UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA

Materia: Introduccin a la prctica clnica Alumna: Nancy Anah Traslavia Natera

Grupo: 302 Medicina Matricula: 328286 Profesor: Dr. Ivan Alvarado Ensenada, Baja California Noviembre 2011

Preficha: Fecha: 19/noviembre/2011 Hora: 9:00 am Tipo de interrogatorio: Directo Mdico tratante: Dr. Juan Jos Esquivel Cama: (en el pasillo) Ficha de identificacin: Nombre del paciente: Silvana Sarracino Navarro Raza: Blanca Gnero: Mujer Fecha de nacimiento: 5 noviembre 1991 Edad: 20 aos Domicilio: Calle Rio sonoyta #46, Colonia los ros. Escolaridad: Universidad Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Soltero Ocupacin: Estudiante Lugar de nacimiento: Hermosillo, sonora. Lugar y tiempo de residencia: 1 ao Telfono: 6461082487 Religin: Catlico Derechohabiencia: No sabe Tipo sanguneo: A positivo

Antecedentes personales no patolgicos. La paciente Silvana Sarracino Navarro de 20 aos de edad dice vivir en vivienda de tipo urbana ubicada en la Calle Rio Sonoyta #46, Colonia los ros, con todos los servicios domiciliarios, agua, luz, drenaje, alumbrado pblico, pavimento, recoleccin de basura, tiene ventilacin, iluminacin en el interior, vive con 2 personas, tiene recamara propia donde duerme sola, tiene 1 ventana en el cuarto, en condiciones higinicas regulares, el piso tiene loseta, el techo es de concreto al igual que las paredes, tiene mascotas una perra de raza schnauzer, tiene un jardn con flores, no sabe de que tipo, y dice no tener plantas en el interior. La paciente se alimenta 3 veces al da, come fruta 1 ves a la semana, productos lcteos 7 a la semana, cereales todos los das, leguminosas 1 vez a la semana, verduras 2 das a la semana, productos de origen animal todos los das, su ingesta de lquidos consiste en tomar un litro de agua diario. Con respecto a sus hbitos personales diarios, se lava los dientes 2 veces al da y se lava las manos antes y despus de ir al bao, se cambia de ropa interior y exterior 1 vez al da, se baa todos los das. No sabe cuando cambian las sabanas y cobijas de su cama. El paciente camina todos los dias, su grupo sanguneo es A positivo, su ciclo de sueo consiste en dormir 5 horas por la noche. Con respecto a las inmunizaciones, el paciente no recuerda tiene todas las vacunas pero le falta la de la hepatitis.

Antecedentes heredofamiliares Al paciente se le pregunto sobre enfermedades que pudieran haber tenido o tienen cada uno de sus familiares (Diabetes mellitus, Enf. Cardiovasculares, obesidad, hipercolesterolemia, hipertensin, accidente vascular cerebral, cncer, artritis o enf. Reumticas, enf.renales, enf. De la tiroides, cefaleas, crisis convulsivas, enfermedades mentales, alcoholismo, toxicomanas, anemia, alergias, asma, tuberculosis, etc) a lo que respondi: Abuelo paterno, 85 aos vive, aparentemente sano. Abuela paterna, 82 aos vive, hipertensin y cncer de colon. Abuela Materna, 40 aos finada, por cncer cervico uterino. Abuelo Materno,70 aos finado, por embolia. Mama, 52 aos, vive, hipertensin arterial. Papa, 52 aos, vive aparentemente sano. Hermana, 26 aos, vive aparentemente sano. Hermana, 23 aos,vive aparentemente sana. Antecedentes personales patolgicos. El paciente respondi que las enfermedades no recuerda haber padecido enfermedades de la infancia. Sobre enfermedades infecciosas mencion haber padecido dengue. Menciono no haber padecido enfermedades crnico degenerativas, ni enfermedades genticas.

Con respecto a traumatismos dice no haber tenido, tampoco procedimientos quirrgicos ni a estado hospitalizada. Su consumo de alcohol es en fiestas cada 15 dias, lo mximo son 4 copas, lleva 2 aos consumiendo, cuando lo hace no se embriaga, no presenta tabaquismo ni toxicomanas. Antecedentes ginecoobsttricos Inicio la telarca a los 11 aos, la pubarca a los 12 aos y la menarca a los 12 aos, le baja cada 21 das, es regular, el sangrado refiere que es normal, le dura 4 das, se cambia la toalla cada 3 veces por dia aproximadamente, no sufre dismenorrea, ni sndrome premenstrual, no recuerda la fecha de su ltima menstruacin. No ha tenido embarazados ni abortos. Vida sexual inactiva, de preferencia heterosexual y dice no tener enfermedades de transmisin sexual. Padecimiento actual Inicia su padecimiento hace unas horas con dolor abdominal intenso con sntomas de vomito y nauseas, el dolor se localizo en la regin del epigastrio, el dolor es de tipo pulstil con una intensidad de 7/10, la paciente refiere haber tomado un paracetamol observando mejora pero decide venir a urgencias por prevencin, hace varios meses atrs ya haba presentado los mismos sntomas.

Signos vitales Presin arterial: 120/80 mmHg. Pulso: 70 pulsaciones por minuto. Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto. Frecuencia Cardiaca: 70 latidos por minuto. Temperatura: 37oC.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. Segn lo que respondi la paciente: RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR. Refiere tos por el fro, dolor torxico, palpitaciones, cianosis y edema en articulaciones. DIGESTIVO. Menciona tener mal aliento, glosodinia, anorexia, sed, regurgitacin, disfagia, flatulencia, pujo, tenesmo y estreimiento. ENDOCRINO. Refiere perdida de peso (8 Kgs. En 1 mes), sudoracin, temperatura, resequedad y engrosamiento en piel, hirsutismo , somnolencia, nerviosismo, intolerancia al fro, poliuria, polifagia, estras oscuras, cambio de coloracin en piel. MUSCULO ESQUELETICO. Refiere dolor en extremidades, artralgias, flogosis, limitacin de movimientos, problemas y deformidades en manos. URINARIO. Menciona tener nicturia, disuria, hematuria, coluria (color chocolate). HEMATOPOYETICO / LINFATICO. Petequias, equimosis y adenomegalias. PIEL Y ANEXOS

Cambios de coloracin en piel de las articulaciones, alopecia, uas gruesas, piel reseca.

NEUROLOGICO / PSIQUIATRICO. a) ESFERA EMOTIVA. Refiere intranquilidad, angustia, insomnio, pesadillas y miedo a la noche. b) ESFERA PERIFERICA. Hipoestesia en extremidades superiores e inferiores. c) ESFERA MOTORA. Movimientos anormales en manos y paresias.