Enfermedad

Tromboembólica
Venosa

101 preguntas
que te interesan

Obra auspiciada por la Sociedad

Española de Trombosis y Hemostasia
Enfermedad Tromboembólica Venosa
101 Cuestiones que te interesan
Fernández de la Hoz, 61,
entreplanta. 28003 Madrid.
Tfno.: 91 536 08 14 - Fax: 91 536 06 07.
e-mail: publicaciones@accionmedica.es
Balcells, 21-25, bajos, oficina 1.
08024 Barcelona.
Luis Montoto, 95, 2.º A. 41018 Sevilla.
Depósito Legal: 000000000000
Coordinador:
Dr. José A. Páramo

Autores:
Dr. Ramón Lecumberri
Dra. M.ª Fernanda López Fernández
Dr. José A. Páramo
Dra. Carmen Ribera
Dr. Francisco Javier Rodríguez - Martorell
Dra. Maricel Subirá
Enfermedad tromboembólica venosa

Abreviaturas

ACA: anticuerpos anticardiolipina

AcFL: anticuerpos antifosfolípido
ACO: anticoagulantes orales
CVC: catéter venoso central
EEII: extremidades inferiores
EESS: extremidades superiores
EP: embolismo pulmonar
ETEV: enfermedad tromboembólica venosa
F4P: factor 4 plaquetar
HBPM: heparinas de bajo peso molecular
HNF: heparina no fraccionada
IMC: índice de masa corporal
INR: razón normalizada internacional
IV: intravenosa
RM: resonancia magnética nuclear
SAF: síndrome antifosfolípido
SC: subcutánea
SNC: sistema nervioso central
TAC: tomografía axial computarizada
TIH: trombocitopenia inducida por heparina
TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada
TVP: trombosis venosa profunda
TVP-RC: trombosis venosa profunda relacionada con catéter

6
 101 cuestiones que te interesan

Índice de autores

Lecumberri, Ramón
Servicio de Hematología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona (Navarra)

López Fernández, M.ª Fernanda

Servicio de Hematología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
A Coruña

Páramo, José A.
Servicio de Hematología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona (Navarra)

Ribera, Carmen
Servicio de Hematología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Rodríguez-Martorell, Franciso Javier

Servicio de Hematología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Subirá, Maricel
Servicio de Hematología. Althaia, Xarxa Assistencial. Manresa (Barcelona)

7
Prólogo
E
stimados compañeros y socios de la
SETH:
Me complace presentaros esta monogra-
fía dirigida por el Dr. José A. Páramo, con
la colaboración de los Dres. R. Lecumberri,
M.ªF. López, C. Ribera, F.J. Rodríguez-Mar-
torell y M. Subirá, compañeros de reconoci-
do y contrastado nivel científico. En cuanto
venzáis la curiosidad y ojeéis el texto, en-
seguida notaréis que no es un libro al uso.
Se trata de un trabajo muy elaborado que
pretende contestar de forma práctica aque-
llas preguntas o dudas que nos surgen de
manera habitual en el manejo de los pacien-
tes con ETEV.
Todas las respuestas están contrastadas
con las evidencias científicas disponibles
en la literatura, y su lectura creo que puede
9
ser útil tanto para aquellos que inician su
formación en este campo como para los
que necesitamos actualizar nuestros cono-
cimientos periódicamente en enfermedad
tromboembólica.
Felicito a los autores, y aprovecho para
expresar mi satisfacción, como presidente
de la Sociedad Española de Trombosis y
Hemostasia, ante el hecho de que nuestra
Sociedad pueda auspiciar un manuscrito de
tan alta calidad científica, y de que se pro-
mueva este tipo de actividades que ayudan
al desarrollo científico, para poder ofrecer,
así, lo mejor a nuestros pacientes.
Un saludo muy afectuoso a todos.
Pascual Marco Vera
Presidente de la SETH
Introducción
A
pesar de los avances experimenta-
dos en la prevención y tratamiento,
la enfermedad tromboembólica ve-
nosa (ETEV) continúa siendo una importante
causa de morbimortalidad en nuestro medio
y supone un considerable consumo de recur-
sos económicos. El envejecimiento progre-
sivo de la población, junto con el aumento
de factores de riesgo asociados al mismo,
hace pensar que, lejos de disminuir, esta
enfermedad seguirá teniendo un impacto
sociosanitario importante. Los nuevos méto-
dos de diagnóstico precoz no invasivo y las
estrategias de prevención y tratamiento pue-
den contribuir a aminorar dicho impacto.
La prevención de la ETEV descansa sobre
dos pilares fundamentales: la estratificación
individualizada del riesgo trombótico y la
adopción de medidas físicas y/o farmacoló-
gicas de profilaxis. Entre éstas emergen con
fuerza las heparinas de bajo peso molecu-
lar (HBPM), que han supuesto un importante
avance, tanto por la reducción del riesgo
asociado con la ETEV secundaria a procedi-
mientos médicos o quirúrgicos como por la
facilidad de administración y no necesidad
de monitorización. A nivel terapéutico, tam-
bién las HBPM han sustituido a la heparina
intravenosa para la mayoría de las indica-
ciones de ETEV.
Este manuscrito intenta dar respuesta a
101 cuestiones de ámbito práctico relacio-
nadas con todos estos aspectos, que fueron
seleccionadas a partir de una encuesta rea-
lizada a un numeroso grupo de médicos de
muy diversas especialidades que, de una u
otra forma, se ven involucrados en el trata-
miento de pacientes con ETEV.
La monografía está estructurada en una
serie de apartados que se ocupan de dife-
rentes facetas de la ETEV: epidemiología y
11
factores de riesgo, trombofilia, diagnóstico,
profilaxis y tratamiento. En profilaxis y trata-
miento se han contemplado situaciones clí-
nicas concretas, como cirugía, embarazo,
cáncer y complicaciones. Se ha incluido,
asimismo, un apartado de día a día, con la
idea de responder a preguntas cotidianas,
incluyendo algunos aspectos legales que in-
teresan al especialista. Tras cada bloque de
capítulos o secciones existe un apartado de
puntos fáciles de recordar, así como algunas
citas bibliográficas recientes que permiten la
profundización en las correspondientes sec-
ciones.
No se trata, por consiguiente, de una
guía clínica, sino de un manual con interés
práctico para especialistas y médicos gene-
rales que tratan diariamente a pacientes con
tromboembolismo venoso.
Es imprescindible expresar nuestro agra-
decimiento a diferentes personas e institu-
ciones que han contribuido a que esta mo-
nografía vea la luz. En primer lugar, a D.
Mariano Gómez Jara, por las labores de
asesoramiento y redacción de los aspectos
legales, y también al equipo de Acción Mé-
dica, que ha realizado un trabajo brillan-
te en los aspectos editoriales. Finalmente,
cabe expresar nuestra gratitud a Yolanda
Sola y a los Laboratorios LEO Pharma, S.A.,
tanto por habernos dado la oportunidad de
editar esta obra como por su estímulo y co-
laboración desde el punto de vista científico
y personal.
Si el lector de esta monografía encuentra
soluciones para muchas de las preguntas
sobre la ETEV a las que se enfrenta en la
práctica clínica diaria, habremos logrado
cumplir nuestros objetivos.
La Comisión
Enfermedad tromboembólica venosa

C
o n t e n i d o s

12
 101 cuestiones que te interesan

1. Epidemiología ETEV . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. Factores de riesgo ETEV . . . . . . . . . . . . . 21
3. Screening de trombofilia . . . . . . . . . . . . . 27
4. Diagnóstico ETEV . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Embolismo pulmonar . . . . . . . . . . . . . . 36
Trombosis venosa . . . . . . . . . . . . . . . . 41
5. Profilaxis ETEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Oncología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Gestación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . 57
Problemas asociados . . . . . . . . . . . . . . 62
Coste-efectividad de la profilaxis . . . . . . . . . 65
Heparinas de bajo peso molecular . . . . . . . . 66
Cirugía general . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Otras cirugías . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Cirugía ortopédica y traumatología . . . . . . . . 77
6. Tratamiento ETEV . . . . . . . . . . . . . . . . 81
General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Plaquetas y heparina . . . . . . . . . . . . . . 86
Gestación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Periparto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . 101
Trombosis de localización inusual . . . . . . . . . 104
Fibrinólisis y CID . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Hemorragia y monitorización . . . . . . . . . . . 108
Duración anticoagulación . . . . . . . . . . . . 112
Efectos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Tratamiento domiciliario . . . . . . . . . . . . . 121

13
Enfermedad tromboembólica venosa

7. Día a día en ETEV . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Generalidades HBPM . . . . . . . . . . . . . . 126
Protocolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Consensos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Miscelánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Edad avanzada . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Aspectos legales . . . . . . . . . . . . . . . . 148

14
 101 cuestiones que te interesan

1 Epidemiología ETEV

1. ¿Cuál es la incidencia de ETEV en pacientes médicos y quirúrgicos?

2. ¿Cuál es la prevalencia de EP en pacientes con TVP proximal?

3. ¿Cuál es la incidencia de síndrome postrombótico?

4. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para mortalidad por ETEV?

15
Enfermedad tromboembólica venosa
EPIDEMIOLOGÍA ETEV
1. ¿Cuál es la incidencia de ETEV en
pacientes médicos y quirúrgicos?
La trombosis venosa profunda (TVP)
y el embolismo pulmonar (EP) son dos
manifestaciones de una misma enfer-
medad, denominada enfermedad trom-
boembólica venosa (ETEV), que pueden
aparecer aislada o conjuntamente.
La TVP se origina por la formación de
un coágulo oclusivo en el interior del
sistema venoso, generalmente de las
extremidades inferiores. El EP es con-
secuencia de émbolos provenientes de
trombos venosos que quedan retenidos
en el filtro que representa la circulación
pulmonar. Ambos procesos constituyen
dos cuadros patológicos frecuentes
que afectan tanto a sujetos aparente-
Tabla 1 Epidemiología de la ETEV
Incidencia en la población general
Edad
Sexo
Variación estacional
Factores de riesgo
Incidencia de TVP vs. EP
mente sanos como a pacientes con di-
versos procesos médicos o quirúrgicos
y representan un importante problema
clínico por su gravedad, frecuencia y
trascendencia socio-económica.
La ETEV es una patología frecuente.
La incidencia de TVP en la población
general es de 160, y la EP, de 60-70
casos/100.000 habitantes/año. En Es-
paña se calculan 65.000 casos de TVP
y 45.000 de EP cada año, con una in-
cidencia anual de 1-2 casos/1.000 ha-
bitantes, que aumenta de forma impor-
tante con la edad, pudiendo alcanzar
tasas del 1% en la población de más
de 75 años (Tabla 1).
Sin profilaxis, la incidencia de TVP con-
firmada con métodos objetivos es del 10-
40% entre los pacientes médicos o de
cirugía general, y del 40-60% después
de cirugía ortopédica mayor (Tabla 2).
En muchos grupos de pacientes la ETEV
70-160/100.000/año
Incremento exponencial, sobre todo
a partir de 40 años:
• 25-35 años: 30/100.000
• 70-79 años: 300-500/100.000
No diferencias convincentes entre varones y
mujeres, si bien parece ser algo superior en
varones
Posiblemente más frecuente en invierno que en
verano
25-50% idiopático
Resto secundario a procesos médicos y/o
quirúrgicos
Sin autopsia: EP = 33%; TVP = 66%
Con autopsia: EP = 55%; TVP = 45%
16
 Epidemiología ETEV
Riesgo absoluto de TVP (diagnosticada con métodos objetivos)
Tabla 2
en pacientes hospitalizados sin profilaxis
Grupo de pacientes
Pacientes médicos
Cirugía general
Cirugía ginecológica
Cirugía urológica
Neurocirugía
Ictus
Cirugía ortopédica mayor
Traumatismo grave
Lesión de médula espinal
Pacientes de cuidados intensivos
es la complicación grave más frecuente.
En torno al 10% de las muertes hospita-
larias se atribuyen a EP.
Mientras que la presencia de tromboe-
mbolismo venoso es un hecho consta-
tado en el paciente quirúrgico, su fre-
cuencia en el ámbito hospitalario se ha
infravalorado. El paciente hospitalizado
presenta un riesgo especial de ETEV por
ser frecuente la combinación de varios
factores de riesgo y porque, en numero-
sas ocasiones, se requiere la inmoviliza-
ción prolongada del paciente (Tabla 2).
Se consideran factores de riesgo de
ETEV en pacientes hospitalizados los
siguientes:
• Edad avanzada
• Neoplasias
• Trombofilia conocida
• Antecedentes de ETEV previo
• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
• Vía venosa central
• Infarto agudo de miocardio
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
• Patología infecciosa o respiratoria
aguda
17
101 cuestiones que te interesan
Prevalencia de TVP (%)
10-20
15-40
15-40
15-40
15-40
20-50
40-60
40-80
60-80
10-80
• Lesiones neurológicas (ictus, paráli-
sis)
• Diabetes
• Enfermedad inflamatoria intestinal
crónica
2. ¿Cuál es la prevalencia de EP en
pacientes con TVP proximal?
El riesgo de desarrollo de un EP es
variable y depende de la localización
del trombo. Se denomina TVP proximal
a toda trombosis venosa que afecta a
las venas poplíteas y cualquier territo-
rio más proximal a las mismas (p. ej.,
femorales), mientras que son trombo-
sis distales las que afectan a las ve-
nas de la pantorrilla o territorios más
distales.
Un 40-50% de pacientes con TVP
proximal sintomática, sin síntomas de
EP, muestran gammagrafía pulmonar
con alta probabilidad de embolismo,
siendo la incidencia claramente inferior
para las trombosis distales. La propor-
ción de pacientes con TVP sintomática
que progresan a EP sintomático es más
Enfermedad tromboembólica venosa
difícil de estimar. Aproximadamente un
70% de pacientes con EP sintomático
tienen TVP y de ellos la afectación del
sistema venoso proximal se produce
en 2/3 de los casos. Sin tratamiento,
aproximadamente el 50% de los pacien-
tes con TVP proximal sintomática o EP
presentan recurrencia de trombosis en
los 3 meses siguientes al diagnóstico. El
riesgo es superior en el periodo agudo
de la TVP, con un descenso progresivo
a lo largo de los 3 meses posteriores.
La ETEV es una enfermedad recidi-
vante tras la suspensión del tratamien-
to anticoagulante. Se calcula que la
frecuencia de recidivas es del 5%/año,
llegando hasta el 10% en el caso de
TVP idiopática. La enfermedad tiende
a recidivar de la misma forma que el
primer episodio, es decir, un 80% de
las TVP recidivan como trombosis ve-
nosa, y el 65% de los EP, como embo-
lias pulmonares.
3. ¿Cuál es la incidencia de síndro-
me postrombótico?
El síndrome postrombótico o posfle-
bítico se define como un conjunto de
signos y síntomas presentes en un pa-
ciente con ETEV previo. La trombosis
daña las válvulas del sistema venoso
profundo que favorecen el retorno ve-
noso; la destrucción de las válvulas ve-
nosas conlleva una incompetencia val-
vular con reflujo e hipertensión venosa
en la extremidad. El reflujo venoso y la
obstrucción venosa residual son res-
ponsables del síndrome postrombótico,
caracterizado por dolor, tumefacción,
cambios tróficos en la extremidad e im-
potencia funcional. Se han desarrollado
diversos sistemas de puntuación, des-
tacando la clasificación CEAP (clínica,
etiológica, anatómica y fisiopatológica):
18
clínica (0 = ausencia de signos visibles
o palpables; 6 = cambios cutáneos y
úlceras abiertas), etiológica (congénita,
primaria, secundaria), anatómica (su-
perficial, profunda, perforante) y fisio-
patológica (reflujo, obstrucción, reflujo
y obstrucción). La expresividad clínica
es variable; en su forma más grave el
síndrome postrombótico conlleva atro-
fia subcutánea, hiperpigmentación, ec-
zema varicoso y ulceración crónica de
la piel de la extremidad afecta.
En pacientes con TVP sintomática
la incidencia de síndrome postrombó-
tico se estima en 17% tras el 1er año,
23% a los 2 años, 28% a los 5 años, y
29% después de 8 años, y de síndro-
me postrombótico severo 3% tras el
1er año y 9% a los 5 años. La recurren-
cia de TVP en la misma extremidad se
asocia con un incremento de 6 veces
en la frecuencia de este síndrome.
En pacientes con TVP asintomática,
la prevalencia de síndrome postrombó-
tico a los 5 años se sitúa en 5%, sien-
do similar para TVP proximal o distal.
Las medidas físicas, incluyendo el
empleo de medidas elásticas (compre-
sión 30-40 mm Hg) durante un periodo
de 2 años tras la TVP, se consideran
los métodos de elección para la pre-
vención del síndrome postrombótico.
4. ¿Cuáles son los principales fac-
tores de riesgo para mortalidad
por ETEV?
La mortalidad por ETEV se sitúa en el
3,5% de la mortalidad general y el 10%
de la mortalidad hospitalaria, aunque
en estudios de autopsias se sospecha
que esta última cifra puede ser mucho
mayor. Los pacientes con EP tienen
una mortalidad hospitalaria mucho más
elevada que aquellos con TVP.
 101 cuestiones que te interesan

En pacientes con diagnóstico de Un 5-10% de los pacientes con EP

EP durante la hospitalización por otro
proceso las tasas de mortalidad se
sitúan en el 20-30%. La mayoría de
las muertes se producen en el primer
mes tras el diagnóstico. En un regis-
tro internacional cooperativo de EP,
tras excluir pacientes en los que se
detectó en la autopsia, la tasa de mor-
talidad global a los 3 meses fue del
15,3%. La mortalidad al año de un epi-
sodio de EP es del orden del 15-25%
y está relacionada fundamentalmente
con otros factores y patologías aso-
ciadas (Tabla 3).
presentan shock. Cuando el EP se
asocia a un estado de shock, la mor-
talidad aguda es del 25-30%, pero se
eleva al 70% en situaciones de parada
cardiorrespiratoria. Sin embargo, un
EP hemodinámicamente estable con-
lleva una mortalidad inferior al 5%.
En pacientes con TVP idiopático, la
tasa de mortalidad en el día 28 se sitúa
en el 5,2%, siendo de hasta el 7,3% para
TVP secundario y el 25,4% en pacientes
con cáncer. La mortalidad a los 6 meses
es del orden del 1-3% y también está re-
lacionada con patologías subyacentes.

Tabla 3 Factores asociados con mortalidad en pacientes con EP

• Edad > 70 años

• Hipotensión arterial sistólica
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Hipocinesia ventricular derecha en ecocardiografía
• Cáncer
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Shock

Puntos a recordar

• La incidencia de ETEV es de 1-2 casos por 1.000 habitantes y aumenta con

la edad, alcanzando el 1% en mayores de 75 años.
• La mortalidad por ETEV está relacionada con las patologías asociadas.
• El riesgo de síndrome postrombótico es del 17% tras el primer año de una
TVP sintomática.

19
Bibliografía
1. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M.
Acute pulmonary embolism: clinical out-
comes in the Internacional Cooperative
Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).
Lancet 1999; 353: 1386-9.
2. Kearon C. Natural history of venous
thromboembolism. Circulation 2003; 107:
I-22-I-30.
3. Nieto JA, De Tuesta AD, Marchena PJ, et
al. Clinical outcome of patients with venous
thromboembolism and recent major bleed-
ing: findings from a prospective registry (RIE-
TE). J Thromb Haemost 2005; 3: 703-9.
4. White RH. The epidemiology of venous
thromboembolism. Circulation 2003; 107:
I-4-I-8.
 101 cuestiones que te interesan

2 Factores de riesgo ETEV

5. ¿Difiere el riesgo de ETEV en relación con el tipo de cirugía?

6. ¿Cuál es el periodo de mayor riesgo de tromboembolismo en el
postoperatorio?

7. ¿Cuál es la incidencia de ETEV en pacientes con cáncer? ¿Influye

el tratamiento quimioterápico?

21
Enfermedad tromboembólica venosa

FACTORES DE RIESGO ETEV ETEV previa, radiación pélvica y resec-

5. ¿Difiere el riesgo de ETEV en re-
lación con el tipo de cirugía?
En los pacientes sometidos a pro-
cedimientos quirúrgicos, el riesgo de
ETEV está incrementado en cirugía
mayor, tanto general como ortopédica
(Tabla 4). Sin embargo, dicho riesgo
difiere con el tipo de cirugía.
En pacientes sometidos a cirugía ge-
neral sin profilaxis, las tasas de TVP y EP
oscilan entre el 15-30% y el 0,2-0,9%,
respectivamente. En cirugía ginecológi-
ca es similar a la cirugía general, pero
la presencia de cáncer, edad avanzada,
ción abdominal, versus vaginal, incre-
menta el riesgo de tromboembolismo.
Entre el 1 y el 5% de pacientes some-
tidos a cirugía urológica experimentan
ETEV, con una tasa de EP fatal en tor-
no a 1/500. En pacientes sometidos a
cirugía vascular mayor que no reciben
profilaxis, las tasas de TVP confirmadas
con métodos objetivos se sitúan en el
15-21%, siendo similares, por tanto, a
las que se observan en el postoperato-
rio de cirugía abdominal.
Los ensayos clínicos aleatorizados
han demostrado que la incidencia de
TVP flebográficas y TVP proximal, 7-
14 días después de cirugía ortopédica
mayor en pacientes que no reciben

Tabla 4 Incidencia de ETEV en pacientes quirúrgicos sin profilaxis

Categoría
TVP pantorrilla TVP proximal EP fatal
de riesgo

• Cirugía menor en
Bajo pacientes < 40 años 2% 0,4% < 0,01%
sin factores de riesgo

• Cirugía menor en
pacientes con factores
de riesgo
Moderado 10-20% 2-4% 0,1-0,4%
• Cirugía en pacientes de
40-60 años sin factores
de riesgo
• Cirugía en pacientes >
Alto 60 años o con factores 20-40% 4-8% 0,4-1%
de riesgo
• Cirugía en pacientes
con múltiples factores
Muy alto de riesgo* 40-80% 10-20% 0,2-5%
• Cirugía ortopédica
mayor

* Cáncer, trombofilia, antecedentes de ETEV

22
 Factores de riesgo ETEV
profilaxis, es del 40-60% y del 10-
30%, respectivamente. Con el empleo
sistemático de tromboprofilaxis, ac-
tualmente se sigue notificando ETEV
en el 1,5-10% de los pacientes en los
3 meses siguientes a la intervención.
Incluso con profilaxis se ha observado
ETEV sintomática en el 1,7-2,4% de
los pacientes sometidos a artroplastia
de cadera o rodilla, la mayoría de ellas
producidas después del alta hospita-
laria y con un riesgo que puede per-
sistir hasta 2 meses después de la
intervención.
Es interesante señalar que los fac-
tores de riesgo de ETEV son, general-
mente, acumulativos. Así, por ejemplo,
los pacientes con fractura de cadera
tienen un riesgo particularmente eleva-
do de ETEV, por su avanzada edad, la
presencia de una lesión en la porción
proximal de la extremidad inferior, el
tratamiento quirúrgico y la frecuente y
notable reducción de la movilidad du-
rante semanas después de la interven-
ción. Si el paciente padece también un
cáncer, el riesgo es mucho mayor.
6. ¿Cuál es el periodo de mayor
riesgo de tromboembolismo en el
postoperatorio?
Estudios venográficos e isotópicos
han demostrado que un porcentaje de
los trombos presentes en las venas
de la pantorrilla comienzan intraopera-
toriamente; sin embargo, aproximada-
mente la mitad se resuelven espontá-
neamente en 72 horas y sólo 1/6 se
extienden al sistema venoso proximal.
De las TVP que se diagnostican me-
diante pruebas objetivas, el 20-30%
se producen en territorios inicialmente
sin trombosis; el 61% comienzan en el
día 3; y el 9% tras la primera semana.
23
101 cuestiones que te interesan
En pacientes sometidos a artroplas-
tia de cadera o rodilla, el 15% de los
trombos se desarrollan en las 3 prime-
ras semanas desde la intervención. La
trombosis postoperatoria puede diferir
según el tipo de cirugía. Así, compara-
do con la artroplastia de cadera, la de
rodilla se asocia con:
a) doble frecuencia de TVP detecta-
da con flebografía tras el alta;
b) riesgo similar de ETEV sintomáti-
co durante la hospitalización; y
c) media de 7-17 días para la apari-
ción de ETEV sintomático.
El periodo de mayor riesgo de EP
postoperatorio fatal ocurre a los 3-7
días de la cirugía.
7. ¿Cuál es la incidencia de ETEV
en pacientes con cáncer? ¿Influye
el tratamiento quimioterápico?
Existe una relación bidireccional en-
tre cáncer y trombosis. Por una parte,
el cáncer es un importante factor de
riesgo para el desarrollo de trombosis
en pacientes médicos y quirúrgicos.
La incidencia de ETEV en pacientes
neoplásicos ingresados se sitúa en un
10-30%, y hasta un 14% de los que in-
gresan en el hospital con cáncer mue-
ren por EP. Los pacientes con cáncer
tienen, asimismo, unas tasas más ele-
vadas de recurrencia de ETEV (aproxi-
madamente 14%/año). La trombosis
en extremidad superior es asimismo
frecuente por la colocación de accesos
venosos centrales, con una incidencia
aproximada del 15-40%. Las principa-
les neoplasias asociadas con trombo-
sis son las de próstata, pulmón, colon,
mama, cerebro y síndromes mielopro-
liferativos, con máxima incidencia en
pacientes con cáncer diseminado. Los
principales factores de riesgo de ETEV
Enfermedad tromboembólica venosa
en pacientes con cáncer son: tipo y es-
tadio, edad avanzada, mal estado gene-
ral y nutricional, presencia de fracturas
patológicas, grado de inmovilización,
cirugía, tratamiento quimioterápico y
vías venosas centrales.
Por otra parte, la ETEV puede ser la
primera y única manifestación de un
proceso neoplásico oculto. En pacien-
tes con ETEV previa, la prevalencia de
cáncer “oculto”, definido como aquel
descubierto en una investigación ruti-
naria (historia clínica, exploración físi-
ca y exámenes de laboratorio) oscila
entre el 4 y el 10%, siendo 3-4 veces
superior a la esperada en otros pacien-
tes con ETEV secundaria de caracte-
rísticas similares. Las localizaciones
más frecuentes de neoplasia oculta en
pacientes con ETEV son: colon, prós-
tata, páncreas, pulmón y estómago. El
riesgo de cáncer se atenúa considera-
24
blemente tras el primer año del diag-
nóstico de ETEV.
La quimioterapia se asocia también
a un mayor riesgo de desarrollar trom-
bosis en pacientes con cáncer, ya que
numerosos fármacos lesionan el endo-
telio vascular, activan la coagulación o
reducen los niveles de anticoagulantes
circulantes; por ejemplo, la adición de
tamoxifeno a la quimioterapia habitual
en cáncer de mama aumentó el ries-
go de TVP de 0,85% a 2,8%. El ra-
loxifeno conlleva un riesgo trombótico
similar. También los factores de creci-
miento hematopoyéticos pueden au-
mentar hasta un 4% el riesgo de TVP.
Finalmente, la talidomida, fármaco
antineoplásico y antiangiogénico em-
pleado en el tratamiento de pacientes
con mieloma múltiple, se asocia con un
riesgo incrementado de ETEV (aproxi-
madamente, 3-10%).
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• Los tres grandes factores etiológicos de ETEV son: ambientales (p. ej.,
cirugía), cáncer y estados trombofílicos.
• El riesgo de ETEV difiere con el tipo de cirugía, siendo muy alto en cirugía
ortopédica y en pacientes con múltiples factores de riesgo.
• Aproximadamente 2/3 de las trombosis diagnosticadas con métodos
objetivos se desarrollan en la primera semana de la cirugía.
• El riesgo de ETEV se multiplica por 4 en los pacientes con cáncer. Tras un
episodio de ETEV, el riesgo de padecer neoplasia “oculta” se multiplica
por 3 dentro del primer año.

Bibliografía

1. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors
for venous thromboembolism. Circula-
tion 2003; 107: I-9-I-16.
2. Martínez Brotons F. Factores de riesgo ad-
quirido del tromboembolismo venosos. En:
Rocha E, Martínez Brotons F, Monreal M
(eds.). Manejo práctico de pacientes con
tromboembolismo venoso. Acción Médi-
ca. Madrid, 2002: 11-30.
3. Rosendaal FR. Risk factors for venous
thrombotic disease. Thromb Haemost
1999; 82: 610-19.

25
 101 cuestiones que te interesan

3 Screening de trombofilia

8. ¿Qué pruebas clínicas y biológicas deberían incluirse en la evolución de

trombofilia? ¿Qué datos de la historia clínica se consideran más relevantes?
9. ¿En qué momento tras un episodio trombótico debe realizarse la evaluación
analítica de un estado trombofílico?

10. ¿Cuáles son los principales factores genéticos y adquiridos de padecer

ETEV? ¿Son los factores adquiridos tan importantes como los genéticos en la
predisposición trombótica?

11. ¿Cuál es el riesgo de ETEV asociado al síndrome antifosfolípido? ¿Es similar

para anticoagulante lúpico y para anticuerpos anticardiolipina?

12. ¿Qué particularidades presenta el diagnóstico de un estado trombofílico en el

curso del embarazo?

27
Enfermedad tromboembólica venosa
SCREENING DE TROMBOFILIA
8. ¿Qué pruebas clínicas y bioló-
gicas deberían incluirse en la eva-
luación de trombofilia? ¿Qué datos
de la historia clínica se consideran
más relevantes?
En primer lugar, es importante selec-
cionar en qué sujetos se realizarán las
diferentes pruebas diagnósticas, ya
que no existen pruebas globales útiles
en el diagnóstico de trombofilia, lo que
obliga a emplear varias técnicas simul-
táneamente.
Los criterios clínicos de selección de
pacientes en los que debe descartarse
trombofilia son:
• ETEV en pacientes < 45 años.
• Historia familiar de trombosis.
• Trombosis en zonas no habituales
(mesentérica, cerebral, hepática,
etc.).
• Trombosis venosa recurrente en el
curso de tratamiento anticoagulante
estable.
• Necrosis cutánea al inicio del trata-
miento cumarínico.
Tabla 5 Pruebas de laboratorio para el estudio de la trombofilia
El estudio debería contener, al menos:
• Antitrombina funcional
• Proteína C funcional
• Proteína S libre (método antigénico)
• Mutación FV Leiden
• Mutación G20210A de la protrombina
• Anticuerpos antifosfolípido (AL + ACA). Si positivos, comprobar al menos 1 vez
Opcionalmente, se puede determinar:
• RPCA, por el método convencional
• Factor VIII. Si el resultado es > P90 de la distribución en la población, se recomienda
comprobar al menos 1 vez
• Homocisteína basal
28
• Púrpura fulminante neonatal.
• Historia de abortos o pérdidas feta-
les de repetición.
Los tests de laboratorio escogidos
para realizar el diagnóstico de trom-
bofilia deben ser específicos, limita-
dos en número y con relevancia clíni-
ca (Tabla 5). Se emplearán técnicas
funcionales, inmunológicas y análisis
molecular. Tal como se muestra en la
Tabla 5, se incluirán aquellas pruebas
para el diagnóstico de los estados
trombofílicos congénitos más frecuen-
tes y mejor establecidos (factor V Lei-
den, mutación de protrombina, déficits
de antitrombina y proteínas C y S). Se
incluirá además la determinación de
homocisteína en sangre y se realizará
despistaje de síndrome antifosfolípido
(anticoagulante lúpico y anticuerpos
anticardiolipina) en mujeres con com-
plicaciones obstétricas.
El dato más característico de la histo-
ria clínica es la aparición de un primer
episodio de TVP o EP en un paciente
joven. Se estima que el primer episo-
dio de ETEV se produce aproximada-
mente 20 años antes en individuos
con trombofilia que en sujetos control
 Screening de trombofilia
de características similares. El riesgo
del primer episodio en individuos con
trombofilia es de 0,8%/año, siendo
más elevado para los déficits de an-
titrombina o combinados (1,7%/año)
y más bajo para sujetos con factor V
Leiden (0,1%/año).
9. ¿En qué momento tras un episo-
dio trombótico debe realizarse la
evaluación analítica de un estado
trombofílico?
Un aspecto importante en el diagnós-
tico del estado trombofílico es decidir
cuándo es el momento óptimo para
la realización del estudio. El momen-
to agudo de la trombosis no parece
el más adecuado, ya que ésta induce
una reacción de fase aguda que puede
artefactar algunos resultados (p. ej.,
factor VIII, resistencia a la proteína C
activada) aunque no otros (análisis del
ADN). En este sentido, parece conve-
niente esperar un periodo aproximado
de 3-6 meses desde el episodio agudo
para la realización de los tests funcio-
nales y antigénicos.
Otro problema deriva de la dificultad
para interpretar las pruebas funcio-
nales en pacientes sometidos a tra-
tamiento anticoagulante. En aquellos
que siguen tratamiento anticoagulante
oral (cumarina o warfarina) se puede
aplicar el protocolo del paciente no
anticoagulado, excepto las determina-
ciones sensibles a cumarínicos (PC,
PS, resistencia a la proteína C activa-
da, factor VIII:C y anticoagulante lúpi-
co). Cabe plantearse la posibilidad de
sustituir temporalmente el tratamiento
anticoagulante por heparina de bajo
peso molecular (HBPM) durante 2 se-
manas y realizar entonces la determi-
nación antigénica de PC y PS. En los
29
101 cuestiones que te interesan
pacientes anticoagulados con heparina
se aplica el protocolo para el paciente
no anticoagulado, salvo las determina-
ciones que son sensibles a la heparina
(antitrombina, anticoagulante lúpico y
factor VIII:C).
10. ¿Cuáles son los principales
factores genéticos y adquiridos de
padecer ETEV? ¿Son los factores
adquiridos tan importantes como
los genéticos en la predisposición
trombótica?
Se han definido los factores de ries-
go de ETEV como condiciones congé-
nitas o adquiridas que se asocian con
un aumento de su incidencia (Tabla 6).
De forma práctica se podrían agru-
par los factores etiológicos de ETEV
en tres grandes categorías de riesgo:
factores ambientales, cáncer y esta-
dos trombofílicos.
Los factores de riesgo adquiridos, si
bien pueden tener un claro efecto so-
bre la trombosis, no siempre inducen
ésta en la totalidad de pacientes, sino
que su capacidad de provocarla de-
pende de la situación clínica del sujeto,
la coexistencia de factores de riesgo
congénitos y de otros factores adquiri-
dos, especialmente la edad.
Por otra parte, la expresividad clínica
de los distintos defectos trombofílicos
es muy variable, probablemente porque
la predisposición heredada a la trom-
bosis es el resultado de una combina-
ción de mutaciones protrombóticas en
varios genes. Además, es posible que
la existencia de uno o más factores de
riesgo genéticos no sea suficiente para
desencadenar un episodio trombótico,
sino que se precise la coexistencia de
un factor adquirido. De hecho, situacio-
nes predisponentes, tales como emba-
Enfermedad tromboembólica venosa

Tabla 6 Factores etiológicos de ETEV y riesgo relativo

Factor de riesgo Riesgo relativo de ETEV (%)

CONGÉNITOS
Deficiencia de antitrombina 25
Deficiencia de proteína C 10
Deficiencia de proteína S 10
Factor V Leiden:
• Heterozigoto 5
• Homozigoto 50
Mutación G20210A de protrombina 2,5
ADQUIRIDOS
Historia ETEV 50
Cirugía 5-60
Anticuerpos antifosfolípido 2-10
Cáncer 5
Embarazo 7
Edad > 70 años 10
Obesidad 2-3
Anticonceptivos orales 5
Terapia hormonal sustitutiva 2

Figura 1. Representación esquemática del riesgo de ETEV (modificado de Rosendaal)

30

razo o cirugía, se asocian a muchos epi-
sodios trombóticos en pacientes con
trombofilia congénita.
La situación basal de cada sujeto
estaría determinada por sus posibles
factores de riesgo congénitos, que fa-
vorecerían una mayor o menor proximi-
dad al umbral de trombosis (Figura 1).
A lo largo de la vida del paciente, el
valor del riesgo basal se incrementaría
con la edad, dibujando una línea ascen-
dente. Los factores de riesgo adquiri-
dos producirían elevaciones en forma
de pico del riesgo actual de trombosis.
El proceso sería, por tanto, la suma del
riesgo basal (congénito) y de la intensi-
dad de factores adquiridos que sumen
su efecto.
11. Cuál es el riesgo de ETEV aso-
ciado al síndrome antifosfolípido?
¿Es similar para anticoagulante lú-
pico y para anticuerpos anticardio-
lipina?
El síndrome antifosfolípido (SAF) fue
definido por Hughes en 1983 como el
estado trombofílico adquirido (arterial
y/o venoso) y/o de abortos y pérdidas
fetales recurrentes, asociado a la pre-
sencia de anticuerpos antifosfolípido
(AcFL) y, en ocasiones, trombocitope-
nia. Dichos anticuerpos (generalmente
de tipo IgG o IgM) se detectan median-
te técnicas de ELISA que emplean fos-
folípidos o cofactores proteicos como
determinantes antigénicos, o con prue-
bas de coagulación que reflejan la in-
hibición de reacciones de coagulación
dependientes de fosfolípidos, el mal de-
nominado anticoagulante lúpico. Se han
descrito los siguientes tipos de SAF:
• Primario: no asociado a enfermeda-
des autoinmunes.
• Secundario:
31
101 cuestiones que te interesan
- asociado a LES, artritis reumatoide
y otras conectivopatías.
- asociado a infecciones, cáncer,
fármacos (generalmente IgM y no
cursan con trombosis).
• Catastrófico: trombosis masiva, fallo
multiorgánico y mortalidad del 50%.
El diagnóstico requiere un criterio
clínico (trombosis venosas o arteria-
les y/o abortos o pérdidas fetales de
repetición) y uno analítico, positividad
para anticogulante lúpico o anticuer-
pos anticardiolipina (ACA).
El interés clínico de los AcFL deriva
de su estrecha asociación con trom-
bosis venosas y arteriales, abortos
recurrentes, trombopenia y, más rara-
mente, anemia hemolítica autoinmune
y vasculitis cutánea. La prevalencia
estimada de SAF es del 1-8%, pero
los trabajos que valoran el riesgo trom-
bótico asociado son contradictorios,
situándose entre el 15 y el 44% en los
pacientes con LES.
El síndrome SAF debe sospecharse
especialmente en aquellos que desa-
rrollan trombosis en lugares anató-
micos poco habituales, episodios de
recurrencia sin causa establecida y en
mujeres con abortos de repetición.
La TVP es la manifestación clínica
más frecuente del SAF. Sucede en
un 29-55% de los pacientes que son
controlados durante al menos 6 años.
Dentro de las TVP, la de las extremida-
des inferiores es la más usual, seguida
por el EP, que se presenta en un tercio
de los pacientes, la de venas toráci-
cas, abdominales (principalmente vena
cava superior e inferior) y pélvicas. Se
estima que un 15% de las TVP son
debidas a la presencia de anticuerpos
antifosfolípido.
La determinación del anticoagulan-
te lúpico tiene mayor especificidad,
pero menor sensibilidad diagnóstica
Enfermedad tromboembólica venosa
que la de ACA, aunque la mayoría de
los pacientes con SAF son positivos a
ambos. La presencia de anticoagulante
lúpico se considera como un factor de
riesgo más importante que ACA para el
desarrollo de episodios trombóticos en
pacientes con SAF. En sujetos ACA+, el
riesgo de trombosis se relaciona con el
título de anticuerpos.
12. ¿Qué particularidades presenta
el diagnóstico de un estado trombo-
fílico en el curso del embarazo?
El diagnóstico de trombosis y trombo-
filia en el embarazo representa un pro-
blema importante. Si bien el embarazo y
el puerperio se asocian con un aumen-
to del riesgo de ETEV de 4 y 14 veces,
respectivamente, los cambios hemodi-
námicos y “fisiológicos” derivados del
embarazo pueden interferir con la inter-
pretación, tanto de los tests usados en
el diagnóstico de TVP o EP como en las
pruebas de laboratorio de screening de
trombofilia.
Durante la gestación normal se produ-
cen alteraciones fisiológicas con el obje-
to de minimizar las pérdidas hemáticas
durante el parto, pero también un estado
de hipercoagulabilidad que supone una
situación de riesgo trombótico durante
toda la gestación y durante el puerperio
inmediato. Entre los cambios fisiológi-
cos que afectan al sistema hemostático
pueden enumerarse los siguientes: au-
mento de factores procoagulantes (fibri-
nógeno, factor VIII, factor Willebrand),
reducción de inhibidores (proteína S li-
bre y resistencia adquirida a la proteína
C activada), activación de la coagulación
y disminución de la fibrinólisis. También
se ha demostrado una resistencia a la
proteína C activada “fisiológica”, que
puede condicionar una situación adicio-
32
nal de hipercoagulabilidad. El uso del
dímero D presenta, asimismo, una baja
especificidad en el curso del embarazo.
Además de los factores de riesgo
adquiridos: edad > 35 años, peso >
80 kg, antecedentes de preeclampsia,
multiparidad, infecciones, cesárea elec-
tiva o urgente, cirugía abdominal previa
presencia de venas varicosas y antece-
dentes personales de ETEV, se ha de-
mostrado que el riesgo de padecer un
episodio trombótico está elevado en
embarazadas con trombofila congénita
(antitrombina, proteínas C y S, factor V
Leiden, mutación G20210A de la pro-
trombina e hiperhomocisteinemia). Por
otra parte, se sabe desde hace algunos
años que la trombofilia congénita y ad-
quirida se asocia a complicaciones obs-
tétricas, incluyendo abortos durante el
primer y el segundo trimestre, abortos
de repetición, retraso del crecimiento
intrauterino, parto prematuro y despren-
dimiento prematuro de placenta. La pre-
valencia de factor V Leiden en mujeres
con complicaciones gestacionales es
aproximadamente del 20%. La preva-
lencia de la mutación G20210A de la
protrombina oscila entre el 3 y el 10%, y
la de hiperhomocisteinemia relacionada
con mutación de la enzima MTHFR es
del 10-20%. Entre los estados trombo-
fílicos adquiridos destaca el síndrome
antifosfolípido: aproximadamente el 10-
15% de mujeres con pérdidas fetales
de repetición muestran positividad para
estos autoanticuerpos.
Por consiguiente, el embarazo con-
lleva modificaciones en los niveles cir-
culantes de proteínas C y S y altera la
prueba de resistencia a la proteína C
activada, por lo que su determinación
debe ser confirmada fuera del periodo
gestacional. Por otra parte, los estados
trombofílicos conllevan mayor riesgo de
complicaciones obstétricas.
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• La aparición de TVP o EP en un paciente joven es un dato clínico caracte-

rístico de los estados trombofílicos congénitos.
• Los tests de laboratorio de trombofilia deben incluir pruebas funcionales,
antigénicas y análisis molecular. Deben realizarse al menos 3 meses des-
pués del episodio agudo.
• Debe sospecharse un síndrome antifosfolípido en mujeres con abortos y
pérdidas fetales de repetición.
• El embarazo altera los niveles de proteínas de coagulación, hecho que
deberá tenerse en cuenta en la valoración del estudio de trombofilia.

Bibliografía

1. Misita CP, Moll S. Antiphospholipid la mujer embarazada y en el neonato.

antibodies. Circulation 2005; 112:
e39-e44.
2. Páramo JA. Diagnóstico de hipercoagu-
labilidad. Rev Clin Esp 2001; 201: 40-2.
3. Rocha E, Lecumberri R, Feliu J. Trom-
bosis y embarazo. En: Abordaje prácti-
co de las alteraciones hematológicas en
Salinas R (ed.). Acción Médica. Madrid,
2004: 133-56.
4. Tripodi A. A review of the clinical and
diagnostic utility of laboratory tests for
the detection of congenital thrombo-
philia. Semin Thromb Hemost 2005;
31: 5-10.

33
 101 cuestiones que te interesan

4 Diagnóstico ETEV

13. En un paciente con alta sospecha clínica de EP, ¿considera que unos
dímeros D positivos son suficientes para confirmar el diagnóstico de EP?
14. Ante la sospecha de EP, ¿cuándo debe solicitarse un eco-doppler de
miembros inferiores y/o una flebografía?
15. En un paciente con sospecha de EP recurrente a pesar de adecuada
anticoagulación, ¿qué pruebas diagnósticas solicitaría?
16. En pacientes sintomáticos con sospecha de TVP de miembros inferiores, ¿cuál
es el método de elección para confirmar el diagnóstico?
17. En pacientes ambulatorios con sospecha de TVP, ¿unos dímeros D negativos
conjuntamente con un score clínico de baja probabilidad son suficientes para
excluir el diagnóstico sin necesidad de efectuar un eco-doppler?
18. En pacientes con sospecha de retrombosis aguda en la misma extremidad,
¿cuál es el mejor método para confirmar el diagnóstico?

35
Enfermedad tromboembólica venosa
DIAGNÓSTICO ETEV
Embolismo pulmonar
13. En un paciente con alta sospe-
cha clínica de EP, ¿considera que
unos dímeros D positivos son sufi-
cientes para confirmar el diagnós-
tico de EP?
Los dímeros D son productos resul-
tantes de la digestión de la fibrina por
el sistema fibrinolítico. Existen diferen-
tes métodos para su cuantificación: la
aglutinación de partículas de látex, la
aglutinación de hematíes, técnicas de
ELISA y métodos inmuno-turbidimétri-
cos. Todos ellos utilizan anticuerpos
monoclonales para reconocer los epíto-
pes específicos. De la amplia variedad
de los anticuerpos monoclonales utili-
zados por los diferentes laboratorios
comerciales se derivan las diferencias
de especificidad y sensibilidad.
La determinación de dímeros D me-
diante aglutinación de partículas de látex,
al igual que otras pruebas realizadas “a la
cabecera del paciente”, por su baja sen-
sibilidad, no se consideran actualmente
adecuadas para la exclusión del EP. La
determinación mediante técnicas de
ELISA, por su alta sensibilidad (100%),
constituye el método de elección para el
diagnóstico de pacientes con sospecha
de EP. Sin embargo, esta metodología
no sirve para determinaciones individua-
lizadas y es lenta, laboriosa y costosa, lo
que la hace poco útil en situaciones de
urgencia. Recientemente se han introdu-
cido otros sistemas de fácil realización,
que permiten cuantificar los dímeros D
automáticamente de forma rápida, ga-
rantizando una alta sensibilidad (94%,
intervalo de confianza 88-97%).
Sin embargo, cuanto más sensible es
la prueba, menor es su especificidad.
36
Así, para el método de ELISA oscila
entre el 31% y el 62%, entre el 31%
y el 91% para los ensayos turbidimé-
tricos y entre el 90% y el 94% para la
aglutinación de partículas de látex con
lectura manual. La pobre especificidad
de los dímeros D se debe a que exis-
ten muchas situaciones clínicas en las
que se produce formación de fibrina:
edad, embarazo, postoperatorio, trau-
matismos, neoplasias, infecciones, en-
fermedades inflamatorias, insuficiencia
renal, trombosis arterial, etc. La posi-
tividad de los dímeros D se relaciona
con la edad del paciente. En pacientes
mayores de 70 años se estima una
especificidad de tan sólo el 14-17%,
probablemente como consecuencia de
comorbilidad asociada. La duración de
la hospitalización y las enfermedades
inflamatorias reducen también la es-
pecificidad de la prueba. En pacientes
con enfermedad maligna se estima en
un 18%. Por ello, algunos expertos
consideran que la determinación de los
dímeros D es de poca utilidad en pa-
cientes hospitalizados, especialmente,
si son mayores de 70 años. Otros ar-
guyen que su determinación puede ser
de interés, porque, a pesar de la alta
proporción de falsos positivos, la ETEV
podría excluirse en aquellos pacientes
con resultados negativos. En términos
de coste-efectividad se requiere una
especificidad mínima del 30%, siendo
éste otro argumento en contra de la
realización de esta prueba en las si-
tuaciones previamente comentadas, y
cuando se soliciten con la finalidad de
confirmar el diagnóstico de ETEV.
14. Ante la sospecha de EP, ¿cuán-
do debe solicitarse un eco-doppler
de miembros inferiores y/o una
flebografía?
 Diagnóstico ETEV 101 cuestiones que te interesan

Para efectuar un diagnóstico de EP tico debe ser el punto de partida en

se requiere una sospecha clínica y la
confirmación de la misma por un mé-
todo objetivo. Las manifestaciones clí-
nicas, en esta entidad, con frecuencia
son inespecíficas, y los métodos de
imagen difíciles de interpretar, invasi-
vos y/o costosos. Por ello, para identi-
ficar aquellos pacientes que requieren
tratamiento anticoagulante, se utilizan
algoritmos diagnósticos en los que se
valora el riesgo trombótico, el cuadro
(score) clínico y los resultados obte-
nidos tras la realización de diferentes
métodos de imagen.
La ecografía venosa con compre-
sión en pacientes con sintomatología
de TVP aguda tiene una sensibilidad
del 89% y una especificidad del 94%,
con un alto valor predictivo positivo y
negativo (94% y 90%, respectivamen-
te), por lo que este método diagnós-
pacientes con alta sospecha de EP.
Sin embargo, en pacientes con sin-
tomatología clínica localizada en una
extremidad en la que ya previamente
había sufrido una trombosis, la positi-
vidad del eco-doppler debe interpretar-
se con precaución, ya que puede estar
en relación con alteraciones residuales
secundarias a trombosis previas. En
estos casos la flebografía es el méto-
do diagnóstico de elección.
Aunque la mayoría de EP se originan
en las venas profundas de las piernas,
la ultrasonografía sólo es positiva en el
10-20% de los pacientes sin síntomas
o signos de trombosis venosa de miem-
bros inferiores, y en aproximadamente el
50% de los pacientes con EP confirma-
do. Por tanto, el EP no se puede excluir
basándose únicamente en la negatividad
de esta prueba. La positividad de la eco-

Tabla 7 Score clínico para predecir la probabilidad de un EP

VARIABLE: factores de riesgo N.º de puntos

• Síntomas o signos de TVP 3

• Un diagnóstico alternativo menos probable que el EP 3
• Frecuencia cardiaca > 100 latidos/min 1,5
• Inmovilización o intervención en las 4 semanas previas 1,5
• TVP o EP previos 1,5
• Hemoptisis 1
• Cáncer (recibiendo tratamiento, tratado en los 6 meses previos
o recibiendo tratamiento paliativo) 1

PROBABILIDAD CLÍNICA N.º de puntos

<2
• Baja
2-6
• Moderada o intermedia
>6
• Alta

Fuente: adaptado de Wells et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20

37
Enfermedad tromboembólica venosa

Figura 2. Algoritmo diagnóstico en pacientes con alta probabilidad clínica de EP, utilizan-
do el angio-TAC y la gammagrafía de ventilación/perfusión como métodos diagnósticos
iniciales. Fuente: Fedullo PF, Tapson VF. N Engl J Med 2003; 349: 1247-56.

grafía de compresión en pacientes sin En pacientes sin síntomas o signos

signos o síntomas clínicos de TVP, como
ya hemos comentado, debe interpretar-
se con precaución, ya que puede estar
en relación con alteraciones residuales
secundarias a trombosis previas.
38
de trombosis en las piernas, el grado
de sospecha clínica de EP debe ser el
punto de partida para seleccionar la
prueba diagnóstica inicial. La valora-
ción de factores de riesgo del paciente

permite establecer una probabilidad
clínica y clasificar a los pacientes en
tres grupos diferentes (Tabla 7).
Pacientes con alta probabilidad clí-
nica de EP
En base al score clínico, aproximada-
mente entre el 10% y el 30% de los
pacientes con sospecha de EP pueden
clasificarse en este grupo. En ellos la
prevalencia se estima entre el 70% y
el 90%. Una gammagrafía de ventila-
ción de alta probabilidad o un angio-
TAC positivos son suficientes para el
diagnóstico en el 95% de los casos. En
el resto de los pacientes debe consi-
derarse el algoritmo diagnóstico de la
Figura 2.
Pacientes con probabilidad clínica
intermedia de EP
Entre el 25% y el 65% de pacientes con
sospecha clínica de EP se clasifican den-
tro de esta categoría, estimándose una
prevalencia que oscila entre el 25% y el
45%. En este grupo, del 88% al 93%
de los pacientes tienen una gamma-
grafía de alta probabilidad. Por ello, se
recomienda que los resultados de esta
prueba sean valorados conjuntamente
con el eco-doppler antes de confirmar
o excluir la sospecha clínica. Un angio-
TAC positivo confirma el diagnóstico,
pero la negatividad en este método
debe analizarse con los resultados del
eco-doppler. Una gammagrafía negativa
excluiría el diagnóstico.
Pacientes con baja probabilidad clí-
nica de EP
Otro 25-65% de pacientes con
sospecha clínica de EP se clasifican
dentro de este grupo. La prevalencia
aproximada de EP se cree comprendi-
39
101 cuestiones que te interesan
da entre el 5% y el 10%. En pacien-
tes ambulatorios la negatividad de los
dímeros D determinados por un mé-
todo de alta sensibilidad puede ser
suficiente para excluir el diagnóstico.
En pacientes con dímeros D positivos
debe efectuarse un angio-TAC o una
gammagrafía y, según los resultados,
efectuar un eco-doppler.
15. En un paciente con sospecha
de EP recurrente a pesar de ade-
cuada anticoagulación, ¿qué prue-
bas diagnósticas solicitaría?
En pacientes con historia previa de
EP, el diagnóstico de embolismo recu-
rrente es difícil. Aunque los estudios
de seguimiento de los pacientes con
EP son limitados, se han detectado de-
fectos residuales en gammagrafía de
perfusión, en el 66% de los pacientes
estudiados, a los 3 meses de un episo-
dio de EP agudo. Por ello, en pacientes
que no han completado el periodo de
tratamiento anticoagulante es difícil de-
terminar si las alteraciones objetivadas
en la gammagrafía de ventilación/per-
fusión o en angio-TAC son debidas a
EP recurrente, o a lesiones residuales
de episodios previos.
En estos pacientes la angiografía es
el método de elección, ya que la apa-
riencia del EP agudo, obtenida con
este método, difiere de la observada
en pacientes con tromboembolismo
crónico. En pacientes con sospecha
de EP recurrente a pesar de adecua-
da anticoagulación, los resultados de
la arteriografía, además de confirmar o
no el diagnóstico, van a indicarnos si
es o no necesario colocar un filtro en
la vena cava inferior.
Enfermedad tromboembólica venosa

Puntos a recordar

• En pacientes con alta sospecha de EP, unos dímeros D positivos no son

suficientes para confirmar el diagnóstico de EP. En pacientes de baja pro-
babilidad clínica, la determinación de los dímeros D puede excluir el diag-
nóstico con seguridad (alto valor predictivo negativo).
• En pacientes con alta sospecha clínica de EP, con síntomas y signos de
TVP aguda, el método inicial para confirmar el diagnóstico es la ecografía
de compresión.
• En pacientes sin síntomas o signos de TVP, y con probabilidad clínica alta
o intermedia de EP, se recomienda angio-TAC o gammagrafía de ventila-
ción/perfusión.
• En pacientes con sospecha de EP recurrente, la positividad en gammagra-
fía o angio-TAC no son suficientes para confirmar el diagnóstico.

Bibliografía

1. Fedullo PF, Tapson VF. The evaluation of probability of pulmonary embolism. Am

suspected pulmonary embolism. N Eng
J Med 2003; 349: 1247-56.
2. Kruip MJ, Leclercq MG, Van der Heul C,
et al. Diagnostic strategies for exclud-
ing pulmonary embolism in outcome pa-
tients. A systematic review. Ann Intern
Med 2003; 138: 941-51.
3. Miniati M, Monti S, Bottai M. A struc-
tured clinical model for predicting the
J Med 2003; 114: 173-9.
4. Wells PS, Anderson DR, Rodger M,
et al. Excluding pulmonary embolism at
the bedside without diagnostic imaging:
management of patients with suspect-
ed pulmonary embolism presenting to
the emergency department by using a
simple clinical model and D-dimer. Ann
Intern Med 2001; 135: 1-12.

40

Trombosis venosa
16. En pacientes sintomáticos con
sospecha de TVP de miembros infe-
riores, ¿cuál es el método de elección
para confirmar el diagnóstico?
Debido a que los síntomas y signos
de una TVP no son específicos, la sos-
pecha clínica debe confirmarse con
métodos objetivos. La flebografía sigue
siendo la técnica de referencia, aunque
por tratarse de un procedimiento inva-
sivo, no disponible en todos los cen-
tros, está siendo sustituida por otros
métodos.
La ecografía venosa con compresión
es una técnica no invasiva que, en pa-
cientes con sintomatología de TVP agu-
da, tiene una sensibilidad del 89%, una
especificidad del 94%, un valor predic-
tivo positivo (VPP) del 94% y un valor
predictivo negativo (VPN) del 90%.
Por todo ello, se considera el método
diagnóstico de elección en pacientes
con sospecha de un primer episodio de
TVP, o con alta sospecha de EP.
La sensibilidad, especificidad, VPP y
VPN de la pletismografía de impedan-
cia es inferior (83%, 92%, 87% y 89%,
respectivamente), por lo que este mé-
todo sólo se recomienda para aquellos
centros que no dispongan de otra me-
todología más adecuada.
Aunque actualmente la ecografía
venosa con compresión es el proce-
dimiento más extendido para el diag-
nóstico de la TVP, existen algunas cir-
cunstancias tales como: las trombosis
distales, la valoración de la progresión
de las trombosis en la región pélvica
y sospecha de retrombosis en pacien-
tes con trombosis previa en la extre-
midad sintomática, en las que la flebo-
grafía sigue siendo el mejor método
diagnóstico.
41
101 cuestiones que te interesan
En pacientes con alta sospecha de
TVP, una ecografía de compresión ne-
gativa no excluye el diagnóstico con
seguridad. En el 20% de pacientes
con sintomatología sugerente de TVP,
el trombo se localiza de forma aislada
en las venas de las pantorrillas. En el
30% de estos casos se produce una
extensión del trombo al sistema veno-
so proximal. Teniendo en cuenta que
la sensibilidad de los métodos no in-
vasivos en las trombosis distales se
estima, en el mejor de los casos, en
un 70%, y que la realización secuencial
de ultrasonografías es cara y puede
demorar el diagnóstico y el inicio de la
anticoagulación, es necesario realizar
una flebografía para confirmar o excluir
el diagnóstico con seguridad.
En pacientes con sintomatología clí-
nica localizada en una extremidad en la
que ya previamente había sufrido una
trombosis, la positividad de la ecogra-
fía de compresión debe interpretarse
con precaución, ya que puede estar
en relación con alteraciones residuales
secundarias a trombosis previas. En
estos casos, la flebografía es el méto-
do diagnóstico de elección.
17. En pacientes ambulatorios con
sospecha de TVP, ¿unos dímeros D
negativos conjuntamente con un
score clínico de baja probabilidad
son suficientes para excluir el diag-
nóstico sin necesidad de efectuar
un eco-doppler?
El valor predictivo negativo (VPN)
de los dímeros D para la exclusión de
un diagnóstico de TVP en un pacien-
te con sospecha clínica depende de la
sensibilidad del método utilizado. Con
reactivos de alta sensibilidad se estima
entre un 98% y un 100%.
Enfermedad tromboembólica venosa

Modelo clínico para predecir la probabilidad de una TVP en

Tabla 8
pacientes ambulatorios

Características clínicas Score

• Cáncer en actividad (pacientes que han recibido tratamiento en los 1

últimos 6 meses o reciben tratamiento paliativo)
• Parálisis, paresias o inmovilización reciente de extremidades 1
inferiores
• Encamamiento de 3 o más días o cirugía mayor con anestesia 1
general o regional en las 12 semanas previas
• Dolor a la palpación localizado en la distribución del sistema venoso 1
profundo
• Hinchazón de toda la pierna 1
• Hinchazón de la pantorrilla al menos 3 cm más que en la pierna 1
asintomática
• Edema con fóvea confinado a la pierna sintomática 1
• Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1
• TVP previamente documentada 1
• Diagnóstico alternativo al menos tan probable como el de TVP -2

• TVP probable: si el score es igual o > 2

• TVP improbable: si el score es < 2

En pacientes con síntomas en ambas piernas, se utiliza la extremidad más sintomática

En pacientes ambulatorios, el VPN 15,7% en el momento del diagnósti-

de los dímeros D en combinación con
un score clínico de baja probabilidad
son suficientes para excluir el diagnós-
tico de TVP en el 99,5% de los casos,
sin necesidad de efectuar un eco-do-
ppler (Figura 3). Esta afirmación viene
avalada por diferentes estudios, en-
tre los que se encuentra el publicado
por Wells et al., evaluando a 1.096
pacientes ambulatorios con síntomas
de TVP por medio de un score clíni-
co (Tabla 8). Aquellos pacientes con
TVP improbable fueron aleatorizados
en dos grupos: diagnóstico por ima-
gen (ultrasonidos, n = 284) o determi-
nación de dímeros D con método de
alta sensibilidad y alto VPN (n = 317).
La prevalencia de TVP o EP fue del
42
co. Se produjeron 2 TVP durante los 3
meses de seguimiento, en el grupo de
pacientes en los que se había excluido
el diagnóstico en base al score clínico
y la presencia de dímeros D negativos
(0,4%, 95% IC, 0,05-1,5%), y 6 TVP
en el grupo control (1,4%, 95% IC 0,5-
2,9%, p = 0,16). En el grupo en que se
realizaron los dímeros D, se redujo de
forma significativa el uso de estudios
ultrasonográficos durante el segui-
miento, con una media de 1,34 prue-
bas por paciente en el grupo control,
en comparación con 0,78 en el grupo
de dímeros D (p = 0,008). El 39% de
los 280 del grupo de dímeros D, no re-
quirieron la realización de ningún méto-
do de imagen. Por ello, concluyen que

Figura 3. Algoritmo diagnóstico en pacientes ambulatorios con sospecha de TVP
la TVP puede ser excluida con seguri-
dad, omitiendo los estudios con ultra-
sonidos, mediante la realización de un
score clínico conjuntamente con unos
dímeros D negativos.
Otro estudio muy similar demuestra
que el score clínico conjuntamente con
la determinación de dímeros D reduce
el requerimiento de métodos de ima-
gen (doppler y flebografía), en más de
un 20% de los pacientes con sospe-
cha de TVP. En pacientes mayores de
80 años se excluyó la TVP en el 14%
de los casos, observándose un 42%
de falsos positivos para los dímeros D.
Por el contrario, en los pacientes < 80
años se descartó el diagnóstico en el
22,7%, y los falsos positivos se re-
dujeron al 25%. Esto sugiere que los
pacientes de más edad van a requerir
la realización de pruebas de imagen
complementarias en mayor proporción
que los pacientes con menor edad; sin
embargo, en un número significativos
43
101 cuestiones que te interesan
de ellos la TVP puede ser excluida di-
rectamente.
Además de la edad, otros factores
pueden influir en la sensibilidad y VPN
de los dímeros D. Mientras que la sen-
sibilidad de la prueba, para la totalidad
de las TVP, se estima entre el 80%
y el 99%, según el método utilizado,
en TVP localizadas selectivamente en
las venas de las pantorrillas, es infe-
rior, aproximadamente 17-67%. En el
estudio RIETE los dímeros D fueron
significativamente superiores en pa-
cientes con TVP proximales en com-
paración con las trombosis distales
(p < 0,0001). La positividad de este
marcador en TVP de miembros su-
periores fue menor que en miembros
inferiores.
La presencia de dímeros D en muje-
res embarazadas asintomáticas se tra-
duce en un incremento de los valores
de este marcador, lo que aumenta en
número de falsos positivos en mujeres
Enfermedad tromboembólica venosa

con sospecha de trombosis. Debido a tremidad, ¿cuál es el mejor método

que los dímeros D se eliminan por el ri-
ñón, en pacientes con insuficiencia re-
nal se produce también un incremento
de falsos positivos.
En pacientes hospitalizados se ob-
serva una alta proporción de falsos po-
sitivos, por lo que se duda de su valor
pronóstico.
Por otra parte, se produce un des-
censo progresivo de los dímeros D
desde el inicio de la anticoagulación
con HNF o HBPM, hecho que debe ser
tenido en cuenta a la hora de solicitar
esta prueba, ya que pueden producirse
falsos negativos.
18. En pacientes con sospecha de
retrombosis aguda en la misma ex-
para confirmar el diagnóstico?
En pacientes con sintomatología clínica
localizada en una extremidad en la que
ya previamente habían sufrido una trom-
bosis, la positividad de la ecografía de
compresión debe interpretarse con pre-
caución, ya que puede estar en relación
con alteraciones residuales secundarias
a trombosis previas. En estos casos la
flebografía es el método diagnóstico de
elección, puesto que permite visualizar
defectos de repleción en todo el terri-
torio venoso, y comparar los resultados
con estudios previos si existieran.
La flebografía se considera diagnós-
tica si muestra nuevos defectos de de-
pleción intraluminales en más de una
proyección.

Puntos a recordar

• La ecografía de compresión es el método de elección en pacientes con

sospecha clínica de un primer episodio de TVP proximal. En TVP distales,
dado que la sensibilidad es < 70%, un hallazgo negativo no es suficiente
para excluir el diagnóstico.
• Dimeros D negativos o normales con baja probabilidad clínica permiten
excluir la TVP en pacientes ambulatorios, sin necesidad del diagnóstico
por imagen.
• En pacientes que reciben anticoagulación con HNF o HBPM, se pueden
producir falsas negatividades de los dímeros D.
• En pacientes con sospecha de retrombosis aguda en la misma extremidad,
el mejor método para confirmar el diagnóstico es la flebografía.

44

Bibliografía
1. Grau E, Tenias JM y grupo RIETE. Dí-
meros D en el registro informatizado de
pacientes con enfermedad tromboem-
bólica en España (RIETE). Haematologi-
ca 2004; 89 (Suppl) 19: 232-5.
2. Keeling DM, Mackie IJ, Moody A, et
al. The diagnosis of deep vein thrombo-
sis in symptomatic outpatients and the
potential for clinical assessment and D-
45
101 cuestiones que te interesan
dimer assays to reduce the need for di-
agnostic imaging. Br J Med 2004; 124:
15-25.
3. Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein throm-
bosis. Lancet 2005; 365: 1163-74.
4. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et
al. Evaluation of D-dimer in the diagno-
sis of suspected deep vein thrombosis.
N Eng J Med 2003; 349: 1227-35.
 101 cuestiones que te interesan

5 Profilaxis ETEV

19. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada y qué duración de la misma en un

paciente con cáncer al que se le va a realizar una intervención quirúrgica?

20. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada y qué duración de la misma en

un paciente con cáncer portador de un catéter venoso central?

21. En la profilaxis antitrombótica de un paciente con cáncer, ¿cuál es el fármaco

de elección y/o qué indicaciones tienen cada uno de estos fármacos:
heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes
orales?

22. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en una embarazada con

antecedente de ETEV previa idiopática o asociada a trombofilia?

23. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en una embarazada con

trombofilia conocida, pero sin antecedentes de ETEV previa?

24. En la profilaxis antitrombótica en la mujer embarazada, ¿cuál sería el fármaco

de elección y/o qué indicaciones tienen cada uno de estos fármacos: heparina
de bajo peso molecular, heparina no fraccionada, anticoagulantes orales?

25. ¿Cómo debería manejarse la profilaxis antitrombótica durante el embarazo

y el puerperio en una mujer que en el momento del embarazo está tomando
anticoagulantes orales por ETEV reciente o por presentar indicación para
tratamiento anticoagulante oral indefinido por un tromboembolismo previo?

26. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en una paciente embarazada

con anticuerpos antifosfolípido con y sin antecedentes de trombosis, abortos
u otras complicaciones?

27. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en un sujeto con y sin factores
de riesgo de ETEV que va a realizar un viaje de largo recorrido en avión?

28. ¿Qué profilaxis antitrombótica estaría indicada en los pacientes ingresados

en la unidad de cuidados intensivos?

47
Enfermedad tromboembólica venosa

5 Profilaxis ETEV

29. ¿Existe evidencia de que la profilaxis de ETEV en pacientes ingresados con

riesgo trombótico reduce el gasto sanitario global?

30. ¿Son iguales todas las HBPM que se utilizan en la profilaxis de la ETEV?

31. ¿Está indicada la profilaxis de la enfermedad tromboembólica con

antiagregantes plaquetarios?

32. ¿Es conveniente realizar algún recuento de plaquetas durante las dos
primeras semanas de la administración de HBPM a dosis profilácticas?

33. ¿Cuánto tiempo mínimo debe esperarse entre la administración de HBPM a

dosis profiláctica y la realización de una anestesia neuroaxial?

34. En pacientes sometidos a cirugía general con riesgo moderado de trombosis

(cirugía menor en pacientes entre 40 y 60 años o con factores adicionales
de riesgo o cirugía mayor en pacientes de menos de 40 años sin factores
adicionales de riesgo), ¿qué medidas profilácticas se recomendarían?

35. En pacientes sometidos a cirugía general con alto riesgo de trombosis

(cirugía menor en pacientes mayores de 60 años o con factores adicionales
de riesgo o cirugía mayor en pacientes de más de 40 años o con factores
adicionales de riesgo), ¿qué medidas profilácticas se recomendarían?

35. En pacientes sometidos a cirugía general con alto riesgo de trombosis

(cirugía menor en pacientes mayores de 60 años o con factores adicionales
de riesgo o cirugía mayor en pacientes de más de 40 años o con factores
adicionales de riesgo), ¿qué medidas profilácticas se recomendarían?

36. En algunos pacientes sometidos a cirugía general, con alto riesgo trombótico,
¿estaría recomendada la profilaxis después del alta hospitalaria?

37. ¿Se recomienda la profilaxis sistemática con HBPM en pacientes sin factores
de riesgo trombótico que van a ser sometidos a cirugía vascular?

48
 101 cuestiones que te interesan

5 Profilaxis ETEV

38. ¿Que profilaxis antitrombótica se recomendaría en pacientes con o

sin factores adicionales de riesgo trombótico que sean sometidos a
intervenciones laparoscópicas para cirugía ginecológica o cirugía digestiva?

39. En pacientes urológicos con sangrado activo o con muy alto riesgo
hemorrágico, ¿qué profilaxis se recomendaría y cuándo se podría iniciar la
profilaxis con HBPM?

40. ¿Es necesaria la HBPM en el caso de una cirugía de varices? ¿Dependerá

del tipo de cirugía: láser, CHIVA...?

41. Qué tipo de profilaxis se recomienda en pacientes que van a ser sometidos a
neurocirugía y cuándo se debe iniciar?

42. ¿Qué profilaxis antitrombótica se recomendaría en pacientes con o sin otros

factores adicionales de riesgo trombótico, que vayan a ser sometidos a
artroscopia de rodilla diagnóstica o terapéutica?

43. En la cirugía mayor ortopédica, ¿se recomienda iniciar la profilaxis

con HBPM antes o después de la cirugía? ¿Cuáles son las ventajas e
inconvenientes de las dos opciones?

44. ¿Cuánto tiempo se recomienda mantener la profilaxis con HBPM después de

la artroplastia electiva de cadera o de rodilla y de la cirugía por fractura de
cadera?

45. ¿En qué casos se debería realizar una prevención con HBPM de los
pacientes inmovilizados por colocación de una férula de yeso?

49
Enfermedad tromboembólica venosa

PROFILAXIS ETEV la continuación de la profilaxis hasta 4

Oncología
19. ¿Qué profilaxis antitrombótica
estaría indicada y qué duración de
la misma en un paciente con cáncer
al que se le va a realizar una inter-
vención quirúrgica?
Los pacientes con cáncer que son so-
metidos a cirugía mayor presentan en
el postoperatorio un riesgo dos veces
superior de desarrollar una TVP y tres
veces superior de desarrollar un EP que
los pacientes sin cáncer, por lo que la
profilaxis antitrombótica puede consi-
derarse como obligada. Además, ac-
tualmente tenemos una alta evidencia
de que el uso de HBPM reduce el ries-
go de TVP y EP tras una intervención
quirúrgica en los pacientes con cáncer
y que éstas deben administrarse a do-
sis de alto riesgo. Por otra parte, dos
estudios recientes han demostrado que
semanas después de la intervención
quirúrgica reduce de forma estadísti-
camente significativa el riesgo de TVP
tardía, un 60% respecto a la duración
estándar de la profilaxis.
En conclusión, la profilaxis antitrom-
bótica es obligada en los pacientes con
cáncer a los que se les va a realizar una
intervención quirúrgica, y el tratamiento
de elección es HBPM en dosis de alto
riesgo y durante 4 semanas.
20. ¿Qué profilaxis antitrombótica
estaría indicada y qué duración de
la misma en un paciente con cán-
cer portador de un catéter venoso
central?
Los pacientes con cáncer portadores
de un catéter venoso central (CVC) pre-
sentan un mayor riesgo de trombosis
en la vena donde se aloja el catéter, si
bien la incidencia es relativamente baja
(alrededor del 3,5%). El uso de profi-

Estudios aleatorizados sobre profilaxis en pacientes con cáncer y

Tabla 9
portadores de un CVC
Porcentaje de TEV asociado
Grupos de tratamiento
Estudio al catéter P
(fármaco/control)
(fármaco/control)
Warfarina 1 mg/día
Bern (1990) 10/38 0,001
versus placebo
Warfarina 1 mg/día
Heaton (2002) 18/12 NS
versus placebo
Couban Warfarina 1 mg/día
5/4 NS
(2005) versus placebo
Monreal Deltaparina 2.500 UI
6/62 0,002
(1996) versus placebo
Enoxaparina 40 mg
Verso (2005) 14/18 NS
versus placebo

NS: no significativo

50
 Profilaxis ETEV
laxis antitrombótica en estos pacientes
es controvertido, puesto que los dife-
rentes estudios realizados han obteni-
do resultados contradictorios (Tabla 9).
En los estudios en que se utilizó la war-
farina, uno de los inconvenientes fue
la necesidad de suspender el fármaco
ante ciertas situaciones (trombopenia,
cirugía), comprometiendo la efectividad
de la profilaxis. También cabe notar que
los estudios más recientes son los que
no encuentran diferencias entre la ad-
ministración o no de profilaxis.
Debido a los resultados contradicto-
rios obtenidos en los diferentes estu-
dios, es difícil dar una recomendación,
por lo que cada institución debe valorar
su propia incidencia de ETEV asociada
a catéter, así como los diferentes fac-
tores de riesgo de su población de pa-
cientes con cáncer, para poder tomar
una decisión. Hasta hace pocos años
se aconsejaba como profilaxis antitrom-
bótica una de las siguientes pautas:
• HBPM en dosis de alto riesgo durante
3 meses tras la colocación del CVC.
• ACO en dosis bajas durante 3 meses
después de la colocación del CVC.
Recientemente, debido a la aparición
de varios estudios donde no se obser-
van diferencias respecto a la profilaxis y
el placebo, la mayoría de los expertos
sugieren la no realización de profilaxis
antitrombótica en estos pacientes.
21. En la profilaxis antitrombótica
de un paciente con cáncer, ¿cuál
es el fármaco de elección y/o qué
indicaciones tienen cada uno de
estos fármacos: heparina no frac-
cionada, heparina de bajo peso
molecular, anticoagulantes orales?
Desde hace décadas los ACO y la
HNF han sido los fármacos más am-
51
101 cuestiones que te interesan
pliamente utilizados en la profilaxis anti-
trombótica en los pacientes con cáncer,
a pesar de que presentan una serie de
inconvenientes. Por una parte, el efecto
anticoagulante de los ACO puede variar
en un mismo paciente según la absor-
ción intestinal, la cantidad de vitamina
K disponible, interacción con otros fár-
macos y el metabolismo hepático. Esto
es especialmente relevante en los pa-
cientes con cáncer en tratamiento con
quimioterapia, que pueden presentar
una serie de complicaciones, como la
diarrea que interfiere en la absorción in-
testinal, alteraciones hepáticas secun-
darias a la quimioterapia que interfiere
en la síntesis de los factores de la coa-
gulación y la posible interacción farma-
cológica con la propia quimioterapia.
Por otra parte, con cierta frecuencia
los pacientes con cáncer son someti-
dos a exploraciones complementarias
agresivas y/o intervenciones quirúrgi-
cas que van a dificultar el tratamiento
con ACO y, al mismo tiempo, éstos van
a interferir en la realización de la prueba
o intervención.
La HNF y las HBPM son una buena
alternativa a los ACO, ya que no pre-
sentan los inconvenientes de éstos.
Una de las principales diferencias entre
ambas heparinas es la necesidad de
realizar controles analíticos para ajustar
la dosis, que en el caso de los pacien-
tes con cáncer puede ser problemática,
ya que muchos tienen unos accesos
vasculares muy castigados por las re-
petidas punciones y el efecto irritante
de la quimioterapia.
Por todas estas razones y por una se-
rie de ventajas que ofrecen las HBPM
sobre los ACO y la HNF (Tabla 10), hoy
en día se considera que las HBPM son
los fármacos de elección en la profilaxis
antitrombótica primaria en los pacientes
con cáncer.
Enfermedad tromboembólica venosa

Ventajas de la HBPM en el tratamiento y la profilaxis de ETEV en

Tabla 10 pacientes con cáncer

• Menor riesgo de sangrado

• No requiere controles de laboratorio
• Respuesta anticoagulante uniforme
• Más fácil control de las hemorragias
• Mayor facilidad para ajustar la dosis
• Eficacia en pacientes con resistencia a la warfarina
• Menor tasa de recidivas del fenómeno tromboembólico
• Posible efecto antineoplásico

Respecto a la profilaxis secundaria igual o menor tasa de complicaciones

de ETEV, los ACO han sido hasta la
fecha los fármacos de elección, pero
el hecho de que en varios estudios se
objetive una menor tasa de recidivas
tromboembólicas en el grupo trata-
do con HBPM respecto a ACO con
hemorrágicas y el posible efecto an-
tineoplásico de las HBPM han hecho
que muchos autores se inclinen actual-
mente por utilizar HBPM en la profi-
laxis antitrombótica secundaria en los
pacientes con cáncer.

Puntos a recordar

• Debe realizarse profilaxis antitrombótica en todos los pacientes con cáncer

que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica.
• Las HBPM presentan ventajas sobre ACO y HNF en el tratamiento y profi-
laxis de ETEV en estos pacientes.
• Los pacientes con cáncer portadores de un CVC presentan un mayor ries-
go de trombosis in situ. La profilaxis antitrombótica en estos pacientes es
controvertida.
• Las HBPM podrían sustituir a los ACO en la profilaxis antitrombótica secun-
daria en pacientes con cáncer.

52

Bibliografía
1. Berqvist D, Agnelli G, Cohen A, et al.
Duration of prophylaxis against venous
thromboembolism with enoxaparin alter
surgery for cancer. N Engl J Med 2002;
346: 975-80.
2. Levine M, Kakkar A. Catheter-associ-
ated trombosis: thromboprophylaxis or
not? J Clin Oncol 2005; 23: 4006-8.
3. Monreal M. Profilaxis secundaria del
53
101 cuestiones que te interesan
tromboembolismo venoso en pacientes
con cancer. Haematologica 2003; 88
(Supl 2): 21-4.
4. Verso M, Agnelli G, Bertoglio S, et al.
Enoxaparin for the prevention of venous
thromboembolism associated with central
vein catheter: a double-blind, placebo-con-
trolled, randomized study in cancer pa-
tients. J Clin Oncol 2005; 23: 4057-62.
Enfermedad tromboembólica venosa

Gestación Teniendo en cuenta que las HBPM

22. ¿Qué profilaxis antitrombótica
estaría indicada en una embaraza-
da con antecedente de ETEV previa
idiopática o asociada a trombofilia?
Las gestantes con antecedentes de
ETEV asociada o no a trombofilia tie-
nen un mayor riesgo de presentar una
recurrencia durante el curso de la ges-
tación, estimada en 0-13% en estudios
retrospectivos. Recientemente se ha
publicado un estudio prospectivo en
125 mujeres embarazadas con un an-
tecedente de ETEV; no se observaron
recurrencias en gestantes con antece-
dente de tromboembolismo previo aso-
ciado a un factor de riesgo transitorio,
pero en aquellas con ETEV previa idio-
pática o asociada a trombofilia, la tasa
de recurrencias fue del 6%, por lo que
son candidatas a recibir tratamiento
profiláctico.
Respecto a cuál es el mejor trata-
miento profiláctico, la última conferen-
cia de consenso de la American Co-
llege of Chest Physicians nos ofrece
una serie de pautas de profilaxis tanto
de HBPM como de HNF que pueden
utilizarse para este tipo de gestantes
(Tabla 11).
administradas durante la gestación pre-
sentan evidentes ventajas para la ma-
dre frente a la HNF (menor incidencia
de hemorragias mayores, trombopenia
y osteoporosis) y que además su po-
sología es más sencilla y su farmaco-
cinética mejor, nuestra recomendación
es la utilización de HBPM en dosis pro-
filácticas de alto riesgo.
Por otra parte, independientemente
del tipo de profilaxis y/o heparina utili-
zada durante la gestación, existe la re-
comendación universal de administrar,
en estas gestantes, anticoagulantes
orales durante el puerperio (4-6 sema-
nas posparto).
23. ¿Qué profilaxis antitrombótica
estaría indicada en una embaraza-
da con trombofilia conocida, pero
sin antecedentes de ETEV previa?
Aproximadamente el 50% de los fe-
nómenos de ETEV que se presentan
durante la gestación se dan en muje-
res con trombofilia; ello no significa
que todas las gestantes con trombofi-
lia vayan a presentar una complicación
trombótica durante la gestación. En la
Tabla 12 se resumen las frecuencias

Recomendación de profilaxis en gestantes con ETEV previa

Tabla 11
asociada a trombofilia o idiopática

Recomendación Tipo de pauta

Minidosis de HNF HNF 5.000 UI/ 12 h/SC

HNF cada 12 h, vía subcutánea a dosis

Dosis moderadas de HNF
Dosis profilácticas de HBPM
ajustadas para obtener niveles anti-FXa
de 0,1-0,3 U/ml
HBPM a la dosis de profilaxis de alto riesgo
recomendada por el fabricante en cada caso

54
 101 cuestiones que te interesan

Tabla 12 Riesgo de ETEV durante la gestación en mujeres con trombofilia

Tipo de defecto Riesgo (%)

Déficit de antitrombina 40-60

Déficit de proteína C 3-10
Déficit de proteína S 0-6
Factor V Leiden (heterocigoto) 0,2
Factor II 20210A (heterocigoto) 0,5
Hiperhomocisteinemia 0,5
Dobles heterocigotos para factor V
5-20
Leiden y factor II 20210A
Homocigotos para factor V Leiden
9-16
o factor II 20210A

de ETEV reportadas en los diferentes pertenece la gestante, podemos adoptar

estudios realizados en gestantes con
trombofilia conocida. Además, para la
mayoría de estas trombofilias el riesgo
de ETEV se duplica en el posparto.
En general, se pueden identificar tres
grupos de riesgo de gestantes con trom-
bofilia y sin antecedentes de ETEV (Ta-
bla 13). Según el grupo de riesgo al que
las siguientes medidas de profilaxis:
Grupo de alto riesgo:
• dosis moderadas de HNF/12 h/SC a
dosis ajustadas para obtener niveles
anti-Xa de 0,1-0,3 U/ml, o bien
• dosis intermedias de HBPM, a dosis
doble respecto a la de profilaxis de

Diferentes grupos de riesgo para ETEV durante la gestación

Tabla 13
en mujeres con trombofilia

Grupo de riesgo Tipo de trombofilia

• Déficit de antitrombina
• Dobles heterocigotos para F.V Leiden
Alto riesgo y F.II 20210A
• Homocigotos para F.V Leiden o F.II 20210A
• Combinación de déficits
• Déficit de proteína C
Riesgo moderado
• Déficit de proteína S
• Factor V Leiden (heterocigoto)
Riesgo bajo • Factor II 20210A (heterocigoto)
• Hiperhomocisteinemia

55
Enfermedad tromboembólica venosa

riesgo alto indicada por el fabricante • HBPM en pauta y dosis igual a la del
en cada caso. grupo de riesgo intermedio.

Grupo de riesgo intermedio: Debido a que para gran parte de las

• HNF en minidosis (HNF 5.000 UI/12 trombofilias conocidas el riesgo de
h/SC, o bien ETEV se duplica en el posparto, la ma-
• HBPM profiláctica en dosis de riesgo yoría de los autores están de acuerdo
alto. en administrar anticoagulantes orales
durante las 4-6 semanas siguientes al
Grupo de bajo riesgo: parto.
• vigilancia clínica durante la gestación,
o bien

Puntos a recordar

• En una embarazada con antecedentes de ETEV idiopática o asociada a

trombofilia está indicada la profilaxis con HBPM en dosis profilácticas de
alto riesgo durante todo el embarazo.
• Las pacientes con trombofilia conocida (sobre todo déficit de antitrombi-
na, dobles heterocigotas u homocigotas para el factor V Leiden y factor
II G20210A y defectos combinados) tienen un mayor riesgo de ETEV
durante la gestación.
• Se aconseja administrar ACO en estas gestantes durante las 4-6 semanas
siguientes al parto.

Bibliografía

1. Bates M, Creer I, Hirsh J, et al. Use of co de las alteraciones hematológicas en

antithrombotic agents during pregnancy. la mujer embarazada y en el neonato.
Chest 2004; 126: 627S-644S. Salinas R (ed.). Acción Médica. Madrid,
2. Rocha E, Lecumberri R, Feliu J. Trom- 2004: 133-56.
bosis y embarazo. En: Abordaje prácti-

56
 101 cuestiones que te interesan

Situaciones especiales algunos medicamentos, siendo nece-

24. En la profilaxis antitrombótica
en la mujer embarazada, ¿cuál se-
ría el fármaco de elección y/o qué
indicaciones tienen cada uno de
estos fármacos: heparina de bajo
peso molecular, heparina no frac-
cionada, anticoagulantes orales?
En la profilaxis de ETEV durante el
embarazo debemos tener en cuenta no
sólo la eficacia del fármaco empleado,
sino también la seguridad del mismo,
tanto para la madre como para el feto.
Por otra parte, los cambios fisiológicos
del organismo materno durante la ges-
tación modifican la farmacocinética de
sario variar la pauta de tratamiento a
medida que avanza la gestación.
Respecto a la eficacia, varios estu-
dios demuestran que tanto HNF como
HBPM son eficaces en el tratamiento
y la profilaxis de ETEV durante la ges-
tación.
Respecto a la seguridad, podemos
subdividir las complicaciones que pue-
den acontecer durante la gestación en
relación con el tratamiento anticoagu-
lante (ACO, HNF, HBPM) en compli-
caciones fetales y complicaciones ma-
ternas. Respecto a las complicaciones
fetales, se incluyen la teratogenicidad y
el sangrado, y respecto a las maternas,
la hemorragia mayor, la trombopenia

Diferencias entre los distintos fármacos antitrombóticos usados

Tabla 14
en la gestación

Característica HBPM HNF ACO

Cruza la barrera
No No Sí
placentaria
Hemorragia unión
Sí Sí Sí
útero-placentaria
Sí, pero en
Se excreta por la cantidades
No No
leche materna clínicamente
no relevantes
2%. Similar a 2%. Similar a
No habitual
Hemorragia mayor la población no la población no
(< 0,1%)
gestante gestante
No habitual
Trombopenia 2-3% -
(< 0,1%)
• No habitual • 3-15% de
• < 0,5% de las fracturas
las fracturas vertebrales
Osteoporosis vertebrales sintomáticas -
• Disminución masa • 30% de
ósea similar a la de disminución de la
población normal masa ósea

57
Enfermedad tromboembólica venosa
inducida por heparina, la osteoporosis
y la alergia cutánea por heparina. En
la Tabla 14 se resumen las diferentes
incidencias de estas complicaciones y
otros datos relevantes de estos tres
fármacos usados en la gestante.
Además, se han descrito casos de
alteraciones del SNC del feto secun-
darias a la toma de ACO a lo largo
de toda la gestación. Respecto a las
HBPM, se ha observado un relación
lineal entre la actividad anti-Xa y la do-
sis de heparina administrada (ajustada
por peso) con disminución de la vida
media, por lo que algunos autores re-
comiendan pautas con 2 dosis diarias.
Respecto a las HNF, se han descrito
prolongaciones del TTPA hasta 28 ho-
ras después de la última administración
subcutánea, lo que puede complicar la
evolución del parto.
En conclusión, los ACO están contra-
indicados entre la 6ª y la 12ª semana de
gestación y durante el último mes, aun-
que parecen seguros en el puerperio,
incluso si se realiza lactancia materna.
Respecto a las heparinas, podemos
considerar que las HBPM son de elec-
ción, ya que pueden administrarse cada
24 horas, no precisan monitorización y
producen menos efectos secundarios
tanto en la madre como en el feto res-
pecto a la HNF y los ACO, y además tie-
nen un mejor perfil farmacocinético, que
no varía a lo largo de la gestación. En
el puerperio podemos utilizar los ACO
o las HBPM, ya que ambos fármacos
son igual de seguros, pero, teniendo en
cuenta que los ACO se administran por
vía oral, es muy posible que éstos sean
de elección en el puerperio.
25. ¿Cómo debería manejarse la
profilaxis antitrombótica duran-
te el embarazo y el puerperio en
58
una mujer que en el momento del
embarazo está tomando anticoa-
gulantes orales por ETEV reciente
o por presentar indicación para
tratamiento anticoagulante oral in-
definido por un tromboembolismo
previo?
Respecto al manejo de este tipo de em-
barazadas durante la gestación y el puer-
perio, podemos diferenciar varias fases.
1. Momento de sospecha de em-
barazo:
En este primer momento es importan-
te recordar que los ACO pueden pro-
ducir embriopatía a partir de la 6ª se-
mana de gestación, razón por la cual,
tan pronto como la mujer sospeche un
embarazo, debe realizarse la prueba
de confirmación y retirarlos en el caso
de que se confirme. Por otra parte,
para aquellas mujeres que están en
tratamiento con ACO y desean un em-
barazo, estaría justificada la realización
de tests de embarazo con frecuencia.
2. Durante la gestación:
Durante este periodo nos podemos
plantear las siguientes preguntas:
2.1. ¿Debemos reiniciar ACO?
Una vez se han retirado los ACO y
sustituido por heparina (sea HNF o
HBPM), hemos de valorar si reinicia-
mos los ACO a partir del segundo
trimestre o bien continuamos con he-
parina el resto de la gestación. Hay
dos razones importantes a favor de no
reiniciar el ACO: por una parte, están
descritas alteraciones del sistema ner-
vioso central (SNC) del feto relaciona-
das con su ingesta en los 3 trimestres
de gestación y, por otra, durante el úl-
timo mes de gestación es aconsejable
suspenderlos para evitar problemas de

sangrado materno y fetal en el momen-
to del parto.
2.2. ¿Qué heparina utilizar?
Debido a que las HBPM presentan
menos efectos secundarios para la
madre (trombopenia, osteoporosis,
hemorragia mayor) y un mejor perfil
farmacocinético, que además no va-
ría a lo largo de la gestación, respec-
to a la HNF, podemos considerar las
HBPM como tratamiento de elección
sustitutivo de los ACO durante todo el
embarazo en este tipo de gestantes.
2.3. ¿Qué dosis de heparina debe-
mos administrar?
Si utilizamos HBPM, siempre debemos
recordar que ha de modificarse la do-
sis a medida que avanza la gestación,
ajustándola al peso de la embarazada.
No se recomienda o no es necesaria
la determinación de forma rutinaria de
niveles anti-Xa, puesto que varios es-
tudios han demostrado que existe una
muy buena correlación entre la dosis
de HBPM ajustada por el peso y di-
chos niveles.
3. El momento del parto:
Se recomienda suspender la HBPM
24 horas antes del parto, el cual se
aconseja sea programado.
En las pacientes con alto riesgo
trombótico (p. ej., ETEV reciente) se
aconseja 24 horas antes del parto
cambiar la HBPM por HNF endove-
nosa, que se suspenderá una vez in-
ducido el parto. En el caso de parto
espontáneo en una gestante tratada
con HBPM en dosis terapéuticas, se
puede administrar sulfato de protami-
na endovenoso (1 mg por cada 100 U
anti-Xa) si la dosis de heparina se ha
administrado en las 12 horas previas.
Finalmente, una vez acontecido el par-
59
101 cuestiones que te interesan
to, deben reinstaurarse los ACO de
forma indefinida.
26. ¿Qué profilaxis antitrombótica
estaría indicada en una paciente
embarazada con anticuerpos anti-
fosfolípido con y sin antecedentes
de trombosis, abortos u otras com-
plicaciones?
Las gestantes portadoras de AcFL
tienen un mayor riesgo de ETEV y pér-
didas fetales, por lo que el manejo de
estas pacientes durante la gestación
es problemático.
De las gestantes con AcFL podemos
diferenciar dos categorías: con antece-
dentes de ETEV y/o pérdidas fetales
y sin antecedentes. El riesgo de ETEV
y pérdida fetal es más elevado en el
primer grupo.
Existen varios estudios sobre profi-
laxis antitrombótica para el grupo de
gestantes con AcFL con anteceden-
tes de ETEV y/o pérdidas fetales (Ta-
bla 15); de ello se puede concluir que
la pauta actualmente recomendada
para este tipo de pacientes es la si-
guiente:
• Pacientes que llevan tratamiento ac-
tual con ACO:
• Administrar dosis bajas de aspirina
(75-100 mg) durante todo el emba-
razo (retirarla al final de la gestación)
asociada a HBPM en dosis ajustada
por peso y reiniciar ACO después del
parto.
• Pacientes sin tratamiento con ACO:
• Administrar dosis bajas de aspirina
(75-100 mg) durante todo el embara-
zo (retirarla al final de la gestación),
asociada a HBPM en dosis de profi-
laxis de alto riesgo. Mantener HBPM
durante las 6 semanas siguientes al
parto.
Enfermedad tromboembólica venosa

Estudios sobre profilaxis antitrombótica en gestantes con

Tabla 15
anticuerpos antifosfolípido
Complicaciones
Grupos RN vivos (%) Prematuros (%)
Estudio maternas (%)
(control/TTO) (control/TTO) (control/TTO)
(control/TTO)
Laskin Placebo/AAS + 65/56 12/62 5/15
(1997) prednisona (P = NS) (P < 0,001) (P = 0,02)
Kutteh AAS/AAS + 44/88
No diferencias No diferencias
(1996) HNF (P < 0,05
Rai AAS/AAS 42/71
No diferencias -
(1997) + HNF (P < 0,05)
Tolosa
AAS + HBPM 71 - -
(2002)*

TTO: tratamiento; AAS: aspirina en dosis de 100 mg/día.

* Resultados sobre los diferentes estudios que asocian HBPM + aspirina como tratamiento para
las gestantes con AcFL (fuente: modificado de C. Tolosa).

Respecto al grupo de gestantes con • vigilancia clínica durante la gestación;

AcAF sin antecedentes de ETEV o pérdi-
das fetales, se aconseja tratarlas como
las gestantes con trombofilia conocida
sin antecedentes trombóticos. Las pau-
tas de profilaxis aceptadas serían:
• HNF en minidosis (HNF 5.000 UI/
12 h/SC);
• HBPM profiláctica en dosis de alto
riesgo;
• y/o aspirina (75-100 mg/día).

60
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• Las HBPM son los fármacos de elección en la profilaxis de ETEV durante el

embarazo, por presentar escasas complicaciones para la madre.
• Durante la gestación, en mujeres con ETEV previa o reciente, debe adminis-
trarse HBPM en dosis terapéutica ajustada por el peso de la embarazada y
retirar 24 horas antes del parto.
• Los ACO deben suspenderse antes de la 6ª semana de gestación y reins-
taurarse tras el parto.
• El tratamiento recomendado para las gestantes con AcFL y antecedentes
de ETEV y/o pérdidas fetales es la administración conjunta de aspirina
y HBPM.

Bibliografía

1. Bates M, Creer I, Hirsh J, et al. Use of tromboembólica venosa en el embara-

antithrombotic agents during pregnancy.
Chest 2004; 126: 627S-644S.
2. Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M,
et al. Safety of withholding heparin in
pregnant women with a history of ve-
nous thromboembolism. N Engl J Med
2000; 343: 1439-44.
3. Domenech P, Martínez Brotons F. Pro-
filaxis secundaria de la enfermedad
zo. Papel de las heparinas de bajo peso
molecular. Haematologica 2003; 88
(Supl 2): 25-30.
4. Kutteh WH. Antiphospholipid antibody-
associated recurrent pregnancy loss:
treatment with heparin and low-dose
aspirin is superior to low-dose aspirin
alone. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:
1584-9.

61
Enfermedad tromboembólica venosa

Problemas asociados de 1/100 millones de pasajeros y de

27. ¿Qué profilaxis antitrombótica
estaría indicada en un sujeto con y
sin factores de riesgo de ETEV que
va a realizar un viaje de largo re-
corrido en avión?
A pesar de los diferentes estudios
realizados, la asociación entre un viaje
de largo recorrido en avión y el desa-
rrollo de ETEV es aún controvertida y
parece estar relacionada con la dura-
ción del viaje. Así, en un estudio reali-
zado sobre 135 millones de pasajeros
que llegaron al aeropuerto Charles de
Gaulle en París, la incidencia de ETEV
confirmado objetivamente en viajes
de duración superior a 6 horas sería
1/700.000 pasajeros en viajes de dura-
ción superior a 6 horas.
Por otra parte, la presencia de uno o
más de los diferentes factores de ries-
go conocidos para desarrollar ETEV,
que pueden estar presentes en el pa-
sajero antes de iniciar el viaje, se aso-
cia con una mayor incidencia de ETEV
asintomática: 4% en pacientes con uno
o más factores de riesgo y 1,4% en pa-
cientes sin ellos.
Respecto a las diferentes medidas
de profilaxis antitrombótica en viaje-
ros con uno o más factores de riesgo,
disponemos de un total de 8 estudios
aleatorizados que comparan la no rea-
lización de profilaxis versus aspirina,
medias de compresión graduada o

Incidencia de ETEV en vuelos de larga duración según la profilaxis

Tabla 16
utilizada

Tipo de profilaxis Frecuencia de ETEV

No profilaxis 3,7%
Medias de compresión graduada 0,2%
HBPM 0%
Aspirina 3,6%

Recomendaciones universales para pasajeros de vuelos de

Tabla 17
duración superior a 6 horas

• Mover las piernas cada cierto tiempo, realizando ejercicios para ejercitar los
músculos de las piernas
• Levantarse del asiento cada 2-3 horas y dar vueltas por el pasillo
• Beber suficiente agua para evitar la deshidratación
• No adoptar posiciones forzadas ni cruzar las piernas si se va a dormir
• No colocar el equipaje en el espacio destinado a las piernas
• Llevar ropa holgada y cómoda
• Evitar tomar alcohol y bebidas con cafeína

62
 101 cuestiones que te interesan

HBPM. En la Tabla 16 se resumen las sentan múltiples factores de riesgo de

incidencias de TEV según el tipo de
profilaxis realizada en estos estudios.
En conclusión, existen una serie de
recomendaciones universales para to-
dos los pasajeros de viajes en avión
con duración superior a 6 horas (Ta-
bla 17):
• En los pasajeros sin factores de ries-
go estas recomendaciones son sufi-
cientes para prevenir ETEV.
• En los sujetos con uno o más factores
de riesgo debe plantearse de forma
individualizada la administración de
una dosis profiláctica de HBPM entre
2 y 4 horas antes de iniciar el vuelo, o
bien la utilización de medias de com-
presión graduada. Respecto a la as-
pirina, dado que no existe evidencia
respecto a su beneficio, se aconseja
no tomarla como único objetivo de
prevenir ETEV durante el viaje.
28. ¿Qué profilaxis antitrombótica
estaría indicada en los pacientes
ingresados en la unidad de cuida-
dos intensivos?
Los pacientes ingresados en la uni-
dad de cuidados intensivos (UCI) pre-
ETEV, algunos de ellos presentes an-
tes de su ingreso, pero otros se ad-
quieren durante su estancia, como in-
movilización, CVC, sepsis, ventilación
mecánica asistida, fallo cardiaco, uso
de drogas vasopresoras, diálisis, etc.
Algunos de estos pacientes también
presentan diversos factores que les
confieren un mayor riesgo de sangra-
do, como trombopenia, presencia de
coagulopatía, insuficiencia renal, insu-
ficiencia hepática y sepsis.
La incidencia de ETEV en los pacien-
tes ingresados en la UCI sin profilaxis
antitrombótica varía, según los dife-
rentes estudios, entre 3 y 31%. Exis-
ten tres estudios aleatorizados que
analizan dicha incidencia según lleven
o no profilaxis antitrombótica durante
su estancia (Tabla 18), demostrando
que la profilaxis reduce de forma signi-
ficativa la ETEV sin aumentar el riesgo
de sangrado. Teniendo en cuenta es-
tos datos, parece obvio que la mayoría
de los pacientes ingresados en la UCI
son candidatos a recibir profilaxis anti-
trombótica.
Respecto al fármaco de elección,
dos de los estudios comentados uti-
lizan HNF y el otro utiliza HBPM. Un

Estudios sobre profilaxis antitrombótica en pacientes ingresados

Tabla 18
en la UCI
Grupos de tratamiento % de ETEV (P)
Estudio
(control/tratamiento) (control/tratamiento)
Cade (1982) Placebo/Heparina* 29/13 (< 0,05)
Kapoor (1999) Placebo/Heparina* 31/11 (0,001)
Fraisse (2000) Placebo/Nadroparina 65 U/kg/día/SC 28/15 (0,04)
Goldhaber (2000) Heparina*/Enoxaparina 30 mg/12 h/SC 13/16 (NS)

NS: no significativo. * HNF en dosis de 5.000 UI cada 12 h/SC

63
Enfermedad tromboembólica venosa

cuarto estudio compara HNF frente a
HBPM, sin observarse ninguna dife-
rencia en la incidencia de ETEV.
En conclusión, cuando un paciente
ingresa en la UCI deben valorarse los
factores de riesgo de ETEV, así como
los de sangrado. Como hemos visto,
la mayoría de estos pacientes son
candidatos a profilaxis antitrombótica,
siendo muy posiblemente HBPM los
fármacos de elección, ya que presen-
tan un manejo más fácil y cómodo y
no precisan controles analíticos res-
pecto a la HNF. Tan sólo en aquellos
pacientes con alto riesgo de sangrado
debe valorarse la profilaxis con medi-
das mecánicas en lugar de medidas
farmacológicas.

Puntos a recordar

• En vuelos de larga duración (> 6 horas) y uno o más factores de riesgo

estaría indicada profilaxis activa (medias de compresión graduada versus
una dosis de HBPM 2-4 horas antes del vuelo). No se aconseja aspirina
con el único objetivo de prevenir ETEV.
• La mayoría de los pacientes ingresados en la UCI son candidatos a profi-
laxis antitrombótica. Las HBPM serían los fármacos de elección. En casos
de alto riesgo hemorrágico se valorará profilaxis mecánica.

Bibliografía

1. Geerts W, Pineo G, Heit J, et al. Pre-

vention of venous thromboembolism.
Chest 2004; 126: 338S-399S.

64

Coste-efectividad
de la profilaxis
29. ¿Existe evidencia de que la
profilaxis de ETEV en pacientes in-
gresados con riesgo trombótico re-
duce el gasto sanitario global?
LA ETEV es un problema sanitario
de primer orden en los países desa-
rrollados que conlleva una elevada
morbimortalidad. Además de la morta-
lidad por EP, con frecuencia se olvida
el hecho de que la TVP puede originar
un síndrome post-trombótico, con de-
sarrollo de úlcera en las extremidades
que compromete seriamente la calidad
de vida de los pacientes. La valoración
del coste de ETEV resulta, por consi-
guiente, compleja, habiéndose esta-
blecido una serie de parámetros para
evaluar los distintos procesos como el
coste-eficacia, que compara los cos-
tes de los tratamientos alternativos
capaces de ofrecer resultados clínicos
Puntos a recordar
• Las medidas de profilaxis antitrombóticas en ETEV son coste-efectivas.
Bibliografía
1. Panizo C, Lecumberri R, Rocha E. Eva-
luación de la relación coste-eficacia de
las diferentes modalidades de diagnós-
tico, profilaxis y tratamiento del trom-
boembolismo venosos. En: Rocha E,
65
101 cuestiones que te interesan
y sociales similares a los de una tera-
péutica estándar. Por ejemplo, en análi-
sis de coste-eficacia de la profilaxis del
ETEV en los pacientes quirúrgicos, se
ha estimado que las úlceras venosas
consecuencia de un síndrome post-
trombótico suponen un coste anual de
400 millones de libras en el Reino Uni-
do y más de 1.000 millones de dólares
en EE UU. Por otra parte, muchos de
los episodios de ETEV no son detecta-
dos clínicamente, por lo que es impor-
tante conocer los grupos de pacientes
de mayor riesgo, sobre los que se po-
drán aplicar estrategias de profilaxis.
En este sentido, los costes por ETEV
pueden reducirse en 330-600 millones
de dólares en EE UU si se administra
tratamiento profiláctico a los pacientes
con riesgo trombótico elevado, dado
que se previenen 25.000-33.000 epi-
sodios de EP y 700.000 de TVP. Si ex-
trapolamos estos datos a la población
española se podría conseguir un aho-
rro de 48-67 millones de euros.
Martínez Brotons F, Monreal M (eds.).
Manejo práctico de pacientes con trom-
boembolismo venoso. Acción Médica.
Madrid, 2002: 323-34.
Enfermedad tromboembólica venosa
Heparinas de bajo
peso molecular
30. ¿Son iguales todas las HBPM que
se utilizan en la profilaxis de la ETEV?
Las HBPM se obtienen a partir de
HNF mediante despolimerización de
sus cadenas por métodos químicos o
enzimáticos, lo que da lugar a fragmen-
tos de heparina, que presentan un peso
molecular entre 2 y 9 kDa, que corres-
ponde a un número de sacáridos por
cadena de entre 7 y 30. Debido a que
cada HBPM se obtiene por la aplicación
de diferentes métodos de despolimeri-
zación, las HBPM difieren entre ellas
en sus propiedades farmacocinéticas y
efectos anticoagulantes (Tabla 19). Así,
por ejemplo, se sabe que la longitud de
las cadenas de la heparina no influye
en el efecto potenciador de la acción
inhibidora de la antitrombina sobre el
factor Xa (ya que sólo se requiere de la
unión de la cadena de heparina con la
antitrombina), pero no ocurre así con la
potenciación de la inhibición de la trom-
bina, ya que para que ésta se produzca
es necesario que las cadenas de hepa-
rina tengan al menos 18 sacáridos que
puedan unirse a la vez a las moléculas
Tabla 19 Características farmacocinéticas de las HBPM
Vida media
Tipo de heparina
(minutos)
Dalteparina 144-240
Enoxaparina 129-180
Nadroparina 132-162
Tinzaparina 90
Bemiparina > 300
66
de trombina y antitrombina, formando
un complejo terciario.
Teniendo en cuenta que las diferen-
tes HBPM disponibles en el mercado
tienen distinto numero de sacáridos
por cadena, la ratio de actividad anti-
Xa/anti-IIa no es la misma para todas
las HBPM (Tabla 19); por lo tanto, de-
bemos considerar que las HBPM no
son clínicamente intercambiables.
A pesar de estas diferencias farma-
cocinéticas, las diversas HBPM se han
evaluado en múltiples estudios clínicos
aleatorizados sin observarse ninguna
diferencia en cuanto a seguridad y efi-
cacia cuando se utilizan como profilaxis
antitrombótica.
Por último, cabe recordar que siem-
pre debemos seguir las recomenda-
ciones del fabricante en cuanto a la
posología y la forma de administración
de las HBPM si queremos que sean
realmente eficaces y seguras.
31. ¿Está indicada la profilaxis de
la enfermedad tromboembólica con
antiagregantes plaquetarios?
Los antiagregantes plaquetarios, en
especial la aspirina, posiblemente re-
Pico plasmático Relación
(horas) anti-Xa/lla
2,8-4 2,7/1
2-4 3,8/1
2,2-4,6 3,6/1
4-6 1,7/1
3-6 8/1

duzcan la incidencia de ETEV en pa-
cientes hospitalizados. Su utilidad, sin
embargo, que es incuestionable en
pacientes con patología arterial, es mu-
cho más incierta en el caso de profilaxis
de ETEV e implica además un pequeño,
pero significativo, riesgo hemorrágico.
Estudios antiguos, que sugieren la efi-
cacia de la aspirina en la ETEV, adole-
cen de limitaciones metodológicas. En
estudios más recientes se ha demos-
trado la superioridad de la HBPM so-
bre la aspirina en cuanto a eficacia en la
prevención del tromboembolismo veno-
so. Así, en un estudio realizado en 205
pacientes, sometidos a artroplastia de
rodilla o de cadera y distribuidos aleato-
riamente para recibir aspirina o HBPM
se observó una reducción del riesgo
del 63% con el uso de la HBPM con
respecto al de la aspirina. En otro gru-
po de pacientes con fractura de cadera
también se observó la superioridad de
un heparinoide de bajo peso molecular
con respecto a la aspirina en la profi-
laxis de la ETEV.
32. ¿Es conveniente realizar algún
recuento de plaquetas durante las
dos primeras semanas de la admi-
Incidencia de trombopenia por heparina según el tipo de paciente
Tabla 20
y el tipo de heparina utilizada
Tipo de paciente y heparina
• Pacientes quirúrgicos que reciben HNF profiláctica
• Pacientes médicos y obstétricos que reciben HNF
profiláctica
• Pacientes quirúrgicos que reciben HBPM profiláctica
• Pacientes médicos y obstétricos que reciben HBPM
profiláctica o terapéutica
67
101 cuestiones que te interesan
nistración de HBPM a dosis profi-
lácticas?
La trombopenia inducida por hepari-
na (TIH) es un efecto secundario me-
diado por anticuerpos asociado con un
alto riesgo de desarrollar ETEV y trom-
bosis arterial.
La TIH es un síndrome clínico y pa-
tológico que se define por la presencia
de un descenso brusco e inexplicado
de la cifra de plaquetas (habitualmente
> 50% entre los días 5 y 15 del inicio
de la heparina) acompañado de la for-
mación de anticuerpos anti-PF4 de las
plaquetas. El descenso brusco de las
plaquetas dentro de las primeras 24 ho-
ras del inicio de la heparina se observa
en aquellos pacientes que han recibido
HNF en los 100 días previos.
No todos los pacientes que reciben
heparina terapéutica o profiláctica van
a desarrollar TIH (Tabla 20). De hecho,
esta complicación se define como fre-
cuente si aparece en más del 1% de los
pacientes, infrecuente cuando aparece
en el 0,1-1%, y rara cuando aparece
en menos del 0,1%. La frecuencia de
la trombopenia varía dependiendo del
tipo de heparina (HNF de origen bovi-
no > HNF de origen porcino > HBPM)
Frecuencia
> 1%
0,1-1%
< 0,1%
Enfermedad tromboembólica venosa
y del tipo de paciente (quirúrgico > mé-
dico > obstétrico).
Recientemente, la 7ª conferencia de
consenso sobre terapia antitrombótica
ha establecido los diferentes grupos
de riesgo y recomendaciones que se
resumen en la Tabla 20. Así, para el
caso de un paciente que recibe HBPM
profiláctica:
• Paciente quirúrgico: realizar control
de la cifra de plaquetas cada 2-3 días
desde el día 4 al 14 del inicio de la
HBPM, o mientras lleve el tratamiento
con heparina.
• Paciente médico u obstétrico: no se
recomienda la realización de recuen-
tos de plaquetas de forma rutinaria.
• Paciente que va a iniciar HBPM y
que ha recibido HNF terapéutica o
profiláctica en los 100 días previos:
realizar un control de plaquetas dentro
de las primeras 24 horas del inicio de
la heparina, para descartar una trom-
bopenia inducida por la exposición
previa al fármaco.
33. ¿Cuánto tiempo mínimo debe
esperarse entre la administración
de HBPM a dosis profiláctica y la
realización de una anestesia neu-
roaxial?
El riesgo de hematoma espinal en los
pacientes que reciben profilaxis con
HBPM se estima en 1/3.000 anestesias
epidurales y la incidencia de alteraciones
neurológicas derivadas de esta compli-
cación en 1/150.000 anestesias epidu-
rales y en menos de 1/220.000 aneste-
sias subaracnoideas. Por otra parte, el
riesgo de sangrado se incrementa si la
administración de la HBPM es cada 12
horas, en vez de cada 24 horas.
68
La razón por la cual se exige un
tiempo de seguridad entre la adminis-
tración profiláctica o terapéutica de la
HBPM y la realización de una aneste-
sia neuroaxial se basa en las propie-
dades farmacocinéticas de las HBPM.
Las HBPM tienen un pico de actividad
máximo muy ancho (2-6 horas) y una
vida media prolongada (normalización
hemostática al menos de 12 horas
después de la administración), todo
lo cual hace que durante estos perio-
dos la punción y/o retirada del catéter
espinal pueda provocar un hematoma
espinal.
En los últimos años han aparecido
una serie de recomendaciones por
parte de las diferentes sociedades de
anestesiología, como la alemana, la
americana y la española. Así, las de la
sociedad española de anestesiología
respecto a las HBPM en dosis profi-
lácticas y anestesia neuroaxial son:
• Evitar el uso combinado de antiagre-
gantes y/o anticoagulantes con la
HBPM porque pueden incrementar el
riesgo de sangrado.
• La punción debe realizarse 12 ho-
ras después de la última dosis de
HBPM.
• Evitar una técnica neuroaxial si se ha
administrado HBPM durante las 2-4
horas antes, ya que la inserción del
catéter va a coincidir con el pico de
máxima actividad de la HBPM.
• La primera dosis postoperatoria debe
administrarse 6-12 horas después de
la colocación y la segunda a las 12-
24 horas de la primera.
• La retirada del catéter debe realizarse
12 horas después de la HBPM y 6 ho-
ras antes de la siguiente dosis.
• Si la punción ha sido traumática se pos-
pondrá el inicio de la HBPM 24 horas.
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• Las HBPM difieren en sus propiedades farmacocinéticas y efectos anticoa-

gulantes, por lo que no son intercambiables. Sin embargo, no se han obser-
vado diferencias en cuanto a eficacia y seguridad entre las diferentes HBPM
utilizadas para la profilaxis antitrombótica.
• No se recomienda utilizar aspirina u otros antiagregantes plaquetarios para
la profilaxis de ETEV.
• Se monitorizará la cifra de plaquetas cada 2-3 días en los pacientes qui-
rúrgicos, pero no en pacientes médicos u obstétricos que reciben HBPM
profiláctica.
• Se respetarán los intervalos de seguridad de 10-12 horas, tanto en la colo-
cación como en la retirada del catéter epidural, y se realizará estricto control
neurológico postoperatorio. Se evitará el uso simultáneo de fármacos que
alteren la coagulación y/o agregación plaquetaria.

Bibliografía

1. Graor RA. Stewart JH, Lotke PA, et al.
RD heparin (ardeparin sodium) vs aspi-
rin to prevent deep venous thrombosis
after hip or knee replacement surgery.
Chest 1992; 102: 118S.
2. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-
molecular-weight heparin. Chest 2004;
126: 188S-203S.
3. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, et al.
Guía clínica de fármacos inhibidores
de la hemostasia y anestesia regional
neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim
2005; 52: 413-20.
4. Warkentin T, Greinacher A. Heparin-in-
duced thrombocytopenia: recognition,
treatment, and prevention. Chest 2004;
126: 311S-337S.

69
Enfermedad tromboembólica venosa
Cirugía general
34. En pacientes sometidos a ciru-
gía general con riesgo moderado
de trombosis (cirugía menor en pa-
cientes entre 40 y 60 años o con
factores adicionales de riesgo o ci-
rugía mayor en pacientes de menos
de 40 años sin factores adicionales
de riesgo), ¿qué medidas profilácti-
cas se recomendarían?
No existen estudios recientes que
indiquen la incidencia real de ETEV en
pacientes sometidos a cirugía general
sin recibir profilaxis antitrombótica.
En publicaciones antiguas la inciden-
cia de TVP oscila entre el 15% y el
30%, y la de EP fatal, entre el 0,2% y
el 0,9%.
El riesgo trombótico depende del
tipo y de la duración de la cirugía y
de los factores personales del pacien-
te (edad, obesidad, trombofilia, ante-
cedentes trombóticos, enfermedad
neoplásica, etc.).
También influye la clase de aneste-
sia que se administre; sin profilaxis
antitrombótica el riesgo de tromboe-
mbolismo es mayor en los pacientes
que reciben anestesia general que
en los que reciben anestesia espinal/
epidural.
Numerosos estudios han demostra-
do la eficacia de HNF a dosis bajas y
de HBPM en la profilaxis de la ETEV
en pacientes sometidos a cirugía
general. Los pacientes que reciben
profilaxis con heparina obtienen una
disminución de riesgo trombótico su-
perior al 60% con respecto a los que
no la reciben.
En la mayoría de los estudios com-
parativos entre ambas heparinas no se
encontraron diferencias significativas
en eficacia o en complicaciones hemo-
70
rrágicas, aunque en algunos casos se
observó menor incidencia de trombo-
sis asintomática cuando se utilizaban
HBPM, las más empleadas en nuestro
medio ya que, con respecto a la HNF,
tienen además la ventaja de que su uso
sólo requiere una dosis diaria e implica
menor riesgo de inducir trombopenia o
provocar osteoporosis.
La dosis recomendada para pacien-
tes sometidos a cirugía general con
riesgo moderado de trombosis es
igual o menor de 3.400 UI diarias.
En pacientes quirúrgicos con alto
riesgo hemorrágico se pueden utilizar,
hasta que disminuya este riesgo, mé-
todos de profilaxis mecánicos como
medias elásticas de compresión gra-
dual o dispositivos de compresión
neumática intermitente.
35. En pacientes sometidos a ciru-
gía general con alto riesgo de trom-
bosis (cirugía menor en pacientes
mayores de 60 años o con facto-
res adicionales de riesgo o cirugía
mayor en pacientes de más de 40
años o con factores adicionales de
riesgo), ¿qué medidas profilácticas
se recomendarían?
En este grupo de pacientes, sin pro-
filaxis antitrombótica, la incidencia esti-
mada de TVP distal está entre el 20 y
el 40%; de TVP proximal en el 4-8%;
la de EP oscila entre el 2 y el 4%; y la
de EP fatal varía de 0,4 a 1%. La dosis
de HBPM recomendada debe ser igual
o superior a 3.500 UI diarias. Si el pa-
ciente tiene múltiples factores de ries-
go, se recomienda añadir a la profilaxis
con HBPM métodos de profilaxis me-
cánicos, como medias de compresión
gradual o dispositivos de compresión
neumática intermitente.
 101 cuestiones que te interesan

cer, no obstante, de forma más tardía,

36. En algunos pacientes sometidos
a cirugía general, con alto riesgo
trombótico, ¿estaría recomendada
la profilaxis después del alta hos-
pitalaria?
El periodo de mayor riesgo de desa-
rrollar ETEV en pacientes sometidos
a cirugía general es durante la prime-
ra semana del postoperatorio. Se ha
demostrado por estudios venográfi-
cos que ya durante el acto quirúrgico
se inician algunas de las trombosis
distales. En la mitad de estos casos
se trata de trombosis asintomáticas
que se resuelven espontáneamente.
Las complicaciones tromboembólicas,
incluyendo el EP fatal, pueden apare-
2 o 3 semanas después del alta hos-
pitalaria. En un estudio realizado en 51
pacientes sometidos a cirugía mayor
abdominal, que recibieron profilaxis
antitrombótica durante el ingreso, se
observó una incidencia de TVP en el
25% de ellos a las 4 semanas de se-
guimiento. En estudios posteriores,
dirigidos a detectar la duración óptima
de la profilaxis, se observó una dismi-
nución del riesgo trombótico, espe-
cialmente en pacientes neoplásicos,
cuando la profilaxis se extendía dos
o tres semanas después del alta hos-
pitalaria. Por todo ello se recomienda
mantener la profilaxis durante este pe-
riodo a pacientes seleccionados so-
metidos a cirugía.

Puntos a recordar

• En pacientes sometidos a cirugía general con riesgo moderado de trom-

bosis se recomienda profilaxis antitrombótica con HBPM igual o inferior a
3.400 UI/día.
• En pacientes con alto riesgo se recomienda HBPM a dosis igual o superior
a 3.500 UI/día.
• En pacientes seleccionados con alto riesgo trombótico y en aquellos con
neoplasias se recomienda mantener HBPM después del alta hospitalaria.
• Si existen múltiples factores de riesgo se recomienda asociar métodos de
profilaxis mecánicos.

71
Enfermedad tromboembólica venosa
Bibliografía
1. Arcelus JI, Caprini JA. Profilaxis del
tromboembolismo venoso en cirugia
general, ginecológica, y otros tipos de
cirugía. En: Manejo práctico del pa-
ciente con tromboembolismo venoso.
Rocha E, Martínez Brotons, Monreal M
(eds.). Acción Medica. Madrid, 2002:
91-106.
2. Berqvist D, Agnelli G, Cohen AT, et al.
Duration of prophylaxis against venous
thromboembolism with enoxaparin after
72
surgery for cancer. N Eng J Med 2002;
346: 975-80.
3. Clagett GP, Reisch JS. Prevention of
venous thrombolism in general surgical
patients: results of meta-analysis. Ann
Surg 1988; 108: 227-40.
4. Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, et al.
Metaanalysis of low molecular weight
heparin in the prevention of venous
thromboembolism in general surgery.
Br J Surg 2001; 88: 913-30.

Otras cirugías
37. ¿Se recomienda la profilaxis
sistemática con HBPM en pacientes
sin factores de riesgo trombótico
que van a ser sometidos a cirugía
vascular?
En un estudio poblacional de
1.600.000 pacientes se observó una
incidencia de TVP sintomática en los 3
meses siguientes a una intervención de
cirugía vascular entre el 1,7% y el 2,8%.
Dentro de la cirugía arterial, la resección
de aneurismas de aorta o la colocación
de un bypass aorto-femoral implica ma-
yor riesgo trombótico que las interven-
ciones de bypass fémoro-distal.
Muchos enfermos a los que se les
va a realizar una intervención de cirugía
vascular siguen tratamiento antitrombó-
tico preoperatorio con antiagregantes
plaquetarios o con anticoagulantes. In-
traoperatoriamente se utiliza de forma
habitual heparina o dextrano, antes de
clampar el vaso, para evitar la obstruc-
ción del mismo durante la intervención.
Aunque la profilaxis postoperatoria con
heparina es también frecuente en ciru-
gía vascular, no se ha demostrado que
con ella se aporte un beneficio signi-
ficativo en la prevención de ETEV en
pacientes sometidos a cirugía arterial
reconstructiva aórtica o infrainguinal,
por lo que su uso no se recomienda de
forma generalizada.
Además de los factores de ries-
go trombótico inherentes al paciente
(edad avanzada, obesidad, anteceden-
tes trombóticos, trombofilia conocida,
enfermedad neoplásica, etc.), hay
factores dependientes de la propia
cirugía, como la larga duración de la
misma, el trauma local quirúrgico con
posible lesión venosa y el mayor gra-
do de isquemia arterial, que también
73
101 cuestiones que te interesan
aumentan el riesgo de padecer ETEV
postoperatoria. Para los pacientes
intervenidos de cirugía mayor vascu-
lar que tienen factores adicionales de
riesgo trombótico está recomendada
la profilaxis postoperatoria con HNF o
con HBPM.
38. ¿Qué profilaxis antitrombótica
se recomendaría en pacientes con
o sin factores adicionales de ries-
go trombótico que sean sometidos
a intervenciones laparoscópicas
para cirugía ginecológica o ciru-
gía digestiva?
La cirugía laparoscópica, diagnóstica
o terapéutica, es una intervención que,
desde hace dos décadas, se utiliza
cada vez con más frecuencia. Respec-
to a la cirugía similar realizada por lapa-
rotomía, es en principio menos agresi-
va y ocasiona menor daño tisular, por
lo que, al menos en teoría, debe tener
menor riesgo trombótico. Sin embar-
go, este beneficio puede verse con-
trarrestado por el aumento de estasis
en miembros inferiores durante el acto
quirúrgico, debido a que la interven-
ción se realiza con neumoperitoneo
y estando el paciente en posición de
Trendelemburg inverso.
Hay pocos datos epidemiológicos
y estudios prospectivos sobre la inci-
dencia de ETEV y la eficacia de la trom-
boprofilaxis en pacientes sometidos a
cirugía laparoscópica. Las recomen-
daciones encontradas en la literatura
en cuanto a profilaxis en este tipo de
intervenciones son diferentes. La Aso-
ciación Europea de Cirugía Endoscópi-
ca recomienda el uso de compresión
neumática intermitente para todos los
procedimientos laparoscópicos de lar-
ga duración. La Sociedad Americana
Enfermedad tromboembólica venosa
de Cirugía Gastrointestinal recomien-
da que en la cirugía laparoscópica se
utilice la misma actitud de tromboprofi-
laxis que se utilizaría en la cirugía abier-
ta equivalente; por último, la recomen-
dación realizada en la 7ª Conferencia
de Consenso del American College of
Chest Physicians (ACCP) es no utilizar
tromboprofilaxis en los procedimientos
de corta duración, aparte de la rápida
movilización, y utilizar tromboprofilaxis
con HNF o HBPM con medidas mecá-
nicas, en enfermos que tienen factores
de riesgo adicionales.
39. En pacientes urológicos con
sangrado activo o con muy alto ries-
go hemorrágico, ¿qué profilaxis se
recomendaría y cuándo se podría
iniciar la profilaxis con HBPM?
El riesgo de ETEV en pacientes a los
que se realiza una intervención transu-
retral es bajo y la profilaxis con heparina
puede aumentar de forma significativa
el riesgo hemorrágico. En este tipo de
pacientes, si no tienen factores añadi-
dos de riesgo trombótico, sólo esta-
ría indicada la rápida movilización. En
pacientes sometidos a cirugía abierta
como prostatectomía radical, cistecto-
mía o nefrectomía se recomienda pro-
filaxis antitrombótica con HNF o con
HBPM, ya que ambas se han demos-
trado eficaces. Se puede iniciar la pro-
filaxis con métodos físicos (medias de
compresión decreciente o compresión
neumática intermitente) antes de la ci-
rugía y pasar después, cuando haya dis-
minuido el riesgo hemorrágico, a HNF
a baja dosis o HBPM. En los pacientes
con sangrado activo o muy alto riesgo
de sangrado se mantendrá únicamente
la profilaxis con métodos físicos hasta
que desaparezca el riesgo trombótico.
74
40. ¿Es necesaria la HBPM en el
caso de una cirugía de varices?
¿Dependerá del tipo de cirugía: lá-
ser, CHIVA...?
Existen muy pocos estudios acerca
de las indicaciones de profilaxis anti-
trombótica en cirugía de varices en sus
distintas modalidades. Si el paciente
no tiene factores añadidos de riesgo
trombótico, y la cirugía no es espe-
cialmente larga o complicada, como
profilaxis antitrombótica sólo se reco-
miendan las medias de compresión
elástica. En el caso de pacientes con
otros factores de trombofilia, congéni-
tos o adquiridos se recomienda, ade-
más, profilaxis con HBPM.
41. ¿Qué tipo de profilaxis se reco-
mienda en pacientes que van a ser
sometidos a neurocirugía y cuándo
se debe iniciar?
Las intervenciones neuroquirúrgicas
tienen un riesgo moderado de ETEV
postoperatorio, pero suficiente para
requerir la tromboprofilaxis rutinaria.
La tasa de TVP detectada por méto-
dos de imagen (captación de fibrinóge-
no o flebografía) está en el 20-30% en
las diferentes series, con una inciden-
cia de TVP proximal sintomática del
5% y una tasa de mortalidad por EP en
torno al 1%. La tasa es mucho menor
en cirugía espinal (0,3-2,2% TVP).
Los factores de riesgo considerados
son: la cirugía intracraneal (sobre todo
los tumores cerebrales), las interven-
ciones prolongadas (duración > 4 ho-
ras), la pérdida de fuerza en miembros
inferiores y la edad mayor de 60 años.
Los métodos empleados en este tipo
de intervenciones han sido: métodos

Figura 4. Profilaxis de ETEV en Neurocirugía
físicos, la HNF perioperatoria a dosis
bajas y las HBPM postoperatorias.
Respecto a los métodos físicos, han
sido los preferidos por muchos auto-
res por el riesgo potencial de sangrado
intracraneal o espinal postoperatorio
con los métodos farmacológicos. La
compresión neumática intermitente
(CNI) disminuye el riesgo relativo en el
68%. Las medias de compresión gra-
dual (MCG), como método único, no
han demostrado eficacia en estudios
recientes.
Sólo se ha realizado un estudio aleato-
rizado con HNF a dosis bajas (5.000 UI/
12 h) perioperatorio que demostró una
RRR del 82% frente a placebo.
Respecto a las HBPM, los estu-
dios más grandes se han realizado
75
101 cuestiones que te interesan
con enoxaparina (40 mg/24 h) o dal-
teparina (2.500 UI/24 h) comenzadas
generalmente a las 18-24 horas de la
intervención con/sin medidas físicas
perioperatorias, demostrando una
reducción significativa del riesgo de
ETEV.
El riesgo de complicación hemorrági-
ca no ha sido significativamente mayor
en los pacientes sometidos a profilaxis
farmacológica (2,1%) frente a los mé-
todos físicos (1,1%), aunque se sigue
recomendando precaución con el inicio
preoperatorio o postoperatorio precoz
de la misma. La duración debe ser de
7-10 días, pero se debe extender a 3
meses si existe déficit motor tras la in-
tervención. Una aproximación terapéu-
tica se recoge en la Figura 4.
Enfermedad tromboembólica venosa

Puntos a recordar

• Se aconseja profilaxis postoperatoria con HNF o HBPM en los pacientes

de cirugía vascular con factores de riesgo trombótico.
• En cirugía urológica con alto riesgo hemorrágico se puede inciar la profi-
laxis con métodos mecánicos y pasar a HBPM cuando disminuya el ries-
go.
• No se recomienda profilaxis farmacológica en cirugía de varices en pa-
cientes sin factores de riesgo trombótico.
• La profilaxis de ETEV se debe usar rutinariamente en los pacientes neuro-
quirúrgicos. El método recomendable, físico o farmacológico, depende
del riesgo del paciente.

Bibliografía

1. Geerts WH, Code KI, Singer S, et al.
Thromboprophylaxis after radical pros-
tatectomy: a survey of Canadian urolo-
gists. Thromb Haemost 1997; 77 (Sup-
pl): 124.
2. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al.
Prevention of venous thromboembo-
lism: the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Thera-
py. Chest 2004; 126: 338S-400S.
3. Neudecker J, Sauerland S, Neugeba-
guer R, et al. The European Association
for Endoscopic Surgery. Clinical prac-
tice guideline on the pneumoperitoneum
for laparoscopic surgery. Surg Endosc
2002; 16: 1121-43.
4. Society of American Gastrointestinal
Endoscopic Surgeons. Global statement
on deep venous thrombosis prophylaxis
during laparoscopic surgery. Disponible
en: www.sages.org/seg-pub-c.html. Ac-
ceso agosto 2003.

76

Cirugía ortopédica
y traumatología
42. ¿Qué profilaxis antitrombótica
se recomendaría en pacientes con
o sin otros factores adicionales de
riesgo trombótico, que vayan a ser
sometidos a artroscopia de rodilla
diagnóstica o terapéutica?
La artroscopia diagnóstica o asociada
a cirugía (meniscotomía, sinovectomía y
reconstrucción de ligamentos cruzados)
es actualmente una intervención más co-
mún que la artroplastia de rodilla, entre
la población joven. El riesgo trombótico
en esta intervención no se conoce con
exactitud. En el análisis conjunto de seis
estudios prospectivos, realizados en 600
pacientes, se observa una incidencia de
TVP del 5% y de TVP proximal del 0,6%.
La artroscopia terapéutica parece tener
mayor riesgo trombótico que la diagnós-
tica y también aumenta el riesgo de trom-
bosis la complejidad de la intervención y
la duración del tiempo de torniquete. Hay
dos estudios aleatorizados en los que se
observa menor incidencia de TVP asin-
tomática en los pacientes sometidos a
artroscopia de rodilla que recibieron pro-
filaxis con HBPM que en los que no la
recibieron, pero se necesitan más estu-
dios para poder hacer recomendaciones
sobre la conveniencia generalizada de
la profilaxis con heparina en este grupo
de pacientes. Con los datos actuales se
sugiere indicar la movilización precoz y
no utilizar tromboprofilaxis de forma ruti-
naria. Se indicará HBPM a los pacientes
con factores de riesgo añadido o a los
que se les realice una intervención com-
plicada o de larga duración.
43. En la cirugía mayor ortopédica,
¿se recomienda iniciar la profilaxis
77
101 cuestiones que te interesan
con HBPM antes o después de la ci-
rugía? ¿Cuáles son las ventajas e in-
convenientes de las dos opciones?
Existe controversia en cuanto al mo-
mento idóneo para iniciar la profilaxis
con HBPM en la cirugía mayor orto-
pédica. La trombosis venosa puede
empezar a producirse durante el acto
quirúrgico, por lo que parece más efi-
caz iniciar la profilaxis antes de la in-
tervención; así se ha observado en un
metaanálisis de pacientes sometidos a
artroplastia electiva de cadera. Como
inconveniente, el inicio precoz puede
conllevar mayor riesgo de sangrado
quirúrgico que el inicio postoperatorio.
Además, el hecho de que debe trans-
currir un tiempo mínimo de 12 horas
entre la administración de la HBPM y
la anestesia espinal condiciona en ca-
sos de cirugía urgente el inicio de la
profilaxis.
En Europa la práctica habitual es ini-
ciar la profilaxis con HBPM 12 horas
antes de la intervención, mientras que
en EE UU suele hacerse 12 o 24 horas
después de la misma a dosis profilác-
tica alta o 6 horas después de la inter-
vención a mitad de la dosis anterior.
En cuanto a la eficacia y seguridad de
ambas opciones y la idoneidad de una
sobre la otra existen publicaciones con-
tradictorias, aunque el consenso más
general es que la eficacia de la profilaxis
es mayor cuando el inicio es preopera-
torio, pero también es mayor la inciden-
cia de complicaciones hemorrágicas,
por lo que ambas opciones pueden ser
aceptables. Cuando se utilizó el fonda-
parinux como fármaco profiláctico la
incidencia de sangrado fue significativa-
mente más alta en los pacientes a los
que se administró dentro de las 6 horas
siguientes a la cirugía que en aquellos a
los que la administración se les aplicó
Enfermedad tromboembólica venosa
pasado este tiempo; por ello se reco-
mienda esperar al menos 6 horas pos-
cirugía para el inicio de la profilaxis, si se
utiliza este fármaco.
44. ¿Cuánto tiempo se recomienda
mantener la profilaxis con HBPM
después de la artroplastia electiva
de cadera o de rodilla y de la ciru-
gía por fractura de cadera?
Existe evidencia de que la activación
de la coagulación persiste al menos 4
semanas después de la intervención
en pacientes sometidos a cirugía para
sustitución total de cadera y numero-
sos estudios han demostrado que el
riesgo de tromboembolismo continúa
elevado durante los 3 meses siguien-
tes a la cirugía. Cuando la profilaxis
con HBPM sólo se mantiene duran-
te un periodo de 7 a 14 días, entre el
15% y el 20% de los enfermos a los
que se les realiza una sustitución total
de cadera tienen evidencia venográfica
de TVP en el momento del alta. En un
metaanálisis hecho en pacientes con
artroplastia de cadera la incidencia ob-
servada de ETEV sintomática fue del
2,7% cuando el enfermo sólo recibió
profilaxis durante el ingreso y del 1,1%
si la profilaxis se mantuvo después del
alta. El periodo de riesgo trombótico
parece menor en los pacientes inter-
venidos de artroplastia de rodilla que
en los de cadera.
En la profilaxis prolongada de la ci-
rugía mayor ortopédica se han demos-
trado eficaces las HBPM (dosis 3.500-
5.000 UI/día), los ACO (INR 2-3) y
fondaparinux (2,5 mg/día). La inciden-
cia de complicaciones hemorrágicas
parece mayor con los ACO.
Dado que el ingreso hospitalario en
enfermos traumatológicos es cada
78
vez más corto, en la mayoría de estos
pacientes estaría indicada la profilaxis
después del alta. Con los conocimien-
tos actuales se estima que el periodo
de profilaxis debe ser al menos de 10
días para los pacientes intervenidos
por fractura o sustitución total de ca-
dera y de artroplastia de rodilla. Este
periodo es recomendable ampliarlo
de 28 a 35 días en las intervenciones
de cadera, especialmente en los pa-
cientes con factores de riesgo añadi-
do (historia previa de ETEV, obesidad,
inmovilización, cáncer, edad avanza-
da, etc.).
45. ¿En qué casos se debería rea-
lizar una prevención con HBPM de
los pacientes inmovilizados por co-
locación de una férula de yeso?
Hay pocos estudios bien diseñados
sobre la utilidad de la profilaxis con
HBPM en pacientes con lesiones ais-
ladas de extremidades inferiores por
debajo de la rodilla que requieran in-
movilización con férula de yeso. Estas
lesiones se producen a cualquier edad
y su frecuencia ha aumentado entre la
población joven debido al incremento
generalizado de la práctica habitual
de deportes. Además de las fracturas
óseas, en este grupo de lesiones se
incluyen las de los ligamentos de la ro-
dilla y del tobillo y la rotura del tendón
de Aquiles. El riesgo de ETEV es ma-
yor en pacientes con fracturas óseas,
tanto mayor cuanto la lesión esté más
próxima a la rodilla y también en el
caso de rotura del tendón de Aquiles.
Tienen menos riesgo de trombosis los
enfermos con otras lesiones de tejidos
blandos.
El riesgo de ETEV asintomática glo-
bal en pacientes inmovilizados por le-
 101 cuestiones que te interesan

siones por debajo de la rodilla oscila importantes o el coste-efectividad de

entre el 10% y el 40% y parece que la
profilaxis con HBPM reduce este ries-
go. Pese a ello, en la 7ª Conferencia
de Consenso sobre Terapia Antitrom-
bótica del ACCP no se recomienda el
uso rutinario de profilaxis en este gru-
po de pacientes, por considerar incier-
to el beneficio sobre TVP clínicamente
la terapia.
La profilaxis antitrombótica en pacien-
tes inmovilizados con férula de esca-
yola se debe recomendar a pacientes
con otros factores añadidos de ries-
go trombótico, como edad avanzada,
obesidad, neoplasia, historia anterior
de trombosis o trombofilia conocida.

Puntos a recordar

• En pacientes sometidos a artroscopia de rodilla se recomendará profilaxis

con HBPM a aquellos con factores de riesgo trombótico persistente o en los
que la intervención sea complicada o de larga duración.
• En pacientes con artroplastia de rodilla, prótesis total de cadera o fractura de
cadera es aceptable el inicio de la profilaxis pre- o postoperatoriamente.
• Se recomienda mantener la profilaxis postoperatoria con HBPM, ACO o
fondaparinux durante al menos 10 días después de la intervención, que se
prolongará de 28 a 35 días si existen factores de riesgo añadidos.
• La profilaxis antitrombótica en pacientes inmovilizados con férula de escayo-
la se debe recomendar a pacientes con otros factores añadidos de riesgo
trombótico.

Bibliografía

1. Arnesen H, Dahl OE, Aspelin T, et al. ambulatory arthroscopic knee: a ran-

Sustained prothrombotic profile after
hip replacement surgery: the influence
of prolonged prophylaxis with daltepa-
rin. J Tromb Haemost 2003; 1: 971-5.
2. Kearon, C. Duration of venous throm-
boembolism prophylaxis after surgery.
Chest 2003: 124 (Suppl): 386S-392S.
3. Michot M Conen D, Holtz D, et al.
Prevention of deep-vein thrombosis in
domized trial of prophylaxis with low
molecular weight heparin. Arthroscopy
2002; 18: 257-63.
4. Strebel N, Prins M, Agnelli G, et al.
Preoperative or postoperative start of
prophylaxis for venous thromboembo-
lism with low-molecular-weight heparin
in elective hip surgery. Arch Intern Med
2002; 162: 1451-6.

79
 101 cuestiones que te interesan

6 Tratamiento ETEV

46. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento anticoagulante en la ETEV?

47. ¿Existe algún dato sobre el efecto beneficioso de las HBPM en el tratamiento
a largo plazo de la TVP en cuanto a disminución de los signos y síntomas del
síndrome post-trombótico?

48. ¿Se debe realizar un recuento de plaquetas durante el tratamiento con

HBPM?

49. Ante un paciente con ETEV que desarrolla una trombocitopenia grave,
presuntamente por un mecanismo inmune a las HBPM, ¿cuál cree que es la
alternativa terapéutica más adecuada?

50. ¿Cree que las HBPM son suficientemente seguras para ser administradas
durante la gestación?

51. ¿Qué fármaco antitrombótico utilizaría en caso de trombocitopenia

secundaria a heparina, en el curso de la gestación?

52. ¿Con qué terapia antitrombótica durante la gestación son más frecuentes los
abortos?

53. ¿Qué tratamiento antitrombótico sería el más idóneo en mujeres con pérdidas
fetales de repetición en el contexto de un síndrome antifosfolípido?

54. ¿Con qué terapia antitrombótica durante la gestación son más frecuentes las
complicaciones tromboembólicas?

55. ¿Cuál debe ser la dosis de HBPM y el mantenimiento de la misma en caso

de una TVP en el curso de la gestación?

56. ¿Qué premisa se debe tener en cuenta antes de realizar una anestesia
epidural, de cara al parto, en pacientes bajo tratamiento con HBPM?

81
Enfermedad tromboembólica venosa

6 Tratamiento ETEV

57. ¿Cuál podría ser el manejo periparto más prudente en una mujer que reciba
dosis totales de HNF?

58. En una paciente con déficit de antitrombina y una TVP en el periodo peri-
parto, ¿cuál cree que sería el tratamiento más adecuado?

59. ¿Tendría alguna premisa en cuenta al introducir la anticoagulación oral en

pacientes de edad avanzada?, ¿y en pacientes pediátricos?

60. ¿Qué tratamiento antitrombótico plantearía en aquellos pacientes que

precisan anticoagulación indefinida y que al mismo tiempo tienen
complicaciones hemorrágicas crónicas (pacientes con insuficiencia renal,
angiodisplasia de colon...)?

61. ¿Cómo realizaría el tratamiento de una trombosis venosa de localización

inusual: senos venosos?

62. ¿Existe evidencia de la eficacia en el tratamiento de TVP en EE SS con

HBPM?

63. Tras un tratamiento fibrinolítico, ¿con qué tipo de heparina continuaría

posteriormente, y cuándo la iniciaría?

64. ¿En el caso de una CID, ¿cree contraindicada la utilización de HBPM?

65. ¿Cree que las HBPM se pueden utilizar al suprimir la anticoagulación oral
antes de una cirugía programada, o antes de un procedimiento invasivo?
¿Qué dosis utilizaría?

66. Tras una hemorragia cerebral asociada a anticoagulación oral, ¿con qué
fármaco reiniciaría la terapia antitrombótica, con qué dosis y cuándo?

67. ¿En qué pacientes en tratamiento con HBPM cree que es necesario realizar
controles de la actividad anti-Xa en plasma?

82
 101 cuestiones que te interesan

6 Tratamiento ETEV

68. ¿Cuál es la duración idónea del tratamiento anticoagulante en un paciente

con trombofilia hereditaria y EP espontáneo?

69. ¿Qué tiempo mínimo debe mantenerse la HBPM antes de pasar a

anticoagulantes orales (ACO) en el tratamiento de ETEV?

70. ¿Cuál es la duración idónea del tratamiento anticoagulante tras una TVP
asociada a un factor de riesgo transitorio (cirugía, inmovilización, etc.)?

71. ¿En qué situaciones se puede pensar sustituir los ACO por un tratamiento con
HBPM? ¿Qué beneficios comporta en cada caso?

72. ¿Cuáles cree que serían en la actualidad las contraindicaciones absolutas

para iniciar un tratamiento anticoagulante en un paciente con una TVP?

73. ¿Debe suspenderse la HBPM terapéutica en un paciente con un EP que

desarrolla hematuria?

74. ¿Es necesario retirar un port-a-cath si aparece una TVP subclavia como
complicación?

75. ¿Cuáles son los efectos indeseables más frecuentes de las HBPM?

76. ¿Existe algún tratamiento preventivo eficaz de la osteoporosis inducida por

HNF o HBPM?

77. ¿Existen reacciones alérgicas cruzadas entre las diferentes HBPM?

78. ¿Qué pacientes con ETEV son candidatos al tratamiento domiciliario con
HBPM? ¿Cuáles serían los criterios de ingreso?

79. ¿Qué ventaja tienen las HBPM frente a la HNF, de cara al tratamiento de
la ETEV?

83
Enfermedad tromboembólica venosa
TRATAMIENTO ETEV
General
46. ¿Cuáles son los objetivos del
tratamiento anticoagulante en la
ETEV?
Los objetivos a corto plazo del trata-
miento de la ETEV son evitar la exten-
sión del trombo y la prevención de EP,
que puede ser fatal, y el EP recurren-
te. A largo plazo, el tratamiento tiene
como misión evitar las recidivas tardías
y reducir el síndrome post-trombótico
y la hipertensión pulmonar.
El primero y único estudio efectuado
hace ya más de 40 años en pacientes
con TVP demostró que la heparina dis-
minuía la alta tasa de mortalidad obser-
vada en pacientes que recibieron place-
bo. La causa de muerte en la mayoría
de los pacientes no tratados fue el EP,
según se demostró en las necropsias.
Desde entonces se han publicado nu-
merosos estudios que demuestran la
eficacia de los anticoagulantes en el
tratamiento y la prevención del EP.
Asimismo, se ha demostrado que
los pacientes con TVP aguda requie-
ren anticoagulación prolongada, para
prevenir la alta frecuencia (15-50%)
de progresión de trombosis sintomáti-
ca y/o los episodios tromboembólicos
recurrentes. Esta afirmación se aplica
a pacientes con TVP proximales, pero
también a pacientes con trombosis de
las venas de las pantorrillas.
47. ¿Existe algún dato sobre el
efecto beneficioso de las HBPM en
el tratamiento a largo plazo de la
TVP en cuanto a disminución de
los signos y síntomas del síndrome
post-trombótico?
84
El síndrome post-trombótico y el
embolismo recurrente son complica-
ciones a largo plazo de la ETEV que
suponen una elevada morbimortali-
dad. Para minimizar sus efectos es
preciso un diagnóstico y tratamiento
precoces.
La terapia inicial adecuada para pre-
venir dicho síndrome consiste en la ad-
ministración de HNF o HBPM durante
un periodo de 5 días seguida por an-
ticoagulantes orales durante un míni-
mo de 3 meses. Sin embargo, en un
estudio de cohortes en 528 pacientes
que fueron seguidos durante 8 años,
la incidencia de síndrome post-trombó-
tico fue del 25%, 30% y 30% a los 2, 5
y 8 años respectivamente. Dicha inci-
dencia se produjo a pesar de instaurar
tratamiento anticoagulante.
Algunos estudios sugieren la posibi-
lidad de que las HBPM administradas
a dosis terapéuticas durante 3 meses
pueden ser más eficaces en la regre-
sión del trombo y en la prevención
del síndrome post-trombótico que los
ACO. El estudio Home-Lite utilizó una
escala de gradación del síndrome pos-
trombótico, similar a la CEAP, inclu-
yendo 9 apartados, y comparó tinza-
parina frente a ACO durante 3 meses
en pacientes con TVP proximales. La
evaluación global mostró una mejoría
significativa a favor de tinzaparina (p =
0,017). En lo que se refiere a la pre-
sencia de úlceras varicosas en extre-
midades, estuvieron presentes en 8
de los pacientes del grupo TAO y sólo
en 1 del grupo que recibió tinzaparina
(p = 0,02).
En pacientes con cáncer y en aque-
llos que no pueden recibir ACO, el
tratamiento con HBPM también repre-
senta una alternativa a largo plazo para
la prevención de recurrencia y síndro-
me post-trombótico.
 Tratamiento ETEV 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

Los anticoagulantes:
• Previenen el EP agudo y recurrente, la extensión de la trombosis y las reci-
divas tardías.
• Reducen el síndrome post-trombótico y la hipertensión pulmonar.
• Las HBPM pueden ser eficaces en la prevención de dicho síndrome.

Bibliografía

1. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. An-
titrombotic therapy for venous throm-
boembolic disease. The Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004;
126: 401S-428S.
2. Domenech P, Martínez Brotons F. Tra-
tamiento a largo plazo del tromboem-
bolismo venoso: anticoagulantes. HNF
y HBPM. Duración del tratamiento an-
ticoagulante a largo plazo. En: Manejo
práctico del pacientes con tromboe-
mbolismo venoso. Rocha E, Martínez
Brotons F, Monreal M (eds.). Acción
Médica. Madrid, 2002: 177-91.
3. Rocha E, Panizo C, Páramo JA. Tra-
tamiento anticoagulante inicial del
tromboembolismo con HNF y HBPM.
Tratamiento en régimen extrahospita-
lario. En: Manejo práctico del pacien-
te con tromboembolismo venoso. Ro-
cha E, Martínez Brotons F, Monreal M
(eds.). Acción Médica. Madrid, 2002:
159-76.

85
Enfermedad tromboembólica venosa
Plaquetas y heparina
48. ¿Se debe realizar un recuento
de plaquetas durante el tratamien-
to con HBPM?
La trombocitopenia inducida por he-
parina (TIH) es un efecto adverso que
se produce en algunos pacientes que
reciben HNF o HBPM durante al menos
7 días. Su frecuencia es muy variable y
está influenciada por: a) el tipo de hepari-
na utilizada, siendo mayor cuando se uti-
liza HNF que con las HBPM; y b) el tipo
de población expuesta al anticoagulante,
más frecuente en pacientes sometidos
a intervenciones quirúrgicas que en
aquellos con problemas médicos o en
mujeres embarazadas. Los recuentos
plaquetares y la intensidad de la moni-
torización deben efectuarse teniendo en
cuenta estas consideraciones:
En pacientes que inician tratamiento
con HNF o HBPM, y que hayan recibi-
do HNF en los 100 días anteriores, o
que tengan una historia de exposición
previa al anticoagulante incierta, se
recomienda efectuar un recuento pla-
quetar basal y otro a las 24 horas del
inicio del tratamiento (grado 2C).
En pacientes en los que la TIH es in-
frecuente (del 0,1% y 1%), entre los
que se encuentran los que reciben
profilaxis antitrombótica posquirúrgica
con HBPM o pacientes médicos con
HBPM, que hayan recibido previamen-
te HNF, se recomienda monitorización
del recuento plaquetar cada 2 o 3 días
entre los días 4 y 14 y, posteriormente,
recuento plaquetar semanal hasta la
suspensión de la heparina (grado 2C).
En pacientes en los que la TIH es rara
(< 0,1%), tales como pacientes médi-
cos u obstétricos que sólo reciben
HBPM, no es necesario monitorización
plaquetar rutinaria (grado 2C).
86
En pacientes que estén recibiendo
HBPM que presenten síntomas o sig-
nos de trombosis o lesiones cutáneas
debe efectuarse un recuento plaquetar
urgente. Si se objetiva un descenso ≥
50% debe suspenderse la heparina y
solicitar anticuerpos anti-factor 4 pla-
quetar (anti-F4P).
49. Ante un paciente con ETEV que
desarrolla una trombocitopenia
grave, presuntamente por un me-
canismo inmune a las HBPM, ¿cuál
cree que es la alternativa terapéuti-
ca más adecuada?
El tratamiento alternativo a HNF y
HBPM en pacientes con ETEV y TIH
se basa en la elección de un agente
antitrombótico eficaz, seguro y que no
tenga reacción cruzada con los anti-
cuerpos anti-F4P. Entre los antitrombó-
ticos disponibles se encuentran los in-
hibidores directos de la trombina y los
inhibidores del factor Xa (Tabla 21).
Inhibidores directos de la trombina
Tienen una estructura diferente a la he-
parina y no presentan reacción cruza-
da con los anticuerpos anti-F4P, siendo
por tanto una buena opción terapéuti-
ca para los pacientes con TIH. Actúan
inhibiendo la trombina libre y unida al
trombo bloqueando su centro activo
de forma irreversible, sin necesidad de
ningún cofactor. Incluyen: la hirudina
(lepirudina y desirudina), la bivalirudina
y el argatroban.
Estudios prospectivos observaciona-
les han demostrado que la lepirudina
y el argatroban reducen los episodios
trombóticos de los pacientes con TIH.
Su principal efecto adverso son las
complicaciones hemorrágicas que se
observan en el 7% de los pacientes
 101 cuestiones que te interesan

Tratamiento anticoagulante alternativo en pacientes con ETEV

Tabla 21
y TIH

Características Lepirudina Danaparoide Argatroban

Modo de acción Inhibidor directo de Inhibidor indirecto Inhibidor directo
la trombina del factor Xa de la trombina
Peso molecular 6.979 5.500 526

Reacción cruzada No Sí No
con el suero de (entre el 10%
pacientes con TIH y el 50%)
Indicación Pacientes con Pacientes con Pacientes con
ETEV y TIH para ETEV y TIH ETEV y TIH
prevenir nuevas
trombosis. (grado de
(grado de evidencia 1B)
evidencia 1C+)

Disponibilidad Sí, en nuestro país No, disponible No, aprobada en

en Canadá EE UU
Dosis Bolo inicial de Bolo de 1.500 a 2 µg/kg por
recomendadas 0,4 mg/kg, seguido 3.750 U (según minuto.**
de una perfusión peso), seguido Ajustar el TTPA
continua de 0,15 de una perfusión entre 1,5 y 3
mg/kg/h, ajustando continua de
la dosis para 400 U/h x 4 h,
mantener cocientes y posteriormente
de TTPA o TE entre de 300 U/h x 4 h
1,5 y 2,5* y 150-200 U/h.
Mantener
anti-FXa entre
0,5 y 0,8 U/ml*
Eliminación Vía renal Vía renal Vía hepática
Vida media 1,7 horas 25 horas 39-51 minutos
Monitorización TTPA o TE Anti-FXa TTPA
Antídoto Ninguno Ninguno Ninguno

Anti-FXa: anti-factor Xa; TE: test de ecarina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial
activada
*Reducción de la dosis si insuficiencia renal
**Reducción de la dosis si insuficiencia hepática

87
Enfermedad tromboembólica venosa
tratados con argatroban y en el 13-
19% de los que reciben lepirudina, por
lo que se recomienda la monitorización
del efecto anticoagulante.
La lepirudina es una proteína recom-
binante, que está aprobada para su
utilización en pacientes con TIH y se
encuentra disponible en nuestro país,
por lo que en el momento actual es la
alternativa de elección en pacientes
con ETEV y TIH. La desirudina está
aprobada en Europa en la trombo-pro-
filaxis de pacientes sometidos a cirugía
ortopédica. Ambos productos tienen
una vida media corta (1,3-2 h), que se
prolonga significativamente cuando se
altera la función renal. Aproximadamen-
te el 50% de los pacientes expuestos a
lepirudina desarrollan anticuerpos anti-
hirudina que pueden alterar su farma-
cocinética incrementándose los niveles
de hirudina plasmáticos. En el 0,2% de
los pacientes reexpuestos a lepirudina
pueden presentarse reacciones ana-
filácticas graves e incluso fatales. Es-
tas reacciones son más frecuentes si
la administración inicial del fármaco se
realizó mediante infusiones en bolo que
cuando se utiliza la perfusión continua.
Ante la severidad de este efecto adver-
so, debe considerarse la posibilidad de
utilizar otro anticoagulante en pacientes
previamente expuestos a la hirudina.
La bivalirudina o hirulog es un análo-
go de la hirudina, utilizado en un núme-
ro limitado de pacientes con TIH y que
no ha sido por ello autorizado para esta
indicación.
El argatroban es una molécula sintéti-
ca que también inhibe selectivamente la
trombina, pero de forma reversible. Su
vida media es muy corta (35-45 min) y su
aclaramiento es independiente de la fun-
ción renal, pero está influenciado por la
función hepática. No ha sido autorizado
en nuestro país para esta indicación.
88
Inhibidores selectivos del factor Xa
El danaparoide está compuesto por
una mezcla de glicosaminoglicanos de
bajo peso molecular (heparán, derma-
tán y condroitín-sulfatos). Se conside-
ran heparinoides, aunque no contienen
heparina, porque una pequeña pro-
porción de sus moléculas poseen una
alta afinidad por la antitrombina. Ejerce
su acción antitrombótica inhibiendo el
factor Xa. Está aprobado como trata-
miento alternativo a la heparina en pa-
cientes con TIH, pero aún no está dis-
ponible en nuestro país. En el 15-50%
de los casos reacciona con el suero de
pacientes con HIT. Se ha utilizado con
éxito en muchos pacientes con TIH, in-
cluyendo más de 750 casos tratados
en programas de uso compasivo. Tam-
bién se han descrito fallos terapéuticos
e incluso empeoramiento del TIH, pro-
bablemente por reacción cruzada con
anticuerpos anti-F4P. Se elimina por vía
renal, siendo necesario reducir la dosis
en pacientes con insuficiencia renal.
Puede ser una alternativa a la hirudina
en casos de alergias a la misma o nece-
sidad de reexposiciones, siempre que
no se detecten anticuerpos anti-F4P.
El fondaparinux es un pentasacárido
sintético que ejerce su función inhi-
biendo el factor Xa tras su interacción
con la antitrombina. Aunque no ha sido
aprobado para su utilización en pacien-
tes con TIH, los resultados de estudios
preliminares, limitados a un escaso nú-
mero de pacientes, sugieren que este
fármaco puede ser una alternativa para
la anticoagulación o profilaxis antitrom-
bótica en estos pacientes, con la ven-
taja de que no se ha objetivado reactivi-
dad cruzada con anticuerpos anti-F4P.
Otros anticoagulantes
Las HBPM se utilizaron durante la dé-
cada de 1980 en pacientes con TIH
 101 cuestiones que te interesan

inducida por heparina, con malos re-
sultados, por lo que actualmente no se
recomiendan en pacientes con TIH.
Los ACO no son eficaces y sí poten-
cialmente peligrosos en el tratamiento
inicial de pacientes con trombosis agu-
das y TIH.
Al no existir estudios prospectivos
en los que se comparen los antitrom-
bóticos antes comentados, es difícil
efectuar conclusiones definitivas sobre
la pauta de tratamiento más eficaz y
segura.
En el momento de la elección del pre-
parado deben tenerse en cuenta la far-
macocinética del producto, las caracte-
rísticas individuales de cada paciente, la
presencia o no de anticuerpos anti-F4P,
la experiencia de cada centro, las posi-
bilidades de monitorización y la disponi-
bilidad del producto. Actualmente y en
nuestro país, la lepirudina es el fármaco
autorizado para esta indicación. Los re-
sultados preliminares con fondaparinux
sugieren que puede ser una alternativa
atractiva.

Puntos a recordar

En caso de trombocitopenia inducida por heparina (TIH):

• Suspender y evitar todo tipo de heparinas.
• Administrar un tratamiento anticoagulante alternativo, siendo la primera
opción la lepirudina.
• Posponer el inicio del tratamiento con ACO, hasta que se recuperen los
recuentos plaquetares.
• Evitar la administración profiláctica de plaquetas.
• En pacientes médicos u obstétricos que sólo reciben HBPM no es necesa-
ria monitorización plaquetar rutinaria.

89
Enfermedad tromboembólica venosa
Bibliografía
1. Hassell K. The management of patients
with heparin-induced trombocytope-
nia who require anticoagulation. Chest
2005; 27: 1S-8S.
2. Hirsh J, Heddle N, Kelton JG. Treat-
ment of heparin-induced thrombocyto-
penia. A critical review. Arch Intern Med
2004; 164: 361-9.
90
3. Jang IK, Hursting MJ. When heparins
promote thrombosis. Review of hepa-
rin-induced thrombocytopenia. Circula-
tion 2005; 111: 2671-83.
4. Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-
induced thrombocytopenia: recognition,
treatment and prevention. Chest 2004;
126: 311S-337.

Gestación
50. ¿Cree que las HBPM son sufi-
cientemente seguras para ser admi-
nistradas durante la gestación?
La HNF no atraviesa la placenta y du-
rante muchos años ha sido el anticoa-
gulante de elección durante el embara-
zo, si bien la exposición prolongada al
fármaco durante la gestación se asocia
con una incidencia de fracturas verte-
brales de hasta el 2%. Otra complica-
ción, infrecuente pero potencialmente
grave, asociada al empleo de HNF es
la aparición de TIH.
Las HBPM tampoco atraviesan la ba-
rrera feto-placentaria y además de sus
ventajas farmacocinéticas (sobre todo
mayor vida media que permite una úni-
ca administración diaria) presentan un
menor riesgo de osteoporosis y TIH
que la HNF. Por estos motivos, aun-
que la mayoría de los datos acerca de
la eficacia y seguridad de las HBPM
durante la gestación provienen de pe-
queños estudios, su utilización se ha
generalizado y recientes guías clínicas
incluyen las HBPM entre sus recomen-
daciones tanto para la profilaxis como
a modo de tratamiento de la ETEV.
Recientemente se han publicado los
resultados de una extensa revisión de
la literatura incluyendo 2.777 embara-
zos en los que se empleó HBPM para
tratamiento de ETEV aguda o como
profilaxis antitrombótica o de otras
complicaciones obstétricas. Este tra-
bajo confirma que las HBPM son tan-
to eficaces como seguras cuando se
emplean durante el embarazo. La inci-
dencia de recurrencia trombótica tras
un episodio agudo de ETEV fue sólo
del 1,15%, mientras que la tasa de
hemorragias maternas (sangrado an-
tenatal, hemorragia posparto > 500 ml
91
101 cuestiones que te interesan
o hematoma de la herida quirúrgica)
fue del 1,98%. No se observó ningún
caso de TIH con trombosis asociada, y
la tasa de fracturas osteoporóticas fue
del 0,04%. En cuanto al resultado del
embarazo, aunque el estudio no esta-
ba dirigido específicamente a evaluar
este aspecto, los resultados observa-
dos parecen ser consistentes con los
obtenidos en trabajos recientes que
sugieren un posible papel beneficioso
de las HBPM en la prevención de com-
plicaciones obstétricas, especialmente
en casos de síndrome anti-fosfolípido
o trombofilia congénita.
Por tanto, se puede afirmar que las
HBPM constituyen el tratamiento de
elección para la prevención y el trata-
miento de la ETEV durante el embara-
zo, si bien es posible que en un futuro
próximo algún nuevo fármaco anticoa-
gulante pueda desempeñar un impor-
tante papel en este contexto.
51. ¿Qué fármaco antitrombótico
utilizaría en caso de trombocitope-
nia secundaria a heparina, en el
curso de la gestación?
El conocimiento disponible sobre el
tratamiento antitrombótico en gestan-
tes con TIH es muy escaso, ya que
preferentemente se basa en publica-
ciones de series con un número limita-
do de pacientes o casos aislados.
La hirudina no se recomienda duran-
te la gestación porque atraviesa la ba-
rrera placentaria a dosis bajas y se han
descrito embriopatías en ratas cuando
se emplearon dosis altas. Sin embar-
go, puede utilizarse durante la lactan-
cia materna.
El danaparoide sódico, por ser un
agente antitrombótico eficaz, seguro
para el feto al no atravesar la placenta
Enfermedad tromboembólica venosa
y presentar menor reactividad cruzada
con la HNF que las HBPM, y por tanto
tener un menor riesgo de producir TIH
recurrente, puede ser utilizado en ges-
tantes diagnosticadas de TIH, y que re-
quieren tratamiento anticoagulante por
presentar un alto riesgo trombótico o
episodios agudos.
La experiencia es limitada y los resul-
tados no del todo satisfactorios. Entre
1981 y 2004, 51 gestantes con TIH re-
cibieron este fármaco a dosis que os-
cilaron entre 1.000 y 7.500 U/día SC
o IV. En 37 casos los resultados fueron
satisfactorios: 11 mujeres presenta-
ron efectos adversos que obligaron a
suspender el tratamiento; se produje-
ron 6 nuevos episodios trombóticos y
4 hemorragias graves, 2 de las cuales
fueron fatales, y 3 muertes fetales aso-
ciadas a complicaciones maternas. En
9 casos hubo reactividad cruzada con
anticuerpos relacionados con TIH.
Aunque el danaparoide, en gestantes
con TIH, es la alternativa terapéutica
92
más utilizada hasta la fecha, y con más
ventajas farmacológicas, sobre otros
antitrombóticos, su utilización en es-
tas mujeres de alto riesgo no previene
satisfactoriamente las complicaciones
trombóticas y no está exenta de efec-
tos adversos.
El pentasacárido fondaparinux se
cree que no atraviesa la barrera pla-
centaria, por lo que puede ser una
opción terapéutica en gestantes que
necesiten anticoagulación y presenten
una reacción cruzada entre el danapa-
roide y los anticuerpos anti-F4P exis-
tentes en la TIH.
Aunque actualmente sólo existen
casos aislados de gestantes tratadas
con este producto, los resultados de
trabajos preliminares efectuados en
otros pacientes con TIH sugieren que
este fármaco puede ser una alternati-
va para la anticoagulación o profilaxis
antitrombótica durante el embarazo en
pacientes con TIH, si bien no se cono-
cen las dosis más adecuadas.
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• Las HBPM son eficaces y seguras durante la gestación y en la actualidad

constituyen la estrategia de elección para la profilaxis y el tratamiento de
la ETEV.
• El danaparoide no atraviesa la barrera placentaria y es, junto con fonda-
parinux, la alternativa terapéutica en gestantes con TIH que precisen anti-
coagulación por episodios trombóticos agudos.
• Las HBPM deben evitarse en gestantes con TIH.

Bibliografía

1. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Gins-
berg J. Use of antithrombotic agents
during pregnancy. Chest 2004; 126:
627S-644S.
2. Greer IA, Nelson-Piercy CN. Low-mo-
lecular-weight heparins for thrombo-
prophylaxis and treatment of venous
thromboembolism in pregnancy: a sys-
tematic review of safety and efficacy.
Blood 2005; 106: 401-7.
3. Hassell K. The management of patients
with heparin induced thrombocytope-
nia who require anticoagulation. Chest
2005; 27: 1S-8S.
4. Warkentin TE. Clinical picture of hepa-
rin-induced thrombocytopenia. En:
Warkentin TE, Greinacher A (eds.).
Heparin induced thrombocytopenia, 3ª
ed. Marcel and Dekker Inc. Nueva York,
2004: 53-106.

93
Enfermedad tromboembólica venosa
Complicaciones
52 ¿Con qué terapia antitrombó-
tica durante la gestación son más
frecuentes los abortos?
Existen dos posibles complicaciones
para el feto en mujeres que reciben
tratamiento anticoagulante durante la
gestación: las hemorragias y la terato-
genicidad.
Ni la HNF ni las HBPM atraviesan la
barrera placentaria, y por lo tanto no
causan hemorragias fetales ni terato-
genicidad, aunque son posibles las
hemorragias en la unión úteroplacen-
taria. Por el contrario, los derivados
cumarínicos atraviesan la placenta y
pueden producir hemorragias y terato-
genicidad; causan embriopatía durante
el primer trimestre del embarazo y al-
teraciones en el sistema nervioso cen-
tral, cuando la gestante es expuesta a
anti-vitaminas K en cualquier periodo
del embarazo.
En mujeres con prótesis mecánicas,
no gestantes, los ACO son los fárma-
cos de elección por su alto grado de
eficacia en la prevención de las compli-
caciones tromboembólicas. En mujeres
embarazadas su utilización, sobre todo
en el primer trimestre de gestación,
continúa siendo controvertida, debi-
do a la probable sobreestimación de
la incidencia de efectos adversos en
el feto descritos en estudios previos
(hasta del 29,6%). Sin embargo, una
revisión sistematizada de los trabajos
publicados entre 1966 y 1997 (Chan
et al.), efectuada con el fin de identifi-
car los riesgos maternos y fetales de
diferentes regímenes terapéuticos, de-
mostró que:
• La frecuencia de efectos adversos
fetales cuando se empleaban anti-
coagulantes orales durante todo el
94
embarazo fue del 6,4%, y del 3,4%
si se sustituía el antagonista de la vi-
tamina K por heparina durante el pri-
mer trimestre.
• Cuando la heparina se iniciaba antes
de la 6ª semana de la gestación no
se produjeron anomalías en el feto.
• Cuando se utilizaron anticoagulantes
orales durante el primer trimestre,
un 33,6% de mujeres sufrieron abor-
tos.
• Si el antagonista de la vitamina K era
sustituido por heparina a partir de la
6ª semana de gestación, la frecuen-
cia de abortos se reducía al 26,5%.
• Si se utilizaba heparina desde el ini-
cio del embarazo, la incidencia de
abortos era del 16,3%.
53. ¿Qué tratamiento antitrombóti-
co sería el más idóneo en mujeres
con pérdidas fetales de repetición
en el contexto de un síndrome anti-
fosfolípido?
Tal como se ha comentado en la pre-
gunta 26, la asociación entre síndrome
antifosfolípido y pérdidas fetales de re-
petición es aceptada de manera unifor-
me (de hecho, es uno de los criterios
diagnóstico de este síndrome).
El manejo de mujeres con síndrome
antifosfolípido y abortos de repetición
resulta problemático, debido a la esca-
sez de estudios disponibles. En la ac-
tualidad se recomienda la combinación
de ácido acetil-salicílico (AAS) a dosis
de 80-100 mg/día y HBPM profiláctica
desde el inicio de la gestación, que se
ha mostrado superior a AAS sola.
En caso de pacientes con pérdidas
fetales de repetición y otros defectos
trombofílicos distintos del síndrome
antifosfolípido, la administración de
HBPM a dosis profilácticas se ha aso-

ciado con aumento de los embarazos
finalizados con éxito, si bien se preci-
san más estudios que confirmen estos
resultados.
54 ¿Con qué terapia antitrombó-
tica durante la gestación son más
frecuentes las complicaciones trom-
boembólicas?
Numerosos estudios aleatorizados
y metaanálisis han demostrado que
las HBPM son al menos tan eficaces
y seguras como la HNF en la preven-
ción y el tratamiento de la ETEV. Se ha
demostrado, asimismo, en mujeres no
gestantes, que la profilaxis secundaria
prolongada con heparinas es tan eficaz
como los ACO en la prevención de
TVP recurrentes. Recientemente se
han publicado estudios prospectivos
no aleatorizados sobre la eficacia y se-
guridad de las HBPM en mujeres em-
barazadas con ETEV aguda o con alto
riesgo trombótico durante la gestación.
Aunque no existen estudios compara-
tivos, la reducción de ETEV es similar
con ambos regímenes.
Por el contrario, en gestantes con
prótesis mecánicas, la mortalidad ma-
terna, que acontece en aproximada-
mente el 2,9% de los casos, se rela-
ciona con complicaciones trombóticas,
especialmente con trombosis protési-
ca o embolismo sistémico. Entre los
factores que determinan este riesgo
se encuentran el tipo de válvula, su po-
sición, la existencia de complicaciones
tromboembólicas previas y la anticoa-
gulación inadecuada.
En un estudio las complicaciones
trombóticas maternas (trombosis val-
vular y embolismos sistémicos) tam-
bién se asociaron a los diferentes re-
gímenes anticoagulantes utilizados,
95
101 cuestiones que te interesan
siendo menores cuando se utilizaron
los ACO durante todo el embarazo
(3,9%) que cuando se administraba
heparina entre la 6ª y la 12ª sema-
nas de la gestación seguida de ACO
(9,2%). La mayor incidencia de compli-
caciones tromboembólicas (33,3%) se
observó en aquellas gestantes en que
se mantenía la heparina durante todo
el embarazo.
El análisis de estos resultados su-
giere que el riesgo de embriopatía es
mayor cuando se utilizan los ACO de
forma continuada hasta el final del em-
barazo que cuando se usa la heparina.
Sin embargo, los antagonistas de la
vitamina K son más eficaces para pre-
venir las complicaciones tromboembó-
licas en la madre que la HNF. La sus-
titución de los ACO por HNF, durante
las semanas 6 y 12 del embarazo, re-
duce el riesgo de complicaciones fe-
tales pero probablemente incremente
el riesgo de complicaciones tromboe-
mbólicas en la madre.
La alta incidencia de complicacio-
nes trombóticas puede explicarse por
el uso de dosis insuficientes, o por la
dificultad de efectuar monitorizaciones
agresivas, necesarias para mantener
los adecuados niveles terapéuticos de
anticoagulación.
Se han publicado estudios recientes
en gestantes con prótesis mecánicas
en las que se utilizan las HBPM duran-
te todo el embarazo, si bien la expe-
riencia disponible es muy limitada, y
los resultados, controvertidos. Existen
publicaciones, con escaso número de
mujeres embarazadas, tratadas satis-
factoriamente con HBPM, estudios
con fallos terapéuticos e incrementos
de complicaciones tromboembólicas,
e incluso alertas farmacéuticas sobre
su seguridad. Estos resultados hacen
necesaria la realización de estudios
Enfermedad tromboembólica venosa
aleatorizados que determinen la efica-
cia y seguridad de las HBPM en porta-
doras de prótesis valvulares durante la
gestación.
Por consiguiente, cualquier régimen
anticoagulante utilizado durante la ges-
tación se asocia con un incremento de
riesgo para la madre y el feto. Por ello,
la madre debe ser informada objetiva-
mente de las pautas disponibles y de
los riesgos y beneficios de cada anti-
coagulante, y participar de forma acti-
va en su elección.
La Asociación Americana de Car-
diología y la 7ª Conferencia de Con-
senso (ACCP) recomiendan sustituir
los anticoagulantes orales por dosis
ajustadas de HNF o HBPM durante la
6ª y la 12ª semanas de embarazo y a
finales del tercer trimestre, debido a
que la warfarina está contraindicada en
Norteamérica durante el embarazo por
el riesgo de embriopatía fetal. Por el
contrario, los expertos europeos reco-
miendan mantener los anticoagulantes
orales durante toda la gestación, al
considerar que dicho riesgo se ha so-
breestimado, y porque previenen más
eficazmente las complicaciones trom-
boembólicas. Si se opta por las hepa-
rinas, y especialmente por la HNF, se
requieren monitorizaciones agresivas
con mantenimiento estricto de los ran-
gos terapéuticos.
55. ¿Cuál debe ser la dosis de
HBPM y el mantenimiento de la
misma en caso de una TVP en el
curso de la gestación?
El manejo inicial de un episodio de
TVP en el curso de una gestación se
debe realizar, en ausencia de contrain-
dicaciones, empleando HBPM con do-
sis ajustadas en función del peso, si-
96
guiendo las recomendaciones de cada
fabricante.
Sin embargo, en el embarazo concu-
rren una serie de circunstancias que
podrían resultar importantes de cara al
manejo posterior del tratamiento anti-
coagulante con HBPM. Por una parte,
estaría el progresivo incremento de
peso conforme avanza la gestación
(con el consiguiente cambio en el vo-
lumen de distribución) y, por otra, las
posibles variaciones en la farmaco-
dinámica de la HBPM en las mujeres
embarazadas (algunos estudios obje-
tivaron una reducción de la actividad
anti-Xa tras la administración de HBPM
conforme avanza la gestación).
Por consiguiente, las posibles opcio-
nes serían:
• Mantener la dosis inicial a lo largo de
toda la gestación.
• Modificar la dosis de HBPM según
vaya variando el peso durante la ges-
tación.
• Monitorizar con cierta periodicidad (al
menos una vez por trimestre) los ni-
veles de anti-Xa y ajustar la dosis de
HBPM para mantener unos niveles de
0,6-1,2 U/ml.
Esta última opción parecería en prin-
cipio la más segura, si bien no existen
trabajos que demuestren que esta es-
trategia se asocia con una menor inci-
dencia de recurrencias trombóticas o
de complicaciones hemorrágicas. Ade-
más, en la práctica clínica sólo en con-
tadas ocasiones es necesario ajustar
la dosis del tratamiento.
También cabe plantearse que, tras
un periodo inicial de tratamiento de la
fase aguda con dosis terapéuticas de
HBPM, podría reducirse la intensidad
de dicho tratamiento para la profilaxis
secundaria, como se ha empleado con
éxito, por ejemplo, en los pacientes
con enfermedades neoplásicas.
 101 cuestiones que te interesan

En la actualidad, no existe consenso miento con HBPM a lo largo de la ges-

sobre cuál de las opciones propuestas tación.
es la mejor para el manejo del trata-

Puntos a recordar

• Ni la HNF ni las HBPM atraviesan la barrera placentaria, por lo que son

seguras para el feto. Los ACO atraviesan la placenta y pueden producir
hemorragias y teratogenicidad.
• La mayor frecuencia de abortos se produce en mujeres gestantes que reci-
ben ACO durante la gestación, y la menor, en las tratadas con heparina.
• Las HBPM son la mejor opción terapéutica en mujeres embarazadas con
ETEV aguda o con alto riesgo trombótico durante la gestación.
• En gestantes con prótesis valvulares, los ACO son más eficaces para pre-
venir las complicaciones tromboembólicas en la madre que la HNF.

Bibliografía

1. Chan WS, Anand S, Ginsberg JD. An-
ticoagulation of pregnant women with
mechanical heart valves: a systematic
review of the literature. Arch Intern Med
2000; 160: 191-6.
2. Sephton V, Farquharson RG, Topping J,
et al. A longitudinal study of maternal
dose response to low molecular weight
heparin in pregnancy. Obstet Gynecol
2003; 101: 1307-11.
3. Smith MP, Norris LA, Steer PJ, et al. Tinza-
parin sodium for thrombosis treatment
and prevention during pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 2004; 90: 495-501.

97
Enfermedad tromboembólica venosa
Periparto
56. ¿Qué premisa se debe tener en
cuenta antes de realizar una anes-
tesia epidural, de cara al parto,
en pacientes bajo tratamiento con
HBPM?
Una complicación infrecuente, pero
con potenciales consecuencias catas-
tróficas, tras la realización de un proce-
dimiento de anestesia neuroaxial es la
aparición de un hematoma espinal.
La incidencia exacta de esta com-
plicación se desconoce, pero se ha
estimado en torno a 1 caso por cada
150.000 anestesias epidurales y
1 caso por cada 200.000 anestesias
espinales. Sin embargo, tras la comu-
nicación de alrededor de 60 casos de
hematoma espinal en 1997, muchos de
ellos en pacientes en tratamiento con
HBPM, la FDA emitió un aviso espe-
cial y diversas sociedades científicas
establecieron reuniones de consenso
acerca de la realización de técnicas
anestésicas regionales en pacientes
anticoagulados.
Respecto a pacientes en tratamiento
con HBPM (aplicables también a una
mujer embarazada), las recomendacio-
nes son las siguientes:
• En caso de tratamiento con HBPM a
dosis “terapéuticas”, la realización
de cualquier técnica de anestesia
neuroaxial está contraindicada. Tan
sólo en casos de especial riesgo la
anestesia se podría realizar tras un
intervalo de seguridad de 24 horas
desde la última dosis de HBPM.
• En gestantes tratadas con dosis
profilácticas de HBPM (una única
dosis diariamente), la anestesia es-
pinal se debe realizar al menos 12
horas después de la última dosis
de HBPM. Las siguientes dosis se
98
puede administrar entre 4 y 12 horas
después de la realización de la técni-
ca (posponer 24 horas si la punción
fue hemorrágica).
• En técnicas de anestesia continua
con catéter, la retirada del mismo se
realizará no antes de 10-12 horas
desde la administración de la última
dosis de HBPM y no menos de 4 ho-
ras antes de la dosis siguiente.
• Si se decide realizar una anestesia
espinal en otras circunstancias, la
decisión deberá individualizarse en
función del beneficio/riesgo de cada
paciente, empleando siempre una
técnica de dosis única, con la aguja
del menor calibre posible y con un
control neurológico exhaustivo en el
postoperatorio inmediato.
Para evitar un excesivo efecto anti-
coagulante durante el parto, la reco-
mendación en pacientes en tratamien-
to con dosis terapéuticas de HBPM es
suspender dicho tratamiento 24 horas
antes de la inducción electiva del parto
o realización de cesárea. Si el riesgo
de recurrencia trombótica es muy alto
(por ejemplo, en casos de TVP recien-
te) una alternativa es reducir a dosis
profilácticas de HBPM o sustituir por
HNF vía IV, que puede ser suspendida
4-6 horas antes de la inducción del par-
to o de la cesárea.
57. ¿Cuál podría ser el manejo pe-
riparto más prudente en una mujer
que reciba dosis totales de HNF?
El tratamiento anticoagulante con
HNF durante el periodo inmediata-
mente anterior al parto puede ocasio-
nar un excesivo efecto anticoagulante
durante el mismo (con el consiguiente
riesgo de hemorragia), además de su-
poner un impedimento para la aplica-

ción de procedimientos anestésicos
neuroaxiales.
Para evitar estos efectos adversos
se recomienda en mujeres tratadas
con dosis ajustadas de HNF por vía
SC suspender el tratamiento 24 horas
antes de la inducción del parto.
Si en una mujer tratada con dosis
ajustadas de HNF vía SC se produce
un parto espontáneo, la recomenda-
ción es monitorizar el TTPA, y si está
muy prolongado, administrar sulfato de
protamina para disminuir el riesgo de
hemorragia.
En el caso de pacientes con riesgo
muy alto de recurrencia de la ETEV,
como puede ser aquellos en los que el
episodio trombótico es muy reciente,
es conveniente sustituir el tratamiento
por HNF en perfusión IV y detener ésta
entre 4 y 6 horas antes del parto.
Una vez pasado el parto, debe rei-
niciarse el tratamiento con HNF tan
pronto como sea posible, habitualmen-
te a las 12 horas, y también se puede
proceder al solapamiento con ACO (la
excreción de estos últimos por la leche
materna es mínima y no tiene ninguna
repercusión en el lactante).
58. En una paciente con déficit de
antitrombina y una TVP en el perio-
do periparto, ¿cuál cree que sería
el tratamiento más adecuado?
La antitrombina es un anticoagulante
natural que inhibe distintas serín-pro-
teasas de la cascada de coagulación,
principalmente la trombina y el factor
Xa. La deficiencia congénita de anti-
trombina constituye un factor de ries-
go conocido para la aparición de ETEV.
Este riesgo es especialmente evidente
cuando concurren otras situaciones,
como, por ejemplo, en el caso de muje-
99
101 cuestiones que te interesan
res, durante la gestación y las primeras
semanas después del parto.
La incidencia de ETEV en mujeres
gestantes deficientes en antitrombi-
na en algunas series ha alcanzado el
70%. Ante este riesgo tan elevado, la
recomendación actualmente es realizar
profilaxis farmacológica activa durante
la gestación y el posparto (hasta 6 se-
manas) en este contexto, incluso si no
existen antecedentes previos de trom-
bosis venosa.
Durante el embarazo dicha profilaxis
debe realizarse, como en la mayoría de
las pacientes, con HBPM o HNF, no
siendo necesaria la administración de
concentrados de antitrombina de forma
generalizada. Tan sólo puede requerir-
se la administración de antitrombina en
aquellos casos en que se requieran al-
tas dosis de tratamiento para conseguir
una adecuada anticoagulación, estima-
da mediante la prolongación del TTPA o
según los niveles de anti-Xa (resisten-
cia a la acción de la heparina).
Sin embargo, la suspensión de la
profilaxis antitrombótica de cara al par-
to supone exponer a estas pacientes
a un considerable riesgo trombótico.
Aunque no existen ensayos clínicos
aleatorizados, algunos casos clínicos
publicados en la literatura médica han
sugerido que la administración de
concentrados de antitrombina puede
ser beneficiosa cuando el tratamiento
anticoagulante tiene que ser interrum-
pido para el parto. También después
del parto se ha usado la antitrombina
en combinación con heparina, ya que
éste es un periodo de riesgo especial-
mente alto.
La pauta óptima todavía no ha sido
definida con exactitud, aunque la do-
sis media inicial se sitúa entre 40 y
50 U/kg, y posteriormente dependerá
de los niveles de antitrombina.
Enfermedad tromboembólica venosa

Puntos a recordar

• Para la aplicación de técnicas de anestesia epidural en gestantes tratadas

con HBPM debe tenerse en cuenta el tiempo transcurrido desde la admi-
nistración de la última dosis.
• La dosis óptima de mantenimiento tras un episodio agudo de ETEV durante
la gestación (profilaxis secundaria) está por definir.
• En pacientes con riesgo muy elevado de ETEV puede ser útil la adminis-
tración de HNF IV en los momentos previos al parto, debido a su menor
vida media.
• En mujeres gestantes con deficiencia congénita de antitrombina, se acon-
seja la administración de concentrados de antitrombina en el periodo pe-
riparto.

Bibliografía

1. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg mendaciones en relación a alteraciones

JS. Use de antithrombotic agents during
pregnancy. The Seventh ACCP Confer-
ence on antithrombotic and thrombolytic
therapy. Chest 2004; 126: 627S-644S.
2. Konckle BA, Bauer KA, Weinstein R, et al.
Use of recombinant human antithrombin
in patients with congenital antithrombin
deficiency undergoing surgical proce-
dures. Transfusion 2003; 43: 390-4.
3. López Fernández MF, Noya MS, Bat-
lle J. La paciente anticoagulada. Reco-
de la hemostasia y estrategia en la
anestesia. En: Abordaje práctico de las
alteraciones hematológicas en la mu-
jer embarazada y el neonato. Salinas
R (ed.). Acción Médica. Madrid, 2004:
160-80.
4. Llau JV, De Andrés J, Gomar C, et al.
Guía clínica de fármacos inhibidores
de la hemostasia y anestesia regional
neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim
2005; 52: 413-20.

100

Situaciones especiales
59. ¿Habría que tener en cuenta
alguna premisa al introducir la an-
ticoagulación oral en pacientes de
edad avanzada?, ¿y en pacientes
pediátricos?
La asociación entre la edad avanzada
del paciente y el incremento de compli-
caciones hemorrágicas continúa sien-
do motivo de controversia. Ello puede
guardar relación con el amplio rango
de edad media de los pacientes inclui-
dos en los estudios, con una represen-
tación baja de pacientes > 80 años.
Por otro lado, cuando se analiza se-
paradamente la edad y la comorbilidad
presente en pacientes mayores, los
resultados también son discrepantes.
Tabla 22 Heparinas de bajo peso molecular: dosis en edad pediátrica
Dosis terapéutica
Fármaco
inicial
Reviparina
Dosis ajustada al peso (U/kg/12 h)
• < 5kg
• > 5kg
Enoxaparina
Dosis ajustada a edad (mg/kg/12 h)
• < 2 meses
• > 2 meses
Dalteparina
Dosis cualquier edad (U/kg/24 h)
Tinzaparina
Dosis ajustada a edad (U/kg/24 h)
• 0-2 meses
• 2-12 meses
• 1-5 años
• 5-10 años
• 10-16 años
101
101 cuestiones que te interesan
También se ha sugerido que pacientes
mayores que se controlan en unidades
de anticoagulación tienen igual riesgo
hemorrágico que los pacientes más
jóvenes. En todo caso, los pacientes
candidatos adecuados para beneficiar-
se del tratamiento con ACO no deben
ser excluidos por razones de edad.
Para la valoración del riesgo hemorrá-
gico deben considerarse sus caracte-
rísticas individuales y la comorbilidad
asociada.
Asímismo, a la hora de indicar esta
terapéutica debe tenerse en cuenta
su situación social, familiar y sanita-
ria, la facilidad disponible para efec-
tuar la monitorización y los despla-
zamientos, la esperanza de vida y la
repercusión de esta terapéutica en su
calidad de vida.
Dosis profiláctica
inicial
150 50
100 30
1,5 0,75
1 0,5
129 ± 43 92 ± 52
275
250
240
200
175
Enfermedad tromboembólica venosa
En pacientes de edad que reciben
ACO, se deben efectuar controles con
mayor frecuencia, con el fin de reducir
los efectos adversos, ya que las dosis
requeridas para mantener el rango te-
rapéutico adecuado disminuyen con la
edad y además se ven afectadas por
otras condiciones médicas asociadas
o por la alta frecuencia de asociación
de otros medicamentos.
También existe evidencia científica
que demuestra que algunas HBPM,
como tinzaparina, pueden utilizarse con
seguridad en pacientes de edad avan-
zada, sin necesidad de monitorización,
por lo que pueden ser una buena op-
ción terapéutica en estos pacientes y
en aquellos con deterioro de las facul-
tades mentales, que reciben múltiples
medicaciones o tienen dificultad para
realizar controles analíticos.
El tratamiento con ACO puede ser
problemático en la infancia por la gran
variabilidad de los factores dependien-
tes de la vitamina K. La dosis inicial de
cumarínicos es de 0,2 mg/kg, debien-
do ajustarse el INR de acuerdo con
normogramas establecidos.
Si bien la HNF continúa siendo el an-
ticoagulante más empleado en la edad
pediátrica, estudios recientes indican
que las HBPM pueden consituir una
alternativa terapéutica razonable (Ta-
bla 22).
60. ¿Qué tratamiento antitrombóti-
co plantearía en aquellos pacientes
que precisan anticoagulación inde-
finida y que al mismo tiempo tienen
complicaciones hemorrágicas cró-
nicas (pacientes con insuficiencia
renal, angiodisplasia de colon...)?
En estos pacientes el riesgo/bene-
ficio de continuar dicho tratamiento
102
debe reevaluarse individualmente para
cada paciente de forma periódica.
En el caso de pacientes con insufi-
ciencia renal es frecuente que exista
una alteración en la agregabilidad pla-
quetar (trombopatía urémica) que pue-
de aumentar el riesgo de hemorragia
asociada al tratamiento anticoagulante.
Sin embargo, en ausencia de sangrado,
la única precaución debe ser el estricto
control de dicho tratamiento, mediante
la monitorización frecuente de los ni-
veles de anti-Xa en los pacientes que
reciban HBPM y de INR en los tratados
con ACO, manteniendo siempre valo-
res dentro de rangos terapéuticos.
En los pacientes con hemorragia cró-
nica activa la decisión deberá ser indi-
vidualizada, teniendo en cuenta tanto
el motivo para la anticoagulación inde-
finida como la intensidad y localización
de la hemorragia. Las opciones tera-
péuticas incluirían:
• Disminuir la intensidad del trata-
miento anticoagulante oral (INR: 1,5-
2). Se ha demostrado que la intensi-
dad reducida disminuye la incidencia
de recurrencias trombóticas en com-
paración con placebo, si bien la efica-
cia es menor que la anticoagulación a
dosis plenas.
• Sustituir los anticoagulantes orales
por HBPM a dosis ajustadas por peso.
Las HBPM tienen cierto menor riesgo
hemorrágico que los anticoagulantes
orales en el tratamiento a largo plazo
tras un episodio de ETEV.
• Sustituir los ACO o HBPM a dosis
terapéuticas por HBPM a dosis profilác-
ticas, especialmente en pacientes con
hemorragias clínicamente relevantes.
• Suspender el tratamiento anticoa-
gulante y colocar un filtro en la vena
cava inferior. Puede ser una medida
indicada en pacientes con historia de
TVP y hemorragia activa que contra-
 101 cuestiones que te interesan

indica el tratamiento anticoagulante. trombótica en extremidades inferiores,

Los pacientes portadores de un filtro por lo que, si es posible, se recomien-
en la vena cava inferior tienen un ma- da administrar conjuntamente dosis
yor riesgo a largo plazo de recurrencia profilácticas de HBPM.

Puntos a recordar

• La edad avanzada no es un criterio de exclusión en pacientes que puedan

beneficiarse del tratamiento con ACO, si bien la monitorización debe ser
más frecuente.
• Las HBPM (p. ej., tinzaparina) pueden ser una buena opción terapéutica
en pacientes con edad avanzada, que reciben múltiples medicaciones o
tienen dificultad para realizar controles analíticos. También pueden ser una
alternativa en la edad pediátrica.
• En pacientes con hemorragias crónicas que precisan anticoagulación
indefinida se deberá evaluar individualmente el riesgo/beneficio del
tratamiento.

Bibliografía

1. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et 3. Monagle P, Chan A, Massicotte P, et

al. A clinical trial of vena caval filters in the
prevention of pulmonary embolism in pa-
tients with proximal deep-vein thrombosis.
Prevention du Risque d’Embolie Pulmo-
naire par Interruption Cave Study Group.
N Engl J Med 1998; 338: 409-15.
2. Kher A, Samama MA. Primary and sec-
ondary prophylaxis of venous throm-
boembolism with LMWH: prolonged
thromboprophylaxis, an alternative to
vitamin K antagonists. Thromb Hae-
most 2005; 3: 473-81.
al. Antithrombotic therapy in children:
the Seventh ACCP conference on an-
tithrombotic and thrombolytic therapy.
Chest 2004; 126: 645-87.
4. Siguret V, Pautas E, Fevrier M, et al.
Elderly patients treated with tinzaparin
(innohep,) administered once daily (175
anti-Xa IU/kg): anti-Xa and anti-IIa ac-
tivities over 10 days. Thromb Haemost
2000; 84: 800-4.

103
Enfermedad tromboembólica venosa
Trombosis de localización inusual
61. ¿Cómo realizaría el tratamien-
to de una trombosis venosa de lo-
calización inusual: senos venosos?
El tratamiento de una TVP en una
localización inusual no difiere en gran
medida del que se realiza en una trom-
bosis típica de extremidades inferiores.
En algunos casos concretos de trom-
bosis portal o mesentérica puede estar
indicada la administración de fármacos
fibrinolíticos (rt-PA, urokinasa), preferi-
blemente de forma local.
La trombosis en senos venosos cere-
brales constituye una situación especial,
ya que con frecuencia llevan asociado
sangrado intracraneal. No existen en-
sayos clínicos aleatorizados que hayan
incluido un elevado número de pacien-
tes con esta patología, por lo que las re-
comendaciones se basan en pequeños
ensayos clínicos y series aisladas.
Estos pacientes deben recibir trata-
miento anticoagulante en la fase agu-
da, incluso en presencia de infarto he-
morrágico asociado, con HNF o HBPM
(como en otras localizaciones más
comunes de ETEV). Este tratamiento
se asocia con una menor incidencia de
secuelas neurológicas, así como con
una menor mortalidad; posteriormente
se recomienda mantener tratamiento
antitrombótico con ACO durante 3-6
meses (INR: 2-3).
En pacientes con deterioro neuroló-
gico progresivo a pesar de una ade-
cuada anticoagulación, otras opciones
como la infusión local intra-trombo de
un agente trombolítico junto con HNF
vía IV están en investigación.
104
62. ¿Existe evidencia de la eficacia
en el tratamiento de TVP en EE SS
con HBPM?
Las manifestaciones clínicas de
la TVP de extremidades superiores
(EE SS) son edema, dolor y aparición
de circulación colateral. Con frecuen-
cia existen factores locales asociados,
como la presencia de un CVC, la com-
presión extrínseca de la circulación ve-
nosa (p. ej., el síndrome de vena cava
superior), o esfuerzos intensos.
Aunque clásicamente ha existido la
creencia de que la incidencia de em-
bolización pulmonar tras una TVP de
EE SS era muy inferior que tras una
TVP de EE II, diversos estudios pros-
pectivos objetivaron una tasa de EP de
hasta el 25%.
Aunque no existen resultados pro-
cedentes de ensayos clínicos alea-
torizados, teniendo en cuenta que la
fisiopatología de la TVP de EE SS no
difiere sensiblemente de la de EE II, el
tratamiento inicial con HBPM, en prin-
cipio, sería igualmente eficaz y segu-
ro. Así, en los pacientes con TVP de
EE SS se recomienda el tratamiento
de la fase aguda con HNF o HBPM.
No existen suficientes datos acer-
ca del tratamiento a largo plazo con
HBPM, así como de la incidencia de
recurrencias, hemorragias o síndrome
post-trombótico.
Con respecto a las TVP de EE SS
asociadas a CVC de larga duración, no
existe unanimidad acerca de la necesi-
dad o no de retirar el catéter. En prin-
cipio, si éste funciona correctamente
y su utilización es necesaria, podría
mantenerse.
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• El tratamiento de elección en trombosis de senos venosos cerebrales es

HNF o HBPM en la fase aguda, seguido de ACO durante 3-6 meses.
• El tratamiento de la fase aguda de TVP en EE SS se realizará con HNF o
HBPM.
• En TVP de EE SS asociada a CVC, éste se mantendrá si funciona correc-
tamente.

Bibliografía

1. De Bruijn SF, Stam J. Randomized, pla-
cebo controlled trial of anticoagulant
treatment with low-molecular-weight
heparin for cerebral sinus thrombosis.
Stroke 1999; 30: 484-8.
2. Savage KJ, Wells PS, Schulz V, et al.
Outpatient use of low molecular weight
heparin (dalteparin) for the treatment
of deep vein thrombosis of the upper
extremity. Thromb Haemost 1999; 82:
1008-10.
3. Verso M, Agnelli G. Venous thrombo-
embolism associated with long-term
use of central venous catheters in can-
cer patients. J Clin Oncol 2003; 21:
3665-75.

105
Enfermedad tromboembólica venosa
Fibrinólisis y CID
63. Tras un tratamiento fibrinolíti-
co, ¿con qué tipo de heparina con-
tinuaría posteriormente, y cuándo
la iniciaría?
El uso de agentes trombolíticos en
pacientes con ETEV se limita actual-
mente a: 1) pacientes con TVP agudas
masivas iliofemorales, en los que, a pe-
sar de adecuada anticoagulación con
heparina, existe riesgo de gangrena de
la extremidad secundaria a la oclusión
venosa; 2) pacientes con EP agudo
masivo e inestabilidad hemodinámica;
y 3) en pacientes con TVP aguda de
miembros superiores. En estos casos
la heparina no debe ser administrada
simultáneamente con la estreptoquina-
sa y la uroquinasa. Si se han utilizado
dosis bajas de alteplasa (rt-PA), puede
elegirse entre utilizar o no la perfusión
de heparina durante el tratamiento
trombolítico.
Aunque las HBPM, por sus caracte-
rísticas farmacocinéticas, son también
una opción atractiva para esta indica-
ción, la falta de estudios aleatorizados
extensos en este sentido, y el temor a
las complicaciones hemorrágicas que
se ven potenciadas por el uso de los
agentes trombolíticos, hacen que la
HNF sea la opción terapéutica más
aceptada.
La HNF se inicia habitualmente cuan-
do el TTPA o el TT del paciente sea me-
nor del doble del valor normal, y se ad-
ministra en perfusión continua. A dosis
moderada inicialmente (1.000 UI/hora),
se ajusta para mantener una prolonga-
ción del TTPA que se corresponda a
unos niveles plasmáticos entre 0,3 y
0,7 UI/ml de actividad anti-Xa.
106
A la luz de los resultados observados
en poblaciones de pacientes con infar-
to agudo de miocardio tratados con
agentes trombolíticos, probablemente
las HBPM pueden utilizarse con segu-
ridad también en pacientes con ETEV
sometidos a fibrinólisis, especialmen-
te si tienen una edad inferior a los 75
años y función renal conservada.
64. En el caso de una CID, ¿cree
contraindicada la utilización de
HBPM?
El tratamiento de la CID debe ir enca-
minado a eliminar la causa responsable
y a mantener las funciones vitales del
paciente. No obstante, las trombosis
y hemorragias graves pueden poner
en riesgo la vida de aquél. Los trata-
mientos disponibles en la actualidad
son el tratamiento sustitutivo y el uso
de inhibidores de la coagulación y de la
fibrinólisis.
La administración de heparina está
sujeta a controversia, ya que no se
ha demostrado que mejore la super-
vivencia de la CID y, además, puede
empeorar la hemorragia. Sin embar-
go, en algunas situaciones concre-
tas su uso puede ser recomendable.
Tal es el caso de CID con predomio
trombótico, como la asociada a neo-
plasias, donde la HNF o la HBPM, a
dosis bajas o intermedias, pueden ser
útiles para corregir la alteración he-
mostática. En pacientes con síndrome
de Trousseau y ETEV se aconseja la
heparinización a dosis plenas. Tam-
bién puede ser efectiva la administra-
ción de dosis bajas de HBPM en la
CID asociada a leucemia promielocíti-
ca aguda (M3).
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• El uso de agentes trombolíticos en ETEV se limita actualmente a pacientes

muy seleccionados.
• La HNF sigue siendo el anticoagulante más extendido para esta indica-
ción.
• Las HBPM pueden utilizarse en pacientes con ETEV sometidos a fibrinólisis,
especialmente si tienen una edad < 75 años y función renal conservada.
• Las HBPM podrían estar indicadas en CID con predominio trombótico.

Bibliografía

1. Levi M. Disseminated intravascular co- Therapy. Chest 2004; 126: 549S-

agulation; What’s new? Cit Care Clin
2005; 21: 449-67.
2. Menon V, Harrington RA, Hochman
JS, et al. Thrombolysis and adjunctive
therapy in acute myocardial infarc-
tion. The Seventh ACCP Conference
on Antithrombotic and Thrombolytic
75S.
2. Wan S Quinlan DJ, Agnelli G, Eikel-
boom JW. Thrombolysis compared
with heparin for the initial treatment of
pulmonary embolism: a meta-analysis
of the randomized controlled trials. Cir-
culation 2004; 110: 744-9.

107
Enfermedad tromboembólica venosa
Hemorragia y monitorización
65. ¿Cree que las HBPM se pue-
den utilizar al suprimir la anticoa-
gulación oral antes de una cirugía
programada, o antes de un proce-
dimiento invasivo? ¿Qué dosis uti-
lizaría?
En pacientes que siguen tratamiento
con ACO que precisan la realización de
una intervención quirúrgica o un proce-
dimiento invasivo, la decisión sobre el
manejo perioperatorio del tratamiento
anticoagulante deberá ser individuali-
zado, teniendo en cuenta el riesgo he-
morrágico de la intervención y el riesgo
trombótico del paciente.
Algunos procedimientos invasivos,
debido a su escaso riesgo hemorrági-
co, pueden realizarse sin necesidad de
suprimir los ACO; éste es el caso de
cirugías menores dermatológicas, exo-
doncias o la cirugía de cataratas (en
este caso, siempre que se utilice anes-
tesia tópica), en los que el INR previo al
procedimiento del paciente debe encon-
trarse en rango terapéutico, evitando
que sea superior a 3. Tras la realización
de exodoncias, son recomendables en-
juagues con ácido tranexámico.
En caso de realización de otros pro-
cedimientos con mayor riesgo hemo-
rrágico, deberá estratificarse el riesgo
trombótico del paciente:
• En caso de riesgo trombótico “bajo”
se aconseja suspender ACO 3-5 días
antes de la intervención (3 días el
acenocumarol; 5 días la warfarina),
comenzando con HBPM a dosis pro-
filácticas una vez el INR sea < 2. En
el postoperatorio se debe continuar
con HBPM, solapando con ACO a
partir de las 24 horas, siempre que
no hubieran existido complicaciones
hemorrágicas.
108
• En pacientes con riesgo trombóti-
co “alto” (historia reciente de ETEV
< 3 meses, presencia de factores
permanentes de riesgo trombótico,
portadores de válvulas mecánicas
cardiacas, accidente cerebrovascu-
lar reciente) se recomienda suprimir
ACO 3-5 días antes de la cirugía e
iniciar tratamiento con HBPM o HNF
a dosis terapéuticas una vez el INR
sea < 2, o antiplaquetares de acción
corta. El día previo a la intervención
se aconseja administrar una dosis de
HBPM profiláctica 12 horas antes de
la intervención. En el postoperatorio
se continuará con HBPM, solapando
con ACO a partir de las 24 horas,
siempre y cuando no hubieran existi-
do complicaciones hemorrágicas.
66. Tras una hemorragia cerebral
asociada a anticoagulación oral,
¿con qué fármaco reiniciaría la te-
rapia antitrombótica, con qué do-
sis y cuándo?
El riesgo de hemorragia asociado al
empleo de ACO depende del nivel de
anticoagulación (a mayor INR, mayor
riesgo de hemorragia) y también de
factores dependientes del paciente:
edad avanzada, historia previa de pa-
tología hemorrágica, cáncer.
Cuando un paciente desarrolla una
hemorragia cerebral asociada a ACO,
el primer paso es revertir la anticoa-
gulación oral mediante el empleo de
vitamina K, plasma, complejo protrom-
bínico o factor VIIa recombinante.
La decisión de reiniciar ACO debe in-
dividualizarse contemplando el riesgo
de ETEV en ausencia de anticoagula-
ción frente al riesgo de nuevo sangra-
do intracerebral. Antes de reiniciar el
tratamiento anticoagulante (habitual-

mente no antes de 3-4 semanas) es
aconsejable realizar un TAC/RM cra-
neal para confirmar que el sangrado se
encuentra en resolución.
Aunque no existen estudios prospec-
tivos que hayan analizado este tema,
una pauta sería comenzar con HBPM
a dosis profilácticas e ir aumentando la
dosis gradualmente según la evolución
clínica hasta llegar a dosis terapéuti-
cas. El siguiente paso sería el solapa-
miento con ACO realizando un estric-
to control de INR. Si la hemorragia se
desarrolló mientras el paciente perma-
necía en rango terapéutico de INR, es
recomendable reducir la intensidad de
la anticoagulación (p. ej., INR: 1,5-2,0
o 2,0-2,5 en el caso de prótesis valvu-
lares cardiacas).
Además, se tendrán en cuenta las si-
guientes consideraciones:
• En pacientes anticoagulados por TVP
de EE II, valorar la colocación de un
filtro en vena cava inferior, reinician-
do posteriormente el tratamiento con
ACO.
• En algunos casos de ETEV se podría
mantener durante unos meses el tra-
tamiento con HBPM como manteni-
miento a largo plazo, antes de reintro-
ducir nuevamente ACO.
• En pacientes con fibrilación auricular,
se podría sustituir el tratamiento an-
ticoagulante por tratamiento antiagre-
gante, aunque la eficacia de éste sería
menor.
Otro aspecto a considerar es que
cuando ocurre un sangrado grave aso-
ciado a ACO, especialmente con INR
dentro de valores terapéuticos, se
debe investigar la causa, ya que podría
existir algún tipo de lesión oculta.
67. ¿En qué pacientes en tratamien-
to con HBPM cree que es necesario
109
101 cuestiones que te interesan
realizar controles de la actividad
anti-Xa en plasma?
Las HBPM se administran general-
mente empleando dosis fijas para la
tromboprofilaxis y dosis ajustadas al
peso del paciente para el tratamiento
de la ETEV establecida. Dadas sus
propiedades farmacocinéticas, no re-
quieren de manera generalizada moni-
torización de laboratorio de su activi-
dad anticoagulante.
Las HBPM no prolongan el TTPA y
su monitorización, en los casos en que
está indicada, debe realizarse median-
te la determinación de la actividad anti-
Xa, 4 horas después de la administra-
ción de la última dosis. Un problema
añadido es que, aunque existe cierta
correlación entre los niveles de anti-Xa
y el riesgo de sangrado o trombosis,
no se ha establecido un punto de cor-
te a partir del cual existe un evidente
riesgo de trombosis o hemorragia, lo
que dificulta la toma de decisiones en
un paciente individual. Lo más acepta-
do es un intervalo terapéutico de acti-
vidad anti-Xa de 0,6-1,0 UI/ml cuando
la HBPM se administra 2 veces/día, y
probablemente > 1,0 UI/ml cuando se
administra en dosis única diaria. Sin
embargo, la mayoría de los estudios de
búsqueda de dosis no incluyeron entre
la población estudiada a pacientes con
características especiales, como insu-
ficiencia renal u obesidad importante.
Aunque un metaanálisis reciente
no observó un incremento de compli-
caciones hemorrágicas en pacientes
con índice de masa corporal (IMC) >
30 que recibieron dosis ajustadas por
peso, el número de pacientes con
obesidad importante (peso > 150 kg;
IMC > 50) era muy limitado, por lo que
en estos pacientes parece razonable
monitorizar la actividad anti-Xa, dada la
Enfermedad tromboembólica venosa
posibilidad de sobredosificación. En lo
que respecta a la tromboprofilaxis en
pacientes muy obesos, parece más
acertado ajustar la dosis de HBPM que
la administración de dosis fijas.
Por el contrario, los pacientes con
pesos muy bajos tienen un mayor ries-
go de complicaciones hemorrágicas,
por lo que también en estos casos se-
ría recomendable monitorizar la activi-
dad anti-Xa.
Diferentes estudios han demostrado
que la desaparición del efecto anti-Xa
se correlaciona con el aclaramiento
de creatinina. Sin embargo, no existe
un punto de corte a partir del cual la
administración de HBPM se asocie
con un evidente riesgo hemorrágico.
110
Además, es posible que el efecto de
la insuficiencia renal no sea idéntico
sobre las distintas HBPM. En cualquier
caso, parece recomendable monitori-
zar la actividad anti-Xa cuando se ad-
ministra HBPM a dosis terapéuticas
en pacientes con un aclaramiento de
creatinina < 30 ml/min. En cuanto a las
dosis profilácticas, no se ha observado
un aumento de complicaciones hemo-
rrágicas en pacientes con insuficiencia
renal.
Aunque existe discrepancia acerca
de ello, otras situaciones en las que
puede estar indicada la monitorización
de la actividad anti-Xa son el embarazo
(ver pregunta 50) y los pacientes pe-
diátricos (ver pregunta 59).
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• La decisión de suprimir anticoagulación antes de la cirugía debe ser indi-

vidualizada y depende del riesgo trombo-hemorrágico.
• En pacientes con alto riesgo trombótico se suspenderán preoperatoriamen-
te los ACO y se sustituirán por HBPM a dosis profilácticas o terapéuticas,
o antiplaquetares de acción corta (bridging therapy).
• En paciente con hemorragia cerebral asociada a ACO se debe revertir
inmediatamente la anticoagulación oral.
• Se recomienda monitorización de los niveles de anti-Xa para HBPM a
dosis terapéuticas en los siguientes grupos: pacientes obesos, insuficiencia
renal, embarazo y edad pediátrica.

Bibliografía
1. Barba R, Marco J, Martin-Álvarez H, et
al. The influence of extreme body weight
on clinical outcome of patients with ve-
nous thromboembolism: findings from a
prospective registry (RIETE). J Thromb
Haemost 2005; 3: 856-62.
2. Bounameaux H, De Moerloose P. Is
laboratory monitoring of LMWH nec-
essary? J Thromb Haemost 2004; 2:
551-4.
3. Crawley F, Bevan D, Wren D. Manage-
ment of intracranial bleeding associated
with anticoagulation: balancing the risk
of further bleeding against thromboem-
bolism from prosthetic heart valves. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69:
396-8.
4. Douketis JD. Perioperative anticoagu-
lation management in patients who are
receiving oral anticoagulant therapy: a
practical guide for clinicians. Thromb
Res 2002; 108: 3-13.

111
Enfermedad tromboembólica venosa
Duración anticoagulación
68. ¿Cuál es la duración idónea
del tratamiento anticoagulante en
un paciente con trombofilia heredi-
taria y EP espontáneo?
La duración óptima de la terapéutica
antitrombótica debe comparar el riesgo
de recurrencia sin ésta con el de com-
plicación hemorrágica del tratamiento
anticoagulante.
En los pacientes que han tenido un
evento tromboembólico espontáneo o
que tienen factores de riesgo continua-
do, la duración óptima del tratamiento
permanece controvertida.
Tras suspender el tratamiento anti-
coagulante a los 3 meses de instaura-
do, el riesgo de recurrencia de ETEV es
de un 10-27% durante el primer año. Si
se prolonga durante 6 meses, el riesgo
de recurrencia es de un 10% durante el
primer año. Esta tasa se sigue mante-
niendo más allá de los 6 meses, por lo
que el tratamiento anticoagulante conti-
nuado (indefinido) debe considerarse en
aquellos pacientes con ETEV idiopática
en los que el riesgo estimado de hemo-
rragia grave sea inferior al 5% anual.
Actualmente se considera indicado el
tratamiento indefinido en los pacientes
con un evento tromboembólico espon-
táneo y una trombofilia de alto riesgo
(déficits de antitrombina, proteínas C
o S; homocigotos para el factor V Lei-
den o la mutación G20210A del gen de
la protrombina, o dobles heterocigotos
para ambas mutaciones y pacientes con
AcFL positivos).
69. ¿Durante qué tiempo mínimo
debe mantenerse la HBPM antes
de pasar a anticoagulantes orales
(ACO) en el tratamiento de ETEV?
112
En la actualidad las HBPM son el tra-
tamiento inicial estándar de la ETEV
(ya sea TVP, EP o ambos). La HNF
se reserva para los pacientes con alto
riesgo de sangrado, los que van a ser
sometidos a procedimientos invasivos
o aquéllos con fallo renal, debido a su
menor vida media, su inactivación com-
pleta por la protamina y la existencia de
una metabolización extrarrenal comple-
mentaria.
En la mayoría de los casos, los ACO
se inician el primer día de tratamiento
de la ETEV junto con la HBPM. Ésta
debe mantenerse como mínimo duran-
te 5 días y hasta que, al menos, el INR
se encuentre en el rango terapéutico
(2-3) en dos ocasiones consecutivas
separadas 24 horas. La prolongación
del tratamiento con HBPM a 10 o 15
días no aporta reducción de la morta-
lidad ni del número de complicaciones
hemorrágicas, por lo que no se consi-
dera indicada.
Algunos trabajos han demostrado
una disminución de la mortalidad en
pacientes oncológicos al prolongar la
duración del tratamiento con HBPM.
En los pacientes con TVP iliofemo-
ral extensa y compromiso circulatorio
(Flegmasia dolens) la HBPM debe con-
tinuarse, al menos, 7 días y retrasar el
inicio de los ACO hasta que se lleven
varios días de tratamiento con HBPM.
70. ¿Cuál es la duración idónea
del tratamiento anticoagulante tras
una TVP asociada a un factor de
riesgo transitorio (cirugía, inmovili-
zación, etc.)?
Los pacientes que desarrollan una
complicación tromboembólica veno-
sa (TVP o EP) desencadenada por un
factor de riesgo transitorio (Tabla 23)

Tabla 23 Factores desencadenantes de ETEV
Transitorios mayores:
1. Cirugía con anestesia general en los 3 meses previos
2. Inmovilización en cama de yeso
3. Hospitalización
Transitorios menores:
1. Estrógenos las últimas 6 semanas
2. Viaje aéreo superior a 10 horas
3. Embarazo
4. Traumatismo menos grave de EE II
5. Otro tipo de inmovilización
tienen una menor tasa de recurrencia
al suspender el tratamiento anticoagu-
lante (3% anual) que aquellos con un
evento espontáneo (10% anual). Por
dicha razón, el tratamiento no se pro-
longa más allá de 3-6 meses en estos
casos, en los que los ACO mantenidos
durante 3 meses con un INR diana de
2,5 (rango: 2-3) disminuyen en un 90%
el riesgo de recurrencia.
El tratamiento continuado con HBPM
durante este tiempo también es eficaz
y seguro. Además, los pacientes con
una neoplasia que desarrollan un ETEV
tienen un mayor riesgo sustancial de
recurrencia durante el tratamiento con
ACO. El tratamiento continuado con
HBPM disminuye un 50% la tasa de
recurrencias en estos pacientes, por
lo que puede ser preferible su uso.
En los pacientes con un factor de
alto riesgo reversible (cirugía) como
desencadenante del ETEV, el riesgo
de recurrencia es inferior al 3%, por lo
que el tratamiento anticoagulante pue-
de suspenderse a los 3 meses.
En los pacientes con un factor de
riesgo moderado como desencadenan-
te (anticonceptivos, tratamiento hor-
monal sustitutivo, traumatismo de los
113
101 cuestiones que te interesan
miembros inferiores, vuelos superiores
a 10 horas), el riesgo de recurrencia es
algo mayor (aproximadamente 5% al
año) y se debe considerar prolongar el
tratamiento anticoagulante hasta los 6
meses, ya que el riesgo de hemorragia
grave es del 2% al año.
71. ¿En qué situaciones se puede
pensar sustituir los ACO por un tra-
tamiento con HBPM?, ¿qué benefi-
cios comporta en cada caso?
Como hemos referido en la pregunta
anterior, el tratamiento continuado con
HBPM tras una complicación tromboe-
mbólica venosa en un paciente con
una neoplasia subyacente disminuye
el 50% la tasa de recurrencias respec-
to a los pacientes que reciben ACO.
En estos casos parece recomendable
mantener el tratamiento con HBPM a
largo plazo.
Su duración va a depender de la si-
tuación de la neoplasia de base, siendo
especialmente conveniente si el tumor
es avanzado, tiene metástasis con ries-
go de complicación hemorrágica (so-
bre todo en el SNC) o está recibiendo
Enfermedad tromboembólica venosa
radioterapia o quimioterapia. En estos
pacientes, sin embargo, es necesario
considerar el riesgo de osteopenia in-
ducida por las HBPM en tratamientos
prolongados (> 6 meses).
Para otros pacientes, el tratamiento
a largo plazo con HBPM es menos cla-
ro. Sin embargo, podría considerarse
en aquéllos con factores de alto riesgo
hemorrágico, ya que un metaanálisis
reciente ha encontrado una menor tasa
de complicaciones hemorrágicas al
comparar el tratamiento durante 3 me-
ses con HBPM frente a los ACO (odds
ratio 0,4).
Las HBPM son también el fármaco
de elección para el tratamiento de la
ETEV durante el embarazo, ya que ca-
recen de riesgo teratogénico y, al no
114
atravesar la placenta, no causan com-
plicaciones hemorrágicas fetales o
neonatales.
Otras situaciones en que las HBPM
pueden ser preferibles a los ACO para
el tratamiento de la ETEV son los pa-
cientes con reacciones de hipersensi-
bilidad o falta de respuesta a los ACO,
la existencia de una contraindicación
mayor para el uso de éstos o dificulta-
des para el control de laboratorio (resi-
dencia en un lugar alejado del centro de
control), la presencia de enfermedades
psiquiátricas o epilepsia en el paciente,
la falta de colaboración o comprensión
por parte del paciente de los autocui-
dados que un tratamiento con ACO
requiere o, incluso, cuestiones de pre-
ferencia o comodidad del paciente.
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• El tratamiento anticoagulante debe ser indefinido en una ETEV espontánea

en la que se diagnostica una trombofilia de alto riesgo.
• La duración idónea del tratamiento anticoagulante tras trombosis asociada
a un factor de riesgo transitorio es de 3-6 meses.
• Las HBPM en pacientes con cáncer y ETEV disminuyen un 50% la tasa de
recurrencias respecto a los tratados con ACO.
• La tasa de complicaciones hemorrágicas a los 3 meses en el tratamiento
del ETEV es menor con HBPM que con ACO.

Bibliografía

1. Bates SM, Ginsberg JS. Treatment 3. Kearon C. Long-term management of

of deep-venous thrombosis. N Engl J
Med 2004; 51: 268-77.
2. Iorio A, Guercini F, Pini M. Low-molecular
weight heparin for the long-term treatment
of symptomatic venous thromboembo-
lism: meta-analysis of the randomized
comparisons with oral anticoagulants. J
Thromb Haemost 2003; 1: 1906-13.
patients after venous thromboembo-
lism. Circulation 2004; 110 (Suppl I):
I10-I18.
4. Ost D, Tepper J, Mihara H, et al. Dura-
tion of anticoagulation following venous
thromboembolism: a meta-analysis.
JAMA 2005; 294: 706-15.

115
Enfermedad tromboembólica venosa

Efectos adversos sentan una serie de factores de riesgo

72. ¿Cuáles cree que serían en la
actualidad las contraindicaciones
absolutas para iniciar un tratamien-
to anticoagulante en un paciente
con una TVP?
El tratamiento anticoagulante sigue
siendo la base fundamental del manejo
de la TVP, iniciándose en la gran mayo-
ría de los casos con HBPM.
La principal complicación del mismo
es la aparición de hemorragias, que
puede ocurrir anualmente en un 12-
22% de los pacientes, siendo graves
hasta en el 1,3-3% de los mismos. Es-
tas complicaciones son más frecuentes
durante el primer mes de tratamiento y,
sobre todo, en los pacientes que pre-
hemorrágico (Tabla 24), que deben ser
evaluados antes de iniciar dicho trata-
miento.
En cuanto a la contraindicación ab-
soluta, no existe unanimidad en las di-
versas guías clínicas publicadas, a ex-
cepción de la existencia de hemorragia
activa grave. En otras situaciones (Ta-
bla 25) debe valorarse individualmente
el riesgo hemorrágico frente al benefi-
cio terapéutico esperable.
73. ¿Debe suspenderse la HBPM
terapéutica en un paciente con un
EP que desarrolla hematuria?
Como ya se ha referido anteriormen-
te, la principal complicación del trata-

Factores de riesgo hemorrágico para el tratamiento

Tabla 24
anticoagulante

• Edad > 65 años

• Alcoholismo
• Deterioro cognitivo
• Uso crónico de corticoides
• Enfermedad hepática
• Ulcus gastroduodenal
• Polimorfismos de los genes codificantes de la enzima CYP2CP de los microsomas
hepáticos y de las mutaciones de la Ala-10 del propéptido del factor IX

Tabla 25 Contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante

• Absolutas: sangrado activo

• Relativas:
1.Sangrado reciente (gastrointestinal las 2 últimas semanas, intracraneal
los últimos 3 meses)
2.Traumatismo grave reciente
3.Diátesis hemorrágica (defecto de la coagulación, plaquetas < 50.000/µl
o trombopatía constitucional o adquirida)
4.Hipertensión incontrolada o grave
5.Endocarditis

116

miento con HBPM es la aparición de
una hemorragia. Ésta ocurre en un 3%
de los pacientes durante la fase aguda
del ETEV, con un 1,1% de complicacio-
nes hemorrágicas graves.
El riesgo de hemorragia debe valo-
rarse respecto al que supondría la in-
terrupción del tratamiento en la fase
aguda para la recurrencia, o la progre-
sión de la complicación tromboembóli-
ca, y para la mortalidad global. Así, se
estima que tras la supresión precoz
del tratamiento anticoagulante (antes
de 3 meses) el 50% de los pacientes
sufren una recurrencia de la ETEV en
los 3 meses siguientes, y en un 25%
de los pacientes con TVP distal, ésta
progresa hacia territorio proximal. La
mortalidad global de las recurrencias
sería superior al 10%.
Por dicha razón, ante la aparición de
una complicación hemorrágica durante
el tratamiento, como hematuria, debe
valorarse la intensidad de la misma, y
la repercusión sobre el estado hemo-
dinámico y sobre la masa eritroide del
paciente antes de decidir su suspen-
sión. Sólo en aquellas complicaciones
hemorrágicas que supongan un com-
promiso vital o secuelas graves para el
paciente debería suspenderse el trata-
miento anticoagulante. En estos casos
es obligada la colocación de un filtro de
vena cava para evitar las recurrencias
del EP mientras no se pueda reiniciar
el tratamiento.
No se debe olvidar investigar la po-
sible utilización concomitante de fár-
macos o la existencia de un problema
local que haya favorecido la aparición
de la complicación hemorrágica.
74. ¿Es necesario retirar un port-a-
cath si aparece una TVP subclavia
como complicación?
117
101 cuestiones que te interesan
La colocación de un catéter venoso
central (CVC) permanente es un recur-
so terapéutico usado en pacientes que
requieren tratamiento intravenoso fre-
cuente (neoplasias, SIDA, hemofilia).
Una de sus principales complicacio-
nes es la trombosis del sistema venoso
de los miembros superiores, que supe-
ra el 8-10% del total de las TVP.
La incidencia de TVP relacionada con
catéter (TVP-RC) sintomática varía del
5 al 41% en diferentes series. En la
mayoría de los estudios prospectivos
publicados a partir del año 2000, en
que se generalizó el uso de catéteres
de implante por vía periférica, la inci-
dencia referida está entre el 4 y el 6%,
llegando en los pacientes pediátricos
hasta el 12%, siendo similar indepen-
dientemente del tipo de acceso (sub-
clavia o yugular).
En estudios venográficos la inciden-
cia comunicada de TVP-RC está entre
el 27 y el 66%, aunque muchos (2/3)
de los trombos fueron asintomáticos.
El riesgo de TVP-RC es mayor en las
primeras 6 semanas, disminuyendo a
partir de los 3 meses (intervalo medio
entre inserción y datos clínicos: 42
días). Desde el punto de vista flebo-
gráfico, prácticamente todas se desa-
rrollan en los primeros 30 días.
Durante cierto tiempo se ha reco-
mendado la profilaxis con minidosis
de warfarina (1 mg/día) o dosis mo-
deradas de HBPM para prevenir la
TVP-RC. Sin embargo, algunos es-
tudios prospectivos recientes no han
confirmado su eficacia ni su inocuidad,
por lo que en las últimas recomenda-
ciones de la ACCP (7ª Conferencia de
Consenso, 2004) no se recomienda la
HBPM y se desaconseja la warfarina
con este fin.
El tratamiento de la TVP-RC aún no
ha sido totalmente estandarizado, ni
Enfermedad tromboembólica venosa
analizado de forma crítica. El manejo
varía entre diferentes guías clínicas y
depende de la presentación clínica.
Los anticoagulantes son el tratamien-
to de elección una vez que la TVP-RC
ha sido confirmada por un método
objetivo. Se inicia HNF o HBPM du-
rante 5-7 días, continuando con ACO
o HBPM a largo plazo (mínimo: 6 me-
ses). Planteamientos más agresivos,
como la trombólisis o la trombectomía,
no está claro cuándo deben usarse.
La retirada del CVC es controverti-
da y, en gran medida, queda a criterio
del médico que atiende al paciente,
dependiendo de la sintomatología clí-
nica, la funcionalidad del catéter, la
necesidad de administrar tratamiento
adicional (quimioterapia) y de la cifra
de plaquetas. Generalmente se reser-
va para cuando fracasa el tratamiento
anticoagulante o trombolítico.
La inserción de otro CVC, general-
mente contralateral, se asocia con ele-
vados morbilidad y coste, por lo que
no se recomienda.
75. ¿Cuáles son los efectos in-
deseables más frecuentes de las
HBPM?
El principal efecto indeseable del
uso de HBPM es la aparición de una
complicación hemorrágica, que apare-
ce en el 6-14% de los casos en los di-
ferentes ensayos clínicos realizados,
siendo más frecuente en ancianos,
postoperatorio, niños, insuficiencia
renal, embarazadas y pacientes con
pesos extremos (< 40; > 100 kg). En
estos casos sería prudente medir los
niveles de actividad anti-Xa a las 4 ho-
ras de la administración subcutánea
del fármaco, que debe encontrarse
entre 0,6 y 1 U/ml en pautas de ad-
118
ministración cada 12 horas y entre 1
y 2 U/ml en pautas de administración
única diaria.
La trombopenia inducida por hepari-
na (TIH) depende de la unión de ésta al
F4P. Las HBPM parecen entrañar me-
nor riesgo, habiéndose descrito una
incidencia del 0,3-1,9% en diferentes
series (con HNF la incidencia descrita
es del 3-4%). Sin embargo, las HBPM
tienen reacción cruzada con la HNF,
por lo que están contraindicadas si el
paciente ha desarrollado una TIH con
la HNF.
La osteopenia, una complicación co-
nocida desde los años 60 del siglo XX,
de incidencia y tratamiento poco co-
nocidos, y las reacciones alérgicas se
analizan en mayor profundidad en las
preguntas 76 y 77.
Las HBPM inducen un descenso de
antitrombina de un 20-30% respecto a
los valores basales, generalmente sin
consecuencias clínicas.
Asimismo, en un 5-10% de los tra-
tamientos a largo plazo aparece eosi-
nofilia asintomática. Otros efectos ad-
versos descritos ocasionalmente han
sido: elevación transitoria y reversible
de las transaminasas, hiperkaliemia
por hipoaldosteronismo, priapismo y
alopecia.
76. ¿Existe algún tratamiento pre-
ventivo eficaz de la osteoporosis
inducida por HNF o HBPM?
La osteoporosis es un evento clínica-
mente poco frecuente, que ocurre en
menos del 5% de los pacientes con tra-
tamiento prolongado con HNF (superior
a 6 meses). Trabajos antiguos encuen-
tran un descenso del 10% de la masa
ósea a partir de los 6 meses en aproxi-
madamente 1/3 de los pacientes.

Los estudios clínicos evidencian un
menor riesgo con HBPM. Series más
recientes con dichos fármacos encuen-
tran un descenso del 1% de la masa
ósea a los 3 meses con nadroparina
(similar a la detectada con ACO) y de
un 3% a los 6-12 meses con enoxa-
parina, que es mayor a la esperada (la
evolución natural es un descenso de la
masa ósea de 1% anual a partir de los
35 años en individuos sanos).
El mecanismo patogénico parece
la disminución de la deposición ósea
por interferencia con los osteoblas-
tos, a la que se uniría una activación
de los osteoclastos en el caso de la
HNF. Algunos autores han encontrado
también una quelación del calcio plas-
mático por la heparina que favorecería
la liberación de parathormona y, por
tanto, la resorción ósea. Lo que sí pa-
rece claro es que el tratamiento pro-
longado (> 6 meses) y las dosis altas
(> 15.000 UI/día) aumentan el riesgo
de osteopenia.
En cuanto a su prevención, no exis-
ten estudios prospectivos controla-
dos. Algunos autores recomiendan
la realización de densitometría ósea
anual en los pacientes en tratamiento
prolongado, así como administración
de suplementos de calcio de mane-
ra sistemática. Otros autores utilizan
vitamina D y calcio. Por último, si se
detectan cambios óseos significativos
y es preciso continuar el tratamiento
heparínico, podría estar indicado el tra-
tamiento con alendronato.
77. ¿Existen reacciones alérgicas cru-
zadas entre las diferentes HBPM?
Las reacciones de hipersensibilidad
inmediata relacionadas con la heparina,
como urticaria, angioedema o bronco-
119
101 cuestiones que te interesan
espasmo, son raras. Su prevalencia real
es desconocida, porque generalmente
sólo se comunican casos clínicos aisla-
dos y por la dificultad diagnóstica ante
la falta de un test de laboratorio de alta
sensibilidad.
Las reacciones alérgicas se pueden
producir tanto con la HNF como con las
diversas HBPM. El mecanismo subya-
cente de estas reacciones y el papel de
los mastocitos en su patogenia no han
sido completamente establecidos.
Se han comunicado reacciones alér-
gicas tipo II (trombopenia inducida por
heparina), tipo III (necrosis cutánea por
vasculitis) y muy raramente tipo I (ana-
filácticas, confirmadas por los datos clí-
nicos y por la elevación de la triptasa
sérica).
Sin embargo, la reacción más preva-
lente es la retardada tipo IV con afec-
tación cutánea, que aparece a los 2-4
días de iniciar la administración del fár-
maco, con eritema persistente, urticaria
y/o dermatitis exfoliativa. Raramente se
forman placas eritematosas induradas
que pueden evolucionar hacia la necro-
sis cutánea.
El diagnóstico se ha basado hasta
ahora en los tests de exposición cu-
tánea (prick-test, prueba intradérmica
o prueba epicutánea tipo patch-test),
pero éstas no carecen de riesgo para
el paciente. Las pruebas de laboratorio
no tienen una buena sensibilidad, pero
el “Test de activación de los basófilos”,
que determina la expresión de CD63 en
dichas células mediante citometría de
flujo tras la exposición in vitro al fárma-
co, podría ser de utilidad.
Respecto a la actitud terapéutica, en
los casos leves (sobre todo cutáneos)
suele ser suficiente cambiar de prepara-
do. En los casos graves (anafilaxia, TIH,
necrosis cutánea) pueden ocurrir reac-
ciones cruzadas entre HNF y las diver-
Enfermedad tromboembólica venosa

sas HBPM, por lo que no deben usarse ternativos, como los derivados de la hi-
estos fármacos, sino recurrir a otros al- rudina (lepirudina) o el pentasacárido.

Puntos a recordar

• La hemorragia activa grave es la única contraindicación absoluta del tra-

tamiento anticoagulante.
• Las HBPM no deben emplearse si existen antecedentes de TIH en un pa-
ciente tratado con HNF. Las reacciones alérgicas pueden producirse tanto
con HNF como con HBPM.
• En los tratamientos superiores a 6 meses con HNF o HBPM pueden estar
indicados la medición periódica de la masa ósea y los suplementos de
calcio para prevenir la osteoporosis.
• La retirada de un CVC tras una complicación trombótica se reserva para
cuando fracase el tratamiento anticoagulante o fibrinolítico.

Bibliografía
1. Caballero MR, Fernández Benítez M.
Allergy to heparin: a new in vitro diag-
nostic technique. Allerg Immunopathol
2003; 31: 324-8.
2. Kuter DJ. Thrombotic complications of
central venous catheters in cancer pa-
tients. The Oncologist 2004; 9: 207-16.
3. Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, et al.
Hemorrhagic complications of antico-
agulant treatment: the Seventh ACCP
Conference on antithrombotic and
thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:
287S-310S.
4. Rocha Hernando E, Lecumberri Vi-
llamediana R, Feliú Sánchez J. Trata-
miento del tromboembolismo veno-
so. En: Rocha Hernando E, Martínez
Brotons F, Monreal Bosch M (eds.).
Manejo práctico y pautas de actuación
de la enfermedad tromboembólica ve-
nosa. Acción Médica, S.A. Madrid,
2004: 123-40.

120
 101 cuestiones que te interesan

Tratamiento domiciliario varios ensayos clínicos aleatorizados

78. ¿Qué pacientes con ETEV son
candidatos al tratamiento domici-
liario con HBPM? ¿Cuáles serían
los criterios de ingreso?
Las HBPM tienen entre sus ventajas
su larga vida media tras la administra-
ción subcutánea y la obtención de un
efecto terapéutico predecible cuando
la dosis se ajusta al peso del paciente
en la mayoría de los casos (excepcio-
nes: un peso extremo por encima o
por debajo de la media, o bien la exis-
tencia de insuficiencia renal moderada
o grave).
Estas características farmacocinéti-
cas y farmacodinámicas han permitido
la realización de ensayos clínicos en
que la fase aguda del TEV fue trata-
da con HBPM de manera ambulatoria
(domiciliaria).
La eficacia y seguridad del tratamien-
to domiciliario en pacientes seleccio-
nados (Tabla 26) se ha establecido en
en los que el tratamiento domiciliario
con HBPM se comparó con el trata-
miento hospitalario con HNF intrave-
nosa continua. Así, analizando 8 es-
tudios prospectivos, la tasa de TVP
recurrente (4% vs. 6%) y de compli-
caciones hemorrágicas (0,5% vs. 1%)
fue similar a la de la HNF intravenosa
hospitalaria.
El tratamiento domiciliario también
aumenta la satisfacción y la calidad de
vida del paciente, por lo que será po-
siblemente el régimen preferido en el
futuro. Además, esta pauta permite el
ahorro de unos 1.600 $ (1.500 €) por
paciente tratado, lo que también avala
su coste-efectividad.
La implantación del tratamiento do-
miciliario de la ETEV requiere de proto-
colos estructurados donde las claves
para asegurar el éxito son: la selección
de los pacientes, la educación sanitaria
de los mismos, su facilidad de acceso
al equipo sanitario que les atiende y la
comunicación continuada con éste.

Tabla 26 Criterios de exclusión para el tratamiento domiciliario con HBPM

Criterios absolutos:
1. EP con inestabilidad hemodinámica y/o hipoxemia y/o dolor intenso
2. Hemorragia activa o riesgo hemorrágico alto
3. Hospitalización requerida por otra causa
4. TVP con dolor intenso y/o compromiso arterial
5. Falta de colaboración del paciente o dificultad para el seguimiento

Criterios relativos:
1. EP sintomático
2. Edad > 70 o < 18 años
3. Antecedentes hemorrágicos personales o familiares
4. Trombopenia
5. Insuficiencia renal grave
6. Insuficiencia hepática grave
7. Obesidad (peso > 120 kg)
8. Embarazo

121
Enfermedad tromboembólica venosa
79. ¿Qué ventaja tienen las HBPM
frente a la heparina no fraccionada
(HNF) de cara al tratamiento de la
ETEV?
Las HBPM han pasado a ser el grupo
farmacológico de elección (gold stan-
dard) en el tratamiento de la ETEV en el
último decenio.
Los primeros ensayos se iniciaron en
los años 80 del siglo XX como conse-
cuencia de las ventajas teóricas de las
HBPM frente a la HNF, derivadas de sus
características farmacocinéticas y farma-
codinámicas (Tabla 27). Éstas se deben
a su menor peso molecular y a la longitud
más corta de la cadena de polisacáridos
que evitan su unión inespecífica a super-
ficies celulares y proteínas plasmáticas.
En los años 90 del siglo XX se lleva-
ron a cabo grandes ensayos clínicos
aleatorizados que demostraron que las
Tabla 27 Ventajas de la HBPM frente a la HNF
Unión reducida a:
Macrófagos y células endoteliales
Proteínas plasmáticas
F4P
Osteoblastos
diferentes HBPM eran, al menos, tan
seguras y eficaces como la HNF intra-
venosa continua en el tratamiento de la
fase aguda de la ETEV. Estos datos han
sido confirmados posteriormente en
otros ensayos y en varios metaanálisis
publicados.
Existen hoy día, sin embargo, una
serie de dudas respecto al tratamien-
to con HBPM, como la falta de certeza
sobre si la dosis ajustada al peso del
paciente sin monitorización de labora-
torio (niveles anti-Xa) se puede utilizar
en los pacientes de alto riesgo hemo-
rrágico (insuficiencia renal, edad avan-
zada, obesos, embarazadas).
Además, es necesario tener en cuen-
ta que cada HBPM posee propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas
diferentes, que requieren las dosis pro-
badas efectivas en los ensayos clínicos,
sin ser superponibles entre sí.
Relevancia clínica
Mayor vida media (administ. cada 12-24 h)
Respuesta anticoagulante predecible,
no requieren control analítico
Menor incidencia de TIH
Menor riesgo de osteoporosis
122
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• Las HBPM representan una buena opción para el tratamiento domicilia-

rio de ETEV, pero su implantación requiere protocolos estructurados. Las
HBPM poseen ventajas sobre la HNF en estas situaciones: administración
subcutánea y no requieren monitorización.
• Cada HBPM es un producto diferente con propiedades farmacocinéticas
y farmacodinámicas propias.

Bibliografía

1. Eikelboom JW, Hankey GJ. Low molec-
ular weight heparins and heparinoids.
Med J Aust 2002; 177: 379-83.
2. Gouin-Thibault I, Pautas E, Siguret V.
Safety profile of different low molecu-
lar weight heparins used at therapeutic
dose. Drug Saf 2005; 28: 333-49.
3. Matsagas MI. Outpatient treatment of
venous thromboembolism using low
molecular weight heparins. Int Angiol
2004; 23: 305-16.
4. Segal JB, Bolger DT, Jenckes MN, et
al. Outpatient therapy with low molecu-
lar weight heparin for the treatment of
venous thromboembolism, a review of
efficacy, safety and costs. Am J Med
2003; 115: 298-308.

123
Enfermedad tromboembólica venosa

7 Día a día en ETEV

80. ¿Hay algún fármaco que esté contraindicado en un paciente en tratamiento

con HBPM?

81. ¿Son las HBPM productos iguales? ¿Se pueden intercambiar?

82. ¿Contiene látex el capuchón protector de las HBPM?

83. ¿ Qué HBPM están autorizadas por la FDA y en qué indicaciones?

84. ¿Es cierto que todas las HBPM se utilizaron en 2 dosis diarias para el
tratamiento de la TVP y la EP y luego comercializaron la doble concentración
para poderse utilizar en dosis única diaria? ¿Cuáles son las dosis
recomendadas para cada una de ellas?

85. ¿El trastorno de la función renal contraindica la utilización de la HBPM?

86. En caso de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/

min), en la ficha técnica de enoxaparina se recomienda una disminución de
dosis. ¿Es esto extrapolable al resto de las HBPM?

87. A un paciente con TVP de más de 120 kg de peso, ¿se le podría tratar
con una inyección única diaria de HBPM? ¿Habría que plantearse la
administración cada 12 horas?

88. En caso de sobredosificación con HBPM, ¿cuál es el valor del sulfato de

protamina? ¿Cabe esperar el mismo comportamiento de todas las heparinas?

89. ¿Existe publicado algún consenso español sobre profilaxis y tratamiento de la

ETEV con HBPM?

90. Ante la sospecha clínica de TVP o EP, ¿se recomendaría la administración de

una dosis de HBPM mientras no se disponga de los resultados de una prueba
diagnóstica objetiva?

124
 101 cuestiones que te interesan

7 Día a día en ETEV

91. ¿Los médicos de familia deben, en los casos en que se muestre necesario,
comenzar una profilaxis de sus pacientes de riesgo?

92. Un/a paciente tratado/a con anticoagulantes orales se tiene que someter
a una pequeña intervención quirúrgica, ¿cómo se puede/debe actuar para
pasar a tratarlo con una HBPM?

93. ¿Cuál es la relación entre un tratamiento a largo plazo con HBPM y la

osteoporosis?

94. ¿Qué recomendaciones se podrían dar a la hora de manejar las HBPM a

dosis terapéuticas con anestesia epidural?

95. ¿Qué beneficio representan las HBPM respecto de los ACO en los pacientes
con cáncer y TVP?

96. ¿Se puede administrar conjuntamente HBPM y antiagregantes plaquetarios a

un mismo paciente?

97. ¿Qué precauciones hay que tener al tratar TVP o un EP a un paciente de más
de 75 años y polimedicado?

98. Trabajo como médico de una residencia geriátrica y todos mis pacientes
tienen una movilidad reducida. ¿Cómo puedo seleccionar a aquellos
candidatos a una profilaxis farmacológica?

99. ¿Es necesario el consentimiento informado de un paciente al que se le vaya a

tratar su TVP con HBPM de forma extrahospitalaria?

100.En caso de utilización de una HBPM en una indicación fuera de las

aprobadas en la ficha técnica, ¿con qué apoyos contaría un especialista
para defender su opción?

101.¿Tienen Vds. noticias de la cantidad de demandas legales (jurídicas)

interpuestas por no realizar una profilaxis o no realizarla correctamente?

125
Enfermedad tromboembólica venosa

DÍA A DÍA EN ETEV Las posibles interacciones con otros

Generalidades HBPM
80. ¿Hay algún fármaco que esté
contraindicado en un paciente en
tratamiento con HBPM?
El principal riesgo de las HBPM son
las hemorragias. Por tanto, se deben
evitar todos aquellos fármacos que las
puedan favorecer.
En la ficha técnica de estos prepara-
dos, se recomienda evitar o interrumpir
otros fármacos que puedan afectar a la
hemostasia: ácido acetil-salicílico y de-
rivados, otros fármacos antiagregan-
tes, AINE incluido el ketorolaco, ACO
y fármacos trombolíticos. Tampoco se
aconsejan los gluco-corticoides por vía
sistémica, porque aumentan el riesgo
de hemorragia.
Estos fármacos sólo se deben utili-
zar por indicación expresa en ciertas
circunstancias (cardiopatía isquémica,
stent, etc.) y siempre con estrecha
monitorización clínica del paciente.
fármacos (fundamentalmente citostáti-
cos o fármacos del área cardiológica)
no son bien conocidas, por lo que sería
conveniente llevar a cabo estudios en
este ámbito.
81. ¿Son las HBPM productos igua-
les? ¿Se pueden intercambiar?
Actualmente existen diferentes
HBPM registradas en nuestro país
y nuestro entorno geográfico. Cada
una de ellas presenta unas propieda-
des físico-químicas características, así
como diferente actividad en modelos
animales.
Esto es debido a que se obtienen por
diferentes métodos (Tabla 28), con
producción de fragmentos de diferente
peso molecular y con características
farmacocinéticas y farmacodinámicas
particulares (Tabla 29).
El efecto antitrombótico de las HBPM
se ha comparado en multitud de estu-
dios experimentales y, en la mayoría

Tabla 28 HBPM disponibles actualmente

HBPM obtención España Método de obtención

Ardeparina No Despolimerización oxidativa H2O2
Bemiparina Sí β-eliminación en medio no acuoso
Certoparina No Desaminación con nitrito de isoamilo
Dalteparina Sí Desaminación con ácido nitroso
Enoxaparina Sí β-eliminación del éster bencilo
Nadroparina Sí Desaminación con ácido nitroso
Parnaparina No Despolimerización oxidativa Cu y H2O2
Reviparina No Desaminación con ácido nitroso
Tinzaparina Sí β-eliminación con heparinasa

126
 Día a día en ETEV
de ellos, aparecen diferencias notables
entre unas y otras.
Parece, pues, que su efecto anti-
trombótico no depende únicamente de
su actividad anti-Xa o anti-IIa, sino que
intervienen otros mecanismos biológi-
cos a nivel de la pared vascular. Por
tanto, dosis idénticas a nivel de uni-
dades anti-Xa de diferentes HBPM no
permiten suponer una eficacia terapéu-
tica equivalente.
Diversos ensayos clínicos han de-
mostrado la eficacia y seguridad de las
HBPM comparadas con la HNF, tanto
en profilaxis como en tratamiento de la
ETEV. Sin embargo, son muy escasos
los estudios que comparan HBPM entre
sí, no habiéndose detectado diferencias
significativas ni en eficacia ni en seguri-
dad (tasa de complicaciones hemorrági-
cas) entre los diferentes fármacos a las
dosis utilizadas en los ensayos. Tampo-
co parece diferente la incidencia de otros
efectos adversos (TIH, osteopenia).
Así pues, las diferencias estructu-
rales y químicas entre las diversas
HBPM originan notables diferencias
en su perfil biológico y farmacológi-
co. Cada HBPM tiene un cociente
anti-Xa/anti-IIa diferente y una eficacia
antitrombótica in vivo distinta, que no
puede predecirse por ninguna prueba
Tabla 29 Diferencias potenciales entre las HBPM
• Número de puntos de unión a la antitrombina
• Capacidad de unión a proteínas plasmáticas
• Contenido de glucosaminoglicanos
• Actividad específica anti-IIa, anti-Xa y anti-IXa
• Actividad anticoagulante (en plasma y sangre total)
• Interacciones con proteínas y péptidos
• Efectos sobre la activación plaquetaria
• Liberación de TFPI o de factor Von Willebrand
127
101 cuestiones que te interesan
biológica. Por ello deben considerarse
como fármacos distintos, eficaces a
las dosis testadas en los ensayos clíni-
cos y no intercambiables entre sí.
82. ¿Contiene látex el capuchón
protector de las HBPM?
El conocimiento de la presencia de lá-
tex en las jeringas que contienen HBPM
puede ser de interés de cara a interven-
ciones quirúrgicas. El látex en las jeringas
puede condicionar reacciones alérgicas,
lo que supone una fuente de consultas.
La información obtenida de los respecti-
vos laboratorios es la siguiente:
Tinzaparina (Innohep®): el capuchón
de goma que recubre la aguja de la je-
ringa de Innohep®, desde hace varios
meses, está libre de látex.
Enoxaparina (Clexane®): jeringas
con fecha de caducidad posterior a oc-
tubre de 2006 están libres de látex. La
presentación de Clexane® Forte con-
tiene látex.
Nadroparina (Fraxiparina®): la jerin-
ga, la junta y la aguja no tienen látex,
pero la caperuza sí lo contiene.
Dalteparina (Fragmin®): las jerin-
gas desechables contienen látex en la
caperuza.
Enfermedad tromboembólica venosa

Puntos a recordar

• En pacientes que reciben anticoagulantes (HBPM o ACO) se recomienda

evitar otros fármacos que puedan afectar a la hemostasia.
• Cada HBPM posee propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas
diferentes, por lo que no son intercambiables.
• La presencia de látex en las jeringas con HBPM puede condicionar reac-
ciones alérgicas.

Bibliografía

1. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low

molecular weight heparin. Chest 2004;
126: 188S-203S.

128

Protocolos
83. ¿ Qué HBPM están autorizadas
por la FDA y en qué indicaciones?
Después de haber consultado la
web Drugs@FDA, hemos obtenido la
siguiente información en torno a las
HBPM autorizadas por el organismo
estadounidense.
De las actualmente comercializa-
das en España, sólo tres, tinzaparina,
enoxaparina y dalteparina, cuentan con
la aprobación de la FDA y además se
comercializan en EE UU.
Tinzaparina está aprobada para el tra-
tamiento de la TVP con o sin embolia
pulmonar en pacientes ingresados.
Enoxaparina está autorizada en la pro-
filaxis en cirugía abdominal y ortopédica
y en pacientes médicos, en la angina
inestable y el tratamiento de la TVP en
pacientes intra- y extrahospitalarios.
Dalteparina está autorizada en la preven-
ción en cirugía y en pacientes médicos, así
como en la profilaxis de las complicacio-
nes isquémicas en la angina inestable; sin
embargo, no está autorizada en el campo
del tratamiento de la TVP.
No tenemos conocimiento de la au-
torización por la FDA de otras molé-
culas tales como la nadroparina y la
bemiparina.
84. ¿Es cierto que todas las HBPM
se utilizaron en dos dosis diarias
para el tratamiento de la TVP y
la EP y luego comercializaron la
doble concentración para poder-
se utilizar en dosis única diaria?
¿Cuáles son las dosis recomenda-
das para cada una de ellas?
En la Tabla 30 se resumen las fe-
chas de comercialización en España
129
101 cuestiones que te interesan
de las distintas HBPM en sus presen-
taciones destinadas al tratamiento de
TVP y EP.
Como se puede apreciar en la Ta-
bla 30, nadroparina, enoxaparina y dal-
teparina fueron aprobadas inicialmente
para el tratamiento de TVP con o sin
EP con una dosificación de 2 inyeccio-
nes/día/12 horas, y años más tarde co-
mercializaron sus presentaciones For-
te, una vez aprobado su uso en dosis
única diaria. La primera HBPM que fue
comercializada en nuestro país única-
mente para su administración en dosis
única diaria fue tinzaparina.
Es extremadamente importante res-
petar las dosificaciones recomendadas
en la ficha técnica, realizando prescrip-
ciones lo más detalladas posibles e in-
formando debidamente al paciente de
la marca de heparina, presentación y
dosis a administrar y si ésta ha de admi-
nistrarse en 1 o 2 inyecciones al día.
Las dosis recomendadas para cada
una de ellas deben estar basadas en
las incluidas en la ficha técnica de
cada una de dichas especialidades. A
continuación resumimos el texto co-
rrespondiente a la indicación de trata-
miento de la TVP, tal y como aparecen
en la web de la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios
(septiembre de 2005):
Clexane® Forte
Tratamiento de la TVP establecida:
Clexane® Forte está indicado para la
pauta posológica de 1,5 mg (150 UI)/
kg/día. En pacientes con trastornos
tromboembólicos complicados se re-
comienda la dosis de 1 mg (100 UI)/
kg/2 veces al día. La duración del tra-
tamiento es, generalmente, de 10 días.
Salvo contraindicación expresa, deben
iniciarse ACO por vía oral lo antes po-
sible y continuar con enoxaparina hasta
Enfermedad tromboembólica venosa

Tabla 30 HBPM: presentación y comercialización en España

HBPM Marca Presentación en Fecha de Dosis

comercial tratamiento comercialización diarias
Nadroparina Fraxiparina® 0,6 ml (2 iny.) 01/92 2
cálcica 0,6 ml (10 iny.) 01/96 2
0,8 ml (2 y 10 iny.) 05/98 2
Nadroparina Fraxiparina® 0,6 ml, 0,8 ml, 1 ml 06/01 1
cálcica Forte (2 y 10 iny.)
Enoxaparina Clexane® 40 mg (10 iny.) 01/92 2
sódica 60 mg, 80 mg, 100 mg 11/99 1o2
(2 y 10 iny.)
Enoxaparina Clexane® 90 mg, 120 mg y 5/01 1
Forte 150 mg (2 y 10 iny.)
Dalteparina Fragmin® 5.000 UI (10 iny.) 12/89 2
sódica
Dalteparina Fragmin® 7.500 UI, 10.000 UI, 06/01 1o2
sódica 12.500 UI,15.000 y
18.000 UI (2 y 10 iny.)
Bemiparina Hibor® 5.000, 7.500 y 10.000 UI 03/02 1
sódica (5 iny.)
Tinzaparina Innohep® 0,5 ml, 0,7 ml y 0,9 ml 05/99 1
sódica 20.000 UI/ml (2 y 10 iny.)

Fuente: El Mercado Farmacéutico. Julio-2005 (IMS, International Market Survey).

que se haya alcanzado el efecto anti-
coagulante terapéutico (INR: 2-3).
Clexane®
Tratamiento de la TVP establecida:
La administración de Clexane® debe
realizarse por vía subcutánea, bien
1,5 mg/kg de peso/día o 1 mg/kg de
peso (100 UI/kg)/2 veces al día. En
pacientes con trastornos tromboem-
bólicos complicados se recomienda
la dosis de 1 mg/kg de peso/2 veces
al día. La duración del tratamiento es,
generalmente, de 10 días. Salvo con-
traindicación expresa, deben iniciarse
130
ACO lo antes posible y continuar con
enoxaparina hasta que se haya alcan-
zado el efecto anticoagulante terapéu-
tico (INR: 2-3).
Fragmin®
1. Tratamiento de la TVP con o sin EP:
Fragmin® se puede administrar por
vía s.c. en 1 sola dosis al día o en
2 dosis diarias. Por regla general, debe
iniciarse al mismo tiempo tratamiento
con ACO.
En general, no es necesaria la moni-
torización de la actividad anticoagulan-
te.Si se considera necesario, la activi-

dad de Fragmin® puede monitorizarse
mediante la determinación de anti-Xa
por un método funcional. Los niveles
máximos en plasma se obtienen a las
3-4 horas después de la inyección s.c.
El tratamiento con Fragmin® debe
iniciarse lo antes posible y continuarse
durante al menos 5 días o hasta que
los niveles del complejo protrombínico
(factores II, VII, IX, X) hayan descendi-
do hasta el rango terapéutico.
Administración de 1 dosis diaria:
La dosis es de 200 UI/kg/día/s.c.,
no debiendo exceder las 18.000 UI.
Administración de 2 dosis diarias:
La dosis es de 100 UI/kg/12 ho-
ras/s.c. Esta pauta es recomendable
en pacientes que requieran >18.000
UI o que tengan factores de riesgo de
sangrado, o en aquellos a los que haya
que monitorizar la actividad anti-Xa, a
las 3-4 horas de la administración, que
deben estar entre 0,5 y 1,0 UI/ml.
Fraxiparina®
Tratamiento de la TVP con o sin EP:
Fraxiparina® debe administrarse s.c.
en dosis de 85,5 UI anti-Xa/kg/12
horas, con una duración habitual de
10 días, ajustando la dosis al peso
del paciente según la tabla siguiente
(Tabla 31).
Tabla 31 Tratamiento de la ETEV
Peso del paciente (kg)
< 50
50-59
60-69
70-79
≥ 80
131
101 cuestiones que te interesan
Debe iniciarse el tratamiento con
ACO tan pronto como sea posible, a
menos que estén contraindicados. El
tratamiento con Fraxiparina® no debe
interrumpirse hasta que el valor de INR
esté estabilizado.
Innohep® 20.000 UI/ml, jeringas
Jeringas precargadas: las jeringas de
Innohep® presentan una graduación en
0,05 ml, lo que permite seleccionar la
dosis más adecuada para cada pacien-
te dependiendo de su peso corporal.
Para obtener la dosis correcta para un
paciente, antes de la inyección s.c.,
hay que desechar el volumen sobran-
te de la jeringa manteniendo la jeringa
en posición vertical. La dosis es de
175 UI anti-Xa/kg/día, durante al me-
nos 6 días y hasta que se haya estable-
cido una dosis adecuada de ACO, los
cuales deben iniciarse en el segundo
día de tratamiento.
Niños: no existe experiencia de su
uso en niños.
Ancianos: no es necesario un ajuste
de dosis.
Hibor®
Adultos:
Tratamiento de la TVP:
Hibor® debe administrarse a la dosis
fija de 115 UI anti-Xa/kg/día/s.c., du-
rante 7 ± 2 días como norma general.
Dosis de Fraxiparina®
cada 12 horas
0,4 ml (3.800 UI anti-Xa)
0,5 ml (4.750 UI anti-Xa)
0,6 ml (5.700 UI anti-Xa)
0,7 ml (6.650 UI anti-Xa)
0,8 ml (7.600 UI anti-Xa)
Enfermedad tromboembólica venosa
Esta pauta corresponde, aproximada-
mente, según el peso corporal, a los
rangos: < 50 kg, 0,2 ml (5.000 UI anti-
Xa); 50-70 kg, 0,3 ml (7.500 UI anti-
Xa) y > 70 kg, 0,4 ml (10.000 UI anti-
Xa). En pacientes > 100 kg de peso,
la dosis a administrar debe ajustarse
al peso, a razón de 115 UI anti-Xa/kg/
día, considerando la concentración de
25.000 UI/ml.
Salvo contraindicación, se iniciará
tratamiento con ACO entre los días
3 y 5 después de comenzar la adminis-
tración de Hibor®, en dosis ajustadas
para mantener el INR en 2-3, debien-
do continuarse durante un mínimo de
3 meses.
132
En pacientes con TVP y factores
de riesgo transitorios como alternati-
va terapéutica a la administración de
ACO, o en casos de contraindicación
de su uso, se podrá administrar Hibor®
a la dosis fija de 3.500 UI/día hasta un
máximo de 3 meses.
Niños: la seguridad y la eficacia de
bemiparina en niños no han sido esta-
blecidas, por lo que no se recomienda
su utilización en niños.
Ancianos: no se requiere ajuste de
dosis.
Insuficiencia renal y hepática: no
hay datos suficientes para recomendar
un ajuste de la dosis de bemiparina en
este grupo de pacientes.
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• De las HBPM actualmente comercializadas en España, sólo tres, tinzapa-

rina, enoxaparina y dalteparina cuentan con la aprobación de la FDA.
• La primera HBPM que fue comercializada en nuestro país únicamente para
su administración en dosis única diaria fue tinzaparina.

Bibliografía

1. Agencia Española de Medicamentos y thrombosis. N Engl Med 1992; 326:

Productos Sanitarios.
(www.agemed.es). Septiembre-2005.
2. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, et al.
Subcutaneous low molecular weight
heparin compared with intravenous
heparin in the treatment of proximal vein
975-82.
3. Pautas E, Gouin I, Bellot O, et al. Safety
profile of tinzaparin administered once
daily at a standard curative dose in 200
very elderly patients. Drug Saf 2002;
25: 725-33.

133
Enfermedad tromboembólica venosa
Insuficiencia renal
85. ¿El trastorno de la función re-
nal contraindica la utilización de la
HBPM?
Como se ha comentado anterior-
mente, el aclaramiento de la actividad
anti-Xa de las HBPM se correlaciona
con el aclaramiento de creatinina.
La seguridad de la administración de
HBPM a las dosis habituales en pacien-
tes con insuficiencia renal severa no
se conoce con exactitud, ya que en los
principales ensayos clínicos realizados
se excluía a dichos pacientes. Sin em-
bargo, diversos trabajos han descrito
un aumento de 2 a 15 veces del ries-
go de hemorragia (tanto menor como
mayor) en pacientes con insuficiencia
renal que recibían dosis terapéuticas
de HBPM.
Un reciente estudio comparó la in-
cidencia de complicaciones hemorrá-
gicas en pacientes hospitalizados con
insuficiencia renal anticoagulados con
HNF o HBPM, no encontrando dife-
rencias significativas en la incidencia
de hemorragias mayores en ambos
grupos.
La insuficiencia renal no supone
una contraindicación absoluta para la
administración de HBPM a dosis te-
rapéuticas. En estos casos se reco-
mienda la monitorización de la activi-
dad anti-Xa, especialmente cuando el
aclaramiento de creatinina es inferior
a 30 ml/minuto.
La administración de dosis profilác-
ticas de HBPM en pacientes con in-
suficiencia renal no se ha asociado a
un incremento del riesgo de sangrado,
aunque sí ocasionaba niveles ligera-
mente más elevados de actividad anti-
Xa que en pacientes con función renal
adecuada.
134
En pacientes con insuficiencia renal
se recomienda la administración de
esquemas que consistan en una única
dosis diaria de HBPM.
86. En caso de insuficiencia renal
(aclaramiento de creatinina inferior
a 30 ml/min) en la ficha técnica de
enoxaparina se recomienda una
disminución de dosis. ¿Es esto ex-
trapolable al resto de las HBPM?
Si se consulta la ficha técnica de di-
cha especialidad, en su apartado 4.4
encontramos lo siguiente con respec-
to a la insuficiencia renal:
“Insuficiencia renal:
(ver 4.4. Precauciones: insuficiencia
renal y 5.3. Propiedades farmacociné-
ticas: insuficiencia renal).
• Insuficiencia renal grave:
En pacientes con insuficiencia re-
nal grave (aclaramiento de creatinina
< 30 ml/min) se requiere un ajuste po-
sológico, según se indica a continuación,
ya que la exposición a la enoxaparina se
incrementa significativamente en estos
pacientes.
Se recomiendan los siguientes ajus-
tes posológicos en el tratamiento de la
trombosis venosa profunda establecida
y en el tratamiento de la angina inestable
e infarto de miocardio sin onda Q:
Posología Insuficiencia
estándar renal grave
1 mg/kg 1 mg/kg
2 veces al día 1 vez al día
1,5 mg/kg 1 mg/kg
1 vez al día 1 vez al día
Se recomiendan los siguientes ajus-
tes posológicos en la profilaxis de la
enfermedad tromboembólica venosa:

Posología Insuficiencia
estándar renal grave
40 mg 20 mg
1 vez al día 1 vez al día
20 mg 20 mg
1 vez al día 1 vez al día
Estos ajustes posológicos recomen-
dados no afectan a la indicación de he-
modiálisis.
• Insuficiencia renal leve o moderada:
Aunque no se necesita ningún ajus-
te posológico en pacientes con insu-
ficiencia renal moderada (aclaramiento
de creatinina: 30-50 ml/min) o leve
(aclaramiento de creatinina: 50-80 ml/
min), se recomienda una monitoriza-
ción clínica cuidadosa”.
Revisando la ficha técnica de Fragmin®,
en su apartado 4.2, en el caso de la indi-
cación de prevención secundaria de los
pacientes oncológicos con TVP y/o EP,
nos encontramos con la siguiente reco-
mendación en cuanto al tratamiento de
los pacientes con insuficiencia renal:
“Insuficiencia renal: En caso de insufi-
ciencia renal significativa, definida como
un nivel de creatinina de > 3 x LSN, debe
ajustarse la dosis de dalteparina para
mantener el nivel terapéutico anti-Xa de
1 UI/ml (intervalo de 0,5-1,5 UI/ml) me-
dido a las 4-6 horas tras la inyección de
dalteparina. Si el nivel anti-Xa está por
debajo o por encima del rango terapéu-
tico, debe aumentarse o reducirse la
dosis de dalteparina, respectivamente,
utilizando jeringas con otra dosis y debe
repetirse la determinación anti-Xa tras
administrar 3-4 nuevas dosis. Este ajus-
te de dosis debe repetirse hasta que se
obtenga el nivel anti-Xa terapéutico.
En el caso de otras HBPM, como el
caso de tinzaparina, la insuficiencia re-
135
101 cuestiones que te interesan
nal aparece en su ficha técnica como
una advertencia o precaución especial
de empleo de dicha HBPM.
Otro ejemplo de población especial
para el empleo de las HBPM serían
los pacientes ancianos con un cierto
grado de insuficiencia renal asociada
a la edad; no se tienen apenas datos
de la tolerabilidad de las HBPM. Una
sobredosificación de HBPM podría lle-
var a un aumento de la incidencia de
hemorragias. Así, en un ensayo recien-
te realizado con dosis terapéuticas de
tinzaparina(1), sobre una población de
más de 200 pacientes muy ancianos
tratados con dosis de 175 UI/kg dia-
rias, la incidencia de episodios hemo-
rrágicos mayores fue del 1,5%, similar
a la obtenida en otros estudios multi-
céntricos(2).
En esta población de pacientes an-
cianos, no se recomienda un ajuste de
la dosis de tinzaparina.
Bibliografía
1. Pautas E, et al. Safety profile of tinzapa-
rin admistered once daily at a standard
curative dose in 200 very elderly pa-
tients. Drug Saf 2002; 25 (10): 725-33.
2. Hull RD, et al. Subcutaneous low mo-
lecular weight heparin compared with
intravenous heparin in the treatment of
proximal vein thrombosis. N Engl Med
1992; 326: 975-82.
Para más información, puede consultarse
la página web de la Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanita-
rios: www.agemed.es
87. ¿A un paciente con TVP de
más de 120 kg, se le podría tratar
con una inyección única diaria de
HBPM? ¿Habría que plantearse la
administración cada 12 horas?
Enfermedad tromboembólica venosa
Aunque no se ha demostrado un au-
mento de complicaciones hemorrági-
cas en pacientes obesos tratados con
HBPM, la posibilidad de que en pacien-
tes con pesos extremos la administra-
ción de dosis ajustadas en función del
peso suponga una sobredosificación (ya
que no existe una relación lineal entre vo-
lumen intravascular y peso corporal total)
ha motivado a diferentes autores a reco-
mendar la monitorización de la actividad
anti-Xa. En contra de esta recomenda-
ción, en dos trabajos recientes (no alea-
torizados) no fue necesario modificar la
dosis de HBPM ajustada inicialmente en
función del peso en pacientes obesos.
En ambos estudios los pacientes reci-
bían bien 1 única dosis o 2 dosis diarias
(cada 12 horas) de HBPM y en ningu-
no de ellos existieron diferencias en la
incidencia de recurrencia trombótica o
complicaciones hemorrágicas. Sin em-
bargo, en uno de los trabajos, que in-
cluía la determinación de anti-Xa, el gru-
po de pacientes que recibían una dosis
de HBPM cada 12 horas tenía un mayor
riesgo de mantener una actividad fuera
del intervalo terapéutico que aquellos a
los que se administraba la HBPM cada
24 horas (55% frente a 40%). Un 53%
de los pacientes tratados cada 12 horas
alcanzaron actividad supraterapéutica,
frente a sólo el 3% de los tratados con
el esquema de 1 única dosis diaria.
Un problema añadido que dificulta la
administración de una dosis única diaria
son las diferentes dosificaciones de las
distintas HBPM, siendo escasas las for-
mulaciones adecuadas para el tratamien-
to con 1 inyección diaria de pacientes con
peso superior a 100-120 kg si la dosis de
HBPM se ajusta al peso de paciente.
Por consiguiente, si bien los datos
disponibles son escasos, es factible el
tratamiento de un paciente obeso con
HBPM con una dosis única diaria de
136
HBPM ajustada al peso, si bien se reco-
mienda determinar niveles de anti-Xa.
88. En caso de sobredosificación con
HBPM, ¿cuál es el valor del sulfato de
protamina? ¿Cabe esperar el mismo
comportamiento de todas las heparinas?
El sulfato de protamina neutraliza de
forma rápida el efecto antitrombina de
todas las HBPM y normaliza el tiempo
de trombina y el TTPA. La acción neu-
tralizante sobre el efecto anti-Xa es, sin
embargo, mucho más incierta y en algu-
nos casos la acción de la protamina es
incapaz de corregir la clínica hemorrágica
asociada al uso de HBPM. El factor VIIa
fue efectivo en una ocasión para contro-
lar el excesivo sangrado posquirúrgico de
un paciente con fracaso renal al que se le
había administrado HBPM y aspirina.
El efecto neutralizante del sulfato de
protamina es diferente para las distintas
heparinas y parece relacionarse con el
grado de sulfatación y el peso molecular
de las mismas. La unión de la protamina
a la heparina puede ser menor en los
fragmentos de menor peso molecular.
En un estudio realizado in vitro con di-
ferentes HBPM el efecto neutralizante
anti-Xa del sulfato de protamina osci-
laba entre 85,7% para la tinzaparina y
54,2% en el caso de la enoxaparina.
En situaciones clínicas en que se pre-
cise revertir el efecto antitrombótico
de la HBPM, si el intervalo de tiempo
transcurrido desde la administración de
la HBPM es inferior a 8 horas, se pue-
de recomendar, como medida general,
administrar una dosis de 1 mg de pro-
tamina por cada 100 UI de anti-Xa de
la última dosis de HBPM. La dosis de
protamina será menor cuando el tiempo
transcurrido desde la última dosis de
heparina sea superior a 8 horas.
 101 cuestiones que te interesan

Puntos a recordar

• La insuficiencia renal no supone una contraindicación absoluta para la ad-

ministración de HBPM, si bien se recomiendan esquemas con dosis única
diaria y monitorización de los niveles de anti-Xa.
• En los pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min debería
valorarse la administración de HNF si precisan heparina terapéutica. En
pacientes obesos que reciben dosis terapéuticas de HBPM se recomienda
monitorización de los niveles de anti-Xa.
• El efecto neutralizante del sulfato de protamina es diferente para las distin-
tas heparinas.

Bibliografía
1. Al-Yaseen E, Wells PS, Anderson J,
et al. The safety of dosing dalteparin
based on actual body weight for the
treatment of acute venous thrombo-
embolism in obese patients. J Thromb
Haemost 2005; 3: 100-2.
2. Bazinet A, Almanric A, Brunet C, et al.
Dosage of enoxaparin among obese
and renal impairment patients. Thromb
Res 2005; 116: 41-50.
3. Crowther MA, Berry LR, Monague PT,
et al. Mechanism responsible for the
failure of protamine to inactivate low-
molecular-weight heparin. Br J Haema-
tol 2002; 116: 178-86.
4. Thorevska N, Amoateng-Adjepong Y,
Sabahi R, et al. Anticoagulation in hos-
pitalized patients with renal insufficien-
cy: a comparison of bleeding rates with
unfractionated heparin vs enoxaparin.
Chest 2004; 125: 856-63.

137
Enfermedad tromboembólica venosa
Consensos
89. ¿Existe publicado algún con-
senso español sobre profilaxis y tra-
tamiento de la ETEV con HBPM?
La Sociedad Española de Cirugía Or-
topédica y Traumatología (SECOT) ha
publicado la Monografía SECOT 1, que
está dedicada a la enfermedad tromboe-
mbólica en cirugía ortopédica y trauma-
tología con recomendaciones en cuanto
al empleo de fármacos antitrombóticos,
especialmente HBPM en la prevención
de ETEV en cirugía ortopédica mayor
(artroplastia de cadera y rodilla y frac-
tura de cadera), pero también en otros
procedimientos quirúrgicos. En cirugía
ortopédica mayor se establece el papel
preponderante de las HBPM y se se-
ñala la importancia de continuar la pro-
filaxis durante varias semanas después
del alta del paciente. En lo que respecta
a la artroscopia, que es el paradigma
de la cirugía mayor ambulatoria de las
extremidades inferiores, en el momento
actual y aunque menos traumática que
la cirugía abierta, no debe considerarse
una intervención inocua. La posición de
la pierna y la isquemia preventiva favo-
recen la trombosis y, como en toda in-
tervención, se produce una activación
de la coagulación sanguínea. La realidad
es que no se conoce con exactitud la
prevalencia de TVP después de una ar-
troscopia cuando no se hace profilaxis
y los datos de la literatura son bastante
dispares. Se hace especial énfasis en
que las HBPM, por su eficacia y buena
tolerancia, representan el método de
elección como profilaxis para este tipo
de cirugía.
La sección de Flebología de la Socie-
dad Española de Cirugía Vascular ha
publicado recientemente un documen-
to de consenso sobre tratamiento ex-
138
trahospitalario de la TVP, donde se re-
cogen diversos aspectos relacionados
con seguridad, eficacia y estrategia
antitrombótica en la ETEV y se realizan
recomendaciones terapéuticas. En el
apartado de tratamiento anticoagulan-
te se recomienda el empleo de HBPM
por vía subcutánea en inyección única
diaria en el manejo ambulatorio de los
pacientes con TVP, no siendo necesa-
ria su monitorización, excepto en caso
de obesidad, insuficiencia renal, emba-
razo y ancianos. Debería, sin embar-
go, monitorizarse la cifra de plaquetas
cada 5-7 días. Se indica explícitamente
la importancia de que el paciente y el
entorno conozcan la forma de adminis-
tración de las HBPM, la dosificación,
las interacciones con otros fármacos y
las posibles complicaciones de estos
preparados.
90. Ante la sospecha clínica de
TVP o EP, ¿se recomendaría la ad-
ministración de una dosis de HBPM
mientras no se disponga de los re-
sultados de una prueba diagnósti-
ca objetiva?
Los pacientes con un episodio de
TVP o EP deben iniciar el tratamiento
anticoagulante tan pronto como se dis-
ponga de una confirmación diagnóstica
mediante una prueba objetiva. Estas
pruebas deben realizarse en el periodo
de tiempo más corto posible.
Para aquellos pacientes con alta
sospecha clínica, cuando vaya a exis-
tir cierta demora en la confirmación del
diagnóstico mediante pruebas de ima-
gen, se recomienda la administración
de tratamiento anticoagulante mientras
se espera dicha confirmación, y sólo
se continuará si se objetiva una ETEV;
tradicionalmente, en estos casos se

administraba un bolus IV de HNF de
5.000 UI. Dada la escasa vida media
de la HNF (aproximadamente 1,5 h),
esta estrategia permitía algunas horas
para la realización de las exploraciones
complementarias necesarias.
Aunque no existen estudios prospec-
tivos que hayan evaluado el papel de
las HBPM cuando se demora el diag-
nóstico objetivo de la ETEV, algunas
series de casos han sugerido que pue-
den utilizarse con seguridad en este
contexto (especialmente si la demora
va a ser > 4-6 h). La dosis óptima no
se ha establecido, aunque lo lógico se-
ría administrar un régimen terapéutico,
pero siguiendo un esquema de admi-
nistración de 2 dosis diarias.
91. ¿Los médicos de familia deben,
en casos en que se muestre necesa-
rio, comenzar una profilaxis de sus
pacientes de riesgo?
Indudablemente el inicio precoz por
el médico de familia de la profilaxis an-
titrombótica en los pacientes con alto
riesgo trombótico disminuirá conside-
rablemente el desarrollo posterior de
la ETEV. No existen, sin embargo, es-
tudios de la eficacia ni del coste-efecti-
vidad de la profilaxis antitrombótica de
139
101 cuestiones que te interesan
pacientes médicos no ingresados. La
gran heterogeneidad de esta población
hace muy difícil el desarrollo de estos
estudios.
El empleo de profilaxis antitrombóti-
ca en pacientes médicos hospitaliza-
dos con factores de riesgo trombótico
(detallados en la pregunta 1) es, sin
embargo, una práctica ya habitual en
los hospitales. Posiblemente se debe
considerar utilizar el mismo tipo de
profilaxis en aquellos que, sin estar in-
gresados, estén en la misma situación
clínica de riesgo de trombosis.
La valoración de cada paciente se
debe hacer de forma individualizada,
teniendo en cuenta que la asociación,
bastante frecuente en personas de
edad avanzada, de varios de estos fac-
tores aumenta de manera muy signifi-
cativa el riesgo trombótico. De todos
los factores previamente enumerados,
la neoplasia, la trombofilia conocida,
los antecedentes de ETEV y la ciru-
gía mayor, fractura o inmovilización de
miembros inferiores en el mes previo,
son quizá los de mayor riesgo trom-
bogénico. En pacientes que necesiten
estar encamados 3 o más días y ade-
más tengan uno o varios de estos fac-
tores, se debe considerar siempre la
indicación de profilaxis con HBPM por
su médico de familia.
Enfermedad tromboembólica venosa

Puntos a recordar

• En pacientes con sospecha clínica de ETEV se debe iniciar tratamiento an-

ticoagulante tan pronto se disponga de una prueba diagnóstica objetiva,
o precozmente si ésta se demora.
• El empleo de profilaxis antitrombótica en pacientes médicos hospitalizados
con factores de riesgo trombótico debe ser una práctica habitual en los
hospitales.
• En pacientes inmovilizados y con factores de riesgo trombótico debe con-
siderarse la indicación de HBPM por el médico de familia.

Bibliografía

1. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. An-
tithrombotic therapy for venous throm-
boembolic disease. Chest 2004; 126:
401S-428S.
2. Consenso sobre tratamiento extrahos-
pitalario de la trombosis venosa pro-
funda. En: Capítulo de Flebología de
la Sociedad Española de Angiología y
Cirugía Vascular. Glosa, SL. Barcelona,
2003.
3. Granero J, Ramírez C, Pizá G. Profilaxis
específicas en cirugía ortopédica y trau-
matología. En: Monografía SECOT 1,
Enfermedad tromboembólica en cirugía
ortopédica y traumatología. Ed. Mas-
son. Barcelona, 1999: 101-32.
4. Hooker EA, Carver L. Outpatient de-
layed screening for patients with sus-
pected deep vein thrombosis. Am J
Emerg Med 2005; 23: 227-8.

140

Miscelánea
92. Un/a paciente tratado/a con
anticoagulantes orales se tiene que
someter a una pequeña interven-
ción quirúrgica. ¿Cómo se puede/
debe actuar para pasar a tratarlo
con una HBPM?
La manera de realizar esta sustitu-
ción se ha comentado previamente en
la pregunta 65.
Conviene recordar que el manejo pe-
rioperatorio del tratamiento anticoagu-
lante deberá ser individualizado tenien-
do en cuenta el riesgo hemorrágico de
la intervención y el riesgo trombótico
del paciente.
Además, para algunos procedimien-
tos invasivos y/o cirugías menores (ci-
rugía dermatológica menor, cataratas,
exodoncias), puede no ser necesario
suprimir el tratamiento con ACO.
93. ¿Cuál es la relación entre un
tratamiento a largo plazo con
HBPM y la osteoporosis?
La osteoporosis inducida por hepa-
rina se ha detectado tras la adminis-
tración prolongada del fármaco, du-
rante periodos superiores a 30 días.
Existen datos que demuestran que la
administración prolongada de HNF se
acompaña de un riesgo de aparición de
fracturas vertebrales espontáneas, en
un 2-3% de los casos, y una reducción
significativa de la densidad ósea en
el 30%. Hoy parece evidente que las
HBPM tienen un riesgo mucho menor
de inducir osteoporosis.
En un estudio controlado compa-
rando HNF y HBPM en el curso de la
gestación, se observaron 2 episodios
de fracturas osteoporóticas entre las
141
101 cuestiones que te interesan
55 mujeres que recibieron HNF y nin-
guno entre las tratadas con HBPM. En
otro estudio se detectaron fracturas
vertebrales sintomáticas en 6 de 40
pacientes con contraindicaciones para
warfarina que recibieron HNF durante
3-6 meses, en comparación con 1 de
40 pacientes que recibieron HBPM du-
rante el mismo plazo de tiempo.
Si bien no existe un método profilác-
tico estándar para reducir la osteopo-
rosis, se aconseja en pacientes que
reciben tratamientos prolongados con
HNF o HBPM una dieta rica en calcio
y vitamina D.
94. ¿Qué recomendaciones se
podrían dar a la hora de manejar
las HBPM a dosis terapéuticas con
anestesia epidural?
El uso de fármacos anticoagulantes
puede aumentar el riesgo de hema-
toma periespinal después de la admi-
nistración de anestesia locorregional
(subdural o epidural) con graves con-
secuencias para el enfermo. Este ries-
go aumenta considerablemente si la
administración de la profilaxis antitrom-
bótica concurre con otros factores lo-
cales o sistémicos que favorezcan el
sangrado.
Respecto a los pacientes en trata-
miento con HBPM, las recomendacio-
nes son las indicadas en las preguntas
33 y 56 y, además:
• No utilizar esta anestesia en enfermos
con alteraciones conocidas de la he-
mostasia.
• Evitar el uso concomitante de otros
fármacos antitrombóticos (ACO o
antiagregantes plaquetarios). Hay
que tener en cuenta la duración del
efecto antiagregante de los diferen-
tes fármacos que, en el caso de las
Enfermedad tromboembólica venosa
tienopiridinas, puede ser hasta de
14 días.
• Vigilar especialmente cualquier signo
de compresión medular.
• Ante la sospecha de hematoma espi-
nal, realizar el diagnóstico y tratamien-
to lo más rápidamente posible para
evitar que la afectación neurológica
sea irreversible.
95. ¿Qué beneficio representan las
HBPM respecto de los ACO en los
pacientes con cáncer y TVP?
Actualmente, el debate en cuanto a
posibles beneficios de HBPM sobre
los ACO en pacientes con cáncer se
centra en dos aspectos: tasa de recu-
rrencia y de complicaciones hemorrá-
gicas cuando se usan en la profilaxis
secundaria de ETEV y posible efecto
beneficioso sobre la evolución de la
neoplasia.
Respecto al primer punto, dos ensa-
yos clínicos recientes demuestran que
HBPM puede ser más eficaz que ACO
en la prevención de recurrencias del
TEV, sin que ello signifique un aumento
de las complicaciones hemorrágicas
(Tabla 32). Si nos basamos en estos
resultados, es muy probable que las
HBPM sean los fármacos de elección
Estudios aleatorizados de HBPM versus ACO en la profilaxis
Tabla 32
secundaria de ETEV en pacientes con cáncer
Estudio Recurrencias TEV
(HBPM*/WF)
Meyer (2002) 10% / 21% (P = NS)
Lee (2003) 8% / 16% (P = 0,002)
WF: warfarina.
* En el estudio de Meyer se usa enoxaparina, y en el de Lee, la dalteparina.
en la profilaxis secundaria de ETEV en
pacientes con cáncer.
Respecto al segundo punto, dispo-
nemos de varios estudios experimen-
tales de los cuales podemos extraer
la conclusión de que la activación de
la coagulación puede estimular el cre-
cimiento de las células tumorales. De
todas formas, existen pocos estudios
clínicos que evalúen el efecto de la he-
parina sobre la evolución de la neopla-
sia (Tabla 33).
Por otra parte, 4 metaanálisis recien-
tes han evaluado diferentes ensayos clí-
nicos en los que se compara la HBPM
con HNF en el tratamiento inicial de
ETEV, demostrando que las HBPM son
tan eficaces y seguras como la HNF; si
se analizan por separado los pacientes
con cáncer, se observa que la supervi-
vencia global resulta significativamente
superior en los tratados con HBPM. De
estos estudios, podemos concluir que
parece existir un efecto beneficioso del
tratamiento con HBPM sobre la res-
puesta y evolución de la neoplasia.
96. ¿Se puede administrar conjun-
tamente HBPM y antiagregantes
plaquetarios a un mismo paciente?
Habitualmente esta asociación no
se utiliza en la profilaxis de la ETEV y
Hemorragias Mortalidad
mayores (HBPM/WF) (HBPM/WF)
0% / 8% (P < 0,05) 11% / 23% (P = NS)
6% / 4% (P = NS) 39% / 41% (P = NS)
142
 101 cuestiones que te interesan

menos aún en pacientes quirúrgicos. de la aspirina con la de la aspirina más

La HNF y la HBPM a las dosis profi-
lácticas adecuadas son eficaces en la
prevención de ETEV y la adición de an-
tiagregantes plaquetarios puede aña-
dir un riesgo hemorrágico a los pacien-
tes, especialmente a los quirúrgicos.
En determinadas ocasiones, sin em-
bargo, sí está indicada la asociación
de heparina y antiagregantes plaqueta-
rios, como es en el caso de la enferme-
dad arterial coronaria o en las mujeres
embarazadas con patología obstétrica
previa y AcFL. Existe evidencia de que
la presencia de estos anticuerpos en
mujeres embarazadas aumenta el ries-
go de padecer trombosis y pérdidas
fetales. Hay dos estudios aleatoriza-
dos en los que se compara la eficacia
heparina en la prevención de pérdida
fetal en mujeres embarazadas con
AcFL y se demuestra una mayor su-
pervivencia fetal con la asociación de
heparina y aspirina que con aspirina
sola. En otro estudio, sin embargo no
se confirma este resultado.
La 7ª ACCP Conference on Anti-
thrombotic and Thrombolytic Therapy
recomienda la asociación de dosis
baja de aspirina y dosis profiláctica
de HNF o de HBPM en mujeres em-
barazadas con trombofilia congénita
o con AcFL y con historia previa de
abortos precoces recurrentes, una o
más perdidas fetales tardías, eclamp-
sia, abruptio o crecimiento intrauteri-
no retardado.

Tabla 33 Estudios sobre el efecto de la heparina sobre la neoplasia

Estudio Resultados

• Tipo de tumor: neoplasia de pulmón

• Grupos de tratamiento: QMT vs. QMT + heparina
Elias (1975) • Respuesta a la QMT:
- grupo QMT: 0%
- grupo QMT + heparina: 50%

• Tipo de tumor: neoplasia de pulmón

• Grupos de tratamiento: QMT vs. QMT + heparina+
Lebeau (1994) • Respuesta a la QMT:
- grupo QMT: 23%
- grupo QMT + heparina: 37% (P = 0,004)

• Tipo de tumor: varias neoplasias

• Grupos de tratamiento: Placebo vs. dalteparina*
Kakkar (2002) • Supervivencia en pacientes que viven más de 17 meses:
- grupo placebo: 56% a los 2 años y 37% a los 3 años
- grupo dalteparina: 77% a los 2 años y 59% a los 3 años

QMT : quimioterapia; + heparina no fraccionada en dosis totales subcutánea.

* Dalteparina en dosis de 5.000 UI/día subcutánea.

143
Enfermedad tromboembólica venosa

Puntos a recordar

• El manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante deberá ser indivi-

dualizado.
• Las HBPM tienen un riesgo mucho menor de inducir osteoporosis que la
HNF.
• El uso combinado de fármacos anticoagulantes y antiagregantes puede
aumentar el riesgo hemorrágico, especialmente en pacientes quirúrgi-
cos. En caso de anestesia locorregional se respetarán los intervalos de
seguridad.
• Las HBPM pueden ser más eficaces que ACO en la prevención de recu-
rrencias de ETEV en pacientes con cáncer, sin aumentar el riesgo hemo-
rrágico.

Bibliografía

1. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z, 3. Pettila V, Kaaja R, Leinonen P, et al.

et al. Low molecular weight heparin,
therapy with dalteparin, and survival in
advanced cancer: the FAMOUS study.
J Clin Oncol 2004; 22: 1994-8.
2. Lecumberri R, Páramo JA, Rocha E. Anti-
coagulant treatment and survival in cancer
patients. The evidence from clinical stud-
ies. Haematologica 2005 90: 1258-66.
Thromboprophylaxis with low molecular
weight heparin (dalteparin) in pregnan-
cy. Thromb Res 1999; 96: 275-82.
4. Wawrzynska L, Tomkowski WZ, Prd-
lacki J, et al. Changes in bone densisty
during long-term administration of low-
molecular-weight heparins of venous
thromboembolism. Pathophysiol Hae-
most Thromb 2003; 33: 64-7.

144

Edad avanzada
97. ¿Qué precauciones hay que
tener al administrar TVP o un EP a
un paciente de más de 75 años y
polimedicado?
El tratamiento de elección para la ma-
yoría de los pacientes con un ETEV son
las HBPM. Las principales precaucio-
nes con el uso de estos fármacos, so-
bre todo en los pacientes mayores, son
la obesidad y la insuficiencia renal.
Respecto a los pacientes obesos, de-
bido a que el volumen intravascular no
tiene una relación lineal con el peso del
paciente, es muy probable que los pa-
cientes que reciben HBPM terapéutica
ajustada por peso estén sobredosifica-
dos y los pacientes que reciben HBPM
profiláctica estén infradosificados. En
algunas de estas HBPM se ha estudia-
do el límite de peso a partir del cual se
produce un incremento excesivo de la
actividad anti-Xa. Así, para enoxaparina
el límite está en los 144 kg, para dalte-
parina en los 190 kg, y para tinzaparina
en los 165 kg. La mayoría de los autores
sugieren determinar niveles de anti-Xa en
aquellos pacientes con peso > 150 kg y,
una vez se ha demostrado que son co-
rrectos, mantener esa dosis sin necesi-
dad de realizar más determinaciones.
Respecto a la insuficiencia renal, del
total de estos estudios podemos obte-
ner las siguientes conclusiones:
1. Existe una buena correlación entre el
aclaramiento de creatinina (< 30 ml/
minuto) y el aclaramiento del efecto
anti-Xa de las HBPM.
2. Este efecto no se ha observado en
todas las HBPM. Así, se ha descrito
para la enoxaparina y la nadroparina,
pero no para la tinzaparina.
Por consiguiente, la edad en sí mis-
ma no representa una contraindicación
145
101 cuestiones que te interesan
para el empleo de HBPM en el trata-
miento de ETEV, siempre que no exis-
tan comorbilidades asociadas (p. ej.,
insuficiencia renal). El uso combinado
de antiagregantes y anticoagulantes
puede, asimismo, incrementar el riesgo
de sangrado.
98. Trabajo como médico de una
residencia geriátrica y todos mis
pacientes tienen una movilidad re-
ducida. ¿Cómo puedo seleccionar
a aquellos candidatos a una profi-
laxis farmacológica?
Los factores de riesgo de ETEV en
los pacientes quirúrgicos están bastan-
te claros, pero no sucede lo mismo con
los pacientes no quirúrgicos y menos
aún en pacientes extrahospitalarios, de
los que existen pocos estudios que va-
loren la incidencia de ETEV. En algunos
análisis epidemiológicos realizados en
el medio extrahospitalario parece que
dicha incidencia es claramente inferior a
la de los pacientes hospitalizados y que
la prevalencia de los factores de riesgo
es probablemente diferente. Así, en el
estudio de Heit et al., fue 100 veces su-
perior en los pacientes hospitalizados,
mientras que el 19% de los episodios
de ETEV de los pacientes extrahospi-
talarios aconteció en los internados en
una residencia. Este dato no sorprende,
ya que muchos de ellos presentan un
encamamiento > 4 días o bien perma-
necen en posición sentada durante > 6
horas al día, ambos factores de riesgo
trombótico. Por otra parte, estudios
autópsicos de pacientes internados en
residencias demuestran que la ETEV es
responsable del 6-8% de las muertes,
lo que la convierte en una de las prin-
cipales causas de mortalidad en esta
población.
Enfermedad tromboembólica venosa

Para poder decidir si es necesario reali-
zar profilaxis antitrombótica en los pacien-
tes no quirúrgicos disponemos de varias
escalas de estratificación del riesgo, así
como de varias guías de consenso con
recomendaciones de profilaxis basadas
en estas escalas. De todas ellas la más
completa y fácil de utilizar es la guía PRE-
TEMED. A pesar de que esta guía está
específicamente desarrollada para pa-
cientes no quirúrgicos ingresados, dada
la ausencia de escalas para pacientes
internados en una residencia y dado que
estos pacientes con frecuencia presen-
tan las mismas patologías y/o factores
de riesgo que los pacientes ingresados,
creemos que es una buena referencia
para decidir si conviene realizar o no pro-
filaxis en este tipo de pacientes. Cabe re-
cordar que para poder aplicar estas guías
es necesario que el paciente padezca al
menos uno de los procesos médicos que
se exponen. De todas formas, siempre
es necesario realizar una valoración del
beneficio que puede aportar la profilaxis
antitrombótica en un paciente internado.
Así, por ejemplo, cuando la esperanza de
vida es inferior a los 3 meses muy posi-
blemente no esté indicada ninguna profi-
laxis. En la Tabla 34 se resumen los pe-
sos ajustados para cada factor de riesgo,
y en la Tabla 35, las recomendaciones de
profilaxis de ETEV según el cálculo del
riesgo ajustado.

Tabla 34 Peso ajustado para cada factor de riesgo de ETEV

1 2 3 4

Procesos • Embarazo • Neoplasia • EPOC • IAM

médicos* • Puerperio activa descomp
• Paresia de MMII • ICC • ACV con plejia
• Viaje > 6 horas • IRC de MMII
• Sdr. nefrótico
• Infección
grave
• Trombofilia
Fármacos • Tamoxifeno
• Raloxifeno • Quimioterapia
• Anticonceptivos
• Terapia hormonal
sustitutiva
Procesos o • CVC • TEV previo
manipulaciones • Férula/vendaje
locales MMII
Otros • Edad > 60 años • Encamamiento
• Obesidad > 4 días
• Tabaquismo
• Institucionalización

* Es necesario padecer uno de los procesos médicos para aplicar la escala

146
 101 cuestiones que te interesan

Tabla 35 Recomendación de profilaxis de EEV según el riesgo ajustado

Riesgo ajustado* Recomendación

1-3 Medidas físicas

Si la puntuación se alcanza al combinar procesos médicos
con otras circunstancias → medidas físicas o HBPM en
4 dosis bajas
Si la puntuación se alcanza considerando sólo los procesos
médicos → HBPM en dosis de alto riesgo
>4 HBPM en dosis de alto riesgo

* El riesgo ajustado se calcula por la suma de los puntos de los procesos médicos más la suma
de los pesos de los otros factores de riesgo del paciente

Puntos a recordar

• En pacientes mayores, con peso > 150 kg o aclaramiento de creatinina

< 30 ml/minuto, que van a ser tratados con HBPM, debería realizarse un
control de anti-Xa para ajustar la dosis.
• No es conveniente el uso combinado de antiagregantes o anticoagulantes
en pacientes mayores tratados con HBPM terapéutica.
• La escala PRETEMED de estratificación del riesgo trombótico puede ser
útil para decidir la profilaxis en pacientes hospitalizados y en ancianos
internados en residencias geriátricas.

Bibliografía

1. Alonso C, Medrano FJ, Romero A, et al.
Guía PRETEMED 2003. Guía de profilaxis
de enfermedad tromboembólica en pato-
logía médica. SADEMI. Córdoba, 2003.
2. Gross JS, Neufeld RR, Libow LS, et al.
Autopsy study of the elderly institution-
alized patient: review of 234 autopsies.
Arch Intern Med 1988; 148: 173-6.
3. Heit JA, Melton LJ, Lohse CM, et al.
Incidence of venous thromboembolism
in hospitalized patients vs community
patients. Mayo Clin Proc 2001; 76:
1102-10.
4. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-
molecular-weight heparin. Chest 2004;
126: 188S-203S.

147
Enfermedad tromboembólica venosa
Aspectos legales
99. ¿Es necesario el consentimiento
informado en un paciente al que se
le vaya a tratar su TVP con HBPM
de forma extrahospitalaria?
La necesidad de solicitar el consenti-
miento del paciente, previa información
de la actividad sanitaria que se le vaya
a realizar, es una obligación que con
carácter genérico impone el artículo 4
de la Ley 41/2002, de 14 de noviem-
bre, reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documen-
tación clínica.
Señala el citado artículo que la infor-
mación clínica forma parte de todas las
actuaciones asistenciales (forma parte
de la lex artis) y que se debe dar de for-
ma comprensible y adecuada a las ne-
cesidades del paciente, para que éste
pueda tomar la decisión de consentir o
no sobre la actuación clínica recomen-
dada. Lógicamente el consentimiento
deberá otorgarse previa información
de las posibles opciones asistenciales,
así como de las posibles reacciones
adversas generales y/o personales
que dicha actividad sanitaria pueda te-
ner para el paciente.
Como regla general, la información se
realizará verbalmente, dejando cons-
tancia en la historia clínica, y solamente
se utilizará la forma escrita para aque-
llos casos que señala el artículo 8.2
de la citada ley (“... intervención qui-
rúrgica, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasores, y en general,
la aplicación de procedimientos que
supongan riesgo o inconvenientes de
notoria y previsible repercusión sobre
la salud del paciente”).
Sentados estos principios, conviene
analizar el caso de los enfermos con
148
TVP, tratados con HBPM en régimen
extrahospitalario, analizando si preci-
san o no solicitar al paciente el con-
sentimiento escrito (documento de
consentimiento informado, DCI).
Las HBPM tienen efectos adversos
que al ser muy conocidos no son im-
portantes, siempre que se realice un
adecuado seguimiento del tratamien-
to; por lo tanto, la información y con-
siguiente consentimiento del paciente
no precisan la forma escrita, por lo que
bastará la información y solicitud del
citado consentimiento de forma oral,
si bien deberá registrarse en la historia
clínica.
Respecto al tratamiento extrahospi-
talario de los enfermos con TVP, sólo
exige el estudio del paciente, para co-
nocer los factores de riesgo y descar-
tar con ello los pacientes que puedan
beneficiarse del citado tratamiento ex-
trahospitalario, exceptuando aquellos
con EP o con gran riesgo, y se propon-
dría el tratamiento extrahospitalario en
el resto de enfermos de acuerdo con
los respectivos protocolos (fracturas,
neoplasias, etc.).
El tratamiento extrahospitalario tiene
importantes ventajas como son la evita-
ción del riesgo de infecciones hospita-
larias, situado entre un 6 y un 7% de los
ingresos, las ventajas sociales del en-
fermo que está en su entorno familiar,
etc., siempre que su lugar de residencia
permita un rápido traslado al hospital en
el caso de complicaciones importantes
y siempre que se realice un seguimien-
to adecuado (visitas regulares de enfer-
mería y médico), y el enfermo y familia
tengan las instrucciones adecuadas
para que, en caso de presentarse de-
terminados signos y síntomas, puedan
trasladarlo al hospital.
Cuando el paciente recibe el docu-
mento de alta hospitalaria, para seguir

el tratamiento en régimen de hospitali-
zación domiciliaria, deberá recibir con
él una hoja de instrucciones con las
particularidades del tratamiento en el
domicilio y las precauciones y adver-
tencias adecuadas.
En resumen, la HBPM no es una
medicación que por su composición y
efectos precise solicitar el DCI, pero
se requiere información adecuada al
caso (como en cualquier actividad sa-
nitaria), dejando constancia de ello en
la historia clínica. Respecto al tipo de
enfermo con TVP o con riesgo de la
misma, si es subsidiario del tratamien-
to extrahospitalario, se determinará
tras estudio del paciente (descartando
enfermos con EP y aquellos que los
protocolos más habituales así lo acon-
sejen); también se dejará constancia
en la historia clínica de ello y entrega
de hoja informativa.
100. ¿En caso de utilización de una
HBPM en una indicación fuera de
las aprobadas en la ficha técnica,
con qué apoyos contaría un espe-
cialista para defender su opción?
La ficha técnica de un producto es el
mínimo de conocimientos que el facul-
tativo debe conocer sobre la medica-
ción que prescribe, al objeto de un uso
adecuado del mismo. La ficha técnica
enumera las indicaciones del producto
en las que ha sido objeto de un ensa-
yo clínico, e informa de que el resultado
del mismo, a criterio de las autoridades
sanitarias, ha sido lo suficientemente
satisfactorio como para determinar la
aprobación de su comercialización en
dicha indicación.
Cuando un prescriptor receta el pro-
ducto en una indicación no autorizada,
en caso de denuncia, sería causa de
149
101 cuestiones que te interesan
propuesta de sanción administrativa, y
caso de que produzca un daño, y si el
paciente reclama, puede ser causa de
una indemnización pecuniaria por los
daños producidos y sus secuelas.
Normalmente los laboratorios fabri-
cantes de productos farmacéuticos,
cuando tienen fundadas sospechas de
que un producto puede ser útil en una
nueva indicación, son los primeros inte-
resados en solicitar su autorización de
comercialización (previos los ensayos
clínicos que lo demuestren).
Con la Ley 25/1990, de 20 de di-
ciembre, del Medicamento, y el Real
Decreto 223/2004, de 6 de febrero,
por el que se regulan los ensayos clí-
nicos con medicamentos, no puede
prescribirse un medicamento fuera de
las indicaciones autorizadas, razón que
dificultaría la defensa del facultativo
transgresor (no obstante, si la denun-
cia fuese penal, podrían aplicarse de-
terminados atenuantes).
No obstante, en el caso de las HBPM,
al aplicarse en la ETEV la defensa debe-
ría apoyarse en la indicación general del
producto.
101. ¿Tienen Vds. noticias de la
cantidad de demandas legales (ju-
rídicas) interpuestas por no reali-
zar una profilaxis o no realizarla
correctamente?
La no realización de profilaxis o rea-
lización incorrecta es un tema que
genera un número importante de re-
clamaciones judiciales. Todas ellas se
basan en la falta de seguimiento de
las pautas que los protocolos señalan
para el caso.
Respecto a la falta de profilaxis con
las HBPM, podemos señalar algunas
sentencias interesantes. Entre ellas,
Enfermedad tromboembólica venosa
una de la Sala de lo Contencioso-Ad-
ministrativo de la Audiencia Nacional,
comentada en el Diario Médico de fe-
cha 22 de junio de 2002, condenó a la
Administración, tras una intervención
de cadera en paciente de riesgo. Según
la sentencia, la indemnización es pro-
cedente porque existió una actividad
médica que no se llevó a cabo y que
hubiese podido evitar el daño, aunque
no pueda afirmarse con absoluta certe-
za. La Audiencia Nacional aplicó la doc-
trina de la pérdida de oportunidad, que
se instauró en España procedente de la
jurisprudencia francesa, consistente en
“que se hubiese podido evitar el daño,
aunque no se pueda afirmar con certe-
za” (en estos casos, la indemnización
es menor, pues la sentencia se basa en
una probabilidad).
En nuestro caso, el paciente, tras ser
operado de cadera, fue dado de alta
sin tratamiento farmacológico anticoa-
gulante y, como consecuencia de la in-
movilización, la paciente falleció de una
embolia pulmonar, “... con origen en el
sistema venoso profundo de la extre-
midad inferior derecha” (su aparición
estuvo ligada a la concurrencia de unos
factores de riesgo, algunos de los cua-
les fueron: edad superior a los 40 años,
obesidad e importancia de la interven-
ción), señalando la sentencia que “... la
paciente debió ser tratada como de
riesgo elevado y que se debía haber se-
guido con el tratamiento farmacológico
(anticoagulante) hasta 30 días después
de la intervención o hasta completar la
deambulación”.
Otra sentencia, también comentada
en el Diario Médico de fecha 5 de mar-
zo de 2002, de la Sala de lo Contencio-
so-Administrativo del Tribunal Superior
de Justicia de Valencia, declaró la res-
ponsabilidad patrimonial de la Consejería
de Sanidad Valenciana en el caso de una
150
paciente que falleció porque “... la com-
plicación y agravación del trauma previo
y las subsiguientes trombosis femoral
venosa y embolia pulmonar masiva se
produjeron a causa de un mal o erróneo
diagnóstico o tratamiento médico, de
la utilización de medios equivocados o
del no uso de medios adecuados que
estuvieran a su alcance”. El informe del
forense señaló “... que la muerte es
consecuencia de la embolia pulmonar
derivada del encamamiento y el reposo
a que obliga la fractura sufrida...”, y el
especialista en anatomía patológica de-
claró que “... el proceso patológico está
más en relación con el reposo posterior
a las lesiones traumáticas que con la lo-
calización de las mismas”.
Lógicamente existen sentencias con-
denatorias por falta de profilaxis en otras
situaciones, como pueden ser la falta de
protección antitetánica en determinados
traumatismos, etc., pero en todo caso
siempre se deben a la falta de seguimien-
to de los protocolos, ya que los faculta-
tivos tienen la obligación profesional de
estar al corriente de las guías de prácti-
ca clínica fruto del consenso de las aso-
ciaciones científicas de la especialidad,
porque dichas guías constituyen una he-
rramienta muy importante para valorar la
bondad del acto médico, es decir, son
una regla de medición de una conducta
a tenor de unos baremos (entendiendo
el baremo como aquel que corresponda
con la generalidad de conductas profe-
sionales en casos análogos). Se estima
la pauta asistencial correcta, cuando co-
rresponde a los procedimientos clínica-
mente aconsejados y protocolizados, ya
que constituyen un medio de plasmar las
directrices y recomendaciones actualiza-
das que los expertos (generalmente las
asociaciones de la especialidad) esta-
blecen para orientar la labor diaria de los
profesionales.
Código: H3INLIB76