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2, hipertension arterial internado en el area de ciruga del hospital dr jose Rangel de villa de cura.
Objetivos especficos:
valorar las condiciones fsicas y generales de la paciente a travs de la entrevista, examen fsico, anlisis de los patrones funcionales de salud, revisin bibliografica de la patologa y la teora.
Formular los diagnsticos de enfermera y jerarquizarlos acordes a las nesecidades del paciente, analizando los datos obtenidos en la valoracin previa.
Disear los planes de atencin acorde a l prioridad en la ejecucin de las acciones que favorezcan el bienestar del paciente.
Ejecutar los cuidados de enfermera para reintegrar a el paciente a su hogar Evaluar los resultados de las acciones realizadas.
Captulo II
aunque cerca del 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 se ven beneficiados con la terapia de insulina para controlar el nivel de glucosa en sangre.
Cuadro clnico
Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan sntoma alguno, en particular en los estados iniciales de la enfermedad. Con el transcurso de la historia natural de la enfermedad, la diabetes est asociada con prdida de calidad de vida y, en caso de presentarse sntomas, stos pueden ser variados y afectar diversos rganos. Visin borrosa o cambios repentinos en la visin, formando minsculos cristales que se interponen en el campo visual formados por el desbalanceosmtico en la diabetes mal controlada. La disfuncin erctil suele presentarse en pacientes diabticos de larga data, fundamentalmente por neuropata, como la aparicin de una polineuritis, o bien por disminucin del flujo sanguneo y factores psicolgicos como un incremento en el estrs provocado por la diabetes, peor control 9 metablico y aumento muy importante en los sntomas depresivos. Algunos estudios han encontrado prdida del msculo liso del pene a nivel del tejido cavernosode pacientes diabticos. En algunos casos es posible que los niveles de xido ntrico sintetasa, una enzima que acelera en el cuerpo cavernoso el paso de la L-arginina en xido ntricopotente vasodilatador que interviene en uno de los pasos de la ereccin tanto del pene como del cltorisestn disminuidos en 10 pacientes diabticos, fumadores y personas con deficiencia de testosterona. Algunas manifestaciones inespecficas incluyen fatiga, sensacin de cansancio, nuseas y vmitos. A menudo aparece un aumento del apetito excesivo a toda hora, tambin llamado polifagia, as como de la sed excesiva, llamada polidipsia, acompaados de un aumento de la frecuencia en lamiccin, y en grandes cantidades; tambin llamado poliuria. Por su parte, la piel se torna seca, aparece picazn en la piel y genitales, hormigueo, entumecimiento en las manos y pies y las cortaduras o heridas que tardan en cicatrizar. La diabetes tipo 2 (no insulino dependiente), puede pasar inadvertida por muchos aos, y en algunos casos sta es diagnosticada cuando ya se han producido daos irreversibles en el organismo. Por eso es recomendable que todas las personas se realicen un examen de glicemia por lo menos una vez al ao.
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Diagnstico
El diagnstico de Diabetes Mellitus se establece por medio de la medicin de glicemias 3 plasmticas, de acuerdo a alguno de los siguientes criterios estrictos: 1. Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, baja de peso no explicada o un aumento de peso, segn cada persona) asociada a glicemia tomada al azar > 200 mg/dl 2. Glicemia plasmtica en ayunas > 126 mg/dl 3. Glicemia plasmtica 2 horas despus de una carga de 75 g glucosa > 200 mg/dl En ausencia de sntomas, estos resultados deben confirmarse en un segundo examen. La prueba de tolerancia a la glucosa no es recomendable para uso rutinario.
En relacin a estos criterios existen condiciones intermedias como la glicemia anormal en ayunas (entre 110 y 125 mg/dl) y la intolerancia a la glucosa (glicemia 2 h postcarga entre 140 y 199 3 mg/dl). Ambas situaciones se asocian a mayor riesgo de diabetes y de patologa cardiovascular. Los valores de glicemia medidos con cintas reactivas en sangre capilar, o la medicin de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) no son aceptables para confirmacin del diagnstico de diabetes. Aunque algunas sociedades cientficas an no lo han admitido, desde el ao 2010 se admite la utilizacin de la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) para el diagnstico de diabetes mellitus, se consideran diagnsticos valores iguales o superiores a 6.5 %. En determinadas circunstancias, como hemoglobinopatas o situaciones con turn over de hemates alterado (gestacin, anemia ferropnica, hemlisis), en los que la vida media de la hemoglobina se modifica, el diagnstico debe hacerse slo con los criterios de glucemia. [editar]Tratamiento
El ejercicio diario forma parte de la atencin integral del paciente diabtico, mejorando la presin arterial, los riesgos cardiovasculares, los niveles de glucosa en sangre y la resistencia a la insulina. 11
El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 requiere un equipo multidisciplinario y se fundamenta en eliminar los sntomas relacionados con la hiperglicemia, reducir el riesgo o tratar las complicaciones de microangiopata caracterstica de la diabetes de larga data y asegurar que el 11 individuo consiga un estilo de vida tan normal como sea posible. Tiene especial importancia la reduccin del riesgo cardiovascular debido a que es la principal causa de muerte en pacientes 11 diabticos tipo 2. La meta de un control metablico adecuado se obtiene con niveles de glicemia en ayuno de 72 a 12 12 108 mg/dl, glicemias postprandiales entre 90 y 144 mg/dl (180 mg/dl en > 60 aos) y 13 14 15 concentraciones de hemoglobina glicosilada A1c menores a 6% - 7% (8% en ancianos). El tratamiento de la Diabetes Mellitus comprende etapas que secuencialmente son: 1. Rgimen nutricional, educacin diabetolgica y ejercicio 2. Drogas hipoglicemiantes orales 3. Asociacin de drogas orales 4. Insulinoterapia Estas etapas deben cumplirse escalonadamente en esta secuencia, evaluando las respuesta metablica para avanzar o permanecer en esa etapa, debido a que se puede tener un buen control con cualquiera de estas etapas. La educacin en diabetes debe aplicarse paralelamente en cada una de estas instancias. Los pacientes diabticos reciben educacin sobre como mantener un rgimen con restriccin parcial de hidratos de carbono, prefiriendo aquellos con bajo ndice 11 glicmico y distribuyndolos en las distintas comidas a lo largo del da. Debe considerarse la actividad fsica propia de cada paciente. Debe estimularse el ejercicio fsico aerbico, regular, de intensidad moderada, al menos 3 veces a la semana, previa evaluacin cardiovascular, retinal y de la sensibilidad protectora de los pies. Estas medidas no farmacolgicas son recomendables durante toda la evolucin de la enfermedad,
independiente si se requiere o no tratamiento farmacolgico asociado. Si el paciente demuestra mantener niveles elevados de glicemia o HbA1c con el tratamiento no farmacolgico, se recomienda iniciar hipoglicemiantes orales. A todos los pacientes diabticos debe insistirseles en la creacin o mantencin de hbitos saludables de vida, eliminacin del hbito de fumar y restriccin del consumo de licor y sal. Debe buscarse dirigidamente la coexistencia de hipertensin arterial y dislipidemia, la cual ha de ser tratada agresivamente en caso de padecerla. Se recomienda mantener un control mdico regular. [editar]Medicamentos La mayora de los pacientes diabticos tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad, condicin que se asocia frecuentemente a la resistencia insulnica; por ello inicialmente se recomienda el uso de sensibilizadores a insulina como biguanidas (metformina). Otro tipo de medicacin para un paciente diabtico tipo 2, pueden ser los secretagogos de insulina como las sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida, glipizida, glimepiride) o metiglinidas(repaglinida y nateglinida). Estos medicamentos tienen mejor efecto en pacientes cuyo comienzo diabtico es menor de 5 aos y que tienen un produccin endgena de insulina y 11 tendencia a la obesidad. En el caso de que no se obtenga un control metablico adecuado es posible utilizar combinaciones de hipoglicemiantes orales con diferentes mecanismos de accin. La evolucin natural de la diabetes tipo 2 es hacia un progresivo deterioro de la funcin secretora de insulina de la clula beta, de modo que un porcentaje importante de pacientes requerir en algn momento de su evolucin el uso de insulina, medida que inicialmente puede combinarse con hipoglicemiantes orales. La insulinoterapia en la diabetes tipo 2 es una alternativa teraputica adecuada en aquellos pacientes que no logran un adecuado control con dosis mximas de hipoglicemiantes orales o en caso de un stress agudo. Los esquemas teraputicos de insulina deben permitir un adecuado control metablico, utilizando insulinas de accin lentas, ultralentas, intermedia, rpida o ultrarrpida, y cuya correcta indicacin depender del contexto clnico del paciente. Esta responsabilidad cae especficamente en el dominio del especialista o mdico. [editar]Dieta
y peso
La planificacin de comidas consiste en elegir alimentos saludables y en comer la cantidad adecuada, a la hora adecuada. Se recomienda trabajar en colaboracin con el nutricionista y 6 mdico para aprender qu cantidades de grasa, protena y carbohidratos necesita en la dieta. Es necesario que los planes especficos de comidas se adapten a los hbitos y preferencias personales. Es importante controlar el peso y comer una dieta bien equilibrada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos despus de una prdida de peso intencional, aunque la diabetes sigue estando presente. Un dietista certificado determinara las necesidades dietarias especficas.
[editar]Actividad
fsica
El ejercicio en forma regular ayuda a controlar la cantidad de glucosa en la sangre y tambin ayuda a quemar el exceso de caloras y grasa para que la persona pueda controlar el peso, mejorar el flujo sanguneo y la presin arterial. El ejercicio disminuye la resistencia a la insulina incluso sin 6 prdida de peso. El ejercicio tambin aumenta el nivel de energa del cuerpo, baja la tensin y mejora la capacidad para manejar el estrs. Informacin que se debe tener en cuenta al momento de iniciar un programa de ejercicios: 1. Hablar con su mdico antes de iniciar un programa de ejercicios. 2. Escoger una actividad fsica que se disfrute y que sea apropiada para el estado fsico actual. 3. Hacer ejercicios diariamente y, de ser posible, a la misma hora. 4. Revisar en casa los niveles de azcar en la sangre antes y despus de hacer ejercicio. 5. Llevar alimentos que contengan un carbohidrato de rpida accin, en caso de que los niveles de glucosa en la sangre bajen demasiado durante o despus del ejercicio. 6. Portar una tarjeta de identificacin como diabtico y un telfono celular o monedas para hacer una llamada en caso de emergencia 7. Tomar abundante lquido que no contenga azcar antes, durante y despus del ejercicio. 8. Los cambios en la intensidad o duracin de los ejercicios pueden requerir una modificacin en la dieta o la medicacin para mantener los niveles de glucosa dentro de los lmites apropiados. [editar]Ciruga Aos de intervenciones de ciruga la obesidad han demostrado que estas tcnicas quirrgicas pueden tambin resultar efectivas en el tratamiento de la Diabetes. La ciruga de la diabetes tipo 2 consiste en modificar la anatoma del tubo digestivo, alejando los alimentos lo ms posible del pncreas, sin afectar su absorcin metablica por parte del intestino. Este tipo de intervencin quirrgica se realiza mediante ciruga laparoscpica para reducir el riesgo de infeccin y problemas 16 en el post-operatorio. [editar]Complicaciones Hay tres tipos de complicaciones: Agudas:
Hipoglicemia: es la baja presencia de azcar en la sangre y un factor esencial en las personas con diabetes. Algunos de los indicios de la hipoglucemia son: temblores, mareos, sudoraciones, dolores de cabeza, palidez, cambios repentinos en estados de nimo, entre otros. Hiperglicemia: es la alta presencia de azcar en la sangre y tambin es un factor influyente en las personas que tiene diabetes y deber mantenerse controlada, debido que la continua mantencin de este padecimiento traera complicaciones crnicas a largo plazo. Algunos sntomas incluyen aumento de sed, de hambre, respiracin acelerada, nusea o vmito, visin borrosa y resequedad de la boca.
Crnicas
Las complicaciones a largo plazo, entre otras, son: 1. Retinopata diabtica (enfermedad de los ojos): El riesgo de retinopata aumenta considerablemente en pacientes con niveles de glucosa en ayunas entre 109 a 116 mg/dL (6.05 a 6.45 mmol/L) o cuando el resultado de una glucosa posprandial est entre 150 y 3 180 mg/dL (8.3 a 10.0 mmol/L) 2. Nefropata diabtica (enfermedad de los riones) 3. Neuropata diabtica (dao de los nervios) 4. Enfermedad vascular perifrica (dao en los vasos sanguneos/circulacin) 5. Colesterol alto (dislipidemia), hipertensin arterial, ateroesclerosis y arteriopata coronaria Emergencias: Una gran complicacin de la diabetes mellitus tipo 2 es el coma diabtico hiperosmolar hiperglucmico
[editar]Cuidado
de los pies
Las lesiones como estas en el pie de una persona diabtica pueden causar lceras einfecciones y, en casos graves, pueden inclusive causar una amputacin. Con el tiempo, el dao en los vasos sanguneos puede significar que los pies no reciben suficiente sangre y oxgeno, haciendo ms difcil que las llagas o infecciones en el pie diabtico se curen.17
Las personas con diabetes son muy propensas a los problemas en los pies. La diabetes puede causar daos en los nervios, lo cual significa que la persona puede no sentir una herida en el pie 17 hasta que aparezca una infeccin o una llaga grande. La diabetes tambin puede daar los vasos 17 sanguneos, lo cual hace ms difcil para el cuerpo combatir las infecciones. Para prevenir las lesiones en los pies, una persona con diabetes debe adoptar una rutina diaria de revisin y cuidado de los pies que consiste en lo siguiente: Revisarse los pies cada da e informar de cualquier lcera, cambio o signo de infeccin. Lavarse los pies todos los das con agua tibia y un jabn suave, y luego secarlos muy bien (especialmente entre los dedos). Suavizar la piel seca con una locin o con vaselina. Protegerse los pies con zapatos cmodos, que ajusten bien y que no queden apretados. Ejercitarse a diario para promover una buena circulacin. Visitar a un podologo para que identifique problemas en los pies o para que extirpe callos o callosidades en los mismos (importante: nunca tratar de extirpar las callosidades uno mismo, debido a la posibilidad de producir heridas graves que posteriormente ser una complicacin por infeccin o gangrena) Quitarse los zapatos y las medias durante la visita al mdico y recordarle que los examine. Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el flujo de sangre a los pies.} Cuido continuo
Una persona con diabetes de tipo 2 debe visitar al mdico especialista en diabetes cada 3 meses y realizarse un examen completo que incluye: Hemoglobina glicosilada (HbA1c): es un promedio trimestral del nivel de glucosa en la sangre. Esta prueba mide cunta glucosa se ha estado adhiriendo a los glbulos rojos y a otras clulas. Un nivel alto de HbA1c es un indicador de riesgo de sufrir complicaciones a largo plazo. Actualmente, la Asociacin Estadounidense para la Diabetes (ADA, por sus siglas en ingls) recomienda un nivel de HbA1c menor a 7% para protegerse de complicaciones. Esta prueba se debe realizar cada tres meses Control de la presin arterial Examen de pies y piel Oftalmoscopia Examen neurolgico
Las siguientes evaluaciones se deben llevar a cabo al menos una vez al ao: Microalbmina aleatoria (anlisis de orina para detectar protenas) BUN y creatinina srica Colesterol, HDL y triglicridos en suero ECG Examen de la retina dilatada.
1. El pncreas 1.1 Morfologa general El pncreas es una glndula de secrecin mixta porque vierte su contenido a la sangre (secrecin interna) y al tubo digestivo (secrecin externa). Debido a esto podemos diferenciar entre la porcin endocrina y la exocrina. Por sus caracteres exteriores y por su estructura interna presenta la mayor analoga con las glndulas salivales*, de ah el nombre de glndula salival abdominal. Esta glndula est situada en la porcin superior del abdomen, delante de la columna vertebral, detrs del estmago, entre el bazo* (que corresponde a su extremo izquierdo) y el asa duodenal*, que engloba en su concavidad todo su extremo derecho. El pncreas es un rgano prolongado en sentido transversal y mucho ms voluminoso en su extremo derecho que en el izquierdo. El tamao del pncreas es de entre 16 y 20 centmetros de longitud y entre 4 y 5 de altura. Tiene un grosor de 2 a 3 centmetros y su peso medio es de unos 70 gramos en el hombre y 60 en la mujer, aunque se han dado pncreas de 35 gramos y de 180. En estado de reposo el pncreas presenta un color blancogrisceo, pero durante el trabajo digestivo, se congestiona, tomando un color ms o menos rosado. Con fines puramente didcticos se ha dividido el rgano en tres partes: la cabeza, el cuerpo y la cola. La cabeza es la parte ms voluminosa y se encuentra rodeada por el asa duodenal, que la sujeta firmemente. El cuerpo es la continuacin del pncreas hacia la izquierda que contacta con la primera vrtebra lumbar y con la aorta. La cola es la parte con menos sujecin y se encuentra por encima del bazo, los vasos del cual pasan por encima de la glndula.
1.1.1 Estructura del pncreas exocrino La glndula pancretica exocrina tiene un aspecto ramificado que permite la subdivisin en lbulos, a su vez formados de cinos secretores ms pequeos. Cada cino pancretico est constituido por una fila de clulas acinares* secretoras de jugo pancretico, ms bien altas y dispuestas circularmente. De estos cinos parten conductos excretores de muy reducidas dimensiones que desembocan en otros mayores hasta llegar al conducto principal o de Wirsung. El conducto de Wirsung tiene su origen en la cola del pncreas, recorre el cuerpo y recibe sus vasos colectores (que recogen el jugo pancretico para conducirlo al duodeno), atraviesa la cabeza y se introduce en la pared posterior del duodeno unindose al coldoco*. En la unin del conducto principal con el duodeno encontramos el esfnter* de Oddi, que controla el paso de los jugos pancreticos y de la bilis hacia el duodeno. Existe otro conducto importante, el conducto accesorio o de Santorini. Este conducto discurre nicamente por la parte superior de la cabeza del pncreas y alcanza el duodeno un poco por encima del conducto de Wirsung formando la papila accesoria. Su funcin es recoger el jugo pancretico segregado por las clulas de la parte superior de la cabeza del pncreas. 1.1.2 Estructura del pncreas endocrino El pncreas endocrino est formado por acumulaciones de clulas dispuestas desordenadamente en la cabeza, el cuerpo y la cola, los islotes de Langerhans o pancreticos. Los islotes tienen un dimetro de 100 a 500 m (1 m=10-6 m) y, en algunos lugares, estn unidos a clulas glandulares exocrinas. Se pueden contabilizar entre 0,5 y 1,5 millones de islotes pero no se distribuyen uniformemente, son ms numerosos en el cuerpo y en la cola que en la cabeza. Estos islotes son denominados porcin endocrina debido a que tienen la capacidad de introducir directamente en la sangre su secrecin. Esta capacidad se debe a que estn ricamente irrigados y atravesados por un sistema de vasos. La sangre que sale de los islotes va a mezclarse con la intestinal a travs de la vena porta. En los islotes distinguimos distintos tipos de clulas: alfa, beta y delta que tienen diversas funciones (ver fisiologa endocrina). 1.2 Fisiologa Debido a la doble funcin del pncreas, su fisiologa puede dividirse en dos partes: la exocrina y la endocrina. 1.2.1 Fisiologa del pncreas exocrino El pncreas secreta jugo pancretico en gran cantidad: unos dos litros diarios. Su funcin es colaborar en la digestin de grasas, protenas e hidratos de carbono y por su alcalinidad (pH entre 8.1 y 8.5) tambin neutraliza el quimo* cido procedente del estmago. El jugo es un lquido incoloro, inodoro y es rico en bicarbonato sdico, cloro, calcio, potasio y enzimas* como la tripsina, la quimiotripsina, la lipasa pancretica y la amilasa pancretica. Estas enzimas contribuyen a la digestin de grasas, protenas e hidratos de carbono. 1.2.2 Fisiologa del pncreas endocrino La parte endocrina del pncreas es la que slo secreta hormonas directamente a la sangre como la insulina o el glucagn. Las hormonas son sustancias qumicas producidas por las glndulas endocrinas que actan como mensajeros qumicos en concentraciones plasmticas muy reducidas y lejos del punto de secrecin. La accin de las hormonas sobre los distintos tejidos depende de su naturaleza qumica y de la capacidad de fijacin de las clulas receptoras de los rganos. Las hormonas pueden ser de naturaleza lipdica, peptdica o mixta.
La insulina y el glucagn son de naturaleza peptdica. La insulina est constituida por dos cadenas de aminocidos, denominadas A y B, unidas por dos puentes disulfuro. El pncreas endocrino est formado por los islotes de Langerhans, que a su vez estn formados por distintos tipos de clulas. Las clulas que forman los islotes de Langerhans pueden ser:
Beta: Estas clulas representan el 80% de las clulas totales en los islotes y fabrican insulina, hormona que permite el paso de la glucosa de la sangre al interior de la clula, estimula la formacin de glucgeno* en el hgado (glucogenognesis) e impide la glucogenolisis*. De igual modo acta sobre los aminocidos que ingresan en nuestro organismo: de una parte, facilitando su utilizacin por las clulas y, de otra, favoreciendo en el hgado su transformacin en glucosa. De una forma similar, la insulina acta tambin sobre las grasas, sea favoreciendo su utilizacin por las clulas, sea transformando los cidos grasos en glucosa para su almacenamiento. Las clulas beta predominan en el centro del islote.
Alfa: Estas clulas representan el 20% del total de las clulas en los islotes y predominan en su periferia. Estas clulas secretan una hormona responsable del aumento de la glucemia*, el glucagn. La secrecin de esta hormona es estimulada por la ingesta de protenas, el ejercicio y la hipoglucemia mientras que la ingesta de hidratos de carbono, la somatostatina* y la hiperglucemia la inhiben. El glucagn aumenta la glucemia porque estimula la formacin de glucosa en el hgado a partir del glucgeno heptico*. Por esta razn decimos que el glucagn es una hormona antagnica a la insulina. Delta: Estas clulas, que aparecen en muy poca proporcin, son muy desconocidas y no se sabe cual es su funcin pero se ha comprobado que contienen somatostatina, la cual inhibe la liberacin de insulina y otras hormonas.
Oclusin arterial aguda Definicin La isquemia arterial aguda es la interrupcin brusca del flujo sanguneo en el territorio de una arteria. Se produce con mayor frecuencia a nivel da las extremidades inferiores y la gravedad del cuadro depende de varios factores (grado de obstruccin, la localizacin de la misma, el tiempo de evolucin y la posibilidad de establecimiento de circulacin colateral).
La interrupcin del flujo arterial se puede ocasionar por la formacin local de un trombo, la migracin de un mbolo o la aparicin de un sndrome compartimental. Es una emergencia mdica y slo un diagnstico y tratamiento tempranos logran salvar la regin afectada. Etiologa La oclusin arterial aguda de miembros inferiores se debe a dos causas bsicas (mbolos y trombosis) y a otras causas menos frecuentes (arterioespasmo, traumatismos, compresin extrnseca y el aneurisma de aorta disecante) (1). Embolismo: Las embolias arteriales producen el 80% de las oclusiones arteriales de los miembros inferiores (3) y su frecuencia es casi dos veces mayor en el sexo femenino que en el masculino. Suelen presentarse entre los 65 a 85 aos (muy rara la
presentacin antes de los veinte aos) (4). Cuando las arterias estn sanas los embolos suelen detenerse en las bifurcaciones o en las estenosis relativas como el conducto de Hunter, pero si las arterias estn enfermas (arterioesclerosis, etc.), estos se pueden detener a cualquier nivel (4). Los embolos ms frecuentes que producen una oclusin arterial aguda de miembros inferiores son los Embolos cardiacos y los Aterombolos.
Cardiognica. Es la mas frecuente, con una frecuencia de mas del 90% de los embolismos. Suelen medir ms de 5 mm de dimetro, por lo que se alojan en vasos de dimetro grande como la arteria femoral comn. Se debe investigar el origen del mbolo con electrocardiografa, ecocardiografia y vigilancia Holter.
o Arritmia (fibrilacin auricular). La fibrilacin auricular sola o asociada predispone la formacin de trombos murales que dan mbolos a la circulacin perifrica. o Trombo mural intracardiaco, que puede presentarse tras isquemia aguda con infarto, en aneurismas ventriculares o en ciertas miocardiopatas dilatadas. El infarto transmural produce mbolos despus de 2 a 3 semanas de haberse producido el cuadro. o Valvulopatas, prtesis valvulares o Endocarditis bacterianas o Cardioversin en pacientes sin anticoagulacin.Tumores cardacos (mixomas auriculares).
Vascular:
o Embolos originados de desprendimiento de un trombo formado proximalmente a la zona afecta, generalmente en una zona estentica (ateroesclerosis, compresin, etc) o con lesion en el endotelio vascular. o Embolos atero-arteriales, producidos por desprendimiento de mbolos procedentes de una pared aneurismtica (aneurismas de aorta, aneurismas perifricos) o aterosclerosis diseminada. Dimetro menor de 5 mm por lo que se alojan en vasos de dimetro pequeo (ramas de las arterias digitales). Se produce una embolizacin de pequeo vaso dando lugar al cuadro clnico denominado "pie azul" (dedos del pie azules y pulsos pedios palpables).
Yatrogenia: en ciertos procedimientos quirrgicos o tras manipulacin angio-radiolgica intervencionista. Paradjica: Se trata de una situacin excepcional, por migracin de mbolos de origen venoso, en pacientes con comunicacin interventricular.
En general se considera que los episodios de isquemia de origen emblico tiendan a ser recurrentes y muchas veces homolterales, presentando un inicio brusco. La interrupcin del flujo arterial se puede ocasionar por la formacin local de un trombo, la migracin de un mbolo o la aparicin de un sndrome compartimental.
Es una emergencia mdica y slo un diagnstico y tratamiento tempranos logran salvar la regin afectada. Etiologa La oclusin arterial aguda de miembros inferiores se debe a dos causas bsicas (mbolos y trombosis) y a otras causas menos frecuentes (arterioespasmo, traumatismos, compresin extrnseca y el aneurisma de aorta disecante) (1). Embolismo: Las embolias arteriales producen el 80% de las oclusiones arteriales de los miembros inferiores (3) y su frecuencia es casi dos veces mayor en el sexo femenino que en el masculino. Suelen presentarse entre los 65 a 85 aos (muy rara la presentacin antes de los veinte aos) (4). Cuando las arterias estn sanas los embolos suelen detenerse en las bifurcaciones o en las estenosis relativas como el conducto de Hunter, pero si las arterias estn enfermas (arterioesclerosis, etc.), estos se pueden detener a cualquier nivel (4). Los embolos ms frecuentes que producen una oclusin arterial aguda de miembros inferiores son los Embolos cardiacos y los Aterombolos.
Cardiognica. Es la mas frecuente, con una frecuencia de mas del 90% de los embolismos. Suelen medir ms de 5 mm de dimetro, por lo que se alojan en vasos de dimetro grande como la arteria femoral comn. Se debe investigar el origen del mbolo con electrocardiografa, ecocardiografia y vigilancia Holter.
o Arritmia (fibrilacin auricular). La fibrilacin auricular sola o asociada predispone la formacin de trombos murales que dan mbolos a la circulacin perifrica. o Trombo mural intracardiaco, que puede presentarse tras isquemia aguda con infarto, en aneurismas ventriculares o en ciertas miocardiopatas dilatadas. El infarto transmural produce mbolos despus de 2 a 3 semanas de haberse producido el cuadro. o Valvulopatas, prtesis valvulares o Endocarditis bacterianas o Cardioversin en pacientes sin anticoagulacin.Tumores cardacos (mixomas auriculares).
Vascular:
o Embolos originados de desprendimiento de un trombo formado proximalmente a la zona afecta, generalmente en una zona estentica (ateroesclerosis, compresin, etc) o con lesion en el endotelio vascular. o Embolos atero-arteriales, producidos por desprendimiento de mbolos procedentes de una pared aneurismtica (aneurismas de aorta, aneurismas perifricos) o aterosclerosis diseminada. Dimetro menor de 5 mm por lo que se alojan en vasos de dimetro pequeo
(ramas de las arterias digitales). Se produce una embolizacin de pequeo vaso dando lugar al cuadro clnico denominado "pie azul" (dedos del pie azules y pulsos pedios palpables).
Yatrogenia: en ciertos procedimientos quirrgicos o tras manipulacin angio-radiolgica intervencionista. Paradjica: Se trata de una situacin excepcional, por migracin de mbolos de origen venoso, en pacientes con comunicacin interventricular.
En general se considera que los episodios de isquemia de origen emblico tiendan a sengiografa de sustraccin digital. o Ecocardiograma para valorar cardiopata embolgena Con la anamnesis y una correcta exploracin clnica suele ser suficiente para el diagnstico primario de isquemia arterial aguda, e incluso con bastante aproximacin la localizacin del problema y valorar el estado del miembro (isquemia reversible/irreversible). r recurrentes y muchas veces homolterales, presentando un inicio brusco.
Dorotea Orem
0rem naci en Baltimore, y se educ con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Pal Se graduen 1930. Dentro de su trayectoria como teorista no influy ninguna enfermera ms que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que haba tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvi de fuente terica. Orem define su modelo como una teora general de enfermera que se compone de otras tres relacionadas entre s : a ) Teora del Autocuidado : En la que explica el concepto de autocuidado como una contribucin constante del individuo a su propia existencia : "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos , orientada hacia un objetivo . Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida , dirigida por las personas sobre s mismas , hacia los dems o hacia el entorno , para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida , salud o bienestar". Define adems tres requisitos de autocuidado , entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado : - Requisitos de autocuidado universal : son comunes a todos los individuos e incluyen la conservacin del aire , agua , eliminacin , actividad y descanso ,
soledad e interacin social , prevencin de riesgos e interaccin de la actividad humana . - Requisitos de autocuidado del desarrollo : promover las condiciones necesarias para la vida y la maduracin , prevenir la aparicin de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones , en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano : niez , adolescencia , adulto y vejez . - Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud , que surgen o estn vinculados a los estados de salud . b ) Teora del dficit de autocuidado : En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho dficit . Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella , no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente . Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la enfermera . c ) Teora de los sistemas de enfermera : En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos , identificando tres tipos de sistemas : - Sistemas de enfermera totalmente compensadores : La enfermera suple al individuo . - Sistemas de enfermera parcialmente compensadores : El personal de enfermera proporciona autocuidados . - Sistemas de enfermeria de apoyo-educacin : la enfermera actua ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado , pero que no podran hacer sin esta ayuda . Orem define el objetivo de la enfermera como : " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida , recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad" . Adems afirma que la enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda : actuar compensando dficits , guiar , ensear , apoyar y proporcionar un entrono para el desarrollo . El concepto de autocuidado refuerza la participacin activa de las personas en el cuidado de su salud , como responsables de decisiones que condicionan su situacin , coincidiendo de lleno con la finalidad de la promocin de la salud . Hace necesaria la individualizacin de los cuidados y la implicacin de los usuarios en el propio plan de cuidados , y otorga protagonismo al sistema de preferencias del sujeto . Por otro lado supone trabajar con aspectos relacionandos con la motivacin y cambio de comportamiento , teniendo en cuenta aspectos novedosos a la hora de
atender a los individuos (percepcin del problema , capacidad de autocuidado , barreras o factores que lo dificultan , recursos para el autocuidado , etc ) y hacer de la educacin para la salud la herramienta principal de trabajo . La enfermera acta cuando el individuo, por cualquier razn, no puede autocuidarse. Los mtodos de asistencia de enfermera que D. 0rem propone, se basan en la relacin de ayuda y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente, y son: 1.- Actuar en lugar de la persona, por ejemplo en el caso del enfermo inconsciente. 2.- Ayudar u orientar a la persona ayudada, como por ejemplo en el de las recomendaciones sanitarias a las mujeres embarazadas. 3.- Apoyar fsica y psicolgicamente a la persona ayudada. Por ejemplo, aplicar el tratamiento mdico que se haya prescrito. 4.- Promover un entorno favorable al desarrollo personal, como por ejemplo las medidas de higiene en las escuelas. 5.- Ensear a la persona que se ayuda; por ejemplo, la educacin a un enfermo colostomizado en cuanto a la higiene que debe realizar.
Relacin de la teora con el caso La teora de Dorotea oren se adapta perfectamente a este caso ya que luego de la amputacin del miembro inferior derecho no podr realizar las actividades de autocuidado mientras se adapta, adems de ser un adulto mayor, que no puede realizar las actividades las actividades cotidianas por si solo y necesitas cuidados extras por padecer diabetes mellitus tipo dos e hipertensin arterial. Capitulo III Datos demogrficos Nombre y apellido: MO
Sexo: masculino Edad: 78 Aos
Nacionalidad: venezolano Estado civil: divorciado Ocupacin: comerciante Estudios realizados: secundaria. Peso: 800 kg. Talla: 1.80 cm.
Presentacin del caso Se trata de paciente masculino de 78 aos de edad, natural y procedente de la localidad, el cual presenta inicio de la enfermedad actual, el da 10 de marzo del ao en curso y quien luego de ser valorado por mdico de guardia es hospitalizado en el servicio de ciruga del hospital dr jose Rangel de villa de cura edo. Aragua quien tiene una impresin diagnostica de :1 insuficiencia arterial 2 diabetes mellitus tipo 2, hipetencion arterial.
iagnstico de Enfermera.
Objetivos.
Acciones de Enfermera.
Evaluacin.
Animar al paciente a mirar y tocar la parte del organismo perdido. Determinar la percepcin de cambio de la imagen corporal del paciente. Usuario logr mejorar la ingesta Proporcionar unaretroalimentacin re de alimentos en el alista acerca del cambio. tiempo establecido. Estimular la verbalizacin de emociones como ira, frustracin y la ansiedad acerca de la parte del organismo perdida.
Alteracin de la imagen corporal relacionado con prdida de parte de miembro inferior derecho.
Se puede visualizar el sistema personal ya que este sistema incorpora la imagen corporal y la paciente tiene perdida presenta perdida de la misma adems se ve afectada la parte del yo.