TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Tal como lo define el captulo 16 del DSM-IV-TR *nota], "un trastorno de personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o prejuicios para el sujeto". La clasificacin de este tipo de trastornos que hacen tanto el DSM-IV como la CIE10 parte de una perspectiva categorial, cuyo antecedente se encuentra en el modelo clsico de Kurt Schneider (1)nota], en el sentido de considerar "los trastornos de la personalidad como entidades patolgicas individuales y delimitadas entre s". Es decir, cada trastorno constituye una categora diagnstica y se sustenta en alteraciones especficas. (2)nota] El DSM-IV define los rasgos de personalidad como "patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales". El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que son egosintnicos (es decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso percibe su sufrimiento emocional como algo inevitable, sin relacin alguna consigo mismo, con su manera de ser y comportarse), se hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el final de la adolescencia se consolidan de forma permanente y estable), y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. "Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del paciente neurtico: los sntomas de este ltimo son autoplsticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistnicos. Los sntomas del trastorno de la personalidad son aloplsticos, esto es, repercuten en los dems y son plenamente aceptados por el ego del paciente. La sintomatologa neurtica se asemeja a una china en el zapato del paciente (lo sufre l mismo y nadie lo nota); la sintomatologa de la personalidad anmala es como el aliento con olor a ajos (solamente lo sufre el observador)." (2)nota] En el DSM-IV, se distinguen diez tipos de trastornos de personalidad, reunidos en tres grupos, por las similitudes de sus caractersticas:

A. Raros o excntricos:
paranoide (desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restriccin afectiva) esquizoide (dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos clidos y tiernos, indiferencia a la aprobacin o crtica) esquizotpico (anormalidades de la percepcin, del pensamiento, del lenguaje y de la

conducta, que no llegan a reunir los criterios para la esquizofrenia) Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrn penetrante de cognicin (por ej. sospecha), expresin (por ej. lenguaje extrao) y relacin con otros (por ej. aislamiento) anormales.

B. Dramticos, emotivos o inestables:

antisocial (conducta antisocial continua y crnica, en la que se violan los derechos de los dems, se presenta antes de los 15 aos y persiste en la edad adulta) lmite (inestabilidad en el estado de nimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal) histrinico (conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresa y la manipulacin) narcisista (sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasas de xito, necesidad exhibicionista de atencin y admiracin, explotacin interpersonal) Estos trastornos se caracterizan por un patrn penetrante de violacin de las normas sociales (por ej. comportamiento criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Presenta con frecuencia acting-out (exteriorizacin de sus rasgos), llevando a rabietas, comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia.

C. Ansiosos o temerosos:
evitativo (hipersensibilidad al rechazo, la humillacin o la vergenza; retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima) dependiente (pasividad para que los dems asuman las responsabilidades y decisiones propias, subordinacin e incapacidad para valerse solo, falta de confianza en s mismo) obsesivo-compulsivo (perfeccionismo, obstinacin, indecisin, excesiva devocin al trabajo y al rendimiento; dificultad para expresar emociones clidas y tiernas) Este grupo se caracteriza por un patrn penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales, separacin y necesidad de control. (3) (4)notas]

Adems de estos diez trastornos, el DSM-IV-TR propone otras dos categoras diagnsticas para su posible inclusin en futuras revisiones: el trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad. Los criterios provisionales propuestos son:

Criterios de investigacin para el trastorno depresivo de la personalidad A. Patrn permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y que se caracteriza por cinco (o ms) de los siguientes sntomas:
1. el estado de nimo habitual est presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza, desnimo, desilusin e infelicidad 2. la concepcin que el sujeto tiene de s mismo se centra principalmente en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima 3. se critica, se acusa o se autodescalifica 4. cavila y tiende a preocuparse por todo 5. critica, juzga y lleva la contraria a los otros 6. se muestra pesimista 7. tiende a sentirse culpable o arrepentido

B. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distmico.

Criterios de investigacin para el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad A. Patrn permanente de actitudes de oposicin y respuestas pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la edad adulta y se refleja en una gran variedad de contextos, y que se caracteriza por cuatro (o ms) de los siguientes sntomas:
1. resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales 2. quejas de incomprensin y de ser despreciado por los dems 3. hostilidad y facilidad para discutir 4. crtica y desprecio irracionales por la autoridad 5. muestras de envidia y resentimiento hacia los compaeros aparentemente ms afortunados que l 6. quejas abiertas o exageradas por su mala suerte 7. alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento

B. El patrn comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de episodios mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno distmico.

Diagnstico diferencial
El DSM-IV advierte de que "muchos de los criterios especficos para los trastornos de la personalidad describen caractersticas (p. ej., suspicacia, dependencia, insensibilidad) que tambin son tpicas de los episodios de los trastornos mentales del Eje I". Por ello, para diagnosticar un trastorno de personalidad se debe cumplir que:
las caractersticas definitorias aparezcan antes del comienzo de la edad adulta sean tpicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto, y no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un trastorno del Eje I.

Al mismo tiempo, seala la dificultad y tal vez la inutilidad de distinguir entre los trastornos de personalidad y otros trastornos del Eje I (p. ej., el trastorno distmico) cuando estos tienen un inicio temprano y un curso crnico y relativamente estable.

Respecto a los trastornos psicticos, "hay un criterio de exclusin que seala que el patrn de comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico". Si el trastorno de personalidad precede a un trastorno psictico crnico del Eje I (p. ej., esquizofrenia), debe registrarse tambin en el Eje II, seguido entre parntesis por "premrbido". En el transcurso de un episodio de un trastorno del estado de nimo o de un trastorno de ansiedad, al presentarse caractersticas sintomticas transversales que se asemejan a los rasgos de personalidad, el clnico debe ser prudente en el diagnstico de un trastorno de la personalidad por resultar difcil evaluar retrospectivamente los patrones de funcionamiento del sujeto a largo plazo. Igualmente, hay que considerar el diagnstico de un trastorno por estrs postraumtico, si los cambios de personalidad surgen y persisten despus de que el sujeto haya estado expuesto a un estrs extremo, descartando el trastorno de personalidad. Si los comportamientos son consecuencia de la intoxicacin por el consumo o la abstinencia de sustancias, o estn relacionados con las actividades destinadas a mantener la dependencia (p. ej., comportamiento antisocial), debe diagnosticarse un trastorno relacionado con sustancias, y evaluarse si se cumplen tambin los criterios de un trastorno de la personalidad (relativos al comienzo, curso y caractersticas). Cuando los cambios persistentes de la personalidad son consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., tumor cerebral), hay que tener en cuenta el diagnstico de un cambio de personalidad debido a enfermedad mdica. [ver nota (1)] Por ltimo, "los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de personalidad que no alcanzan el umbral para un trastorno de la personalidad". Slo en el caso de que dichos rasgos sean inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionen

un deterioro funcional o un malestar subjetivo significativos, se diagnostican como trastornos de la personalidad.

NOTAS

* Puede consultar los criterios diagnsticos de los trastornos de personalidad del DSM-IVTR. [volver] (1) Vase http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/neuropsicologia-2-6.html, donde se puede encontrar una aproximacin histrica al concepto y los modelos de personalidad, en una conferencia dictada por los Drs. P. Snchez y J. I. Quemada sobre el Trastorno orgnico de la personalidad (F07.0 de la CIE-10). [volver] (2) En http://www.cop.es/colegiados/MU00024/tper.htm, M. Daz-Mars y otros diferencian entre modelos categoriales y dimensionales de la personalidad. Adems, el artculo aporta algunos datos sobre las causas e incidencia (epidemiologa) de los trastornos de personalidad. [volver] A propsito de la diferencia entre modelos categoriales y dimensionales, el DSM-IV-TR dice:
"El enfoque diagnstico utilizado en este manual representa la perspectiva categorial de que los trastornos de la personalidad representan sndromes clnicos cualitativamente distintos. Una alternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional de que los trastornos de personalidad representan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se imbrican imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos. Ha habido muchos intentos diferentes de identificar las dimensiones fundamentales que subyacen a la totalidad del campo del funcionamiento normal y patolgico de la personalidad (...). Los grupos de trastornos de la personalidad del DSM-IV (p. ej., raro-excntrico, dramtico-emocional y ansiosotemeroso) tambin pueden considerarse dimensiones que representan el espectro de disfunciones de la personalidad en un continuum con los trastornos mentales del Eje I. Los modelos dimensionales alternativos tienen mucho en comn y su conjunto parece cubrir los aspectos ms importantes de las alteraciones de la personalidad. Su integracin, utilidad clnica y las relaciones con las categoras diagnsticas de los trastornos de la personalidad y condiversos aspectos de la disfuncin de la personalidad siguen siendo activamente investigadas." [volver]

(3) http://escuela.med.puc.cl/paginas/alumnos/Quinto/temasQuinto/psiquiatria/1bustamante.ht m, apuntes de A. Bustamante sobre los criterios diagnsticos generales de los trastornos de personalidad.[volver] (4) http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm, uno de los manuales de la pgina del Equipo de Salud Mental de beda (Jan, Espaa). [volver]

Pedro J. de Haro Psiclogo y psicoterapeuta Director de Psicomed

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