alerta es el centro de comunicaciones, el cual recibe todos los mensajes de advertencia y est conectado por radio y por telfono a todos los servicios que se encargan de la atencin en casos de emergencia. El centro de comunicaciones debe tener la capacidad de movilizar una pequea brigada de evaluacin ("brigada mvil"), integrada por personal de polica, bomberos o de servicios de ambulancias, a efectos de confirmar un mensaje de advertencia cuando sea necesario. 1.4 Confirmacin de la advertencia inicial 1.4.1 Mensaje de advertencia del pblico Este mensaje, emitido por un observador cualquiera, debe ser confirmado ya sea llamndolo tan pronto cuelgue el telfono o bien al recibir un segundo mensaje idntico de otra fuente. Si no es posible hacer esto de inmediato, el centro de comunicaciones debe enviar una "brigada mvil" al lugar de los hechos, y al mismo tiempo alertar a las personas que posiblemente tengan que intervenir (proceso de alerta en espera de nuevas rdenes). 1.4.2 Mensaje de advertencia de un observador calificado Tan pronto se reciba un mensaje de una persona que est trabajando en servicios de emergencia y tenga experiencia en cmo efectuar una evaluacin inicial, podrn despacharse de inmediato los recursos adecuados. 1.5 Evaluacin inicial 1.5.1 Definicin La evaluacin inicial es el procedimiento empleado para identificar la magnitud inmediata y el riesgo potencial del problema. 1.5.2 Propsito - Saber exactamente qu est ocurriendo y qu podra suceder - Movilizar los recursos adecuados - Organizar correctamente las actividades en el lugar del siniestro. 1.5.3 Personal
La primera persona que acuda al lagar de los hechos y que est adiestrada para efectuar una evaluacin inicial puede encargarse de este procedimiento. 1.5.4 Necesidad En todo accidente es menester una evaluacin inicial. Los siniestros de grandes proporciones requieren una evaluacin inicial inmediata. 1.5.5 Mtodo La evaluacin inicial es una secuencia de actividades encaminadas a obtener la siguiente informacin: - Ubicacin precisa del evento - Hora en que se produjo - Tipo de incidente - Nmero estimado de vctimas - Riesgo potencial - Poblacin expuesta 1.6 Informe al nivel central La evaluacin inicial debe notificarse de inmediato al centro de comunicaciones antes de tomar cualquier otra medida. Si las primeras personas que llegan al lugar del siniestro comienzan a intervenir antes de notificar el incidente, se retrasar la movilizacin de los recursos o podra perderse informacin de importancia crucial si llegasen a quedar atrapadas en otro accidente. 1.7 Divulgacin la informacin Tan pronto como se confirme el mensaje de advertencia, el centro de comunicaciones emitir el mensaje de alerta para movilizar los recursos necesarios e informar a personas e instituciones especficas. Este mensaje de alerta debe circularse rpidamente empleando los procedimientos preestablecidos, como un sistema de telfonos en cascada (vase la figura 2).
En el mapa podrn identificarse las reas de riesgos potenciales, la localizacin de las vctimas, los caminos de acceso, las diversas reas de trabajo establecidas y los lmites de las reas de acceso restringido. Tambin debe proporcionarse la orientacin con respecto a los puntos cardinales y la direccin del viento.
3. Seguridad
3.1 Definicin Son aquellas medidas destinadas a proteger a las vctimas, a los encargados del salvamento y a la poblacin expuesta contra riesgos inmediatos o potenciales (extensin del accidente, problemas de trnsito, materiales peligrosos, etc.) 3.2 Medidas de seguridad 3.2.1 La accin directa Incluye la reduccin de riesgos mediante el control de incendios, el aislamiento del material peligroso, el uso de ropa protectora y la evacuacin de las poblaciones expuestas. 3.2.2 Las acciones preventivas Incluyen el establecimiento de las siguientes reas de acceso restringido: - Zona del impacto: Acceso permitido nicamente a profesionales del salvamento, con equipo adecuado. - rea secundaria: Con acceso permitido a trabajadores autorizados encargados de operaciones de salvamento, atencin mdica, mando y control, comunicaciones, servicios de ambulancias, seguridad y vigilancia. En esta rea se establecern el Puesto de Mando, el Puesto Mdico de Avanzada, el Centro de Evacuacin y el Estacionamiento para los diversos vehculos de emergencia y de servicios tcnicos. - rea terciaria: Destinada a funcionarios de prensa y como rea de seguridad para los curiosos. El tamao y el diseo de las reas de acceso restringido dependen del tipo de accidente (humos txicos, materiales peligrosos, fuego intenso, riesgo de explosiones), del viento y de la topografa (vase la figuras 3 y 4).
FIGURA 4. AREAS DE ACCESO RESTRINGIDO - Incendio de productos qumicos 3.3 Personal Las medidas de seguridad sern ejecutadas por los bomberos, asistidos en problemas especficos por unidades especializadas (expertos en materiales peligrosos, explosivos, etc.) en caso necesario. Las reas de acceso restringido sern definidas por los bomberos en coordinacin con otros servicios especficos (por ejemplo, con el administrador del aeropuerto, el jefe de seguridad de la planta qumica, etc.) segn se requiera.
4. Medidas de vigilancia
Las medidas de vigilancia tienen por objeto evitar que elementos ajenos entorpezcan la organizacin del socorro. Para restringir el acceso a las reas de seguridad se deber controlar el trnsito vehicular y humano. Las medidas de vigilancia tienen los siguientes efectos: - Protegen a los trabajadores de influencias externas (estrs adicional), - Evitan la obstruccin del flujo de vctimas y recursos para el socorro, - Protegen al pblico en general de la exposicin a riesgos. La vigilancia est a cargo de la polica, unidades especiales (ejrcito, guardia nacional), funcionarios de vigilancia pblica y servicios de vigilancia de aeropuertos y hospitales.
5. Puesto de mando
5.1 Definicin Es una unidad multisectorial de control dotada de las siguientes funciones: - Coordinacin de los diversos sectores que participan en las actividades que se realizan en el lagar del incidente, - Enlace con sistemas de apoyo a efectos de proporcionar informacin y movilizar los recursos necesarios, - Supervisin del manejo de las vctimas. Esto slo ser posible si el Puesto de Mando cuenta con una amplia red de radiocomunicaciones. 5.2 Propsitos Las actividades en el lugar del desastre requieren la movilizacin y coordinacin de sectores que no trabajan juntos habitualmente. La eficiencia de las actividades prehospitalarias exige una estricta coordinacin de los diversos encargados del salvamento. Para ello, es menester establecer el Puesto de Mando tan pronto como se inicien las operaciones de socorro. 5.3 Ubicacin Las telecomunicaciones son cruciales para la eficiencia de un puesto de mando. Podr utilizarse para ello cualquier tipo de estructura, desde un carro de polica hasta una unidad mvil compleja, desde una carpa hasta un edificio ubicado estratgicamente. El Puesto de Mando deber instalarse en el lmite externo del rea con acceso estrictamente restringido (zona del impacto), cerca del Puesto Mdico de Avanzada y del Area de Evacuacin. Debe ser fcilmente identificable y accesible. Su ubicacin debe facilitar todas las comunicaciones (visuales, radiales, viales, etc.) 5.4 Personal El personal asignado a este puesto debe tener idealmente la ms alta jerarqua en la polica, los bomberos, el sector salud y el ejrcito (en su caso). Este grupo central puede solicitar la cooperacin de representantes de organizaciones voluntarias y, segn el tipo de accidente, de personal especializado (por ejemplo, el administrador del aeropuerto en caso de accidente areo, el director de la prisin si se trata de un incidente en una institucin penitenciaria). En la mayora de los casos es un oficial de la polica quien coordina esta unidad, pero, segn la ndole del incidente, puede ser una persona ms especializada (por ejemplo, el director del aeropuerto). Deber identificarse por su nombre y cargo a las personas que estn en condiciones de ser asignadas al Puesto de Mando. Debern estas personas estar familiarizadas con los otros miembros del equipo y sus funciones, y haber practicado y deliberado sobre los diferentes aspectos de la operacin durante reuniones regulares. Estas reuniones deben incluir simulacros
para practicar la coordinacin de los recursos y debutes administrativos en torno a las modificaciones que van teniendo lugar en los recursos y los procedimientos. Las reuniones debern convocarse con regularidad, pero no es necesario que sean demasiado frecuentes. 5.5 Mtodo El Puesto de Mando es el ncleo de comunicacin y coordinacin de la organizacin prehospitalaria. Dado que est continuamente revalorando la situacin, se halla en condiciones de identificar la necesidad de incrementar o reducir los recursos asignados a fin de: - Liberar, tan pronto la situacin lo permita, al personal de servicios de emergencia que ya no se requiere en el lugar del siniestro. De esta manera facilita el restablecimiento de las actividades rutinarias, - Organizar, en estrecha cooperacin con el sistema de apoyo, la rotacin oportuna de las brigadas de salvamento expuestas a situaciones agotadoras o de extrema tensin, - Asegurar el suministro adecuado de equipo y recursos humanos, - Proporcionar alimentos, bebidas, etc. a los encargados del salvamento, - Suministrar informacin a los sistemas de apoyo y mantener informados a otros funcionarios y a los medios de comunicacin (a travs de un portavoz oficial), - Determinar el fin del operativo en el lagar del incidente.
Puede ocurrir que debido a la situacin de la vctima (atrapada bajo un muro derrumbado, por ejemplo), se requiera tiempo para liberarla. Si el estado de la vctima es delicado, el jefe de la brigada de salvamento podr solicitar, a travs del Puesto de Mando, la presencia de personal mdico para comenzar a estabilizar a la vctima durante la extricacin. Este procedimiento requiere la intervencin de personal mdico especialmente adiestrado y slo debe emplearse en casos excepcionales. Cuando la zona del impacto es extensa, puede ser necesario dividirla en "reas de trabajo" ms pequeas, asignando una brigada de salvamento a cada una. En esa situacin, o cuando la zona del impacto presenta riesgos evidentes, el Oficial de Bsqueda y Rescate establecer una Zona de Acopio de Heridos en un rea segura adyacente a la del impacto, a donde se llevar temporalmente a las vctimas (vase la figura 5). A este punto se asignarn Tcnicos en Urgencias Mdicas y voluntarios, quienes se encargarn del triaje inicial, la prestacin de primeros auxilios y el traslado de las vctimas al Puesto Mdico de Avanzada.
El funcionamiento de un quirfano requiere por lo menos seis personas altamente especializadas. Un paciente con un traumatismo grave puede requerir de 3 a 4 horas para ser estabilizado. Cada regin o zona debe identificar sus propios recursos y limitaciones: - De cuntos quirfanos se dispone? - Cuntos de estos quirfanos pueden atenderse adecuadamente en una crisis? La respuesta a la segunda pregunta puede determinar la respuesta a la primera. Cuando los recursos de atencin mdica y el espacio fsico son limitados, el transporte de las vctimas al hospital deber efectuarse en etapas, pero esto supone que las vctimas recibirn tratamiento adecuado en el lugar del incidente para que puedan tolerar la espera. En realidad, en un siniestro con gran nmero de vctimas slo un nmero reducido de ellas requieren tratamiento inmediato en un hospital. La regla de la "hora de oro" se aplica bsicamente a las vctimas con hemorragias internas que necesitan con urgencia una operacin quirrgica que les salve la vida. Recientes avances en la medicina de urgencias prehospitalaria permiten al personal adiestrado suministrar una adecuada atencin mdica en foco mediante el establecimiento de un Puesto Mdico de Avanzada. Esta brigada mdica mvil para desastres se caracteriza por: - Buena capacidad de triaje, - Personal mdico especficamente entrenado, - Buenas telecomunicaciones con el hospital, - Buena coordinacin de todos los sectores participantes. 2.1 Triaje (seleccin) El objetivo del triaje "clsico" en el lugar del evento es distinguir entre las vctimas que necesitan transporte inmediato a los hospitales y las que pueden esperar. Este triaje se basa principalmente en la urgencia (estado de la vctima) y, secundariamente, en la probabilidad de supervivencia. En los pases o zonas con pocos recursos, este segundo criterio es de mayor importancia porque est directamente relacionado con la disponibilidad de recursos de atencin de salud. Por lo tanto, se requiere un nuevo enfoque de triaje basado en la urgencia, la probabilidad de supervivencia y los recursos mdicos disponibles. Los objetivos del triaje son, entonces: - Rpida identificacin de las vctimas que necesitan estabilizacin inmediata (atencin mdica en foco), - Identificacin de las vctimas que slo podran salvarse con una intervencin quirrgica inmediata (ciruga de urgencia). El proceso de triaje en el lugar del siniestro se realiza a tres niveles: - Triaje en foco (triaje uno) - Triaje mdico (triaje dos) - Triaje de evacuacin (triaje tres) 2.1.1 Triaje en foco
Es el procedimiento de categorizacin de las vctimas en el lagar donde se encuentran o en la Zona de Acopio. Habida cuenta de la limitacin de recursos mdicos, los encargados de este triaje son generalmente los socorristas y, en ocasiones, los Tcnicos de Urgencias Mdicas. En un estudio de 15 simulacros de socorro realizados en la zona del Caribe se demostr que cuando se utiliza una codificacin por colores en el triaje, el porcentaje de clasificaciones incorrectas disminua en funcin de la experiencia; es decir, los socorristas cometan ms errores de clasificacin, seguidos por los Tcnicos de Urgencias Mdicas y en ltimo trmino por el personal mdico de urgencia (Figura 6.)
FIGURA 6. TRIAJE - Porcentaje de clasificaciones incorrectas - Promedio de 15 simulacros Sin embargo, si se agrupan las vctimas con cdigo rojo y amarillo en la categora de "vctimas agudas" y las de cdigo verde en la categora de "vctimas no agudas", el porcentaje de clasificaciones incorrectas se reduce significativamente (Figura 7.)
FIGURA 7. TRIAJE - Nivel de socorrista - Clasificacin de 100 vctimas Los resultados de este estudio demuestran que es difcil para un voluntario o un socorrista, que no est habitualmente expuesto a situaciones de triaje, distinguir claramente entre las vctimas con cdigo rojo y amarillo, pero le resulta mucho ms fcil diferenciar las vctimas agudas y las no agudas. Por otra parte, les lleva ms tiempo y trabajo a los socorristas anotar los datos en la tarjeta de triaje codificada que al personal adiestrado. Pese a la loable actitud de los voluntarios, no es posible resolver estos problemas mediante instruccin terica, sino slo a travs de una mayor exposicin a situaciones reales. Esto puede ser difcil de organizar si se trata de voluntarios que no participan regularmente en operaciones de socorro de emergencia. Se espera que el triaje en foco permita identificar a las vctimas que necesitan atencin mdica inmediata (transporte rpido al Puesto Mdico de Avanzada) y a las que pueden esperar; en otras palabras, para clasificar a las vctimas en agudas (rojo y amarillo) y no agudas (verde y negro). A las vctimas agudas podra opcionalmente no colocrseles tarjeta de triaje, sino amarrarles una cinta roja larga dejando un extremo suelto. Las vctimas no agudas se identificarn con una cinta verde. De esta manera, los camilleros podrn ubicar fcilmente, y desde cierta distancia, a los pacientes que deben trasladar de inmediato al Puesto Mdico de Avanzada. Con este procedimiento de evaluacin, clasificacin, identificacin y transporte de las vctimas al Puesto Mdico de Avanzada se reducirn significativamente el tiempo de triaje y el porcentaje de clasificaciones incorrectas. 2.1.2 Triaje mdico Este triaje lo realizar al ingreso al Puesto Mdico de Avanzada el personal profesional presente con ms experiencia.
Aunque en la mayora de desastres hay lesionados, determinados incidentes (como intoxicaciones masivas por alimentos o productos qumicos, naufragios) generan vctimas que requieren nicamente terapia intensiva. Ms an, el tratamiento inicial para el estado de shock grave en un traumatismo mltiple es la reanimacin intensiva. En consecuencia, toda vez que sea posible, es conveniente que se encargue del triaje un mdico de urgencias o, en su lugar, un anestesilogo o un cirujano, en ese orden. El objetivo del triaje mdico es determinar el nivel de atencin requerido. La tarjeta con cdigo de colores se utiliza en esta etapa, cuando puede recogerse informacin ms precisa sobre el estado de las vctimas. Segn lo convenido, los cdigos de color asignados a las vctimas sern: Rojo = Requiere estabilizacin inmediata y comprende a las vctimas con: - Estado de shock por cualquier causa - Dificultad respiratoria - Traumatismo craneoenceflico con pupilas asimtricas - Hemorragia externa profusa. Esta atencin inmediata (atencin intensiva en el lugar del siniestro) que se presta a los pacientes con una razonable probabilidad de sobrevivir, les permitir tolerar el traslado al hospital y los preparar para recibir tratamiento. Tambin permite reclasificar a las vctimas de cdigo rojo a amarillo (por ejemplo, drenaje de trax para tratar un neumotrax a tensin). Amarillo = Requiere vigilancia directa, pero puede diferirse un poco la atencin. Esta categora abarca vctimas con: - Riesgo de shock (por ejemplo, ataque cardaco, traumatismo abdominal importante) - Fracturas abiertas - Fractura del fmur o de la pelvis - Quemaduras severas - Estado de inconsciencia o traumatismo craneoenceflico - Estados de diagnstico incierto. A todas estas vctimas se les instalar una lnea endovenosa, se pondrn bajo vigilancia estricta para detectar posibles complicaciones y se les administrar tratamiento tan pronto como sea posible. Verde = Puede esperar o no requiere tratamiento, incluye vctimas con: - Fracturas menores - Heridas y quemaduras menores Estos pacientes, despus de aplicarles un apsito o entablillado, esperarn el final de la atencin en el lugar del incidente. - Las vctimas gravemente lesionadas y sin esperanza de supervivencia, al trmino de la atencin en foco, sern trasladadas al establecimiento de atencin de salud. Negro = Muerto. Circunstancias particulares determinarn diferentes respuestas: Una vctima con quemaduras en el 50% de la superficie corporal se clasifica en general con cdigo rojo. A tal efecto, el tratamiento inmediato es esencialmente la perfusin endovenosa. En un accidente con un nmero pequeo de
vctimas y recursos de atencin suficientes, esta persona debe recibir atencin inmediata y ser transferida rpidamente a una unidad de cuidados mdicos especializados. En un evento con vctimas en masa donde los recursos de atencin son limitados, el tratamiento inicial de una vctima con quemaduras puede diferirse una hora siempre y cuando no tenga problemas respiratorios. Esto quiere decir que ya no es prioritario el traslado inmediato a un hospital. Esta vctima se clasificar entonces con cdigo amarillo. 2.1.3 Triaje de evacuacin Este procedimiento clasifica a las vctimas segn su prioridad para el traslado al hospital preparado para recibirlas. Si el Puesto Mdico de Avanzada proporciona una atencin adecuada deber disminuir el nmero de vctimas con cdigo rojo y ser necesario reclasificar las antes de la evacuacin. El mdico encargado del Puesto Mdico de Avanzada decidir, segn el estado de las vctimas y en comunicacin con el Puesto de Mando y el hospital, quines sern trasladados en primer trmino y a qu lugar, con qu tipo de vehculo y tripulacin. Los cdigos de color del triaje indican lo siguiente: Rojo = Traslado inmediato o lo antes posible a un hospital de tercer nivel en una ambulancia equipada con tripulacin especializada. Estos casos comprenden: - Vctimas que necesitan ciruga para sobrevivir - Vctimas que necesitan ciruga para salvar funciones - Vctimas que deben ser internadas en la Unidad de Terapia Intensiva. Amarillo = Traslado, despus de evacuar a todas las vctimas con cdigo rojo, al hospital de tercer nivel, en ambulancia y bajo cuidado de socorristas: - Vctimas sin problemas potencialmente mortales que necesitan atencin hospitalaria. Verde = Traslado, al trmino de las actividades en foco, a establecimientos de salud en los vehculos disponibles. Esta situacin incluye los siguientes casos: - Heridas y quemaduras menores: al Centro de Salud o Policlnico, nunca al hospital principal, - Heridos sin esperanza de supervivencia: al hospital principal. Negro = Traslado a la morgue. 2.2 Primeros auxilios 2.2.1 Personal Los voluntarios, los bomberos, el personal de la polica y de unidades especiales, los Tcnicos de Urgencias Mdicas y el personal mdico pueden prestar primeros auxilios. 2.2.2 Lugares donde se practican los primeros auxilios
- Directamente en foco, antes de mover a la vctima, - En la Zona de Acopio de Heridos, - En el "rea verde" del Puesto Mdico de Avanzada, - En la ambulancia mientras se traslada a las vctimas a los establecimientos asistenciales. 2.2.3 Accin Pueden prestarse los primeros auxilios clsicos, como control de vas respiratorias, funciones cardaca y respiratoria, posicin adecuada de la vctima, control de hemorragias, inmovilizacin de fracturas, colocacin de apsitos y confort. Sin embargo, los socorristas deben tener en cuenta que la prioridad ms importante es trasladar, cuanto antes, a las vctimas agudas al Puesto Mdico de Avanzada sin dejar de prestar los primeros auxilios principales (es decir, mantener abiertas las vas respiratorias, controlar hemorragias). No es recomendable aplicar reanimacin cardiopulmonar (RCP) en el lugar donde ha ocurrido un incidente con gran nmero de heridos porque demanda mucho tiempo y recursos humanos. 2.3 Puesto Mdico de Avanzada (PMA) 2.3.1 Propsito Uno de los principales objetivos del rescate y la atencin en un evento con vctimas en masa es reducir la prdida de vidas proporcionando cuanto antes atencin eficaz a todas las vctimas. Cuando, debido a la limitacin de recursos y a la falta de espacio, un hospital no puede admitir y tratar adecuadamente a las vctimas de un incidente masivo, debern proponerse otras soluciones. Una posibilidad sera distribuir a las vctimas en diferentes nosocomios, pero esto supone la existencia de otros establecimientos a razonable distancia del lugar del accidente y la disponibilidad de transporte y coordinacin. Si la distancia es excesiva o no se cuenta con suficientes recursos de transporte, se incurrir en retrasos para el traslado de las vctimas, lo que eleva el grado de riesgo que corren. En ese caso, ser necesario estabilizar localmente a los heridos en la medida de lo posible para que puedan tolerar la espera hasta llegar al hospital. La atencin en el foco del incidente no puede improvisarse ni debe estar en manos de personas no adiestradas. Se requiere una organizacin bien preparada y el establecimiento de un rea especfica de tratamiento. Esta rea, constituida por una estructura mdica sencilla de primera lnea, es lo que se denomina Puesto Mdico de Avanzada, PMA. 2.3.2 Ubicacin El PMA debe ubicarse a corta distancia (50 a 100 metros) de la zona del impacto: - En un rea segura - Con acceso directo a la ruta de evacuacin - Cerca del Puesto de Mando - En una zona sin interferencias para telecomunicaciones. En circunstancias especiales, por ejemplo en un sitio donde existan materiales peligrosos, el PMA se instalar ms lejos, pero en un lugar seguro lo ms cerca posible de la zona del impacto. En ese caso, el traslado de las vctimas de la zona del impacto al PMA requiere una organizacin diferente. Si las condiciones climticas (lluvia, sol, temperatura, viento) lo permiten, puede instalarse al aire libre, aunque es preferible ubicarlo en un edificio o debajo de una carpa.
2.3.3 Funciones El objetivo principal del PMA es estabilizar en el foco a las vctimas del siniestro. Como ha sido sealado (C.2.1.2), el triaje mdico se har al ingreso al puesto a fin de identificar a las vctimas que requieren atencin inmediata. La estabilizacin en foco abarca procedimientos de intubacin, traqueostoma, drenaje del trax, farmacoterapia del shock, analgesia, reemplazo de volumen sanguneo, fasciotoma, inmovilizacin de fracturas y colocacin de apsitos. Adems de la estabilizacin, otro de los objetivos del personal del Puesto Mdico de Avanzada es reclasificar tantos pacientes como sea posible del cdigo rojo al cdigo amarillo. La funcin final del puesto es organizar el traslado de los pacientes a los hospitales preparados. Estas funciones pueden representarse por medio del principio de las tres "T": tipificar (clasificar), tratar, trasladar.
FIGURA 8. PUESTO MDICO DE AVANZADA - Principio de las tres "T" 2.3.4 Personal Para proporcionar el nivel de atencin que necesitan las vctimas en el PMA, es menester que ste cuente con personal mdico capacitado. El nivel de la atencin proporcionado en el puesto es
similar al que se espera en el Departamento de Urgencias de cualquier hospital, por lo que debern asignarse los mdicos y enfermeras de urgencias ms idneos. En la mayora de comunidades y pases es probable que el Departamento de Urgencias cuente con personal al cual se puede recurrir de inmediato, por lo menos un mdico y una enfermera. Este personal deber movilizarse lo antes posible para constituir el ncleo del Puesto Mdico de Avanzada. El grupo inicial que se encarga del puesto ser reforzado progresivamente con otros mdicos, anestesilogos, cirujanos y personal de enfermera de urgencias. Adems, se integrarn paramdicos, Tcnicos en Urgencias Mdicas y socorristas al personal mdico hospitalario. 2.3.5 Organizacin del Puesto Mdico de Avanzada i. Estructura interna Diseo El diseo (Figura 9) incluye los siguientes componentes: Una entrada fcil de identificar, Un rea de recepcin/triaje donde se atendern como mximo dos vctimas simultneamente, Un rea de tratamiento para 25 vctimas simultneamente, dividida en: - El rea de vctimas agudas (es decir, con tarjetas rojas y amarillas); sta ser el rea ms grande, - El rea de vctimas no agudas (tarjetas verdes y negras). Una salida.
FIGURA 9. PUESTO MDICO DE AVANZADA BSICO El diseo del PMA estndar (Figura 10) incluye: Dos entradas (agudos y no agudos); cada entrada deber identificarse con una bandera roja (para las vctimas agudas) y verde (para las vctimas no agudas), Dos reas adyacentes de recepcin/triaje interconectadas para facilitar el traslado de las vctimas de una a otra, Un rea de tratamiento agudo, conectada al rea de triaje correspondiente, dividida en: - rea de tratamiento roja (inmediatamente adyacente al rea de triaje), - rea de tratamiento amarilla (ubicada despus del rea de cdigo rojo). Un rea de tratamiento no agudo, conectada al rea de triaje correspondiente, dividida en: - rea negra (inmediatamente adyacente al rea de triaje), - rea de tratamiento verde (ubicada despus del rea negra).
FIGURA 10. PUESTO MDICO DE AVANZADA ESTNDAR Se identificar con una bandera del color correspondiente cada una de las reas de tratamiento. Un rea de evacuacin, donde los heridos estabilizados esperarn su traslado al hospital. Superficie El Puesto Mdico de Avanzada, por ser un rea de paso, no debe alojar un alto nmero de vctimas a la vez. En promedio, el espacio debe ser suficiente para 25 vctimas y el personal del puesto. A continuacin se indican las recomendaciones sobre la superficie del puesto: - Por norma, se requiere una superficie mnima de 2,6 m por vctima para tratamiento y circulacin, - La superficie mnima para el rea de triaje es 8,3 m , debido al intenso trnsito humano, - La superficie mnima para las reas de tratamiento en un puesto bsico es de 65 m , - La superficie mnima para las reas de tratamiento en un puesto estndar es de 130 m , - Para el rea de espera previa a la evacuacin se requiere una superficie de 26 m .
2 2 2 2 2
Por consiguiente, la superficie mnima requerida para un Puesto Mdico de Avanzada es de 2 aproximadamente 73 m . ii. Flujo de vctimas Las vctimas llevadas por camilleros llegarn a la entrada del rea de triaje correspondiente, en cuyo interior debern atenderse como mximo dos vctimas al mismo tiempo. Las vctimas debern portar tarjetas de color ROJO, AMARILLO, VERDE o NEGRO. El registro se har simultneamente y las vctimas sern trasladadas a las subreas adecuadas de tratamiento, donde se procurar estabilizarlas. Una vez estabilizadas pasarn al rea de evacuacin donde se llena el registro de salida. 2.3.6 Personal para un Puesto Mdico de Avanzada estndar i. rea de triaje (recepcin): Vctimas agudas: - Oficial de Triaje: el mdico ms experimentado (en el siguiente orden de experiencia: mdico de urgencias, anestesilogo, cirujano). Slo una persona a la vez deber encargarse del triaje, - Enfermera, Tcnico en Urgencias Mdicas o socorrista (en ese orden), - Empleado administrativo de registro (oficinista/enfermera/socorrista). Vctimas no agudas: - Oficial de Triaje: la enfermera, paramdico o Tcnico en Urgencias Mdicas con ms experiencia, - Socorrista, - Empleado administrativo (que tambin podra prestar primeros auxilios). En un puesto bsico, el mismo equipo de triaje atender a todas las vctimas. Este equipo estar integrado de la misma manera que en el caso del puesto estndar para vctimas agudas. En el rea de triaje no se administrar ningn tratamiento. ii. reas de tratamiento Tratamiento de agudos: a. Director de tratamiento de agudos: preferentemente un paramdico adiestrado o un Tcnico en Urgencias Mdicas, con experiencia en organizacin con posterioridad a un desastre. Si se cuenta con suficiente personal adiestrado, un mdico experimentado puede asumir esta responsabilidad. Sus funciones sern proveer de suministros al rea, coordinarse con otras reas, organizar la eliminacin de los desechos y dirigir las radiocomunicaciones. Ser asimismo el director del PMA. b. Equipo de tratamiento rojo:
- Lder del equipo: Anestesilogo, mdico de urgencias o paramdico adiestrado, - Enfermera anestesista o enfermera de la unidad de urgencias, - Tcnico en Urgencias Mdicas. - Camilleros. c. Equipo de tratamiento amarillo: - Lder del equipo: enfermera (anestesista o de la unidad de urgencias) o paramdico, - Tcnico en Urgencias Mdicas o socorrista, - Camilleros. Tratamiento de no agudos: d. Equipo de tratamiento verde: - Lder del equipo: el Tcnico en Urgencias Mdicas ms experimentado, asistido por otro tcnico o un socorrista, - Camilleros. e. rea de fallecidos (cdigo negro): Requiere nicamente personal de seguridad. iii. rea de evacuacin a. Lder: Paramdico o Tcnico en Urgencias Mdicas experimentado, que est en condiciones de: - Evaluar la estabilidad del paciente - Evaluar la seguridad del equipo - Efectuar una breve vigilancia antes del transporte - Supervisar la colocacin de las vctimas a los vehculos - Proporcionar cuidados bsicos. b. Empleado administrativo c. Oficial de Transporte: Oficial superior del cuerpo de bomberos o del servicio de ambulancias. Mantiene el enlace con el director del PMA y con el Puesto de Mando. 2.3.7 Equipamiento (requisitos mnimos) i. rea de triaje: Dispositivos de identificacin para el rea y el personal Tarjetas de triaje Equipo de oficina Caballetes (slo cuatro) Equipo de alumbrado Esfigmomanmetro, estetoscopio, linterna y guantes ii. rea de tratamiento de agudos (cantidades requeridas para un mnimo de 25 pacientes): Dispositivos de identificacin para el director del rea (chaqueta roja con la inscripcin "Director") y para cada lder de equipo (brazaletes rojos y amarillos)
Equipo de iluminacin Caballetes Camillas Frazadas Equipo de oficina Esfigmomanmetro/estetoscopio/linterna/guantes Estuche mdico para casos de desastre, que contenga: Equipo para vas respiratorias, que consta de: - Oxgeno - Dispositivos para intubacin - Instrumental para traqueostoma - Equipo para drenaje del trax - Bolsa ventilatoria Equipo cardiovascular, que consta de: - Equipo de venoclisis y lquidos - Medicamentos para el tratamiento del shock - Pantalones antishock (MAST) Equipo elctrico y neumtico, que consta de: - Succin - Iluminacin - Cardioscopio y desfibrilador - Respirador - Bateras o generador Estuche de curacin, que consta de: - Compresas, esparadrapo - Equipo de sutura - Guantes - Antispticos - Frazada de supervivencia - Frulas (incluidas minervas) iii. rea de tratamiento de no agudos Equipo especial de iluminacin Apsitos y frulas Equipo de oficina Camillas Esfigmomanmetro/estetoscopio/linterna/guantes
FIGURA 11. ATENCION DE VICTIMAS EN MASA EN EL LUGAR DEL SINIESTRO - Organizacin General
El Mdico del Puesto de Mando se pondr en contacto con los establecimientos que recibirn a las vctimas para confirmar la disponibilidad de espacio y notificar el traslado. El Mdico del Puesto de Mando transmitir el lugar de destino al director del rea de Tratamiento de Agudos (ATA). Este ltimo, a su vez, proporcionar al Oficial de Transporte la siguiente informacin: Tipo de vehculo requerido Tipo de tripulacin requerida Destino El Oficial de Transporte notificar al rea de evacuacin si el tipo de transporte requerido est disponible. Si no se cuenta con el transporte o la tripulacin adecuados, el Oficial de Transporte propondr otros medios al director del ATA. Si el lder del equipo aprueba alguna de las opciones, se proceder al traslado. Si el lder del equipo no est de acuerdo, se mantendr al paciente bajo vigilancia mdica hasta que se disponga del transporte adecuado. El Oficial de Transporte notificar al Puesto de Mando cada vez que se transfiera una vctima.
lugar del incidente ser detener la evacuacin espontnea por parte de los testigos. Ese traslado sin control es inseguro y el acceso a hospitales que no estn preparados pone en riesgo la vida de los lesionados y altera la ejecucin sistemtica del manejo de vctimas en masa; adems, pone en riesgo la vida de los que lleguen posteriormente. 1.2 Reglas Ninguna vctima se trasladar del Puesto Mdico de Avanzada a los hospitales antes de: Estar en la condicin ms estable posible, Estar adecuadamente equipada para el traslado, El hospital que la recibir est debidamente informado y listo para la recepcin, Disponer del mejor vehculo y tripulacin asequibles.
FIGURA 12. FLUJO DE VICTIMAS - Sistema de "banda transportadora" En un siniestro con demanda masiva no es posible disponer de un vehculo para cada vctima, por lo que cada nivel deber emplear sus recursos de transporte en forma rotativa para trasladar a todos los pacientes de su nivel al prximo. La eficiencia de la movilizacin entre niveles ser mayor si se logra controlar la circulacin en un solo sentido.
Esta progresin unidireccional de un nivel a otro mediante la rotacin de los recursos de transporte recibi el nombre de "noria" en 1916, durante la batalla de Chemin de Dames, Verdn, Francia, que tuvo lugar en la Primera Guerra Mundial, por su similitud con la mquina utilizada para extraer agua de un pozo. 2.2 Control del trnsito de ambulancias El trnsito de ambulancias ordenado y eficaz requiere: 2.2.1 Enlaces radiofnicos Deben establecerse enlaces radiofnicos entre: - El Oficial de Transporte del Puesto Mdico de Avanzada - El Departamento de Urgencias del hospital - El Puesto de Mando - La Central de Ambulancias El Oficial de Transporte debe estar enterado de la ubicacin exacta de cada ambulancia. Cinco minutos antes de la llegada al Departamento de Urgencias o al PMA, el personal de la ambulancia debe notificar su prximo arribo a la unidad o al Oficial de Transporte. 2.2.2 Responsabilidad del conductor de la ambulancia El conductor slo recibir rdenes del Oficial de Transporte. Mientras espera el siguiente viaje o durante la carga y descarga de las vctimas, el conductor deber permanecer en el vehculo atento a la radio. En caso extremo ayudar a mover al paciente. Mientras espera el siguiente viaje el vehculo debe estacionarse en el rea designada por el Oficial de Transporte de manera que sea accesible y fcil de mover. 2.3 Control vial Para facilitar el recorrido circular de las ambulancias, el comando central debe organizar, por intermedio de la polica, un firme control de las vas de acceso entre los hospitales y el Puesto Mdico de Avanzada (por ejemplo, control de cruces viales). El PMA puede solicitar al Puesto de Mando que disponga una escolta motorizada para abrir el paso a ambulancias que transportan a determinados pacientes (por ejemplo, pacientes inestables con hemorragia interna).
Este traslado ser coordinado por el jefe del Equipo de Tratamiento Verde, el Oficial de Evacuacin, el Oficial de Transporte y el Puesto de Mando. En todo momento debe darse prioridad a la evacuacin de vctimas agudas. La figura 13 presenta una lista de verificacin de los elementos de la organizacin en foco para la atencin de vctimas en masa.
FIGURA 13. SISTEMA DE ATENCIN DE VCTIMAS EN MASA - Lista de comprobacin de la organizacin en el lugar del siniestro
E. Estudio de caso
Durante un terremoto, Juan Prez, un hombre de 33 aos de edad, qued atrapado en un edificio que se derrumb. Seguiremos a la vctima a travs de todo el sistema.
La brigada de bsqueda y rescate libera al Sr. Prez y examina las lesiones y su estado (traumatismo toracoabdominal, piernas aplastadas, consciente, respiracin algo laboriosa, pulso: 100); lo clasifica como vctima aguda (cinta ROJA). La vctima es trasladada de inmediato al Puesto Mdico de Avanzada, donde el mdico lo categoriza con cdigo ROJO (PA: 85/60, pulso: 120, FR: 20, roncantes bilaterales). La vctima es recibida en el rea de tratamiento ROJA, donde se dispone lo siguiente: Perfusin endovenosa de lquidos (2 lneas) Administracin de oxgeno No hay fractura obvia de costillas, estertores roncantes bilaterales (contusin del pulmn?) Abdomen: levemente distendido y doloroso Fractura del fmur izquierdo Fractura abierta de tibia y peron derechos No hay pulso pedio derecho A pesar de la rpida administracin EV de 2 litros de lquidos, la PA se mantena en 85/60 Creciente distensin del abdomen Diagnstico: Sospecha de hemorragia interna abdominal, sndrome por aplastamiento de la pierna derecha, sospecha de contusin del pulmn. El jefe de tratamiento del equipo solicita la evacuacin prioritaria del paciente a un establecimiento quirrgico en ambulancia equipada y con acompaamiento del Tcnico en Urgencias Mdicas. El director de Tratamiento de Agudos: - Solicita al Puesto de Mando que indique el hospital que recibir al paciente dado su estado y la solicitud del mdico tratante, - Contacta al Oficial de Transporte para que asigne ambulancia y tripulacin. Se identifica un hospital a 10 km del siniestro con quirfanos y equipo de cirujanos disponibles de inmediato. El oficial de evacuacin evala y acondiciona la vctima en la ambulancia y dispone su traslado al hospital. Cronologa: T+0 T+2 min T+5 min Incidente Advertencia Llega la primera brigada al lugar de los hechos
T+15 min T+18 min T+20 min T+30 min T+38 min T+45 min T+55 min
Se ubica a la vctima La vctima se encuentra en la entrada del PMA La vctima es recibida en el rea de tratamiento roja Se decide su evacuacin Se coloca a la vctima en la ambulancia La vctima llega al hospital La vctima ingresa al quirfano
Esta cronologa supone el despliegue de un Puesto Mdico de Avanzada en el foco tan pronto se declare el siniestro con vctimas en masa. Este ejemplo recalca la necesidad de la rpida estabilizacin y el traslado apropiado de la vctima segn el tipo de lesin. Por estabilizacin se entiende no slo administrar lquidos endovenosos e inmovilizar a la vctima, sino tambin detener el deterioro o mejorar su estado. En este escenario, la vctima recibi atencin para estabilizacin 20 minutos despus del incidente. Si se hubiera rescatado del edificio y enviado directamente al hospital, la atencin de estabilizacin habra comenzado despus de 31 minutos, vale decir: 15 min +05 min +07 min +02 min +02 min (desde el incidente hasta su localizacin) (partida de la ambulancia) (llegada al hospital) (triaje) (inicio de la atencin)
TOTAL: 31 minutos Ms an, en el modelo de evacuacin inmediata se somete a la vctima al estrs fsico del transporte antes de estabilizar su estado.
- El manejo de los enfermos hospitalizados y del flujo de vctimas - El manejo de la atencin - El manejo de las evacuaciones secundarias - La informacin actualizada a las autoridades y familiares de las vctimas. La oportuna implementacin de una organizacin con estas caractersticas no puede ser improvisada y requiere una fase preparatoria bien conducida que incluya: - La redaccin de un plan especfico para atencin de demanda masiva, que forma parte del Plan Hospitalario para Desastres, as como del Plan Nacional de Emergencias, - La divulgacin de los planes a las personas y sectores interesados (personal del hospital, Ministerio de Salud, Polica, Bomberos, Organismo Nacional para Desastres), - La comprobacin y actualizacin peridicas del plan a nivel hospitalario y multisectorial. Todo hospital debe estar en todo momento en condiciones de responder conforme a sus capacidades a siniestros con demanda masiva.
B. Activacin del plan hospitalario para atencin de demanda masiva 1. Proceso de alerta
El mensaje de alerta originado en el Centro de Comunicaciones debe transmitirse directamente al Departamento de Urgencias (por lnea telefnica directa o radio). Este mensaje debe ser atendido personalmente por la enfermera de servicio o el mdico de guardia. En colaboracin con el oficial administrativo de guardia (Enfermera Administrativa, Administrador del hospital, Director Mdico), se tomar la decisin de activar el plan. En este momento, el operador telefnico del hospital empezar a llamar a las personas de la lista establecida.
2. Movilizacin
2.1 Brigada mvil para casos de desastre Si el lugar del siniestro est en un radio de 20 minutos de viaje, la brigada mvil para casos de desastre del hospital se dirigir de inmediato al lagar. Si queda a ms de 20 minutos, la brigada mvil slo se desplazar si as lo dispone la autoridad hospitalaria o provincial. En aquellas circunstancias especiales que generan vctimas masivamente (accidentes areos, incendio a bordo de naves) la brigada mvil del hospital debe enviarse automticamente al lugar del siniestro. 2.2 Personal del hospital 2.2.1 Personal clave
Ciertas personas claves del hospital deben presentarse de inmediato a su puesto de trabajo (Administrador del hospital, Superintendente Mdico, Jefa de Enfermeras, Jefe de Suministros, Farmacutico, Encargado de Economa, personal de la lavandera y todo el personal de turno). 2.2.2 Personal de refuerzo Movilizacin interna del personal del hospital A medida que el personal del Departamento de Urgencias se dirige al lugar del siniestro deber ser sustituido por otras personas. Adems, deber asignarse a personal de otros pabellones para asistir al personal que despeja determinados pabellones. Movilizacin centrpeta del personal del hospital Deben reforzarse los departamentos claves, es decir, Urgencias, Ciruga, Quirfano, Laboratorio, Unidad de rayos X y Terapia Intensiva; y llamar al personal encargado de determinadas funciones, por ejemplo, enfermeras y personal de cocina, lavandera, mantenimiento, suministros, seguridad y operadores telefnicos. Para mejorar la eficiencia es menester planificar cuidadosamente y escalonar los refuerzos de manera tal que se logre una rpida rotacin de personal en las reas con mayor demanda (por ejemplo, Departamento de Urgencias, quirfanos). Esto evita la sobrecarga de trabajo del personal durante la atencin de demanda masiva y asegura el pronto retorno a las actividades rutinarias con personal adecuado. 2.3 Coordinacin con otros sectores De conformidad con el Plan Nacional de Emergencias, los hospitales coordinarn con los siguientes sectores: 2.3.1 Polica El Plan Nacional debe prever las medidas necesarias para que se despache automticamente al hospital un escuadrn policial tan pronto se declare un desastre. Este escuadrn reforzar la seguridad en el hospital prestando especial atencin al rea de recepcin y las entradas. Si en 15 minutos de notificado el desastre el escuadrn policial no se ha presentado en el hospital, el operador telefnico debe notificar al Centro de Comunicaciones, al Centro de Operaciones de Emergencia o a la Estacin Central de Polica. 2.3.2 Coordinacin con la Cruz Roja La Cruz Roja puede participar enviando al hospital brigadas de voluntarios especficamente adiestrados desplegados en dos grupos, uno para el Departamento de Urgencias y otro para asignarse donde fuera necesario. 2.3.3 Radioaficionados Los radioaficionados se pondrn a las rdenes del Administrador del Hospital y operarn el equipo segn las instrucciones recibidas. Si en 30 minutos el Administrador no ha recibido tal apoyo se pondr en contacto con la Cruz Roja y la Asociacin de Radioaficionados directamente o mediante el Centro de Operaciones de Emergencia.
En todo hospital deber identificarse una sala que har las voces de puesto de mando en situaciones de emergencia. Esta sala deber estar pre-equipada con radio y telfono o contar con las conexiones necesarias para facilitar la comunicacin inmediata. Debe ser suficientemente amplia para alojar a un mximo de 10 personas y fcilmente identificable. Las siguientes personas constituirn el ncleo del Puesto de Mando del Hospital: - Administrador del Hospital - Superintendente Mdico - Jefa de Enfermeras - Secretaria - Relacionista Pblico (enlace con familiares y medios de comunicacin)
FIGURA 14. MANEJO DE DESASTRES EN EL HOSPITAL - Cronologa Una vctima con traumatismo mltiple necesitar como mnimo dos horas de atencin quirrgica. El nmero efectivo de salas de operaciones (que incluye la disponibilidad del quirfano, del cirujano, del anestesista y del equipo simultneamente) determina la capacidad de tratamiento quirrgico y por lo tanto la capacidad de atencin hospitalaria. Si un hospital con tres quirfanos disponibles recibe simultneamente 12 vctimas con cdigo rojo que necesitan atencin quirrgica inmediata podr tratar, en promedio, a tres pacientes cada dos horas. Esto significa que tres de estas doce vctimas tendrn acceso al quirfano seis horas despus de su arribo al hospital. Esta situacin puede poner en grave riesgo la vida de estas vctimas si no se logra estabilizarlos con terapia intensiva. Tomando en cuenta estas limitaciones sera ms eficiente organizar la evacuacin rpida de estas vctimas a hospitales que estn en condiciones de prestarles la debida atencin en menos tiempo. Adems, en una situacin de esa ndole, el Puesto de Mando del Hospital debe informar al Puesto de Mando en Foco que no puede recibir ms vctimas con cdigo rojo y que es necesario llevarlas a otro establecimiento.
El rea de recepcin del hospital es donde se efecta el triaje y debe satisfacer los siguientes requisitos: Acceso directo desde el rea de descarga de las ambulancias, Debe ser un rea cubierta, Tener iluminacin adecuada, Fcil acceso a los sectores claves de atencin como Departamentos de Urgencias, Ciruga y la Terapia Intensiva. Cuando el manejo prehospitalario de las vctimas es eficaz, el flujo controlado de las que llegan al hospital permitir, despus del triaje, su traslado inmediato al rea apropiada de atencin. Sin embargo, si falla el sistema de manejo prehospitalario y llegan muchas vctimas al hospital sin control alguno, ser necesario mantener a las vctimas despus del triaje en una sala grande adyacente donde sern estabilizadas y vigiladas antes de ser transferidas. Esta situacin puede sobrecargar excesivamente la capacidad del nosocomio.
2. Personal
El oficial de triaje del hospital evaluar a cada vctima para confirmar el triaje previo o reclasificarla. Si el manejo prehospitalario es eficaz, el triaje del hospital podra estar en manos de una enfermera experimentada del rea de urgencias. Si el manejo prehospitalario no fue eficaz, deber ser un mdico o anestesilogo experimentado del rea de urgencias quien se encargue del triaje.
Dentro del hospital debe haber un flujo constante de informacin entre las reas de triaje, departamentos clave y el Puesto de Mando. Las ambulancias establecern contacto con el rea de triaje del hospital 5 minutos antes de su llegada.
E. Evacuacin secundaria
En ciertas circunstancias - por ejemplo, cuando se ha superado excesivamente la capacidad del hospital o una vctima requiere atencin muy especializada (neurociruga, por citar un caso)-, ser necesario el traslado a un hospital ms adecuado, ya sea de la zona o de otra localidad. El Puesto de Mando del Hospital transmite las solicitudes de evacuacin al mdico del Centro de Operaciones de Emergencia, quien har los contactos necesarios y organizar el traslado.
6. Plan nacional de atencin de vctimas en masa A. Respuesta nacional a siniestros con demanda masiva
Un plan especfico para atencin de demanda masiva debe ser un componente del Plan Nacional de Emergencias. En un desastre de grandes proporciones con un elevado nmero de vctimas se activar el Plan Nacional de Emergencias con su correspondiente componente de atencin de vctimas en masa. Si el siniestro se produce en una zona geogrfica localizada (por ejemplo, el aeropuerto), slo se activar el componente de atencin de demanda masiva. Si la magnitud del evento no requiere la activacin del plan para atencin de vctimas en masa en su totalidad (por ejemplo, el choque de un autobs con un saldo de 20 vctimas), la organizacin del socorro debe seguir los procedimientos indicados para el sistema de atencin de vctimas en masa. En esta situacin no es obligatorio activar el Centro de Operaciones de Emergencia. Cada pas definir en su Plan Nacional de Emergencias lo que constituye un siniestro con demanda masiva y uno de gran magnitud.
Es esencial la participacin de toda la comunidad si el distrito ha de ofrecer una respuesta eficiente. Por consiguiente, en todo plan distrital es menester movilizar y coordinar los recursos comunitarios.
A. Movilizacin
Una vez que se cuente con planes de asistencia adecuados y suficientes para la gama ms amplia de situaciones, debe definirse claramente el tipo de asistencia requerido. La decisin de recurrir a la asistencia externa deber tomarse lo antes posible, en funcin de lo que sea ms apropiado para las vctimas y de los recursos externos que se soliciten. Cuando se establece la necesidad de asistencia externa, el organismo legalmente autorizado emitir la solicitud a los pases, organismos regionales o internacionales que estn dispuestos a colaborar. Para facilitar este proceso, debern adoptarse protocolos con los pases y con los principales organismos regionales e internacionales. Todas las solicitudes de asistencia externa que emanen de diferentes sectores, entidades u organizaciones nacionales debern canalizarse a travs del organismo nacional de proteccin contra desastres. Si se omite esta coordinacin esencial, slo se crea ms confusin.
El Ministerio de Salud funcionar como un catalizador del proceso y asumir la responsabilidad de presentar los objetivos y principios del sistema a las autoridades polticas del pas. La fase 2 del proceso de implementacin comenzar tan pronto como se decida: - Incorporar esta estrategia de respuesta en la poltica nacional para casos de desastre, - Apoyar el proceso propuesto de implementacin
B. Fase 2: Sensibilizacin
La sensibilizacin a todos los niveles y en todos los sectores es un componente imprescindible para la instauracin exitosa del sistema. El Coordinador Nacional de proteccin contra desastres y el Coordinador Sectorial de Salud comparten la responsabilidad de la sensibilizacin, la que puede lograrse siguiendo los pasos indicados a continuacin.
1. Consulta nacional
Una reunin de un da de funcionarios a nivel de decisin y directores (de los sectores pblico y privado) en la cual se enunciar la poltica nacional y se presentar el marco general del sistema. El objeto de esta consulta es fomentar el consenso y el compromiso general.
2. Consulta sectorial
Se organizarn consultas verticales dentro de cada sector a efectos de presentar el Sistema de Atencin de Vctimas en Masa y definir la funcin especfica de cada sector dentro del mismo. El objetivo es obtener consenso de los diferentes sectores en lo referente a su funcin y las vinculaciones con los dems.
3. Consulta multisectorial
Mediante la consulta multisectorial se rene al personal directivo de todos los sectores interesados con el objetivo de obtener consenso para el enfoque multisectorial y el compromiso con un programa de ejecucin.
C. Fase 3: Capacitacin
Se capacitar aplicando un enfoque multisectorial. Se entrenar a un grupo de personas de los sectores pertinentes para dirigir operaciones en situaciones con demanda masiva a travs de una serie de talleres y ejercicios. Cada una de las personas que reciban capacitacin se encargar de adiestrar al personal de su sector. Cuando se produzca un siniestro con demanda masiva' las personas que integraron el grupo original dirigirn a sus respectivas brigadas. Se organizar un simulacro de atencin de demanda masiva tan pronto como se alcance un nivel bsico de preparacin, a efectos de fortalecer los vnculos entre los sectores y, con fines prcticos, para evaluar la puesta en marcha del sistema.
Se impartirn cursillos de manejo de crisis para los polticos y directores de alto nivel jerrquico.
2. Descripcin de puestos
La responsabilidad de cada oficial en el manejo del sistema deber ser parte de la descripcin de su puesto, la cual tambin sealar los requisitos mnimos que exige el cumplimiento de esa funcin (Anexo 2).
3. Capacitacin
Todos los mdicos, enfermeras, oficiales de polica, oficiales de bomberos y otros socorristas deben recibir capacitacin para la atencin de vctimas en masa antes de su graduacin o de su asignacin laboral oficial. Todas las escuelas e instituciones de capacitacin pertinentes deben incorporar en sus planes de estudios cursos sobre este manejo. Debern organizarse sesiones anuales de adiestramiento con simulacros a diversos niveles, con el objeto de perfeccionar los conocimientos y de que el personal est siempre preparado. Los servicios de emergencia deben cumplir por lo menos los requisitos mnimos y estar en condiciones de funcionar segn lo establecido a nivel regional. Los establecimientos principales de atencin de salud del distrito y los Departamentos hospitalarios de Urgencias debern estar equipados con un nmero suficiente de botiquines que contengan equipo y suministros de emergencia para atender a un mnimo de 25 vctimas.
Recibe la llamada inicial o el mensaje de advertencia sobre el incidente Establece: - nombre y nmero telefnico de la persona que llama - naturaleza del incidente - ubicacin exacta del incidente - hora en que sucedi - nmero aproximado de vctimas Comprueba la informacin (si se trata de un observador no calificado) Moviliza y enva una brigada al lugar de los hechos para efectuar una evaluacin inicial Informa a los socorristas potenciales (que debern mantenerse alertas) Recibe el informe de la evaluacin inicial Despacha los recursos necesarios
3. Cuerpo de bomberos
El Cuerpo de Bomberos ser responsable de las siguientes tareas: - seguridad - bsqueda y rescate
- reduccin de riesgos - definicin de las reas de acceso restringido - designacin de un oficial superior para colaborar en el Puesto de Mando - designacin de un Oficial de Transporte para colaborar en el Puesto de Mando
Recibe a las vctimas a la entrada del Puesto Mdico de Avanzada Examina y evala el estado de cada vctima Clasifica a los pacientes con una etiqueta segn el siguiente cdigo: Rojo: Estabilizacin inmediata Amarillo: Vigilancia directa, la atencin puede esperar Verde: Tratamiento con retrasos menores o ningn tratamiento Negro: Fallecidos Dirige a la vctima al rea de tratamiento apropiada Informa al director del Puesto Mdico de Avanzada
- hora de llegada - categora de lesin asignada Recibe rdenes del Oficial de Triaje
- Capacitado en el manejo de atencin prehospitalaria - Capacitado en administracin de personal - Capacitado en radiocomunicaciones - Capacitado en operaciones logsticas - Slidos conocimientos de los recursos de atencin de salud del pas
6. Oficial de evacuacin
- Paramdico, tcnico en urgencias mdicas o mdico - Adiestrado en atencin de vctimas en masa - Capacitado en transporte y evacuacin mdica - Slidos conocimientos de los establecimientos de atencin de salud - Slidos conocimientos de organizacin del transporte
7. Oficial de transporte
- Oficial de bomberos, oficial de polica u oficial del servicio de ambulancias - Adiestrado en atencin de vctimas en masa - Capacitado en el control de trnsito de ambulancias - Capacitado en radiocomunicaciones - Slidos conocimientos de los recursos de transporte del pas - Slidos conocimientos de las rutas de acceso a los establecimientos de atencin de salud
Bibliografa
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