Apicectoma

Se entiende por apicectoma la reseccin (extirpacin) quirrgica, por va transmaxilar (atravesando la mandbula), de un foco (parte infectada) periapical (zona que rodea la raz del diente) y del pice dentario (la raz del diente). Es decir, es la extirpacin quirrgica de la raz de la pieza dental y de los tejidos prximos que estn infectados. El tratamiento quirrgico de los focos apicales es un tema que ha interesado a los cirujanos bucales de todos los pases y es una operacin que debe ser de recurso prctico general. Para llevar a cabo esta operacin con xito se requiere del cumplimiento de una serie de detalles quirrgicos de inters, sin la realizacin de los cuales el tratamiento no alcanzara el fin que la intervencin se propone

Indicaciones de la apicectoma
La apicectoma est indicada en dientes con procesos periapicales, siempre que se den las siguientes circunstancias :

El fracaso del tratamiento radicular. En dientes con dilaceraciones que hagan inaccesible el pice radicular. En dientes que presentan falsos conductos. En dientes cuyos conductos se han fracturado y alojado un instrumento de endodoncia. En dientes portadores de pvots, jacket-crowns u otras obturaciones que imposibilitan la extraccin de las mismas para efectuar un nuevo tratamiento radicular; en ese caso, deber realizarse la apicectoma y la obturacin retrgrada del conducto con amalgama.

Contraindicaciones de la apicectoma

La intervencin est contraindicada en procesos agudos debido a que la congestin impide la anemia necesaria para que la sangre no moleste al acto operatorio; la anestesia local, en estos casos, es siempre insuficiente. No se recomienda en dientes portadores de procesos apicales, que han destruido el hueso, hasta las proximidades de la mitad de su raz. En paradentosis avanzadas, con destruccin sea hasta su tercio radicular o en las lesiones paradenciales y apicales combinadas. En caso de destruccin masiva de la porcin radicular. Si existe proximidad peligrosa con el seno maxilar.

Consideraciones sobre el examen radiogrfico preoperatorio

Antes de proceder a la realizacin de la apicectoma es conveniente realizar un examen radiogrfico preoperatorio. Dicho estudio se basa en una serie de puntos de inters que son:

El proceso periapical. Bajo este ttulo deben considerarse: la clase y extensin del proceso; las relaciones con las fosas nasales, con los dientes vecinos y con los conductos u orificios seos. Se debe realizar con precisin el diagnstico del proceso periapical, para saber de antemano la clase de lesin que encontraremos despus de trepanar el hueso. El estado de la raz. El diente puede estar atacado por caries que han destruido grandes proporciones de la raz o sta puede hallarse enormemente ensanchada por tratamientos previos que dan a la raz gran fragilidad. Es menester conocer con precisin la existencia de instrumentos rotos dentro del conducto y las obturaciones o pvots.

El estado del paradencio.

La anestesia
La anestesia es de capital importancia para la realizacin con xito de la apicectoma. Un alto porcentaje de los fracasos se producen por la utilizacin de anestesias insuficientes que no permiten realizar con pulcritud los tiempos operatorios. La anestesia tiene que reunir dos condiciones: debe ser anestesia y ha de dar suficiente anemia del campo operatorio como para poder realizar una operacin en blanco; esto se consigue usando soluciones anestsicas con adrenalina.

La incisin
De las mltiples incisiones preconizadas por los diversos autores destacan las de Wassmund y la de ElkanNeumann:

La incisin de Wassmund permite lograr los postulados que para la incisin preconizan los maestros en ciruga bucal: fcil ejecucin; amplia visin del campo operatorio; queda lo suficientemente alejada de la brecha sea como para que los bordes de la herida no sean traumatizados y lesionados durante la operacin; y permite, una vez terminada sta, que la coaptacin de los labios de la herida con sutura se realice sobre hueso sano. Esta incisin se puede aplicar con xito para realizar las apicectomas en los dientes del maxilar superior.

Se realiza de la siguiente manera: con un bistur de hoja corta se empieza la incisin a nivel del surco vestibular y desde el pice del diente vecino al que vamos a intervenir, llevando profundamente este instrumento hasta el hueso, para seccionar mucosa y periostio. La incisin desciende hasta medio centmetro del borde gingival y de ah, evitando hacer ngulos agudos, corre paralela a la arcada dentaria y se remonta nuevamente hasta el surco vestibular, terminando a nivel del pice del diente vecino del otro lado. No disponiendo de ayudante ( y an en caso de tenerlo), se facilita la maniobra mencionada sosteniendo y separando el labio superior con los dedos ndice y medio de la mano izquierda, de esta manera, la enca queda tensa y el bistur cumple su recorrido sin interrupciones. En caso de apicectomas de dos o ms dientes, se ampliar el largo de la rama horizontal de la incisin en la medida necesaria. Si hay que realizar la de los dos incisivos centrales, se secciona sin inconvenientes el frenillo; la sutura del colgajo restituir los tejidos a sus relaciones normales. Para evitar la profusa hemorragia que dan los vasos del frenillo, pasaremos un hilo de sutura en el punto ms alto posible, con el que ligaremos temporalmente estos vasos.

La incisin de Neumann es anloga a la que se practica en el tratamiento quirrgico de la paradentosis. Podemos decir que es la incisin que se elige en la mayor parte de los casos, a excepcin de las apicectomas en dientes portadores de jacket-crown. Se realiza desde el surco gingival hasta el borde libre, festoneando los cuellos de los dientes y seccionando las lengetas gingivales. Las incisiones verticales deben terminar en los espacios interdentarios. Esta incisin no se debe emplear en aquellos casos en que el diente a operar es portador de una corona de porcelana u otro tipo de prtesis porque la retraccin gingival puede dejar al descubierto la raz, con los consiguientes trastornos estticos.

Desprendimiento del colgajo

Una vez realizada la incisin se ha de separar la mucosa y el periostio subyacente. El ayudante lo sostendr con un separador de Farabeuf, de Langebeck o Mead, o simplemente con un instrumento romo. El

sostenimiento del colgajo es fundamental porque la visin del campo operatorio ha de ser perfecta y no ha de haber interposicin en las maniobras operatorias. Adems, si el colgajo no est fijo y sostenido puede lesionarse durante la operacin, la consecuencia de ello ser una cicatrizacin y un posoperatorio anormales.

Cmo realizar la ostectoma?

La ostectoma puede realizarse con un escoplo o una fresa (no recordar aqu las mltiples controversias desencadenadas sobre la utilizacin de uno u otro instrumento). La eleccin del lugar donde se ha de iniciar la ostectoma es muy importante. Cuando el hueso est destruido, no hay nada ms sencillo que agrandar la perforacin con una fresa redonda, con escoplo a presin manual o con una pinza gubia de bocados finos. Si el hueso no est perforado es menester ubicar el pice radicular, en cuyas vecindades se ha de iniciar la ostectoma. El lugar del pice se determina por examen radiogrfico previo, gracias al cual determinaremos la longitud de la raz. Algunos autores mencionan unos aparatos llamados localizadores que tambin sirven para determinar el lugar de ubicacin del pice. Un mtodo sencillo consiste en la introduccin de un alambre con forma de U, dentro del conducto, aplicando el extremo libre sobre la superficie sea; dicho extremo nos dar la colocacin del pice.

Amputacin del pice radicular

Una vez hecha la ostectoma hay que introducir una sonda por el conducto radicular que nos permitir fijar la posicin del pice. Por otra parte, el examen radiogrfico ya nos dar esa ubicacin. Antes del raspaje se ha de hacer la seccin radicular periapical porque la raz dificulta estas maniobras. En estos momentos se nos plantearn nuevos problemas en la intervencin: Hasta qu altura se ha de seccionar la raz dentaria? Con qu instrumentos? En lneas generales los diferentes autores preconizan que debe cortarse la raz a nivel del hueso sano porque el raspaje retrorreticular es dificultado por un mun que emerge en la cavidad sea. Sin embargo, si se adquiere cierta prctica en raspar las granulaciones que se extienden detrs de la raz, no hay inconveniente en dejar un trozo grande de mun sin la suficiente proteccin sea (nunca ms de un tercio radicular). El hueso de nueva formacin lo englobar y cuanta ms raz queda, mayor fijacin debe tener el diente apicectomizado. La seccin de la raz ha de efectuarse con una fresa de fisura N 558, el corte ha de dirigirse con un relativo bisel a expensas de la cara anterior. La fresa debe introducirse en la cavidad a una profundidad suficiente para que este instrumento seccione en su totalidad el pice y no solo la parte anterior de ste. Hay que tener mucho cuidado con la presin que se ejerce sobre la fresa y con el ngulo en que trabaja este instrumento, el motivo es que hay que evitar su fractura, accidente que suele producirse con bastante frecuencia. Si esto ocurre, ha de suspenderse inmediatamente la intervencin, posteriormente se aspira la sangre, despus se busca la fresa rota y finalmente se extrae. El empleo del escoplo puede ser peligroso ya que es posible que ocasione fracturas longitudinales de las races o biseles errneos. Si se procede a su utilizacin, es menester sostener el diente entre dos dedos para evitar la fractura o el movimiento exagerado del mismo. Seccionada la raz y con el pice en nuestras manos para asegurarnos de que lo hemos seccionado total y perfectamente, debemos dedicarnos a observar el mun radicular, que nunca debe actuar como un cuerpo irritante, por tanto, es necesario pulirlo y biselar las aristas con cinceles o con fresas redondas.

Raspado del proceso periapical

Para efectuar el raspado vamos a utilizar cucharillas medianas y filosas (las cucharillas pequeas pueden perforar el piso de los rganos vecinos). Con pequeos movimientos vamos a elevar de la cavidad sea el tejido enfermo. En primer lugar realizaremos una limpieza de la cavidad para detenernos, posteriormente, en aquellos puntos en que puedan quedar tejidos de granulacin o trozos de membrana (estos lugares pueden ser la porcin retrorradicular, el espacio entre la raz del diente en tratamiento y la de los vecinos, y la zona adherida a la fibromucosa palatina en caso de haber desaparecido el hueso a este nivel). Para estas zonas si utilizaremos cucharillas pequeas, que maniobraremos con movimientos enrgicos, para eliminar los trozos de tejidos patolgicos. A esta altura de la operacin, lavamos la cavidad sea con un suero fisiolgico tibio, que se proyecta por medio del atomizador o con una simple jeringa de mano, despus secamos la cavidad cuidadosamente con una gasa y con el aspirador y pasamos a la obturacin del conducto radicular. Para evitar la salida de sangre, que puede humedecer el conducto radicular, obturaremos por breves instantes la cavidad sea con tapones de gasa. Posteriormente se retira el separador y se desciende provisionalmente el colgajo.

El tratamiento radicular
El conducto radicular debe ser ensanchado y esterilizado convenientemente para evitar ensanchamientos insuficientes y esterilizaciones insuficientes que supondran el fracaso de la operacin. El ensanchamiento se realiza por medios mecnicos, a travs de los ensanchadores o escariadores, o qumicamente con cido fenolsulfnico. La esterilizacin se obtiene por los mtodos que dispone la Endodoncia. Para la obturacin se emplean indistintamente los conos de gutapercha y los conos de plata. Se lava el conducto con mechas impregnadas en agua oxigenada; se deshidrata con alcohol y aire caliente. Llenado el conducto, se toma el cono de plata o de gutapercha y se introduce con fuerza, tratando de que salga por el orificio superior del conducto. Se esperan unos minutos para el fraguado del cemento. Se vuelve a levantar el colgajo, se coloca el separador y se retiran con cuidado las gasas; observaremos como el cono de cemento emerge de la cavidad sea, ha de ser fracturado con un suave golpe de escoplo. Despus se brue el cono con objeto de sellar perfectamente el conducto radicular (si el cono es de plata cortaremos el exceso con una fresa). Algunos autores aconsejan, a continuacin, pincelar la superficie del mun radicular con nitrato de plata amoniacal para esterilizar la salida de los conductillos radiculares.

Sutura
La sutura del colgajo es el ltimo de los tiempos de esta operacin. Haremos la sutura con pequeas agujas atraumticas que manejaremos ayudados por porta-agujas. Como material de sutura empleamos hilo, seda o nylon. Antes de comenzar la sutura es necesario raspar ligeramente los bordes y el fondo de la cavidad para evitar que sta se llene de sangre. Los cuidados posoperatorios son fundamentales, se reducen a compresas fras, bolsas de hielo, enjuagues suaves con una solucin de agua y sal. Los puntos se retirarn al cuarto o quinto da quedando, por lo general, una cicatrizacin perfecta.

Accidentes y complicaciones de la apicectoma

Insuficiente reseccin del pice radicular Insuficiente reseccin del proceso periapical

Lesin de los dientes vecinos Lesin de rganos o cavidades vecinas: o Perforacin del piso de las fosas nasales o Perforacin del seno maxilar o Lesin de los vasos y nervios palatinos anteriores o Lesin de los vasos y nervios mentonianos Fractura o luxacin del diente en tratamiento Perforacin de las tablas seas lingual o palatina

CURETAJE PERIAPICAL El curetaje periapical se realiza eliminando tejido patolgico alrededor del pice de un diente, sin afectar al diente. Ello puede ser todo el tratamiento necesario, o puede ser el paso inicial de una apicectoma y obturacin retrgrada. Indicaciones: 1. Para liberar un exudado o irritante comprimidos 2. Para eliminar tejidos periapicales que pueden deteriorar la curacin periapical, incluyendo los quistes 3. Para preparar la porcin apical para procesos quirrgicos adicionales, como una reseccin apical o una retrobturacin.

APICECTOMA O RESECCIN APICAL La reseccin apical es la eliminacin de una porcin del final de la raz. Indicaciones: 1. Cuando debe eliminarse una porcin de la raz no obturada hasta el nivel donde el material de obturacin del conducto est ntegro. 2. Cuando debe realizarse como un paso ms en la preparacin para la obturacin retrgrada A pesar de que el pice puede ser cortado con fresas redondas, las de fisura son ms eficientes. El corte se hace con un ngulo de 45 que permita el examen de la superficie cortada, descubrir otros conductos, reducir marginalmente la relacin corona-raz y proveer una superficie plana para la obturacin retrgrada. OBTURACIN RETRGRADA O RETROBTURACIN El procedimiento de retrobturacin supone la colocacin de un material de obturacin en una preparacin radicular para conseguir un sellado. La preparacin bsica para retrobturacin, debe: 1. incluir todo el foramen apical 2. permitir un volumen suficiente de material de obturacin 3. tener retenciones para mantener el material de la retrobturacin

Cada preparacin va precedida por una reseccin radicular con un grado variable de bisel. Este bisel permite una visin directa de la apertura apical, lo que facilita la realizacin de la preparacin y su obturacin. El pice que es ms inaccesible requerir un mayor grado de bisel. Se han utilizado muchos tipos de materiales para retrobturaciones, incluyendo Cavit, ZOE, EBA, y lminas de oro, pero la amalgama de plata es el ms comn. Se sugiere el uso de amalgama sin zinc que es la que sufre menos cambios dimensionales en presencia de un entorno hmedo.

SUTURA E INDICACIONES POSTOPERATORIAS Una vez conseguido los objetivos, el cirujano debe cerrar la incisin. Antes de recolocar los tejidos retrados es aconsejable examinar el sitio quirrgico radiogrficamente. A pesar de que la sutura es el mtodo ms popular para cerrar heridas e incisiones tambin se utilizan grapas, adhesivos de tejidos o bandas adhesivas en situaciones seleccionadas. Los tres tipos de material para sutura son: catgut, monofilamento (poliester) y seda siendo sta ltima el ms utilizado. Con respecto al calibre, ste debe estar basado slo en el grueso del tejido a suturar. La mayora de los tejidos orales pueden ser suturados con seda 0000 (4 ceros) Las agujas varan tambin tanto en forma, longitud, borde y el tipo de sujecin al material de sutura. Uno de los grandes adelantos ha sido la introduccin de las agujas atraumticas donde la seda est prisionera dentro del tubo metlico por lo que el orificio de la puncin no se agranda o se rasga al jalar el hilo doble de las agujas convencionales. Las suturas pueden ser anudadas con las manos o con instrumentos, siendo ste ltimo mtodo el ms utilizado. El instrumental necesario son las pinzas de mosquito y el porta-agujas. El tipo de nudo, puntada, ya sea aislado o continuo, etc., depender de la incisin, habilidad del operador, material de sutura y sitio de la intervencin. Sin embargo, el nudo de cirujano es el ms fuerte, y la forma ms eficiente de terminar una sutura.