Qu se entiende por pareja frtil?

Se considera una pareja frtil a aquella que, en un lapso de 1 ao, es capaz de lograr un embarazo espontneo. Una gestacin natural y espontnea, puede ocurrir, slo cuando un nmero suficiente de espermatozoides de buena calidad son depositados en la vagina, desde donde ascienden a travs de un moco cervical receptivo y luego, despus de recorrer el tero, son impulsados por ste hacia las trompas permeables donde, en su extremo distal, fertilizan un vulo maduro, el que una vez fecundado, ser impulsado por los cilios tubricos y los movimientos peristlticos de la trompa hacia el tero. Este vulo fecundado y ahora transformado en un desarrollado blastocisto ser ayudado por contracciones uterinas para conseguir implantarse en un endometrio maduro y adecuadamente preparado para recibirlo y alimentarlo en su desarrollo inicial. Cul es el porcentaje normal de mujeres que se embaraza? De 100 parejas sanas, normales y frtiles, el primer mes solo se embarazan 30 mujeres, el segundo mes se embarazan 20 ms y el tercer mes lo hacen otras 10; o sea 60 en total, al cabo de tres meses. Luego, como se puede apreciar, la curva comienza a aplanarse lentamente, de tal manera que, en los nueve meses siguientes se embarazan solo 25 ms y al cabo de 2 aos existen 5 mujeres que an no han logrado un embarazo; entendindose por embarazo, la implantacin del blastocisto en el tero o nidacin. Esto muestra que, an en mujeres frtiles, existen mecanismos que interfieren con la fecundacin del vulo y posteriormente, con la implantacin del blastocisto. Es importante que la pareja est informada por su mdico tratante, acerca de la mejor edad para embarazarse, del perodo frtil del ciclo femenino o perodo de ventana de fertilidad, as como tambin de cuntos das de abstinencia se recomiendan, entre una relacin y otra o frecuencia til de relaciones sexuales y de otros factores que dificultan o favorecen el proceso reproductivo. Cul es la mejor edad para embarazarse? El perodo entre los 20 y los 30 aos es considerado, no solo el ms frtil en la mujer, sino que tambin, aqul en el cul se dan las mejores condiciones para que un embarazo se desarrolle en ptimas condiciones. Esto tiene importancia en las sociedades modernas, incluido nuestro pas, donde la tendencia a retrasar los embarazos hasta edades que a veces sobrepasan los 35 aos, se hace cada vez ms frecuente; lo cual significa que los embarazos se estn produciendo a edades en que el organismo ya no presenta las mejores condiciones para su desarrollo. Despus de los 35 se produce una cada ms o menos brusca en la capacidad frtil en la mujer, debido a que la calidad de los vulos se empieza a deteriorar. Cul es la frecuencia ideal de relaciones sexuales? No existe una frecuencia ideal, ya que esto va a depender mucho de la dinmica de cada pareja, pero obvia-mente si las relaciones son muy distanciadas, habr una disminucin de las probabilidades de embarazo.

De tal modo que una frecuencia coital de una vez por semana o menos, es insuficiente. Se recomienda una frecuencia mnima de 2 veces por semana en el periodo frtil. Dnde esta la limitante? Est en la calidad del moco cervical y aqu se habla del perodo de ventana de fertilidad, que es el periodo del ciclo en que el moco es de mejor calidad. Esta es mxima el da previo a la ovulacin. Si la paciente tiene una ventana de fertilidad muy amplia, es decir de 5 das, aunque tenga relaciones cada 5 das, va a calzar en el periodo frtil; Pero si otra mujer tiene un periodo de ventana de fertilidad de un da, necesitara una frecuencia coital diaria o mnimo da por medio. Sirve la abstinencia masculina, previo a la ovulacin? La abstinencia ayuda a mejorar el nmero de espermios y, de hecho, se recomienda para la evaluacin del factor masculino. Con una abstinencia de 3 a 7 das antes de emitir la muestra para un espermiograma es suficiente. Un periodo de abstinencia mayor a 7 das puede aumentar la concentracin espermtica pero no necesariamente la calidad. Adems, al aumentar la abstinencia, va disminuyendo la motilidad de los espermatozoides. Ahora por otro lado, si el periodo de abstinencia es muy corto, menos de 3 das, podr incidir en un recuento espermtico menor. La produccin espermtica tambin tiene una relacin con la frecuencia coital, de tal manera que aquellas parejas que mantienen relaciones sexuales diarias, tienen una produccin espermtica mas acelerada que aquellas que manejan la actividad sexual una vez por semana. Por lo tanto, para un hombre que tiene relaciones todos los das, es innecesario que tenga una abstinencia por 7 das, si no hay un factor masculino de por medio. Si una pareja tiene una frecuencia coital cada 2 das y se le pide que aumente la frecuencia a todos los das, no necesariamente mejorar su posibilidad de embarazo. Por cuanto tiempo es fecundable el vulo? Esta descrito que el vulo puede ser fecundado hasta 24 horas despus de producirse su salida desde el ovario; sin embargo, es durante las primeras 12 horas cuando tiene su mxima capacidad receptiva. Por cuanto tiempo son frtiles los espermatozoides? La capacidad frtil de los espermatozoides va a depender mucho de la calidad del moco cervical y de la capacitacin que han tenido en el tracto genital femenino. Los espermatozoides pueden permanecer vivos durante 5 das sin problemas. Se han descrito embarazos con coito nico, ocurrido 5 das previos a la ovulacin ya que no todo lo eyaculado va a seguir el camino ascendente, una parte persiste en las criptas o en el moco cervical, pudiendo ascender varios das mas tarde. De tal manera que no son los primeros espermatozoides, necesariamente, los que llegan a la trompa y fecundan el vulo. Qu rol juega el tero durante la relacin sexual?

El tero tambin juega un rol importante en el proceso de la fecundacin ya que antes de la ovulacin presenta contracciones ascendentes y despus de ella, estas son descendentes. De tal manera que en el periodo pre-ovulatorio va a favorecer el ascenso de los espermatozoides hacia las trompas y en periodo post ovulatorio facilita el descenso del vulo fecundado. Cmo influye el orgasmo femenino en la fecundacin? El orgasmo femenino juega un rol similar en el proceso de la fecundacin ya que este fenmeno va asociado a contracciones del tero que favorecen el ascenso de los espermatozoides hacia las trompas. Es por eso que se aconseja tener relaciones sexuales, an cuando se haya realizado una inseminacin intrauterina, independientemente de si el marido tenga un factor masculino que aporte muy pocos espermatozoides en esta segunda eyaculacin intravaginal, pero es por el efecto mecnico del coito y si hay orgasmo, tanto mejor. Cul es la diferencia entre sub-fertilidad, infertilidad y esterilidad? Sub fertilidad: Se define como una disminucin de la capacidad frtil. Se utiliza para referirse a una pareja que no puede obtener un embarazo, dentro de un perodo de 9 a 18 meses de relaciones sexuales regulares y desprotegidas, o sea, sin uso de mtodos anticonceptivos. Adems el concepto de Sub-fertilidad hace nfasis en una disminucin de la fertilidad, no en una incapacidad de procrear. Causas de sub-fertilidad son por ejemplo: Una disminucin, ya sea en el nmero de espermatozoides y/o de la motilidad y/o de la capacidad de desplazamiento de ellos. Otro ejemplo de sub-fertilidad es la falla en el proceso de ovulacin de la mujer secundario a obesidad, ovario poliqustico o hipotiroidismo. En stas pacientes existe una disminucin de la capacidad frtil. Pero al tratar estas patologas, la fertilidad puede ser recuperada. Infertilidad: Existe un grado mayor de alteracin de la fertilidad. Adems, se denomina as cuando ha pasado un tiempo ms prolongado de exposicin, es decir, ms de un ao y con mayor razn, despus de 2 aos, sin lograr un embarazo. Sin embargo, muchos autores utilizan este trmino como sinnimo de sub-fertilidad. Esterilidad: Es la incapacidad absoluta y definitiva de procrear y solo es posible determinarla una vez que una pareja sub-frtil se ha sometido a todos los estudios y tratamientos correspondientes y no logra procrear, despus de un tiempo de intento, no inferior a los 2 aos. Sin considerar la donacin de vulos y/o de espermatozoides, un ejemplo de esterilidad que no deja lugar a dudas, lo constituye la ausencia, por cualquier causa, de ovarios en la mujer o de testculos en el hombre. Otro ejemplo de esterilidad femenina lo constituye la ausencia de tero. En esto casos, ningn tratamiento puede restablecer la fertilidad. El eventual arriendo de tero no revierte su propia infertilidad. A qu se llama infertilidad primaria?

Se denomina infertilidad primaria a la incapacidad de una pareja, que nunca ha tenido hijos, para obtener su primer embarazo, despus de uno a dos aos de relaciones sexuales regulares y desprotegidas, o sea, sin uso de mtodos anticonceptivos. El adjetivo secundaria se aplica cuando una pareja que ha tenido uno o ms embarazos, no consigue un hijo viable, despus de uno a dos aos de relaciones sexuales regulares y desprotegidas. Cules son las causas ms frecuentes en la mujer? Se calcula que la causa de la infertilidad radica en la mujer en, aproximadamente el 40% de los casos. Algunas de las causas de una capacidad frtil disminuida en la mujer son las siguientes: 1) Alteracin del moco cervical: Produccin de anticuerpos que alteran la motilidad espermtica. Estos anticuerpos, cuando estn presentes a nivel del cuello del tero, precisamente por donde deben ascender los espermatozoides para llegar a la cavidad uterina y luego dirigirse a las trompas, aglutinan a los espermatozoides, limitndoles su desplazamiento. Al pasar los espermatozoides, los anticuerpos se adhieren a ellos inmovilizndolos o aglutinndolos unos con otros e impidindoles, de ste modo, su ascenso hacia el tero. Otra alteracin del moco cervical esta dada por una disminucin de la cantidad y un exceso de su consistencia, ocasionado por un deficiente efecto estrognico sobre l, de tal manera que lo hace impenetrable al paso de los espermatozoides. Esto puede ocurrir a consecuencia de un dficit estrognico, como tambin por un efecto secundario al uso de medicamentos inductores de la ovulacin que, a travs de un efecto anti estrognico disminuyen la produccin y la calidad del moco cervical. Adems de dificultar el ascenso espermtico, la alteracin del moco cervical puede afectar tambin su funcin normal de capacitar a los espermios. El tratamiento del factor cervical estar dirigido a obtener un moco cervical de buena calidad, que permita el ascenso normal de los espermatozoides desde la vagina hacia el tero. En estas mujeres, se recomienda evitar el uso de anti-estrognicos como el citrato de clomifeno ya que stos alterarn el moco cervical. Ya no se utilizan los corticoides en estos casos. Si no es posible superar esta dificultad, se evaluar la conveniencia de realizar una inseminacin artificial ya que con sta tcnica se introducen los espermatozoides directamente en la cavidad uterina, por lo que no son afectados por las caractersticas adversas del moco cervical. 2) Falla a nivel Ovrico: (Falta de Ovulacin): Aproximadamente el 10% de las mujeres sub-frtiles, a pesar de tener ciclos menstruales regulares, no ovula. Las causas ms frecuentes de sta patologa son variadas: Falta de un estmulo adecuado de los ovarios, niveles altos de prolactina, hipotiroidismo, estados tensionales o de estrs, sndrome del folculo luteinizado no roto y otras. Se ha sugerido tambin que la falta de ovulacin sera uno de los factores determinantes en la aparicin de endometriosis, que es otra de las causas conocidas de sub-fertilidad.

El tratamiento de la anovulacin depender de la causa que la est provocando; En consecuencia, se deber tratar sta primero y luego, si es necesario, se proceder a estimular la ovulacin. Otra causa de falla en la ovulacin es el ovario poliqustico, debido a que los folculos en desarrollo se atrofian y no alcanzan el tamao necesario para que se produzca la ovulacin. Esto se puede observar en la imagen ecogrfica de los ovarios de una paciente con ovario poliqustico, en que se aprecian varios folculos en distintos grados de maduracin que llegaron solo hasta se punto. La caracterstica de las mujeres con ovario poliquistico es que sus ciclos, en su mayora, son anovulatorios. La infertilidad una de las caractersticas ms sobresalientes de la mujer con sndrome de ovario poliqustico. La falla en la ovulacin en stas pacientes se produce por 2 mecanismos: 1 Desbalance entre las dos gonadotrofinas que regulan la ovulacin, la LH y la FSH, que impiden que los ovarios reciban la seal adecuada para el crecimiento y desarrollo, que permita una ovulacin. 2 Exceso de insulina, que al actuar sobre los receptores a nivel ovrico, produce un exceso de andrgenos al interior del ovario, los cuales producen una atresia folicular, impidiendo que el folculo alcance la madurez suficiente para que se produzca la ovulacin. 3) Defecto tubario: El vulo no puede entrar a la trompa o si lo hace, el transporte por ella, hacia el tero, est alterado. La causa ms frecuente es la secuela de inflamaciones de las trompas o salpingtis. Estas pueden ser causadas por infecciones de transmisin sexual, por instrumentacin cervical, como es el caso de una insercin o extraccin de un dispositivo intra uterino (DIU). Otra causa importante de falla tubaria son las adherencias ocasionadas por dao a nivel de serosas y peritoneo ocurrido durante cirugas abdominales previas traumticas, a veces innecesaria y sin los cuidados requeridos para evitar daar los tejidos, tales como ooforectomas parciales por quistes pequeos y funcionales de ovario, resecciones en cua de ovario por ovarios poliqusticos, apendicectomas tardas, salpingectomas por embarazos tubarios y otras. El tratamiento del factor tubario depender del tipo y del nivel de la alteracin; Si trata de una fimosis o de una obstruccin tubaria completa, se deber proceder a realizar una salpingoneostoma o abertura del extremo distal de la trompa, utilizando tcnicas de microciruga. Si adems existen adherencias peritubricas o tuboovricas, se proceder a liberarlas, por va laparoscpica. El pronstico de estas cirugas no es muy bueno; es por ello que muchos mdicos prefieren saltarse estas intervenciones y proceder, directamente, a la Fecundacin Asistida. 4) Falla a nivel uterino: Esta puede originarse por miomas submucosos, adherencias intrauterinas causadas por un raspado post parto o post aborto y por un proceso inflamatorio ocasionado por un aborto sptico o por un dispositivo intrauterino. Otra causa uterina es la falla en la maduracin normal del endometrio. En estos casos el proceso de ovulacin ocurre normalmente, el vulo es captado por la trompa, es fecundado en ella, luego es transportado por los cilios hacia el tero, pero una vez

aqu, no puede anidarse o implantarse, en el endometrio, debido a una inflamacin o a una falla en su proceso de maduracin normal, que le impiden recibir este huevo fecundado La correccin de la falla a nivel uterino depender de su origen: Si se trata de una inflamacin de origen infeccioso, se utilizarn los anti inflamatorios y antibiticos correspondientes. Si la falla se produce por una alteracin en la maduracin normal del endometrio, se buscar el origen de sta (ejemplo, una anovulacin), para proceder a tratarla. Si se encuentran adherencias intrauterinas, se proceder a la eliminacin de ellas a travs de una ciruga histeroscpica. Una malformacin uterina, del tipo tero bicorne, tambin tiene un tratamiento quirrgico, con el objeto de unir las 2 cavidades. 5) Insuficiencia ltea y fase ltea corta: En stos casos la mujer ovula, el vulo entra en la trompa, es fecundado, llega al tero, se anida, pero das o semanas despus, por falla del cuerpo lteo, no se producen los niveles suficientes de progesterona, desencadenando el des-prendimiento y la posterior eliminacin del tejido trofoblstico y con l, la eliminacin del saco embrionario y del embrin. Como una forma de prevenir estos sucesos durante el primer trimestre, se utilizan, en forma preventiva, algunos sustitutos de la progesterona o la progesterona pura inyectable, que ayudan a compensar esta falta de progesterona natural y permitir el desarrollo y crecimiento normal de la gestacin inicial. 6) Aborto recurrente, habitual o a repeticin: Se refiere a cualquier pareja que ha experimentado 3 o ms abortos espontneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestacin. Aborto recurrente primario es aquella pareja que nunca ha tenido embarazos viables, mientras que una abortadora recurrente secundaria es aqulla que ha tenido al menos un embarazo viable. Esta entidad est incluida dentro de las causas de infertilidad secundaria y puede deberse a un trastorno anatmico congnito o adquirido del tero: Malformaciones, plipos, miomas, incompetencia cervical, enfermedades metablicas como diabetes, insulino resistencia, alteraciones hormonales (defecto de cuerpo lteo), alteraciones genticas de uno o ambos miembros de la pareja (traslocaciones balanceadas), trastornos inmunolgicos (sndrome antifosfolpidos) o al gran grupo de etiologa no precisada (50%). Las causas anatmicas corresponden aproximada mente al 20% de los casos, al igual que las causas autoinmunes (20%), las alteraciones hormonales y metablicas representan el 5-10% y las genticas el 3-5%. 7) Endometriosis: La endometriosis tambin se encuentra entre las causas de falla tubaria al producir adherencias peri-tubricas que alteran la relacin fimbrio-ovrica. La endometriosis consiste en la implantacin de tejido endometrial fuera del tero, principalmente a nivel de ovarios, pared posterior del tero, ligamentos redondos y tero-sacros. Esto produce un ambiente adverso para la fecundacin. Es una causa muy interesante de infertilidad ya que an existe mucho misterio en torno a ella. Se ha comprobado que cerca de un 90% de las mujeres normales presenta el reflujo tubario de contenido endometrial hacia la cavidad plvica, sin embargo, solo algunas de ellas, que probablemente tienen un sistema inmunolgico deficiente o que presentan un reflujo mayor, desarrollan la enfermedad a travs de estos implantes. Por otro lado, la capacidad frtil de estas pacientes se ve alterada de distintas formas a

medida que progresa la enfermedad. En la etapa inicial, se produce un efecto inflamatorio y citotxico, con alteraciones del transporte ovular y espermtico. Adems produce defectos en la fase ltea y alteraciones del desarrollo embrionario. Se ha visto que estas lesiones iniciales o rojas, que son mnimas o sea que tienen una que otra lesin, son las ms activas, desde el punto de vista inflamatorio, con niveles mas altos de leucocitos que en pacientes con lesiones antiguas (negras). Luego, en etapas ms avanzadas, predominan las lesiones cicatriciales, ocasionando un dao anatmico importante, con adherencias a nivel de trompas y ovarios y una mala relacin fimbrio-ovrica. Es por todo esto que hoy da existe consenso en que tanto el diagnstico, como el tratamiento de esta enfermedad, es quirrgico y que los tratamientos mdicos tendientes a obtener una atrofia de los implantes a travs de la produccin de una pseudo menopausia, son menos efectivos y por lo tanto deben ser reservados para algunos casos en etapa post quirrgica. Cuando no se logra corregir las alteraciones anatmicas producidas por la endometriosis, estas pacientes deben ser derivadas a un programa de fecundacin asistida. Cuando se menciona la infertilidad de origen peritoneal, se refiere a algunas alteraciones o daos que afectan al peritoneo y/o a algunos rganos plvicos como trompas y ovarios y que se manifiestan por adherencias tubo-ovricas, adherencias peritoneales y la endometriosis antes mencionada. 8) Obesidad: La obesidad puede produce trastornos de la fertilidad a travs de 4 mecanismos: 1. El exceso de grasa producira una anomala de los ciclos menstruales debido a que las mujeres obesas, tienen una mayor cantidad de hormonas masculinas que lo normal ya que la grasa convierte hormonas masculinas a femeninas. 2. En la mujer obesa existe un exceso de una hormona llamada leptina, que tambin altera el funcionamiento del eje y con esto los ovarios no funcionan normalmente: Se altera el ciclo y con frecuencia, no hay ovulacin. 3. La mujer obesa se caracteriza por un exceso de insulina secundaria a la resistencia a la insulina, pudiendo expresarse sta por un funcionamiento anormal del eje, que va a determinar una accin anormal a nivel cerebral y ovrico, conduciendo a anomalas menstruales que pueden alterar la fertilidad. 4. Otros: En la mujer obesa existe una disminucin de la frecuencia de relaciones sexuales, secundaria a una libido disminuida, baja autoestima y a dificultades de tipo anatmico para una relacin sexual adecuada. 9) Causas Sicolgicas: Se ha planteado que en muchos casos, la infertilidad se puede deber a causas de origen psicolgico. La literatura mdica, sin embargo, ha entregado concepciones vagas y muy poco conocimiento probado del real efecto de los factores sicolgicos en esta rea. Al analizar el perfil de la mujer sub frtil, se han planteado las siguientes caractersticas: Se trata de una mujer estresada, con frecuencia depresiva, con poca satisfaccin emocional, poca seguridad personal y desilusionada con ella misma y con la vida. Tendra actitudes conflictivas, tanto con su madre, con la maternidad, como con su propia sexualidad y finalmente, estara dominada por sentimientos agresivos

hacia ella misma como hacia su pareja. Las alteraciones somticas causadas por estos factores sicolgicos, seran las siguientes: Espasmos tubarios, alteraciones del moco cervical y falla de la ovulacin. En el factor masculino, las alteraciones sicolgicas produciran alteraciones en la calidad espermtica, en relacin al nmero, motilidad y morfologa de los espermatozoides. En cuanto a las alteraciones sexuales que se producen en estas parejas se sealan la frigidez, el vaginismo y la disfuncin erctil. Se piensa que estas alteraciones somticas, de origen psicolgico, podran explicar algunas de las causas desconocidas de infertilidad. Los embarazos inesperados despus de las primeras consultas y despus de la adopcin son otros de los aspectos sicolgicos de la infertilidad an no dilucidados. En la consulta con el mdico, a veces apenas en la etapa diagnstica, parece influir la sola presencia de una tercera persona que aclara conceptos y les infunde confianza y esperanza. La adopcin, por otra parte, imprime una nueva forma de relacionarse en la pareja, los une les se lleva a cabo, muchas veces, cuando todas las esperanzas de una concepcin se han perdido; Desaparece el estrs y los conflictos de toda ndole, ya sean personales, de pareja, familiares y sociales. Entonces, cuando el embarazo no es esperado, de pronto ocurre. 10) Causa desconocida: Se ha planteado que el sndrome de folculo luteinizado no roto podra ser una de las causas de infertilidad de origen desconocido. En este grupo pueden encontrarse tambin algunos factores de difcil identificacin, tales como alteraciones del lquido peritoneal, el cual se forma a partir del exudado ovrico y que tendra relacin con la maduracin normal del ovocito, en su transporte por la trompa y en la proteccin de las serosas plvicas en contra de implantes de tejido endometrisico. Qu exmenes se solicitan en estas pacientes? 1. Histerosalpngografa: Para descartar malformaciones uterinas, plipos y miomas submucosos. 2. Ecografa: Para descartar miomas submucosos o intramurales que deformen la cavidad uterina. 3. Seguimiento folicular ecogrfico en ciclo espontneo, sin fines de concepcin, sino para evaluar el crecimiento del o de los folculos. Se realizar una medicin de progesterona en fase ltea media (da +7) o biopsia endometrial en igual perodo. 4. Glicemia basal y post carga (75 gr. Glucosa). 5. Insulina basal y post carga. 6. TSH, Prolactina, ndice de andrgenos libres (si el cuadro clnico es compatible con ovario poliqustico). 7. Cariotipo de ambos miembros de la pareja. 8. FSH y estradiol en da 3 para medir reserva ovrica, ya que algunos abortos se deben a mala calidad ovocitaria por avanzada edad reproductiva (reserva ovrica disminuida).

9. Anticoagulante lpico y anticardiolipina. Qu es la hiper prolactinemia y cmo afecta la fertilidad? La hiperprolactinemia es un exceso de una hormona llamada prolactina en la sangre. La causa ms frecuente son los medicamentos. Entre estos se encuentran los antidepresivos, tranquilizantes, bloqueadores dopaminrgicos, metoclopramida y otros.Hay que recordar que la produccin de prolactina tiene una inercia natural de hipersecretarse, sin necesidad de que exista una orden; No est sujeta a un factor estimulador, como las otras hormonas, que al cortar el hipotlamo, no se producen ms, en cambio la prolactina sigue producindose. El hipotlamo debe producir dopamina, para inhibir permanentemente la prolactina. Por lo tanto si se usa un medicamento que bloquea la dopamina, se elimina el freno y la prolactina empieza a liberarse sin control. La segunda causa de hiperprolactinemia son los tumores hipofisiarios que producen prolactina debido a que son autnomos del control de la dopamina. La tercera causa de hiperprolactinemia es una falla a nivel de la glndula tiroides llamada hipotiroidismo. En estas pacientes se produce una disminucin de las hormonas que produce la tiroides. Esta deficiencia de la tiroides se trata con tiroxina. Para mayor informacin, puede consultar patologa endocrina y fertilidad La alteracin de los ovarios es proporcional a la magnitud de la alteracin hormonal y es tambin un fenmeno progresivo. Si hay una hiperprolactinemia leve, se altera levemente el ciclo; Se puede acortar o alargar la fase ltea; Si es moderada, producir anovulacin; o sea, no hay ovulacin y se acorta la fase ltea y posteriormente el ciclo se alarga (oligomenorrea). Si es ms alta an, producir ausencia de estrgenos y una falta de menstruacin (amenorrea). Cmo saber si tengo Ovarios Poliqusticos? Usted puede sospecharlo si presenta una o ms de los siguientes signos: 1. Irregularidades en el ciclo menstrual, como amenorrea (ausencia de menstruacin), oligomenorrea (ciclos largos, superiores a 35 das), polimenorrea (ciclos cortos, menores a 24 das) o ciclos irregulares con episodios de hipermenorrea (menstruacin abundante). 2. Ausencia de ovulacin (diagnosticada por ecografa). 3. Quistes en los ovarios (idem) 4. Acn o espinillas. 5. Hirsutismo o exceso de vellos. 6. Piel y cabello graso. 7. Obesidad o exceso de peso. 8. Infertilidad.

Muchas mujeres piensan que ovulan todos los meses y creen que si les lleg la menstruacin, ovularon, pero no es as: A muchas de ellas les llega la menstruacin todos los meses, sin embargo no ovulan o lo hacen ocasionalmente. Existen 2 formas de saber si ocurre o no la ovulacin: La primera es a travs de una ecotomografa seriada o sea, 3 o 4 ecografas desde el da 10 del ciclo en adelante para visualizar el crecimiento del folculo y ver si posteriormente se rompe, formndose un cuerpo lteo, el cual tambin es posible observar por ecografa. La segunda manera de comprobar ovulacin es cuando se produce un embarazo. Una tercera forma, que es sugerente pero no diagnstica de ciclo ovulatorio es la presencia de sntomas pre menstruales (mastodinia o sensibilidad en las mamas, distensin abdominal, retencin de lquidos, cambios anmicos, etc). Puede embarazarse una mujer con Ovarios Poliqusticos? Para solucionar el problema de subfertilidad en stas pacientes, se debe tratar el ovarios poliqusticos, a travs de las siguientes medidas: 1) Correccin de la obesidad: Con sta sola medida, un alto porcentaje (70% aproximadamente) de stas pacientes disminuyen los niveles de insulina, testosterona y LH y restablecen sus ciclos menstruales ovulatorios. Adems, al restaurar el peso normal, estas pacientes se hacen ms sensibles a los inductores de la ovulacin. 2) Correccin de la resistencia a la insulina, para lo cual existe un medicamento muy efectivo que aumenta la sensibilidad a la insulina. De ste modo disminuye los niveles de glucosa sangunea y secundariamente, al bajar los niveles de insulina circulante, frenan la produccin de hormonas masculinas a nivel ovrico, permitiendo que ocurra la ovulacin. 3) Induccin de la ovulacin. Esto se logra con medicamentos que estimulan la ovulacin. Cundo es aconsejable hacer un estudio de fertilidad? Es importante considerar la edad de la mujer. La expectativa normal de lograr un embarazo en un mes en una pareja joven de 20-25 aos y sana es entre un 25 y un 30%. Para ellas, se considera que un ao de espera es el plazo adecuado para lograr un embarazo espontneo. Dicho tiempo debe acortarse a 6 meses si la mujer es mayor de 30 aos. En mayores de 35, la consulta deber ser en forma inmediata, considerando que la capacidad frtil de la mujer comienza a disminuir, en forma importante, alrededor de los 35 aos. Y con qu exmenes se empieza? Para descartar posibles causas que impidan un embarazo, se puede empezar por estudiar el factor masculino de la reproduccin, con un espermiograma, ya que este es ms breve que el de la mujer. Una vez obtenido el resultado, debe llevrselo a su mdico tratante. Si el resultado es normal, se puede seguir con un estudio bsico del factor femenino: Consulte a su mdico y l le explicar como hacerlo durante unos 2 a 3 meses. En una mujer joven, menor de 25 aos y aparentemente sana, este incluye los siguientes: 1) Temperatura basal: Para algunas mujeres esto puede ser un poco estresante y molesto; Adems para muchos especialistas no es un examen confiable ya que se

puede alterar por varios factores y hbitos de la mujer. Por otro lado la informacin que entrega es retrospectiva y de escasa utilidad ya que informa acerca de lo que ya pas y que por lo tanto ya no importa. Es por estas razones es que, prcticamente, ya no se usa. Si para usted no es molesto ni estresante y desea hacerlo: Tmese la temperatura, rectal, oral o vaginal, todos los das al despertar y antes de salir de la cama. Antela en una hoja especialmente diseada para este objetivo que le entregar su mdico. Cuando se produce ovulacin y se forma un cuerpo lteo de buena calidad, se produce progesterona. Esta hormona aumenta la temperatura basal en 0.2 a 0.5 grados. Cuando se mantiene elevada por 3 das consecutivos a los 6 das precedentes, podra considerarse como una evidencia presuntiva de ovulacin (que ya ovul). Este mtodo no es muy confiable ya que tiene entre un 6 y un 20% de falsos negativos, o sea, hubo ovulacin y la temperatura no subi (monofsica). Tambin se producen falsos positivos, o sea, subi la temperatura por efecto de la progesterona (bi-fsica), pero no hubo ovulacin, como ocurre en el folculo luteinizado no roto y otros casos de anovulacin. En todo caso llvela a su mdico y l le ayudar a interpretarla y a definir si aport alguna informacin confiable o no. Anote tambin en sta hoja, con una R, los das en que tuvo una relacin sexual. 2) Niveles hormonales bsicos: Estradiol y FSH en el da tercero del ciclo, para medir reserva ovrica; Los niveles de Prolactina, tambin en el da tercero; Progesterona en la segunda fase, da 20-22 del ciclo y por ltimo, las hormonas tiroideas, que se pueden medir en cualquier momento. Y si todo esto sale normal? Si usted es una mujer joven, sana y todos estos factores estn normales, no necesita seguir por ahora con el resto de los exmenes y simplemente puede esperar que se produzca un embarazo espontneo dentro de los prximos 6 a 12 meses. Si para su pareja, este tema tambin constituye un motivo de preocupacin, l podra consultar a un Urlogo, para un examen fsico general y testicular y para analizar los resultados del o de los espermiogramas que se haya realizado en un laboratorio confiable. Si el primer espermiograma sali normal, no necesita realizarse otro. Cundo es aconsejable empezar algn tipo de tratamiento? A continuacin del estudio preliminar mencionado en la pregunta anterior, es conveniente esperar, al menos 6 meses a un ao. Ahora, para hacer un tratamiento, depender de la edad de la mujer: Mujeres jvenes, menores de 25 aos, pueden perfectamente esperar 2 aos. No as las mujeres de 35 o ms, a las cuales se les aconseja comenzar el estudio lo antes posible y si aparecen algunas alteraciones, proceder a tratarlas de inmediato. Entre 25 y 30 aos, el criterio es variable y depender de la ansiedad que le provoque la espera, de cuntos hijos desean tener, con qu intervalo, etc. Con respecto a la edad del hombre, aunque se ha visto que la fertilidad disminuye a mayor edad, este factor sera menos importante que el de la mujer. Hay que recordar que el hombre produce espermios frescos o jvenes en cada eyaculado. No as la mujer, que nace con un nmero determinado de folculos y durante la vida no produce otros nuevos, de tal manera que una mujer que ovula a los 40 aos, produce un vulo que tiene la misma edad. Sin embargo no hay estudios en que se considere la edad de la pareja y la frecuencia coital. Esta frecuencia puede tender a ser mas baja en los

hombres mayores, de tal manera que podra ser ms bien sta la causa y no su edad, la que est determinando la disminucin de la fertilidad. Qu exmenes se realizan en el hombre, en la segunda etapa? El estudio completo de fertilidad en el hombre incluye lo siguiente: 1. Ficha clnica: Para evaluar el antecedente de operaciones, tipo y lugar de trabajo (radiaciones, txicos) y descartar el uso de marihuana, cigarrillos y medicamentos. 2. Examen fsico: Para descartar criptorquidia y varicocele y adems estudiar consistencia y tamao testicular. 3. Espermiogramas: Se realizan 2 espermiogramas, con una diferencia de 15 das; Si el primero sale bueno, no se repite. La obtencin de semen para realizar un espermiograma, se efecta a travs de la masturbacin o con un condn especial, que permite la conservacin de la calidad de los espermios. La abstinencia sexual, previa al examen es variable, con un rango de 3 a 7 das, dependiendo del factor que se desea estudiar. Se ha visto que con mayor abstinencia aumenta el nmero de espermios, pero disminuye la motilidad. En general se solicitan 3 das de abstinencia (Con el fin de estandarizar los resultados). El objetivo del espermiograma es estudiar el nmero de espermios por centmetro cbico, la motilidad, su desplazamiento y por ltimo, su morfologa. En cuanto al nmero, para una fertilidad normal, se requieren, al menos, 40 millones en total. Se desconoce el porqu se necesita un nmero tan elevado de espermatozoides, cuando solo algunos cientos los que ayudarn a abrirse camino a travs de la corona radiante y ser uno solo el que penetrar finalmente el vulo. Se requiere, adems, que un mnimo de 50 % de ellos tenga una motilidad progresiva lineal y que al menos un 15 % tenga una morfologa normal (criterio OMS). Cuando no se encuentran espermios (Azoospermia), se puede sospechar una alteracin endocrina alta (a nivel del eje Hipotlamo-Hipfisis-Gonadal), una deficiencia testicular o una eyaculacin retrgrada. Para descartar sta ltima, se solicita al paciente que orine inmediatamente despus de la eyaculacin y de analiza la orina al microscopio: Si existen espermios en ella, se confirma la eyaculacin retrgrada. Luego, al hombre se realizarn los siguientes exmenes de sangre: 1. FSH: Si los niveles de FSH estn aumentados, se tratar de una falla testicular. Si la FSH es baja, se trata de una falla del eje Hipotlamo-Hipfisis-Gonadal, antes mencionado. 2. Prolactinemia: El exceso de prolactina en el hombre produce bajos niveles de hormona masculina (Testosterona), escasa cantidad de espermios (oligo-espermia), libido baja y/o impotencia. En el hipogonadismo se encuentra un nivel bajo de Testosterona. 5. Biopsia testicular: No es un examen de rutina. Se realiza solo en casos de azoospermia (cuando no hay produccin de espermios), cuando existe la sospecha de un hipogonadismo o cuando se desea hacer el diagnstico diferencial entre ste y una oclusin de los conductos.

Qu exmenes se le solicitan a una mujer subfrtil? 1. En primer lugar debe realizarse una ficha con los datos ms importantes de la mujer: Edad, hijos o abortos previos; Si estos fueron con una pareja previa o con su actual marido. 2. Examen fsico: Determinar si es obesa, normal o bajo peso; buscar exceso de vellos o acn; examen de la tiroides, galactorrea (secrecin lctea por los pezones), cicatrices abdominales por cirugas previas, signos de un estrogenismo normal, tales como una buena lubricacin vaginal y moco cervical de buena calidad. 3. Exmenes de sangre: Estradiol plasmtico y FSH, en el da 3 del ciclo; Progesterona en la segunda mitad del ciclo, entre los das 20 y 22. Prolactinemia: Da 3 del ciclo; Progesterona. Fase ltea media (das 8 o 9). Hormonas tirodeas: TSH y T4 libre. Insulinemia en ayuno y post carga, glicemia en ayunas y post carga. Relacin LH/FSH; lo normal es 1. Tambin se mide la testosterona total2,5 y libre y androstenediona para ver la funcin Ovrica. La DHEA-Sulfato es un marcador de andrgenos suprarrenales y SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales). Si es mayor de 35, se deber estudiar la reserva ovrica; para ello se pide FSH y Estradiol (da 3 del ciclo). Mejor an, es el test de clomifeno que es ms eficiente para detectar una reserva ovrica baja, que la simple medicin de FSH y Estradiol. 4. Ecotomografa: Sirve para hacer un seguimiento del crecimiento gradual del folculo y su transformacin en cuerpo lteo. De este modo permite confirmar o descartar ovulacin y formacin de cuerpo lteo. Dependiendo del largo del ciclo, la ecografa se realiza a partir del da 3. Con ella se puede ver si crece algn folculo dentro del ovario; hasta qu tamao crece o si no hay crecimiento adecuado de ellos. Si el crecimiento es normal, (2 mm por da), se podr indicar a la pareja, cundo es el momento ms oportuno para tener la relacin sexual, que permita aumentar las posibilidades de fecundacin en se mes. El dimetro del folculo dominante, debe alcanzar los 20 milmetros, para ser considerado de buena calidad. La ecografa sirve tambin para ver el grosor del endometrio. Un endometrio grueso (mayor de 7 mm ), indica que ha habido una buena accin hormonal sobre el y que es probablemente receptivo. En forma adicional, la ecografa sirve para descartar o confirmar ovarios poliqusticos y lquido en el fondo de saco posterior (Douglas ). Qu es el estudio del moco cervical y test post-coital? Estos exmenes consisten en sacar, desde el cuello, una muestra de moco cervical antes de las 10 horas, despus de ocurrido el coito y examinarlo al microscopio. El test post coital evala el comportamiento de los espermatozoides en ese moco cervical: Se realiza un conteo de ellos por campo, se estudian sus movimientos, su desplazamiento y su morfologa. Un buen test post coital (positivo) es aqul en que existe un nmero superior a 10 por campo, sus movimientos son activos o rpidos, se desplazan en forma lineal (no en crculo) y sus formas son normales (una sola cabeza, una cola, etc.). Esto sirve para tener una idea solamente ya que se sabe que los primeros y ms rpidos ya migraron hacia el tero y las trompas. Los espermatozoides estudiados son los rezagados, los

que an permanecen en el cuello o en las criptas cervicales y por lo tanto no son representativos del resto, que ya ascendieron. En segundo lugar se estudia el moco propiamente tal: Se ve su color, Ph, elasticidad y arborizacin, presencia de leucocitos; Un buen moco es transparente, tiene una buena financia o elasticidad. Un moco de mala calidad ser aqul que es espeso, seco, poco elstico, con escasa arborizacin y donde existen espermatozoides sin movimiento o aglutinados. Si una paciente tiene un test post coital negativo, pero tiene un buen moco, es muy probable que ste actu como un filtro y si no hay un factor masculino, los mejores espermios ya subieron y los que se ven en l son los rezagados; aquellos que no ascendieron. Para qu sirve un test postcoital? Sirve para evaluar la interaccin entre el moco cervical y los espermatozoides. Si existe un conteo de espermatozoides menor de 10 por campo con movimientos lentos y sin desplazamiento o simplemente sin movimiento, significa que hay un problema cervical y estas pacientes se van a beneficiar con una inseminacin intrauterina. Si el resultado es positivo, no la necesita y pueden embarazarse con una relacin sexual normal, porque tienen una buena interaccin entre el moco cervical y el semen. Para qu sirve la histerosalpingografa? Es un examen que realiza, en conjunto, el gineclogo y el radilogo. Debe realizarse 2 a 3 das despus de la menstruacin. Consiste en la insercin de una cnula metlica por el cuello uterino, a travs de la cual se inyecta un medio de contraste yodado que llena la cavidad uterina y luego fluye por las trompas hacia la cavidad peritoneal. Durante ste proceso se toman varias radiografas para evaluar el llene del tero, descartar miomas, plipos, malformaciones, como tero doble o bicorne, obstrucciones a nivel de cuernos. Luego se observa el paso de este medio de contraste por las trompas, pudindose evaluar su permeabilidad y finalmente, una vez descartada una obstruccin tubrica distal, se puede comprobar el paso del contraste a la cavidad peritoneal, donde, tambin puede ayudar a sospechar la presencia de adherencias. Es aconsejable que solicite a su mdico tratante, una dosis de antibitico para prevenir infecciones secundarias a las lesiones que puede producirse con el procedimiento Este examen se realiza en un centro radiolgico y su duracin es de 15 a 20 minutos, ms una placa que se toma de pie al da siguiente. Para qu sirve la Laparoscopia? Este procedimiento es muy til para observar el ostium o extremo distal de las trompas y la calidad de la fimbria; sirve para comprobar la permeabilidad tubaria, utilizando la prueba con azul de metileno; Es posible, tambin, descartar o confirmar la posible presencia de adherencias entre las trompas y los ovarios. Tambin se pueden visualizar los ovarios y determinar la presencia o ausencia de un folculo pre-ovulatorio, folculo luteinizado no roto o de un cuerpo lteo, lquido en el fondo de saco posterior y por ltimo, de la presencia o no de focos de endometriosis. La laparoscopia se realiza en una clnica bajo anestesia y puede ser ambulatoria o necesitar, como mximo, un da de hospitalizacin.

Para qu sirve la Histeroscopa? Este procedimiento se realiza, con frecuencia, al mismo tiempo que la laparoscopia. Sirve para detectar adherencias, miomas submucosos, plipos y tabiques intrauterinos. Estos ltimos no influyen en la capacidad de embarazarse, pero si, tienden a producir abortos a repeticin. Este examen sirve de complemento a la histerosalpingografa. Actualmente, la histeroscopa tiene la ventaja que puede realizarse en forma ambulatoria, con anestesia local, lo cual permite disminuir los costos de hospitalizacin y equipo mdico. Para qu sirve la resonancia nuclear magntica de hipfisis? Sirve para descartar un tumor de esta glndula. Se utiliza en una paciente que presenta galactorrea, hiperprolactinemia, oligomenorrea o amenorrea, en la cual se ha descartado un hipotiroidismo, como causa del aumento de la prolactina y el uso de medicamentos, como causa probable de la galactorrea. La radiografa de silla turca no se utiliza. Este examen, si no demuestra nada, no descarta que exista un microadenoma prolactnico y si demuestra un tumor, igual se tiene que hacer una resonancia. En qu porcentaje, es un problema del hombre? Las causas masculinas son las responsables de, aproximadamente, un 40% de los casos de sub fertilidad. Con algunas variaciones, se pueden resumir en una sola: Disminucin, ya sea del nmero de espermios normales o de su capacidad frtil, o sea, espermios con escasa, deficiente o nula movilidad y desplazamiento o con alteraciones en su morfologa. Esto puede ser debido a fallas hormonales, como la hiperprolactinemia, que produce bajos niveles de testosterona, oligoespermia, lbido baja y/o impotencia. Otros factores son: Obesidad, exceso de calor local, falla testicular, auto-anticuerpos, infecciones, estrs y causa desconocida. El nmero mnimo de espermatozoides, con buena motilidad y desplazamiento lineal y con una morfologa normal para producir embarazo, debe alcanzar aproximadamente a los 40 millones, (20 millones por centmetro cbico de eyaculado). Una falla en la produccin de lquido prosttico, que protege a los espermios, al conferirles un Ph alcalino, puede afectar la resistencia de estos frente al Ph cido de la vagina. Otra causa de infertilidad masculina es la eyaculacin retrgrada, que consiste en un vaciado del semen hacia la vejiga. Esto ocurre en algunos pacientes diabticos. Y cuales son las causas de ambos? Se piensa que las causas atribuibles a la pareja constituiran el 20% de las causas de infertilidad. Cada uno tiene algn grado de disminucin de su capacidad frtil. En la bsqueda de las causas de sub-fertilidad, tanto de origen femenino, como masculino, es muy frecuente encontrarse con la confluencia de un conjunto de factores que estn ocasionando la dificultad para lograr un embarazo.

De all que, despus de un tiempo de estudios, anlisis e indicaciones, resulta evidente que no se encontrar la solucin en un slo tratamiento, sino en un conjunto de medidas, que incluyen factores sicolgicos, mdicos y quirrgicos. En este camino de bsqueda y de intentos repetitivos, es importante la cooperacin de la pareja, que permanece unida, que mantiene la esperanza y no se deja vencer por la impaciencia, al no obtener los resultados deseados, en el tiempo esperado. Comencemos con lo ms simple: Es necesario saber que una adecuada relacin sexual, con la frecuencia indicada, en el momento preciso del ciclo y una armona personal y de pareja, son elementos indispensables para mejorar las posibilidades de embarazo. Desde ste punto de vista, es aconsejable evitar al mximo, todas aquellas situaciones de estrs en la vida cotidiana y especialmente en lo referente a la actividad sexual. Se deben evitar a toda costa las acusaciones mutuas y recriminaciones. La bsqueda de un apoyo emocional, desde el punto de vista psicolgico, es recomendable para fortalecer la unin de pareja y as enfrentar juntos los posibles motivos de conflicto provenientes del medio familiar, social o del trabajo. Durante el estudio y tratamiento se necesitar la cooperacin de ambos; Por ejemplo cuando se realice un seguimiento folicular, con el objeto de estimar cundo se producir la ovulacin. Llegado el momento, se les solicitar tener relaciones sexuales en determinados das; Esto les podr parecer muy forzado y artificial, pero es necesario y una buena relacin entre ellos ser indispensable para poder lograr este objetivo. Es conveniente tambin, pensar que es posible que su esposo o pareja, con otra mujer ms frtil, podra lograr un embarazo en un perodo corto de tiempo. Del mismo modo usted, con otro hombre con mejor capacidad frtil, tambin podra obtenerlo. Sin embargo ustedes dos no lo consiguen. Por lo tanto hay algo en la pareja que no funciona en ptimas condiciones y esto es lo que deben investigar y realizar los tratamientos que sean necesarios. Cuando existen problemas de pareja y a esto se le agregan las frustraciones y estados tensinales producto de varios intentos fallidos, se tiende a dejar de lado todo lo avanzado. Muchas parejas pierden la paciencia y se cambian de mdico, dejando los estudios empezados y los tratamientos a medias. Despus de unos meses vuelven a empezar y despus de un tiempo, vuelven a abandonarlos. Sin una buena relacin, con armona, comprensin y comunicacin, es difcil salir adelante y conseguir el embarazo tan deseado. Qu disfunciones sexuales se pueden presentar?

Se pueden producir disfunciones sexuales debido al estrs, a la ansiedad, a las frustraciones, a los sentimientos de culpa y a las mutuas recriminaciones que suelen ocurrir durante la etapa de espera. A estos factores hay que agregarle los exmenes y tratamientos de una pareja que presenta dificultades para obtener un embarazo. Uno de los ms frecuentes es el vaginismo, que consiste en la contraccin involuntaria de los msculos que rodean la entrada a la vagina. Es un rechazo inconsciente a la penetracin, con el consiguiente malestar y dolor. Ocasionalmente, se produce anorgasmia, que es la imposibilidad de obtener un orgasmo. Otras: - disminucin de la libido o apata sexual. - disfuncin erctil. -eyaculacin precoz y otras. Todas ellas son temporales y tratables; Se necesita hacer la consulta oportunamente, para evitar las situaciones crnicas y el acostumbramiento a ellas. Para cada una de ellas existe un manejo determinado y resultados previsibles. A quin consultar cundo se presentan estas dificultades? Existen gineclogos, psiquiatras, urlogos y sexlogos que se dedican a solucionar stas dificultades sexuales de las parejas. Cunto tiempo dura el estudio de fertilidad? El estudio bsico de una pareja sub-frtil tiene una duracin aproximada de 3 meses. Despus de ste tiempo, usted puede pedir un pronstico o informe de probabilidades de embarazo a su gineclogo. Es recomendable hacer un esfuerzo y darse el tiempo para realizar todos los exmenes que requiere el estudio, en el menor tiempo posible. No es aconsejable prolongar la incertidumbre por aos, cosa que ocurre con muchas parejas: No completan los exmenes, se pelean entre ellos acusndose mutuamente, se pelean con el mdico porque no se obtienen resultados positivos, se cambian de mdico, etc. Y cuando esto ocurre deben empezar todo de nuevo. Cunto tiempo dura el tratamiento de infertilidad? El tratamiento, por otro lado, tiene un tiempo de duracin variable, segn si se trata de una o varias causas a la vez. Ej. Una falta de estmulo adecuado a nivel ovrico para la produccin de vulos, podra necesitar un tratamiento por 2 a 3 meses solamente. Una fimosis o estrechez tubaria se puede solucionar con tcnicas de microciruga, donde se busca evertir el ostium o extremo distal de la trompa, de tal manera que se

abra y permita el paso del vulo hacia el interior de ella. En esta paciente podra lograrse un embarazo los prximos 6 a 12 meses. En la mayora de las parejas sub-frtiles, sin embargo, es muy difcil calcular un tiempo probable de tratamiento, debido a los mltiples factores causales que frecuentemente se Interrelacionan y adems porque las respuestas individuales a los tratamientos pueden diferir bastante entre una pareja y otra. Qu tratamientos se ofrecen actualmente en Chile? Actualmente se ofrecen prcticamente todos los tratamientos utilizados por la medicina moderna: - Tratamiento de enfermedades que producen subfertilidad, como la obesidad, la diabetes, el hipotiroidismo, el ovario poliqustico y otras. - Cirugas en casos de malformaciones uterinas, endometriosis, criptorquidea, varicocele y otras. - Estimulacin de la ovulacin. - Estimulacin de la produccin de espermios. - Estimulacin elctrica de la eyaculacin. - Microciruga reparadora de trompas y liberadora de adherencias. - Inseminacin artificial homloga o de donante. - Fertilizacin asistida: - Transferencia intratubaria de gametos. - Inyeccin intra citoplasmtica de espermio. - Fecundacin in Vitro. -------------------------------------------------------------------------TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS MDICOS EN LA PAREJA INFRTIL Prof. Dr. Hctor Croxatto Rezzio Premio Nacional de Ciencias En cuanto a los cuestionamientos que se suelen hacer sobre los procedimientos mdicos utilizados para lograr un embarazo en la pareja infrtil, yo, hasta hoy, no he podido incorporar esa concepcin tan exquisita. Y, aunque no estoy de acuerdo con las parejas modernas que postergan demasiado el embarazo creo, sin embargo, que una madre y un padre tienen todo el derecho a tener un hijo. Yo pienso que toda mujer es un ser humano, es una obra de Dios y tiene todo el derecho a recurrir a la ciencia,

con toda su tecnologa moderna, para obtener su descendencia. No hay que olvidar que el propsito fundamental del matrimonio es, evidentemente, el tener un hijo. Esto es algo magnfico ya que eleva el concepto de familia a un nivel muy alto. Cundo se indica una Inseminacin artificial? (IIU) La inseminacin intrauterina puede realizarse utilizando semen obtenido del marido o de la pareja, (inseminacin homloga) o de donante (inseminacin heterloga). Se utiliza cuando existe una alteracin de uno o ms de los siguientes factores: - Factor cervical: Moco de mala calidad; Anticuerpos anti-espermios, etc. - Factor masculino leve a moderado. - Infertilidad inexplicada. - Factor coital. Vaginismo, disfuncin erctil, etc. - Endometriosis con anatoma conservada. Y cuando se usa una transferencia de gametos? (GIFT) Se usa en casos de infertilidad inexplicada que no logr embarazo con la tcnica anterior (IIU). Esta tcnica requiere de una trompa sana y un nmero suficiente de espermatozoides con buena movilidad. No sirve cuando existe un factor masculino moderado a severo. Cundo se indica una Fecundacin in Vitro? (FIV) Se usa en mujeres que presentan una infertilidad no explicada que no tuvo xito con las 2 tcnicas anteriores (IIU o GIFT); En casos de factor tubario no corregible y en casos de un factor masculino moderado a severo. Cundo se indica una inyeccin intra citoplasmtica de espermio? Esta tcnica est indicada cuando existe un factor masculino muy severo, como por ejemplo un espermiograma con menos de 1 milln de espermatozoides motiles y cuando ha fallado una fecundacin in Vitro previa. En que consiste la conservacin en fro de vulos y ovarios? Estos procedimientos se encuentran an en etapa experimental y con baja eficiencia. Se congelan vulos y tejido ovular (USA, Italia y Blgica) a 70 grados Celsius bajo cero (nitrgeno lquido), para su posterior maduracin o auto implante. Ya se han obtenido los primeros embarazos (Blgica: En el ao 2004 naci el 1er beb a partir de un implante de tejido ovrico). Estos bancos de espermatozoides o de vulos son utilizados en casos en que una mujer joven, sin hijos debe ser sometida a una operacin que incluye la extirpacin de sus ovarios, ya sea por cncer u otra enfermedad. De este modo ella podr, en el futuro, cuando desee embarazarse, recuperar sus vulos y a travs de alguna de las tcnicas modernas, lograr un embarazo.

Qu es el arriendo de tero? (surrogate mother ) El arriendo de un tero humano, por el perodo de tiempo que dure el embarazo, se lleva a cabo cuando la mujer posee uno o dos ovarios, pero a la cual se le ha extirpado el tero. El procedimiento permite que ella ovule normalmente, su vulo se une a los espermatozoides de su marido en un laboratorio y una vez producida la fecundacin, se realice la implantacin del ovocito en el tero arrendado para que crezca, se desarrolle y sea devuelto a sus padres biolgicos, al final del embarazo. -------------------------------------------------------------------------CONTACTO: COMENTARIOS Y PREGUNTAS: Dr. Jaime Norambuena Casas-Cordero Gineclogo Alessandri 672 Providencia Metro Salvador Tel. 2351591 E mail: jaimenorambuenacc@gmail.com/ -----------------------------------------------------------Dr. Alejandro Manzur Yanine Gineclogo Cruz del Sur 177 Las Condes Metro Escuela Militar Tel. 754.83.21 --------------------------------------------------------------------PREVENCIN DE LA INFERTILIDAD Dr. Jaime Norambuena Casas-Cordero Se puede prevenir la infertilidad en la mujer? Algunas formas de infertilidad femenina se pueden prevenir. Una de ellas es la infertilidad tubaria; o sea aquella debida a un dao de las trompas producido por: 1. Infecciones.

2. Cirugas. 3. Embarazo tubario. 1) INFECCIONES: La incidencia de infertilidad tubaria est en aumento debido al incremento de factores como las enfermedades de transmisin sexual y las salpingitis o inflamacin de las trompas. En el caso de la infecciones de las trompas, los grmenes ms comunes son las clamidias y el gonococo. Ocasionalmente, a estas se agregan otros grmenes llamados anaerobios que producen an ms dao. Cmo se puede prevenir este tipo de infertilidad? Para prevenir la infertilidad tubaria es necesario, en primer lugar, evitar las infecciones de transmisin sexual o ITS a todas las edades y principalmente, en adolescentes y mujeres jvenes cuando inician su actividad sexual. Qu se puede hacer? La primera alternativa es la abstinencia; luego, si la mujer tiene una vida sexual activa, se recomienda mantener una relacin mongama, o sea, una sola pareja y que l tambin lo haga. Es seguro el condn? El condn ha demostrado ser muy eficaz en la prevencin de las ITS por clamidias y por gonococo, tanto en hombres como mujeres. Una forma de evitar contagiarse con estas infecciones de transmisin sexual es usando condones de buena calidad y en forma correcta. 1) Usar condones de buena calidad. 2) Se debe usar el condn desde el principio de la relacin sexual y evitar el contacto genital previo y menos an, la penetracin sin l. 3) Abrir con cuidado el paquete para no romper el condn, sin desenrollarlo antes de colocrselo. Debe colocarse el condn cuando el pene est erecto. Apretar el extremo del condn para eliminar el aire. Se debe continuar apretando, mientras se lo desenrolla hasta la base del pene. 4) Retirarlo inmediatamente despus de la eyaculacin, introduciendo los dedos ndice y medio en la vagina, palpar el condn y proceder a estirarlo hacia su base. Sujetarlo con estos dos dedos y solo entonces proceder a retirar el pene, sin dejar de sujetar el condn con los dos dedos antes mencionados. 5) Los condones son desechables, por lo tanto no deben ser re-utilizados, aunque se laven muy bien. Y la pldora?

En cuanto a los anticonceptivos hormonales, se pensaba que stos podran aumentar el riesgo de infeccin genital en algunas mujeres, debido a un dao en el cuello uterino llamado ectopa, que favorecera el desarrollo de ciertos grmenes patgenos en el cuello uterino. Sin embargo, hay que considerar que sta lesin, tambin est presente en muchas mujeres que no usan anticonceptivos hormonales. Por otro lado, cuando ocurre esta lesin, generalmente, es leve. La contracepcin hormonal, ya sea pldora, anillo vaginal, implante, parches o inyecciones, protegen de enfermedades de transmisin sexual, gracias a su accin sobre el moco cervical, manteniendo sus caractersticas de barrera durante todo el ciclo y produciendo un flujo menstrual escaso y de corta duracin. Se estima que stas 2 acciones contrarrestan la ectopa, mencionada anteriormente. Que otras medidas se deben tomar? Tambin se deben evitar las duchas vaginales ya que esta provocara un flujo ascendente, a presin, a travs del cuello uterino que facilitara el ascenso de infecciones hacia el interior del tero. El cigarrillo tambin aumentara la incidencia de infecciones de transmisin sexual; aunque el mecanismo an se desconoce. Por ltimo, se debe evitar tener relaciones durante la menstruacin o inmediatamente despus de ella ya que en este perodo se pierde la barrera constituida por el moco cervical, que impide el ascenso de infecciones hacia el tero y las trompas. Qu producen estas infecciones? Cuando la infeccin llega hasta las trompas, produce una salpingitis o sea una inflamacin que puede daar su capa interior y sus paredes. Estas alteraciones pueden llevar a un estrechamiento de la entrada de ellas o fimosis y en ocasiones una obstruccin total de sus extremos, originando una gran dilatacin en su parte distal con acumulacin de lquido en su interior o hidrosalpinx. A sta infeccin pueden agregarse otras ms peligrosas producidas por unos grmenes llamados Anaerobios, que pueden originar un absceso tubo-ovrico, que es una acumulacin de pus en el tero y las trompas. La obstruccin y dilatacin de las trompas no solo dificultar la obtencin de un embarazo, cuando lo desee mas adelante, sino que adems, puede hacer ms difcil los tratamientos con inseminacin artificial y la fecundacin in Vitro, hasta el punto que, muchas veces, es necesario cortar la trompa o cerrarla con unos clips para que puedan resultar estos procedimientos. Cmo puedo saber si me he contagiado? Es difcil que usted haga el diagnstico sola; incluso para el mdico es difcil. Para hacer un tratamiento precoz se debe acudir al mdico tratante, apenas se sospeche que pueda tener una infeccin; ejemplo, despus de una relacin sexual durante la menstruacin; una relacin sexual sin condn con su pareja que presenta signos de infeccin y/o con otra persona que no era su pareja o con una pareja nueva. El tratamiento adecuado es con antibiticos y se necesita una receta del mdico para comprarla.

En la mayora de los casos: 3 de cada 4 mujeres (75%) y 1 de cada 2 hombres (50%), no se dan cuenta de que tienen la infeccin. Muy rara vez se presentan molestias, como ardor a nivel de uretra o meato urinario. Este se encuentra en la parte externa y alta de la vagina y es por donde sale la orina. Otros signos son la vulvitis o enrojecimiento de la vulva y la vaginitis o enrojecimiento de la vagina. En ocasiones se presenta una secrecin vaginal amarillenta o verdosa. Rara vez hay fiebre o dolor en el vientre. Es importante preguntarle a su pareja si ha sentido alguna molestia, como un ardor o picazn en el pene y/o uretra y si ha eliminado o no una secrecin amarillenta o verdosa. Y si me vuelvo a infectar? Es muy importante evitar las recurrencias de la infeccin o sea, re-infecciones. Estas ocurren muchas veces debido a que un alto porcentaje de pacientes, tanto hombres como mujeres, no se trata adecuadamente. Esto es debido, en parte, a la buena respuesta a los antibiticos ya que despus de 24 a 48 horas, muchos de ellos se sienten mejor, por lo que suspenden el tratamiento antes de completar los 7 das indicados por el mdico. En otras ocasiones se producen re-infecciones debido a que las pacientes infectadas no se preocupan que su pareja tambin se trate con antibiticos; de tal modo que, despus que se han tratado y mejorado, vuelven a tener relaciones con la misma persona y se vuelven a infectar. La re-infeccin es ms grave que el primer contagio: Aumenta al doble o al triple, la posibilidad de infertilidad. No hay vacuna? La solucin de este problema, es la vacuna contra el gonococo y las clamidias pero, hasta el momento, no se ha conseguido. Es importante saber que la infeccin previa no provee inmunidad. No hay formacin de anticuerpos ni otro tipo de elementos de defensa. Es peligroso el dispositivo intra uterino? Se debe evitar el uso de dispositivos intra uterino o DIU en adolescentes, mujeres jvenes y en las mujeres sin hijos. Tambin se debe evitar su uso en mujeres que han tenido un aborto y no tienen hijos. El DIU se puede colocar en aquellas mujeres mayores que ya han tenido, al menos, un hijo. Si usted es mam de una hija adolescente evite que use un Diu. Y con mayor razn, si ella ha tenido un aborto. Cuando se coloca o se extrae un Diu, hay que preocuparse de prevenir una infeccin con antibiticos preventivos y realizando el procedimiento antes de la menstruacin o despus de ella, pero no durante.

Es peligroso el examen llamado histerosalpingografa? Tambin usted debe preocuparse cuando se realice una histerosalpingografa, que es una radiografa del tero y las trompas. Cuando se realiza ste procedimiento su mdico, adems de desinfectar la entrada del cuello, realizar una profilaxis que consiste en la administracin de un antibitico oral en una sola dosis, para disminuir el riesgo de ascenso o diseminacin de los grmenes que normalmente se encuentran presentes en la vagina y en el cuello uterino. Adems, le solicitar a usted que, en caso de presentar fiebre, dolor abdominal bajo, flujo vaginal de mal olor, consulte lo antes posible para que se le soliciten los exmenes correspondientes, se le realice una ecografa y cuando se encuentre una cuadro infeccioso, se inicie precozmente un tratamiento con antibiticos por 7 a 10 das. 2) CIRUGAS. Qu cirugas debo evitar? a) Se deben evitar todas las cirugas innecesarias y laparotomas exploradoras en adolescentes y mujeres jvenes que an no han tenido hijos. Existen algunas patologas ginecolgicas como quistes de ovario, quistes lteos, endometriosis mnima que pueden resolverse solos o responder a tratamiento mdico y de no ser as, podran ser puncionados o quemados por va laparoscpica. Del mismo modo, un apndice inflamado, puede ser removido a travs del laparoscopio, sin necesidad de una ciruga abierta. En casos de sospecha de un embarazo tubario, de apendicitis u otros, el diagnstico puede ser aclarado con laparoscopia, antes de entrar al abdomen con una ciruga abierta y prevenir as el dao de tejidos sanos y la formacin de adherencias. Si usted es mam de una nia, evite, en lo posible, que su hija sea intervenida abrindole el abdomen, ya sea por quistes de ovario o por una probable apendicitis. Para ello existe un instrumento llamado laparoscopio que se introduce por el ombligo, sin necesidad de abrir el abdomen. De ste modo se disminuye el riesgo de daar sus trompas y de formar adherencias alrededor de ellas. Existen circunstancias sin embargo, en que, en el centro asistencial que usted consult no hay disponibilidad de un laparoscopio o ste no est esterilizado o por ltimo, puede ocurrir que el mdico que est de turno no realiza laparoscopia. En estos casos se proceder a abrir el abdomen, lo que se denomina Laparotoma. Otros ejemplos de cirugas innecesarias son las cirugas mutiladoras de ovario como resecciones en cua en mujeres con ovarios poliquisticos, extirpaciones de quistes lteos, correcciones de retroversin uterina y otras. En estos casos, si el cuadro clnico lo permite, usted podr consultar una segunda opinin, antes de ser intervenida. 3) EMBARAZO TUBARIO Qu cuidados debo tener en caso de un tubario?

Se debe evitar las cirugas mutiladoras en caso de embarazo tubario: En los ltimos aos se han hecho esfuerzos para conservar la trompa donde se produce un embarazo, al menos que se est seguro que la parte a resecar est irremediablemente daada o que la paciente no desee otro embarazo. Esto se hace an ms necesario en pacientes que ya han perdido la otra trompa o que sta se encuentre muy daada. Actualmente existe, adems, el abordaje laparoscopico que permite abrir la trompa que an no se ha roto y extraer el saco con su contenido, lavar, hacer hemostasia y dejar sa trompa para una segunda intervencin con tcnicas de microciruga. No es mejor sacarse la trompa afectada? Muchas mujeres, pensando en no correr el riesgo de un nuevo embarazo tubario, solicitan a sus mdicos la extirpacin completa de la trompa. Pero, aunque es efectivo que existe el riesgo de la recurrencia, ella ocurre en una de cada 6 mujeres, aproximadamente, comparado con un 50% de embarazo uterino. Por esto se les aconseja conservar sa trompa ya que ella puede ser muy valiosa en el futuro, para mantener su capacidad reproductiva. Una vez hecho esto, no debe descuidarse, ya que como tuvo un embarazo tubario, debe considerarse en el grupo de riesgo de repetir el cuadro, estar atenta y consultar precozmente en caso de un nuevo atraso menstrual o una menstruacin extraa o diferente a las habituales, para que se le solicite un examen de sub unidad beta HCG y una ecografa para determinar la ubicacin del posible embarazo. Y en casos de apendictis? En los casos de apendicitis, tambin se debe evitar una ciruga tarda. Este retraso en la decisin de realizar una adecuada y oportuna ciruga, puede deberse a la dificultad diagnstica de estos cuadros o un retraso en la consulta. Este retraso puede permitir la ruptura de la trompa o del apndice, con la consiguiente inflamacin y contaminacin con sangre y/o contenido purulento. Cmo puedo cooperar yo? En primer lugar infrmese si est en el grupo de riesgo o sea mujeres que tienen ms posibilidades de presentar un embarazo en la trompa. Estas son las siguientes: - Mujeres que ya tuvieron un embarazo en la trompa. - Las que usan o usaron un dispositivo intrauterino. - Mujeres que no pueden quedar embarazadas. - Las que tuvieron una infeccin vaginal mal tratada o sin tratamiento. - Mujeres que tuvieron una infeccin plvica o salpingitis. - Antecedente de ciruga previa de las trompas. - Mujeres con diagnostico de endometriosis.

- Antecedente de ciruga abdominal previa, por apendicitis o por quiste ovrico. - Antecedente de esterilizacin y/o de aborto: Estas mujeres tienen ms riesgo de un embarazo en la trompa, por lo cual deben estar atentas y si presentan atraso menstrual o una regla extraa, distinta a las dems, deben consultar a su mdico y no quedarse esperando a que llegue la menstruacin. Puede ser grave. No se confe en un test de orina negativo ya que a pesar de este resultado puede, de todos modos, estar embarazada en la trompa. Puede quedar infrtil una mujer que ha tenido hijos? S, tambin puede suceder y en estos casos se habla de infertilidad secundaria. Para evitarlo, es necesario prevenir procesos inflamatorios pelvianos (PIP) post aborto, post parto o post cesrea: En las mujeres que acaban de tener un parto, llamadas purperas, el grupo de riesgo est constituido por aquellas pacientes que presentaron ruptura prematura de membranas, trabajos de partos prolongados, exceso de tactos vaginales durante el trabajo de parto, alumbramiento dirigido, prdida excesiva de sangre y partos traumticos por fetos muy grandes o por el uso de frceps, con dao de tejidos a nivel de la vulva, vagina, perin o cuello uterino. Para prevenir infecciones uterinas (endometritis) y de las trompas (salpingitis) en estas pacientes se usa en forma preventiva de una dosis de antibiticos, durante el parto o cesrea. En el caso de en caso de presentar fiebre, dolor abdominal bajo y flujo vaginal o loquios de mal olor, despus del parto o cesrea, debe consultar a su mdico lo antes posible, para iniciar un tratamiento con antibiticos. -------------------------------------------------------------------------CONTACTO: COMENTARIOS Y PREGUNTAS: Dr. Jaime Norambuena Casas-Cordero Gineclogo Alessandri 672 Providencia Metro Salvador Tel. 2351591 E mail: jaimenorambuenacc@gmail.com/ ------------------------------------------------------------

Pgina principal Suscribirse a: Entradas (Atom)

Dr. Jaime Norambuena

Dr. Alejandro Manzur

ENDOMETRIOSIS

http://durrutyendometriosis.blogspot.com/

PATOLOGA ENDOCRINA

http://eugenioarteagapatologiaendocrina.blogspot.com/

OVARIOS POLIQUSTICOS

http://tratamientodelosovariospoliquisticos.blogspot.com/

GUA DEL EMBARAZO

http://infertilidadembarazoycirugiaplastica.blogspot.com/

CUIDADOS DEL RECIN NACIDO

http://cuidadosdelreciennacido.blogspot.com/

OTROS BLOGS MDICOS

http://blogscedic.blogspot.com/

Archivo del blog FEEDJIT Live Traffic Map

Recent Visitors

Dismenorrea
Saltar a: navegacin, bsqueda

La dismenorrea ( del griego: dis-,mens: mes y rhein: fluir) o menstruacin dolorosa es una irregularidad de la funcin menstrual. Se caracteriza por perodos dolorosos que aparecen con la Menstruacin.

Contenido
[ocultar]

1 Sintomatologa 2 Distribucin etaria 3 Tratamiento 4 Magnitud 5 Evolucin 6 Bibliografa 7 Enlaces externos

[editar] Sintomatologa
Los sntomas pueden ser diversos: calambre en las piernas, dolor plvico o abdominal intenso, dolor en la parte baja de las espalda (a la altura de los riones), dolor de cabeza, nuseas, mareos, vmitos, desmayos, fatiga, as como ansiedad, irritabilidad o depresin, es decir, que afecta tanto el estado fsico como anmico. En algunos casos, adems de los sntomas, se expulsan durante la regla cogulos de sangre o moldes

endometriales. Suele distinguirse entre dismenorrea primaria, presente en mujeres jvenes, y dismenorrea secundaria, que aparece en mujeres mayores.

[editar] Distribucin etaria

En las mujeres jvenes la dismenorrea aparece entre los 6 y los 12 meses siguientes a la menarca (primera regla) y no suele deberse a ninguna enfermedad conocida, sino a los efectos de un eicosanoide llamado prostaglandina.

[editar] Tratamiento
Estos sntomas pueden ser aliviados mediante el uso de almohadillas para calentar o tomando un bao en tina con agua tibia. Algunos medicamentos que no requieren prescripcin pueden ayudar a aliviar los sntomas del sndrome premenstrual (SPM). Estos medicamentos usualmente combinan acetaminofeno con cafena, antihistamnicos o diurticos. Tambin existen antiinflamatorios de venta libre, tales como el ibuprofeno, el cido acetilsaliclico o el naproxeno, y que pueden ayudar a aliviar estos sntomas. Sin embargo hay que tomar en cuenta el efecto anticoagulante de estos ltimos lo que puede prolongar o complicar el flujo menstrual. El tratamiento hormonal (anticonceptivos) tambin suele ser efectivo, ya que inhibe la produccin de hormonas. Para disminuir los sntomas se aconseja realizar ejercicio de forma regular (con un paseo cada dos das es suficiente), disminuir el consumo de tabaco, alcohol y cafena, aplicar calor a la zona y tomar ms lquidos (agua, zumos, fruta, verdura). La comida picante puede aumentar el dolor, al igual que las grasas y la sal, hay que evitarlas. La severidad de la dismenorrea puede ser categorizada por un sistema de clasificacin basado segn el grado de dolor menstrual, presencia de sntomas sistmicos e impacto en las actividades diarias: Actualmente existe la Terapia de Biomagnetismo, en la cual se pueden impactar los puntos Ovario-Ovario(N)-Hipofisis(P). Uretero-Uretero. Caliz Renal-Utero.

[editar] Magnitud

Grado 0: Menstruacin no dolorosa y la actividad diaria no se encuentra afectada. Grado 1: Menstruacin dolorosa, pero rara vez inhibe la actividad normal, los analgsicos son rara vez requeridos, el dolor es leve. Grado 2: Actividad diaria afectada, los analgsicos son requeridos y dan suficiente alivio para poder realizar actividades diarias, el dolor es moderado. Grado 3: Actividad diaria claramente inhibida, pobre efecto de los analgsicos, sntomas vegetativos (cefalea, fatiga, vmitos, y diarrea), el dolor es severo. Grado 4 : Los sntomas del grado 3 a los que se suman alucinaciones, Nuseas y vmitos.

[editar] Evolucin
La dismenorrea primaria tiende a permanecer durante toda la vida de la mujer, si bien, suele disminuir con la edad y tras el embarazo. Segn las estadsticas, la sufren entre el 30 y el 50% de las mujeres y suele ser hereditario. Suele producirse en mujeres de entre 17 y 25 aos y es poco habitual en edades posteriores o tras haber tenido hijos. En estas mujeres jvenes, la dismenorrea aparece entre los 6 y los 12 meses siguientes a la menarqua (edad de la primera regla) y no suele ser secundaria a ninguna enfermedad conocida, aunque siempre se debe consultar a su mdico. Algunos antiinflamatorios pueden ayudar a aliviar estos sntomas y en ocasiones el tratamiento hormonal (anticonceptivos) tambin puede ser efectivo. Para disminuir los sntomas se aconseja realizar ejercicio de forma regular (un paseo cada dos das es suficiente), disminuir el consumo de tabaco, alcohol y cafena y tomar ms lquidos (agua, zumos, fruta, verdura). La dismenorrea secundaria aparece en mujeres de ms de 30 aos, generalmente a consecuencia de una enfermedad, tal como los fibromas uterinos o la endometriosis, que es debido a un problema con el tejido de revestimiento del tero. Suele aparecer una semana antes de la menstruacin, pudiendo aliviarse o empeorar durante la misma, o incluso persistir durante todo el ciclo. Cuadro comparativo de la dismenorrea primaria y secundaria

Dismenorrea

Share Send Print

Author: Diane W. Shannon, MD, MPH Pronounced: dis-men-oh-REE-ah English Version

Definicin

La dismenorrea es una menstruacin dolorosa. Puede incluir dolor en el abdomen, en la espalda y en las piernes, calambres abdominales, dolores de cabeza y fatiga. La mayora de las mujeres tienen periodos dolorosos en algn momento de su vida. En algunas mujeres, el dolor es lo suficientemente severo como para interferir con las actividades normales. Existen dos tipos de dismenorrea:

Dismenorrea primaria: ciclos menstruales regulares (ovulatorios) dolorosos; el dolor es causado por contracciones del msculo uterino provocadas por niveles altos de prostaglandinas producidos en el recubrimiento y en el cuerpo del tero despus de la ovulacin. Dismenorrea secundaria: perodos dolorosos debido a una condicin subyacente, como endometriosis (una condicin que involucra el recubrimiento del tero o vientre) o infeccin, que puede comenzar a cualquier edad

Menstrual Flow

2009 Nucleus Medical Art, Inc. Causas

La dismenorrea primaria es causada por niveles altos de prostaglandinas en el tero. Las prostaglandinas son sustancias parecidas a las hormonas que normalmente se encuentran a travs del cuerpo. La dismenorrea secundaria puede ser causada por:

Endometriosis Quistes ovricos Enfermedad plvica inflamatoria (infeccin en los rganos reproductivos femeninos) Fibroides uterinas (crecimientos no canceroros en el tero) Aparatos anticonceptivos intrauterinos (IUD) Cicatrices dentro del abdomen debido a una ciruga previa

Tumores Enfermedad intestinal inflamatoria

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condicin. Los factores de riesgo de la dismenorrea primaria incluyen:

Ciclos menstruales ovulatorios (condicin fisiolgica normal) Edad: menos de 20 aos Comienzo temprano de la menstruacin (menos de 12 aos de edad) Depresin o ansiedad Intentos por perder peso (en mujeres de 14-20 aos de edad) Sangrado abundante durante los periodos Nuliparidad (nunca haber tenido un beb) Tabaquismo

La presencia de una causa conocida de la dismenorrea secundaria (vea "Causas") es un factor de riesgo para desarrollar la condicin.
Sntomas

El dolor asociado con la dismenorrea primaria o con la secundaria puede ser agudo y pulsante o sordo y molesto, dependiendo del individuo. Se localiza ms tpicamente en el abdomen bajo y puede irradiar a la parte baja de la espalda o a los muslos. Otros sntomas pueden incluir:

Nuseas Vmitos Diarrea Dolor de cabeza Irritabilidad

Diagnstico

Su mdico le har preguntas detalladas acerca de sus sntomas y antecedentes mdicos, y le realizar una examinacin plvica. Exmenes de diagnstico pueden incluir:

Ultrasonidoplvico: un examen que usa ondas sonoras para examinar estructuras en la pelvis Laparoscopia plvica - un tubo delgado iluminado que se inserta a travs de una incisin pequea en el abdomen para ver estructuras de la pelvis

Estas pruebas usualmente se realizan para buscar causas de la dismenorrea secundaria.

Tratamiento

El tratamiento para la dismenorrea secundaria vara dependiendo de la condicin subyacente (por ejemplo, antibiticos para una infeccin o ciruga para remover los fibroides). La dismenorrea primaria usualmente se trata con medicamentos y con cambios en su estilo de vida.
Medicamentos

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Anticonceptivos orales

Otros Tratamientos

El uso de una almohadilla trmica sobre el abdomen o un bao caliente pueden aliviar la molestia. Algunas hierbas y complementos pueden resultar tiles, como B1, magnesio y medicina herbal china. o Hable con su mdico antes de tomar cualquier hierba o complemento. Pueden interactuar con sus otros medicamentos y condiciones. La acupuntura puede reducir el dolor. *

Si le diagnostican dismenorrea, siga las instrucciones de su mdico.

Prevencin

Para ayudar a reducir sus probabilidades de contraer dismenorrea, tome las siguientes medidas:

Haga ejercicios con regularidad. Si usted fuma, deje de hacerlo. Tome slo cantidades moderadas de cafena y alcohol.

QU ES LA ESTERILIDAD?
El trmino esterilidad se refiere a la incapacidad de concebir. La infertilidad se refiere a la incapacidad de lograr un embarazo a trmino. Para fines prcticos, tanto la esterilidad como la infertilidad se refieren a la incapacidad de la pareja de lograr el embarazo y el nacimiento de un hijo sano despus de un ao de mantener relaciones sexuales normales y sin ningn mtodo de planificacin familiar. Cuando NUNCA ha ocurrido el embarazo, se habla de esterilidad primaria. Esterilidad secundaria es cuando la pareja ya ha tenido embarazos previos, independientemente de la evolucin y resultado de stos. Infertilidad primaria es cuando una pareja ha logrado embarazarse, pero NUNCA ha logrado que ese embarazo llegue a trmino con un hijo vivo y sano. Infertilidad secundaria es cuando la pareja ya tiene cuando menos un hijo vivo y sano y despus de eso no ha logrado que sus embarazos lleguen a trmino. Se estima que un 10-15% de las parejas experimentan esta incapacidad de tener hijos en uno u otro momento de sus vidas. Esta dificultad es comn tanto en pases desarrollados como en los sub-desarrollados. En los primeros, porque las parejas buscan retrasar la paternidad/maternidad debido a que anteponen logros y desarrollos profesionales y estabilidad econmica; en los segundos, debido a las secuelas de enfermedades de transmisin sexual, matrimonios muy tempranos, etc.

Percepcin cultural de la esterilidad.

En una encuesta realizada en ocho pases desarrollados en la que participaron ms de ocho mil personas menos del 38% consideraron a la esterilidad como una enfermedad y, en general, demostraron poca concientizacin sobre cunta gente en realidad tiene un problema de fertilidad. No se han llevado a cabo encuestas sistemticas en los pases en vas de desarrollo, pero algunos estudios individuales describen una variedad de creencias y percepciones acerca de las causas de la esterilidad que incluyen la influencia e poderes sobrenaturales y malos espritus, el contacto con ciertos animales o plantas o la conducta sexual previa del matrimonio. Como resultado de tales creencias se han llevado a cabo ceremonias especiales, hecho plegarias, administrado antdotos y se han diseado rituales de diferentes tipos en un intento por paliar la esterilidad. Probablemente el resultado ms frustrante de un estudio de la esterilidad es que resulte NORMAL. En aproximadamente 15% de los casos, no se puede explicar el origen de la esterilidad. Sin embargo, al realizar un estudio completo del la esterilidad no deja de ser til ya que permite descartar la mayora de los problemas que pueden ser tratados. El tratamiento debe ser siempre el objetivo primordial del diagnstico. Afortunadamente, incluso cuando se ha diagnosticado la esterilidad como de causa inexplicable, las tcnicas de Reproduccin Asistida hace posible que las parejas puedan solucionar su problema de fertilidad. Mitos y errores comunes.

La esterilidad es un problema femenino.

En el pasado se sola responsabilizar a la mujer por su incapacidad para concebir. Hoy en da sabemos que muchas de las causas de la esterilidad se deben al varn. De hecho, el factor femenino, como nica causa de esterilidad, se ve involucrado en el 40% de los casos; el factor masculino, como causa nica de esterilidad, ocurre en el 40% de los casos; en el 10-15% de los casos el problema que origina la esterilidad involucra causas tanto masculinas como femeninas y en el 5-10% de los casos no se encuentra la causa y tiene que diagnosticarse como esterilidad de origen inexplicable. Evidentemente, la esterilidad debe entenderse como un problema de PAREJA y tanto el hombre como la mujer deben ser estudiados.

La esterilidad NO va en aumento
Dado que muchas parejas deciden postergar el tener hijos para ms adelante en la vida, la esterilidad vinculada a la edad es, sin duda, un fenmeno comn; pero, adems, el incremento en causas de esterilidad como las enfermedades de transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, etc. han contribuido a que la frecuencia de la esterilidad haya aumentado en las ltimas dcadas. Sin duda, es ms frecuente la esterilidad hoy da que hace 50 aos. Un estudio realizado en Suecia hacia fines de la dcada de 1980 demostr que un 20 a un 25 % de las mujeres con un episodio de enfermedad inflamatoria plvica (EIP) tenan obstrucciones en las trompas de Falopio. Un segundo episodio de EIP aument el riesgo a un 40%. Y un tercer episodio lo aument a 60%. Resulta evidente que a mayor nmero de episodios de infecciones de transmisin sexual corresponde un mayor riesgo de afecciones tubricas.

Los anticonceptivos provocan esterilidad

En el pasado los doctores solan desaconsejar el uso prolongado de anticonceptivos, orales o inyectables, argumentando que tenan efectos perjudiciales permanentes sobre la fertilidad posterior de la mujer. En la actualidad no existe evidencia de que haya efectos negativos para la salud y/o la fertilidad a corto, mediano o largo plazo cuando se usan anticonceptivos. Estudios recientes tambin han demostrado que las mujeres con relaciones mongamas estables que utilizan un Dispositivo Intra Uterino (DIU) no corren mayores riesgos de infeccin plvica que las mujeres que usan otros mtodos anticonceptivos no hormonales.

La adopcin cura la esterilidad

Es una creencia bastante generalizada que la adopcin a menudo es seguida por un embarazo espontneo. La lgica tras esta creencia es que la esterilidad provoca estrs y el estrs puede contribuir en las causas de esterilidad, sin llegar a ser un factor determinante. En la mayora de los casos en que sucede esto, la causa de la esterilidad era desconocida, por lo que despus de un embarazo, en estas pacientes,

puede presentarse en cualquier momento un nuevo embarazo, en forma independiente del estrs.

5 RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA INFERTILIDAD:

1. Evitar la promiscuidad sexual. 2. Si se sospecha de una enfermedad de transmisin sexual, acudir con su gineclgo a la brevedad. 3. Evitar, en lo posible, postergar la maternidad/paternidad ms all de los 32 aos de edad. 4. Consultar con un especialista en infertilidad cuando: a) Se tiene menos de 30 aos y se ha intentado el embarazo por un ao sin xito. b) Se tiene entre 30 y 35 aos y se ha intentado el embarazo por 6 meses sin xito. c) Se tiene entre 35 y 40 aos de embarazo y se ha intentado el embarazo por 3 meses sin xito. d) Se tiene ms de 40 aos, independientemente del tiempo que haya intentado el embarazo. 5. No olvidar que el problema de la infertilidad es un problema de DOS. Pueden estar involucrados una o ambas partes de la pareja, por lo que el estudio inicial de la pareja infrtil debe abarcar tanto al varn como a la mujer. subir

EL DRAMA DE LA INFERTILIDAD.
La evolucin de la sociedad en la actualidad ha permitido que las mujeres tengan una participacin activa mayor en todos los mbitos: social, profesional, acadmico, institucional, etc. Esto, aunado a otros factores, ha tenido como consecuencia que las parejas cada da busquen postergar ms la maternidad / paternidad a etapas posteriores. La mayora de las parejas asumen que una vez que suspenden el mtodo de planificacin familiar que utilizan, el embarazo ocurrir de inmediato; y as, de esta manera, planean sus familias no slo respecto del nmero de hijos que desean tener, sino del intervalo de tiempo entre uno y otro e incluso hasta el mes en el que desean que nazca su hijo. Aunque lograr el embarazo ocurre en forma rpida en la mayora de las parejas, entre el 10 y 15% de stas, no ocurrir as. Aunque la esterilidad se define como la incapacidad para lograr que ocurra el embarazo y la infertilidad se define como la incapacidad de llevar un embarazo a trmino, para fines prcticos slo usaremos en este documento un trmino para definir ambas situaciones: infertilidad. As, la infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para lograr la concepcin despus de un ao de relaciones sexuales normales sin el uso de ningn mtodo de planificacin familiar. Las causas de que una pareja no se embarace pueden estar relacionadas slo con la mujer, slo con el hombre, con ambos o, incluso, ser de causa inexplicable. Ante estas situaciones es importante acudir con el especialista en reproduccin humana- bilogo de la reproduccin- para identificar el o los problemas, su pronstico e instaurar el mejor tratamiento posible para cada pareja en particular. Estos tratamientos pueden ser desde muy simples o hasta muy complejos como la reproduccin asistida y la Fertilizacin In Vitro. Si ustedes no han podido lograr el embarazo despus de 1 ao de mantener relaciones sexuales regulares, normales y sin proteccin, es recomendable buscar ayuda profesional. En algunos casos, puede recurrirse a esta ayuda antes de un ao: Mujeres mayores de 35 aos. Periodos menstruales irregulares o ausentes. Dos o ms abortos. Antecedentes de infecciones del tracto urinario y/o reproductor. Antecedente de mtodos de planificacin familiar quirrgicos.

Endometriosis / menstruacin con dolor. subir

EL IMPACTO EMOCIONAL DE LA INFERTILIDAD:

Adems del impacto fsico que tiene la infertilidad en la pareja, tambin tiene un impacto en diferentes aspectos emocionales. No es raro experimentar angustia, coraje, tristeza, culpa o ansiedad. Estos sentimientos pueden afectar la auto-estima y autoimagen tanto de la mujer y/o del hombre en forma individual y de ambos como pareja. Los puede afecta a nivel de sus familias, de sus amigos y, en general, en todos los niveles sociales. No es raro que la infertilidad se viva como una prdida en muchas formas y constituye una preocupacin constante, lo cual es devastador fsica y psicolgicamente. Puede encontrarse difcil compartir estos sentimientos y experiencias. Aunque la esterilidad puede ayudar a unir a la pareja, tambin puede conducir al aislamiento o a desarrollar conflictos con la familia, en el trabajo, con su pareja o en sus relaciones sociales. Es importante saber que estos sentimientos pueden presentarse, pero debe encontrar la mejor forma de enfrentarlos y superarlos. En algunas ocasiones, la entrevista psicolgica ayuda a las parejas a encontrar esta forma de compartir sentimientos, experiencias y preocupaciones con su pareja. Con estas entrevistas se recibe apoyo, lo cual puede ser benfico y reconfortante. Se contribuye a la comunicacin. Se ayuda a desechar dudas e ideas errneas sobre el proceso y a tolerar la anticipacin del embarazo o del fracaso que se pudiera encontrar. Esto mejora el estado de nimo y aumenta el sentimiento de seguridad, la auto-estima, la ecuanimidad y la probabilidad de un buen resultado a lo largo del tratamiento. Por estas razones, en algunos casos, es recomendable esta entrevista. subir

EL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO.

El sistema reproductor femenino est constituido por diferentes estructuras: la vagina es un conducto, rodeado de msculo, que comunica el exterior (donde estn los labios mayores y menores) con el cuello del tero (crvix). El tero, o matriz, es un rgano muscular que en el fondo est comunicado con las trompas de Falopio. El tero es piriforme (forma de pera) y su recubrimiento interno se llama endometrio. Cada mes, si no ocurre el embarazo, este recubrimiento interno se desprende y sale en forma de menstruacin. A los lados de las trompas de Falopio, estn los ovarios. Los ovarios contienen a los folculos. Los folculos son unidades compuestas por unas clulas llamadas de la granulosa y por un vulo. Conforme crecen y maduran durante el ciclo menstrual, es posible ver por ultrasonido a los folculos, pero no a los vulos. Los mdicos frecuentemente se refieren al crecimiento folicular durante los monitoreos del mismo asumiendo que por cada folculo existe un vulo en desarrollo. Alrededor de la mitad del ciclo, el vulo se libera desde el folculo en un proceso llamado ovulacin. Despus, el vulo entra y viaja por una de las trompas de Falopio en direccin al tero.

Esquema del aparato reproductor femenino donde se muestra la anatoma del tero, trompas de Falopio, ovarios y un vulo dentro de la trompa de Falopio. Es en el primer tercio de la trompa de Falopio el sitio donde ocurre el encuentro de los gametos y ocurre la unin de stos para formar un embrin, proceso conocido como FERTILIZACIN. Es aqu donde inicia una nueva vida.

Imagen que ilustra el transporte del embrin a travs de la trompa de Falopio hacia la cavidad uterina. Esta serie de eventos es controlada por una secuencia de cambios hormonales en la mujer. El ciclo hormonal completo, que incluye al ciclo ovrico (cambios hormonales producidos en el ovario en respuesta a hormonas producidas y liberadas en el cerebro) y al ciclo menstrual (cambios en el recubrimiento interno del tero, llamado endometrio, y que culminan con la expulsin de ste al final del ciclo: la menstruacin). Para fines acadmicos, podemos dividir a este proceso en tres fases: 1.- Fase folicular. 2.- Ovulacin. 3.- Fase ltea. FASE FOLICULAR: Durante la fase folicular, la Hormona Folculo Estimulante (FSH, por sus siglas en ingls) estimula el desarrollo de un folculo. Las clulas de la granulosa, que forman la pared del folculo, sintetizan estrgenos a partir de los andrgenos. Los estrgenos estimulan, entre otras cosas, cambios en el moco cervical para permitir el paso de los espermatozoides hasta el sitio donde se encontrarn con el vulo. Los estrgenos tambin estimulan el crecimiento del endometrio preparndolo para recibir a un embrin. Alrededor del da 12 del ciclo, debido a los crecientes niveles de estrgenos, se secreta otra hormona importante: la Hormona Luteinizante (LH, por sus siglas en ingls). Esta hormona desencadena la ltima fase del proceso de maduracin ovular y dispara el mecanismo de la ovulacin. OVULACIN: Aproximadamente 36 horas despus de que la secrecin de LH alcanz su mximo nivel, ocurre la ruptura del folculo con la consecuente liberacin del vulo. Este proceso se llama ovulacin. FASE LTEA: La fase ltea ocurre despus de la ovulacin e incluye los 14 das siguientes a esta en un ciclo ideal de 28 das. Los restos del folculo ovrico roto se convierten ahora en el cuerpo lteo o cuerpo amarillo. El cuerpo amarillo produce principalmente progesterona, hormona necesaria para mantener el endometrio y facilitar las condiciones necesarias para la implantacin. Si la fecundacin no ocurre durante el ciclo regular, el cuerpo amarillo o cuerpo lteo deja de secretar progesterona y esto hace que el endometrio se desprenda del interior del tero y salga: ocurre la menstruacin. El vulo no fertilizado es expulsado junto con el endometrio. ubir

EL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO.

El aparato reproductor masculino tambin se encuentra bajo la influencia de hormonas y es responsable de la produccin de espermatozoides. Los homlogos de los ovarios en el varn son los testculos, los cuales se encuentran dentro de la bolsa escrotal o escroto en la base del pene. Estos son los dos rganos que producen tanto espermatozoides como testosterona y otras hormonas. La testosterona es la hormona responsable del desarrollo y manutencin de las caractersticas sexuales masculinas. Dentro de los testculos, en los conductos seminferos estn las clulas madre de los espermatozoides: las espermatogonias. A partir de stas es que se forman los espermatozoides. Una vez formados, pasan al epiddimo, un rgano que los almacena y alimenta durante las ltimas fases de su maduracin. Posteriormente pasan a los vasos deferentes. Esta estructura tubular conecta al epiddimo con las vesculas seminales. Todo el proceso, desde la formacin de espermatozoides hasta la maduracin, toma entre 68 y 72 das.

Poco antes de la eyaculacin, los espermatozoides se combinan con secreciones de la prstata para formar el semen que ser depositado en la vagina de la mujer. ubir

EDAD E INFERTILIDAD
En la sociedad de hoy, la esterilidad relacionada con la edad cada da es ms comn. Aproximadamente 20% de mujeres espera hasta despus de los 35 aos para empezar a promover su fertilidad buscando formar una familia. Varios factores han contribuido a esta tendencia: 1) La anticoncepcin est ms al alcance de todos. 2) Ms mujeres dedican aos a su preparacin profesional y, por tanto, a su desarrollo profesional posterior. 3) Debido en parte a lo anterior, ms mujeres se casan a una edad ms avanzada. 4) Las parejas casadas demoran el embarazo hasta que sienten haberse realizado profesionalmente y como pareja y haber logrado metas como estabilidad econmica. 5) La mayora de las mujeres no se dan cuenta de que su fecundidad comienza a disminuir a partir de los 28 aos, sufre una prdida importante la fertilidad a partir de los 35 aos y es muy baja a partir de los 40. Adems, las historias en los medios de comunicacin pueden, falsamente, hacerle creer que, independientemente de la edad, existen metodologas como la reproduccin asistida que le resolvern el problema de la infertilidad en cualquier momento. An en los programas de reproduccin asistida, los ndices de embarazo varan en forma inversamente proporcional con la edad.Infertilidad segn los grupos de edad: Posibilidad

edad (aos) 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44

% infrtiles 7 9 15 22 29

% infrtiles a pesar de tratamiento. 6 9 15 30 64

Adaptado de Menken J, Trussell J, Larsen U. Age and infertility. Science. 1986;23:1389. FUNCIN OVRICA: Cuando usted se envejece, su fecundidad disminuye debido a los cambios normales relacionados con la edad que ocurren en sus ovarios. Una mujer nace con todos los vulos que tendr en los ovarios. De esta manera, aunque tenga aproximadamente un milln de vulos al nacer, slo tendr cerca de 300.000 al alcanzar la pubertad. De stos, slo acerca de 300 sern ovulados durante sus aos reproductivos y los dems experimentarn atresia. Atresia es un proceso degenerativo que ocurre durante toda la vida, independientemente de si est usted embarazada, si tiene los ciclos menstruales normales, usa algn mtodo anticonceptivo o, incluso, si se somete a algn tipo de tratamiento de la esterilidad. El fumar acelera este proceso de atresia. Durante sus aos frtiles, los ovarios ovulan un vulo cada mes. Si este vulo es fertilizado y se implanta en el tero (endometrio), usted estar embarazada. Si usted no embaraza ese ciclo, elendometrio se desprende y se expulsa (menstruacin) y el ciclo inicia otra vez. El Ciclo Menstrual El ciclo menstrual est dividido en tres fases: la fase folicular, la fase ovulatoria y la fase ltea. La Fase Folicular dura 12 a 14 das, empezando con el primer da de menstruacin y dura hasta la ovulacin. Durante la fase folicular, el hipotlamo libera Hormona Liberadora de Gonadotropinas (GnRH) para estimular a otra glndula: la hipfisis, a liberar Hormona Folculo Estimulante (FSH), la cual estimular el crecimiento y desarrollo de varios folculos en los ovarios. Estos folculos contienen los vulos inmaduros. Uno de ellos madurar hasta llegar a la ovulacin y los dems se tornarn atrsicos. La fase ltea empieza despus de la ovulacin y dura generalmente cerca de 14 das. Despus de la ovulacin, el folculo vaco que contuvo el vulo ovulado se convierte en lo que se conoce como cuerpo lteo y produce progesterona. La progesterona es una hormona que ayuda a preparar el endometrio para la implantacin de embrin. Si un embrin no se implanta, los niveles de progesterona disminuyen y el endometrio se desprende, ocurriendo la menstruacin. Aunque sus ciclos sean regulares y exactos, con la edad los vulos cada mes sern de peor calidad. La capacidad reproductiva en el transcurso de la vida puede ser evaluada por su mdico gracias a una serie de exmenes que le orientan sobre este aspecto. Reserva Ovrica: La reserva ovrica se refiere a su potencial frtil en ausencia de cualquier problema en el aparato reproductor (trompas de Falopio, tero, crvix, vagina). Depende del nmero y la calidad de vulos en los ovarios y cun bien los folculos ovricos responden a las seales hormonales del cerebro. Cuando usted se acerca la menopausia, los ovarios comienzan a responder menos a la FSH. Como resultado, su cuerpo tienen que producir ms FSH para compensar esta respuesta disminuida. La FSH comienza a elevarse. Finalmente, ya no se logra esta compensacin y deja de ovular, luego sus perodos menstruale sse tornan irregulares y luego desaparecen. Es entonces cuando, despus de un ao sin menstruaciones, se dice que ha presentado usted la MENOPAUSIA. En la actualidad existen varias pruebas para evaluar su reserva ovrica. Por ejemplo, la medicin de los niveles de FSH en los das 3 a 5 del ciclo. Los niveles altos de FSH

(>10 UI/L y menor de 20 UI/L) indican que su reserva ovrica es baja, y que sus oportunidades de embarazo es igualmente baja. Niveles de 20 UI/L o mayores indican que ya no hay vulos en los ovarios. Por otro lado, desafortunadamente los niveles normales de FSH no siempre aseguran que tiene muchas posibilidades de un embarazo. Su edad es el factor pronstico ms importante. Otras pruebas de la reserva ovrica pueden incluir la prueba del desafo de citrato de clomifeno (CCCT), detrminacin de los niveles de inhibina B, y la evaluacin ovrica mediante ultrasonido (volumen, No. Folculos, etc). La reserva ovrica disminuida est generalmente relacionada con la edad; sin embargo, mujeres jvenes pueden tener una reserva ovrica disminuida debido a otros factores asociados como el tabaquismo, historia familiar de menopausia prematura, ciruga ovrica previa, etc. Conforme usted se envejece, los vulos en sus ovarios envejecen tambin y es ms probable que el vulo ovulado tenga alguna alteracin gentica que condicione la NOfetilizacin, un aborto temprano o incluso desrdenes cromosmicos como el Sndrome de Down (trisoma 21 tres cromosomas 21 en lugar de dos). Desafortunadamente, la edad no es el nico factor que afecta la fecundidad. Los problemas mdicos de su pareja o algn problema ginecolgico o mdico suyo asociado pueden afectar sus oportunidades de embarazo. La exposicin a enfermedades sexualmente transmitidas puede afectar tambin su fertilidad. subir

EVALUACIN DE LA PAREJA ESTERIL

La infertilidad es definida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como la incapacidad para lograr un embarazo despus de mantener relaciones sexuales de manera regular por un ao sin utilizar mtodo anticonceptivo; la incidencia actual es del 15% de todas las parejas en el mbito mundial existiendo variaciones que dependen de diversos factores como la edad, raza, medio socioeconmico, antecedentes, etc. Para obtener un resultado favorable en toda pareja infrtil es necesario realizar un protocolo de estudio completo con una investigacin dirigida a demostrar una etiologa, determinar un pronstico y ofrecer un plan de tratamiento precisando tiempo de desempeo del mismo. Dentro de todo protocolo de estudio de la pareja infrtil es indispensable la elaboracin de una historia clnica completa que investigue a ambos cnyuges: Antecedentes personales y heredo-familiares, sexuales y gineco-obsttricos, interrogatorio intencionado de sintomatologa relacionada a patologas asociadas a infertilidad como endometriosis, anovulacin y enfermedad plvica inflamatoria entre muchas otras. Es necesario, adems, conocer los estudios y el resultado de los mismos realizados previamente por infertilidad as como el tipo y el tiempo de tratamientos previos. Es indispensable llevar a cabo una exploracin fsica minuciosa y detallada que dirija una atencin especial a patologas especficas relacionadas con infertilidad; es necesario, adems, una exploracin genital con espejo vaginal, palpacin bimanual y ultrasonido que determinen tamao y posicin de los rganos plvicos. La realizacin de citologa crvico-vaginal y cultivos deber realizarse siempre que se juzgue necesario. Al finalizar la primera visita mdica de toda pareja infrtil se debe tener, una vez analizado todo su contexto general, un plan de estudio enfocado en las caractersticas particulares de cada matrimonio, el cual se apoye en la realizacin de estudios de laboratorio y gabinete precisos que auxilien a determinar un diagnstico, establecer un pronstico y proponer un plan de tratamiento indicando el lapso de tiempo que se juzgue pertinente y las opciones que debern ofrecerse en caso de fracaso. Aunque el arsenal de estudios diagnsticos en infertilidad es muy amplio, se debe prestar especial importancia a los siguientes: Ultrasonido Vaginal: Determinar las caractersticas del tero, endometrio y ambos ovarios; adems, puede realizarse seguimiento del desarrollo folicular para determinar la ovulacin.

Seminograma, espermograma o espermatobioscopa directa: En el 40% de las parejas infrtiles, el factor masculino se encuentra alterado; Idealmente el espermograma debe realizarse en todos los matrimonios que ingresan a estudio aunque estar totalmente indicado en toda pareja en la que se sospeche factor masculino comprometido. Espermocultivo: Indicado en los pacientes con un componente infeccioso en el seminograma o espermograma. Valoracin androlgica: Necesaria cuando es pertinente descartar patologa masculina capaz de ser corregida por un andrlogo. (Cuando el seminograma resulta anormal). Histerosalpingografa: Estudio radiogrfico que determina la morfologa de la cavidad uterina y permeabilidad tubrica. Puede ser afectada por procesos intrnsecos como miomas, plipos, enfermedad plvica inflamatoria endometriosis bien, por patologas extrnsecas como adherencias postquirrgicas diversas masas plvicas. Determinaciones hormonales: Las principalmente estudiadas son: FSH, LH, Estradiol, y Prolactina. Estas hormonas informarn acerca de la funcin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario y determinarn el pronstico en cuanto a respuesta a la induccin de ovulacin; por ejemplo, la hiperprolactinemia se encuentra hasta en un 10% de las parejas infrtiles y se relaciona con trastornos anovulatorios. Existen muchas otras determinaciones hormonales que pueden ser tiles en la valoracin de la pareja infrtil como perfil tiroideo diversos andrgenos pero debern ser solicitados al individualizar cada caso en particular. El tempo promedio que se requiere de una evaluacin completa puede variar de uno a dos meses (ciclos menstruales). El tratamiento de cada pareja infrtil debe ser individualizado y acorde a sus necesidades una vez que se cuenta con un diagnstico preciso; idealmente debe ser realizado por un gineclogo especializado en biologa de la reproduccin. Un porcentaje de las parejas infrtiles obtendr embarazo despus de la realizacin de los estudios diagnsticos y esto puede ser al liberar el factor estrs por la accin benfica del mismo estudio (histerosalpingografa). Otro porcentaje de pacientes obtendr resultado despus de ofrecerles tratamientos mdicos como seran aquellas parejas con componente infeccioso bien, pacientes con anovulacin que son sometidas a esquemas de induccin de ovulacin. A lo anterior se le denomina primer nivel de atencin de la pareja infrtil. En un segundo nivel de atencin mdica y estando como responsable personal entrenado en biologa de la reproduccin, existen parejas con patologas a quienes es necesario realizar laparoscopa histeroscopa operatoria bien, microciruga por laparotoma; algunas de ellas requerirn hiperestimulacin ovrica controlada con diferentes esquemas de induccin de ovulacin acompaadas de diferentes series de inseminacin intrauterina. Laparoscopa: Es necesario realizarla cuando se sospecha de patologa susceptible de ser corregida por esta va, como podra ser la endometriosis; bien, en aquellos casos en que no se logra determinar la causa a pesar de la realizacin de los diferentes estudios diagnsticos (Infertilidad Inexplicable) cuando despus de un plan de tratamiento, ste no ha dado resultado en un tiempo razonable. Cuando los dos niveles anteriores han sido incapaces de lograr el embarazo deseado es conveniente enviar a un tercer nivel de atencin mdica. Esto es una unidad en la que las parejas puedan ser sometidas a tcnicas de reproduccin asistida como son la fertilizacin in vitro y transferencia de embriones (FIV-TE), la transferencia de embriones congelados (TEC) bien, la inyeccin intracitoplasmtica del espermatozoide (ICSI). subir

FACTOR OVRICO:
A menudo, si una mujer tiene sus periodos menstruales en forma regular, predecible y espontnea, tambin estar ovulando; pero no siempre sucede as: una mujer puede ser oligo-ovulatoria (ovulacin irregular) o anovulatoria (sin ovulacin) y an as tener sus periodos menstruales regulares. Debido a esta posibilidad, lo correcto es que se

corrobore la funcin ovrica con un ultrasonido (monitoreo de la ovulacin) y con un perfil hormonal ovrico, el cual incluye: FSH srica. LH srica. Estradiol srico. Prolactina srica. Estas determinaciones debern ser tomadas entre los das 3 y 5 del ciclo. PERFIL HORMONAL OVRICO: Las pruebas de sangre para medir los niveles de FSH, LH y estradiol se usan para verificar la funcin del eje hipotalmo-hipfisis-ovario. Estas pruebas suelen realizarse entre el tercer y quinto da del ciclo menstrual, entendiendo como primer da del ciclo el da en que aparece el primer manchado de sangre. Por otro lado, la prolactina es la hormona que estimula la produccin de la leche materna en las mujeres. Los niveles altos de prolactina dan como resultado una condicin conocida como hiperprolactinemia. Esta condicin interfiere con la ovulacin. OTRAS PRUEBAS: Perfil tiroideo: En ciertos casos, su mdico puede solicitar pruebas adicionales, como pruebas de funcin de la tiroides para poder identificar si existe un problema tiroideo que afecte el proceso normal de la ovulacin. Adems, si la prolactina resulta anormalmente elevada, este estudio deber solicitarse. Prueba post-coital o prueba de Sims-Hnher: Esta prueba evala diversos factores: La calidad y cantidad del moco cervical y el nmero y motilidad de espermatozoides en el moco. Una muestra del moco del canal cervical se toma despus de 12 horas de haber mantenido relaciones sexuales y justo antes de la ovulacin esperada. La muestra se examina bajo el microscopio y despus se evala el nmero y movimiento de los espermatozoides. Aunque en la actualidad existen otras formas de evaluar las caractersticas que evala la prueba post-coital y, por tanto, ya no se indica con tanta frecuencia, sigue teniendo vigencia y aplicacin en casos muy particulares. subir

ALGUNOS RESULTADOS ANORMALES DE ULTRASONIDO.

Sndrome de Ovarios Poliqusticos: el diagnstico de sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) se realizar, basados en los hallazgos ultrasonogrficos, cuando los ovarios tienen ms de 15 folculos primordiales cada uno. Un folculo primordial es definido como aquella estructura de aspecto qustico, llena de lquido y cuyo dimetro mide de 2 a 7 mm. hallazgos adicionales que apoyan el diagnstico de SOP incluyen el incremento en el tamao/volumen ovricos y el incremento en el contenido del estroma (hallazgo subjetivo). El hallazgo de ms de 15 folculos primordiales en un ovario y menos de 15 en el otro NO constituye el diagnstico de SOP. El diagnstico deber ser confirmado por los hallazgos endocrinolgicos en el perfil hormonal. Quistes simples: Si es menor de 15 mm, ignorarlo. Si es igual o mayor de 15 mm deber considerarse como folculo residual y deber descartarse su funcionalidad o iniciar tratamiento para eliminarlo. Si su tamao es igual o mayor a 5 cms, deber considerarse el tratamiento quirrgico. Miomas: Los miomas uterinos deben ser tratados si causan alguno de los siguientes datos: dolor, esterilidad o sangrados anormales. En caso de esterilidad, debern ser tratados antes de tratar directamente la esterilidad siempre y cuando sean submucosos, intramurales que deformen la cavidad uterina o subserosos de tamao tal que afecten la implantacin y/o crecimiento de un embrin intra-uterino. Endometriomas: debern ser tratados antes de otro tratamiento para la esterilidad. Pueden tratarse con extirpacin por laparoscopa o laparotoma (preferentemente por laparoscopa) o bien pueden ser aspirados va vaginal con gua ultrasonogrfica. En esta ltima variedad, pueden slo ser aspirados va transvaginal o pueden ser aspirados y adems inyectados con una solucin custica para evitar vuelvan a formarse. Las soluciones custicas pueden ser metanol al 90% o solucin con

tetraciclinas, pero ambas conllevan el riesgo de derramarse a la cavidad peritoneal y la peritonitis resultante con sus consecuencias a corto y mediano plazo (proceso adherencial). Plipos endometriales: debern escindirse quirrgicamente antes de cualquier tratamiento para la esterilidad. subir

El Factor Uterino como causa de Esterilidad.

El papel del tero como rgano reproductivo es conocido desde 2500 a.C., sealado por los Egipcios en sus disecciones y distinguindolo de la vagina. Herophilus en el siglo 4 a.C. mencion las diferentes posiciones del tero. Sorano de Efeso (98-138 d.C.) fue el primero en hacer una descripcin anatmica del tero, dijo que ste no era indispensable para la vida, y trat el prolapso uterino con pesarios. Embriolgicamente, el tero se origina de los conductos paramesonefricos o de Muller, sin embargo en el periodo ambisexual (alrededor de las 8 semanas) tambin existen los conductos mesonefricos o de Wolf de los cuales derivar el sistema reproductor masculino. El factor critico para determinar cual de los conductos presentar regresin es la presencia en el testculo de: testosterona y del factor inhibidor Mulleriano., ste es sintetizado en las clulas de Sertoli poco tiempo despus de la diferenciacin sexual. En ausencia del factor inhibidor Mulleriano, el feto desarrollar trompas de Fallopio, tero y porcin superior de la vagina, cualquier anormalidad en el desarrollo de stas estructuras estar relacionada con anormalidades en el sistema renal por la relacin existente con los conductos mesonfricos, los cules originan el sistema urinario superior. El endometrio derivado de la mucosa de ambos conductos de Muller fusionados, es esencial para la reproduccin, y probablemente el tejido mas complejo del cuerpo humano. Est siempre cambiando y respondiendo a los patrones cclicos de estrgenos y pogesterona del ciclo menstrual. CAMBIOS HISTOLGICOS DEL ENDOMETRIO DURANTE EL CICLO UTERINO. Las estructuras anatmicas involucradas en stos cambios son el estroma endometrial, glndulas y vasos sanguneos, y se describen en cinco fases: 1) endometrio menstrual, 2) fase proliferativa, 3) fase secretora, 4) preparacin para la implantacin (ventana de implantacin) y 5) fase de descamacin endometrial. Se cree que estos cambios se repiten durante un promedio de 400 veces en una mujer adulta normal. El endometrio se divide en 2 porciones, los dos tercios superficiales llamado endometrio funcional y en un tercio profundo llamada capa basal. El propsito de las capas funcionales es preparar la implantacin, adems de proliferacin celular, secrecin y degeneracin. Mientras el de la capa basal es asegurar la regeneracin del endometrio. Vasculatura Uterina: Los vasos que irrigan al tero provienen de la arteria iliaca interna o hipogastrica, en la porcin inferior del tero, la arteria uterina se separa en una porcin vaginal y una porcin uterina ramificada llamadas arterias arcuatas, stas ascienden paralelas a los lados del tero ramificndose hasta anastomosarse con la contralateral y formando una red alrededor de la cavidad uterina. Pequeas ramas centrfugas, ramas de las arterias arcuatas, las llamadas arterias radiales, las cuales a su vez se dividen en el istmo para formar las arterias basal y espiral, las primeras irrigan al miometrio y no responden a estmulos hormonales, mientras que las ltimas (espirales) s responden y abastecen a las capas funcionales. Endometrio Menstrual: Es un estadio transitorio que separa la ms florida proliferacin, hasta la dramtica exfoliacin del ciclo. Es una caracterstica nica de los tejidos que componen al cuerpo humano. La sntesis del DNA se observa en las reas descamadas entre los das 2 3 del ciclo menstrual y estn delimitadas por el istmo hacia la porcin inferior y los ostiums hacia los cuernos uterinos. Para el da 5 6 la cavidad uterina est enteramente reepitelizada e inicia el desarrollo del estroma glandular. La Fase Proliferativa: Esta se encuentra asociada con el desarrollo de folculos ovricos y el incremento en la secrecin de estrgenos. Se observa la pseudoestratificacin e inicia la mitosis a nivel glandular, todos los componentes del

tejido endometrial (glndulas, clulas del estroma y clulas endoteliales) muestran proliferacin entre el da 8 10 del ciclo, correspondiendo con los picos de estradiol srico y con la mxima cantidad de receptores estrognicos a nivel endometrial. Esta proliferacin es marcada por un incremento en la sntesis de DNA y RNA citoplasmtico. La Fase Secretora: Despus de la ovulacin, el endometrio ahora presenta una reaccin combinada a los estrgenos y progesterona. La proliferacin epitelial cesa 3 das despus de la ovulacin, sta inhibicin, se cree que es ocasionada por la progesterona, convirtiendo al estradiol a sulfato de estrona la cual es rpidamente excretada por las clulas. El primer signo histolgico de que ha ocurrido la ovulacin es la aparicin de vacuolas de glucgeno intracitoplasmtico en el epitelio glandular hacia los das 17 18 del ciclo. La fase de Implantacin: Cambios significativos ocurren en el endometrio entre los das 21 27 del ciclo, las glndulas se encuentran en su mxima expresin de secrecin y edema, hacia el da 13 postovulacin, es considerablemente predominante la capa esponjosa y superficial a sta el estrato compacto, aqu predomina el estroma celular y llegan las porciones terminales de las glndulas. Al momento de la implantacin, hacia el da 21 22 del ciclo, la morfologa predominante es edema del estroma endometrial, cambios que son secundarios a los estrgenos y progesterona mediados por el incremento en las prostaglandinas producidas por el endometrio. El proceso de decidualizacin inicia en la fase ltea bajo la influencia de la progesterona y mediada por factores autocrinos y paracrinos. Las clulas predeciduales pueden identificarse a los 22 23 das rodeando a los vasos sanguneos, la decidua se forma del estroma endometrial, siendo bioqumica y estructuralmente importante para el embarazo por su papel endocrino durante ste. Se ha descubierto el papel de importantes estructuras en las microvellocidades epiteliales relacionados con el periodo de la implantacin, tambin conocido como ventana de implantacin llamados pinpodos, stos se cree que absorben fluidos de la cavidad uterina promoviendo el contacto entre el blastocisto y la superficie del endometrio. Fase de descamacin endometrial: La transformacin predecidual ha situado a la capa compacta en la porcin superior de la porcin funcional del endometrio hacia el da 25 del ciclo (3 das antes de la menstruacin). Los estrgenos y la progesterona, en sta etapa inician importantes eventos endometriales: reacciones vasomotoras, proceso de apoptosis, perdida tisular y finalmente la menstruacin. ANOMALAS ANATMICAS DEL TERO: En las pacientes que tienen abortos recurrentes, las anomalas uterinas representan hasta un 25% de los casos, otras entidades relacionadas con stas son: Esterilidad, Parto pretrmino, y hasta amenorrea en casos especiales. Tiene un origen congnito, y se debe a falta de fusin de los conductos de Muller, aunque en algunos casos, se ve involucrado tambin el seno urogenital, particularmente en los casos donde el defecto es en forma transversal, como en los casos de tabiques vaginales tansversales, los cuales se localizan primordialmente en el tercio superior de la vagina Incidencia de defectos Mullerianos Poblacin genera Mujeres frtiles Mujeres infrtiles Abortos recurrentes Partos pretrmino 5% 2% 3% 10% 25%

Una ausencia de vagina, la cual es usualmente acompaada por ausencia de trompas y tero, recibe el nombre de sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Distribucin de anomalas especficas tero bicorne 37%

tero arcuato Tabique incompleto tero didelfo Tabique completo tero unicorne

15% 13% 11% 9% 4.4%

tero Unicorne: Es un defecto unilateral, se debe a la falta de migracin de uno de los conductos Mullerianos. Est asociado con una gran cantidad de complicaciones obsttricas (abortos espontneos, embarazo ectpico, presentaciones fetales anormales, retardo en el crecimiento intrauterino y parto prematuro); Puede presentarse con un cuerno uterino rudimentario. tero didelfo (tero doble): Falta de fusin de ambos conductos Mullerianos, resultando en una duplicacin de cuerpos uterinos y de crvix. Ocasionalmente se encuentra obstruido un lado, presentando as sintomatologa. Frecuentemente se observa tabique vaginal longitudinal completo o incompleto. tero bicorne: Falta de fusin parcial de los conductos Mullerianos, con resultado de un tero con dos cuernos divididos con un nico crvix. tero Septado: Defecto de fusin de ambos conductos que va desde un simple tabique en el fondo uterino, hasta una separacin completa de la cavidad uterina. Aunque se dice que este defecto no causa esterilidad, es quiz la causa ms frecuente como malformacin aislada del tero que causa abortos de repeticin. Hasta en un 30% de los casos se acompaa de tabique vaginal. Diagnstico de stas malformaciones: En la actualidad el diagnstico suele ser sencillo, el ultrasonido y la resonancia magntica nuclear tienen alta sensibilidad para el diagnstico. Esta ha venido a evitar la necesidad de cirugas como laparotoma o laparoscopia, aunque sta ltima es un excelente complemento diagnstico y de control teraputico, pues la intervencin por histeroscopa operatoria es el arma de primera eleccin para corregir los defectos Mullerianos, especficamente en casos de tabique uterino, ya que otras alteraciones, como el tero bicorne requiere la realizacin de metroplasta para su correccin. En trminos generales el tero didelfo y tero arcuato, no requieren de correccin para lograr un embarazo. El cuerno uterino rudimentario deber ser corregido por laparotoma con extirpacin del mismo. MIOMATOSIS: Consideradas neoplasias benignas del tero originadas en el msculo liso. Se originan de mutaciones somticas en el msculo liso, ocasionando una perdida en el desarrollo celular, lo cual es individual en cada mioma del mismo tero, y resultando en diferentes patrones de crecimiento y desarrollo para cada tumor. La presencia de mltiples miomas, se relaciona con una predisposicin gentica, sin embargo la herencia familiar de los miomas uterinos aun no es bien estudiada. La incidencia de leiomiosarcomas en pacientes con miomatosis es muy baja (1%). De todas las pacientes a las que se les practique histerectoma, independientemente de la causa, cerca del 77% presentarn miomas, muchos de los cuales sern ocultos. La edad promedio de las pacientes cuyos miomas requieren de intervencin quirrgica es de 45 aos aproximadamente. En los Estados Unidos, aproximadamente 10 15% de las pacientes requieren histerectoma por miomatosis. Los sntomas principales asociados a los miomas son menorragia as como los efectos fsicos producidos por los mismos como dolor plvico crnico, sensacin de pesantez plvica. La obesidad incrementa los riesgos de presentar miomas presumiblemente por el riesgo de hiperestrogenismo. FUNCIN REPRODUCTIVA Y MIOMATOSIS: Para considerar a los miomas como causa de esterilidad, debemos incluir aquellos que ocasionan obstruccin tubaria, obstruye el canal cervical e interfiere con la implantacin, como aquellos submucosos o intramurales con protrusin hacia la cavidad endometrial, es aqu donde est indicada la miomectoma. El abordaje quirrgico depender de la localizacin y el tamao del mioma, as como de la experiencia del mdico. subir

MIOMATOSIS UTERINA
Qu son los miomas? Los miomas son tumores benignos de las fibras musculares del tero (musculatura lisa). El 15% de las mujeres entre 35 y 45 aos son portadoras de miomas uterinos. La mayor parte de las portadoras son asintomticas. Despus de la menopausia no se forman nuevos miomas y los que existen tienden a involucionar. Son ms frecuentes en la tercera y cuarta dcada de la vida (el 90% de los casos, su diagnstico se realiza entre los 35 y 54 aos), pero pueden persistir y descubrirse en mujeres ms jvenes o en mujeres de edades avanzadas. Son muy raros antes de los 20 aos, y excepcionales antes de la pubertad. Aparecen con ms frecuencia en mujeres nulparas o infrtiles, aunque no se sabe con seguridad qu es lo primero, si el tumor o la falta de descendencia. Tanto los estrgenos como la progesterona hormonas producidas por los ovarios intervienen activamente en el aumento de tamao de los leiomiomas. Los sntomas ms frecuentes producidos por el mioma uterino son: Hemorragia: Aumento en la cantidad del sangrado menstrual. Dolor plvico. Dependiendo del tamao y localizacin de los miomas pueden las mujeres cursar con problemas de fertilidad. Tumoracin: Masa palpable abdominal. Existen sntomas indirectos del tumor que derivan de la compresin ejercida sobre rganos vecinos, especialmente la vejiga y el recto. La sintomatologa depende del tamao, de la cantidad de los tumores y de su ubicacin. El sntoma ms frecuente es el aumento del sangrado (volumen) menstrual, y por consiguiente, la anemia por el aumento en la prdida de sangre. Cmo diagnosticar un mioma? El diagnstico, por lo general, es clnico y se efecta en el exmen ginecolgico con un simple tacto vaginal, que comprueba el aumento en el volmen del tero, y la irregularidad en la superficie. As mismo el ultrasonido de preferencia por va vaginal es el mtodo de eleccin para su diagnstico. Qu hacer si se detecta un mioma? Frente al diagnstico de miomatosis deben plantearse dos posibilidades teraputicas. La primera consiste en un tratamiento conservador, esto es realizando una observacin peridica de la mujer, conducta que se aconseja cuando el diagnstico de mioma es un hallazgo del examen ginecolgico en una paciente asintomtica. Se fundamenta esta conducta en el gran nmero de mujeres asintomticas portadoras de tumores pequeos, y en la involucin de los miomas despus de la menopausia. La segunda posibilidad teraputica es el tratamiento quirrgico. Tienen indicacin quirrgica los miomas que presentan alguna de las siguientes caractersticas: Hemorragia: Aumento en la cantidad del sangrado menstrual. Dolor plvico. Dependiendo del tamao y localizacin de los miomas pueden las mujeres cursar con problemas de fertilidad. Tumoracin: Masa palpable abdominal que produce problemas por obstruccin como estreimiento y/o que crecen en el periodo post menopusico. La ciruga del mioma puede ser conservadora: Miomectoma (extirpar slo el mioma o tumor) o radical: Histerectoma (extirpar todo el tero). Se utiliza la miomectoma en los casos en que es necesario conservar la fertilidad, o tratar una infertilidad causada por un mioma. Se recomienda la histerectoma total en todos aquellos casos en que no sea necesario preservar la fertilidad de la mujer y/o los sntomas sean muy severos. subir

FACTOR TUBARIO EN ESTERILIDAD

La trompa de Falopio es el lugar en el cual normalmente ocurre la fecundacin, es decir, la unin del espermatozoide con el vulo para formar el embrin o zigoto y su desarrollo inicial, por lo cual, la evaluacin de la funcin de la trompa es fundamental en el estudio de la pareja infrtil. Los factores tubarios, peritoneales o ambos contribuyen en un 35% a los casos de infertilidad. Dentro de las causas que pueden afectar la permeabilidad o la funcionabilidad de las trompas, son infecciones vaginales de repeticin principalmente por microorganismos como la clamidia, micoplasma etc. Otras causas son cirugas en el abdomen o que hayan cursado con procesos inflamatorios como peritonitis, o apendicitis. La oclusin tubaria bilateral o salpingoclasia principalmente en mujeres que contraen segundas nupcias es un factor frecuente tambin. Las alteraciones anatmicas que alteran a la cavidad uterina y/o las alteraciones o enfermedades que alteran la anatoma o permeabilidad de las trompas de Falopio, pueden ser diagnosticados mediante un estudio de rayos X conocido como histerosalpingografa. Para practicar este estudio, se solicita a la paciente que acuda entre el da 7 a 11 del ciclo al gabinete de rayos X. se coloca un espejo vaginal y se inserta en el cuello de la matriz un catter (procedimiento indoloro). Se hace pasar a travs de este catter un material radio-opaco y se toman de cuatro a seis placas radiogrficas en los siguientes minutos. De esta manera se puede observar el paso del material a travs del tero y de las trompas, irregularidades en los contornos de estos rganos, obstrucciones, dilataciones e, incluso, calcificaciones. Durante el paso del material a la cavidad uterina y a travs de las trompas de Falopio, la paciente puede referir la sensacin de presin en el bajo vientre o incluso de dolor tipo clico. Este es de leve intensidad y por lo general cede con un analgsico suave. Lo que quede del material radio-opaco en la cavidad plvica es absorbido por el cuerpo sin efectos dainos.

Histerosalpingografa normal En ocasiones, puede demostrarse con la HSG una obstruccin tubaria. En estos casos es conveniente realizar una laparoscopa con o sin histeroscopa para determinar la causa de la obstruccin, por ejemplo la presencia de adherencias alrededor de la trompa y de qu forma estas adherencias pueden interferir con su funcin normal. Laparoscopa: Esta es una ciruga que se realiza bajo anestesia general en un hospital o un centro especial para ciruga endoscpica. En esta ciruga se introduce un laparoscopio (lente telescpico) por la cicatriz umbilical y de esta manera su pueden visualizar los rganos

intra-abdominales y plvicos como el tero, las trompas de Falopio, los ovarios y la cavidad plvica. Este procedimiento permite obtener mayor informacin sobre estos rganos as como detectar otras patologas como la endometriosis, procesos adherenciales, infecciosos u otros que puedan afectar en forma directa o indirecta el proceso reproductivo. La mayor ventaja es que este procedimiento no slo puede ser diagnstico, sino teraputico, pues permite corregir la mayora de las patologas por esta misma va y en el mismo evento.

Histeroscopa: Otro procedimiento quirrgico ambulatorio que sirve para valorar el interior del tero es la histeroscopa. Puede hacerse en forma independiente o durante la laparoscopa. Este procedimiento slo agrega unos cuantos minutos al tiempo de lo ciruga y no causa ninguna incomodidad adicional, ya que la paciente se encuentra bajo anestesia.

Histeroscopa: Cavidad uterina normal. Ambos exmenes son complementarios para comprobar la permeabilidad de las trompas. las trompas aparecen bloqueadas o daadas, la ciruga algunas veces, puede solucionar el problema. Las mujeres con un dao tubario severo, es decir, no corregible por la ciruga, y las que perdieron sus trompas por operaciones de embarazos tubarios, slo tendrn la posibilidad de intentar un tratamiento de fertilizacin asistida como nica opcin, adems de la adopcin. Actualmente el tratamiento para corregir los trastornos tubarios dependen mucho de la causa, en ocasiones los trastornos inflamatorios por infecciones pueden responder al uso concomitante de antibiticos y reparacin quirrgica.

El pronostico de xito para destapar las trompas o recanalizarlas despus de un procedimiento quirrgico como la salpingoclasia depende en mucho del tipo de ciruga que se le haya hecho a la paciente, as como de la edad y el estado de las trompas remanentes. Esto es debido a que no es solo que se destapen las trompas si no tambin que queden anatmicamente funcionales. En los ltimos aos con el advenimiento de las tcnicas de reproduccin asistida muchas pareja optan por la reproduccin asistida en lugar de la recanalizacin de las salpinges, puesto que a veces el porcentaje de xito puede ser semejante y se elimina el riesgo de tener un embarazo ectopico. En resumen, el factor tubario es actualmente una realidad en las causas de esterilidad en numerosas parejas, el diagnostico en la mayora de las veces es simple, y el tratamiento depender en mucho de las caractersticas de cada pareja y la enfermedad de base. subir

ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es un trastorno comn que afecta a la mujer durante su vida reproductiva. Esto ocurre cuando el tejido endometrial que recubre la cavidad uterina, crece fuera de la cavidad. Este tejido implantado en sitios anormales puede crecer en cualquier parte de la cavidad abdominal o, ms raramente, en sitios distantes como pulmn, cerebro, etc. Algunas mujeres pueden tener slo unos pocos implantes aislados de endometriosis que nunca se diseminan o crecen, mientras que en otras la enfermedad puede diseminarse a travs de toda la pelvis. Algunas mujeres que tienen endometriosis experimentan pocos sntomas o pueden estar asintomticas; sin embargo, en la mayora de ellas, la endometriosis puede causar clicos menstruales severos, dolor durante la relacin sexual, infertilidad y otros sntomas. La endometriosis puede, en ocasiones, ser tratada con medicamentos o con ciruga con el fin de preservar la fertilidad. Sin embargo, en casos extremos algunas pacientes pueden tener sntomas tan severos que el tero y los ovarios deben ser quirrgicamente removidos. La endometriosis se puede encontrar ms frecuentemente en pacientes que nunca han estado embarazadas, pero no se puede generalizar, tambin hay endometriosis en mujeres que han tenido hijos e incluso en adolescentes. El tejido endometrial, ya sea el que est dentro o fuera del tero, responde al incremento de los estrgenos y la progesterona producidos en el ovario durante el ciclo menstrual. La endometriosis responde a las hormonas ovricas de la misma manera que el endometrio. Bajo la influencia de estrgenos y progesterona, el tejido anormalmente implantado prolifera y produce las mismas sustancias -incluyendo las prostaglandinasque pueden ser toxicas para el vulo y los espermatozoides. Cuando el nivel hormonal disminuye, el tejido se desprende como loase el endometrio normal- y provoca sangrado dentro de la cavidad abdominal. A diferencia del endometrio normal que es expulsado del cuerpo como flujo menstrual, la sangre y tejido producto de la endometriosis no tiene salida; permanece e irrita al tejido circundante. Qu Causa la Endometriosis? Varias teoras existen de cmo comienza la endometriosis. La teora ms popular es la de la menstruacin retrgrada, que consiste en el flujo menstrual dirigido hacia la cavidad plvica a travs de las trompas de Falopio. De acuerdo con esta teora, las clulas endometriales se pueden implantar sobre los ovarios o en cualquier parte en la cavidad plvica. Que Apariencia Tiene la Endometriosis? Los implantes iniciales aparecen como parches planos y pequeos de puntos oscuros esparcidos en la superficie de la pelvis. Pueden permanecer inalterados, convertirse en tejido cicatrizal o desaparecer espontneamente en un perodo de meses. La endometriosis puede invadir el ovario, produciendo quistes llenos de sangre llamados

endometriomas. Aunque puede invadir el tejido vecino, la endometriosis no es un cncer, y raramente se desarrolla cncer en el tejido endometrisico. Sntomas de la endometriosis: El dolor menstrual (dismenorrea) es uno de los sntomas ms comunes de la endometriosis; cuando la dismenorrea ocurre durante los primeros aos de menstruacin, tiende a mejorar con la edad y mejora despus del primer hijo, no est con endometriosis. El dolor menstrual que se desarrolla a lo largo de la vida de la mujer y se incrementa con el paso del tiempo, debe ser considerada como un signo de alarma de una posible endometriosis. Una paradjica caracterstica de la endometriosis es que el grado de dolor no es un indicador vlido de la severidad de la enfermedad. Algunas mujeres con endometriosis extensa no tienen dolor en lo absoluto. Una mujer con endometriosis puede notar que a medida que la enfermedad progresa sus perodos se hacen ms dolorosos, o el dolor aparece ms temprano o tiene una mayor duracin. Dolor Durante la Relacin Sexual (Coito): La endometriosis puede producir dolor coital, una condicin conocida como dispareunia. Sangrado Uterino Anormal: La mayora de las mujeres que tienen endometriosis no presentan anormalidades del sangrado. Ocasionalmente, sin embargo, la enfermedad se acompaa de sangrado vaginal en intervalos irregulares. Infertilidad: En algunos casos la infertilidad es un sntoma de endometriosis. Sin embargo, otros factores tales como alteraciones de la ovulacin o pobre calidad del semen pueden estar involucrados en la infertilidad de una pareja. Algunas mujeres que tienen endometriosis son capaces de concebir, mientras otras pueden estar infrtiles debido a la endometriosis sola, o en combinacin con otros factores. Diagnstico: El diagnstico de endometriosis no puede ser hecho por los sntomas solamente. Su mdico puede sospechar la enfermedad si se tiene problemas de infertilidad, clicos menstruales severos, o dolor durante la relacin sexual. Recuerde, sin embargo, que muchos pacientes con esta condicin no informan sntomas en lo absoluto. Examen Plvico: Un mdico puede sospechar endometriosis basado en la historia clnica y en los resultados del examen plvico, pero no puede confirmar su presencia sin estudios adicionales. Laparoscopa: La laparoscopa es un procedimiento quirrgico que le permite al mdico explorar visualmente la pelvis y los rganos reproductivos para verificar la presencia de endometriosis. Muchos mdicos recomiendan la laparoscopa como parte del proceso diagnstico de toda pareja infrtil. Tratamiento: Se debern considerar todos los sntomas, hallazgos fsicos, los resultados de los exmenes, sus preocupaciones y dudas antes de recomendar un tratamiento. Las mujeres con endometriosis que tienen pocos sntomas o no los tienen, pueden no requerir medicacin. Implantes endometriales pequeos pueden permanecer estables o an desaparecer. Puede ser recomendado una medicacin hormonal, ciruga o ambas. El propsito del tratamiento hormonal es simular el embarazo o la menopausia, dos condiciones naturales que se conoce que inhiben la enfermedad. Con ambos tratamientos el endometrio uterino deja de ser estimulado a crecer con cada ciclo menstrual y la menstruacin se detiene. El crecimiento del tejido endometrial ectpico (endometriosis) tambin ser suprimido. Los anlogos de la GnRH (Hormona Liberadora de Gonadotropinas, por sus siglas en ingls) comprenden la clase de hormonas ms recientes usadas para tratar la endometriosis. Ciruga: El tratamiento de la endometriosis con medicamentos tiene limitaciones definidas. La medicacin usualmente controla el dolor leve o moderado, y puede eliminar pequeos

implantes de la enfermedad. Pero quistes endometrisicos grandes en el ovario no tendrn respuesta al tratamiento mdico; adems, el tratamiento mdico no puede remover tejido cicatrizal. La ciruga, ya sea laparoscoa o laparotoma, ser necesaria tanto para eliminar las adherencias, implantes endometrisicos y endometriomas, como para aliviar el dolor y mejorar la fertilidad. An con ciruga, toda la endometriosis puede no ser erradicada y por eso la mayora de las veces se complementa con tratamiento mdico posterior a la ciruga. Algunas pacientes necesitan una combinacin de tratamiento mdico y quirrgico. S una mujer infrtil con endometriosis no logra un embarazo an despus de tratamiento mdico y quirrgico, la reproduccin asistida, grupo de tcnicas conocido comnmente como "Fertilizacin In Vitro" puede ser una opcin. Mientras que la mayora de las pacientes experimentan mejora con el tratamiento, un 25 a 50 por ciento de las pacientes presentarn signos y sntomas de recurrencia de 5 a 10 aos despus de completar la terapia inicial. Embarazo: Aunque las estadsticas no son concluyentes con respecto a s el embarazo es teraputico, se ha observado que la endometriosis frecuentemente disminuye e incluso desaparece durante el embarazo. La explicacin es que el medio ambiente hormonal producido por el embarazo inhibe el crecimiento y desarrollo de la enfermedad. Implicaciones emocionales: La endometriosis es una enfermedad que puede tener consecuencias emocionales muy serias para las mujeres. El dolor intenso en algunas mujeres afecta su trabajo y otras relaciones, altera sus actividades normales. La relacin sexual puede ser dolorosa y algunas mujeres pierden inters en el sexo para evitar el dolor. Adems, el tratamiento hormonal para la endometriosis puede afectar la sexualidad y causar trastornos emocionales (es una menopausia farmacolgica). El entendimiento y apoyo por la pareja, la familia y amigos, es importante para una mujer con endometriosis. Conclusin: La endometriosis es una enfermedad que afecta a millones de mujeres en todo el mundo. Para muchas de ellas, la condicin pasa desapercibida; para otras, demanda atencin profesional, especialmente cuando se compromete la fertilidad o el dolor afecta el estilo de vida, an y cuando slo sea unos pocos das al mes. subir

HIPERPROLACTINEMIA.
La prolactina es una hormona secretada por la glndula hipfisis, la cual se localiza a la base del cerebro. Circula en niveles bajos en el torrente sanguneo de mujeres no embarazadas. La secrecin normal de prolactin puede aumentar ligeramente durante el sueo, estrs fsico, coito, ejercicio, estmulo del pezn, ingestin de ciertos medicamentos y durante el embarazo. Durante el embarazo, los niveles de prolactina se elevan hasta diez veces y estimula la formacin de leche. La hiperprolactinemia, o niveles anormalmente altos de prolactina fuera del embarazo, es una condicin que puede ocasional esterilidad. La hiperprolactinemia puede producir una variedad de trastornos reproductivos desde la produccin alterada de progesterona hasta trastornos ovulatorios y menstruales. El grado mximo de alteracin se conoce como Sndrome de amenorrea y galatorrea, caracterizado por niveles muy altos de prolactina con ausencia de menstruaciones y secrecin lechosa por los pezones. Cualquier mujer con esterilidad y/o alteraciones menstruales y/o galactorrea (secrecin por los pezones) debe consultar con su gineclogo y determinar sus niveles de prolactina. En los varones, la hiperprolactinemia puede asociarse con impotencia y puede afectar la fertilidad. CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA: El hipertiroidismo, enfermedad en la que existe una cantidad anormalmente ala de hormonas tiroideas circulando, es causa comn de hiperprolactinemia. Las tumoraciones de la hipfisis, llamados prolactinomas, pueden comprimir el tallo hipofisiario y provocar hiperporlactinemia.

Cicatrices quirrgicas en el trax, particularmente en el pecho y otras lesiones que afecten o provoquen irritacin crnica de esta regin pueden provocar hiperprolactinemia. Algunos medicamentos para controlar la hipertensin arterial, tranquilizantes, algunos anticonceptivos e incluso drogas como la marihuana tambin pueden condicionar esta situacin. A pesar de todo esto, 1 de cada 3 casos de hiperprolactinemia es considerado de causa inexplicable. El diagnstico se hace mediante la historia mdica, el examen fsico y, cuando est justificado, la determinacin de niveles de prolactina srica, tomografa axial computarizada e incluso, resonancia magntica nuclear. TRATAMIENTO DE LA HIPERPROLACTINEMIA: El frmaco ms comn para el tratamiento es la bromocriptina, ya que suprime la produccin de prolactina, aunque tambin existen frmacos a base de cabergolina. El tratamiento se indica hasta que se restablezcan los ciclos menstruales ovulatorios normales y los niveles de prolactina tambin hayan regresado a rangos normales. Esto normalmente ocurre en las primeras 6 semanas, aunque la galactorrea toma ms tiempo para resolverse. Si la indicacin fue por esterilidad, se indica hasta lograr el embarazo. Los efectos secundarios ms comunes con estos frmacos, en mayor o menor grado unos y otros, segn cada caso en particular, son el dolor de cabeza, y nusea. Otros menos comunes, pero incmodos, son la congestin nasal, el vrtigo, estreimiento, clico abdominal y fatiga. subir

FACTOR MASCULINO
La evaluacin inicial del hombre tambin consiste en un examen fsico general, as como, una evaluacin ms detallada de los testculos, pene y escroto. Su mdico solicitar un seminograma y, en caso de notar secreciones uretrales anormales durante la exploracin fsica, podr requerir tambin un espermocultivo. El seminograma, o anlisis del semen, es una de las pruebas ms importante en la evaluacin de la fertilidad de un hombre, ya que proporciona informacin acerca de la cantidad y de la calidad de los espermatozoides. El seminograma se practica con una pequea cantidad de semen que haya sido recolectado dentro de un periodo mximo de 1 hora antes del examen. El semen se obtiene por masturbacin y es recolectado en un recipiente estril proporcionado por su mdico o por el laboratorio donde se practicar la prueba. Es muy importante que el tiempo de abstinencia sexual antes de tomar la muestra sea no menor a 3 das, pero no mayor a 7 das. Fuera de este rango, los parmetros pueden variar provocando diagnsticos incorrectos. El semen para este anlisis no puede obtenerse mediante el uso de un condn ordinario o mediante el coito interrumpido. Sin embargo, si las creencias religiosas y/o personales no permiten la masturbacin, se puede utilizar un preservativo inerte (sin espermaticida) para tomar la muestra durante el coito. Su mdico le dar instrucciones sobre cmo recolectar y transportar los espermatozoides al laboratorio o clnica. Un anlisis de semen normal est caracterizado por: Volumen de semen: de 1.5 a 5 mililitros. Nmero de espermatozoides: > 20 millones de espermatozoides por mililitro. Motilidad: > 40% de los espermatozoides. Hay diferentes tipos de movimiento de los espermatozoides y diferentes formas de clasificar este movimiento. Su mdico sabr interpretar cada una de ellas. Morfologa: > 40% de los espermatozoides tienen formas normales. Adems del anlisis de semen, el diagnstico de infertilidad masculina puede requerir de determinaciones hormonales (FSH, LH, testosterona, dihidrotestosterona, prolactina, etc.). Existen, adems, otros tipos de pruebas realizadas al varn como la deteccin de anticuerpos anti-espermatozoides o pruebas de penetracin espermtica. subir

TRATAMIENTOS PARA LA INFERTILIDAD

En las ltimas dcadas, ha habido grandes avances en el tratamiento de la infertilidad. Algunas reas de estos avances incluyen desde la induccin de la ovulacin con o sin inseminacin intra-uterina, procedimientos quirrgicos endoscpicos y de microciruga e, incluso, las tcnicas de reproduccin asistida, donde se incluyen a la fertilizacin in Vitro, la micromanipulacin, la congelacin de embriones y gametos, donacin de gametos, diagnstico gentico pre-implantacional y muchos otros ms. Induccin de la ovulacin: En muchos casos, la infertilidad es causada por trastornos ovulatorios que requieren de tratamiento con frmacos llamados inductores de la ovulacin. La induccin de la ovulacin es utilizada para reemplazar o intensificar la estimulacin hormonal necesaria para el desarrollo de dos o tres folculos durante un mismo ciclo menstrual y de esta manera aumentar las posibilidades de embarazo, sin aumentar en forma considetrable el riesgo de embarazo mltiple. Algunos de los frmacos utilizados para inducir la ovulacin son: Citrato de clomifeno: Este frmaco se prescribe para la deficiencia ovulatoria en mujeres que desean embarazarse y cuyos compaeros son frtiles y no presentan ningn problema de impotencia. En un ciclo normal, el hipotlamo libera una hormona conocida comnmente como hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH). Cada mes, al principio de la fase folicular, la GnRH es estimulada por bajos niveles de estrgeno. La liberacin de la GnRH comienza en realidad hasta el siguiente ciclo. Si el Hipotlamo no est funcionando en forma adecuada (es decir, liberando muy poca o demasiada GnRH, el desarrollo folicular normal no se llevar a cabo y la ovulacin no ocurrir. El citrato de clomifeno funciona iniciando la liberacin de la GnRH del hipotlamo. Se cree que el citrato de clomifeno se une a los receptores de estrgeno y los bloquea. El hipotlamo es engaado detectando que los niveles de estrgeno son bajos. Despus, la GnRH es liberada y hace que la glndula pituitaria libere ms FSH y LH. El desarrollo folicular y la ovulacin pueden entonces ocurrir. Se encontr que el citrato de clomifeno indujo la ovulacin en el 75% de las mujeres quienes no estaban ovulando antes del tratamiento, y el 35% de estas mujeres lograron embarazar se. La mayora de los embarazos resultan en nacimientos de un solo bebe; 10% o menos ha tenido gemelos, y menos del 1 % ha tenido triates u otros nacimientos mltiples. FSH recombinante: La FSH recombinante pertenece a una clase de medicamentos inyectables llamados gonadotrofinas. Una gonadotrofina es una hormona capaz de estimular los ovarios para que produzcan un vulo. La FSH recombinante es una gonadotrofina que contiene la FSH y sin actividad LH. Este medicamento se utiliza para estimular e inducir el crecimiento folicular en mujeres con sndrome de ovario poliqustico e infertilidad, y en mujeres quienes no responden a un tratamiento adecuado con citrato de clomifeno. Un estudio clnico muestra que hasta un 87% de las mujeres con menstruaciones irregulares tienen un ultrasonido consistente con el diagnstico de sndrome de ovario poliqustico. La FSH recombinante es tambin utilizada para estimular el desarrollo de folculos mltiples en mujeres con ovulacin normal quienes estn sometidas a las reproduccin asistida (ART). La FSH recombinante se administra por inyeccin diaria, a menudo 7 a 12 das. El nmero de das y la dosis vara dependiendo de la respuesta de la paciente. Los niveles de estradiol en la sangre y ultrasonidos son pruebas realizadas en intervalos a lo largo del ciclo de estimulacin que ayudan a los mdicos a monitorear la respuesta ovrica y el tiempo de administracin de una segunda hormona, la Gonadotropina Corinica humana (GCh). Esta hormona imita la onda de impulso de la LH, provocando que ocurra a ovulacin. El xito con la terapia de FSH recombinante vara dependiendo de la respuesta de la mujer. En pruebas clnicas recientes, 98% de las mujeres que utilizaron FSH

recombinante ovularon y 32% se embarazaron. La mayora de los embarazos (81%) fueron nacimientos de un solo beb. Los nacimientos mltiples ocurrieron en aproximada mente el 18% de los embarazos, la mayora de los cuales fueron gemelos. La probabilidad de defectos en el nacimiento con la terapia de FSH recombinante no es mayor a la encontrada en la poblacin general. La GCh suele administrarse 24 horas despus de la ltima dosis de FSH recombinante para estimular la ovulacin. Las parejas deben tener relaciones sexuales diario, empezando un da antes de la administracin de la GCh. En el hombre, las inyecciones de GCh intensifican la produccin de testosterona, una hormona esencial para la produccin de espermatozoides. La GCh es administrada dos o tres veces a la semana durante varios meses para intensificar la produccin de testosterona. Cuando la infertilidad es causada por problemas anatmicos o anormalidades encontradas en los sistemas reproductores de cualquiera de los miembros de la pareja, todos excepto los casos ms severos a menudo pueden corregirse utilizando una variedad de procedimientos quirrgicos. Algunas veces, la causa de la infertilidad puede encontrarse en las infecciones pasadas o inflamacin que dejaron cicatrices o adherencias. Esta condicin con frecuencia puede corregirse para mejorar la fertilidad. La endometriosis, miomas y otros problemas uterinos o tubricos tambin pueden ser tratados con tcnicas quirrgicas. En muchos casos, la ciruga puede ser lo nico que se requiere para restaurar la fertilidad de una pareja. Sin embargo, estos procedimientos frecuentemente forman parte de un enfoque ms amplio y pueden ser utilizados junto con otras terapias. Tcnicas de Reproduccin Asistida (ART) Existen varios procedimientos diseados para unir a los espermatozoides con los vulos evitando algunos de los factores que causan infertilidad. De manera colectiva, estos procedimientos se denominan Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA). Aunque la mayora de las parejas no requieren de estos procedimientos para concebir, las TRA ofrecen una esperanza para aquellas quienes no responden a otras terapias. Los procedimientos de TRA involucran el uso de varias hormonas para estimular el crecimiento de cuantos oocitos sea posible. Este desarrollo mltiple de oocitos aumenta las posibilidades para la fecundacin, y por consiguiente, de embarazo. En la actualidad os procedimientos ms comunes de TRA incluyen: Transferencia Intra-Tubaria de Gametos (GIFT). Fecundacin In Vitro con Transferencia de Embriones (FIV-TE). Inyeccin Intra-Citoplsmica del Espermatozoide (ICSI). TRANSFERENCIA INTRATUBARIA DE GAMETOS (G. I. F. T.) Esta tcnica, llamada G.I.F.T. por sus siglas en ingls (Gamete Intra Fallopian Transfer) consiste en transferir dos o tres vulos maduros con una cantidad especfica de espermatozoides a la trompa de Falopio. Este procedimiento se lleva a cabo por laparoscopa. El protocolo de hiperestimulacin ovrica, aspiracin folicular, as como de suplementacin de la fase ltea se llevan a cabo de manera similar que en la F.I.V.T.E. La necesidad de verificar si haba ocurrido la fertilizacin, as como el que el G.I.F.T. es una tcnica invasiva y que requiere que al menos una de las dos trompas est en condiciones normales, hizo que con el tiempo y las mejoras en otras tcnicas de reproduccin, el G.I.F.T. se practique con menos frecuencia. Las pacientes que presentan una obstruccin de las trompas de Falopio no son candidatas a este procedimiento. FERTILIZACIN IN VITRO CONVENCIONAL (F. I. V. T. E.) Esta tcnica consiste en colocar un vulo en contacto con espermatozoides para que ocurra la fertilizacin. Los vulos son obtenidos por aspiracin transvaginal con gua ultrasonogrfica. Los espermatozoides pueden ser obtenidos por masturbacin. La transferencia embrionaria se practica en el transcurso de los primeros 2 a 3 das en promedio, aunque en algunos casos especiales se puede extender el cultivo a mas tiempo.

INDICACIONES: Factor tubo-peritoneal (p.e. antecedente de salpingoclasia, dao tubrico severo, etc.). Endometriosis. Infertilidad masculina (factor masculino afectado en forma leve o moderada). Infertilidad inexplicable. Factor inmunolgico. Otros. INYECCIN INTRACITOPLASMATICA DEL ESPERMATOZOIDE (I. C. S. I.) Esta tcnica consiste en inyectar un espermatozoide dentro de un vulo. La fertilizacin se verifica en las primeras 24 horas y La transferencia embrionaria se practica al igual que en FIV en el transcurso de los primeros 2 a 3 das en promedio, aunque en algunos casos se puede extender el cultivo a mas tiempo. Los espermatozoides pueden ser obtenidos por masturbacin, por aspiracin percutnea del epiddimo o por biopsia testicular INDICACIONES: Factor masculino severo Cuando no es posible obtener espermatozoides del eyaculado (p.e. en pacientes con vasectoma o ausencia congnita de conductos deferentes, etc.) y stos son recuperados del epiddimo (PESA) o del testculo (TESE). Fallo inexplicable de la fertilizacin en F.I.V.-T.E. convencional (dos procedimientos de F.I.V.-T.E. fallidos). Fertilizacin reducida (< 50%). Endometriosis en grado moderado o severo. Pobres respondedoras y/o edad > 39 aos. CRIOPRESERVACIN: La criopreservacin embrionaria es una de las tcnicas alternas en reproduccin asistida que permite congelar embriones y mantenerlos en almacenamiento por tiempo prcticamente indefinido. Estos embriones congelados pueden ser descongelados, sobrevivir y ser transferidos al tero para implantarse y crecer, originando un embarazo en todos los dems aspectos normal. La principal justificacin de la aparicin y desarrollo de la criopreservacin embrionaria fue que no todos los embriones obtenidos podan ser transferidos en un mismo ciclo debido al riesgo importante de embarazos mltiples. Aunque los resultados son muy variables y dependen en gran medida de la resistencia celular a la congelacin/ descongelacin, las parejas con embriones congelados pueden intentar ciclos adicionales a un costo menor, incrementando as el ndice de embarazo acumulado. Se debe recordar que en la actualidad la congelacin de embriones se realiza slo en casos de excedente de embriones o en casos especficos como el sndrome de hiperestimulacin ovrica severo. INDICACIONES PARA LA CRIOPRESERVACIN DE EMBRIONES: Si el da de la transferencia embrionaria se tiene un nmero mayor de embriones al que se puede transferir. En el manejo de las pacientes con Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica Severo. Cuando tcnicamente no es posible llevar a cabo la transferencia en ese ciclo. CRIOPRESERVACIN OVULAR: La congelacin de semen y embriones es un procedimiento comn en las Tcnicas de Reproduccin Asistida, pero la congelacin de vulos ha permanecido en desventaja debido a las dificultades tcnicas inherentes al proceso en este gameto en particular. La criopreservacin de vulos tiene grandes beneficios potenciales en Reproduccin Asistida porque es una alternativa tica, moral y legal ms aceptable que la congelacin de embriones. Adems, proporciona opciones de fertilidad a mujeres que por diferentes razones mdicas, han sufrido prdida prematura de la funcin ovrica. La criopreservacin de vulos humanos es ahora una opcin viable en circunstancias apropiadas y establece un futuro clnico prometedor de apoyo en las Tcnicas de Reproduccin Asistida. subir

ASPECTOS EMOCIONALES DE LA INFERTILIDAD

La infertilidad tiene diferentes aspectos emocionales en las parejas. No es raro experimentar angustia, coraje, tristeza, culpa o ansiedad. Estos sentimientos pueden afectar la auto-estima y auto-imagen tanto de la mujer y/o del hombre en forma individual asi como de ambos en pareja. No es raro que la infertilidad se viva como una prdida en muchas formas y constituye una preocupacin constante, lo cual es devastador fsica y psicolgicamente. Puede encontrarse difcil compartir estos sentimientos y experiencias. Aunque la esterilidad puede ayudar a unir a la pareja, tambin puede conducir al aislamiento o a desarrollar conflictos, con la familia, en el trabajo con su pareja o en sus relaciones sociales. Es importante que usted como paciente sepa que estos sentimientos pueden presentarse, pero debe encontrar la mejor forma de enfrentarlos y superarlos. La entrevista psicolgica est diseada para ayudar a las parejas a encontrar esta forma de compartir sentimientos, experiencias y preocupaciones con su pareja. Con estas entrevistas, se recibe apoyo, lo cual puede ser benfico y reconfortante. Se contribuye a la comunicacin. Se ayuda a desechar dudas e ideas errneas sobre el proceso y a tolerar la anticipacin del embarazo o del fracaso que se pudiera encontrar. Esto mejora el estado de nimo y aumenta el sentimiento de seguridad, la auto-estima, la ecuanimidad y la probabilidad de un buen resultado. Por estas razones, en algunos casos es recomendable esta entrevista para participar en el programa de reproduccin asistida del IMER. subir

Inseminacin intrauterina (IIU)

La inseminacin intrauterina es un mtodo frecuentemente usado en parejas infrtiles. Consiste en la introduccin del semen en el tero a travs de una cnula especial para mejorar las oportunidades de embarazo. INDICACIONES: La inseminacin intrauterina est indicada en aquellos casos en los que hay una dificultad y/o impedimento para el pasaje de espermatozoides a travs del cuello uterino, ya sea por alteraciones en la calidad del semen, moco cervical, dificultades en la relacin sexual, y/o incompatibilidad entre los espermatozoides y el moco cervical. La inseminacin intrauterina puede ser tambin til en casos de alteraciones en la ovulacin, ya que stas se corrigen mediante tratamientos hormonales y la inseminacin se realiza cercana a la ovulacin. Esta suma de procedimientos de induccin de ovulacin ms inseminacin ha probado su eficacia de tal forma que actualmente se realizan en parejas que presenten esterilidad sin causa aparente. Tambin resulta til la inseminacin intrauterina en casos de de endometriosis leve. Esta, es una afeccin que se caracteriza por la aparicin de endometrio fuera del tero. A estas parejas con endometrosis leve suele tratrselas igual que a las parejas con esterilidad sin causa aparente. La experiencia muestra que la inseminacin no es efectiva en casos de esterilidad masculina severa (en cantidad o calidad), ni en mujeres con trompas de Falopio daadas. SECUENCIA: Los mejores resultados de inseminacin intrauterina se obtienen cuando se realiza conjuntamente con la induccin de ovulacin. Debido a que las hormonas usadas para inducir la ovulacin producen varios ovocitos, el control de este tratamiento es muy importante para evitar efectos adversos o embarazos mltiples. El control se realiza por ecografa para evaluar el nmero y desarrollo folicular. Cuando 2 3 folculos han llegado al tamao deseado se indica la inyeccin de HCG para producir la ovulacin. El varn lleva una muestra de semen fresco al laboratorio donde es especialmente preparado, esto consiste en enriquecer y mejorar el semen de tal forma que se separan solo los espermatozoides mviles, de mejor calidad. Se obtiene as, un volumen de aproximadamente 0.5 ml, el cual es utilizado en la inseminacin. La muestra as obtenida se coloca en el tero a travs de una cnula fina. Este procedimiento es indoloro similar a la toma de un Papanicolau.

RIESGOS DEL TRATAMIENTO: Los riesgos de la inseminacin intrauterina son los inherentes a la induccin de ovulacin. Esto implica el embarazo mltiple y el sndrome de hiperestimulacin ovrica. Ambos pueden evitarse controlando la induccin de ovulacin como ya fue mencionado. La inseminacin intrauterina no necesita anestesia general ni procedimientos riesgosos para la mujer, por lo cual es ampliamente utilizada. Sin embargo, si luego de varios intentos no se logra el embarazo, queda a criterio de la pareja y del profesional actuante pasar a otros mtodos de tratamiento, tales como Fertilizacin in Vitro (FIV), RECOLECCIN Y ENVO DE MUESTRAS AL LABORATORIO: Recoger la muestra con tres a cinco das de abstinencia sexual previa. Enviar al laboratorio antes de transcurrida una hora de la recoleccin. Obtener la muestra mediante masturbacin en un recipiente estril. No usar preservativos para recoger la muestra (en casos especiales se pueden usar preservativos especiales, sin espermaticidas ni lubricantes, para tomar la muestra). Las muestras incompletas no deben enviarse, en particular si se pierde la primera porcin del eyaculado. Proteger la muestra de temperaturas extremas (no menos de 20 grados ni ms de 40). Rotular el recipiente con nombre, fecha y hora de recoleccin y duracin de la abstinencia. RESUMEN PASO A PASO LA IIU: Tratamiento hormonal para conseguir 2 3 vulos maduros: Usualmente Gonadotrofinas para inducir crecimiento y maduracin del folculo y ovulacin. Control del tratamiento para observar el desarrollo folicular e individualizar la dosis teraputica previniendo posibles efectos adversos mediante ecografa transvaginal. Muestra de semen el da de la inseminacin, el cual se prepara especialmente. Inseminacin intrauterina. Tcnica: Cuando la muestra espermtica est lista, se coloca en un catter especial. A la paciente, en posicin ginecolgica, se le coloca un espejo vaginal y a travs del crvix se introduce el catter a la cavidad uterina, donde se deposita el semen capacitado. El catter se retira y se deja a la paciente en reposo 10-20 minutos. Se indica reposo relativo por un da y suplementacin con un progestgeno, que ayuda a reforzar la implantacin por 15 das.

Prueba de embarazo a partir de los 14 das de realizada la inseminacin.

PRONSTICO: El xito de este procedimiento depende en mucho de las causas por las cuales la pareja no han podido concebir un hijo as mismo como la edad de la pareja, pero en forma general se considera un porcentaje de embarazo desde el 15 al 20 % por ciclo de inseminacin intrauterina. Aunque no existe un nmero mnimo o mximo de intentos con la IIU, lo recomendable es no exceder de 5 intentos. Si no se ha logrado el embarazo en 5 intentos de IIU, se recomienda pasar a otro nivel de tratamiento. subir

LA EVOLUCIN DE LA MICROCIRUGA EN LA REVOLUCIN DE LA ESTERILIDAD

Dr. Pedro Galache Vega. Dr. V. Alfonso Batiza R. Como expertos en reproduccin humana, la mayora hemos sido testigos de una parte importante de la revolucin en el estudio de la esterilidad, as como en la ciruga en este campo, durante los ltimos 60 aos. Como toda revolucin, estos cambios han seguido el patrn clsico de una, de manera que para poner en su correcta ubicacin a la microciruga en el presente y, sobre todo, para poder darle una perspectiva en el futuro, habr de analizar el propio pasado en el contexto general de la ginecologa. En la anatoma de una revolucin, reconocemos siempre el efecto del pndulo. Una revolucin inicia con el pndulo en un extremo: con el llamado Viejo rgimen. Esta poca, creo yo, est representada por un grupo de connotados mdicos de entonces: Dr. I.C. Rubin, cuya prueba lleva su nombre; el Dr. Estes, quien implant el ovario directamente dentro del tero eliminando por completo la funcin de la trompa uterina; el Dr. Strassman, quien desarroll los procedimientos para la unificacin uterina y el Dr. Sovak, quien defendi la fimbrioplasta consistente en la eliminacin de la fimbria con eversin y sutura de la mucosa restante sobre s misma. A esta etapa del viejo rgimen, le sigue la etapa de levantamiento de los intelectuales. En la ciruga de esterilidad el movimiento de intelectuales parece estar marcado por dos publicaciones que sirven de referencia: En primer lugar, la revisin del Dr. Greenhill de los procedimientos de microciruga en esterilidad realizados en su pas en 1938, donde encontr que de 711 micorcirugas tubarias slo el 6 10% haban sido exitosas. Al mismo tiempo, el Dr. Bethel Solomons, profesor de ginecologa y obstetricia en el Hospital Rotunda de Dubln, analiz los resultados de 31 gineclogos lderes en el mundo en cuanto a sus procedimientos microquirrgicos sobre la trompa de Falopio en esterilidad y demostr que sus resultados eran poco esperanzadores. La poca efectividad de los mtodos tradicionales en la microciruga precipitaron una revolucin para mejorar los ndices de xito de la ciruga en esterilidad de aquel entonces. La siguiente etapa en esta revolucin podramos llamarla el dominio de los moderados. Esta etapa fue encabezada por el Dr. Bonnery en Inglaterra, el Dr. Shirodkar en la India, el Dr. Palmer en Francia y los Drs. Rock, Garca y Mastrioanni en los Estados Unidos. Estos fueron tiempos en que los cirujanos tomaron ideas bsicas del viejo rgimen y despus de modificaciones concebidas de manera razonada las aplicaron mejorando los procedimientos microquirrgicos. Por ejemplo, la fimbria dej de ser slo una parte pasiva de un rgano permisivo en la reproduccin. La combinacin de los principios postulados por el Dr. Halsted y un marcado inters por la anatoma y fisiologa tubarias resultaron en mejores ndices de embarazo. Esta poca fue la que acogi el refinamiento de tcnicas microquirrgicas como la fimbrioplasta, lisis de adherencias y tratamientos co-adyuvantes en la prevencin de las mismas. Un procedimiento desarrollado en esta poca, y que ms tarde revolucionara dramticamente la ciruga en esterilidad incluso hasta nuestros das, fue la laparoscopa, que permita entonces la valoracin inicial de las trompas de Falopio sin

llegar necesariamente a una laparotoma. El mpetu revolucionario de la ciruga ginecolgica, en general, no poda ser contenido por los moderados: el pndulo continuaba su camino inevitable al extremo opuesto. La siguiente etapa en la revolucin de la esterilidad, como en toda revolucin, fue la del Reino del terror y la virtud. Particularmente la microciruga parece que conoci en esta etapa un reino de virtud, ms que de terror. El punto focal de esta etapa revolucionaria en los aos 60s a 80s fue el advenimiento y plenitud de las tcnicas ms refinadas de la microciruga en esterilidad. En 1959 Walz en Alemania realiz la primera anastomosis tubaria utilizando un colposcopio y un catgut-crmico 000. El reporte clsico del Dr. Swolin, en 1967, donde describe por primera vez el uso de la tcnica microquirrgica en ginecologa. En 1974, en la Reunin Mundial de la Sociedad de Fertilidad, el Dr. Winston present su trabajo histrico sobre la reanastomosis tubaria utilizando el microscopio y tcnica microquirrgica. Cirujanos prominentes en el mundo como los Drs. Rock, Eddy y Gomel, entre otros, dieron un auge a la microciruga y a su filosofa. El crecimiento de la microciruga ginecolgica en los ltimos 30 aos ha sido sintetizado en el comentario editorial de la revista Fertility and Sterility de 1981 por el Dr. Wallach, mostrando que las referencias en el index medicus acerca de la microciruga ginecolgica en 1959 fueron 8, en 1969 fueron 23 y en 1979 fueron 81. En 1989 fueron ms de 500. Entonces inici la fase que vivimos en la actualidad: dentro de esta revolucin, una fase revolucionaria por s misma y por dems controversial. La gran polmica: microciruga o laparoscopa? a quienes? en qu casos? hasta dnde llega cada una? Algunos reportes recientes demuestran los resultados obtenidos con cada una de estas disciplinas: Respecto de la microciruga tubaria a travs de laparotoma, Fioretti report un ndice de embarazo del 50% si slo se realizaba adherenciolisis y del 41.6% si, adems, realizaba salpingostoma. El Dr. Ventruba report, despus de salpingstoma un ndice de embarazo del 40.8%, un ndice de nacidos vivos del 33.3%, ndice de aborto del 2.9% y un ndice de embarazo ectpico del 4.6%. Vera, en 1993, report un ndice de embarazo del 48.8% y un ndice de embarazo ectpico del 9.5. Fischer report ndices de embarazo, aborto y embarazo ectpico del 68.6, 13.0 y 8.7%, respectivamente. En 1997, Gillet utiliz el ndice de fertilidad, reportndolo con patologa tubaria proximal del 30%, del 12% si la patologa era distal; con reanastomosis tubaria, del 34% y postadherenciolisis del 23%. Dubuisson public una muy amplia revisin de los resultados con esta tcnica y concluy que el ndice de embarazo con tcnica microquirrgica por laparotoma en ciruga tubaria es del 68 70%. Por otro lado, cada vez son ms los reportes de las mismas intervenciones por va laparoscpica. Dubuisson report un ndice de embarazo en fimbrioplasta y neosalpingostoma del 25.8 y 29.4%, respectivamente, con un ndice de embarazo ectpico del 6.1% . Canis nos reporta su experiencia en 4 aos en ciruga va laparoscpica con patologa tubaria grados I y II (ASRM): ndice de embarazo con tuboplasta terminal del 33.3% con un ndice de embarazo ectpico del 6.9 % . Una comparacin llevada a cabo por el Dr. Prapas entre microciruga y laparoscopa en la ciruga tubaria en grupos equiparables en cuanto a edad, tipo y tiempo de evolucin de la esterilidad y severidad de la patologa tubaria nos muestra que el tiempo qurrgico promedio con microciruga es de 70-120 mins y por laparoscopa es de 35-60 mins. El ndice de embarazo con microciruga es del 28.9% mientras que con laparoscopa es del 31.2% y el ndice de embarazo ectpico es de 6.2 y 10.5% para la microciruga y laparoscopa, respectivamente. Se intensifica an ms la polmica: microciruga o laparoscopa? a quienes? en qu casos? hasta dnde llega cada una? La respuesta pretende darla cada parte: el microcirujano dir que es la microciruga; el laparoscopista defender el avance tecnolgico con la endoscopa. Quiz el problema a resolver no sea decidir cul mtodo es siempre el mejor, sino saber decidir cundo es mejor la microciruga sobre la laparoscopa y viceversa. Este dilema de decisin podr encontrar solucin ms fcil cuando, dentro de un mismo programa de entrenamiento de la especialidad, podamos incluir un curso de microciruga y uno de endoscopa. No existe duda de que todo gineclogo debe tener los conocimientos bsicos de endoscopa, pero an el

procedimiento ms simple laparoscpico deber tener como principio bsico, y objetivo final, la preservacin de la capacidad reproductiva de la mujer. Una manera segura y eficaz de lograr el anterior cometido es la aplicacin de la tcnica microquirrgica en todo procedimiento operatorio, incluso los endoscpicos. La revolucin no terminar ah, pues an queda por definir la manera en que la tcnica quirrgica, ya sea microquirrgica o endoscpica, se compaginar con los dems avances en la tcnicas para el manejo de la esterilidad, como las tcnicas de reproduccin asistida y las nuevas tecnologas en biologa molecular. subir

REPRODUCCIN ASISTIDA
Con el advenimiento de las tcnicas de Reproduccin Asistida ha cambiado en forma dramtica el panorama de las parejas con infertilidad que, previo al desarrollo de estas tcnicas, estaban destinadas a llevar una vida resignada a no dejar descendencia. HISTORIA En 1944, Rock y Menkin fueron los primeros en reportar la Fertilizacin In Vitro y la divisin de los vulos humanos. En 1951, Chang public los cambios morfolgicos en el vulo durante y despus de la fertilizacin, tambin describi el tiempo adecuado para realizar la transferencia embrionaria y el aspecto de la receptividad uterina para la implantacin embrionaria. Pero no fue sino hasta 1978 en que Robert Edwards y Patrick Steptoe reportaron el primer nacimiento de un beb mediante la Fertilizacin In Vitro; convirtindose Louise Brown, en Cambridge Inglaterra, en la mujer ms clebre del ao. ASPECTOS ETICOS Desde este informe hecho por Edwards y Steptoe, han surgido diferentes opiniones ticas y morales sobre el uso de las Tcnicas de Reproduccin Asistida como nico medio para lograr la finalidad de procrear un ser humano. Deben ser presentados los aspectos positivos del uso de stas tcnicas, sin llegar a exagerar y, por lo tanto, abusar de sus bondades. Debe haber una lnea divisoria que marque cules son los medios permisivos y cules son los fines loables en el uso de sta tcnica. Debemos saber el lmite entre lo que se conoce y sobre lo que se practica en esta rea. Debe haber una separacin entre lo que se investiga y lo que se practica en la clnica. Siempre y cuando las investigaciones no sean realizadas en clulas humanas. Se debe respetar la tradicin moral y religiosa de la pareja y no forzarlos ni engaarlos para que accedan a participar en un programa de Reproduccin Asistida. Debemos desarrollarnos en nuestro trabajo con toda honestidad, de tal manera que no haya duda sobre nuestro profesionalismo y poner en tela de juicio la confianza que los pacientes han depositado en nosotros. Debemos mantener una confianza mutua entre los cientficos y los clnicos. Salvaguardar la libertad de la disciplina, la tendencia natural a mantener la curiosidad, investigar los avances teraputicos y hacer partcipes a los dems investigadores y clnicos de los avances, experiencias o descubrimientos que sirvan para este propsito tan noble. EPIDEMIOLOGA DE LA REPRODUCCIN HUMANA Como sabemos, un 15% de las parejas en edad reproductiva tienen algn deterioro en la fertilidad. La fecundidad normal de una pareja es de aproximadamente un 18% por ciclo. Entre las parejas infrtiles, la mujer es responsable de un 40% de los casos y el hombre de otro 40%, 10-15% de los casos tienen un componente tanto masculino como femenino y slo el 5% debe clasificarse como factor inexplicable. METODOLOGA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA Se ha requerido del paso de varios aos para poder mejorar los ndices de embarazo y la base de esto es el logro de mejores mtodos diagnsticos y el desarrollo de mejores investigaciones farmacolgicas para disponer del frmaco ideal que contribuya a una mejor estimulacin ovrica, la cual redunde en una mejor calidad ovular, mejor ndice de fertilizacin, mejor calidad embrionaria y por consiguiente mejores ndices de implantacin, de embarazo y de nacidos vivos.

En un principio, dentro de la metodologa diagnstica se ech mano a herramientas diagnsticas que actualmente estn obsoletas, como son el uso de la medicin de la temperatura basal corporal y la biopsia de endometrio en da 21 del ciclo para detectar ovulacin. Actualmente el estudio debe incluir un ultrasonido basal en los das 2 al 5 del ciclo para verificar que el estado del tero y de los ovarios no interfieran con el ciclo que va a ser estimulado, perfil hormonal en un da 3-5 de un ciclo natural, histerosalpingografa en la primera mitad del ciclo y, ocasionalmente, progesterona en da 21 del ciclo. Tambin es conveniente tener 2 exmenes de semen con una diferencia de por lo menos 2 semanas entre cada examen y 3 das de abstinencia sexual. Debemos de solicitar cultivos vaginales y seminales cuando el seminograma o la exploracin fsica en la mujer nos indican una causa infecciosa. Cualquier pareja que vaya ingresar a un programa de Reproduccin Asistida debe cumplir con requisitos indispensables para descartar entidades infecto-contagiosas que pudieran ser transmitidas durante el procedimiento. Estos incluyen los antgenos de la Hepatitis B y C, del VIH 1 y 2 y, cuando se indique, la determinacin de toxoplasma, chlamydia y micoplasma. La pareja debe firmar una hoja de consentimiento del procedimiento que se va a efectuar, documentar su identificacin oficial, su estado civil (acta de matrimonio, aunque pueden vivir en unin libre) y ser valorado su estado psicolgico y emocional, previo al ingreso al Programa. INDICACIONES PARA REPRODUCCIN ASISTIDA Una indicacin comn es el fallo en 6 inseminaciones intra-uterinas (IIU) siempre que se hayan indicado y realizado en forma correcta. Especficamente, las indicaciones para cada tcnica son las que a continuacin se enumeran, sin que esto quiera decir que no pueda haber indicaciones especiales o excepcionales: Fertilizacin In Vitro con Transferencia de Embriones (FIV-TE). INDICACIONES: Factor tuboperitoneal (25%). Endometriosis moderada a severa (16%). Facrtor masculino afectado en forma leve o moderada (25%). Infertilidad idioptica inexplicable (10%, diagnstico por exclusin). Infertilidad por causa inmunolgica. CONTRAINDICACIONES: Factor masculino afectado en forma severa. Nmero escaso de vulos: menos de 5 vulos obtenidos.

METODOLOGA Hiperestimulacin ovrica controlada y monitoreo del crecimiento folicular.

Captura ovular mediante aspiracin folicular vaginal con gua ultra-sonogrfica e inseminacin ovular In vitro con espermatozoides del esposo.

Cultivo de los Embriones in Vitro hasta los das 3 a 5

Transferencia de Embriones a la cavidad uterina. RESULTADOS Embarazo clnico Mundial EUA Mxico 21.0 % 29.4 % 30.7 % Nacidos vivos 14.9 % 23.7 % 21.9 %

La Red Latino Americana de Reproduccin Asistida (RED LARA. http://www.redlara.com) reporta: Embarazo clnico / ciclo: 23.1% y Embarazo clnico / transferencia: 26.3%. COMPLICACIONES DE FIV-TE Dentro de las complicaciones de una estimulacin ovrica controlada en pacientes sometidas a un procedimiento de reproduccin asistida se pueden mencionar el sndrome de hiperestimulacin ovrica, el embarazo mltiple, el embarazo ectpico, el embarazo heterotpico y formacin de quistes foliculares, en una menor proporcin sangrado abdominal y absceso ovrico. Las complicaciones ms frecuentes es el sndrome de hiperestimulacin ovrica de menos del 5 % y el embarazo mltiple en un 25%. El sndrome de hiperestimulacin ovrica es un padecimiento de diferentes grados de severidad, muy comn y la mayora de las veces benigno, que en determinado momento puede poner en peligro la salud y la vida de las pacientes. Se caracteriza por crecimiento ovrico, presencia de lquido libre en cavidad peritoneal, pleural y en algunas ocasiones pericrdica, con la consecuencia de hemoconcentracin. Se presenta en menos del 5 %, pero su incidencia severa es del 0.25 al 0.9 %

Dentro de los factores de riesgo para desarrollarlo se pueden mencionar constitucin magra, mujeres menores de 35 anos, sndrome de ovarios poliqusticos, niveles de estradiol de mas de 1500 pg/ml, desarrollo folicular exagerado (ms de 20 folculos de ms de 10 mm) y embarazo (mltiple). El sndrome de hiperestimulacin ovrica es secundario a un aumento en la permeabilidad vascular, con aumento de lquido extravascular alto en protenas, disminuyendo el volumen intravascular, originando hemoconcentracin. Se origina un aumento en la permeabilidad provocando ascitis, derrame pleural o pericrdico, disminucin de la presin arterial, presin venosa central, perfusin renal y aumento en la estasis vascular. Lo cual conlleva activacin del sistema renina angiotensina - aldosterona. La clasificacin del sndrome de Hiperestimulacin ovrica, segn su severidad, es leve, moderado y severo. Leve: ovario menor a 8 cm, sntomas de distensin abdominal, pesantez, edema y dolor leve. Moderado: ovario de 8 a 12 cm, mayor distensin, nusea, vmito y ascitis por ultrasonido. Severo: ovario de ms de 12 cm, ascitis clnica, hidrotrax, hemoconcentracin, hipovolemia, hipoproteinemia, desequilibrio hidroelectroltico y perfusin renal baja. Este cuadro se resuelve en 2 a 4 semanas si no existe embarazo. La mayora de las veces se maneja en forma ambulatoria. Se indican analgsicos anti-inflamatorios a dosis variable, en las formas ms severas requiere de internamiento y administracin de albmina endovenosa, as como tambin de administracin de diurticos. Cuando se presenta una ascitis muy importante se valorara la evacuacin de lquido, a fin de disminuir la sintomatologa compresiva. En algunos casos se valorara la anti-coagulacin profilctica, en caso de datos de trombo-embolismo. Inclusive la interrupcin del embarazo a fin de salvar la vida de la paciente. El embarazo mltiple debe de evitarse lo ms posible, por los problemas mdicos que conlleva, tanto para la madre, como para los productos. Puede presentarse entre un 20 al 35 % de los embarazos obtenidos por estimulacin ovrica controlada. El problema ms importante es que se presenta con mayor frecuencia el sndrome de hiperestimulacin ovrica y la evolucin del embarazo es ms riesgosa. As como tambin la evolucin del embarazo, con complicaciones como toxemia del embarazo, alteraciones circulatorias, musculo-esquelticas y la prematurez del producto. Para controlar esta posible complicacin se valorara de acuerdo a la edad de la paciente el nmero ideal de embriones a transferir. Una complicacin menos frecuente es el embarazo heterotpico con una frecuencia de menos del 1 %. Consiste en la presencia de un embarazo intrauterino con la coexistencia de un embarazo ectpico. El manejo de este problema se realiza por laparoscopa con vigilancia estrecha de la evolucin del embarazo intrauterino. Inyeccin Intra-Citoplasmtica de espermatozoide (ICSI). La introduccin de las tcnicas de micromanipulacin, en particular la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides: ICSI, ha permitido el tratamiento de la infertilidad de las parejas con factor masculino tenindose altas ndices de embarazo. Los resultados de fertilizacin y embarazo clnicos en casos sometidos a ICSI han sido comparables a aquellos sometidos a fertilizacin in vitro y transferencia de embriones de manera convencional, con la ventaja de poder ofrecer una solucin a los casos de factor masculino severo. Desde 1993 el ICSI se tiene como un recurso disponible en mltiples centros de reproduccin asistida para tratamiento de parejas con infertilidad. Fuentes como la Sociedad Europea de reproduccin Humana y Embriologa report de 1993 a 1995 ndices de fertilizacin de 61.5% con espermatozoides eyaculados y un 51.5-57.6% con espermatozoides obtenidos mediante tcnicas microquirrgicas, mientras que en los embarazos clnicos se reportan ndices de 28.2% con eyaculado fresco y 28.2 a 31% con espermatozoides obtenidos con mtodos microquirrgicos. En 1997 comenz a utilizarse esta tcnica en la ciudad de Monterrey, en el Instituto para El Estudio de la Concepcin Humana.

 Existen varios estudios en los que no se demuestra un riesgo real al realizar la tcnica de ICSI. Los estudios en cuanto a la incidencia de malformaciones congnitas y anormalidades en cromosomas sexuales han mostrado un incremento ligeramente mayor, pero sin diferencia estadsticamente significativa, y los resultados similares en cuanto a resultados de evolucin clnica de los embarazos cuando se compara fertilizacin invitro e ICSI. Una paciente que ingresa a un programa de ICSI, es sometida a un protocolo de hiperestimulacin ovrica controlada, con monitoreo folicular mediante ultrasonografa transvaginal, se indica una aplicacin de gonadotropina corinica humana cuando se alcanza al menos un folculo de 18 mm o dos folculos de 16 mm y se programa a la paciente para aspiracin folicular antes de 36 horas post - aplicacin de hCG. La muestra de semen tiene que estar disponible el mismo da de la aspiracin folicular.

Estimulacin ovrica controlada y monitoreo del crecimiento folicular. Cuando se requieren tcnicas de obtencin microquirrgica de espermatozoides, stas tambin se programan, la mayora de las veces, el mismo da de la aspiracin folicular. Para la realizacin de ICSI tambin se han tenido resultados satisfactorios utilizando muestras congeladas. La aspiracin folicular es un procedimiento quirrgico que requiere habitualmente de anestesia intravenosa. sta se realiza mediante una aguja insertada a travs de la vagina y guiada mediante ultrasonografa.

Captura ovular por Aspiracin folicular Transvaginal con Gua ultrasonogrfica La inyeccin intracitoplasmtica es realizada por un bilogo especializado en tcnicas de micromanipulacin utilizando microscopios y micromanipuladores diseados para este propsito. Una vez inyectados, se checa la fertilizacin a las 24 horas, siendo transferidos aquellos embriones con mejores caractersticas morfolgicas (habitualmente en das 3 a 5 post inyeccin). Se solicita una determinacin de fraccin de gonadotropina corinica humana 15 das despus de la transferencia embrionaria.

 subir

DONACION OVULAR:
La donacin ovular, es una tcnica de Reproduccin Asistida en la cual el gameto femenino es aportado por una mujer distinta a la que recibir ste o el embrin resultante. La primera gestacin obtenida mediante esta tcnica fue en 1983 por el profr. Alan Trounson y la primera gestacin a trmino en 1984 por Lutjen en una mujer con falla ovrica. En 1987 Yovich introduce con xito la transferencia tubrica de zigotos en donacin de ovocitos y en 1988 Asch, la transferencia tubrica de gametos de donacin. Las caractersticas que deben poseer las donadoras de ovocitos es tener menos de 35 aos, historial negativo para consumo de drogas, enfermedades de transmisin gentica, cariotipo normal y un estudio negativo para enfermedades de transmisin sexual que incluyen HIV, Hepatitis B y C, chlamydia trachomatis y VDRL. El origen de los ovocitos donados tiene varias fuentes posibles, donadoras conocidas (familiares o conocidas de la receptora) y donadoras annimas, con fertilidad probada, que reciben una retribucin econmica a cambio de donar ovocitos. La donacin annima ha sido la ms exitosa en trminos de embarazos por ciclo. Las donadoras de ovocitos, reciben estimulacin ovrica controlada y aspiracin folicular con aguja guiada por ultrasonografa. Es de vital importancia para el xito de esta tcnica, que el endometrio de la receptora tenga una receptividad ptima para la implantacin, mediante reemplazo hormonal estrognico, as como una adecuada sincronizacin entre donadora y receptora. INDICACIONES Existen diferentes indicaciones para incluir a la donacin ovular como una alternativa en los procedimientos de Reproduccin Asistida. Entre estas tenemos 2 grandes grupos: 1) Pacientes en las cuales la funcin ovrica esta conservada; 2) Pacientes en las cuales existe falla ovrica. A continuacin daremos una revisin general de las indicaciones y contraindicaciones referidas. PACIENTES CON FUNCIN OVRICA CONSERVADA. Pacientes pobres respondedoras a protocolos de hiperestimulacin ovrica controlada. Cuando existe problemas en la obtencin de vulos. Un caso que ejemplificara esta situacin es en pacientes con pelvis congelada, en la cual el riesgo de perforacin intestinal o lesin de algn rgano intra-abdominal est presente. Mujeres con vulos morfolgicamente anormales. En el caso en el cual la obtencin de los vulos demuestre alteraciones en la calidad ovular y que vaya relacionado en forma directa con una pobre ndice de fertilizacin. Pacientes con enfermedades hereditarias. Lgicamente en este grupo especial de pacientes la nica alternativa para lograr el embarazo sin riesgo alguno de transmitir enfermedades hereditarias es la donacin ovular. Pacientes con fallas repetidas de cuando menos 4 ciclos de fertilizacin in vitro son candidatas a donacin ovular. PACIENTES SIN FUNCIN OVRICA. Pacientes con falla ovrica prematura debida a agenesia ovrica o disgenesia gonadal. Incidencia de 1:10,000 nacidas vivas. Falla ovrica prematura hiper-gonadotrpica antes de los 35 aos de edad (1 al 5%). Pacientes con Sndrome de ovario resistente. Pacientes con falla ovrica prematura iatrognica (quirrgica, radiacin o castracin qumica).

Mujeres en vida reproductiva tarda. Mujeres menopasicas. QU PERFIL DEBE TENER LA DONADORA? Debe tener una edad entre los 18 y 30 aos de edad. Con una fertilidad probada. Sanas fsica y mentalmente. Se debe descartar la posibilidad de transmitir enfermedades infecciosas y hereditarias. QU PERFIL DEBE TENER LA RECEPTORA? Igual se debe realizar una valoracin psicolgica. En las pacientes mayores de 40 aos de edad se debe realizar una valoracin cardiolgica, se deben solicitar estudios para descartar HIV, Hepatitis, VDRL, Rubola y cultivos de crvix. CONTRAINDICACIONES DONADORAS: Antecedente de enfermedades hereditarias o infecciosas potencialmente transmisibles. Datos evidentes hormonales de falla ovrica. Embarazo. Sospecha de neoplasia ovrica maligna. Ausencia de firma de consentimiento de donacin ovular. RECEPTORA: Embarazo. Enfermedad infecto-contagiosa, con riesgo para el posible embarazo. Historia de sangrados uterinos anormales, no estudiados. Malformaciones uterinas. Miomatosis submucosa. Hiperplasia endometrial. Neoplasia uterina maligna (cervical o endometrial). Insuficiencia cardiaca. Las indicaciones y contraindicaciones para donacin ovular son muy precisas, por lo cual, una vez ms hacemos nfasis en la necesidad de estudiar e individualizar cada caso siendo ortodoxos en el manejo de este grupo especial de pacientes que van a requerir donacin ovular. COMPLICACIONES DE DONACION OVULAR. La donacin de vulos es una alternativa de manejo en pacientes con disminucin o falla de la funcin ovrica. Esta tcnica de Reproduccin Asistida ha presentado un incremento en los ltimos aos, lo cual ha sobrepasado los lmites de la vida, aumentando con esto los riesgos potenciales y futuros de tener un embarazo en mujeres mayores de 50 aos. Estos riesgos incluyen tanto las complicaciones perinatales, como el riesgo para el producto de ese embarazo. Adems de lo mencionado anteriormente, se puede presentar una disminucin en las expectativas de calidad de padres que se ofrecen a ese individuo, en general aumentando la morbi-mortalidad materno-fetal a un grado tal, que involucra aspectos ticos, morales y mdicos. subir

ASPIRACIN PERCUTNEA DE ESPERMATOZOIDES (PESA) Y BIOPSIA TESTICULAR (TESE).

Sin duda alguna la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides ha sido de gran utilidad para el tratamiento del factor masculino. En complemento a esta tcnica se han desarrollado tcnicas de obtencin microquirrgica de espermatozoides, las cuales han permitido lograr embarazos en casos tan severos como azoospermia, tanto obstructiva como no obstructiva. Para algunos de estos casos se emplea la extraccin percutnea de espermatozoides (Percutaneous Epydidimal Sperm Aspiration, PESA) como primera eleccin en casos de azoospermia, reservndose los casos de biopsia testicular (TEsticular Sperm Extraction: TESE) cuando no es posible encontrar espermatozoides en el epiddimo. Se han utilizado estas tcnicas con xito e incluso se ha tenido material suficiente para congelacin.

El empleo de estas tcnicas requieren de un quirfano que cuente con equipo de microciruga, un mdico capacitado en tcnicas microquirrgicas para obtencin de espermatozoides y bilogos e infraestructura necesaria para realizar un ICSI. El tipo de anestesia generalmente es intravenosa, pero podra realizarse bajo anestesia local. Los varones que se someten a este tipo de tcnicas necesariamente tienen que contar con una valoracin androlgica previa. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE PESA. El propsito de la biopsia de testculo es: Obtener una mejor calidad de semen. Obtener una cantidad adecuada para uso inmediato y/oo cryopreservacin. Minimizar el dao al aparato reproductivo. Indicaciones para la realizacin de PESA: se encuentra la azoospermia no obstructiva. La PESA tiene las caractersticas de no requerir una exploracin escrotal, es un mtodo econmico, no requiere uso de microscopio; sin embargo, tiene la limitacin de obtener poca cantidad de material y que muy frecuentemente se contamina con material sanguneo. Contraindicaciones de PESA: est el bloqueo a nivel del rete testis, el Sndrome de slo clulas de Sertoli y en pacientes con obstrucciones proximales epididimarias. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE TESE. Indicaciones: El TESE es una tcnica que se ha desarrollado para obtener tejido testicular y espermas y est indicado en pacientes con azoospermia obstructiva pre-epididimaria y no obstructiva. Existen 2 tipos de tcnicas: 1) convencional en la cul se obtiene una cantidad aproximada de 700 mg de tejido testicular con el riesgo de causar dao testicular permanente y, 2) tcnica microquirrgica en la cual se obtienen < de 15 mg de tejido guiado bajo microscopio y obteniendo el tejido de un rea avascular. Contraindicaciones: Azoospermias obtructivas supra-epididimarias. COMPLICACIONES EN PESA Y TESE. La finalidad de los procedimientos descritos es la obtencin de espermatozoides en pacientes con azoospermia obstructiva; una vez que logra obtenerse espermatozoides es necesario la realizacin de la inyeccin intracitoplasmtica de los mismos, de tal manera que las complicaciones que se han descrito para el ICSI se relacionan de igual manera con TESE y PESA. Existen complicaciones intrnsecas de estas tcnicas de obtencin de espermatozoides como pueden ser: Formacin de hematomas en tejido testicular secundarios a la puncin escrotal y/o testicular. Posterior a la puncin epididimaria se puede formar un rea de fibrosis que ocasione obstruccin del ducto. Infeccin de la herida quirrgica posterior al procedimiento. No obtencin de espermatozoides a pesar de obtencin de tejido testicular. Formacin de reas de fibrosis intersticial testicular. Dao en porcin terminal vascular testicular. Sin embargo todas las complicaciones mencionadas se presentan con muy poca frecuencia. Otras opciones con las que se cuenta en los programas de reproduccin asistida son el cultivo y transferencia de los embriones en etapa de blastocisto, as como la criopreservacin de gametos y embriones en diferentes estados celulares. subir

DONACIN DE ESPERMATOZOIDES
La inseminacin intrauterina con semen de donador o heterloga (IIU-he)puede emplearse para lograr concepcin cuando ciertas indicaciones existen. Debe tomarse en cuenta siempre tanto la edad como el estado de salud reproductivo de la mujer receptora, quien debe contar con al menos una histerosalpingografa, un perfil hormonal y un monitoreo de la ovulacin.

INDICACIONES PARA IIU HE: A. El varn tiene azoospermia, oligospermia severa u otra anormalidad espermtica severa. B. El varn tiene trastornos eyaculatorios. C. Falla repetida de la fertilizacin en tcnicas de reproduccin asistida como la Fertilizacin In Vitro o la ICSI. D. El varn tiene un defecto gentico significativo y la mujer es portadora de tal enfermedad, de modo que los hijos tendran muy altas posibilidades de padecer la enfermedad. La decisin para proceder con una IIU-he es compleja y las parejas pueden ayudarse con la asesora de un psiclogo (a) con experiencia en estas situaciones. El varn, en cualquier pareja que pide una IIU-he, debe de haber completado una evaluacin mdica adecuada y todos los tratamientos alternativos deben haber sido discutidos con la pareja. EL CASO DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH): Si el varn es quien tiene la infeccin por el VIH, debe referirse a un centro de control epidemiolgico apropiado para su registro e inicio de un control y consejo en las prcticas del sexo seguras por impedir la transmisin del VIH. Existen varias opciones de tratamiento de la fertilidad en estos varones, desde la IIU con sus propios espermatozoides con tcnicas especiales para asegurar la NOtransmisin de la enfermedad (slo en ciertos casos es posible practicar esto), la IIU-he y hasta las tcnicas de reproduccin asistida. Tanto en el varn como en la mujer que se sometern a este procedimiento de IIU-he, debern contar con una historia mdica y reproductiva completa, as como con un examen fsico adecuado de ambos. Las pruebas recomendadas incluyen muestras de sangre para determinacin del grupo y Rh, biometra hemtica, as como determinacin de ttulos de anticuerpos antirubola y varicela. En caso de resultar negativos, se debe ofrecer la vacuna, particularmente a la mujer y recomendar el NO embarazo en los siguientes tres meses de aplicada la vacuna. Otras pruebas sern, si an no las haban practicado, la prueba para sfilis o VDRL, para hepatitis B y C. En casos especiales se pueden solicitar, adems, determinaciones de anticuerpos del cytomegalovirus (CMV), cultivos especiales de crvix (para clamidia, micoplasma, ureaplasma, gonorrea, etc). Las parejas que no logran el embarazo despus de 4 o 5 inseminaciones, ya sea con semen de su pareja o con semen de un banco de semen, debern ser sometidas a otro tipo de evaluacin y tratamiento: ya sea una laparoscopa o reproduccin asistida, segn sea el criterio de su mdico tratante. SELECCIN DEL DONADOR: Las caractersticas principales para buscar un donador para una IIU-he son: 1. Estado de salud ptimo, tanto fsica como mentalmente (evaluacin mdica y psicolgica), as como ausencia de anormalidades genticas o de antecedentes de stas en la familia del donante. Usualmente esto est contemplado en los bancos de semen y todas las muestras incluidas en sus catlogos cumplen estos requisitos. 2. El donante deber ser mayor de edad y menor de 40 aos. 3. Idealmente las caractersticas fsicas debern ser lo ms parecidas a las del varn pareja de la paciente. De stas, las ms comunes para buscar son: - Raza. - Estatura. - Complexin. - Color de piel. - Color de cabello. - Color de ojos. 4. Idealmente, el donante deber tener fertilidad comprobada, es decir, haber tenido hijos sanos previamente. Esto no es requisito indispensable, pero s deseable. 5. Aunque no es lo ms recomndable, tambin puede usarse una muestra de un donante conocido (por lo general, un familiar directo del varn). Esto es posible si todas las partes involucradas estn de acuerdo, si se firman los consentimientos adecuados y si el donante se somete a todas las pruebas de escrutinio que un donante annimo subir