HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL Uma pequena reviso FONTE: http://www.medicina.ufmg.br/dmps/internato/saude_no_brasil.

rtf Marcus Vincius Polignano

INTRODUO

A crise do sistema de sade no Brasil est presente no nosso dia a dia podendo ser constatada atravs de fatos amplamente conhecidos e divulgados pela mdia, como : filas frequentes de pacientes nos servios de sade; falta de leitos hospitalares para atender a demanda da populao; escassez de recursos financeiros, materiais e humanos para manter os servios de sade operando com eficcia e eficincia; atraso no repasse dos pagamentos do Ministrio da Sade para os servios conveniados baixos valores pagos pelo SUS aos diversos procedimentos mdicos-hospitalares; aumento de incidncia e o ressurgimento de diversas doenas transmissveis; denncias de abusos cometidos pelos planos privados e pelos seguros de sade . Como analisar e compreender toda esta complexa realidade do setor de sade no p as? Para que possamos analisar a realidade hoje existente necessrio conhecer os dete rminantes histricos envolvidos neste processo .Assim como ns somos frutos do nosso passado e da nossa histria, o setor sade tambm sofreu as influncias de todo o cont exto poltico-social pelo qual o Brasil passou ao longo do tempo.

Para analisarmos a histria das polticas de sade no pas faz-se necessrio a definio de lgumas premissas importantes, a saber: 1. a evoluo histrica das polticas de sade est relacionada diretamente a evoluo ico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel dissoci-los; 2. a lgica do processo evolutivo sempre obedeceu tica do avano do capitalismo na sociedade brasileira, sofrendo a forte determinao do capitalismo a nvel interna cional; 3. a sade nunca ocupou lugar central dentro da poltica do estado brasileiro , sendo sempre deixada no periferia do sistema, como uma moldura de um quadro, t anto no que diz respeito a soluo dos grandes problemas de sade que afligem a populao, quanto na destinao de recursos direcionados ao setor sade. Somente nos momentos em que determinadas endemias ou epidemias se apresentam com o importantes em termos de repercusso econmica ou social dentro do modelo capitali sta proposto que passam a ser alvo de uma maior ateno por parte do governo, trans formando-se pelo menos em discurso institucional, at serem novamente destinadas a um plano secundrio, quando deixam de ter importncia. Podemos afirmar que de um modo geral os problemas de sade tornam-se foco de ateno q uando se apresentam como epidemias e deixam de ter importncia quando os mesmos se transformam em endemias. 4. as aes de sade propostas pelo governo sempre procuram incorporar os problemas de sade que atingem grupos sociais importantes de regies socio-econmicas igualmente i mportantes dentro da estrutura social vigente; e preferencialmente tem sido dire cionadas para os grupos organizados e aglomerados urbanos em detrimento de grup os sociais dispersos e sem uma efetiva organizao; 5 . a conquista dos direitos sociais (sade e previdncia) tem sido sempre uma resultante do poder de luta, de organizao e de reivindicao dos trabalhadores bra

sileiros e, nunca uma ddiva do estado, como alguns governos querem fazer parece r. 6 . devido a uma falta de clareza e de uma definio em relao poltica de sade, a hist da sade permeia e se confunde com a histria da previdncia social no Brasil em de terminados perodos. 7. a dualidade entre medicina preventiva e curativa sempre foi uma constante nas diversas polticas de sade implementadas pelos vrios governos. A seguir passaremos a analisar as polticas de sade no Brasil de acordo com os perodos histricos. 1500 AT PRIMEIRO REINADO

Um pas colonizado, basicamente por degredados e aventureiros desde o desc obrimento at a instalao do imprio, no dispunha de nenhum modelo de ateno sade da po nem mesmo o interesse, por parte do governo colonizador (Portugal) , em cri-lo. Deste modo, a ateno sade limitava-se aos prprios recursos da terra (plantas , ervas) e, queles que, por conhecimentos empricos (curandeiros), desenvolviam as suas habilidades na arte de curar. A vinda da famlia real ao Brasil criou a necessidade da organizao de uma es trutura sanitria mnima, capaz de dar suporte ao poder que se instalava na cidade d o Rio de Janeiro. At 1850 as atividades de sade pblica estavam limitadas ao seguinte: 1 - Delegao das atribuies sanitrias as juntas municipais; 2 - Controle de navios e sade dos portos; Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabeleciment o de um controle sanitrio mnimo da capital do imprio, tendncia que se alongou por qu ase um sculo. O tipo de organizao poltica do imprio era de um regime de governo unitrio e c entralizador, e que era incapaz de dar continuidade e eficincia na transmisso e execuo a distncia das determinaes emanadas dos comandos centrais. A carncia de profissionais mdicos no Brasil Colnia e no Brasil Imprio era en orme, para se ter uma idia, no Rio de Janeiro, em 1789, s existiam quatro mdicos ex ercendo a profisso (SALLES, 1971). Em outros estados brasileiros eram mesmo inexi stentes. A inexistncia de uma assistncia mdica estruturada, fez com que proliferasse m pelo pas os Boticrios (farmacuticos). Aos boticrios cabiam a manipulao das frmulas prescritas pelos mdicos, mas a verdade que eles prprios tomavam a iniciativa de indic-los, fato comunssimo at hoje. No dispondo de um aprendizado acadmico, o processo de habilitao na funo consis tia to somente em acompanhar um servio de uma botica j estabelecida durante um cert o perodo de tempo, ao fim do qual prestavam exame perante a fisicatura e se aprov ado, o candidato recebia a carta de habilitao, e estava apto a instalar sua prpria bo tica. (SALLES, 1971). Em 1808, Dom Joo VI fundou na Bahia o Colgio Mdico - Cirrgico no Real Hospit al Militar da Cidade de Salvador. No ms de novembro do mesmo ano foi criada a Esc ola de Cirurgia do Rio de Janeiro, anexa ao real Hospital Militar. INCIO DA REPBLICA 1889 AT 1930 QUADRO POLTICO

Com a Proclamao da Repblica, estabeleceu-se uma forma de organizao Jurdica-Pol ica tpica do estado capitalista. No entanto, essa nova forma de organizao do aparel ho estatal assegurou apenas as condies formais da representao burguesa clssica, espec ialmente a adoo do voto direto pelo sufrgio universal. A tradio de controle poltico pelos grandes proprietrios (o coronelismo) imps ainda normas de exerccio do poder que representavam os interesses capitalistas do minantemente agrrios. Apenas a eleio do Presidente da Repblica pelo voto direto, de quatro em quatro ano, produziu lutas efetivas em que se condensavam os conflitos no interior do sistema. Os programas partidrios nunca chegaram a se configurar numa perspectiva d

e mbito nacional. De fato, das dezenove organizaes polticas que atuaram at o moviment o de 1930, nenhuma excedeu a disciplina imposta pela defesa de interesses region ais, embora pudessem compor, eventualmente, alianas que dominaram as prticas poltic as at aquela data.

QUADRO SANITRIO Naturalmente, a falta de um modelo sanitrio para o pas, deixavam as cidad es brasileiras a merc das epidemias. No incio desse sculo, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro san itrio catico caracterizado pela presena de diversas doenas graves que acometiam popu lao, como a varola, a malria, a febre amarela, e posteriormente a peste, o que acabo u gerando srias consequncias tanto para sade coletiva quanto para outros setores c omo o do comrcio exterior , visto que os navios estrangeiros no mais queriam atrac ar no porto do Rio de Janeiro em funo da situao sanitria existente na cidade. Rodrigues Alves, ento presidente do Brasil, nomeou Oswaldo Cruz, como Dir etor do Departamento Federal de Sade Pblica, que se props a erradicar a epidemia de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro Foi criado um verdadeiro exrcito de 1.500 pessoas que passaram a exercer atividades de desinfeco no combate ao mosquito, vetor da febre-amarela. A falta de esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos guardas-sanitrios causam revo lta na populao. Este modelo de interveno ficou conhecido como campanhista, e foi concebi do dentro de uma viso militar em que os fins justificam os meios, e no qual o uso da fora e da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de ao. A populao, com receio das medidas de desinfeco, trabalho realizado pelo serv io sanitrio municipal, revolta-se tanto que, certa vez, o prprio presidente Rodrigu es Alves chama Oswaldo Cruz ao Palcio do Catete, pedindo-lhe para, apesar de acre ditar no acerto da estratgia do sanitarista, no continuar queimando os colches e as roupas dos doentes. A onda de insatisfao se agrava com outra medida de Oswaldo Cruz, a Lei Fed eral n 1261, de 31 de outubro de 1904, que instituiu a vacinao anti-varola obrigatria para todo o territrio nacional. Surge, ento, um grande movimento popular de revol ta que ficou conhecido na histria como a revolta da vacina. Apesar das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo campanhista obteve importantes vitrias no controle das doenas epidmicas, conseguindo inclusive erradicar a febre amarela da cidade do Rio de Janeiro, o que fortaleceu o model o proposto e o tornou hegemnico como proposta de interveno na rea da sade coletiva s ade durante dcadas. Neste perodo Oswaldo Cruz procurou organizar a diretoria geral de sade pbli ca, criando uma seo demogrfica, um laboratrio bacteriolgico, um servio de engenharia sanitria e de profilaxia da febre-amarela, a inspetoria de isolamento e desinfe co, e o instituto soroterpico federal, posteriormente transformado no Instituto Osw aldo Cruz. Na reforma promovida por Oswaldo Cruz foram incorporados como elementos das aes de sade: - o registro demogrfico, possibilitando conhecer a composio e os fatos vita is de importncia da populao; - a introduo do laboratrio como auxiliar do diagnstico etiolgico; - a fabricao organizada de produtos profilticos para uso em massa. Em 1920, Carlos Chagas, sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o Departa mento Nacional de Sade, ento ligado ao Ministrio da Justia e introduziu a propaganda e a educao sanitria na tcnica rotineira de ao, inovando o modelo companhista de Oswal do Cruz que era puramente fiscal e policial . Criaram-se orgos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e a s doenas venreas. A assistncia hospitalar, infantil e a higiene industrial se desta caram como problemas individualizados. Expandiram-se as atividades de saneamento

para outros estados, alm do Rio de Janeiro e criou-se a Escola de Enfermagem An na Nery. Enquanto a sociedade brasileira esteve dominada por uma economia agro-ex portadora, acentada na monocultura cafeeira, o que se exigia do sistema de sade e ra, sobretudo, uma poltica de saneamento destinado aos espaos de circulao das mercad orias exportveis e a erradicao ou controle das doenas que poderiam prejudicar a expo rtao. Por esta razo, desde o final do sculo passado at o incio dos anos 60, predominou o modelo do sanitarismo campanhista (MENDES, 1992). Gradativamente, com o controle das epidemias nas grandes cidades brasile iras o modelo campanhista deslocou a sua ao para o campo e para o combate das den ominadas endemias rurais, dado ser a agricultura a atividade hegemnica da economi a da poca. Este modelo de atuao foi amplamente utilizado pela Sucam no combate a di versas endemias (Chagas, Esquistossomose, e outras) , sendo esta posteriormente incorporada Fundao Nacional de Sade. O NASCIMENTO DA PREVIDNCIA SOCIAL

No incio do sculo a economia brasileira era basicamente agroexportadora, a ssentada na monocultura do caf. A acumulao capitalista advinda do comrcio exterior tornou possvel o incio do processo de industrializao no pas, que se deu principalmente no eixo Rio-So Paulo. Tal processo foi acompanhado de uma urbanizao crescente, e da utilizao de im igrantes, especialmente europeus (italianos, portugueses), como mo-de-obra nas in dstrias, visto que os mesmos j possuam grande experincia neste setor, que j era mui to desenvolvido na Europa . Os operrios na poca no tinham quaisquer garantias trabalhistas, tais como : frias, jornada de trabalho definida, penso ou aposentadoria. Os imigrantes , especialmente os italianos( anarquistas), traziam consi go a histria do movimento operrio na Europa e dos direitos trabalhistas que j tinha m sido conquistados pelos trabalhadores europeus, e desta forma procuraram mobil izar e organizar a classe operria no Brasil na luta pela conquistas dos seus dire itos. Em funo das pssimas condies de trabalho existentes e da falta de garantias d e direitos trabalhistas, o movimento operrio organizou e realizou duas greves ger ais no pas ,uma em 1917 e outra em 1919. Atravs destes movimentos os operrios comearam a conquistar alguns direitos sociais. Assim que, em 24 de janeiro de 1923, foi aprovado pelo Congresso Naciona l a Lei Eloi Chaves, marco inicial da previdncia social no Brasil. Atravs desta le i foram institudas as Caixas de Aposentadoria e Penso (CAPs). A propsito desta lei devem ser feitas as seguintes consideraes: a lei deveria ser aplicada somente ao operariado urbano. Para que fosse aprovado no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural foi impost a a condio de que este benefcio no seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato qu e na histria da previdncia do Brasil perdurou at a dcada de 60, quando foi criado o FUNRURAL. Outra particularidade refere-se ao fato de que as caixas deveriam ser organizada s por empresas e no por categorias profissionais. A criao de uma CAP tambm no era automtica, dependia do poder de mobilizao e or trabalhadores de determinada empresa para reivindicar a sua criao. A primeira CAP criada foi a dos ferrovirios, o que pode ser explicado pel a importncia que este setor desempenhava na economia do pas naquela poca e pela ca pacidade de mobilizao que a categoria dos ferrovirios possua. Segundo POSSAS (1981) : tratando-se de um sistema por empresa, restrito a o mbito das grandes empresas privadas e pblicas, as CAP s possuam administrao prpria para os seus fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empr egados e empregadores." A comisso que administrava a CAP era composta por trs representantes da em presa , um dos quais assumindo a presidncia do comisso, e de dois representantes d

os empregados, eleitos diretamente a cada trs anos. O regime de representao direta das partes interessadas, com a participao de representantes de empregados e empregadores, permaneceu at a criao do INPS (1967), quando foram afastados do processo administrativo.(POSSAS, 1981) O Estado no participava propriamente do custeio das Caixas, que de acordo com o determinado pelo artigo 3o da lei Eloy Chaves, eram mantidas por : empreg ados das empresas ( 3% dos respectivos vencimentos); empresas ( 1% da renda brut a); e consumidores dos servios das mesmas. (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1989). A esse respeito , dizem SILVA e MAHAR apud OLIVEIRA & TEIXEIRA (1989) : "A lei Eloy Chaves no previa o que se pode chamar, com propriedade contribuio da un io. Havia, isto sim, uma participao no custeio, dos usurios das estradas de ferro, p rovenientes de um aumento das tarifas, decretado para cobrir as despesas das Cai xas. A extenso progressiva desse sistema, abrangendo cada vez maior nmero de usurio s de servios, com a criao de novas Caixas e Institutos , veio afinal fazer o nus rec air sobre o pblico em geral e assim, a se constituir efetivamente em contribuio da Unio. O mecanismo de contribuio trplice ( em partes iguais) refere-se contribuio pelo empregados, empregadores e Unio foi obrigatoriamente institudo pela Constituio Fede ral de 1934 (alnea h, 1o , art. 21)." No sistema das Caixas estabelecido pela lei Eloy Chaves, as prprias empre sas deveriam recolher mensalmente o conjunto das contribuies das trs fontes de rece ita, e depositar diretamente na conta bancria da sua CAP. (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1989). Alm das aposentadorias e penses , os fundos proviam os servios funerrios, mdi cos, conforme explicitado no artigo 9o da Lei Eloy Chaves: 1o - socorros mdicos em caso de doena em sua pessoa ou pessoa de sua famli a , que habite sob o mesmo teto e sob a mesma economia; 2o - medicamentos obtidos por preo especial determinado pelo Conselho de Administrao; 3o - aposentadoria ; 4o penso para seus herdeiros em caso de morte E ainda, no artigo 27, obrigava as CAPs a arcar com a assistncia aos acidentados no trabalho. A criao das CAPs deve ser entendida, assim, no contexto das reivindicaes operr ias no incio do sculo, como resposta do empresariado e do estado a crescente impor tncia da questo social. Em 1930, o sistema j abrangia 47 caixas, com 142.464 segurados ativos, 8. 006 aposentados, e 7.013 pensionistas.

A CRISE DOS ANOS 30 A representatividade dos partidos obedecia a uma hierarquia coerente com o peso dos setores oligrquicos que os integravam. A poltica dos governadores foi a forma para qual se reorganizou a diviso d o poder entre os segmentos da classe dominante durante este perodo. Entre 1922 a 1930, sucederam-se crises econmicas e polticas em que se conj ugaram fatores de ordem interna e externa, e que tiveram como efeito a diminuio do poder das oligarquias agrrias. Em particular, atuaram no Brasil as crises intern acionais de 1922 a 1929, tornando mais agudas as contradies e instalaes contra a polt ica dos governadores. O QUADRO POLTICO

A crise de 1929 imobilizou temporariamente o setor agrrio-exportador, red efinindo a organizao do estado, que vai imprimir novos caminhos a vida nacional. A ssim que a crise do caf, a ao dos setores agrrios e urbanos vo propor um novo padro d uso do poder no Brasil.

Em 1930, comandada por Getlio Vargas instalada a revoluo, que rompe com a p oltica do caf com leite, entre So Paulo e Minas Gerais, que sucessivamente elegiam o Presidente da Repblica. Vitorioso o movimento, foram efetuadas mudanas na estrutura do estado. Es tas objetivavam promover a expanso do sistema econmico estabelecendo-se, paralelam ente, uma nova legislao que ordenasse a efetivao dessas mudanas. Foram criados o Minis trio do Trabalho, o da Indstria e Comrcio, o Ministrio da Educao e Sade e juntas ento trabalhista. Em 1934, com a nova constituio, o estado e o setor industrial atravs dele, instituiu uma poltica social de massas que na constituio se configura no captulo sob re a ordem econmica e social. A implantao do estado novo representava o acordo entre a grande propriedad e agrria e a burguesia industrial historicamente frgil. Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso do capitali smo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraes radicais na estrut ura da grande propriedade agrria. Em 1937 promulgada nova constituio que refora o centralismo e a autoridade presidencial (ditadura). O trabalhismo oficial e as suas prticas foram reforadas a partir de 1940 c om a imposio de um sindicato nico e pela exigncia do pagamento de uma contribuio sindi cal. Em 1939 regulamenta-se a justia do trabalho e em 1943 homologada a Con solidao das Leis Trabalhistas (CLT). A maior parte das inverses no setor industrial foi feita na regio centro-s ul (So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte) reforando ainda mais a importncia eco nmica e financeira desta rea na dinmica das transformaes da infra-estrutura nacional, isto agravou desequilbrios regionais, especialmente o caso do nordeste, com gran des xodos rurais, e a proliferao das favelas nestes grandes centros. A crescente massa assalariada urbana passa a se constituir no ponto de s ustentao poltica do novo governo de Getlio Vargas, atravs de um regime corporativista . So promulgadas as leis trabalhistas, que procuram estabelecer um contrato capital-trabalho, garantindo direitos sociais ao trabalhador. Ao mesmo tempo, cria-se a estrutura sindical do estado. Estas aes transparecem como ddivas do gover no e do estado, e no como conquista dos trabalhadores. O fundamento dessas aes era manter o movimento trabalhista contido dentro das foras do estado. A PREVIDNCIA SOCIAL NO ESTADO NOVO No que tange a previdncia social, a poltica do estado pretendeu estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefcios da previdncia. Desta forma, as antigas CAPs so substitudas pelos INSTITUTOS DE APOSENTADOR IA E PENSES (IAP) .Nestes institutos os trabalhadores eram organizados por catego ria profissional (martimos, comercirios, bancrios) e no por empresa. Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses : o do s Martimos (IAPM). Seu decreto de constituio definia , no artigo 46, os benefcios as segurados aos associados: a) aposentadoria; b) penso em caso de morte. para os membros de suas famlias ou para os benefic irios, na forma do art. 55 : c) assistncia mdica e hospitalar , com internao at trinta dias; d) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das d espesas de administrao . 2o - O custeio dos socorros mencionados na alnea c no dever exceder importn cia correspondente ao total de 8% , da receita anual do Instituto, apurada no ex erccio anterior, sujeita a respectiva verba aprovao do Conselho Nacional do Trabalh o. Os IAPs foram criados de acordo com a capacidade de organizao, mobilizao e im portncia da categoria profissional em questo. Assim, em 1933 foi criado o primeiro

instituto, o de Aposentadoria e Penses dos Martimos (IAPM), em 1934 o dos Comercir ios (IAPC) e dos Bancrios (IAPB), em 1936 o dos Industririos (IAPI),e em 1938 o do s Estivadores e Transportadores de Cargas (IAPETEL). Segundo NICZ (1982), alm de servir como importante mecanismo de controle social, os IAPs tinham, at meados da dcada de 50, papel fundamental no desenvolvime nto econmico deste perodo, como instrumento de captao de poupana forada, atravs de s gime de capitalizao. Ainda, segundo NICZ (1982), as seguidas crises financeiras dos IAPs, e me smo o surgimento de outros mecanismos captadores de investimentos (principalment e externos), fazem com que progressivamente a previdncia social passe a ter impor tncia muito maior como instrumento de ao poltico-eleitoreira nos governos populistas de 1950-64, especialmente pela sua vinculao clara ao Partido Trabalhista Brasilei ro (PTB), e a fase urea de peleguismo sindical. At o final dos anos 50, a assistncia mdica previdenciria no era importante. O s tcnicos do setor a consideram secundria no sistema previdencirio brasileiro, e os segurados no faziam dela parte importante de suas reivindicaes Em 1949 foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar e de Urgncia (SAM DU) mantido por todos os institutos e as caixas ainda remanescentes. a partir principalmente da segunda metade da dcada de 50, com o maior des envolvimento industrial, com a conseqente acelerao da urbanizao, e o assalariamento d e parcelas crescente da populao, que ocorre maior presso pela assistncia mdica via in stitutos, e viabiliza-se o crescimento de um complexo mdico hospitalar para prest ar atendimento aos previdencirios, em que se privilegiam abertamente a contratao de servios de terceiros. Segundo NICZ (1982), em 1949, as despesas com assistncia mdica representar am apenas 7,3% do total geral das despesas da previdncia social. Em 1960 j sobem p ara 19,3%, e em 1966 j atingem 24,7% do total geral das despesas, confirmando a i mportncia crescente da assistncia mdica previdenciria. SADE PBLICA NO PERODO DE 30 A 60

Na era do estado novo poucas foram as investidas no setor da sade pblica, destacando-se: - Em 1930, foi criado o Ministrio da Educao e Sade Pblica, com desintegrao das atividades do Departamento Nacional de Sade Pblica (vinculado ao Ministrio da Justia ), e a pulverizao de aes de sade a outro diversos setores como: fiscalizao de produto de origem animal que passa para o Ministrio da Agricultura (1934); higiene e seg urana do trabalho (1942) que vincula-se ao Ministrio do Trabalho. - Em 1941, instituiu-se a reforma Barros Barreto, em que se destacam as seguintes aes: instituio de rgos normativos e supletivos destinados a orientar a assistncia san e hospitalar; criao de rgos executivos de ao direta contra as endemias mais importantes (mal e amarela, peste); fortalecimento do Instituto Oswaldo Cruz, como referncia nacional; descentralizao as atividades normativas e executivas por 8 regies sanitrias; destaque aos programas de abastecimento de gua e construo de esgotos, no mbito da e pblica; ateno aos problemas das doenas degenerativas e mentais com a criao de servios e izados de mbito nacional (Instituto Nacional do Cncer). A escassez de recursos financeiros associado a pulverizao destes recursos e de pessoal entre diversos rgos e setores, aos conflitos de jurisdio e gesto, e supe rposio de funes e atividades, fizeram com que a maioria das aes de sade pblica no est novo se reduzissem a meros aspectos normativos, sem efetivao no campo prtico de so lues para os grandes problemas sanitrios existentes no pas naquela poca. Em 1953 foi criado o Ministrio da Sade, o que na verdade limitou-se a um mero desmembramento do antigo Ministrio da Sade e Educao sem que isto significasse u ma nova postura do governo e uma efetiva preocupao em atender aos importantes prob lemas de sade pblica de sua competncia. Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU),

incorporando os antigos servios nacionais de febre amarela, malria, peste. A LEI ORGNICA DA PREVIDNCIA SOCIAL E O PROCESSO DE UNIFICAO DOS IAPS O processo de unificao dos IAPs j vinha sendo gestado desde de 1941 e sofre u em todo este perodo grandes resistncias, pelas radicais transformaes que implicava . Aps longa tramitao, a Lei Orgnica de Previdncia Social s foi finalmente sancionada e m 1960, acompanhada de intenso debate poltico a nvel legislativo em que os represe ntantes das classes trabalhadoras se recusavam unificao , uma vez que isto represe ntava o abandono de muitos direitos conquistados, alm de se constiturem os IAPs na quela epca em importantes feudos polticos e eleitorais. Finalmente em 1960 foi pr omulgada a lei 3.807, denominada Lei Orgnica da Previdncia Social, que veio estabe lecer a unificao do regime geral da previdncia social, destinado a abranger todos o s trabalhadores sujeitos ao regime da CLT, excludos os trabalhadores rurais, os e mpregados domsticos e naturalmente os servidores pblicos e de autarquias e que tiv essem regimes prprios de previdncia. Os trabalhadores rurais s viriam a ser incorporados ao sistema 3 anos mai s tarde, quando foi promulgada a lei 4.214 de 2/3/63 que instituiu o Fundo de As sistncia ao Trabalhador Rural (FUNRURAL). A lei previa uma contribuio trplice com a participao do empregado , empregado r e a Unio. O governo federal nunca cumpriu a sua parte, o que evidentemente comp rometeu seriamente a estabilidade do sistema (POSSAS, 1981). O processo de unificao s avana com movimento revolucionrio de 1964, que neste mesmo ano promove uma interveno generalizada em todos os IAPs, sendo os conselhos administrativos substitudos por juntas interventoras nomeadas pelo governo revol ucionrio. A unificao vai se consolidar em 1967. O MOVIMENTO DE 64 E SUAS CONSEQUNCIAS

O movimento de 64 contava com suportes polticos extremamente fortes. A ma ioria da burguesia defendia a internacionalizao da economia e das finanas brasileir as, ampliando o processo que era ainda obstaculizado , segundo os capitalistas ,pela proposta populista de fortalecimento das empresas estatais e de economia m ista do governo Joo Goulart. Havia ainda uma preocupao crescente em relao proliferao do comunismo e do soc alismo no mundo, especialmente na Amrica Latina, e que punha em risco os interess es e a hegemonia do capitalismo, especialmente do americano nesta regio, era o p erodo da chamada guerra fria. Diante destes fatos as foras armadas brasileiras articularam e executaram um golpe de estado em 31 de maro de 1964, e instalaram um regime militar, com o aval dos Estados Unidos. Um processo que se repetiu na maioria dos pases da Amrica Latina , configurando um ciclo de ditaduras militares em toda a regio. Houve o fortalecimento do executivo e o esvaziamento do legislativo. Criaram-se atos institucionais, principalmente o de n 5 de 1968, que limi tavam as liberdades individuais e constitucionais. O xito da atuao do executivo justificava-se na rea econmica, com o chamado mi lagre brasileiro, movido a capital estrangeiro. O longo programa ideolgico do movimento foi acionado com a retirada dos e studantes, especialmente os de nvel universitrio, de qualquer autonomia representa tiva e mantendo-os afastados de uma participao ativa nas transformaes polticas. Poste riormente, o processo prosseguiria pelo afastamento de professores, a partir de 1969, pela represso brutal as manifestaes estudantis, articuladas ou no a organizaes p olticas clandestinas. O enquadramento ideolgico completou-se pelo esvaziamento dos estudos sociais, negando-se reconhecimento a profisso de socilogo e pela instaurao de novas disciplinas como a Educao Moral e Cvica e OSPB, e, no mbito superior, Estud o de Problemas Brasileiros, todas de filiao historicamente fascista missionria. O regime militar que se instala a partir de 1964, de carter ditatorial e repressivo, procura utilizar-se de foras policiais e do exrcito e dos atos de exceo para se impor.

AES DO REGIME MILITAR NA PREVIDNCIA SOCIAL

A represso militar seria incapaz de sozinha justificar por um longo tem po um governo ditatorial. Diante, deste quadro, o regime institudo procura atuar atravs da formulao de algumas polticas sociais na busca de uma legitimao do governo perante a populao. Um outro aspecto importante do regime militar, diz respeito a utilizao da tecnoburocracia. Em consequncia da represso e do desmantelamento de todas as orga nizaes da populao civil, no podendo contar com a voz e no querendo a participao organ da da sociedade civil, o regime militar ocupou-se de criar uma tecnocracia, cons tituda de profissionais civis retirados do seio da sociedade, e colocados sob a t utela do estado, para repensar sob os dogmas e postulados do novo regime militar , a nova estrutura e organizao dos servios do estado, os tecnoburocracistas. Pessoa s que realmente acreditavam estar fazendo o melhor, repensando a sociedade brasi leira de acordo com dados e pressupostos tericos, colocando como exemplo abstrato a participao da sociedade. Assim, que dentro do objetivo de buscar apoio e susten tao social, o governo se utiliza do sistema previdencirio. Visto que os IAPs eram li mitados a determinadas categorias profissionais mais mobilizadas e organizadas p oltica e economicamente, o governo militar procura garantir para todos os trabalh adores urbanos e os seus dependentes os benefcios da previdncia social. O processo de unificao previsto em 1960 se efetiva em 2 de janeiro de 1967 , com a implantao do Instituto Nacional de Previdncia social (INPS), reunindo os s eis Institutos de Aposentadorias e Penses, o Servio de Assistncia Mdica e Domiciliar de Urgncia (SAMDU) e a Superintendncia dos Servios de Reabilitao da Previdncia Social . O Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), produto da fuso dos IAPs, sofre a forte influncia dos tcnicos oriundos do maior deles, o IAPI. Estes tcnicos , que passam a histria conhecidos como os cardeais do IAPI, de tendncias absolutamen te privatizantes criam as condies institucionais necessrias ao desenvolvimento do co mplexo mdico-industrial, caracterstica marcante deste perodo (NICZ, 1982). A criao do INPS propiciou a unificao dos diferentes benefcios ao nvel do IAPs. Na medida em que todo o trabalhador urbano com carteira assinada era automaticam ente contribuinte e beneficirio do novo sistema, foi grande o volume de recursos financeiros capitalizados. O fato do aumento da base de contribuio, aliado ao fato do crescimento econmico da dcada de 70 (o chamado milagre econmico), do pequeno pe rcentual de aposentadorias e penses em relao ao total de contribuintes, fez com que o sistema acumulasse um grande volume de recursos financeiros. Ao unificar o sistema previdencirio, o governo militar se viu na obrigao de incorporar os benefcios j institudos fora das aposentadorias e penses. Um destes er a a do assistncia mdica, que j era oferecido pelos vrios IAPs , sendo que alguns des tes j possuam servios e hospitais prprios. No entanto, ao aumentar substancialmente o nmero de contribuintes e conse quentemente de beneficirios, era impossvel ao sistema mdico previdencirio existente atender a toda essa populao. Diante deste fato , o governo militar tinha que dec idir onde alocar os recursos pblicos para atender a necessidade de ampliao do sist ema, tendo ao final optado por direcion-los para a iniciativa privada, com o obje tivo de coopitar o apoio de setores importantes e influentes dentro da sociedade e da economia. Desta forma, foram estabelecidos convnios e contratos com a maioria dos md icos e hospitais existentes no pas, pagando-se pelos servios produzidos (pro-labor e),o que propiciou a estes grupos se capitalizarem, provocando um efeito cascata com o aumento no consumo de medicamentos e de equipamentos mdico-hospitalares, f ormando um complexo sistema mdico-industrial. Este sistema foi se tornando cada vez mais complexo tanto do ponto de vi sta administrativo quanto financeiro dentro da estrutura do INPS, que acabou le vando a criao de uma estrutura prpria administrativa, o Instituto Nacional de Assi stncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) em 1978. Em 1974 o sistema previdencirio saiu da rea do Ministrio do Trabalho, para se consolidar como um ministrio prprio, o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social

. Juntamente com este Ministrio foi criado o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento So cial (FAS) . A criao deste fundo proporcionou a remodelao e ampliao dos hospitais da rede privada, atravs de emprstimos com juros subsidiados . A existncia de recursos para investimento e a criao de um mercado cativo de ateno mdica para os prestadores p rivados levou a um crescimento prximo de 500% no nmero de leitos hospitalares priv ados no perodo 69/84, de tal forma que subiram de 74.543 em 69 para 348.255 em 84 . Algumas categorias profissionais somente na dcada de 70 que conseguiram s e tronar beneficirios do sistema previdencirio, como os trabalhadores rurais com a criao do PRORURAL em 1971, financiado pelo FUNRURAL, e os empregados domsticos e os autnomos em 1972 AES DE SADE PBLICA NO REGIME MILITAR

No campo da organizao da sade pblica no Brasil foram desenvolvidas as seguin tes aes no perodo militar: - Promulgao do Decreto Lei 200 (1967) , estabelecendo as competncias do Min istrio da Sade: formulao e coordenao da poltica nacional de sade; responsabilidade pe atividades mdicas ambulatoriais e aes preventivas em geral; controle de drogas e m edicamentos e alimentos; pesquisa mdico-sanitrio; - Em 1970 criou-se a SUCAM (Superintendncia de Campanhas da Sade Pblica) co m a atribuio de executar as atividades de erradicao e controle de endemias, sucedend o o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DENERU) e a campanha de erradicao da malria. - Em 1975 foi institudo no papel o Sistema Nacional de Sade, que estabelec ia de forma sistemtica o campo de ao na rea de sade, dos setores pblicos e privados, p ara o desenvolvimento das atividades de promoo, proteo e recuperao da sade. O document reconhece e oficializa a dicotomia da questo da sade, afirmando que a medicina c urativa seria de competncia do Ministrio da Previdncia, e a medicina preventiva de responsabilidade do Ministrio da Sade. No entanto, o governo federal destinou poucos recursos ao Ministrio da Sad e, que dessa forma foi incapaz de desenvolver as aes de sade pblica propostas , o qu e significou na prtica uma clara opo pela medicina curativa, que era mais cara e qu e no entanto, contava com recursos garantidos atravs da contribuio dos trabalhadore s para o INPS. Concluindo podemos afirmar que o Ministrio da Sade tornou-se muito mais um rgo burocrato-normativo do que um rgo executivo de poltica de sade. Tendo como referncia as recomendaes internacionais e a necessidade de expan dir cobertura, em 1976 inicia-se o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneame nto (PIASS). Concebido na secretaria de planejamento da presidncia da repblica, o PIASS se configura como o primeiro programa de medicina simplificada do nvel Fede ral e vai permitir a entrada de tcnicos provenientes do movimento sanitrio no interi or do aparelho de estado. O programa estendido a todo o territrio nacional, o que resultou numa grande expanso da rede ambulatorial pblica. 1975 - A CRISE O modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em crise. Primei ro, porque o capitalismo a nvel internacional entra num perodo tambm de crise. Segu ndo, porque em funo da diminuio do fluxo de capital estrangeiro para mover a economi a nacional, o pas diminuiu o ritmo de crescimento que em perodos ureos chegou a 1 0% do PIB, tornando o crescimento econmico no mais sustentvel. A idia do que era preciso fazer crescer o bolo (a economia) para depois r edistribu-lo para a populao no se confirma no plano social. Os pobres ficaram mais p obres e os ricos mais ricos, sendo o pas um dos que apresentam um dos maiores ndic es de concentrao de renda a nvel mundial. A populao com baixos salrios, contidos pela poltica econmica e pela represso, passou a conviver com o desemprego e as suas graves consequncias sociais, como au mento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil . O modelo de sade p

revidencirio comea a mostrar as suas mazelas: - Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de sade coletiva, como as endemias, as epi demias, e os indicadores de sade (mortalidade infantil, por exemplo); -aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na ateno mdi ca-hospitalar de complexidade crescente; -diminuio do crescimento econmico com a respectiva repercusso na arrecadao do sistema previdencirio reduzindo as suas receitas; - incapacidade do sistema em atender a uma populao cada vez maior de margi nalizados, que sem carteira assinada e contribuio previdenciria, se viam excludos do sistema; -desvios de verba do sistema previdencirio para cobrir despesas de outro s setores e para realizao de obras por parte do governo federal; - o no repasse pela unio de recursos do tesouro nacional para o sistema pr evidencirio, visto ser esse tripartide (empregador, empregado, e unio). Anos % Assist. Mdica sobre a receita de contribuies% Assist. Mdica sobre as despesas totais19473.66,5195918,913,6196018,614,5196116,013,2196217,013,8196319,715,2196 421,917,3196526,019,1196730,324,51968 27,118,2196934,223 ,7197036,924,4197134,523,9197232,024,0 FONTE : INPS apud Oliveira & Teixeira , 1989. INPS : Nmero de Internaes (em mil) em hospitais prprios, contratados e conveniados n o perodo de 1971-1977 Anos TotalInternaes Serv. Prprio N0 %Internaes Serv. contratado N0 %Internaes Serv. conveniado N0 %1971 2.932 1364,62.79695,4......1972 3.4061 323,93.40696,1......1973 3.709 3.7091393,73.56996,2......1974 4.082 44.084.1764,33.90695,7......1975 5.385 5.5.3851833,44.92 891,52755.11976 6.7441782,66.17991,73875,71977 6.8032163,16.22 390,34546,6FONTE :INPS apud Oliveira & Teixeira , 1989. INPS : Nmero de consultas mdicas (em mil) em unidades prprias, contratadas e conven iadas no perodo de 1971-1977 Anos TotalServ. Prprio N0 %Serv. contratado N0 %Serv. conveniado N0 %1971 44.69237.32883,57.26116,5......1972 47.79 638.57380,79.23319,3......1973 48.633 48.633 448483.7093.70939.262 80,79.37119,3......1974 52.14441.57579,710.56820,3......1975 8 2.369 5.5.38549.11059,615.10418,318.13522,11976 105.47752.70350,027.759 26,325.01523,71977 134.41757.18242,539.63329,537.63228,0FONTE : INPS apu d Oliveira & Teixeira , 1989. Devido a escassez de recursos para a sua manuteno, ao aumento dos custos operacion ais, e ao descrdito social em resolver a agenda da sade, o modelo proposto entrou em crise. Na tentativa de conter custos e combater fraudes o governo criou em 1981 o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP) ligado ao INAMP

S.

O CONASP passa a absorver em postos de importncia alguns tcnicos ligados a o movimento sanitrio, o que d incio a ruptura, por dentro, da dominncia dos anis buro crticos previdencirios. O plano inicia-se pela fiscalizao mais rigorosa da prestao de contas dos pre stadores de servios credenciados, combatendo-se as fraudes. O plano prope a reverso gradual do modelo mdico-assistencial atravs do aumen to da produtividade do sistema, da melhoria da qualidade da ateno, da equalizao dos servios prestados as populaes urbanas e rurais, da eliminao da capacidade ociosa do s etor pblico, da hierarquizao, da criao do domiclio sanitrio, da montagem de um sistema de auditoria mdico-assistencial e da reviso dos mecanismos de financiamento do FAS . O CONASP encontrou oposio da Federao Brasileira de Hospitais e de medicina d e grupo, que viam nesta tentativa a perda da sua hegemonia dentro do sistema e a perda do seu status. Para se mencionar a forma desses grupos atuarem, basta citar que eles op useram e conseguiram derrotar dentro do governo com a ajuda de parlamentares um dos projetos mais interessantes de modelo sanitrio, que foi o PREV-SADE, que depoi s de seguidas distores acabou por ser arquivado. No entanto, isto, no impediu que o CONASP implantasse e apoiasse projetos pilotos de novos modelos assistenciais, destacando o PIASS no nordeste. Devido ao agravamento da crise financeira o sistema redescobre quinze an os depois a existncia do setor pblico de sade, e a necessidade de se investir nesse setor, que trabalhava com um custo menor e atendendo a uma grande parcela da po pulao carente de assistncia. Em 1983 foi criado a AIS (Aes Integradas de Sade), um projeto interministe rial (Previdncia-Sade-Educao), visando um novo modelo assistencial que incorporava o setor pblico, procurando integrar aes curativas-preventivas e educativas ao mesmo tempo. Assim, a Previdncia passa a comprar e pagar servios prestados por estados, municpios, hospitais filantrpicos, pblicos e universitrios. Este perodo coincidiu com o movimento de transio democrtica, com eleio direta para governadores e vitria esmagadora de oposio em quase todos os estados nas prime iras eleies democrticas deste perodo (1982).

O FIM DO REGIME MILITAR O movimento das DIRETAS J (1985) e a eleio de Tancredo Neves marcaram o fim do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive na rea de sade, que culminaram com a criao das associaes dos secretrios de sade estaduais (CONASS) ou municipais (CONASEMS),e com a grande mobilizao nacional por ocasio da realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade (Congresso Nacional,1986), a qual lanou as bases da reforma sanitria e do SUDS (Sistema nico Descentralizado de Sade). Estes fatos ocorreram concomitanmente com a eleio da Assemblia Nacional Con stituinte em 1986 e a promulgao da nova Constituio em 1988. preciso fazer um pequeno corte nesta seqncia para entender como o modelo md ico neo-liberal procurou se articular neste momento da crise. O setor mdico privado que se beneficiou do modelo mdico-privativista duran te quinze anos a partir de 64, tendo recebido neste perodo vultuosos recursos do setor pblico e financiamentos subsidiados , cresceu, desenvolveu e engordou. A partir do momento em que o setor pblico entrou em crise, o setor libera l comeou a perceber que no mais poderia se manter e se nutrir daquele e passou a f ormular novas alternativas para sua estruturao. Direcionou o seu modelo de ateno mdica para parcelas da populao, classe mdia e categorias de assalariados, procurando atravs da poupana desses setores sociais organizar uma nova base estrutural. Deste modo foi concebido um subsistema de ATENO MDICO-SUPLETIVA composta de 5 modalidades assistenciais: medicina de grupo, cooperativas mdicas, auto-gesto, seguro-sade e plano de administrao.

Com pequenas diferenas entre si, estas modalidades se baseiam em contrib uies mensais dos beneficirios (poupana) em contrapartida pela prestao de determinados servios. Estes servios e benefcios eram pr-determinados, com prazos de carncias, alm d e determinadas excluses, por exemplo a no cobertura do tratamento de doenas infecc iosas. O subsistema de ateno mdica-supletiva cresce vertiginosamente. Na dcada de 8 0, de tal modo que no ano de 1989 chega a cobrir 31.140.000 brasileiros, corresp ondentes a 22% da populao total, e apresentando um volume de faturamento de US$ 2. 423.500.000,00 (MENDES, 1992). Este sistema baseia-se num universalismo excludente, beneficiando e forn ecendo ateno mdica somente para aquela parcela da populao que tem condies financeiras e arcar com o sistema, no beneficiando a populao como um todo e sem a perocupao de i nvestir em sade preventiva e na mudana de indicadores de sade. Enquanto, isto, ao subsistema pblico compete atender a grande maioria da populao em torno de 120.000.000 de brasileiros (!990), com os minguados recursos d os governos federal, estadual e municipal. Em 1990 o Governo edita as Leis 8.080 e 8.142, conhecidas como Leis Orgni cas da Sade, regulamentando o SUS, criado pela Constituio de 1988.

O NASCIMENTO DO SUS

A constituinte de 1988 no captulo VIII da Ordem social e na seco II referen te Sade define no artigo 196 que : A sade direito de todos e dever do estado, gara ntindo mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, pr teo e recuperao. O SUS definido pelo artigo 198 do seguinte modo: As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e co nstituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I. Descentralizao , com direo nica em cada esfera de governo; II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III. Participao da comunidade Pargrafo nico - o sistema nico de sade ser financiado , com recursos do oramento da se guridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes. O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS estava ba seado na formulao de um modelo de sade voltado para as necessidades da populao, proc urando resgatar o compromisso do estado para com o bem-estar social, especialmen te no que refere a sade coletiva, consolidando-o como um dos direitos da CIDADAN IA. Esta viso refletia o momento poltico porque passava a sociedade brasileira, re cm sada de uma ditadura militar onde a cidadania nunca foi um princpio de governo. Embalada pelo movimento da diretas j , a sociedade procurava garantir na nova con stituio os direitos e os valores da democracia e da cidadania. Apesar do SUS ter sido definido pela Constituio de 1988 , ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da Lei 8.080.Esta lei define o mod elo operacional do SUS, propondo a sua forma de organizao e de funcionamento Algum as destas concepes sero expostas a seguir. Primeiramente a sade passa a ser definida de um forma mais abrangente : A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o tran sporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais: os nveis de sade da popul ao expressam a organizao social e econmica do pas. O SUS concebido como o conjunto de aes e servios de sade, prestados por orgo s e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indi reta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. A iniciativa privada poder participar do SUS em carter complementar. Foram definidos como princpios doutrinrios do SUS:

 UNIVERSALIDADE - o acesso s aes e servios deve ser garantido a todas as pessoas, ependentemente de sexo, raa, renda, ocupao, ou outras caractersticas sociais ou pess oais; EQUIDADE - um princpio de justia social que garante a igualdade da assistncia sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie .A rede de servios deve estar ate nta s necessidades reais da populao a ser atendida; INTEGRALIDADE - significa considerar a pessoa como um todo, devendo as aes de sade procurar atender todas as suas necessidades. Destes derivaram alguns princpios organizativos: HIERARQUIZAO - Entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servi entivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos o s nveis de complexidade do sistema; referncia e contra-refrncia; PARTICIPAO POPULAR - ou seja a democratizao dos processos decisrios consolidado rticipao dos usurios dos servios de sade no chamados Conselhos Municipais de Sade; DESENCENTRALIZAO POLTICA ADMINISTRATIVA consolidada com a municipalizao das aes de sade, tornando o municpio gestor adm tivo e financeiro do SUS;

Os objetivos e as atribuies do SUS foram assim definidas: identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; formular as polticas de sade; fornecer assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recup m a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica ; executar aes visando a sade do trabalhador; participar na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico; participar da formulao da poltica de recursos humanos para a sade; realizar atividades de vigilncia nutricional e de orientao alimentar; participar das aes direcionadas ao meio ambiente; formular polticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, e outro s insumos de interesse para a sade e a participao na sua produo; controle e fiscalizao de servios , produtos e substncias de interesse para a sad fiscalizao e a inspeo de alimentos , gua e bebidas para consumo humano; participao no controle e fiscalizao de produtos psicoativos, txicos e radioativo incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea da sade; formulao e execuo da poltica de sangue e de seus derivados: Pela abrangncia dos objetivos propostos e pela existncia de desequilbrios s ocio-econmicos regioniais, a implantao do SUS no tem sido uniforme em todos os estad os e municpios brasileiros, pois para que isto ocorra necessrio uma grande disponi bilidade de recursos financeiros , de pessoal qualificado e de um efetiva poltic a a nvel federal, estadual e municipal para viabilizar o sistema. A Lei 8.080 estabeleceu que os recursos destinados ao SUS seriam proveni entes do Oramento da Seguridade Social . A mesma lei em outro artigo estabelece a forma de repasse de recursos fi nanceiros a serem transferidos para estados e municpios, e que deveriam ser basea dos nos seguintes critrios : perfil demogrfico ; perfil epidemiolgico; rede de serv ios instalada; desempenho tcnico; ressarcimento de servios prestados. Este artigo foi substancialmente modificado com a edio das NOBs que regulamentaram a aplicao des ta lei. NOB a abreviatura de Norma Operacional Bsica, que trata da edio de normas o peracionais para o funcionamento e operacionalizao do SUS de competncia do Ministrio da Sade, tendo sido editadas at hoje : a NOB-SUS 01/91, NOB-SUS 01/93, NOB-SUS 0 1/96, e que sero mencionadas em outras partes deste texto. O SUS ao longo da sua existncia sempre sofreu as consequncias da instabili dade institucional e da desarticulao organizacional na arena decisria federal que a parecem para o senso comum como escassez de financiamento. Independente da origem poltica e da respeitabilidade, os ministros da sade como ser visto na seqncia deste texto, foram transformados em refns das indefinies e

rupturas que sempre colocaram deriva as instituies de sade do Brasil. Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que ao nvel da ateno pr imria o SUS apresentou progressos significativos no setor pblico, mas enfrenta pr oblemas graves com o setor privado, que detm a maioria dos servios de complexidade e referncia a nvel secundrio e tercirio. Estes setores no se interessam em integrar o modelo atualmente vigente em virtude da baixa remunerao paga pelos procedimentos mdicos executados, o que vem inviabilizando a proposta de hierarquizao dos servios.

OS GOVERNOS NEOLIBERAIS - A PARTIR DE 1992

A opo neoliberal, que se torna hegemnica no campo econmico, procura rever o papel do estado e o seu peso na economia nacional, propondo a sua reduo para o c hamado estado mnimo, inclusive na rea social, ampliando os espaos nos quais a re gulao se far pelo mercado capitalista.. A Constituio de 1988 procurou garantir a sade como um direito de todos e um dever do estado. No perodo de 1991 a 1994, com a eleio do Fernando Collor de Mello implement ada com toda a fora uma poltica neoliberal-privatizante, com um discurso de reduzi r o estado ao mnimo. Embora no discurso as limitaes dos gastos pblicos devessem ser efetivadas com a privatizao de empresas estatais, na prtica a reduo de gastos atingiu a todos os setores do governo, inclusive o da sade. Neste perodo o governo comea a editar as chamadas Normas Operacionais Bsica s (NOB), que so instrumentos normativos com o objetivo de regular a transferncia d e recursos financeiros da unio para estados e municpios, o planejamento das aes de s ade, os mecanismos de controle social, dentre outros. A primeira NOB foi editada em 1991. A NOB 01/91 sob o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da Lei 8.080 - que definia o repasse direto e automtico de recursos do fundo nacional aos fundos estaduais e municipais de sade, sendo 50% por critrio s populacionais e os outros 50% segundo o perfil epidemiolgico e demogrfico, a cap acidade instalada e a complexidade da rede de servios de sade, a contrapartida fin anceira, etc - redefiniu toda a lgica de financiamento e, consequentemente, de o rganizao do SUS, instituindo um sistema de pagamento por produo de servios que perman ece, em grande parte, vigorando at hoje. Estados e municpios passaram a receber por produo de servios de sade, nas mes mas tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impo ndo um modelo de ateno sade voltado para a produo de servios e avaliado pela quantida e de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados a lcanados. Em 1993, outra NOB buscava um caminho de transio entre o anacrnico sistema implantado pela NOB 01/91 e o que era preconizado na Constituio Federal e nas Leis que a regulamentaram o SUS. A NOB 01/93 criou critrios e categorias deferenciada s gesto para a habilitao dos municpios,e segundo o tipo de gesto implantado (incipie nte, parcial, semi-plena) haveria critrios tambm diferenciados de formas de repass e dos recursos financeiros Em funo da criao do SUS e do comando centralizado do sistema pertencer ao Mi nistrio da Sade , o INAMPS torna-se obsoleto e extinto em 1993. Tambm em 1993 em decorrncia dos pssimos resultados da poltica econmica especi almente no combate do processo inflacionrio, da falta de uma base de apoio parlam entar, e de uma srie de escndalos de corrupo, o Presidente Fernando Collor de Mello sofreu um processo de Impeachment, envolvendo uma grande mobilizao popular ,especi almente estudantil, o que levou a perda do seu mandato presidencial, tendo as sumido a presidncia o ento vice-presidente, Itamar Franco. Em 1994, o ento Ministro da Previdncia Antnio Brito, em virtude do aumento concedido aos benefcios dos previdencirios do INSS, e alegando por esta razo no ter recursos suficientes para repassar para a rea de sade, determinou que partir daq uela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores

seria destinado somente para custear a Previdncia Social. Apesar de estar descumprindo 3 Leis Federais que obrigavam a previdncia a repassar os recursos financeiros para o Ministrio da Sade, o Ministrio da Previdnc ia a partir daquela data no mais transferiu recursos para a rea da sade, agravando a crise financeira do setor. Em 1995 Fernando Henrique Cardoso assume o governo , mantendo e intensi ficando a implementao do modelo neoliberal , atrelado a ideologia da globalizao e da reduo o do tamanho do estado . A crise de financiamento do setor sade se agrava, e o prprio ministro da S ade (1996) reconhece a incapacidade do governo em remunerar adequadamente os pres tadores de servios mdicos e de que a cobrana por fora um fato. Na busca de uma alternativa econmica como fonte de recurso exclusiva para financiar a sade , o ento Ministro da Sade - Adib Jatene - prope a criao da CPMF (con tribuio provisria sobre movimentao financeira). O ministro realizou um intenso lobby junto aos congressistas para a sua aprovao pelo congresso nacional, o que acontece u em 1996 , passando a imposto a vigorar partir de 1997. importante mencionar qu e o imposto teria uma durao definida de vigncia que seria por um perodo de um ano, e que os recursos arrecadados somente poderiam ser aplicados na rea de sade. No final de 1996 , o ministro da sade sentiu que os seus esforos para aume ntar a captao de recursos para a sade tinham sido em vo, pois o setor econmico do gov erno deduziu dos recursos do oramento da unio destinados para a sade os valores pr evistos com a arrecadao da CPMF, e que acabou ocasionando o seu pedido de demisso do cargo neste mesmo ano. Desde que comeou a vigorar a CPMF, foram frequentes as denncias de desv ios , por parte do governo, na utilizao dos recursos arrecadados para cobrir outr os deficits do tesouro. Em 1997 o governo Fernando Henrique Cardoso intensificou as privatizaes de empresas estatais (a Companhia Vale do Rio Doce privatizada) e colocou na agend a do Congresso Nacional a reforma previdenciria, administrativa e tributria na bus ca do chamado estado mnimo.

A crise de financiamento do SUS agrava a operacionalizao do sistema, princ ipalmente no que se refere ao atendimento hospitalar. A escassez de leitos nos g randes centros urbanos passa a ser uma constante. Os hospitais filantrpicos, espe cialmente as Santas Casas de Misericrdia, de todo o pas tomam a deciso de criar pla nos prprios de sade, atuando no campo da medicina supletiva A Santa Casa de Belo H orizonte faz o mesmo e lana o seu plano de sade, o que implica numa diminuio de lei tos disponveis para o SUS. Os Hospitais Universitrios, ltimo reduto da assistncia mdica hospitalar de e xcelncia a nvel do SUS, tambm entram em crise. Em 1997 os Hospitais Universitrios do pas so forados a reduzir o nmero de aten imentos, e induzidos pelo prprio governo privatizao como soluo para resolver a crise financeira do setor. O motivo da crise foi o baixo valor pago pelos servios prestados pelos ho spitais conveniados ao SUS e a demora na liberao desses recursos. As dvidas dos hospitais universitrios ultrapassaram a quantia de 100 mil hes de reais (Abril / 1997). Muitos deles operavam com a metade do nmero de funci onrios necessrios ao seu funcionamento. O HOSPITAL DAS CLNICAS DA UFMG vivenciou toda esta crise, apresentando na quela poca o seguinte quadro : dbitos com os fornecedores R$ 9 milhes (maio/97) ; dficit de 487 funcionrios ; vrias enfermarias foram fechadas, dos 432 leitos dis ponveis somente 150 estavam sendo utilizados. Em consequncia desta crise, a Congregao da FACULDADE DE MEDICINA DA UFMG to mou uma deciso indita, suspendendo a continuidade do curso mdico em junho de 1997 e m virtude da inviabilidade do processo de aprendizagem decorrente do no funcion amento do hospital-escola. Toda esta crise obrigou direo do Hospital a buscar novas fontes de arrecad ao, principalmente atravs de convnios com planos privados de sade e com a prefeitura municipal de Belo Horizonte. O governo edita a NOB-SUS 01/96 ,o que representa um avano importante no

modelo de gesto do SUS, principalmente no que se refere a consodolidao da Municipa lizao. Esta NOB revoga os modelos anteriores de gesto propostos nas NOB anteriores ( gesto incipiente, parcial e semiplena) , e prope aos municpios se enquadrarem em dois novos modelos : Gesto Plena de Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal . Estes modelos propem a transferncia para os municpios de determinadas responsab ilidades de gesto , conforme pode ser visto no quadro abaixo. GESTO PLENA DE ATENO BSICAGESTO PLENA DOS SISTEMA MUNICIPALElaborao de programao mun l dos servios bsicos, inclusive domiciliares e comunitrios, e da proposta de refernc ia ambulatorial e especializada e hospitalar.Elaborao de programao municipal dos ser vios bsicos, inclusive domiciliares e comunitrios, e da proposta de referncia ambula torial e especializada e hospitalar.Gerncia de unidades ambulatoriais prpriasGernc ia de unidades prprias, ambulatoriais e hospitalares, inclusive as de refernciaGe rncia da unidades ambulatoriais do estado e/ou da UnioGerncia da unidades ambulator iais e hospitalares do estado e/ou da UnioIntroduzir a prtica do cadastramento na cional dos usurios do SUSIntroduzir a prtica do cadastramento nacional dos usurios do SUSPrestao dos servios relacionados aos procedimentos cobertos pelo PAB para tod os os casos de referncia interna ou externa ao municpioPrestao dos servios ambulatori ais e hospitalares para todos os casos de referncia interna ou externa ao municpio Normalizao e operao de centrais de procedimentos ambulatoriais e hospitalaresContrat ao , controle, auditoria e pagamento aos prestadores dos servios contidos no PABCon tratao, controle, auditoria e pagamento aos prestadores de servios ambulatoriais e hospitalaresOperao do SIA/SUS, conforme normas do MS, e alimentao, junto s SES, dos b ancos de dados de interesse nacionalOperao do SIH e do SIA/SUS, conforme normas do MS, e alimentao, junto s SES, dos bancos de dados de interesse nacionalAutoriza AI H e Proced. Ambulatoriais Especializados Autoriza, fiscaliza e controla as AIH e Proced. Ambulatoriais Especializados e de alto custoExecuo de aes de vigilncia sanitr ia e de epidemiologiaExecuo de aes de vigilncia sanitria e de epidemiologiaFONTE : NOB /96 possvel constatar as diferenas existentes nos dois modelos de gesto, sendo a gesto plena do sistema municipal o de maior abrangncia, transferindo um nmero mai or de responsabilidades para os municpios , especialmente no que se refere gesto d ireta do sistema hospitalar , no includo no modelo de gesto plena da ateno bsica.

Esta NOB reformular e aperfeioar a gesto do SUS, na medida em que redefine: os papis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante direo nica; os instrumentos gerenciais para que municpios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de servios e assumam seus respectivos papis de gestores do SUS; os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remunerao por produo de servios e ampliando as transferncias de carter global, fundo fundo, com base em programaes ascendentes, pactuadas e integradas; a prtica do acompanhamento, controle e avaliao no SUS, superando os mecanismos tra icionais, centrados no faturamento de servios produzidos, e valorizando os result ados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e desempenho com qualidade; os vnculos dos servios com os seus usurios, privilegiando os ncleos familiares e unitrios, criando, assim, condies para uma efetiva participao e controle social. fundamental destacar que uma das alteraes mais importante introduz idas pela NOB 96 refere-se a forma de repasse dos recursos financeiros do govern o federal para os municpios, que passa a ser feito com base num valor fixo per-c apita (PAB) e no mais vinculado a produo de servios , o que possibilita aos municpios desenvolverem novos modelos de ateno sade da populao. O PAB (Piso Assistencial Bsico) consiste em um montante de recursos finan ceiros destinado ao custeio de procedimentos e aes de assistncia bsica, de responsab ilidade tipicamente municipal. Esse Piso definido pela multiplicao de um valor per capita nacional ( atualmente ) pela populao de cada municpio (fornecida pelo IBGE ) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sade ou conta especial dos municpios. Alm disto, o municpio poder receber incentivos para o desenvolvimento de determinadas aes de sade agregando valor ao PAB . As aes de sade que fornecem incenti vo so : Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS); Programa de Sade da Famlia(PS F); Assistncia Farmacutica bsica; Programa de combate as Carncias Nutricionais; aes bs

cas de vigilncia sanitria; aes bsicas de vigilncia epidemiolgica e ambiental. O PSF, por exemplo, agrega os seguintes valores sobre o PAB: acrscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta, at atingir 6 da populao total do municpio: acrscimo de 5% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta entre 60% e 90 da populao total do municpio; acrscimo de 7% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta entre 90% e 10 % da populao total do municpio; Esses acrscimos tm, como limite, 80% do valor do PAB original do municpio. No caso do PACS os incentivos financeiros so os seguintes: acrscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta, at atingir 6 da populao total do municpio: acrscimo de 2% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta entre 60% e 90 da populao total do municpio; acrscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao coberta entre 90% e 10 % da populao total do municpio; Esses acrscimos tm, como limite, 30 % do valor do PAB original do municpio. Importante afirmar que os percentuais no so cumulativos, quando a populao co berta pelo PSF e pelo PACS ou por estratgias similares for a mesma. Percebe-se claramente a inteno da NOB/96 de fortalecer a implantao do PSF e do PACS. Segundo o documento do prprio Ministrio da Sade intitulado Sade da Famlia: u ma estratgia para a reorientao do modelo assistencial : ...O PSF elege como ponto central o estabelecimento de vnculos e a criao de laos de c ompromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de sade e a populao.Sob essa tica, a estratgia utilizada pelo PSF visa a reverso do modelo assistencial vig ente, Por isso, sua compreenso s possvel atravs da mudana do objeto de atenao, forma e atuao e organizao geral dos servios, reorganizando a prtica assistencial em novas ba ses e critrios. Essa perspectiva faz com que a famlia passe a ser o objeto precpuo de ateno, entendida a partir do ambiente onde vive. Mais que uma delimitao geogrfica, nesse espao que se constrem as relaes intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pela melhoria das condies de vida permitindo, ainda, uma compreenso ampliada do pro cesso sade/doena e, portanto, da necessidade de intervenes de maior impacto e signif icado social.

A NOB passa a vigorar efetivamente somente partir de janeiro de 1998. Em 1998 as privatizaes alcanam o setor de energia eltrica e sistema de tele comunicaes ( Telebrs). No congresso so aprovadas as reformas administrativa e da previdncia. Apesar de assumir todos os compromissos com a agenda econmica da globaliz ao , o pas sofre as consequncias de ataques especulativos de investidores internacio nais, que lucraram com as altas taxas de juros oferecidos pela poltica econmica do governo. Em outubro de 1998 , Fernando Henrique Cardoso reeleito para mais 4 anos de governo Tendo em vista a crise econmica vivida pelo Brasil e outros pases emergente s o governo FHC aumenta ainda mais os juros para beneficiar os especuladores inte rnacionais e prope para o povo um ajuste fiscal prevendo a diminuio de verbas para o oramento de 1999, inclusive na rea de sade. O corte previsto nesta rea foi de cerc a de R$ 260 milhes. A propsito desta reduo o Ministro da Sade, Jos Serra, divulgou um comunicado com o seguinte teor: entre 1994 e 1998 o gasto com sade, em relao ao PIB, caiu 12 ,4% . O total das outras despesas , no entanto, subiu 22,6% . Em valores constan tes, as despesas da sade aumentaram 17,9% enquanto as outras despesas do oramento, em seu conjunto , cresceram 56,2%. A mesma nota do Ministrio afirma sobre o CPMF que: a arrecadao do CPMF cobr ada a partir de 23 de janeiro de 1997 no beneficiou a Sade. O que houve foi desvio de outras fontes, ou seja, a receita do CPMF foi destinada sade mas foram diminud as as destinaes sade decorrentes de contribuies sobre os lucros e do COFINS. ( extra da FOLHA DE SO PAULO, 6/11/98, p.4)

O governo FHC procura firmar um acordo com o FMI diante do agravamento d a crise financeira, a qual se refletiu na diminuio da atividade produtiva do pas e no nmero desempregados ( 7,4% segundo dados do IBGE 11/98). Em novembro de 1998 , o governo regulamentou a lei 9656/98 sobre os plan os e seguros de sade, que fora aprovada pelo congresso nacional em junho daquele ano. Se por um lado houve uma limitao nos abusos cometidos pelas empresas , po r outro a regulamentao oficializa o universalismo excludente, na medida em que cri a quatro modelos diferenciados de cobertura de servios , a saber: Plano ambulatorial - compreende a cobertura de consultas em nmero ilimitado, exam es complementares e outros procedimentos, em nvel ambulatorial, incluindo atendim entos e procedimentos caracterizados como urgncia e emergncia at as primeiras 12 h oras; Plano Hospitalar sem obstetrcia - compreende atendimento em unidade hospitalar co m nmero ilimitado de dirias, inclusive UTI, transfuses, quimioterapia e radioterapi a entre outros, necessrios durante o perodo de internao. Inclui tambm os atendimentos caracterizados como de urgncia e emergncia que evolurem para internao ou que sejam n ecessrios preservao da vida, orgos ou funes; Plano Hospitalar com obstetrcia - acresce ao Plano Hospitalar sem obstetrcia, a co bertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pr-natal, assistncia ao parto e ao recm-nascido durante os primeiros 30 dias de vida ; Plano odontlogico - cobertura de procedimentos odontolgicos realizados em consultr os; Plano referncia - representa a somatria dos quatro tipos de plano anteriores; O plano bsico que prev unicamente o atendimento ambulatorial o mais barato , acessvel e o que oferece menos cobertura, por outro lado o Referencial o mais completo, mais caro e o que oferece todo o tipo de cobertura tanto a nvel ambulat orial quanto hospitalar. Estes fatos demonstram claramente que o compromisso da Medicina Supletiv a primordialmente com o ganho financeiro e com o lucro do capital , e no com a sade dos cidados .Prova maior disto afirmao das seguradoras de que os planos devero a umentar seus preos em at 20% para se adaptarem as novas regras. No incio de 1999, o pas atravessa uma grave crise cambial provocada pelos efeitos da globalizao e da poltica econmica do governo. Este procura responder mais uma vez com um novo acordo de emprstimo junto ao FMI, e no plano interno com uma nova poltica recessiva, ditada pelo FMI, o que gera uma diminuio do PIB e um aument o ainda maior do desemprego no pas. No bojo do pacote recessivo prope e aprova no congresso em Maro de 99 o au mento da CPMF de 0,20 para 0,38 % , aquele imposto criado para ser provisrio e q ue deveria ser destinado unicamente para a sade.

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