UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA LIC. MDICO CIRUJANO Y PARTERO PUERTO VALLARTA, MPIO. DE PUERTO VALLARTA, JAL.

INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA AVANZADA DRA. CARMEN BEATRIZ DELGADILLO JAIME

Marco Terico Sbado 22 De Octubre 2011 La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica y compleja muy comn que se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de insulina, hiperglicemia crnica y otras alteraciones del metabolismo de los carbohidratos y de los lpidos; ello a su vez puede originar mltiples complicaciones microvasculares en los ojos, el rin y las extremidades inferiores, as como neuropatas perifricas y, frecuentemente, lesiones macrovasculares y coronarias. [1, 2] Su prevalencia en el mundo occidental oscila entre el 5 y el 7% de la poblacin, estimndose que en el ao 2025 habr trescientos millones de personas con diabetes.
[2]

Los 10 pases con mayor nmero de personascon diabetes mellitus (DM) son la India (19 millones), China (16 millones), Estados Unidos de Amrica (13.9 millones), Federacin Rusa (8.9 millones), Japn (6.3 millones), Brasil (4.9 millones), Indonesia (4.5 millones), Pakistan (4.3 millones), Mxico (3.8 millones) y Ukrania (3.6 millones). Sus repercusiones en el mundo en trminos de prdida de das ajustados a aos de vida saludables se calcularon en 11 103 000 en 1990, y se estima que esta cifra ser de 10 805 000 para el ao 2020. [1] La DM se ha asociado a una multiplicidad de condiciones como las ambientales o la edad, entre otras; por ejemplo, la prevalencia de esta enfermedad aumenta particularmente en grupos sociales que han mudado rpidamente del estilo de vida tradicional al moderno; por otro lado, la DM tipo 1 es la que prevalece entre los nios del planeta. [1]

Complicaciones
Las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus representan la principal causa de morbi-mortalidad entre la poblacin diabtica y dan lugar a un importante nmero de secuelas invalidantes como son la ceguera, la insuficiencia renal crnica o la amputacin de la extremidad inferior, y originan una disminucin de la calidad de vida de los pacientes y un elevado coste econmico y social. [2] El pie es particularmente vulnerable a daos circulatorios y neurolgicos, y el menor trauma puede causar lceras o infecciones. La enfermedad macrovascular de las extremidades inferiores es ms comn y progresa ms rpidamente en presencia de la DM; tiene, asimismo, una distribucin peritibial caracterstica, a la cual se agrega la frugalidad de las arterias del pie. [1] As, el pie diabtico se hace ms vulnerable a las heridas. La alteracin en la perfusin de la sangre en las extremidades inferiores tiene la mayor importancia porque da la alarma para que se adopte un mtodo efectivo hacia la revascularizacin. [1] Destaca como entidad propia el llamado Sndrome del Pie diabtico que afecta al 15% de los diabticos a lo largo de la evolucin de su enfermedad y que da lugar a frecuentes ingresos hospitalarios y puede terminar con la prdida de la extremidad. Aunque solo un 3% de la poblacin est diagnosticada de diabetes, la mitad de las amputaciones no traumticas de la extremidad inferior ocurren en pacientes diabticos. El 85% de estas amputaciones viene precedido de una lcera en el pie y disminuyen considerablemente la calidad de vida de los pacientes ya que tan solo un tercio de los que sufren la amputacin de la extremidad vuelve a caminar usando una prtesis. La evolucin de los diabticos con una amputacin mayor es mala, ya que el 30% fallecen en el primer ao desde la intervencin y al cabo de 5 aos un 50% sufren la amputacin de la otra extremidad inferior. [2] El pie diabtico, en particular, se define como un conjunto formado por lesiones que aparecen en la piel del paciente, con diabetes de larga evolucin, se presenta con trastornos de la coloracin de la piel, deformacin, atrofia de la piel (lceras), reduccin del tejido graso subcutneo asociado con anormalidades neurolgicas (prdida de sensibilidad al dolor), infeccin y restriccin de la calidad del pulso perifrico (vasculopata). [1, 3]

El trmino pie diabtico incluye 3 componentes no necesariamente coexistentes: angiopata, neuropata e infeccin. Generalmente uno de los 3 predomina aunque por lo comn suelen estar presentes en algn grado. [3]

Epidemiologa
Complicaciones del pie diabtico son ms frecuentes en hombres y personas mayores de 60 aos. Basado en estudios recientes, la incidencia anual para las lceras del pie diabtico es 1 - 4%, con una prevalencia de 4 - 10%. El riesgo se estima en un 25%. [4] En Estados Unidos de Amrica (EUA) 90% de los diabticos son mayores de 50 aos; 20% se hospitaliza por las complicaciones que produce la diabetes en el pie, las cuales se manifiestan despus de los 50 aos de edad; una tercera parte presenta enfermedad vascular perifrica. [1] Del grave problema epidemiolgico que constituye la diabetes mellitus del adulto, el pie diabtico, una de sus principales complicaciones, es causa de 20 30% de los

internamientos hospitalarios, del incremento de las defunciones, intervenciones quirrgicas y costo de atencin. [3]

Fisiopatologa
Problemas del pie diabtico son causados por una serie de factores tales como la neuropata, enfermedad vascular perifrica, el trauma y la infeccin. Complicaciones del pie diabtico son generalmente el resultado de una interaccin de estos factores causales diversos, de los cuales se considera la neuropata para ser el ms importante. [4] La neuropata diabtica est presente en algn grado en mayor 50% de los pacientes mayores de 60 aos y aumenta el riesgo de ulceracin del pie por la neuropata diabtica. [4] El carcter insidioso de la neuropata puede pasar desapercibida por el paciente, haciendo hincapi en la importancia de la evaluacin peridica del pie diabtico. La neuropata motora conduce a la atrofia muscular, deformidades en los pies, alteracin biomecnica del pie, y la redistribucin de las presiones del pie que a la larga predispone al pie a ulcerarse. Neuropata sensorial hace "sordos y ciegos" los pies a los estmulos que normalmente provocaran dolor o malestar. Esto predispone a los pies de trauma repetitivo, lo que puede pasar desapercibida hasta que sobreviene la ulceracin. La piel seca tiene predisposicin a

las grietas y fisuras. La alteracin en la regulacin autonmica del flujo sanguneo cutneo tambin contribuye. Neuroartropata de Charcot es un proceso no infeccioso que ocurre en un pie bien perfundido e insensible. Se caracteriza por la destruccin de las articulaciones y los huesos, la fragmentacin y la remodelacin. El pie de Charcot se ha informado que estar presente en alrededor del 16% de los pacientes con diabetes, donde hay una historia de lceras neuropticas. La afectacin bilateral se ha descrito hasta en un 30% de los pacientes. El mecanismo exacto subyacente neuroartropata Charcot no est claro. La teora neurotraumtica atributos destruccin sea a la prdida de la propiocepcin y dolor, junto con los traumatismos mecnicos repetitivos en el pie, que es en gran parte desapercibido por el paciente que sigue soportando el peso. La teora neurovascular sugiere que la destruccin articular es secundaria a una respuesta vascular mediada autonmicamente, lo que provoca un aumento del flujo sanguneo y la osteopenia periarticular la activacin de los osteoclastos. Traumas constantes en el pie insensible propaga microfracturas, con la curacin de estas fracturas se prolonga debido a que soportan el peso continu. La neuropata motora puede contribuir al conducir a un desequilibrio muscular intrnseca, estiramiento del ligamento y luxaciones espontneas. El resultado es una carga excntrica de las presiones plantares del pie y el exceso de promover el desarrollo de micro fracturas y destruccin sea progresiva. Este pie deforme es insensible a un mayor riesgo de ulceracin. La diabetes est asociada con un riesgo 2 3 veces mayor de aterosclerosis acelerada. Los sujetos con enfermedad vascular perifrica estn predispuestos a cicatrizacin de las heridas. Esto subraya la importancia de identificar y manejar agresivamente los factores asociados de riesgo vascular como el tabaquismo la hipertensin, la dislipidemia y el cigarrillo. Control de la diabetes pobres tambin contribuye negativamente a la cicatrizacin de las heridas por alterar el colgeno entrecruzamiento y la funcin de las metaloproteinasas de matriz. Adems, el control glucmico deficiente tambin afecta la funcin de leucocitos polimorfonucleares y predispone a las infecciones de la onicomicosis y tia en los pies, todo lo cual puede llevar a una alteracin cutnea. Las anomalas estructurales, tales como callos, juanetes, dedos en martillo, dedos en garra, pie plano y pie en mecedora necesidad de identificar y gestionar. Ulceracin del pie diabtico no se da espontneamente, pero suele seguir algn tipo de trauma, que puede pasar desapercibida por el paciente. Este trauma puede ser causado por

el inadecuado, caminar descalzo objetos o quemaduras por agua caliente. La insuficiencia vascular, impiden la cicatrizacin. [4, 1] En los pacientes con diabetes, los signos locales y sistmicos de la inflamacin a menudo puede ser reducido como consecuencia de la enfermedad vascular perifrica asociados y la inmunosupresin. El pie infectado puede ser indoloro, como resultado de la neuropata y esto puede conducir a retrasos innecesarios en la bsqueda de atencin mdica. [4]

Riesgos
Una de las consecuencias ms riesgosas del pie diabtico es la adquisicin de una infeccin, por los trastornos bsicos: hiperglucemia, trastornos vasculares y neuropata. Siendo est causa de morbilidad y visitas frecuentes a profesionales de la salud y puede llevar a la amputacin de una extremidad inferior, que se asocia con una significativa morbilidad y mortalidad, adems de tener enormes consecuencias sociales, psicolgicas y financieras. [5, 3, 4] Las infecciones del pie diabtico requiere la atencin por un equipo multidisciplinario de cuidado de los pies. El principal factor que predispone a estas infecciones es la ulceracin del pie, que suele estar relacionado con la neuropata perifrica. Enfermedad vascular perifrica y diversos trastornos inmunolgicos juegan un papel secundario. Cuyo microorganismo etiolgico son aerobios cocos gram-positivos (especialmente

Staphylococcus aureus) son los patgenos predominantes en las infecciones del pie diabtico. La frecuencia aumenta proporcional con la duracin de la diabetes. [5, 3]

Las amputaciones mayores (infracondlea y supracondlea) de miembros inferiores en personas con diabetes por lesiones de pie diabtico van ms all de ser una consecuencia de la enfermedad, pues en su mayora se han considerado como un fallo en el sistema de educacin y prevencin. [3] Estudios han demostrado que aproximadamente 50% de amputaciones no traumticas, de las extremidades inferiores corresponden a pacientes diabticos. Entre el 33 y 50% de los pacientes que se le efecta una amputacin, si sobreviven cinco aos, pueden sufrir una segunda intervencin. Calculndose as, que aproximadamente un 20% de la poblacin diabtica se ve afectada en los pies en alguna poca de su vida. [3]

Factores de Riesgo
Los factores de riesgo macroangiopticos y microangiopticos, mecnicos, neuropticos, los que predisponen a la infeccin y otros. Los factores de riesgo macroangiopticos que se encontraron presentes en los pacientes, segn su orden de prevalencia son; obstruccin arterial de miembros inferiores en los mayores (36.2%) y la edad en los menores (79.4 %). En los microangiopticos, mecnicos, neuropticos, los predisponentes a la infeccin y otros factores de riesgo, prevalecieron la hiperglicemia (20.5 %), el exceso de peso corporal (62.5 %), la neuropata perifrica (47.2 %), las lesiones previas (28.9 %) y la educacin angiolgica deficiente (24.5 %), respectivamente. Se aplic distribucin de frecuencia en el procesamiento de los datos. [6]

Clasificaciones En El Pie Diabtico

Clasificar a los pacientesisqumicos como sigue: (i) asintomticos, (ii) claudicantes, (iii) crticamente isqumicos con tensin vascular del tobillo (< 51 mmHg) o del primer ortejo (< 31 mmHg) y (iv) pacientes en los que la tensin vascular del tobillo y del primer ortejo no pudieron evaluarse debido a la esclerosis de la pared de los vasos o a las lceras de la piel. [1]

Segn la severidad del pie diabtico (gravedad, profundidad, grado de infeccin y gangrena) las lceras diabticas se clasifican en 6 estadios (Wagner) [7] :

Prevencin
Se ha demostrado que una prevencin adecuada de las lesiones en el pie del diabtico, as como un correcto tratamiento pueden reducir esta tasa de amputacin entre un 50 y un 85%. Dadas las incapacidades, las repercusiones sociales y el elevado coste econmico que origina la prdida de le extremidad, se han propuesto diversos Documentos de Consenso para la creacin de equipos multidisciplinares expertos e interesados en este tipo de patologa que sepan reconocer los factores de riesgo relacionados con la aparicin de las lesiones, as como, desarrollar estrategias preventivas y de tratamiento precoz. [2] Los programas diseados deben incluir un minucioso y detenido examen del pie, el cuidado de las uas y de cualquier callosidad, un calzado hecho a medida, el cuidado de las lesiones y una educacin sanitaria de los pacientes y su familia. [2] El control de la glucemia, manteniendo cifras de HbA1C por debajo de 7% de la Hb total. Examen del pie, el examen del pie es fundamental para corregir los factores de riesgo y disminuir la incidencia de lceras y de amputacin. No existe acuerdo en como debe realizarse el examen y con que frecuencia. Neuropata cuya prevencin primaria se realiza manteniendo un buen control de la diabetes. La prevencin secundaria debe consistir en el correcto tratamiento de cualquier callo, deformidad o trastorno del apoyo que pueda originar una lcera. Enfermedad arterial perifrica se pueden sistematizar en [2]: Estadio I o asintomtico. En la exploracin fsica se puede comprobar la ausencia de pulsos en las extremidades inferiores. Se pueden adems, demostrar la presencia de calcificaciones arteriales en las radiografas simples, con un indudable valor pronstico.

Estadio II: definido fundamentalmente por la presencia de claudicacin intermitente, presente en el 20% de los diabticos de ms de 12 aos de evolucin. Estadio III: al progresar la obstruccin arterial disminuye la tolerancia al ejercicio y el dolor se va haciendo continuo y de reposo, suele agudizarse por la noche y el enfermo adopta posturas antilgicas y favorecedoras de la hiperemia, como sentarse en la cama con los pies colgando, frotarse la zona dolorosa o dormir sentado en un silln. Como consecuencia de la posicin antilgica se origina un edema en la extremidad isqumica por aumento de la presin hidrosttica. En los territorios isqumicos adems, se presentan una serie de trastornos trficos de la piel y las faneras, como son la prdida de vello, el adelgazamiento cutneo, la atrofia muscular, las alteraciones de las uas, etc.

Estadio IV: en este periodo se produce necrosis hstica, que puede variar desde pequeas lceras interdigitales hasta la gangrena masiva de la extremidad. En esta fase es cuando aparecen las lesiones de origen vascular que forman parte del pie diabtico, que recordemos tiene tres componentes diferenciados:

Angiopata

Neuropata

Infeccin.

Historia previa de lcera. Existen mltiples recomendaciones sobre como deben cuidarse los pies, como debe ser la higiene o como cortarse las uas, pero no existe evidencia cientfica de que esto disminuya la incidencia de lceras. Por el contrario, un calzado adecuado puede reducir la presin anormal disminuir las deformidades seas y reducir la formacin de callos y de lceras, pero es importante que el paciente acepte llevar ese calzado. [2] Educacin del paciente. Todos los programas incluyen la educacin del paciente diabtico como esencial para reducir la incidencia de lceras y disminuir la tasa de amputacin. La educacin se centra sobre todo en los cuidados del pie .Est demostrado que esto por s solo es eficaz en la prevencin. El ejercicio mejora el control metablico y disminuye las complicaciones cardiovasculares. Debe ser adecuado a las condiciones del paciente y a sus limitaciones fsicas. [2]

Bibliografia
1. Diabetes mellitus y lesiones del pie (1998); Salvador Lpez-Antuano, Francico J. LpezAntuano; Salud Pblica De Mxico, Vol. 40, No 3; 12 Pginas. 2. Repraz Asensio L, S. G.-C. (2004). El Pie Del Diabtico. Anales De Medicina Interna, 3 Pginas. 3. Esthenia Altagracia Garca Alberto, Ana Cristina Mercedes Germosn, Eneroliza Paredes (2004); Incidencia De Amputaciones Mayores De Miembros Inferiores En Personas Con Diabetes, Ingresados A La Clnica De Pie Diabtico; Ciencia y Sociedad, JulioSeptiembre, vol.28 nmero 003; 17 Pginas. 4. El Pie Diabtico (2008); M.P. Khanolkar, S.C. Bain, J.W. Stephens; Oxford University; 11 Pginas. 5. Benjamin A. Lipsky, 1. A. (2004). Diagnstico y Tratamiento De Infecciones Del Pie Diabtico. IDSA Guidelines, 26 Pginas. 6. Clasificacin Actualizada De Los Factores De Riesgo Del Pie Diabtico; Rivero Fernndez, F., Vejerano Garca, P., & Gonzlez Gonzlez, F.; Archivo Mdico de Camagey vol. 9, nm. 1, 2005., 8 Pginas. 7. Protocolos De Cuidados De Pie Diabetico (2007); Hospital Universitario Ramn y Cajal, Direccin Enfermera; 7 Pginas.